OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN EN ECOGRAFÍA CON CONTRASTE : CONSEJOS PRÁCTICOS, TRUCOS Y PITFALLS

OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN EN ECOGRAFÍA
 CON CONTRASTE : CONSEJOS PRÁCTICOS,
          TRUCOS Y PITFALLS

El uso de la ecografía con contraste en España está aumentando [1],
aunque todavía son muchos los hospitales en los que no se realiza
esta exploración, al menos de forma rutinaria. La realización de esta
prueba de imagen requiere, además de equipos de ecografía con
programas específicos de contraste, que el radiólogo tenga los
conocimientos y desarrolle las habilidades para poder realizarla. La
curva de aprendizaje es larga porque es una técnica nueva y en la
mayor parte de los casos el radiólogo aprende sólo, después de
algunas instrucciones del técnico de aplicaciones del aparato. Si el
equipo está bien ajustado, en general se funciona con un preset
determinado específico de contraste. Sin embargo, hay distintas
variables que se pueden manejar con el fin de mejorar el rendimiento
de la ecografía con contraste que todo radiólogo que realice esta
técnica debe conocer.

  Los objetivos de este trabajo son dos:

1. Dar a conocer las variables que se pueden manejar para optimizar
la imagen en ecografía con contraste, con un enfoque práctico y
ejemplos.

2. Describir los diferentes problemas y artefactos que pueden llevar
a error diagnóstico.

 Con esos objetivos se hacen una serie de recomendaciones basadas
en:

• La experiencia de los autores, que incluye más de 900
ecografías con contraste, fundamentalmente hepáticas y renales,
aunque también vesiculares, pancreáticas, vesicales, esplénicas,
uterinas, vasculares y de partes pequeñas (parótida, adenopatías,
mama). El contraste utilizado por los autores fue hexafluoruro de
azufre (SonoVue) en todos los casos. Los equipos utilizados fueron
S2000, Sequoia y Antares (Siemens), pero las recomendaciones son
extrapolables a otros equipos. En la gran mayoría de los casos se
emplearon programas específicos de contraste, con bajo índice
mecánico.

• Revisión de lo publicado hasta a fecha en la literatura científica
 y lo comunicado en los últimos cursos (Bibliografía)

ELECCIÓN DE SONDA O TRANSDUCTOR

 Para la patología intrabdominal lo habitual es realizar las
 exploraciones con una sonda convex multifrecuencia, con una
 frecuencia media de 4Mhz. Sin embargo, si las lesiones
 intrabdominales son superficiales y de pequeño tamaño y se ven
 mejor con la sonda lineal, puede ser conveniente realizar la
 exploración con una sonda lineal de frecuencia no muy alta (nosotros
 empleamos una con una frecuencia media de 9Mhz (FIGURA
 1)(FIGURA 2). Esta sonda conseguirá una mejor resolución espacial
 en aquello que esté muy próximo, pero penetrará poco. Aconsejamos
 la ventana trapezoidal para que el campo visual sea mayor. Para el
 estudio de la enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda uso
 de sonda convex de alta frecuencia [2].

 Para el estudio de lesiones superficiales (mama, adenopatías,
 parótidas etc) se debe emplear una sonda lineal con frecuencia no
 muy alta (por ejemplo 9 Mhz). Muchos de nuestros estudios iniciales
 resultaban decepcionantes por ser el realce de los tejidos y lesiones
 escaso, en comparación con lo que esperábamos según nuestra
 experiencia con la sonda convex y la patología que estábamos
 explorando. Esto puede ser porque la mayor parte de las
 microburbujas resuenan a una frecuencia más baja, más parecida a
 la de la la sonda convex. El que el índice mecánico sea más alto al
 emplear esta sonda hace que se rompan más burbujas. Hemos
 observado que si se emplea una almohadilla separadora de gel entre
 la sonda y la piel, el realce es más evidente y las lesiones se valoran
 mejor. (FIGURA 3)

 Con todas estas sondas se emplean programas específicos de
 contraste que incluyen frecuencias de emisión bajas, bajo índice
 mecánico y técnicas de supresión de la imagen basal.

