PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
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PROSTATECTOMÍA RADICAL
LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Indicada en el cáncer de próstata locali- • Cirujano e instrumentista a la izquierda
zado. Sus únicas contraindicaciones son del paciente, primer ayudante a la dere-
las del riesgo anestésico. Una RTU pre- cha y segundo ayudante (portador de la
via no contraindica la laparoscopia. Se óptica) en la cabeza del enfermo. Torre
describe a continuación detalladamen- de laparoscopia (monitor, fuente de luz,
te la técnica extraperitoneal. cámara e insuflador) entre las piernas.
• Se coloca sonda de Foley 18 Ch hin-
PREPARACIÓN chando el globo con 30-40 mL para
PREOPERATORIA su posterior tracción. Vaciado vesical
completo.
• Profilaxis tromboembólica: Previene • Preparación del instrumental: de 5
el tromboembolismo pulmonar o de mm (tijeras, pinzas bipolares, pinzas
miembros inferiores (1-1.3%) de agarre con dientes, pinzas de aga-
- Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg rre fenestradas, portaagujas, clipado-
(2000 UI) sc/día tras la cirugía un to- ra, aspirador-irrigador y sellador de
tal de 7-10 días. vasos ULTRACISION® o LIGASURE®),
- Vendaje elástico compresivo gra- de 10/12 mm (óptica de 0º, clipadora,
dual que se mantiene durante 10 bolsa extractora).
días acompañado de deambula-
ción precoz.
• Preparación intestinal: No se realiza. VÍA DE ACCESO
Únicamente: Dieta pobre en residuos
1 semana antes de la cirugía y ayuno • Incisión transversal infraumbilical de
de 8 horas previas a la intervención. 15 mm en el lado derecho de la línea
• Profilaxis antimicrobiana: Previene la in- media, sección de la fascia anterior
fección urinaria y de la herida quirúrgica del recto y separación de las fibras
al ser una cirugía limpia-contaminada. musculares. Ampliación roma con los
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg dedos del espacio sobre la fascia pos-
antes de la cirugía seguido de otra terior del recto (ausente por debajo
dosis a las 24 h. de la línea arqueada) e introducción
de un trócar de balón que se insufla
bajo control visual directo (Fig. 2).
POSICIÓN
• Retirada del trócar de balón y colo-
• Decúbito supino con brazos pegados cación de 2 puntos de ác. poliglicólico
al cuerpo y piernas abiertas 50º para (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0
permitir fácil acceso al periné y al en la fascia. Introducción de un trócar
pene. Mesa en posición de Trendelem- de Hasson de 10/12 mm y fijación con
burg 10º (Fig. 1). No son necesarios los las suturas. Insuflación con CO2 hasta
30º de la técnica intraperitoneal. 12 mmHg.
340ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Figura 1
Figura 2
341• Colocación del resto de trócares bajo • Apertura del cuello vesical:
visión directa: trócar de 5 mm 2 de- - Identificación del cuello vesical
dos a la izquierda y 2 dedos inferior al mediante tracción de la sonda o
trócar óptico; trócar de 5 mm 3 dedos buscando la punta de una sonda
medial a la espina ilíaca anterosupe- metálica de Beniqué introducida
rior derecha; trócar de 5 mm pararrec- retrógradamente.
tal derecho en la línea que une los 2 - Separación del plano graso que
trócares anteriores; trócar de 12 mm 3 hay sobre el cuello y de las fi-
dedos medial a la espina ilíaca antero- bras musculares del hemicuello
superior izquierda (Fig. 3). vesical anterior (entre las 10 y
las 16 h) coagulando cuidadosa-
TÉCNICA QUIRÚRGICA mente con pinzas bipolares has-
ta definir bien la uretra (Fig. 5).
