RECONSTRUCCIÓN QUIRURGICA DE LOS LABIOS

RECONSTRUCCIÓN QUIRURGICA DE LOS LABIOS

*Dr. Héctor L. Lanza Dr. Ernesto A. **Cavaliere ***Dr. Jhonatan Vazquez Albornoz

                   “La armonía debe entenderse como la unidad de las diversidades
                    Y la integración de las diferencias”
                                                         PITAGORAS

LOS LABIOS

Ubicados en el tercio inferior de la cara, son considerados en la actualidad, importantes
unidades estéticas y funcionales. Su delicada variabilidad morfológica impronta en la
expresión del comportamiento humano. Simetría, equilibrio, armonía y proporción,
hacen al arte y método de la cultura egipcia, greco romana y del renacimiento italiano,
en la búsqueda del cánon de la belleza. El establecimiento de la razón numérica o
proporción en la longitud de una recta, llamada “La divina proporción” por Fray Luca
Paccioli di Borgo (n. 1445), quien también describió la “Sección aurea” y el “Número
de oro” denominado Phi (Ø) cuyo valor número es de 1,61803, es el resultado de
proporciones progresivas en forma sucesiva e infinita. Fig. 1.

                        Fig. 1. Proporción divina de Nefertiti
Esta “Proporción divina” y su número, estarían presentes en los elementos del conjunto,
cuando armonía y belleza existen. No solo en las proporciones del cuerpo humano, sino
también la naturaleza nos da claros ejemplos, ya sea en las orejas de un conejo, ojos de
un gato, pétalo de una flor, o alas de un colibrí. De hecho el mundo que nos rodea goza

en infinitos ejemplos. Richetts en su análisis del cráneo y cara ha explicado las
relaciones cráneofaciales en el estudio frontal y sagital (Cefalometría), poniendo de
manifiesto esta proporción y su aplicación en las anomalías o alteraciones
cráneofaciales, como así también en el tratamiento de las mismas.
Los ojos, labios, boca, orejas, nariz, y narinas disfrutaran en armonía la divina
proporción aún vigente de la belleza humana, siendo además las principales troneras
(Receptores), del intelecto de nuestro género, como así lo expresara Platón en su Timeo.
Fig. 2. Trataremos en nuestro actual trabajo quirúrgico, erradicar totalmente la noxa,
restablecer la función y armonizar el conjunto para una comprensiva y satisfactoria vida
de relación.
                       GUÍA ANTROPOMÉTRICA FACIAL

                           Armonía Labiogingivodentaria

                                         Fig. 2.

CONSIDERACIONES ANÁTOMOCLINICAS.
Ambos labios superior e inferior presentan dos superficies, la externa constituida por
piel, y la interna por mucosa. La superficie extendida a lo largo del margen o línea roja,
de una distinta coloración, es llamado borde bermellón o márgen rojo.
Las tres superficies epiteliales son susceptibles de cambios neoplásicos. La piel
comparte el patrón patológico de la piel de la cara y la membrana mucosa el de la boca.
El bermellón o borde rojo tiene en sí, un patrón distintivo de los anteriores, en lo que
hace a incidencia tumoral y distribución.
El bermellón del labio inferior es el sitio más frecuente del cáncer de labio.
La piel de los labios es similar a la de la adyacencia de la cara; posee folículos
pilosebáseos en la dermis profunda, penetrando en el hombre en la grasa subcutánea.
El bermellón en ambos labios varía en anchura de adelante atrás, dando así la
característica del arco de Cupido en el labio superior y el lleno del centro en el inferior.
Fig. 3.
                                 Anatomía de Superficie

                                                                     1 Labio
                                                                     2 Bermellón
                                                                     3 Línea Blanca
                                                                     4 Línea Roja
                                                                     5 Arco de Cupido