FIGURA 1. A. Ecografía basal con sonda lineal (con formato trapezoidal) que
muestra múltiples lesiones renales de pequeño tamaño (D mayor de 13 mm) .Tras
el contraste (5ml), se demuestra con muy buena resolución las lesiones y su realce
como lesiones hipocaptantes (B, 15 s, C 1m) mediante la sonda lineal. D. Mediante
la sonda convex también se demuestra el realce, pero la resolución es menor. La
AP tras BAG de una de las lesiones demostró adenoma o carcinoma de bajo grado

FIGURA 2 .Sonda lineal, ventana trapezoidal. A. Colecistitis aguda leve. Engrosamiento y
realce intenso parietal (flecha amarilla), con pared íntegra y edema perivesicular
(asterisco) B y C Adenomiomatosis vesicular. La resolución es mayor en B (sonda
lineal), que en C (sonda convex) sin embargo el realce de las zonas profundas y laterales
de la ventana no se puede valorar en B. El realce de la pared engrosada (flecha azul),
resalta menos en B que en C

Figura 3. Adenopatía metastásica (flechas blancas). Se observa una zona de menor
  realce que corresponde a la zona de infiltración tumoral (flechas azules) . A. La
  interposición de una almohadilla de silicona (* almohadilla) mejora la imagen en el
  caso de uso de sonda lineal en lesiones superficiales permitiendo una mejor
  valoración del realce de lesiones así como del tejido celular subcutáneo (tcs) B.
  Sin almohadilla de silicona

DOSIS ADMINISTRADA

  La dosis intravenosa que se emplea habitualmente para la
  exploración abdominal es de 2,4 ml. Sin embargo hay autores que
  comunican buenos resultados para el estudio de los riñones con 1,2
  ml. Cuando se utilice la sonda lineal la dosis debe ser de 4,8 ml. Para
  el estudio de la patología intestinal con sonda convex de alta
  frecuencia, la dosis recomendada es de 1,2 ml [2].

  Para la realización de ecocistografía, se emplean 2,4 ml mezclados
  con suero salino administrados mediante sonda vesical.

  Administración de otras dosis.

  Debido a su inocuidad, en aquellos pacientes sin contraindicaciones
  para el uso de contraste ecográfico, se puede administrar una
  segunda o incluso una tercera dosis en la siguientes situaciones:

     - 1. Para valorar una lesión o un órgano diferente del ya
  estudiado: Por ejemplo otra lesión focal hepática o renal, otro
  segmento de intestino, el riñón contralateral etc.

- 2. Para volver a valorar una lesión ya estudiada. En este caso
puede interesar:

          • Volver a valorar el patrón temporal y espacial de realce
en fase arterial, para lo cual se debe esperar a que ya no queden
burbujas; normalmente se rompen con un "flash" de alto índice
mecánico y se espera al menos 5 minutos.

          • En casos de realce dudoso o sutil, por ejemplo en lesiones
renales sólidas poco vascularizadas o en lesiones quísticas complejas
renales. En este caso interesa que la dosis sea acumulativa, no
interesa esperar ni romper burbujas, ya que la dosis acumulada
puede hacer que se haga más evidente el realce de la lesión (FIGURA
4). En este caso, la presencia de mayor número de burbujas puede
hacer que se produzca atenuación en las áreas más profundas
(sombra) o un artefacto de "glare" (ver más abajo en el apartado
ARTEFACTOS)

Figura 4.Neoplasia sólida renal poco vascularizada. En A la lesión se realza de
manera sutil tras una dosis de 2,4 ml. B Tras una segunda dosis sin destrucción de
burbujas se observa un realce mayor del riñón y de la lesión.

MANEJO DEL INDICE MECÁNICO (IM)

El manejo del índice mecánico es la herramienta más interesante y
también la más desconocida. Los programas específicos para
contraste funcionan con presets que tienen por defecto un índice
mecánico bajo con el fin de evitar la ruptura de las burbujas. Estos
índices varían según el equipo, y no son trasladables entre los
distintos equipos (por ejemplo, en el S2000 el preset predeterminado
con el que trabajan los autores con la sonda convex es de 0.07, y la
mayoría de los estudios se hacen con IM 0.07-0.1). El IM debe
considerarse como un parámetro dinámico, ya que en ocasiones es
interesante subir o bajar el índice mecánico (la mayoría de los
equipos tienen un botón específico, si no, se puede hacer con el
botón de la potencia).

• SUBIR EL ÍNDICE MECÁNICO

1. Para valorar zonas o lesiones profundas.

A medida que subimos el IM de forma leve y progresiva, se consigue
ver mejor en profundidad, a costa de romper más burbujas en
superficie. (FIGURA 5).

