Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada
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revistachilenadeanestesia.cl
Rev Chil Anest 2021; 50: 171-195
DOI: 10.25237/revchilanestv50n01-11 Anestesia en Urgencias
Manejo anestésico de la paciente
de urgencia embarazada
Pregnant patient in emergency
Ricardo Bustamante Bozzo1, Héctor Javier Lacassie Quiroga2
Abstract
Laparoscopic apendicectomy posterior fossa surgery in the sitting position in a pregnant patient with cere-
bellopontine angle meningioma. A review is made of those anatomical and physiological changes that occur
during pregnancy, that may affect anesthesia administration. Emphasis is made in upper airway, respiratory
function, cardiovascular and gastrointestinal systems. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes that
are relevant to the administration of general and regional anesthesia are described. The most suitable time
for surgery is discussed and is concluded that elective surgery must not be performed during pregnancy and
it should be postponed until after delivery. In some cases, immediately after, such as tubal sterilization, and
others, after normalization of physiological parameters. A remark is made regarding teratogenicity: Although
there is a well-known effect of anesthetic drugs on cell formation, mitosis and DNA synthesis (which partici-
pate in cell differentiation and organogenesis), any significant change in function or morphology of a child,
secondary to a prenatal treatments (such as, anesthetic management) may eventually affect the outcome.
Finally, recommendations are made regarding the anesthetic techniques of choice. There is not a single opti-
mal technique for all cases but becomes clear that maintaining maternal oxygenation and uteroplacental flow
are the key. Whichever technique is chosen, it is paramount to avoid hypoxemia and acidosis, maintaining
normocarbia and normothermia, treating hypotension aggressively; however, in general when a regional
technique is feasible, its use is preferable.
Resumen
La apendicectomía laparoscópica es la cirugía más frecuente durante el embarazo. El Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), sugiere que es importante contactar a un obstetra antes de realizar
la cirugía. Se hace una revisión de los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo
más relacionados con la administración de anestesia, especialmente en la vía aérea superior, en la función
respiratoria, en el sistema cardiovascular y a nivel gastrointestinal. Se describen los cambios farmacológicos,
farmacocinéticos y farmacodinámicos implicados con la administración de anestesia general y regional. Se
discute el momento más adecuado para la realización de una cirugía: una cirugía electiva no debe realizarse
1
Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
2
División de Anestesiología Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Fecha de ingreso: 12 de noviembre de 2020
Fecha de aceptación: 14 de noviembre de 2020
ORCID
0000-0001-5758-4113
Correspondencia:
Héctor Javier Lacassie Quiroga
hlacassie@gmail.com
171Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada - R. Bustamante B. et al.
durante el embarazo, sino que debe postergarse hasta después del parto; algunas inmediatamente después,
como la esterilización tubaria y otras, después que los parámetros fisiológicos hayan vuelto a la normalidad.
Se hace una referencia a la teratogenocidad, que no solo es el efecto de las drogas usadas en anestesia que
pudieran afectar la formación celular, mitosis y síntesis de ADN, que participan en la diferenciación celular
y la organogénesis, sino a cualquier cambio significativo en la función o morfología de un niño, secundario
a algún tratamiento prenatal (en este caso, el manejo anestésico). Finalmente, se recomienda una técnica
anestésica: no existe una única técnica óptima en la medida de que se mantenga la oxigenación materna y
el flujo uteroplacentario. Cualquiera sea la técnica elegida, lo importante es evitar la hipoxemia y la acidosis,
mantener la normocarbia y la normotermia, y tratar de manera agresiva la hipotensión arterial; sin embargo,
en términos generales, cuando es posible, se prefiere una técnica regional.
E
n Estados Unidos alrededor de 1% (entre 0,75% nariamente interconsulta en el postoperatorio. Es así
y 2%) de las embarazadas necesita someterse a como cada caso amerita un enfoque de equipo, para
algún tipo de cirugía no obstétrica durante su la óptima seguridad de la madre y el feto[4].
embarazo[1]. Cerca de 75.000 mujeres embarazadas La cirugía puede ser necesaria durante cualquier
se operan en ese país cada año y 1,2% de mujeres en etapa del embarazo, dependiendo de la urgencia de
edad reproductiva tienen la prueba de embarazo po- la indicación. En una serie de 5.405 casos, 42% se
sitivo al ingresar a una cirugía ambulatoria electiva[2]. hizo durante el primer trimestre del embarazo, 35%
Las intervenciones no obstétricas más frecuen- durante el segundo trimestre y 23% durante el terce-
tes en la embarazada son: apendicectomía (1:1.500 ro[5]. Habitualmente, la cirugía se realiza solo y úni-
embarazos), colecistectomía (1:1.600), extirpación de camente cuando es absolutamente necesaria para la
quistes ováricos complicados, trauma y cirugía onco- salud de la madre, el feto o ambos.
lógica de mama[3]. En el manejo anestésico de una paciente embara-
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, zada deben considerarse como objetivos el bienestar
muchas de estas intervenciones pueden realizarse por de la madre y el feto, para lo que hay que hacer un
esta vía, por lo que su manejo será tratado como un balance de los requerimientos de ambos pacientes.
tema aparte. Algunas intervenciones son misceláneas Con el fin de obtener este propósito, es importante
como aneurismas intracraneales, valvulopatías, feo- considerar algunos elementos teóricos que describire-
cromocitomas y pueden generalmente postergarse mos en este capítulo: cambios fisiológicos, anatómicos
hasta después del parto. Otras, como la cirugía onco- y farmacológicos que ocurren durante el embarazo, el
lógica, debe realizarse en el momento más oportuno momento más adecuado para realizar la cirugía, el tipo
y finalmente una cirugía que no es tan inhabitual, el de anestesia más recomendado y el conocimiento de
cerclaje uterino, se hace en la mitad del embarazo. los fármacos proscritos o potencialmente peligrosos.
