Tumores melanocíticos benignos y malignos - Lección 26 Dr. José Bañuls Roca Consulta de lesiones pigmentadas - dermatología (2028)
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Tumores melanocíticos
benignos y malignos
Lección 26
Dr. José Bañuls Roca
Consulta de lesiones pigmentadas
Servicio de Dermatología
H G Universitario de Alicante
Podología. Mayo 2016
Tumores melanocíticos benignos y malignos.
Desarrollo:
-Lesiones melanocíticas benignas : nevus melanocíticos
-Concepto de simetría y asimetría estructural
-Lesiones melanocíticas malignas: Melanoma
- Incidencia, epidemiología, etiología
- Variantes clínicas
- Rasgos clínicos que inducen a sospechar un
melanoma (signos de alarma en una lesión
pigmentada)
- Factores de valor pronóstico
- Tratamiento
Objetivos: Diagnosticar un nevus Sospechar un melanoma a partir de los signos de alarma en una lesión pigmentada Diagnosticar un melanoma Orientar el tratamiento de las lesiones pigmentadas
Tipos de lesiones de origen melánico
Lesiones melánicas benignas
Lesiones pigmentadas melánicas no proliferativas
Efélides / lentigo solar
Manchas café con leche
Lesiones pigmentadas melánicas proliferativas benignas (Tumores
melanocíticos benignos)
Léntigos simples
Nevus melanocíticos (NM)
NM adquiridos (típicos y atípicos)
NM congénitos
Otros nevus melanocíticos
nevus azul y melanocitosis dérmica
Tumores melanocíticos malignos: Melanoma maligno
Correspondencia terminología
vulgar y técnica
• Peca (inglés freckle) = Efélide
• Lunar (inglés= mole)= nevus melanocítico
EFÉLIDES (pecas) Lesión discretamente pigmentada, mal definida, usualmente menor de 3 mm. • No hay aumento de melanocitos • Aumento temporal de melanina como respuesta a la radiación UV.
Manchas café con leche Manchas en número > 6 caracterizan a la neurofibromatosis, si son aisladas no tienen ninguna significación No hay mayor número de melanocitos a nivel de la basal.
Lentigo simple •Mancha pigmentada, circular, plana, generalmente de menos de 5 mm. Aparecen en la infancia. •Histopatología: aumento lineal del número de melanocitos a nivel de la unión dermo-epidérmica. •Lentiginosis: profusión de lentigos
Nevus melanocíticos adquiridos (NMA) (Nevus , lunar) Acumulación de melanocitos a nivel de la unión dermoepidérmica formando nidos. Etiología e incidencia. Infrecuentes en la infancia, aumenta el número en la adolescencia de forma considerable, siguen apareciendo durante juventud, se estabiliza en la vida adulta y decrecen hasta casi desaparecer en la tercera edad.
Historia natural de los nevus melanocíticos adquiridos
La historia natural de estas lesiones tiene su
correspondencia con su evolución
histopatológica.
• Comienzan como máculas oscuras que se
vuelven gruesas con el tiempo.
•El NMA pasa por tres fases: 1ª nevus de la
unión , 2ª nevus compuesto y 3ª nevus
dérmico.• Nevus de la unión: área pigmentada plana o ligeramente sobreelevada, que varía entre 0.1 y 1cm
• Nevus compuesto
– una placa ligeramente
sobreelevada elíptica o
circular con un ápex central
desde el que la pendiente de
la lesión desciende hacia el
margen suavemente
– coloración marrón no muy
oscura y el centro suele
estar más oscuro que la
periferia• Nevus intradérmico variedad
cupuliforme.
– Después de la adolescencia
– El color varía de color carne o
marrón.
– Apariencia translúcida y unos
pocos vasos sanguíneos
telangiectásicos.
– La lesión es simétrica
– Es común los pelos recios que
surjan de la superficie.
– Es más frecuente en la cara. Raro
en extremidadesClínica. Lesiones generalmente pequeñas, de menos de 15 mm. Usualmente pigmentadas de color marrón, algo sobreelevadas, o semiesféricas, superficie lisa o algo papilomatosa.