FIGURA 5.HÍGADO NORMAL .Flechas blancas, IM. A. En este hígado explorado con
el IM    que aparece por defecto en el equipo S 2000 (0.07), las zonas más
profundas del hígado se ven peor (flechas amarillas). Al subir progresivamente el
IM (B, 0.11, C, 0.16), se consigue ver mejor el parénquima profundo, a costa de
romper más burbujas en superficie (flechas azules)

2. Para valorar con mayor detalle la morfología y distribución
de los vasos dentro de una lesión y la dirección de realce
(realce centrípeto o centrífugo)

Para ello, se debe subir de manera paulatina y controlada el índice
mecánico en fase arterial o portal precoz ( si se hace más tarde, se
romperán las burbujas que quedan) para luego bajarlo de nuevo.
Esto hace que se rompan las burbujas de la microvasculatura
 parenquimatosa pero no las de los vasos más grandes; al bajar el IM
de nuevo se reproduce la fase arterial, pero más despacio. Esto es
especialmente interesante en lesiones pequeñas con llenado rápido
en fase arterial; por ejemplo para diferenciar hiperplasia nodular
focal de pequeño tamaño de hemangioma capilar o de
hepatocarcinoma (FIGURA 6) (VIDEO1).

FIGURA 6. A. Lesión hipercaptante en fase arterial que mostró un llenado rápido.
B. Tras subir de forma gradual el IM (hasta 0.74) se han roto las burbujas del
parénquima, lo que hace que destaquen los vasos. Esto permite identificar un vaso
aferente (flecha) en el centro de la lesión. C y D. Al ir bajando el IM se demuestra
realce centrífugo. Este comportamiento es típico de la hiperplasia nodular focal.

Otra posibilidad es hacer un "flash" de alto IM (suele haber un botón
        específico) que rompe todas las burbujas del plano que estamos
        explorando para reproducir el realce de la lesión. Sin embargo será
        más fácil valorar una lesión de llenado rápido manejando el IM de
        forma paulatina, ya que tras el flash el realce volverá a ser muy
        rápido.

        3. Para mejorar la detección de hepatocarcinoma

        En la página www.ceus.com [3] se recomienda comenzar en fase
        arterial con un IM ligeramente aumentado, ya que mejora la
        visualización de los hepatocarcinomas, que aparecen como
        hipervasculares sobre el fondo de parénquima que aparece menos
        realzado debido a la destrucción controlada de burbujas (FIGURA 7)

FIGURA 7. A. Ecografía basal. Lesión focal hepática sospechosa de hepatocarcinoma en paciente
hepatópata crónico por hepatitis virus C. B. Se intentó acercar la lesión al transductor, pero la
ventana intercostal era mala por la sombra de las costillas (*). C. Exploración con IM según preset
(0.07), fase arterial 16 s. La lesión se distingue mal (flechas) y presenta un realce similar al
parénquima, inespecífico. D Segunda exploración, otro día, tras RM no concluyente, fase arterial 16
s. Se sube de entrada el IM (0.10) lo que hace que se rompan más burbujas del parénquima; sin
embargo como el HCC generalmente es una lesión muy hipervascular en fase arterial, continúan
entrando numerosas burbujas, lo cual hace que destaque sobre el parénquima. El demostrar realce
arterial en esta lesión la hace muy sospechosa de hepatocarcinoma.

4. Para valorar vasos de mediano o gran tamaño, TIPS y
stents (FIGURA 8) (VIDEO 2).

Se recomienda realizar la exploración con un índice mecánico más
alto que se ajustará según la imagen . Este IM permitirá definir mejor
los límites de los vasos ( y distinguirlos de los tejidos adyacentes) así
como de las trombosis .

 Es especialmente útil en trasplante renal y hepático para valorar la
permeabilidad de los vasos [4][5]. Una vez localizado el vaso, se
puede realizar examen Doppler espectral, que sólo rompe las
burbujas que estén en el haz de insonación del Doppler. También se
recomienda para diferenciar trombo blando de trombo tumoral
(FIGURA 9). (VIDEO 3)

Figura 8. TIPS A. Ecografía basal. B. Se realizó ecografía con contraste por otro
motivo. De paso, subiendo el IM (1.04)se valora la permeabilidad del TIPS.C Tras
bajar de nuevo el IM (0.66), una vez destruidas las burbujas del parénquima,el
Doppler espectral muestraflujo de velocidad adecuada (recordar que el contraste
aumenta artificialmente la velocidad)

FIGURA 9.A. Corte longitudinal de la vena cava inferior explorada con Doppler
energía. Se observa trombo en el interior de la VCI. Ves- vesícula. B. El mismo
corte, tras contraste muestra realce del trombo en relación con trombo tumoral
(flecha negra), pero no se ve bien el límite caudal del trombo. Tras subir el IM
(0.33), se consigue demostrar el límite inferior del trombo (flecha blanca) y se
definen vasos intratumorales.