En el Hospital de Urgencias Asistencia Pública, Se debe tener en cuenta también algunos elementos
la apendicectomía es la cirugía más frecuente, pre- prácticos: garantizar permanentemente una adecuada
sentándose, además, algunas pacientes fracturadas perfusión uteroplacentaria y prevenir el aborto o parto
y por lo menos una politraumatizada grave al año. prematuros[6]. Algunas situaciones especiales, de baja
Por tratarse de un servicio de urgencias alejado de su incidencia serán tratadas en forma independiente.
hospital base, en tales casos es necesario hacer una
buena coordinación del equipo quirúrgico, obstétrico Cambios fisiológicos y anatómicos:
y anestésico (y eventualmente neonatológico). Aun- sus implicancias anestésicas
que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) no tiene recomendaciones basadas en la evi- Durante el embarazo ocurren adaptaciones que
dencia, sugiere que es importante contactar a un obs- son conocidas y que constituyen la base del manejo
tetra antes de realizar la cirugía, porque ellos son los anestésico. Las más precoces están relacionadas espe-
que están técnicamente más capacitados para mane- cialmente con cambios hormonales, mientras que las
jar los aspectos fisiológicos y anatómicos que pueden más tardías se asocian a los efectos mecánicos deri-
afectar el bienestar materno-fetal durante el intraope- vados del aumento del tamaño del útero, al aumento
ratorio y determinar individualmente la necesidad de de las demandas metabólicas por parte del feto y a la
monitorización fetal, de tocólisis o de resolución del baja resistencia de la circulación placentaria. Se recor-
embarazo. Esto no siempre puede realizarse en forma darán las más importantes a tener en cuenta para la
preoperatoria en la urgencia, pero sí se realiza ruti- administración de la anestesia.
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Vía aérea superior Para disminuir el riesgo de vía aérea fracasada, se
recomienda un mayor uso de la anestesia regional, un
Cerca del final del embarazo, pero también desde mejor uso de entrenamiento clínico con simulación,
mediados del segundo trimestre, los cambios hormo- el uso de algoritmos de vía aérea bien establecidos
nales producen un incremento del líquido extracelular y adaptados para cada institución, uso de dispositi-
(edema) e ingurgitación vascular (fragilidad capilar) de vos de vía aérea avanzados y personal experimentado
los tejidos orofaríngeos, que contribuyen a una reduc- inmediatamente disponible[10]. Es también recomen-
ción del tamaño de la abertura glótica y a un aumento dable el uso de tubos endotraqueales de menos ca-
del sangrado al contacto con la hoja del laringosco- libre (6,0-6,5 mm de diámetro interno) que los utili-
pio, la introducción de catéteres oro o nasofaríngeos zados en la población general. Durante la extubación
y de sondas nasogástricas. El edema puede ser espe- traqueal, el edema adicional de la vía aérea superior
cialmente intenso en pacientes con preeclampsia, en puede ocasionar obstrucción en el período de recu-
pacientes por largo rato en posición de Trendelem- peración.
burg o por el uso de tocolíticos.
Estos cambios pueden dificultar tanto la ventila- Cambios de la función respiratoria
ción espontánea, produciendo dificultad de la venti-
lación por las vías nasales, así como durante la venti- El organismo de la mujer embarazada debe adap-
lación asistida cuando la paciente está inconsciente tarse a los requerimientos metabólicos cada vez ma-
durante la inducción de la anestesia general o por yores, al aumento del volumen del útero grávido y a
cualquier otro compromiso de consciencia. Así tam- los propios cambios cardiovasculares.
bién, la dificultad de la intubación traqueal puede au- El diafragma se desplaza hacia cefálico con el au-
mentar por el engrosamiento del cuello, así como por mento de la edad gestacional, lo que se acompaña
el aumento de tamaño de las mamas. Esto se facilita de un aumento del diámetro anteroposterior y trans-
con el uso de laringoscopio de mango corto y hacien- versal de la caja torácica; esta compensación produce
do un movimiento de giro para evitar su contacto, o como resultado una disminución poco significativa
bien, utilizando la posición en rampa. de la capacidad pulmonar total. A partir del quinto
En 1.500 mujeres embarazadas sometidas a cesá- mes de gestación se produce una disminución de la
rea con anestesia general, se encontró que el riesgo capacidad residual funcional (CRF) de 20%-30%, así
de vía aérea difícil en pacientes con clasificación Ma- como la de sus componentes: el volumen de reserva
llampati clase III y IV fue 7,5 y 11,3 veces mayor que espiratorio (15%-20%) y el volumen residual (20%-
en aquellas con Mallampati clase I[7]. Tanto así que 25%). Concomitantemente se produce un aumento
los autores concluyeron que la clasificación de Ma- del volumen de reserva inspiratorio. La capacidad vital
llampati, tan poco útil en forma aislada en las pacien- no se modifica durante el embarazo.
tes no embarazadas, es mucho más predictiva de vía La disminución de la CRF no produce grandes
aérea difícil en las embarazadas. Al realizar un estudio problemas en el embarazo normal, aunque puede
fotográfico de la vía aérea superior desde la boca en tener implicancias durante la inducción de la aneste-
242 mujeres embarazadas se encontró que, entre las sia general. Sin embargo, en aquellas pacientes con
12 y 38 semanas de edad gestacional, la incidencia patologías como obesidad, tabaquismo o escoliosis,
del Mallampati clase IV aumentó en 44%, lo que se puede producirse un aumento del volumen de cierre y
correlaciona con el aumento de peso materno[8]. a medida que progresa el embarazo, puede ocasionar
Ha habido gran discusión sobre la mayor inciden- hipoxemia. El decúbito dorsal y la posición de Trende-
cia de intubación traqueal fracasada durante la induc- lemburg exacerban esta relación anormal entre volu-
ción anestésica de las pacientes embarazadas. Aun- men de cierre y CRF.
que no todas las pacientes son difíciles de intubar, El incremento en los niveles de progesterona au-
varias auditorías han evaluado la tasa de intubación menta la ventilación minuto desde el comienzo del
fallida, existiendo cierta preocupación en relación con embarazo hasta llegar a 50% al término de la gesta-
que, por realizarse menos anestesias generales en ción, donde 35%-50% es en base al volumen corrien-
este tipo de pacientes, su incidencia aumenta. Cual- te, con sólo un pequeño aumento de la frecuencia
quiera sea la causa (la disminución de las destrezas o respiratoria. El espacio muerto alveolar aumenta pro-
un verdadero aumento de incidencia), la imposibili- porcionalmente, al extremo de que la proporción de
dad de intubar la tráquea es en la actualidad la causa éste con el volumen corriente no se modifica. Tras la
más común de mortalidad materna relacionada con la disminución de la progesterona después del parto, los
anestesia en este grupo[9]. cambios de volúmenes y capacidades se normalizan al
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cabo de tres semanas, aunque la normalización total sistema cardiovascular durante el embarazo consisten
no ocurre hasta 6 a 8 semanas posparto (Tabla 1). en: aumento del volumen sanguíneo con las altera-
El consumo basal de oxígeno también comienza ciones hematológicas que ello implica, aumento del
a aumentar precozmente en el embarazo, llegando gasto cardíaco, disminución de la resistencia vascular
a 20% sobre el basal al término, aumentando con- y el riesgo de desarrollo de hipotensión arterial supina
comitantemente la producción de CO2. Sin embargo, como resultado de la compresión vascular abdominal
el aumento de la ventilación alveolar produce una por el crecimiento del útero grávido.