                                            Fig. 3.
La existencia de una zona de contacto entre el labio superior e inferior, delimita una
línea que a su vez demarca el bermellón expuesto a las radiaciones solares y el
resguardado. En esta línea de contacto de ambos labios, existen a su vez cambios en el
proceso de queratinización, siendo el epitelio del bermellón expuesto (Seco),
ortoqueratinizado y el húmedo (Liso), paraqueratinizado.
En ausencia de daño actínico la dermis, delgada pero altamente vascularizada, no
presenta cambios en la línea de demarcación.
La membrana mucosa de los labios es similar a la de la mucosa bucal adyacente. Junto
con la submucosa provista de glándulas salivales menores y sus conductos excretores

forma una capa pobremente adherida a la capa muscular de los labios; existiendo un
claro plano de clivaje quirúrgico entre mucosa y submucosa y el músculo orbicular de
los labios.
El mayor componente de los labios esta dado por el músculo orbicular. Constituido por
fibras semicirculares, transversales y oblicuas, pertenece al sistema de la mímica y
expresión humana, interviniendo en todos aquellos actos volitivos e involuntarios, que
caracterizan a este sistema. No permaneciendo ajeno a funciones como la fonación,
deglución, se manifiesta sincronizadamente en actitudes de ira, desprecio, risa, agrado y
demás actos emocionales. Las porciones semicirculares del orbicular actúan a manera
de esfínter del vestíbulo bucal manteniendo la continencia de la cavidad bucal y la
saliva. A nivel de las comisuras forman un núcleo funcional de entrecruzamiento de los
músculos elevadores, depresores y dilatadores de los labios y el ángulo de la comisura.
Dicho núcleo funcional se localiza aproximadamente a 1cm. por fuera del ángulo oris y
denominamos modiolo. En la reconstrucción de los labios es menester restaurar la
continuidad del esfínter del complejo muscular y prestar especial atención, sobre todo
en la confección de colgajos totales de labio con pequeño pedículo vascular y cortos
segmentos musculares del orbicular. Fig. 4.

                                                         1 Orbicular de los labios
                                                         2 Elevador Superficial
                                                         3 Elevador Profundo
                                                         4 Cigomático mayor
                                                         5 Cigomático menor
                                                         6 Canino
                                                         7 Triangular
                                                         8 Cuadrado
                                                         9 Borla del Mentón

                         Fig.4. Músculos de la mímica facial.

La irrigación vascular de los labios es rica y abundante, marcando una comparativa
seguridad del sitio de construcción de los colgajos. Las principales arterias corren cerca
del borde o márgenes de ambos labios formando una corona peri labial continua de
comisura a comisura. En su trayecto estas arterias labiales u orbiculares, ramas de la
arteria facial reciben ramas anastomoticas de arteriolas adyacentes al labio; los vasos
corren entre el músculo y la membrana mucosa aproximadamente entre el cambio de
bermellón seco a húmedo. El calibre y eficiencia de los mismos permite transferir una
larga columna de tejido labial en la reconstrucción del mismo.
La inervación sensitiva de los labios es exclusivamente del V par craneal o trigémino
mediante sus ramas de distribución. El labio superior por intermedio de los ramos del
infraorbitario, y el labio inferior inervado por el mentoniano. Las múltiples ramas en la
salida del agujero mentoniano son facilmente visibles corriendo entre el orbicular y la
submucosa antes de abordar el bermellón y la piel del labio. La inervación motora
altamente especializada se halla a cargo del VII par craneal o nervio facial, que de
manera indelegable inerva todos los músculos de la mímica. En nuestra concepción los
músculos elevadores de la comisura bucal la reciben del plexo de Bockenheimer y los
depresores de la comisura por intermedio del nervio de Von Jaffé. Fig. 5, y 6.

                                                  1 Rama cigomática del Facial

                                                  2 Plexo de Bockenheimer

                                                  3 Rama Bucal superior del facial

                                                  4 Rama Bucal Inferior del facial

                                                  5 Rama Jaffe del Facial

                                                  6 Rama Cervical del Facial

                        Fig.5. Inervación de la mímica Facial.

1 Arteria Facial

                                                         2 Vena Facial

                                                         3 Arteria Orbicular

                                                         4 Arteria Angular

                                                         5 Arteria dorsal del ala nasal

                         Fig.6. Irrigación de la mímica facial.

CONSIDERACIONES ETIOPATOGÉNICAS

Los tumores que se desarrollan en el márgen rojo de los labios son carcinomas
escamosos, carcinomas a células basales, melanoma maligno y tumores dependientes de
tejido salival.
El bermellón no posee anexos de la piel ni tejido salival, por lo tanto no son esperados
los carcinomas basales ni los tumores salivales.
La piel y sus anexos, la membrana mucosa y sus glándulas salivales menores, son
adyacentes al bermellón y sus márgenes, pudiendo los tumores originados en ambas
estructuras ser catalogados como primitivos del bermellón, siendo ciertamente propios
de la piel aledánea o de la mucosa bucal.
La población de melanocitos está presente en el epitelio del bermellón haciendo pasible
la formación de tumores de dicha estirpe.