• BAJAR EL ÍNDICE MECÁNICO

Se recomienda bajar el índice mecánico para el estudio de los
hemangiomas, sobre todo si son grandes. Los hemangiomas suelen
tener un llenado lento, lo cual hace que en las lesiones muy grandes
es posible que no se consiga el llenado total de la lesión porque las
burbujas se rompen antes de llegar a producirse el llenado total.
Bajando el IM se minimiza la ruptura de burbujas.

OTROS AJUSTES

 •   AJUSTE DE LA GANANCIA

 Al igual que en cualquier ecografía, se ajustará la ganancia para
 conseguir una imagen óptima guardando el equilibrio entre señal y
 ruido (FIGURA 10).

 FIGURA 10. A. Ecografía basal hemangioma. B. Fase arterial. La ganancia
 demasiado alta hace que la lesión sea casi indistinguible B. Modo dual. Ajustando la
 ganancia la lesión se ve mejor. La lesión se ve mal en la pantalla en escala de
 grises del dual (comparar con A) ya que se está obteniendo una imagen basal en
 escala de grises pero con bajo IM.

 • FOCO

 Se recomienda mantener el foco profundo al área de interés, ya que
 en la zona de focalización se destruyen más burbujas, puesto que el
 haz de ultrasonidos está más concentrado en esta zona.

• MAPA

  Todos los equipos ofrecen distintos mapas con distintas tonalidades
  de colores y distintos grados de contraste, cada explorador buscará
  aquel o aquellos con los que esté más cómodo y en los que los
  detalles del realce sean más evidentes.

DINÁMICA DE EXPLORACIÓN

  Se adaptará a cada situación específica.

  • Si lo que se desea es caracterizar, se elige un plano dónde
  aparezca la o las lesiones y estas se estudian en todas las fases.
  Muchos autores recomiendan realizar barridos sin perder la lesión
  para minimizar la ruptura de burbujas en la misma (en la literatura
  en lengua inglesa se conoce como "fanning") (FIGURA 11). En el caso
  de los hemangiomas se recomienda exploración intermitente
  (congelando la imagen) para minimizar la rotura de burbujas. En el
  caso de lesiones pequeñas, se recomienda explorar en modo dual
  para asegurar que se está explorando la lesión, que no está fuera de
  plano. En ocasiones la lesión se ve mal en la escala de grises del
  dual; hay que tener en cuenta que se trata de una imagen obtenida
  con bajo IM y que aunque poco, la burbuja también se ve en esta
  imagen y hace que pierda a veces la imagen de los vasos pequeños ,
  que se ven blancos o grises .

FIGURA 11.Oncocitoma renal en el polo superior del riñón derecho .A. La lesión
tiene un realce ligeramente más intenso que el de la cortical y se distingue con
dificultad de la misma. B. En este caso, al ser una lesión emergente, el realizar un
barrido o “fanning” hace que la lesión sea mucho más evidente al resaltar en
comparación con la grasa pararrenal, que realza menos.

• Cuando el objetivo es detectar lesiones se explorará todo el
órgano exhaustivamente. Algunos autores recomiendan sistemáticas
de exploración concretas con grabación de clips estándarizados para
la detección de metástasis y la comparación posterior entre estudios
(Sonodynamics , más información en www.ceusinfo.com )

• Cuando el objetivo es cuantificar de forma paramétrica el
realce de una lesión, hay que elegir una lesión diana y mantener el
mismo plano durante todo el clip, para asegurarnos que en el ROI
que elijamos para cuantificación sólo participa la lesión y no tejido
circundante.

ARTEFACTOS

  Los artefactos deterioran la calidad de la imagen y pueden llevar a
  error diagnóstico, por tanto, hay que saber reconocerlos [6].

