Primer Congreso Nacional de Economía de la Salud AES-Uruguay - FONDO NACIONAL DE SALUD
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Primer Congreso Nacional de
Economía de la Salud
AES-Uruguay
FONDO NACIONAL DE SALUD
“Panel de Cobertura y Aseguramiento en Salud”Indice
• Cobertura de Protección Social en Salud
• Financiamiento y gasto en salud
• Marco conceptual
• Funciones del Fondo Nacional de Salud
• Estructura organizacional
• Mapa estratégico, objetivos
estratégicos, estrategias y funciones
• Reforma en Salud y Garantías explícitas
en salud
• Resultados del AUGE
• Conclusiones y Desafíos pendientes
2POBLACION 16.680.773 (07)
IDH 40º (PNUD 07/08)
Pobreza: 13,7% (CASEN 06)
OTROS
1.713.225
FFAA
10,3%
449.948
2,7%
CHILE
ISAPRE
2.776.912 FONASA
16,6% 11.740.688
70,4%
3Chile: Estadísticas Básicas
Económicas de Salud
Nota: hay cambio de base en los cálculos desde 2005
2000 2003 2004 2005 2006
APORTE PUBLICO DIRECTO 26,7% 28,8% 32,1 26,2 25,8
APORTE FISCAL 25.0 27,2% 30,6 25,2 24,8
APORTE MUNICIPAL 1.7 1,6% 1,6 1,0 0,97
COTIZACIONES DE LA
SEGURIDAD SOCIAL 40.3 38,3% 37,5 28,6 29,2
(APORTE PUBLICO INDIRECTO)
COTIZACIONES AL SEGURO
15.5 17,4% 16,7 13,6 14,4
PUBLICO
COTIZACIONES AL SEGURO
24.8 20,9% 20,8 15,0 14,8
PRIVADO (obligatorias)
GASTO PRIVADO 33.0 33,0% 30,4 45,3 45,3
COTIZACIONES
5.7 6,7% 6,7 4,8 4,5
VOLUNTARIAS
GASTOS DE BOLSILLO 27.3 26,3% 23,7 40,5 40,8
-COPAGOS PRESTACIONES
10.0 9,5% 9,5 8,7 8,5
PRIVADAS
- OTROS PAGOS (no
4.3 3,8% 2,1 12,8 13,2
afiliados)
- MEDICAMENTOS 13.0 13,0% 12,1 19,0 19,1
TOTAL SALUD/PIB 5.7% 5,6% 5,9% 7,2% 6,6% 4
Fuente: R. UrriolaProtección Social y Equidad
PROTECCIÓN SOCIAL garantía que la sociedad otorga, a través
de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer sus demandas de salud a través del
acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad,
oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un
factor restrictivo” (OPS/OMS 2002).
•DEFINICIÓN FUNCIONAL:
– COBERTURA HORIZONTAL
– COBERTURA VERTICAL
– PROTECCION FINANCIERA
5Funciones Principales del Fondo
Nacional de Salud
Protección Social
en Salud
Acceso a prestaciones Gestión Satisfacción
de salud Usuaria
Intermediación y Intermediación
Administración Comercial
Financiera
Control de cotizaciones Control de prestadores
Operaciones de la red de sucursales
Soporte Logístico 6Mapa Estratégico FONASA
“Asegurar a los Beneficiarios del FONASA el acceso a los servicios disponibles en el
ámbito de la protección social en salud, con atención de excelencia ". ( Misión)
“Ser la Institución de Seguridad Social Pública en Salud para los habitantes del país, que garantiza a sus
beneficiarios la protección social en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a
mejorar la calidad de vida de la población ". ( Visión)
Beneficiarios
2. Aumentar los niveles de
satisfacción usuaria y mantener 1. Extender la Protección 3. Mejorar el acceso y
a la población informada y Social en Salud a los disponibilidad de las prestaciones
educada para el ejercicio de sus potenciales beneficiarios, y servicios de Salud, que sean
derechos y obligaciones, en el con énfasis en los grupos compatibles con los objetivos
ámbito de la protección social vulnerables. sanitarios y con las necesidades
en salud. expresadas por la población.