CARCINOMA ESCAMOSO
Es el tumor maligno más frecuente y ocurre principalmente en hombres. Su casi
exclusividad por el labio inferior y su margen rojo, reconoce hoy en día como principal
factor etiológico, el daño actínico.
Puede presentarse clínicamente como una única lesión sin aparente patología displásica
del bermellón adyacente, o como una metaplasia más avanzada y manifiesta, en un
territorio difuso del bermellón premaligno o displásico severo. Fig. 7.

     Fig. 7. Carcinoma escamoso con Displasia severa del resto del bermellón.

Los cambios clínicos e histológicos característicos precedidos por el daño actínico son
similares a los observados en la piel de la cara, con ausencia de anexos pilosebáceos. La
epidermis tiende a ser atrófica y la dermis muestra la típica “elastosis” inducida por las
radiaciones actínicas. La neoplasia contenida por la membrana basal del epitelio,
configura la imagen de un carcinoma “in situ”. El incremento de la severidad del estadio
del carcinoma in situ, se produce al atravesar la membrana basal y ser invadida la
dermis por las células neoplásicas, resultando un carcinoma invasor. La lentitud en que
esta secuencia se produce, ya sea en la extensión superficial y profunda o infiltración
del labio, son evidencias de un bajo grado de malignidad; asimismo la franca
ulceración, no necesariamente indica un alto grado de malignidad. El lento crecimiento
del cáncer espinocelular es igualitaria, norma también para la infiltración local y las
metástasis. Esta última cuando ocurre se realiza por vía linfática, en los ganglios

submandibulares y virtualmente nunca en los submentonianos, aún en los tumores de la
línea medio de labio inferior. Su estadificación será de vital importancia, en la
indicación del vaciamiento ganglionar de cuello, ya sea radical o modificado. Sabida es,
que la invasión local del carcinoma escamoso se produce por contigüidad, sin embargo
una rara pero extremadamente importante invasión local, lo hace a través del espacio
perineural del nervio mentoniano, alveolar y dentario inferior o mandibular. Esta
situación es altamente peligrosa y su resolución exige cirugías de erradicación extensas
y reconstrucciones complejas. El tratamiento del Ca escamoso depende de factores;
como empatía en la relación huésped tumor, signos locales de crecimiento rápido del
tumor, induración de la base de la úlcera, infiltración rápida del músculo orbicular y por
ende de casi todo el labio de manera progresiva y extensiva; configurando un mal
pronóstico en calidad y expectativa de vida, de mayor recurrencia local y metástasis.
Fig. 8.

                    Fig.8. Carcinoma Escamoso Ulceroinfiltrante.

La radioterapia es frecuentemente utilizada en el tratamiento del carcinoma escamoso
del bermellón labial. La relación huésped-tumor y el efecto producido por la radiación
en el patrón histológico tumoral, son de importante implicación en el manejo quirúrgico
y recurrencia post radioterapia. La ausencia de respuesta post radioterapia y la
naturaleza difusa del proceso infiltrativo en la recurrencia torna extremadamente

dificultosa la estimación de la extensión clínica del tumor; debiendo ser los márgenes
de resección adecuadamente amplios para lograr una completa resección.

CARCINOMA BASOCELULAR
Raramente se lo encuentra en el bermellón, cuando esto ocurre se ubica en el labio
superior. La gran mayoría de estos carcinomas provienen de la piel adyacente, no siendo
originarios del margen rojo. Fig. 9.

       Fig.9. Carcinoma Basocelular de piel del labio extendido a bermellón.

TUMORES MELANOCÍTICOS
El margen rojo tiene una población estable de melanocitos. Clínicamente se ponen de
manifiesto como máculas premelánicas, ya sean léntigos o nevos. La malignidad está
indicada en los cambios en la profundidad de la pigmentación, la formación de un
nódulo o la ulceración. El melanoma maligno proviene de la mucosa en su forma
lentiginosa, involucrando al labio superior; siendo el lugar más común el paladar
primario y el alvéolo superior.

TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MENORES
Las neoplasias típicas corresponden a adenomas pleomorfos, que se ubican como
nódulos entre la mucosa y el músculo orbicular de los labios. Sus variantes malignas, el
carcinoma adenoquístico y el mucoepidermoideo son obviamente tumores infiltrativos
que pueden horadar la mucosa labial.