  • RUIDO. Se puede reducir bajando la ganancia

  • AUSENCIA DE SUPRESIÓN DE ESTRUCTURAS CON UNA ALTA
  IMPEDANCIA ACÚSTICA

  Aquellas interfases con alta impedancia acústica o bien interfases
  especulares (por ejemplo el diafragma) no se logran suprimir
  mediante las técnicas de supresión de la imagen (por ejemplo técnica
  de inversión de pulso). Hay que habituarse a estas imágenes que no
  suponen patología. Pero esto puede ocurrir también en las lesiones
  que contengan grasa o calcificaciones. A diferencia del realce, estos
  ecos existen desde el principio de la exploración, no desaparecen tras
  realizar un flash para romper burbujas, y no se ve mueven (FIGURA
  12)

  FIGURA 12. Vesícula biliar con barro muy ecogénico que no se suprime con el
  programa de contraste (B), ni desaparece tras realizar un flash para romper
  burbujas (C)

• PSEUDOREALCE

En las lesiones tratadas con radiofrecuencia se describe el fenómeno
de pseudorealce, que consiste en la aparición de ecos en el interior
de la lesión a lo largo de la exploración [7]. Se da en lesiones con
áreas hiperecoicas en su interior, y es más frecuente en lesiones
profundas. Se parte de una imagen basal suprimida y aparecen ecos
en la lesión ,casi siempre en la fase portal, que van aumentando
progresivamente (FIGURA 13) Para no diagnosticar por error resto
tumoral hay que saber que el pseudorealce es central y no marginal
(como suele ser el resto tumoral); además se inicia tardiamente
(fase portal) a diferencia del realce auténtico; es progresivo y no
lava.

FIGURA 13. Metástasis de leiomiosarcoma uterino tratadas con radiofrecuencia. A.
Imagen dual. Se observa resto tumoral (flechas blancas), que es más fácil de
identificar gracias a la imagen dual. El resto tumoral típicamente es marginal, como
en este caso. También se ve pseudorealce, que es central y que coincide con la
zona más ecogénica de la ecografía basal (flechas amarillas) B. Otra de las lesiones
a los 12 s se ve como no captante, con alguna imagen puntiforme no suprimida. En
fase portal (C), aparecen ecos no marginales, sin movimiento circulatorio, que
aumentan progresivamente, sin evidencia de lavado, en relación con pseudorealce.

• ARTEFACTO DE REFLEXIÓN (GLARE) (FIGURA 14) La reflexión
dispersa de los ecos del parénquima realzado hace que en ocasiones
parezca que se produce un realce en el interior de lesiones que en
realidad no han realzado; pero en estos ecos no se observa
movimiento circulatorio y en general es tenue, con un aspecto como
de neblina. Este tipo de artefacto es mayor cuanto mayor sea la dosis
administrada.

FIGURA 14. Artefacto tipo ”glare”. A. Fase cortical. Quiste renal (asterisco). (m
médula). B. Fase parenquimatosa. En el quiste se observan ecos ténues de tipo
artefactual.

• SOMBRA.

A veces el propio parénquima muy saturado de burbujas origina
cierta sombra que hace que partes profundas se vean peor. Esto
ocurre con más frecuencia si la dosis empleada es mayor de la
habitual. La imagen mejorará subiendo el IM.

En las ecocistografías realizadas con SonoVue puede aparecer una
sombra muy intensa en la vejiga que se relaciona con la menor
gravedad específica de las burbujas con respecto al suero, que hace
que floten en la porción más anterior de la vejiga (en decúbito
supino) [8]. La Dra.C Durán, del hospital Parc Taulí, explícó
en el taller más reciente de contraste ecográfico de la Sedia

2010, que este problema se soluciona agitando periódicamente la
bolsa que contiene el suero salino y el contraste. (FIGURA 15)

FIGURA 15. Imágenes de ecocistografía cedidas por la Dra. Miralles, sección de
radiología pediátrica. Imágenes sin programa de contraste, con IM intermedio. A.
Las burbujas de hexafluoruro de azufre predominan en la porción superior de la
vejiga en virtud a . Esto hace que se produzca una sombra intensa que impide ver
la pared posterior de la vejiga y los uréteres. Tras agitar el contenedor de suero-
contraste, se consigue ver la pared posterior de la vejiga y los uréteres, sin reflujo
(flechas) C. Corte sagital en el que se ve la uretra, sin sombra.