Marco 4. Propender hacia la eficiencia
financiera en las fuentes y en el uso
Gubernamental de los recursos del Servicio.
Gestión Interna 5. Asegurar el cumplimiento del Régimen General de Garantías.
Recurso 6. Fortalecer las Competencias de las personas que trabajan en el FONASA
Humano generando las condiciones necesarias para su desarrollo integral, promoviendo
una gestión innovadora, participativa y de excelencia en el otorgamiento de los7
servicios.Extender la Protección Social en Salud
Objetivo Extender la Protección Social en Salud a los
Estratégico potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos
vulnerables.
Estrategia En la perspectiva de la universalidad de la protección
en salud, desarrollar mecanismos legales,
comunicacionales, educacionales e incentivos que
permitan incorporar, de manera estable, a los grupos
vulnerables y con desprotección social, a trabajadores
dependientes e independientes y resguardando los
principios de la seguridad social en salud.
8Función Protección Social en
Salud
1. Dar protección de salud a toda la población beneficiaria sin
discriminación
2. Dar protección de salud a la población excluida de cobertura
(crónicos, adultos mayores, segregados, etc)
3. Contar con un Plan de Salud incremental que incorpora
grados crecientes de cobertura y garantías de atención de
carácter integral, universal y colectivo (prevención,
promoción, rehabilitación, curación y cuidados paliativos)
para toda su población beneficiaria.
4. Dar protección financiera a su población beneficiaria,
estableciendo una política de copagos limitados, Ej.:
liberalización de copagos a adultos mayores y población que
no puede afrontarlos, otorgando préstamos médicos.
9Función Protección Social en
Salud
5) Asegurar a la población colectivamente, con el objeto de
cubrir a aquellos cuyos riesgos están por sobre su
capacidad de pago y de dar una respuesta colectiva e
intergeneracional durante todo el ciclo vital.
6) Ser un ente regulador implícito de la industria de la
salud, debido a su tamaño, cobertura y políticas que
emanan de sus diversas acciones Ej.: aranceles de la
MAI y MLE , PAD-PPP y programas especiales, etc son
referentes para establecimientos privados en términos
de eficiencia, priorización, estándar de calidad y Seguros
Privados.
Principios de universalidad, solidaridad, equidad,
inclusión
10Función de Afiliación Activa
a) Reducir la población que no dispone de seguridad
social en salud (actualmente alrededor de 1 millón
800 mil personas)
b) Proponer transformaciones a la normativa vigente
para ampliar la cobertura a cónyuges varones;
convivientes; trabajadores independientes y de
tiempo parcial o por temporadas
c) Evitar la mala clasificación de Carencia de Recursos
en concordancia con las nuevas facultades
conferidas al FONASA. Pero, al mismo tiempo
otorgar la Titularidad de Derecho
d) Realizar un correcto proceso de certificación de
nuestros beneficiarios (grupos A, B, C y D)
11Titularidad de Derecho
1. Mejor focalización del subsidio estatal en las personas que
realmente cumplen con las condiciones de disfrutar este
beneficio social.
2. Simplificación de Trámites.
3. Sentimiento de pertenencia al Fondo Nacional de Salud y por lo
tanto usuario puede exigir sus derechos y beneficios en el marco
de la Reforma de Salud impulsada por el Gobierno.
4. Incorporación de los grupos de personas excluidas de los
beneficios de la Seguridad Social que se está realizando a través
del programa de Chile Solidario.
12Políticas para extender la Protección
Horizontal en Salud
TRABAJADORES Cobertura a 2006
Dependientes 100%
Independientes 163.920 en FONASA y 30.112 en
ISAPRE (10% TCP)
Dependientes con contrato temporal Garantía de afiliación a Fonasa durante
por obra o faena que registran al 12 meses a partir de la última
menos 4 meses de cotización en los cotización al momento de acreditación
últimos 12 meses
Dependientes con contrato temporal, 355.821
por turnos jornadas diarias,
contratados diariamente y que
registran al menos 60 días de
cotizaciones en los últimos 12 meses
Cesantes, que reciben subsidio de 9.174
cesantía por municipio
13Políticas para extender la
Protección Horizontal en Salud
Cargas y otros beneficiarios
• Las cargas familiares de los cotizantes que cumplan con los requisitos de
la ley (DFL 150). Esta condición también es válida en el seguro privado.