PRINCIPIOS BÁSICOS EN CIRUGÍA LABIAL

En la reconstrucción del labio, el procedimiento ideal debe individualizarse para cada
paciente, es por eso que mostraremos en este capítulo varios ejemplos de
reconstrucciones con diferentes patrones anatómicos y estéticos, tratando de
cumplimentar las siguientes recomendaciones:

       1) Restaurar una apertura bucal adecuada, para permitir la alimentación, el
          examen intraoral, la higiene dentaria y la colocación de prótesis que el
          paciente requiera (Page y cols.1981), rodeada por tejidos que puedan actuar
          como un esfínter, con buena sensibilidad y un aspecto estético aceptable
          (Stranc y cols.,1983).
       2) Reconstruir cada una de las capas anatómicas perdidas; con suficiente
          mucosa alrededor de las comisuras, un músculo móvil, un borde bermellón,
          un surco gingivolabial y una cubierta cutánea adecuada (Mazzola y
          cols.,1984).
       3) Se prefieren los colgajos inervados, porque la falta de sensibilidad lleva a la
          constante salida de saliva por la comisuras y acumulación de alimentos en el
          surco gingivolabial (Stranc y cils.,1983).
       4) El labio reconstruído debe semejar al labio normal, en cuanto a grosor y
          proyección, altura suficiente para ocultar los dientes y cicatrices aceptables.
       5) La reconstrucción se realiza en el mismo procedimiento ablativo, siempre
          que sea posible, (Bradley y cols.,1984)
       6) Para restablecer la competencia oral es necesario asegurar una continuidad
          muscular (Pelly y cols.1981).

       De acuerdo con estos principios, los tejidos más adecuados para la
       reconstrucción son: a) el remanente labial (cierre primario), b) el labio opuesto
       c) la mejilla y los tejidos vecinos (Bradley y cols.1984).
       Los colgajos a distancia deben reservarse para defectos demasiado extensos
       (Converse y cols.1977; McHugh,1977; Stranc y cols.,1983).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Desde el cierre simple, pasando por los injertos, y colgajos libres con anastomosis
microquirúrgicas han sido descriptas en la literatura. A continuación tratarémos de
describir en forma ordenada, la táctica y técnica quirúrgica a utilizar. Comenzando por
los defectos cutáneomucosos y los que comprometen el espesor total.

RECONSTRUCCION DEL LABIO INFERIOR

Los variados procedimientos utilizados se basan en dos distintos principios:

A). El uso de colgados rotados de la mejilla por fuera de la comisura bucal, reconocido
como colgajo en abanico (Fan Flap), y sus derivados (Karapandzic, Mc. Gregor, etc.).

B). El uso, luego de una resección en V, de tejidos provenientes de ambos lados de la
resección que avanzan para encontrarse en línea media, denominándose; operación de
Bernard y sus variantes (Bernard 1853).

Estos métodos distintos, en principio, tienen en común poder ser utilizados uni o
bilateralmente. Por otro lado, se aprovecha la laxitud y movilización de la piel de la
mejilla lateral al ángulo oris y de variable disponibilidad de acuerdo al grupo etario que
desarrolla el proceso maligno. Una piel fina y redundante en el pliegue nasolabial
permite un buen trabajo con ambos métodos.

DEFECTOS CUTÁNEOMUCOSOS

RESECCIÓN Y CIERRE SIMPLE
Cuando la lesión a ser extirpada es exclusiva del bermellón, el cirujano debe resecar la
lesión con una elipse vertical que no llegue a la línea blanca. Si la lesión se encuentra
orientada en forma horizontal, se deben realizar resecciones transversales.

BERMELLONECTOMÍA TOTAL
La clásica operación del afeitado labial y bermellonectomía total, se efectúa para tratar
las lesiones premalignas o carcinomas in situ que están muy extendidos. Por lo general
se extirpa el bermellón labial, desde la unión mucocutánea hasta la zona de contacto
entre los labios superior e inferior. Esta resección significa la eliminación de la región
que está afectada en forma directa por los rayos solares (Esmarch y Kowalzig,1982). En
las primeras descripciones del cierre, la mucosa central del labio era disecada y luego
avanzada hasta obtener su cierre; Wilson y Walker en 1981 sugirieron realizar el avance
de la mucosa mediante un colgajo en V-Y que aumenta su porción central (Kolhe y
Leonard,1988).

