PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH
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PROSTATECTOMÍA RADICAL
CLÁSICA DE WALSH
PREPARACIÓN VÍA DE ACCESO
PREOPERATORIA • Cirujano a la izquierda del paciente.
• Profilaxis tromboembólica: • Incisión media infraumbilical extrape-
- Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 ritoneal.
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía, • Disección roma del espacio retropúbi-
un total de 7-10 días co y rechazo cefálico del paquete pe-
ritoneal.
- Vendaje elástico compresivo gra-
• Colocación de un separador de Bal-
dual que se mantiene durante 10
four con su tercera valva reteniendo
días acompañado de deambula-
el balón de la sonda en una posición
ción precoz.
cefálica.
• Preparación intestinal:
- Dieta pobre en residuos desde TÉCNICA QUIRÚRGICA
una semana antes de la cirugía.
- Ayuno de 8 horas previas a la in- • Linfadenectomía ileo-obturatriz bila-
tervención. teral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7.
• Profilaxis antimicrobiana: - Se extiende desde la vena ilíaca
externa hasta el nervio obturador y
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg
cefálicamente hasta la bifurcación
im seguidos de otra dosis a las 8 h.
de arterias ilíacas.
- En caso de IRC se cambia la To-
bramicina por Ceftriaxona (ROCEFA- • Tiempo uretral
LIN) 1 g im. - Eliminación de la grasa que rodea la
próstata, complejo venoso dorsal
y fascia endopélvica con una torun-
POSICIÓN DEL PACIENTE da o disectora.
• Decúbito supino. - Incisión con bisturí eléctrico parale-
• Mesa partida en posición de Trendelen- la a la vejiga de la fascia endopélvi-
burg 20º y con el ombligo discretamen- ca lateralmente a los lig. pubopros-
te por encima del ángulo de inflexión. táticos y lejos de su inserción en el
• Sonda de Foley de 18 F hinchando el complejo próstato-vesical (Fig. 1).
globo con 30-40 mL para su posterior - División de los lig. puboprostáti-
tracción. cos cerca del ápex y bajo tracción
prostática mediante una torunda.
- Tras identificación de la uretra,
ayudados por la sonda de Foley, se
perfora el espacio entre el comple-
jo dorsal y la uretra (Fig. 2).
312ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH
Figura 1
Figura 2
313- Mediante una aguja curva y 1-2 - Tras la separación cefálica de la
puntos de material reabsorbible próstata mediante una torunda
tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (lo que permite la exposición de
(DEXON® o VICRYL®) de 2/0 y se la cara anterior de la unión uretro-
procede a la ligadura del complejo prostática se secciona la uretra en-
dorsal. Algunos autores intentan tre las 9 y las 15 horas de su circun-
sustituir los ligamentos pubo- ferencia mediante bisturí del nú-
prostáticos anclando el complejo mero 11 extrayendo la sonda ure-
dorsal al pubis para impedir la re- tral y cortándola entre dos pinzas
tracción uretral (Fig. 3). de referencia. En este momento se
- Sección del complejo dorsal previa aplican hasta 4 puntos de sutura
separación de la uretra dejando reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,
expuesta la unión próstato-uretral. Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®)
- Sutura proximal del complejo ve- de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fuera-
noso dorsal sobre la próstata para adentro en la uretra anterior y, sin
disminuir el sangrado retrógrado. cortar la aguja, se referencian para
su posterior utilización. Otros pre-
- Se identifican los plexos neurovas-
fieren el uso de un monofilamen-
culares postero-laterales a la uretra
to con poca capacidad de fricción
y se diseca ésta separándola del
tipo Glicómero monofilamento (BYO-
recto y los haces neurovasculares
SIN®) (Fig. 5).
y referenciándola con un vessel-loop
(Fig. 4).
314ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH
Figura 3
Figura 4
Figura 5
315- Identificando la cara posterior ure- • Tiempo prostático
tral se pasan otros 3 puntos de sutu- - Despegamiento con disección roma
ra reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, del plano entre la próstata, con la
Poliglactin 910, Glicómero monofilamento fascia de Denonvilliers, y la cara an-
(DEXON®, VICRYL ®, BYOSIN®) de terior del recto
2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se sec- - Mediante una pinza disectora y bis-
ciona la uretra posterior (Fig. 6). turí se procede a la separación de
- El complejo uretral semiseccionado la fascia pélvica superficial lateral
queda unido a la próstata por haces de la cara anterior de la próstata
musculares posteriores del esfínter preservando los haces neurovas-
uretral estriado que se adhieren culares sitos en la porción poste-
al ápex prostático y a la fascia de rolateral de la glándula prostática
Denonvilliers. Mediante el paso pre- excepto en caso de sospecha de
vio de una pinza de McDougal por afectación tumoral de esta zona en
debajo se seccionan dichos haces que se procede a su extirpación
en sus márgenes laterales y en su con garantías oncológicas.