sobrecompensación, reduciendo la PCO2 a niveles de Como producto de la mayor actividad de las hor-
alrededor de 28-32 mmHg y aumentando la PaO2 a monas mineralocorticoides durante la gestación se
alrededor de 100-106 mmHg en la fase inicial. Más produce retención de sodio y agua, lo que da como
avanzado el embarazo, la PaO2 vuelve a la normali- resultado un aumento del volumen plasmático y del
dad o baja, por el cierre de las vías respiratorias más volumen sanguíneo total, de modo que al final del
pequeñas en presencia de un volumen corriente nor- embarazo se alcanza un aumento de 40% a 50% y
mal y del cortocircuito intrapulmonar. La oxigenación de 25% a 40% respectivamente. A pesar del aumen-
mejora significativamente con el cambio de posición to del volumen plasmático, la presión venosa central y
supina a lateral. La disminución de la PCO2 no modifi- la presión de capilar pulmonar no se modifican duran-
ca el pH arterial, debido a un aumento de la excreción te el embarazo, gracias al aumento en el tamaño del
renal de bicarbonato (Tabla 2). miocardio, que permite acomodar los nuevos niveles
Estos cambios de la función respiratoria tienen de volemia sin afectar las presiones de llenado.
implicancias anestésicas. La disminución de la CRF y La masa eritrocitaria aumenta sólo 20%, lo que
el aumento de la ventilación alveolar disminuyen los explica la disminución de la hemoglobina a 11-12
tiempos de inducción y salida de la anestesia inhala- g/100 ml y el valor del hematocrito a 35%. El aumen-
toria al intensificar la captación y eliminación de los to del volumen plasmático y la anemia relativa secun-
agentes inhalatorios. Por otra parte, la disminución de daria, alcanza niveles estables entre las 32 y 34 sema-
la CRF en conjunto con el aumento del metabolismo, nas de embarazo. Por otra parte, aumenta la cantidad
disminuye la reserva de oxígeno durante el período de algunos factores procoagulantes, especialmente el
de apnea previo a la intubación traqueal y predispone fibrinógeno que se duplica y disminuye el número de
al desarrollo de hipoxemia. La obesidad materna, la plaquetas por efecto dilucional y mayor consumo. Los
preeclamsia o ambas, pueden acentuar el riesgo de cambios en la coagulación alcanzan su máximo en el
hipoxemia asociada con la inducción y la salida de la momento del parto. Otra modificación sérica impor-
anestesia general. tante relacionada con la administración de anestesia
es la disminución de la actividad de la colinesterasa
Cambios cardiovasculares sérica en 20% al término de la gestación, aunque esta
disminución no produciría aumento de la duración clí-
Los cambios más significativos que ocurren en el nica de la succinilcolina (Tabla 3).
Tabla 1. Modificaciones de volúmenes y capacidades
Variable Cambios Modificación
Ventilación minuto ↑ 45%-50%
Volumen corriente ↑ 35%-50%
Frecuencia respiratoria ↑ 0%-15%
Capacidad pulmonar total ↓ 0%-5%
Capacidad vital Sin cambios -
Capacidad inspiratoria ↑ 5%-15%
Volumen de reserva inspiratorio ↑ 0%-5%
Volumen corriente ↑ 40%-45%
Capacidad residual funcional ↓ 20%
Volumen de reserva espiratorio ↓ 20%-25%
Volumen residual ↓ 15%-20%
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Tabla 2. Modificaciones del consumo de oxígeno
Variable Cambios Modificación
A término ↑ 20% sobre preembarazo
Parto (primera etapa) ↑ 40% sobre preparto
Parto (segunda etapa) ↑ 75% sobre preparto
Tabla 3. Modificaciones hematológicas y séricas durante el embarazo
Variable Cambios Modificación
Volumen plasmático ↑ 40-50%
Volumen sanguíneo total ↑ 25-40%
Hemoglobina ↓ 1-3 g/100 ml
Fibrinógeno ↑ 100%
Actividad de colinesterasa ↓ 20-30%
El aumento del volumen de eyección de 20% a ción del calibre de la aorta y prácticamente oclusión
25% y de la frecuencia cardíaca en 15% a 25% pro- de la vena cava inferior (Figura 1). El retorno de la san-
duce un aumento del débito cardíaco de 35% al final gre desde las extremidades inferiores se hace por las
del primer trimestre, llegando a 40%-50% a las 28 venas epidurales, ácigos y vertebral, que resultan con-
semanas de embarazo. Durante el parto aumenta aún gestionadas. Esto produce una brusca disminución de
más el débito cardíaco, fluctuando con cada contrac- la precarga, del gasto cardíaco y de la presión arterial.
ción (autotransfusión), pero el mayor aumento ocurre El síndrome incluye taquicardia e hipotensión arterial,
inmediatamente después del parto (3ª etapa del tra- náuseas y vómitos, diaforesis, trastornos psicológicos
bajo de parto), donde puede llegar a ser 80% a 100% y hasta presíncope o síncope. Los síntomas son más
superior al de antes del inicio del parto. Esto puede pronunciados en el tercer trimestre y se alivian con
constituir un gran riesgo para las pacientes cardiópa- el decúbito lateral. La compresión de los vasos ilíacos
tas, especialmente aquellas con estenosis valvulares puede exacerbar el éxtasis venoso y producir edema
fijas o hipertensión pulmonar. A las 24 h, el débito de las extremidades inferiores y aumentar el riesgo ya
cardíaco regresa a los valores previos al parto y des- elevado de trombosis venosa profunda.
pués de 2 semanas va disminuyendo hasta llegar en- La anestesia neuroaxial predispone a la madre a la
tre 12 a 24 semanas a los valores previos al embarazo. aparición del síndrome de hipotensión supina, por lo
A pesar del aumento del débito cardíaco, la pre- que es preciso evitar esta posición cuando se realizan
sión arterial se reduce en un embarazo normal, de- estas técnicas con fines analgésicos durante el trabajo
bido a una disminución de 20% de la resistencia de parto o con fines anestésicos en cualquier inter-
vascular sistémica. La resistencia vascular pulmonar vención quirúrgica. Esto se logra mediante el giro de
también baja en 35%. Tanto la presión arterial sis- la paciente hacia la izquierda, lo que previene la hipo-
tólica, diastólica como media se reducen entre 5% a tensión arterial y mantiene el flujo uteroplacentario.