Muchos cirujanos proponen la bermellonectomía junto a la resección tumoral,
considerando el riesgo que conlleva la presencia de epitelio residual. Por lo tanto, en las
reconstrucciones del bermellón, se utiliza la lengua y mucosa bucal adyacente
(Breteville y Jensen,1973; Stranc y Robertson,1983; Nakajima, Yoshimura y
Kami,1984). Al utilizar la lengua para recubrir el labio, Wilson y Walker (1981) han
propuesto la sutura de ésta en su zona externa con el fin de formar un labio uniforme.
Por lo general, el colgajo lingual se fija durante dos semanas y algunos días después se
lo secciona y recoloca. Guerrerosantos, Dicksheet y Ruiz-Ruzura (1985) describieron un
injerto compuesto de lengua para el tratamiento de pequeños defectos del bermellón.
Fig. 10.

            Fig. 10. Colgajo de lengua para reconstrucción de bermellón

Cuando se deben resecar grandes zonas del bermellón del labio inferior, puede ser útil
también la confección de un colgajo mucomuscular de labio superior, siempre que éste
posea suficiente tejido (Converse, 1977).

DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL

DEFECTOS DE UN TERCIO DEL LABIO

RESECCIONES EN CUÑA
Las resecciones de un tercio o menores del labio inferior, puede ser realizada con la
técnica en V. Debido a que los tumores escamosos tienden a infiltrar en forma lateral o
profunda (Mazzola y Lupo,1984), sugieren sean tratados en forma más agresiva,
teniendo especial cuidado en no resecar el pliegue labiomentoniano, ya que esta zona
tiene alta tendencia a desarrollar cicatrices hipertróficas. Fig. 11.

                               Fig. 11. Resección en Cuña.

RESECCIONES EN W.
La resección en W permite la extirpación de una mayor extensión del labio inferior,
pero la incisión tiende a cruzar el pliegue labiomentoniano y dejar una cicatriz poco
satisfactoria. La plástica en W (Davidson, Bartlow y Bone,1980) y la resección en
forma de tonel, pueden ser diseñadas de la manera que mejor se adapte a las lesiones
laterales del labio. (Wilson y Walker,1981). Fig. 12.

                               Fig. 12. Resección en W.

COLGAJO DE ABBÉ (1898).
Los colgajos del labio superior transferidos al inferior son uno de los más útiles cuando
el defecto es mayor del 30 %. Consiste en un colgajo triangular de todo el espesor del
labio, preferentemente tallado en la unión del tercio lateral con el tercio medio. El
complejo central del labio superior, filtrum y pliegues, debe ser respetado siempre que
sea posible por ser considerado, una estructura anatómica irremplazable. El colgajo se
transfiere con un pedículo lateral, que se secciona de forma diferida al cabo de 14 a 21
días. El sitio dador suele curar con una cicatriz muy poco visible, y ha sido demostrada
la reinervación del colgajo al cabo del tiempo. El inconveniente de aporte de folículos
pilosos a otra zona donde normalmente existe menos pelo, puede disminuir con otro
tipo de tratamiento dermatológico. La utilización bilateral del mismo puede realizarse
en la reconstrucción de defectos centrales del labio inferior, o bien de manera
combinada con otra técnica reconstructiva. Fig. 13.

                                Fig. 13. Colgajo Abbé.

DEFECTOS DE DOS TERCIOS DEL LABIO
CENTRALES Y PARAMEDIANOS

Cuando el defecto compromete de un tercio a tres cuartos del labio inferior se pueden
utilizar diversas técnicas. En la planificación quirurgica se debe tomar una decisión
respecto a si se realiza la bermellectomia total, ya que algunas técnicas requieren la
confección de una neo zona de bermellón. El cirujano debe tener presente. La necesidad
de poder colocar y retirar una prótesis dentaria debe ser considerada, a fin de utilizar
una técnica funcionalmente adecuada.