Características histológicas de la
piel plantar Capa córnea
muy gruesaCaracterísticas histológicas de la
piel plantar
Acrosiringio Cuando aparece
(salida de la un crecimiento de
glandula una lesión plantar
ecrina) la capa córnea no
deja que se note
la sobreelevación
hasta que el
volumen es muy
grande
Nidos de melanocitosBASE HISTOLÓGICA DE LOS PATRONES
PARALELOS PALMOPLANTARES
SURCO NEVUS
CRESTA PATRON DEL
SURCO
surco
Nidos de
melanocitos
ACROSIRINGIO
cresta Columna de pigmento en capa córnea en el surcoCaracterísticas de los nevus
plantares
• Son lesiones bastante planas o muy poco
sobreelevadas por las características
anatómicas de la planta (gran
hiperqueratosis)
• Predomina el patrón paralelo siguiendo los
dermatoglifosNEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos), simétricas
y que no crezcanNEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos),
simétricas y que no crezcanNEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos), simétricas
y que no crezcanNevus subungueal
• El nevus de la
matriz ungueal se
manifiesta como
una melanoniquia
longitudinal QUE
PERMANECE
ESTABLE (NO
CRECE; SI
CRECE
CUIDADO CON
MELANOMA)Nevus melanocítico
Nevus congénitos •1% de los recién nacidos pueden presentar nevus congénitos. •Según tamaño: • pequeños 20cm •Son frecuentes los folículos pilosos hiperplásicos a su nivel. •En la pubertad se oscurecen y se cubren de pelo terminal.
Nevus congénito: Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños)
Nevus congénito: Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños)
Nevus congénito: Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños)
Formas acrales en zona pilosas
Nevus congénito Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece), presencia de pelos suele ser signo de lesión benigna
Extirpación en >2 tiempos
Formas gigantes
• 1/20000 nacimientos
• Placa pigmentada que no suele
respetar la línea media
• Muchos asociados con lesiones
satélites
• Aquella lesión que ocupa > 20
cm de diámetro
• Se ha de efectuar seguimiento por
la posibilidad de melanoma
maligno que se suele dar antes de
la pubertadNevus atípicos Nevus melanocítico, usualmente compuesto, que suele tener asimetría de forma o estructural, bordes irregulares, tamaño algo más grande de lo normal.
Concepto de simetría estructural
vs simetría de formaConcepto de simetría/asimetría
de forma
Simétrica
en forma
en 2 ejes
asimétrica en forma
en 1 eje
asimétrica en forma en 2 ejesConcepto de simetría/asimetría
de estructura
Simétrica en
estructura en 2
ejes
Asimétrica en Asimétrica en estructura en 1 eje
estructura en 2
ejesCombinación de
simetrías/asimetrías
Simétrica en
forma en 2
ejes y
asimétrica
en estructura
en 2 ejes asimétrica en forma en
1 eje y asimétrica en
estructura en 2 ejes
asimétrica en forma y estructura en 2 ejesSignificado de asimetría
estructural
• ¡Cuidado porque puede significar la
aparición de un clon tumoral maligno en el
interior de un nevus benigno!Nevus atípico NEVUS ATÍPICO: lesión asimétrica, de reciente aparición o congénita pero sospechosa
NEVUS ATÍPICO: lesión asimétrica, de reciente aparición o congénita pero sospechosa
NEVUS ATÍPICO
Nevus atípico
Nevus atípico NEVUS ATÍPICO: lesión asimétrica, de reciente aparición o congénita pero sospechosa
NEVUS ATÍPICO
NEVUS ATÍPICO
• Algunos nevus
en las plantas
son alargados,
pero hay que
remitirlos al
dermatólogoNevus congénito atípico Nevus congénito atípico: Lesión estable (no crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños). En este caso hace falta seguimiento fotográfico o extirpación porque es muy asimétrica
Nevus congénito atípico: Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños). En este caso hace falta seguimiento fotográfico o extirpación porque es muy asimétrica
Melanocitosis dérmicas Células melanocíticas que no llegaron a alcanzar la epidermis y quedaron en la dermis. Los melanocitos se encuentran dispersos en la dermis. La clínica es la de una mancha de tono gris azulado. Entidades clínicas: Mancha mongólica Mancha de unos 10 cm o más de color gris azulada presente en el momento del nacimiento en localización sacrolumbar. Presente en el 90% de los níños de raza mongólica de ahí el nombre, 1% de los niños de raza blanca. Suele ser imperceptible a la edad de 7 años y prácticamente siempre ha desaparecido a los 13 años.