• Beneficiarios de pensiones asistenciales de invalidez o ancianidad.
• Personas con deficiencia mental a que se refiere la Ley 18.020,
cualquiera sea su edad, siempre que no sea causante de subsidio
familiar.
• La mujer embarazada sin previsión, hasta el sexto mes de vida de su hijo.
• Causantes del subsidio único familiar: menores de 18 años, deficientes
mentales
• Personas carentes de recursos (indigentes): 34,3% de los beneficiarios
del seguro público (3.939.400 personas)
14Aumentar Satisfacción Usuaria
Objetivo Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y
Estratégico mantener a la población informada y educada para el
ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito
de la protección social en salud.
Estrategia Desarrollar e implementar modelos de atención
integrados, con énfasis en un rol educador y orientador
en derechos y deberes de la población, fomentando la
participación ciudadana, contribuyendo a la
satisfacción usuaria y “fidelización” de la población
15Función Gestión Satisfacción Usuaria
Red Integrada de Servicios
16Mejorar el Acceso a las
Prestaciones y Servicios de Salud
Objetivo Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de
Estratégico Salud, que sean compatibles con los objetivos
sanitarios y con las necesidades expresadas por la
población.
Estrategia Desarrollar e implementar programas que responda a:
las necesidades de los beneficiarios; desafíos
derivados del cambio en el perfil epidemiológico de la
población; necesidades de prevención y educación en
salud; y asimismo, implementar mecanismos de
evaluación del impacto sanitario de estas actividades.
17Programa
de Prestaciones Valoradas
Subprogramas:
• AUGE
• Programa Oportunidad en la Atención
• Programa Adulto Mayor
• Seguro Catastrófico
• Salud Mental
• Urgencia y Rescate Prehospitalario
• Listas de Espera
18Eficiencia Financiera
Objetivo Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes
Estratégico y en el uso de los recursos del FONASA.
Estrategia Perfeccionar los mecanismos de gestión y control de
captación de recursos; Contribuir a instaurar una
regla de financiamiento; Optimizar mecanismos de
transferencia y pago eficaces (que tengan el mayor
impacto sobre los estados de salud de la población),
eficientes (que estos logros se obtengan a los
menores costos) y equitativos (que reduzcan las
diferencias en estados de salud de los grupos
sociales); e implementar métodos permanentes de
evaluación de la eficiencia en el uso de los recursos
financieros, asociado a los mecanismos de pago
utilizados.
19Intermediación Financiera
Agregación
de Recursos
20Funciones de Intermediación y
Administración Financiera
a) Agregación de Fondos o Pooling
Pago compartido de los contribuyentes de los
servicios de salud: efecto equidad y efecto riesgo
b) Recaudación de Cotizaciones
Nominación de cotizantes, Control de morosidad y
evasión de cotizaciones
c) Administración de Aporte Fiscal
Reglas de financiamiento claras
21Definiciones Básicas
Mantener las actuales coberturas del FONASA en
términos de:
• Tramo C 10% de copagos
• Tramo D 20% de copagos
• Atención Primaria 0% de copagos
• Adulto Mayor 0% de copagos
• PRAIS 0% de copagos
• Enfermedades Catastróficas 0% de copago
22Asegurar el cumplimiento del
Régimen General de Garantías
Objetivo Asegurar el cumplimiento del Régimen General de
Estratégico Garantías.
Estrategia Optimizar mecanismos de gestión que permitan
integrar los distintos procesos involucrados en el
Régimen General de Garantías, incorporando a los
distintos actores que participan en el proceso.
Implementar un proceso de evaluación permanente
de la entrega del Régimen General de Garantía.