COLGAJO DE SCHUCHARDT (1954).
La resección llamada en tonel, puede extenderse sobre el pliegue labiomentoniano hasta
la región submentoniana de cada lado. El procedimiento original se fundamenta en la
resección de triángulos de la región submentoniana, con el objeto de corregir el defecto
dejado por el avance del colgajo, siendo en algunos casos posible una resección
compensatoria creciente. Con este método se puede cerrar una resección del 40 al 50%
del labio inferior, aunque los defectos mayores dejan labios muy apretados. Fig. 14. Sin
embargo, en algunos pacientes, este tipo de cierre puede no permitir la colocación de
una prótesis dentaria y el labio puede quedar muy tenso. En estos pacientes, el colgajo
desplazado desde el labio superior (Abbé,1898) puede aportar tejidos adicionales.

                           Fig.14. Colgajo de Schuchardt

COLGAJO EN ABANICO GILLIES (Fan Flap)
La resección debe hacerse en forme rectangular en lesiones preferentemente centrales
que no ocupan más de dos tercios de labio inferior. La incisión hecha a través del todo
el espesor de labio y mejilla a lo largo de una línea de arco de círculo, cuyo centro es el
angulo oris y sus radios, las longitudes del defecto labial es continuada hacia atrás hasta
la vecindad del borde rojo del labio superior (Back-cut). Fig.15.
Queda así configurado un colgajo de base extremadamente estrecha que solo contiene a
los vasos labiales. El colgajo es movilizado y avanzado suturándose plano por plano, así
confeccionado sobrevive por la eficiencia de los vasos marginales. La denervación
resultante fue mejorada con los colgajos de Karapandzic, Mc.Gregor, y luego Nakajima.

                         Fig.15. Colgajo en Abanico de Gillies

COLGAJO NEUROVASCULAR EN ABANICO (KARAPANDZIC 1974)
En esta modificación, los nervios motores, sensitivos, junto a la irrigación son
mantenidos intactos. La mantención de estas estructuras parece reducir la movilización
y deslizamiento del colgajo. A fin de compensar esta situación se talla bilateralmente.
A ambos lados del defecto, las incisiones de piel son llevadas a cabo en forma similar al
colgajo en abanico. Las fibras del músculo orbicular son seccionadas dejando la mucosa
intacta y preservando los filetes nerviosos y vasos encontrados. La reconstrucción
distribuye el músculo orbicular y el bermellón reteniendo la función esfinteriana, sin
sacrificio de la inervación motora y sensitiva. La pérdida de la acción elevadora y
dilatadora del ángulo de la boca, resulta en una comisura de boca redondeada que se ve
reducida y mejorada, dejando intactas fibras musculares pertenecientes al musculo
buccinador. Fig. 16.

                           Fig.16. Colgajo de Karapandzic.

COLGAJO EN ABANICO DE MC. GREGOR (1983).
En los casos en que la resección del labio inferior debe extenderse más allá del ángulo
de la boca, la alternativa propuesta por Mc. Gregor brinda óptimos resultados.
El defecto a reparar es bastante cuadrado o rectangular y se logra tallando un colgajo
rectangular vertical en la mejilla, paralelo al defecto a reparar.
El ancho de este rectángulo es hecho para corresponder a la altura o ancho vertical del
defecto labial a reparar; siendo al largo del rectángulo diseñado; dos veces la amplitud
vertical del defecto labial. Las razones para estas dimensiones son obvias para la
movilización del colgajo.
Su estrecho pedículo contiene a los vasos labiales superiores, sin embargo, su
transferencia que de vertical rota noventa grados para llenar el defecto de labio inferior,
la realiza alrededor de un pivot estático que le brinda el pedículo vascular. De esta
manera, al finalizar la movilización el angulo del labio inferior reconstruido permanece
en su posición original. Esto lo diferencia técnicamente del colgajo en abanico clásico y
del neurovascular, en los cuales el angulo oris no queda estático sino que gira con el
colgajo.
Las siguientes modificaciones permiten reducir la cantidad de avance requerido para
cerrar el defecto secundario en la mejilla y también para modificar la forma cuadrada de
resección, siguiendo la línea de la prominencia mentoniana. Rotando y suturando en
posición el colgajo deja un lecho a cubrir de bermellón. El defecto será reparado, por un
avance de mucosa bucal o mediante un colgajo de lengua, obteniéndose un mejor
resultado final.
Una de las principales virtudes en esta reconstrucción es poder realizar una
Bermellectomia total asociada, cuando condiciones patológicas de displasia premaligna
de labio remanente y franco carcinoma afectan el labio.