20% hasta la vigésima semana de gestación, aumen- Existen cuñas de 10 a 15 cm como planos inclinados
tando gradualmente a partir de ese momento hasta para poner en la cadera derecha o dispositivos espe-
llegar a los valores previos al embarazo. La presión ciales para desplazar el útero hacia la izquierda. En
venosa femoral aumenta 15% por efecto de compre- situaciones de urgencia esto puede ser reemplazado
sión del útero grávido (Tabla 4). por una bolsa de suero o el puño de un operador.
A pesar de lo significativo de estas modificacio- Recientemente se ha visto en estudios con reso-
nes, un motivo de preocupación para el anestesiólogo nancia nuclear magnética que el decúbito dorsal no
durante y después del segundo trimestre es la com- compromete el flujo aórtico, aunque sí el lumen de
presión aorto-cava[11]. El llamado síndrome de hipo- la vena cava inferior con inclinaciones ≤ 15˚ (Figura
tensión en decúbito dorsal o síndrome de hipotensión 2)[12].
supina ocurre en alrededor de 10% de las mujeres a Sobre la utilidad del uso de lateralización uterina
término, porque en esta posición se produce disminu- en operación cesárea, se ha demostrado que no hace
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Tabla 4. Modificaciones cardiovasculares durante el embarazo
Variable Cambios Modificación
Débito cardíaco ↑ 40-50%
Volumen de eyección ↑ 25-30%
Frecuencia cardíaca ↑ 15-25%
Resistencia vascular sistémica ↓ 20%
Resistencia vascular pulmonar ↓ 35%
Presión venosa central Sin cambios -
Presión capilar pulmonar Sin cambios -
Presión venosa femoral ↑ 15%
diferencias en cuanto a desenlaces fetales (puntaje de
apgar ni gases arteriales fetales), sin embargo, no uti-
lizar cuña aumenta los requerimientos de fenilefrina
(para mantener normotensión arterial) y disminuye el
débito cardiaco materno[13]. Es decir, clínicamente,
pareciera poco importante su utilización, sin embar-
go, al observar desenlaces más finos, pudiera ser de
ayuda. Por otra parte, el uso de cuña es una rutina ga-
nada entre el personal obstétrico, por lo que es mejor
seguir usándola, ya que en 10% de los casos se va a
requerir y en ciertas condiciones obstétricas pudiese
ser de gran utilidad. Por otra parte, en pacientes obs-
tétricas con colapso cardiovascular, el desplazamiento
uterino en 30˚ es mandatorio para obtener mejores
posibilidades de retorno de la circulación espontá-
nea[14]. Figura 1. Corte a nivel de L5 en decúbito dorsal. Los grandes
vasos, especialmente la vena cava inferior, son comprimidos
Cambios gastrointestinales por el útero grávido dando origen al síndrome de hipoten-
sión supina.
A medida que aumenta el tamaño del útero grá-
vido, el estómago y el píloro se desplazan hacia cefá-
lico, lo que produce a su vez un desplazamiento de la de esofagitis (pirosis) y regurgitación a lo largo del em-
porción inferior del esófago hacia la cavidad intratorá- barazo, así como el riesgo de aspiración de contenido
cica. La regurgitación de contenido gástrico depende gástrico y neumonitis ácida durante la inducción de
de la gradiente entre la presión intragástrica y la del anestesia general, especialmente en obesas. Las náu-
esfínter esofágico inferior (presión de barrera). Duran- seas y los vómitos afectan hasta a 50% de las mujeres
te el embarazo, el esfínter esofágico inferior puede durante el embarazo, principalmente en el primer tri-
deformarse y ser insuficiente por efecto del útero mestre[15]. Se estima que ocurre neumonitis por as-
grávido, mientras que la progesterona puede dismi- piración en 0,1% de las cesáreas realizadas con anes-
nuir aún más su tonicidad. La producción de gastrina tesia general, donde las dificultades en la ventilación
por parte de la placenta, también estimulada por la que ocurren durante el embarazo contribuyen a dicho
progesterona, aumenta la secreción de hidrogeniones riesgo[16]. Una mujer embarazada debe ser conside-
en el jugo gástrico, haciendo que su contenido sea rada con estómago lleno virtual, aunque esté en ayu-
más ácido. El vaciamiento gástrico no está significa- no. Para la protección de la vía respiratoria materna
tivamente enlentecido durante el embarazo, pero sí y para reducir la exposición del feto a los diferentes
durante el parto, potenciado por el dolor, la ansiedad medicamentos usados durante la anestesia general, se
y el uso de opioides. prefiere la anestesia regional cuando sea posible.
Estos cambios anatómicos aumentan la frecuencia Las recomendaciones clínicas de muchos países
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Figura 2. Efecto de la lateralización uterina en pacientes con embarazo a término, no anestesiadas. Se observa que la luz de
la aorta no se compromete en ninguna inclinación, mientras que la cava inferior se hace patente desde inclinaciones de 30˚ o
superior. (Adaptación de estudio de Higuchi et al. citado en el texto).
anglosajones, como Estados Unidos, Canadá y el tado por efecto del aumento del volumen sanguíneo
Reino Unido sugieren el uso de un antiácido no par- total produce una disminución de la concentración de
ticulado previo a la inducción de la anestesia para proteínas séricas por efecto dilucional, que ocasiona
neutralizar el pH gástrico. La incidencia de aspiración un aumento de las fracciones libres de los fármacos
en tales circunstancias es tan baja que, en muchos que se unen a ellas. Esto puede ocasionar diferentes
otros países, incluyendo Latinoamérica y Chile no es efectos clínicos: por ejemplo, puede causar un au-
una práctica habitual. La inducción debe hacerse en mento de la toxicidad sistémica de los anestésicos lo-
secuencia rápida y presión sobre el cartílago cricoides cales que tienen una elevada unión a proteínas.
(maniobra de Sellick) antes de la intubación endotra- Con relación a la anestesia neuroaxial, con la mis-
queal (otra maniobra que debe hacerse más por cum- ma masa de anestésico local se obtiene un nivel su-
plir protocolos que por evidencia médica). Un agente perior de bloqueo en la mujer en el segundo y tercer
procinético gástrico como la metoclopramida (10 mg trimestre de embarazo en relación con la no embara-
en bolo administrados 15 min antes de la inducción zada, debido a que la ingurgitación de las venas peri-
de la anestesia), puede disminuir el volumen de con- durales comprime el saco dural, disminuye el volumen
tenido gástrico, aunque la administración de opioides intrarraquídeo y puede aumentar la difusión cefálica
reduce su eficacia. Los antagonistas H2 revierten la de los anestésicos locales[20].
acidez gástrica solo una hora después de su adminis- Finalmente, con relación a la anestesia de nervios
tración; su asociación con antiácidos es más eficiente periféricos, se ha demostrado que el embarazo au-
que no administrar nada o sólo antiácidos[17]. menta la sensibilidad del nervio mediano al bloqueo
con lidocaína. En una preparación in vitro se ha de-
Cambios farmacológicos e implicancias mostrado una mayor susceptibilidad al bloqueo, que
anestésicas pudiera estar relacionada con la progesterona u otros
mediadores hormonales[21].