Mancha mongólica (melanocitosis dérmica) Melanocitos dendríticos aislados en dermis
Nevus azul. Lesión lenticular de color azul o marrón-azulado, de 2-10 cm de diámetro, localizada típicamente en el dorso de las manos o de los pies, algo menos frecuente en la cara y las nalgas y menos en el resto del tegumento.
MELANOMA MALIGNO Tumor maligno desarrollado a partir de los melanocitos Raro antes de la pubertad, si tienen lugar a esta edad casi siempre se desarrollan sobre nevus congénitos gigantes .
Signos de alarma de una lesión pigmentada
para pensar que puede ser un melanoma
1- cambios en la medida
2- cambios en la forma
3- cambios en el color
4- diámetro>7mm
5- inflamación
6- exudación o sangrado
7- picorTipos de melanoma
Frecuencia Frecuencia Edad Area corporal Crecimien Factores Particularidades
Tipo de melanoma en raza en otras media preferente to radial ambientales
blanca razas (década predisponentes
de la vida)
Melanoma de ♀ Miembros Exposición
Es el melanoma más
extension 70 % NE 4ª-5ª inferiores Sí solar
frecuente
superficial ♂-Espalda intermitente
Tronco, Probable
Los amelanóticos se
Melanoma cabeza y relación
nodular
10-15% NE 6ª cuello,
No
exposición
confunden con
lesiones banales
miembros solar
Melanoma sobre lentigo Exposición solar
maligno
5-10% NE 7ª-8ª Cara Sí
crónica
Muy lento crecimiento
Melanoma >70% en
Palmas, No relación Tardan en ulcerarse
negros
lentiginoso 5-10% ≈45% en 7ª plantas y Sí exposición por la gruesa capa
acral subungueal solar córnea
asiáticosMelanoma de extensión superficial
•Es el melanoma más frecuente en la raza blanca
•Lesión pigmentada, discretamente sobreelevada, con márgenes bien
definidos pero irregulares, asimetría forma y estructural marcada.
• Sólo un 25% sobre nevus melanocíticos
•Fases de crecimiento:
•1º Crecimiento radial durante meses o años
•In situ
•Microinvasiva : puede seguir con un crecimiento
radial durante meses o años antes de iniciar el
crecimiento vertical
• 2º Crecimiento vertical: La aparición de un nódulo sobreelevado
en su interior indica un crecimiento vertical invasivo.
•Más frecuente entre 4ª y 5ª década de la vida (+ jóvenes)
•Relación con la exposición solar intermitente
•Frecuente en el tronco y las extremidades,
- Varón: tronco
- Mujeres: en tronco y extremidadesCrecimiento
radial
nódulo
Crecimiento
vertical Fase de crecimiento radial no invasiva o “in situ” del melanoma de extensión superficial
Fase de crecimiento radial no
invasiva o “in situ” Fase de crecimiento radial no
invasiva o “in situ” Fase microinvasiva del melanoma de extensión superficial
Fase microinvasiva del melanoma de extensión superficial
Lesión acral no palmo plantar
4
mm
3
mm
Melanoma de extensión superficial,
grado III de Clark, Breslow 0.4
mm. Fase de crecimiento vertical del Melanoma de extensión superficial
Crecimiento vertical
Melanoma nodular •Carece de una fase primera de crecimiento radial, es vertical e invasivo desde el inicio. •Lesión elevada, semiesférica, cupuliforme, • Colores: negro, rojizo, blanquecino, marrón • En ocasiones ulcerado • Se puede confundir con lesiones vasculares cuando no está pigmentado • Lo más importante es su rápida evolución (6- 18 meses). • En personas algo más mayores • Puede aparecer en varias zonas del cuerpo incluida en la cabeza • Relación posible con la exposición solar • No suele aparecer sobre nevus melanocítico
Forma hipopigmentada de un melanoma nodular
Halo
hipopigmentado
da la clave
Forma amelanótica de un
melanoma nodularLentigo maligno y lentigo maligno
melanoma
• Característicamente se presenta
en la cara, en personas de edad
avanzada (6ª-7ª década)
– Fase radial (largo periodo) :
léntigo maligno
– Fase de crecimiento vertical:
léntigo maligno melanoma
• La mejilla es la zona más
frecuente de la cara.