23Función de Intermediación Comercial
(Modelo de Compra)
24Fortalecer las Competencias de las
Personas
Objetivo Fortalecer las Competencias de las personas que
Estratégico trabajan en el FONASA generando las condiciones
necesarias para su desarrollo integral, promoviendo una
gestión innovadora, participativa y de excelencia en el
otorgamiento de los Servicios.
Estrategia • Desarrollar un adecuado clima laboral.
• Generar competencias del RR.HH. Tanto interno como
externo.
• Implementar un Sistema de gestión de Calidad
Institucional.
• Desarrollar sistemas de incentivos adecuados.
• Diseñar metodologías para optimizar la estructura
organizacional y la carga de trabajo a nivel regional y
nacional.
25NUESTRAS PERSONAS
Cuatro principios
Equidad de Género, sin
Desarrollo integral, discriminación alguna
Colectivo e
individual
Gestión participativa en Ética y probidad como
todo nivel con trabajo valores centrales del
en comportamiento
equipo
26REFORMA DE LA SALUD:
PLAN AUGE
27PILARES FUNDAMENTALES
DE LA REFORMA
Ley 19.966 - Crea el Régimen de Garantías en Salud
uso de recursos
Eficiencia en el
Participación
Derecho en
Solidaridad
Equidad
Social
Salud
Acceso a Usuarios
Reducir Protección a Mejorar la
atención de evalúan
desigualdades los más gestión de
salud para calidad,
vulnerables recursos
todos humanos y efectividad,
financieros oportunidad
de atención 28REFORMA DE SALUD CHILE
•• Mantener
Mantener yy mejorar
mejorar
Objetivos
Objetivos logros
logros sanitarios
sanitarios •ACCESO
Sanitarios alcanzados
alcanzados
Sanitarios
•OPORTUNIDAD
•• Enfrentar
Enfrentar los
los desafíos
desafíos del
del
Herramienta envejecimiento
envejecimiento yy cambios
cambios •PROTECCION
de
de sociedad
sociedad FINANCIERA
•• Disminuir
Disminuir desigualdad
desigualdad
Ley
Ley Auge
Auge •CALIDAD
Sistema
Sistema AUGE
AUGE •• Satisfacer
Satisfacer necesidades
necesidades yy
Instrumento
Instrumento dede Planificación
Planificación expectativas
expectativas
Requisitos
NUEVO
NUEVO PARADIGMA:
PARADIGMA:
Determinantes
Determinantes Sociales
Sociales -- Prevención
Prevención yy
Modelo
Modelo de
de Atención
Atención Promoción
Promoción
Componentes
Ley
Ley Autoridad
Autoridad Sanitaria
Sanitaria
•Autoridad
•Autoridad Sanitaria Regional
Sanitaria Regional Ley
Ley Financiamiento
Financiamiento
•Gestor de Red Asistencial
•Gestor de Red Asistencial Ley
Ley Derechos
Derechos yy Deberes
Deberes
•Superintendecia
•Superintendecia de
de Salud
Salud
Ley
Ley Regulación
Regulación Isapres
Isapres
29OBJETIVO CENTRAL DE
LA REFORMA
• Transitar de un estado subsidiario/de
incentivos a uno de derechos,
• Desde un arreglo social contributivo
a uno universalista
• Instalar las Garantías Explícitas de
políticas públicas como medio para
promover la equidad
30RÉGIMEN DE GARANTÍAS
EXPLÍCITAS EN SALUD
Acceso Universal con Garantías Explícitas
• Conjunto de problemas de salud priorizados:
– importancia sanitaria, efectividad del tratamiento,
impacto financiero sobre las familias y expectativas de las
personas
• Garantías de:
– Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad
adecuado
– Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera
máximos
– Calidad: Prestadores acreditados, guías clínicas
– Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos
mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin
capacidad de pago
• Examen de medicina preventiva
– Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas
de cobertura para ambos seguros 31FINANCIAMIENTO DEL AUGE
Balances FONASA (2001-2006)
(millones de pesos) € (2008)
2006 1.713.342 2.366.494.475
2005 1.496.396 2.066.845.304