En relación con la anestesia general, entre las 8 La farmacocinética y la farmacodinamia alteradas
y 22 semanas de gestación disminuye la concentra- durante el embarazo hace que los fármacos utilizados
ción alveolar mínima (CAM) de los agentes inhala- en anestesia deban ser cuidadosamente administra-
torios entre 32% y 40%, probablemente, debido al dos, aunque, las alteraciones de fármacos individuales
aumento de las concentraciones de progesterona y son heterogéneas. Lo que ocurre con los bloqueado-
al incremento en la liberación de endorfinas[18]. Sin res neuromusculares es un ejemplo de la complejidad
embargo, Ueyama et al., no encontraron diferencias de estos cambios[22]. Los niveles de colinesterasa
en las mediciones electroencefalográficas de pacien- plasmática están disminuidos en 25% desde el co-
tes embarazadas de término anestesiadas con sevo- mienzo de la gestación hasta una semana después del
flurano comparadas con no embarazadas, por lo que parto, sin embargo, el bloqueo neuromuscular pro-
la modificación de la CAM pudiera no tener un buen longado con succinilcolina es infrecuente, porque el
correlato con profundidad hipnótica y a la vez repre- mayor volumen de distribución compensa el impacto
sentar una posible explicación de porqué las embara- de la disminución de la hidrólisis del fármaco[23]. El
zadas tienen más riesgo de awareness que la pobla- vecuronio en una dosis estándar de 0,2 mg/kg tiene
ción general[19]. un tiempo de inicio más rápido y una mayor duración
Por otra parte, el volumen de distribución aumen- de acción en la embarazada. El tiempo de inicio de
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una dosis de 0,6 mg/kg de rocuronio no se modifica, de la madre. Las cirugías pueden ser propias del em-
pero también produce una mayor duración de acción barazo o no relacionadas con éste (Tabla 5).
en comparación con las pacientes no embarazadas. Con fines prácticos, la cirugía no obstétrica du-
Los bloqueadores neuromusculares cuya eliminación rante el embarazo puede clasificarse en 3 grupos[27]:
es independiente del hígado y riñón también sufren - Cirugía electiva: cuando puede ser aplazada hasta
alteraciones farmacocinéticas: por ejemplo, el cisatra- seis semanas después del parto.
curio, que se metaboliza por eliminación de Hoffman, - Cirugía de urgencia: aquellos casos en que, sin
tiene un tiempo de inicio y una duración de acción poner en riesgo a la madre, se puede diferir hasta
significativamente más cortos en la embarazada[24]. el segundo trimestre.
- Cirugía de emergencia: aquella que no puede
Momento más adecuado para la cirugía postergarse porque aumenta la morbimortalidad
materna y debe realizarse independientemente de
Una cirugía electiva no debe realizarse durante el la edad gestacional. El objetivo principal es favore-
embarazo, sino que debe postergarse hasta después cer la vida de la madre.
del parto. Algunas inmediatamente después, como la
esterilización tubaria y otras, después que los paráme- Teratogenicidad
tros fisiológicos hayan vuelto a la normalidad.
Debe evitarse la cirugía en todo lo posible durante La teratogenicidad se refiere no solo al efecto de
el primer trimestre del embarazo ya que es un perío- las drogas usadas en anestesia que pudieran afectar la
do fundamental de la organogénesis (desde día 13 al formación celular, mitosis y síntesis de ADN, que par-
60), donde se podrían producir alteraciones estruc- ticipan en la diferenciación celular y la organogénesis,
turales[25]. Luego de este período, se presentan las sino a cualquier cambio significativo en la función o
anormalidades funcionales, según las particularidades morfología de un niño, secundario a algún tratamien-
del caso. El crecimiento y desarrollo se producen du- to prenatal (en este caso, el manejo anestésico). De
rante el segundo y el tercer trimestre. este modo, la hipotensión arterial materna, la hipoxe-
El segundo trimestre se considera el más adecua- mia, los trastornos en el metabolismo de los hidratos
do para realizar una cirugía que pudo postergarse de carbono y la hipertermia también han demostrado
desde el primer trimestre, por varias razones: ser teratogénicos.
- La incidencia de aborto baja a 5,6% en el segun- Cualquier agente puede ser teratogénico en ani-
do trimestre del embarazo, en comparación con males si se produce una exposición suficientemente
12% a 15% durante el primer trimestre. prolongada en una etapa de desarrollo sensible y en
- La incidencia de parto prematuro es menor en el la dosis adecuada. Una pequeña dosis de un medica-
segundo trimestre que en el tercero, aunque no mento dado puede ser catastrófica para el embrión
es un período completamente libre de riesgos. La temprano, pero una gran dosis del mismo fárma-
prevención y tratamiento del parto prematuro es co puede no tener efecto en un feto en una etapa
el problema más difícil de superar en el periopera- avanzada de desarrollo. La mayoría de las anomalías
torio y constituye la causa más común de muerte estructurales de causa iatrogénica ocurren ante una
fetal. Probablemente su causa no está influencia- exposición al fármaco durante el período de organo-
da por el manejo anestésico, sino por la patología génesis (días 13-60), en tanto que las anomalías fun-
subyacente o el propio acto quirúrgico. La ma- cionales, durante el embarazo tardío.
yoría de los estudios demuestran que las muje- Después de años de estudios experimentales en
res que se han sometido a una cirugía durante el modelos animales y estudios observacionales en se-
embarazo, incluso en el segundo trimestre, dan a res humanos, no se ha demostrado que los fármacos
luz antes que aquellas que no lo han hecho y sus anestésicos sean claramente peligrosos para el feto.
hijos son más pequeños[26]. La respuesta definitiva se ha visto obstaculizada por
- En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a la imposibilidad ética de realizar ensayos aleatorios en
partir del segundo trimestre. mujeres embarazadas y a que ningún modelo animal
es exactamente igual a la gestación humana. Por otra
Obviamente que, si se trata de una cirugía de ur- parte, constituye un problema para médicos y pa-
gencia, especialmente emergencias de tipo abdomi- cientes el hecho de que las nuevas drogas rara vez
nal, trauma, algunas lesiones neoplásicas, neuroqui- se prueban para determinar su seguridad durante el
rúrgicas y cardíacas, deben realizarse sin importar el embarazo antes o después de su comercialización. No
momento del embarazo y pensando en la seguridad hay información adecuada para determinar si los be-
178Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada - R. Bustamante B. et al.