porción central también llamada - Apertura del espacio entre la fas-
músculo rectouretralis (Fig. 7). cia de Denonvilliers y el recto en la
línea media posterior exponiendo
la cara posterior de las vesículas
seminales y ligando mediante li-
gaduras finas o clips metálicos los
pedículos laterales que desde los
haces neurovasculares se dirigen a
la próstata (Fig. 8).
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Figura 6
Figura 7
Figura 8
317- Identificación del cuello vesical y • Tiempo vesical
separación, mediante disección - Para adecuar su tamaño al de la
roma o electrocauterio, de la unión futura anastomosis con la uretra
próstato vesical. El balón de la se reconstruye el cuello vesical
sonda es deshinchado y la sonda mediante puntos interrumpidos
cerrada con un clamp en sus dos ex- de sutura reabsorbible tipo Ácido
tremos con la próstata en medio. poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®,
Mediante una suave tracción de VICRYL®) de 2/0 comenzando por
la sonda se identifican los haces su porción posterior y teniendo
musculares del cuello seccionando siempre localizados los meatos.
éste bajo visión directa para evitar - Una vez confeccionado el nuevo
la lesión de los meatos ureterales cuello vesical al tamaño del dedo
en su cara posterior (Fig. 9). índice se procede a la exterioriza-
- Mediante una pinza de Allis se trac- ción de la mucosa vesical median-
ciona y eleva la porción posterior te puntos interrumpidos de sutura
del cuello vesical y se identifican, reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,
ligan y seccionan los deferentes en Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®)
su posición medial, los pedículos de 4/0, de modo que la superficie
laterales restantes y las vesículas de anastomosis entre la uretra y el
seminales lateralmente en su ex- cuello vesical sea exclusivamente
tremo distal por donde penetra su mucosa. Este punto es objeto de
rama arterial (Fig. 10). controversia pues otros autores
- Tras el despegamiento de las últi- piensan que contribuiría a un peor
mas conexiones tisulares la pieza sellado de la anastomosis (Fig. 11).
es totalmente extraída compro- - En este momento se comprueban
bando su integridad y la ausencia el número de suturas uretrales de
de zonas sospechosas de resec- las que disponemos y si son insu-
ción incompleta. ficientes se procede a dar tantos
puntos (de fuera-adentro) como
sean necesarios con el apoyo de
una torunda que deprime el recto
y avanzando la propia sonda vesi-
cal (20 F) o una sonda metálica de
Béniqué para exteriorizar el muñón
uretral.
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Figura 9
Figura 10
Figura 11
319- Se avanza la sonda vesical y se CUIDADOS
comprueba el balón introducién-
dola en la vejiga y llenando el ba-
POSTOPERATORIOS
lón con 15-20 mL de agua. En este • Fluidos hasta que el paciente pueda
momento se solicita la corrección tolerar líquidos por vía oral.
de la posición de la mesa opera- • Mantenimiento del drenaje hasta que
toria eliminando la hiperextensión su débito sea menor de 50 mL.
para facilitar un anudado de las su-
turas sin tensión (Fig. 12). • Retirada de la sonda vesical a los 14
días. Si hay dudas de la estanqueidad
- Traccionando suavemente de la
de la anastomosis se realiza previa-
sonda de Foley con su balón hin-
mente una cistografía.
chado se procede al anudado de
las suturas comenzando por las
posteriores, después las laterales
y por último las anteriores. BIBLIOGRAFÍA
- Tras comprobar la ausencia de san- 1. Walsh PC. Radical prostatectomy for the
grado se coloca un drenaje en el treatment of localized prostatic carcinoma.
lecho operatorio y se fija a piel. Urol Clin North Am 1980; 7:583-91
• Cierre de la incisión
- Aproximación de la fascia de los
músculos rectos anteriores me-
diante una sutura continua o inte-
rrumpida reabsorbible tipo Ácido
poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero
monofilamento (DEXON®, VICRYL ®,
BYOSIN®), según preferencias.
- Cierre del tejido subcutáneo me-
diante puntos interrumpidos de
sutura reabsorbible tipo Ácido poli-
glicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VI-
CRYL®) de 2/0.
- Cierre de la piel mediante agrafes
metálicos.
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Figura 12
321También puede leer