2004 1.330.670 1.837.941.989
2003 1.201.177 1.659.084.254
2002 1.115.062 1.540.140.884
2001 1.087.254 1.501.732.044
Variación 01-06 58%
Proporción AUGE del Presupuesto ~ 25%
32GARANTÍA DE ACCESO
Año Nº de problemas de Total Casos Acumulados
salud cubiertas por Atendidos
Decreto
2005 25 1.357.690 1.357.690
2006 40 1.435.050 2.792.740
2007 56 1.748.294 4.541.034
2008 56 2.002.499 6.543.533
Tramo Cantidad de Casos
% sobre
de Total
Mujeres Hombre total
Ingreso
A 1.424.159 881.624 2.305.783 35%
B 1.628.417 936.323 2.564.740 39%
C 493.790 383.773 877.563 13%
D 413.882 381.565 795.447 12%
Fuente: Boletín Totales 3.960.248 2.583.285 6.543.533 100%
Estadístico AUGE
FONASA, 2009
33GARANTÍA DE ACCESO
Resolución
atención
primaria
Fuente: Boletín estadístico
AUGE, FONASA, 2009
34GARANTÍA DE ACCESO
Resolución atención
secundaria y terciaria
Fuente: Boletín estadístico
AUGE, FONASA, 2009
35RECLAMOS
Problemas
Año Totales Otros AUGE %
2005 8.625 8.027 598 6,9%
2006 9.299 8.181 1.118 12,0%
2007 15.432 11.205 4.227 27,4%
2008 15.078 9.464 5.614 37,2%
Acumulado 48.434 36.877 11.557 23,9%
Fuente: Boletín estadístico
AUGE, FONASA, 2009
36PROTECCIÓN FINANCIERA • Principio de reducir impactos sobre los ingresos permanentes de los hogares • Antecedente: seguro para Eventos Catastróficos creado en 1999 • Copago según arancel referencial: – 0% FONASA A y B (menor a 1,5 smv) – 10% FONASA C (1,5 a 2 smv) – 20% FONASA D (más de 2 smv) (ISAPRE) • Monto máximo a pagar anual independiente del número de eventos que tenga la persona (2 a 3,5 remuneraciones anuales -público y privado-) Smv = € 200 37
VENTAJAS DE UN RÉGIMEN
DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS
• Transforma la salud en un derecho exigible y a los usuarios en
portadores de derechos y no en beneficiarios de asistencialismo
• Exige mayor eficiencia en la red e incentiva la integración de
los subsistemas, provocándose estímulos para actuar en base a
costo efectividad
• Permite incorporar problemas y patologías nuevas en la red sobre
la base de medicina basada en evidencia; pautea costos a
través de los protocolos referenciales para los tratamientos
garantizados
• Asegura mayor equidad porque las garantías son universales y
reducen las restricciones por vulnerabilidades exógenas de acceso
(económicas, geográficas, culturales o administrativas)
• Permite universalizar las prestaciones garantizadas de acuerdo
a los fondos disponibles
• Es un sistema menos sensible a los períodos críticos porque las
garantías (como los derechos formales de primera generación)
no son discrecionales, lo cual lo hace menos procíclico
38DESAFÍOS Y TAREAS
PENDIENTES
• Para la oferta:
– Fortalecer la red asistencial
– Mejorar disponibilidad de recursos humanos y
tecnológicos
– Adecuar capacitación del personal en estas
nuevas funciones
– Adecuar el plan de inversiones
– Continuar reforzamiento APS
– Adecuar mecanismos de asignación de
recursos
– Mejorar complementariedad público - privada 39DESAFÍOS Y TAREAS
PENDIENTES
• En regulación y rectoría:
– Precisar funciones y roles de las
instituciones
– Ajustar la cultura organizacional a las
exigencias de coordinación horizontal y
de un modelo centrado en la
perspectiva del usuario
– Fortalecer mecanismos de control y
fiscalización
40DESAFÍOS Y TAREAS
PENDIENTES
• Para implementar un proceso con
garantías crecientes (AUGE 80):
– Completar proceso de garantía de
calidad de prestadores y de
prestaciones
– Establecer derechos y deberes de los
pacientes (empoderamiento ciudadano,
autocuidado y responsabilidad)
41Muchas gracias
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