Tabla 5. Causas más habituales de cirugía no obstétrica durante el embarazo
Cirugías relacionadas con el embarazo Cirugías no relacionadas con el embarazo
Cerclaje Abdomen agudo
Laparotomía pélvica de emergencia Trauma
Cirugía neonatal Cirugía oncológica
Cirugía neuroquirúrgica
Cirugía cardíaca
neficios superan los riesgos teratogénicos para 91% la perfusión uteroplacentaria.
de los medicamentos introducidos en los últimos 20
años[28]. Manejo anestésico
El Catálogo de Shepherd, que enumera los agen-
tes o factores probadamente teratogénicos en huma- Como se ha dicho, los agentes anestésicos como:
nos, no incluye agentes anestésicos ni fármacos uti- inductores, agentes inhalatorios e intravenosos, blo-
lizados de forma rutinaria durante la administración queadores neuromusculares, anestésicos locales,
de anestesia[29]. Algunas moléculas altamente pola- benzodiacepinas y opioides, usados bajo condiciones
rizadas como los bloqueadores neuromusculares, no clínicas normales, han demostrado ser seguros y no
atraviesan la barrera hematoencefálica en concentra- teratogénicos. Por eso, en la medida de que se man-
ciones clínicamente suficientes. El óxido nitroso afecta tenga la oxigenación materna y el flujo uteroplacenta-
la síntesis de ADN y tiene efectos teratogénicos en rio, no existe una técnica anestesia óptima que pueda
animales. En seres humanos, sin embargo, en los años ser recomendada sobre otra. Cualquiera sea la técnica
70 se estableció una dudosa relación entre el personal elegida, lo importante es evitar la hipoxemia y la aci-
femenino que trabaja en los pabellones quirúrgicos dosis, mantener la normocarbia y la normotermia, y
y en el entorno dental, con pérdida del embarazo y tratar de manera agresiva la hipotensión arterial. Sin
defectos de nacimiento, aunque se estableció un vín- embargo, en términos generales, cuando es posible,
culo más convincente con la reducción de la fertilidad. se prefiere una técnica regional debido a la conside-
En tiempos actuales, con las medidas utilizadas para ración de la vía aérea materna (riesgo de dificultad de
eliminación de gases anestésicos ambientales, que intubación traqueal y aspiración de contenido gástri-
pueden reducir la exposición al óxido nitroso en más co) y la limitación de la exposición fetal a cualquier
de 90%, varios estudios realizados en este sentido no fármaco potencialmente nocivo[33]. La incidencia de
han demostrado esta asociación con resultados ad- falla en la intubación traqueal en la población obsté-
versos[30]. Desde el punto de vista teórico, el óxido trica es de 1 entre cada 300 pacientes, 8 veces más
nitroso bloquea directamente la reacción de transme- frecuente que en la población quirúrgica general[34].
tilación mediante la cual se sintetiza la metionina a Frente a la elección de la técnica anestésica deben
partir de la homocisteína y el metiltetrahidrofolato, considerarse el tipo y la duración de la cirugía, el tri-
oxidando la vitamina B12, cofactor de la enzima me- mestre del embarazo y las pérdidas sanguíneas, con
tionina sintetasa, responsable de la formación de las el fin de tomar la decisión más adecuada. Si el feto
vainas de mielina, entre otros efectos. Sin embargo, está muerto o no es viable, deben seguirse los mismos
desde el punto de vista clínico, la evidencia actual no principios que en la paciente no embarazada. Si se
apoya la suspensión del uso de óxido nitroso en la desconoce el momento de la muerte fetal o si se ha
práctica clínica, ni por su posible efecto sobre el per- producido como consecuencia de un trauma uterino
sonal médico ni sobre una paciente embarazada[31]. o sepsis, debe corregirse una eventual coagulopatía
También ha habido una preocupación por la po- antes de la anestesia y de la cirugía.
sible asociación entre los benzodiacepínicos (específi- El manejo anestésico debe buscar los siguientes
camente diazepam) y defectos craneofaciales, como objetivos:
el paladar hendido o cardiopatías congénitas; sin em- - Optimizar y mantener la fisiología materna nor-
bargo, estudios más recientes han refutado esa posi- mal.
ble relación[32]. De este modo, en ocasiones puede - Optimizar y mantener el flujo uteroplacentario y la
ser apropiado proporcionar una ansiolisis preopera- entrega de oxígeno al feto.
toria juiciosa, de manera de evitar aumentos en los - Evitar el efecto de drogas que pudieran dañar al
niveles de catecolaminas circulantes, que deterioran feto.
179Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada - R. Bustamante B. et al.
- Evitar la estimulación del miometrio. ACOG sugieren que la decisión de realizar monito-
- Evitar el despertar durante la anestesia general. rización fetal debe ser tomada caso a caso y, de ser
- Usar anestesia regional, si es posible. usada, debe basarse en la edad gestacional, el tipo
de cirugía y la disponibilidad del instrumento. De este
modo, cada paciente requiere una aproximación de
Evaluación anestesiólogos, obstetras y cirujanos, para garantizar
la óptima seguridad de la madre y el feto[35].
En la evaluación preanestésica es necesario deter- Independientemente de esta recomendación, el
minar la edad gestacional, explicar los riesgos mater- monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal es factible
no-fetales a la familia y valorar las diferentes opciones a partir de las 18-22 semanas. Sin embargo, es a
anestésicas según el tipo y duración de la cirugía, el partir de las 24-26 semanas, cuando se asume viabili-
trimestre del embarazo y las pérdidas sanguíneas, con dad fetal, cuando puede ser determinante en inducir
el fin de tomar la mejor decisión. Es conveniente con- a tomar determinaciones clínicas durante la cirugía,
tactarse con el obstetra de la paciente o hacer una aunque no haya evidencia que demuestre que usan-
interconsulta con el fin de obtener su opinión sobre la do esta monitorización mejore el resultado final en el
necesidad de monitorización de latidos cardiofetales feto. Desde entonces, se puede detectar sin dificultad
(LCF) o realizar tocólisis. Después de las 24 semanas la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Puede ser di-
de gestación hay que verificar la disponibilidad de una fícil de obtener en las pacientes con sobrepeso o en
unidad neonatal en caso de que ocurriera parto pre- la cirugía abdominal, cuando el instrumento invade el
maturo o cesárea de emergencia. campo quirúrgico.