• ARTEFACTOS EN EXPLORACIONES REALIZADAS CON ALTO
IM (FIGURA 16)

Las microburbujas potencian la señal Doppler y se asocian a
aparición de los siguientes artefactos:

1. Blooming. El mapa color se satura por la aparición de color en
pixeles que antes no lo tenían y que se salen por fuera del contorno
de los vasos. Se corrije bajando la ganancia.

2. Aumento artificioso de las velocidades en el espectro
Doppler. Se produce un aumento de aproximadamente un 30% en
las velocidades, a tener en cuenta a la hora de dar valor o no a estas
mediciones, y cuando se quiera comparar con otras ecografías sin
contraste del paciente.

3. Aparición de artefactos lineales en el espectro Doppler.

FIGURA 16 A. Ecografía Doppler color y pulsado en arteria interlobar con curva
     normal. B. Tras contraste por otro motivo, la exploración Doppler color con alto IM,
     sin programa de contraste, muestra artefacto tipo “blooming”. C. Bajando la
     ganancia de 8 a -5 dB se logra minimizar el blooming. El análisis espectral en una
     arteria interlobar revela una señal potenciada, con una velocidad aumentada de
     forma artificiosa (comparar escala con A). D. Se observan también imágenes
     lineales artefactuales en el espectro.

OTROS FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CALIDAD DE
LA ECOGRAFÍA CON CONTRASTE

     • Preparación del contraste. La preparación adecuada siguiendo
     los pasos indicados en las instrucciones es muy sencilla y casi el
     único error posible es que haya pasado cierto tiempo desde que se
     agitó el contraste y al administrarlo no veamos apenas burbujas [9]

     • Administración del contraste. Se recomienda administración
     intravenosa por cánula de acceso de al menos 20G evitando sistemas
     de conexión complejos que propicien la rotura de burbujas.

• Grabación y almacenamiento                 de   clips    de   video
  representativos de todas las fases

  Se recomienda grabar toda la fase arterial y clips representativos de
  las otras fases, así como realización de fotos estáticas de cada fase
  por si falla la grabación de clips, y entre clips en las fases portal y
  tardía. En muchas ocasiones es necesario revisar los clips para
  valorar adecuadamente el patrón de realce de las lesiones y en
  ocasiones se ven lesiones que no habían sido identificadas durante la
  exploración. Los clips también permitirán comparar con exploraciones
  futuras y son nesesarios para poder realizar cuantificación
  paramétrica; la longitud del clip necesario varía según el programa
  de cuantificación.

CONCLUSIONES

  El manejo adecuado de las distintas variables durante la realización
  de ecografía con contraste permite optimizar la misma y obtener así
  un mayor rendimiento diagnóstico. El reconocer los diferentes
  artefactos evita caer en errores diagnósticos.

              ****************************

  BIBLIOGRAFÍA

  1.Nicolau C, Fontanilla T, Del Cura JL et al. Utilidad de la ecografía
  con contraste en la práctica clínica diaria. Estudio multicéntrico
  español. Radiología Marzo-Abril 2010.

  2. Ripolles T, Martinez MJ, Peredes JM et al. Crohn
  disease:correlation of findings at contrast-enhanced US with severity
  at endoscopy. Radiology 2009;253:241-8

  3. www.ceus.com

  4. Bonini G, Pezzota G, Morzenti C et al. Contrast enhanced
  ultrasound with SonoVue in the evaluation of postoperative

complications in pediatric liver recipients. Journal of Ultrasound
(2007) 10, 99-106

5. Fontanilla T, Minaya J, González C. Trombosis de la arteria
hepática en trasplante hepático: Diagnóstico y seguimiento mediante
ecografía con contraste de segunda generación (SONOVUE).
Congreso de la Sedia 2009.

6. Forsberg F, Liu JB, Burns P et al. Artifacts in ultrasonic contrast
agent studies. J Ultrasound med 1994;13: 357-365.

7. Yu H, Jang HJ, Kim TK et al. Pseudoenhancement within the local
ablation zone of hepatic tumors due to a nonlinear artifact on
contrast-enhanced ultrasound. AJR 2010;194:653-9

8. Duran C, Valera A, Alguersuari A et al. Contrast-enhanced
ultrasonography (voiding urosonography) of vesicoureteral. Radiol
Med 2007; 1121211-24

9. Greis C. Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan) Eur Radiol
Suppl (2004) 14 (Suppl 8):P11-P15