• Exposión de la cara anterior de la
próstata: Se limpia la grasa anterior - Sección del labio anterior de la
y lateral a la próstata y cuello vesical uretra, extracción de la sonda y
para exponer el complejo venoso dor- tracción de la misma hacia el es-
sal en la línea media y la fascia endo- pacio retropúbico.
pélvica a los lados. - Para separar el hemicuello vesi-
• Linfadenectomía ileo-obturatriz bila- cal posterior de la próstata hay
teral: Sólo indicada si el PSA es >10 que identificar bien el plano co-
o el Gleason >7. Se extiende desde la rrecto comenzando lateralmente
vena ilíaca externa hasta el nervio ob- y acercándose a la línea media.
turador y cefálicamente hasta la salida Si se sigue un plano más ante-
de la ilíaca interna. Se divide el paque- rior existe el riesgo de introdu-
te ganglionar mediante clips metálicos cirse entre la zona periférica y la
y se envían las muestras para estudio transicional de la próstata. Si se
por congelación. Si hay afectación gan- sigue un plano más posterior se
glionar no se continúa la cirugía. puede lesionar el trígono vesi-
• Ligadura del complejo venoso dorsal: cal.
En la técnica clásica se abre la fascia - Se secciona el labio posterior de
endopélvica en ambos lados y se se- la uretra y se completa la sepa-
paran las fibras del elevador del ano ración de las fibras del hemicue-
en dirección lateral. Se seccionan los llo posterior.
ligamentos puboprostáticos, se coa- - La disección del hemicuello
gula la vena dorsal superficial situa- posterior lleva a la exposición
da entre ambos y se liga el complejo de la hoja anterior de la fascia
venoso con DEXON®/VICRYL® del 0 de Denonvilliers. Su apertura ex-
mientras el ayudante retrae la prósta- pone la salida de las vesículas
ta proximalmente (Fig. 4A). En la téc- seminales a los lados y las am-
nica modificada para intentar mejorar pollas deferenciales en el centro
la continencia, se incide mínimamente (Fig. 6).
la fascia endopélvica a cada lado y se
liga el complejo por debajo de los li-
gamentos puboprostáticos que no se
seccionan (Fig. 4B).
342ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Figura 4
Figura 3
Figura 5 Figura 6
343• Disección de las vesículas seminales • Disección de los pedículos laterales:
y los conductos deferentes: - Se separa la superficie posterior
- Cada deferente se diseca lateral- de la próstata de la grasa pre-
mente unos 4 cm y se secciona. rrectal en la línea media hasta
Las seminales se disecan tam- casi el ápex prostático y a cada
bién lateralmente y se colocan lado se exponen las bandeletas
clips o se coagulan con bipolar en toda su longitud. En esta di-
las ramas perforantes accesorias sección hay que cuidar de no le-
y la arteria principal en el extre- sionar el recto.
mo de la vesícula (Fig. 7). A este - Mientras se tira del complejo ve-
nivel debe evitarse la coagula- sículo-deferencial hacia un lado
ción monopolar si se quieren se secciona el pedículo contra-
preservar las estructuras neuro- lateral iniciando en el ángulo de
vasculares. fijación de la seminal y siguien-
- Una vez liberado completamen- do el plano entre la hoja visce-
te el complejo vesículo-deferen- ral de la fascia endopélvica y la
cial se tracciona cefálicamente cápsula prostática. Se avanza
de los deferentes para exponer caudalmente con clips, bipolar o
la hoja posterior de la fascia de LIGASURE®/ULTRACISION® pero
Denonvilliers. Se incide en ella ho- no con monopolar (Fig. 9).
rizontalmente 1 cm por debajo
- Si no se van a conservar las ban-
de la raíz de las seminales. Al
deletas la disección es más late-
abrir aparece la grasa prerrectal
ral y sí se puede utilizar coagula-
en el centro y los pedículos y
ción monopolar.
bandeletas a cada lado (Fig. 8).
344ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL
Figura 7
Figura 8
Figura 9
345• Sección del complejo venoso dorsal y - Introducción de una bolsa extrac-
de la uretra: tora por el trócar de 12 mm, co-
- Sección con tijeras del complejo locación de la pieza en la bolsa y
venoso y de la fascia preprostática ubicación de la bolsa en la gotiera
por debajo de la ligadura, hasta ex- parietocólica izquierda hasta su ex-
poner la cara anterior de la uretra. tracción al final de la cirugía.
Se debe evitar el cauterio mono- • Anastomosis uretro-vesical:
polar para no dañar el esfínter y las
- Se dan 9 puntos interrumpidos de
bandeletas neuro-vasculares.
ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin
- Disección lateral de la uretra a am- (VICRYL®) de 2/0 empezando a las
bos lados y sección de los pilares 8 h y siguiendo un sentido antiho-
del ápex prostático (las bandeletas rario (Fig. 12). Los puntos se dan
van más lateralmente). Esta manio- fuera-dentro en el cuello y dentro-
bra termina de separar la uretra de fuera en la uretra. Al finalizar la cara
las bandeletas neuro-vasculares posterior se coloca una sonda 18
(Fig. 10). Ch y se finaliza la cara anterior. Si el
- Sección de la uretra y de la hoja cuello queda amplio se reconstru-
posterior de la fascia de Denonvilliers ye a las 12 h antes de suturar a las
justo por debajo del ápex prostáti- 11 y la 1 h. Se comprueba la estan-
co (Fig. 11). queidad llenando la vejiga con 200
cc de SF.
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Figura 10
Figura 11
Figura 12
347- Algunos autores prefieren una sutura tica. Disección intrafascial de los pedí-
continua comenzando a las 3 h y si- culos laterales desde el cuello hasta
guiendo el sentido horario (Fig. 13). el ápex. Ligadura del complejo dorsal
Otros utilizan la single-knot anastomosis por debajo de los puboprostáticos
popularizada por Van-Velthoven que que no se seccionan.
utiliza 2 hebras de 15 cm cada una
con su aguja, anudadas en el extremo
viudo. La sutura empieza pasando MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
las 2 agujas fuera-dentro en el cuello FINALES
vesical a las 6 h y después se ascien-
• Drenaje 20 Ch en el espacio de Retzius.
de por la derecha con una aguja y por
la izquierda con la otra hasta anudar a • Extracción de la bolsa con la pieza
las 12 h (Fig. 14). quirúrgica ampliando ligeramente la
incisión del trócar de 12 mm.
• Cierre de esta última incisión en 2
VARIANTES TÉCNICAS capas, el peritoneo y la fascia con
DEXON®/VICRYL® del 0 y la piel con
• Técnica intraperitoneal: Trócar de agrafes metálicos. Cierre de la incisión
Hasson de 10/12 mm colocado median- para el trócar de Hasson también en 2
te minilaparotomía transversal de 2 cm capas. El resto de incisiones de 5 mm
infraumbilical, conexión del insuflador sólo con agrafes.
y creación del neumoperitoneo. Alter-
nativamente puede usarse la aguja de
Veress o un trócar óptico (VISIPORT®). CUIDADOS
Una vez en la cavidad peritoneal se POSTOPERATORIOS
practica una incisión transversal del
peritoneo en la pared abdominal an- • Retirada del drenaje cuando el débito
terior entre las dos arterias umbilica- sea escaso.
les, seccionando el uraco en la línea • Al 5º día se realiza una cistografía re-
media. Se va abriendo el espacio de trógrada y si no hay fuga se retira la
Retzius y se exponen el cuello vesical, sonda y ALTA.
la próstata y la fascia endopélvica.
Despúes se prosigue igual que en la BIBLIOGRAFÍA
técnica extraperitoneal.
1. Stolzenburg JU et al. Prostatectomía radi-
• Disección inicial de las vesículas se- cal extraperitoneal laparoscópica: evolu-
minales: Se accede como en la técnica ción en el tiempo y resultados actualiza-
intraperitoneal pero lo primero que se dos. Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 556-566.
hace es la disección del complejo ve- 2. Stolzenburg JU et al. Intrafascial nerve-
sículo-deferencial a través de una inci- sparing endoscopic extraperitoneal radical
prostatectomy. Eur Urol 2007; doi: 10.1016/
sión horizontal en el fondo de saco de
j.eururo.2007.11.047.
Douglas en la parte superior de la su- 3 Piéchaud T et al. Laparoscopic radical
perficie peritoneal anterior. Después prostatectomy: extraperitoneal approach.
se prosigue igual que en la técnica in- Epublication: WeBSurg.com, 2006 Feb;6(2).
traperitoneal estándar. Disponible en: http://www.websurg.com/
ref/doi-ot02en327.htm.
• Técnica intrafascial: Incisión longitu-
dinal bilateral de la fascia periprostá-
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Figuras 13
Figuras 14 349También puede leer