La premedicación con una dosis única oral o en- La pérdida de la variabilidad de la frecuencia car-
dovenosa de benzodiacepínicos puede prevenir el díaca fetal no es necesariamente un indicador de
deterioro de la circulación uteroplacentaria si la pa- sufrimiento fetal, sino simplemente el efecto de los
ciente demuestra signos de ansiedad, sin embargo, agentes anestésicos y sedantes sobre el sistema au-
la tranquilidad que brinda el contacto previo con el tónomo fetal, la hipotermia o los periodos de sueño
anestesiólogo puede evitar su uso. A partir de las 16 fetal. Por el contrario, la disminución de la frecuencia
semanas de gestación debe hacerse profilaxis con an- cardiaca (latidos cardiofetales menor a 80/min) es más
tagonistas de los receptores H2 y antiácidos no parti- preocupante y puede ser un indicador de hipoxemia,
culados. asfixia y acidosis fetal, pero también puede estar re-
lacionada con hipotermia y acidosis respiratoria ma-
terna o con la administración de fármacos, agentes
Monitorización anestésicos o ambos, que tienden a disminuir la fre-
cuencia cardíaca[36]. Las desaceleraciones pueden
El objetivo de la monitorización es vigilar una hacer tomar decisiones precozmente: aumentar la
adecuada oxigenación, mantener normocarbia y eu- oxigenación materna, aumentar la ventilación, subir
glicemia. La monitorización es la habitual, incluyendo la presión arterial (con fluidos o vasopresores adecua-
electrocardioscopía (ECG), presión arterial no invasi- dos), aumentar el desplazamiento uterino, cambiar la
va, oximetría de pulso y capnografía. En situaciones posición de separadores quirúrgicos o iniciar tocólisis.
que se prevé pérdidas sanguíneas importantes se El monitoreo intraoperatorio de LCF requiere una in-
debe medir la presión arterial directa. El uso de caté- terpretación hábil y un obstetra con un plan de acción
ter venoso central o catéter de arteria pulmonar es de en caso de diagnóstico de sufrimiento fetal. La mani-
muy baja ocurrencia y su utilización dependerá de las pulación uterina debe minimizarse para evitar el parto
características específicas de cada paciente y la pato- prematuro.
logía que motiva la cirugía.
Hay que recordar que la paciente embarazada tie- Inducción de la anestesia
ne la paCO2 reducida en 10 mmHg durante el emba-
razo, debido al aumento de la ventilación minuto. La La posición de la paciente debe asegurar una incli-
glucosa en sangre debe controlarse durante los pro- nación lateral izquierda para facilitar el desplazamien-
cedimientos largos para evitar la hipoglicemia. Los mí- to uterino. Los cambios de posición materna pueden
nimos cuidados sugeridos por la ACOG son: monitori- producir efectos hemodinámicos significativos y de-
zación básica para la madre, sumada a la de LCF pre y ben llevarse a cabo lentamente, especialmente las po-
postoperatorios (y opcionalmente durante la cirugía). siciones de Trendelemburg y Fowler. Desde la semana
Asimismo, las recomendaciones actuales de la 19 en adelante las pacientes ya presentan riesgo de
180Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada - R. Bustamante B. et al.
desarrollar el síndrome de hipotensión supina, lo que situaciones en que el propofol no permite la manten-
compromete el flujo sanguíneo uteroplacentario. Esto ción de presiones arteriales compatibles con una ade-
es exacerbado por un bloqueo neuroaxial, en que los cuada perfusión uteroplacentaria.
mecanismos compensatorios están disminuidos o su- Los agentes inhalatorios pueden ser usados sin
primidos. excepción, manteniéndolos a concentraciones por
La preoxigenación debe ser cuidadosa antes de debajo de 2 CAM para prevenir su efecto deletéreo
comenzar una anestesia general, ventilando durante sobre el débito cardíaco materno. Como contrapar-
5 min con O2 100%, para asegurar una meticulosa te, la relajación uterina es proporcional a la concen-
desnitrogenación pulmonar. En emergencias con in- tración de halogenados, lo que es beneficioso, pues
ducción de secuencia rápida, esto se puede reempla- aumenta el flujo sanguíneo uterino. Como se señaló,
zar realizando 5 inhalaciones a capacidad vital con O2 el embarazo está asociado con requerimientos anes-
100%. Puesto que los requerimientos de oxígeno ma- tésicos más bajos, cuyo mecanismo es desconocido,
ternos aumentan y la CRF disminuye, la desaturación aunque posiblemente mediado por hormonas. La
arterial puede ocurrir en muy poco tiempo. Aunque CAM para los anestésicos inhalatorios se reduce en
la intubación endotraqueal es perentoria, en caso de 30% precozmente, entre las 8-12 semanas de gesta-
fracasar, se ha usado exitosamente máscaras larín- ción. A pesar de todas las disquisiciones teóricas que
geas en las mujeres embarazadas, con la paciente en se han hecho sobre los posibles efectos nocivos del
posición de Fowler y mantención de la maniobra de óxido nitroso, no hay evidencia en la actualidad para
Sellick[37]. La intubación nasal debe evitarse durante que no pueda ser usado discrecionalmente por los
el embarazo debido a la mayor vascularización de las anestesiólogos para disminuir las concentraciones de
mucosas. halogenados; sin embargo, su uso es cada vez menor
Cualquier hipnótico es seguro para la inducción en toda circunstancia, más por razones ambientales
de la anestesia, con excepción de la ketamina, que que médicas.
aumenta la tonicidad uterina tanto en modelos expe- Más importante que la elección de los agentes
rimentales como en mujeres embarazadas, especial- inhalatorios o endovenosos que se van a utilizar en
mente durante los primeros meses de la gestación, la mantención de la anestesia general, es importante
por lo que está contraindicada[38]. Esto puede difi- una profundidad adecuada, pues una anestesia su-
cultar la inducción de las pacientes politraumatizadas perficial se asocia a un aumento de catecolaminas cir-
en shock hipovolémico, donde la ketamina, que es el culantes, que producen un deterioro de la perfusión
agente de elección, debe ser reemplazado por etomi- uteroplacentaria y, por ende, del bienestar fetal.