• La lesión puede adquirir varios
centímetros de diámetro (3-6 cm)
Léntigo maligno
(melanoma “in situ” en la
cara)Carcinoma basocelular junto a lentigo maligno
Lentigo maligno
Carcinoma
basocelularLentigo maligno melanoma (melanoma invasor)
Melanoma lentiginoso
acral
• Es relativamente infrecuente en
personas de raza blanca (2-8%)
pero es la forma más frecuente en
personas de piel oscura (negros,
asiáticos e hispánicos).
• Aparece en las palmas, plantas (lo
más frecuente) y lechos
ungueales.
• Aparece en personas mayores (65
años).melanoma lentiginoso acral con breslow
0,75 mmmelanoma lentiginoso acral Varios colores , asimetría
Melanoma en planta
pieMLA in situ
Patrón paralelo de
la cresta
Melanoma in situMelanoma in situ en planta pie
MLA IN SITU
ulceración MLA de 6 mm ulcerado semejando cuerpo extraño o verruga
Forma amelanótica del lentigo maligno melanoma
MLA 5 mm Breslow crecimiento vertical semejando lesión vascular
Melanoma lentiginoso acral con crecimiento vertical ulcerado
Signo de Hutchinson:
pigmentación del
Melanomas subungueales
pliegue ungueal
proximalMLA in situ
MLA in situ
Melanoma lentiginoso acral amelanótico subungueal ulcerado
Recidivas de MLA
Recurrencia local o metástasis locales de melanoma • Se considera una recurrencia local o metástasis locales es la aparición de un tumor en los 5 cm del lugar donde se ha extirpado un melanoma. Dos posibilidades : • - Insuficientemente extirpado • - Micrometástasis intralinfáticas conducen a la reaparición del tumor • Se relaciona con el grosor del tumor y con ulceración
Satelitosis y metástasis
en tránsito
• Son metástasis
intralinfáticas que aparecen
en cualquier lugar entre los
5 cm y los ganglios
linfáticos.
• Son generalmente múltiples,
nódulos azulados dérmicos
o subcutáneosMetástasis en tránsito
Metástasis ganglionar de melanoma Alrededor del 60 % de los MM con recurrencias locales tienen metástasis en ganglios linfáticos. Metástasis hematógena de melanoma Las metástasis viscerales más frecuentes son a pulmones (las más frecuentes, 18-36%), hígado (14-20%), cerebro (12-20%) y hueso (11-17%).
Medición del grosor: método de
Breslow
Grosor
por
milímetrosMedición del grosor:METODO DE
CLARK
Grosor
por capasSupervivencia a 15 años según estadios
clínicos del melanoma
Estadios:
• I: Breslow < 1 mm (con o
sin ulceración) y 1-2 mm
sin ulceración
• II: Breslow > 2 mm y 1-2
mm con ulceración
• III: ganglios regionales
• IV: metástasis visceralesFactores pronóstico
FACTOR PRONOSTICO COMENTARIO
Grosor tumor (Breslow) < 1mm bajo riesgo
> 1mm alto riesgo
Ulceración (sí) Peor pronóstico
Edad Peor cuanta más
Sexo En enfermedad localizada
los hombres peor
pronóstico
Áreas corporales Tronco, cabeza y cuello
peor que extremidades
Número de ganglios Puntos de corte 1, 2-3, 4 ó
más
Carga tumoral de ganglios Peor pronóstico si las
metástasis son palpables
Lugar de las metástasis Las viscerales peor que las
no viscerales (piel,
subcutáneos y ganglios)Falso melanoma: hemorragia
Falso melanoma (talón negro=hematoma)
Complicaciones de los injertos
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