dato. Las dosis de hipnóticos endovenosos son más La mantención del bloqueo neuromuscular puede
bajas que en las pacientes no embarazadas, probable- hacerse con cualquier relajante muscular; en su ma-
mente por los cambios hormonales, sin embargo, no yoría son moléculas estructuralmente grandes (sales
se recomiendan modificarlas[39]. de amonio cuaternario) y altamente polarizadas, por
La relajación muscular en la inducción en secuen- lo que cruzan escasamente la barrera placentaria y
cia rápida debe hacerse con succinilcolina. La succi- sus cocientes feto/maternos son mínimos. Debe pri-
nilcolina no penetra la barrera placentaria a menos vilegiarse aquellos que producen menos liberación de
que se empleen dosis superiores a 300-500 mg. El histamina, para mantener la presión arterial materna
rocuronio debe usarse en dosis de 1,2 mg/kg, cuan- más estable. Los cambios farmacocinéticos son tan
do está contraindicada la succinilcolina o cuando se individuales e impredecibles que se recomienda el
trata de una cirugía prolongada, pues en esas dosis uso de monitorización intraoperatoria de la relajación
se transforma en un bloqueador de larga duración. muscular, especialmente para no sobredosificar los
Además, si el feto debe sacarse utilizando esas dosis, bloqueadores neuromusculares, porque los anticoli-
debe tenerse en cuenta que la relación feto/materna nesterásicos deben administrarse lentamente y con
de rocuronio es 0,16, por lo que el recién nacido pu- precaución, para prevenir el aumento de los niveles
diese mostrar efectos de la droga. de acetilcolina, que pueden inducir aumento de la
contractilidad uterina. No hay estudios de seguridad
de sugammadex durante el embarazo, por lo que el
Mantención de la anestesia laboratorio que produce la droga recomienda solo su
uso en casos de urgencia vital (no poder ventilar-no
La mantención de la anestesia puede hacerse en poder intubar)[40].
forma endovenosa o inhalatoria. La limitación de la La ventilación debe mantenerse tratando de pre-
anestesia endovenosa total es la hipovolemia u otras servar los niveles de ETCO2 dentro de los límites que
181Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada - R. Bustamante B. et al.
se observan normalmente en el embarazo; existe una (ver abajo). Su uso indiscriminado es controversial
relación lineal entra la PaCO2 materna y fetal. La hi- porque no ha disminuido la incidencia de parto pre-
percarbia materna limita la gradiente de difusión de maturo y no está exento de riesgo. La indometacina
CO2 desde la sangre fetal a la materna y puede pro- (oral o rectal) no tiene interferencias con la anestesia;
ducir acidosis fetal. Existe una buena correlación entre la infusión de sulfato de magnesio potencia el efec-
la ETCO2 y la PaCO2, por lo que la capnografía es una to de los bloqueadores neuromusculares y atenúa la
buena forma para guiar la ventilación. La ventilación capacidad de respuesta vascular, lo que dificulta el
a presión positiva y el uso de PEEP deben tener en tratamiento de la hipotensión arterial en situaciones
cuenta los cambios hemodinámicos que pudieran de hipovolemia; los estimulantes β2 adrenérgicos (fe-
comprometer la perfusión placentaria. noterol, terbutalina) producen taquicardia, hipoten-
Es durante la mantención de la anestesia donde sión arterial y arritmias particularmente en pacientes
ocurren las situaciones que pueden traducirse en anestesiadas.
deterioro fetal y parto prematuro. Es necesario ga- Su uso postoperatorio en cambio, al ser detecta-
rantizar en todo momento una adecuada presión de da actividad uterina, ha disminuido el porcentaje de
perfusión uterina, que es directamente proporcional nacimientos prematuros. Probablemente la monitori-
a la presión arterial media materna. La compresión zación tocográfica durante las primeras horas o días
aorto-cava puede comenzar a partir de la semana 16 después de la operación (dependiendo de la cirugía
de gestación y el desplazamiento uterino debe ser y/o la presencia de actividad uterina) y el tratamiento
permanentemente mantenido. Además, de la man- oportuno al aparecer contracciones son las medidas
tención permanente del desplazamiento uterino, la más racionales.
administración de fluidos, la posición de Trendelem- En las cirugías que se deben realizar durante el
burg, la elevación de las piernas, el uso de medias o tercer trimestre de la gestación, a menudo se reco-
compresión venosa (o su combinación), son las me- mienda realizar una cesárea antes de la cirugía mayor.
didas preventivas más importantes del síndrome de En tales casos, cuando es posible, la cirugía debe re-
hipotensión supina. trasarse 48 h para realizar maduración pulmonar fetal
Si es necesario usar fármacos, los agentes vasoac- con esteroides y luego realizar la cesárea con aneste-
tivos α adrenérgicos que reducen el flujo uteropla- sia regional y convertirla a anestesia general para la
centario como la adrenalina y la dopamina, no son los cirugía definitiva. En la anestesia posterior al parto,
ideales para el tratamiento de la hipotensión arterial si es inhalatoria, debe considerarse la precaución de
intraoperatoria, puesto que, aunque la presión san- usar hasta 0,5 CAM de halogenados e iniciar infusión
guínea materna puede aumentar, el flujo sanguíneo de oxitócicos para minimizar el riesgo de inercia ute-
uterino puede permanecer deprimido. La efedrina es rina[43].
el agente de elección, pero cuando ésta es ineficaz o La extubación traqueal debe hacerse con criterios
hay contraindicación de usarla (estenosis de válvulas más estrictos, con la paciente lo más despierta posible
cardíacas o tratamiento con β agonistas), se han usa- y ojalá en decúbito lateral, previa aspiración cuidado-
do pequeñas dosis de fenilefrina en forma segura en sa del contenido gástrico y la faringe.
varios estudios y reportes, siendo el agente de segun-
da elección. Posoperatorio
El riesgo de parto prematuro es mayor en casos de
cirugía abdominal baja, con una incidencia de 14%- El manejo posoperatorio debe estar enfocado en
16%, que se incrementa a 22% en cirugía de urgen- el riesgo de parto prematuro, la prevención de la en-
cia[41]. La monitorización intraoperatoria de LCF es fermedad tromboembólica y el manejo del dolor.
muchas veces impracticable en situaciones de urgen- La monitorización del período intraoperatorio
cia o en cirugía abdominal. Su uso no ha demostrado debe continuarse en la sala de recuperación como en
mejores resultados en los parámetros fetales. Lo más todos los pacientes, pero con un énfasis especial en:
probable es que no haya disponibilidad de personal la posición (decúbito lateral o desplazamiento uterino
con experiencia en interpretar la variación de latidos, hacia la izquierda), evitar hipoxemia, mantener nor-
y una mala interpretación del monitor fetal podría dar mocarbia, controlar la temperatura y ser cuidadosa-
lugar a un parto prematuro innecesario[42]. mente agresivos en el tratamiento de la hipotensión
El uso de tocolíticos en forma profiláctica en los arterial.
grupos de mayor riesgo debe ser conversado con el Además, debe hacerse monitoreo de la frecuencia
equipo obstétrico y puede ser considerado en proce- cardíaca fetal y de la actividad uterina si no se hizo
dimientos como el cerclaje y la cirugía fetal in utero durante la operación, de modo de evitar el parto pre-
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