El colgajo en abanico modificado por Mc.Gregor puede bien aplicarse de manera uni o
bilateral, así como en la escisión total de labio, acompañado de un colgajo de lengua. La
perdida de inervación motora y sensitiva va recuperándose paulatinamente (Mc.Gregor)
luego de la pérdida inicial. Fig.17.

Fig.17. Colgajo de Mc.Gregor

NAKAJIMA, YOSHIMURA Y KAMI (1984)
Modificaron el colgajo de Mc.Gregor dejándolo irrigado por la arteria facial en lugar de
la labial superior; la maniobra permite extender la sección ulterior hacia el bermellón
del labio superior y el colgajo puede ser agrandado y rotado con mayor facilidad. Stranc
y Robertson (1983) diseñaron un colgajo similar en isla, cuya base se apoya en los
vasos faciales, al que denominaron colgajo en “campanario”, que en esencia es una isla
nasolabial interna que luego es “volcado” hacia su posición definitiva. Aunque se evita
la microstomía y puede haber alguna recuperación motora, en la mayoría de los
pacientes la pérdida sensitiva es marcada. Fig.18.

                             Fig.18. Colgajo de Nakajima

RESECCIÓN EN V EXTENDIDA Y AVANCE BILATERAL DEL LABIO INFERIOR;
MODIFICACIÓN DE BERNARD (1853).
Las resecciones en las cuales los colgajos son avanzados desde cada lado se conocen
como técnica de Bernard. Sus resultados no han sido totalmente satisfactorios. La
modificación introducida por Fríes (1973), consistía en resecar la lesión en forma de V,
pudiendo extenderse de un ángulo al otro de la boca. Desde cada lado del angulo oris se
realiza una incisión a lo largo de una línea ligeramente curva hacia arriba hasta detrás
del surco nasogeniano. Los tejidos debajo de la incisión son movilizados y avanzados
hacia medial, de manera que ambos bordes se encuentren en la línea media mandibular

y ser suturados. De ser necesario mayor avance los tejidos deben ser separados de la
mandíbula mediante una amplia incisión a lo largo del surco bucal de cada lado. Fig.19.
El avance así realizado, genera una redundancia de piel, músculos y mucosa en ambos
lados del labio superior en cada surco nasogeniano, que exige un ajuste o resección
compensatoria equivalente a la mitad del defecto a reconstruir. El bermellón a proveer
será confeccionarlo con un colgajo de lengua.

                             Fig.19. Colgajo de Bernard

COLGAJO DE WEBSTER (1960).
Webster y colaboradores en 1960 modificaron la resección en V, cerrando un defecto
rectangular que puede extenderse de comisura a comisura. Los dos colgajos son
movilizados u avanzados hacia la línea media, produciendo una redundancia de tejido
en los surcos nasogenianos y en la prominencia mentoniana. Ambas situaciones se
corrigen con la respectiva resección triangular (triángulos de Burow). El bermellón a su
vez es provisto por avance de la mucosa o un colgajo de lengua. Fig.20.

Fries (1973) describió la resección de la mitad del labio inferior y la movilización y
avance sólo de un lado. Cuando el defecto envuelve gran parte del labio, existe
experiencia general, que las reconstrucciones usando el principio de Bernard, deja un
obvio y apretado labio, pero a la vez estirado y pequeño; que sumado a la cicatriz
extendida lateralmente por fuera de las comisuras constituye; una importante deficiencia
del método. Sin embargo una indudable virtud del principio de Bernard; es la mínima
interferencia en la provisión de inervación motora y sensitiva.

Fig.20. Colgajo de Webster

DEFECTOS DE LA TOTALIDAD DEL LABIO INFERIOR

Algunas de las técnicas para la reconstrucción parcial del labio inferior pueden ser
adaptadas para las reconstrucciones totales, realizándolas de manera bilateral. La técnica
de Karapandzic puede reparar los defectos centrales que involucran el 80% del labio
inferior; el procedimiento bilateral de McGregor-Nakajima se puede utilizar en defectos
que alcanzan más del 90% del labio, utilizando como ejes de rotación los restos de las
comisuras, y la técnica de Webster-Bernard puede ser modificada para reconstruir
defectos totales del labio.

Se puede realizar así también         combinaciones de cualquiera de estas técnicas
anteriormente mencionadas, o el uso de tejido proveniente de mejillas, combinado con
pequeños colgajos de labio superior, como es el colgajo de Abbé, Bernard, etc. Fig. 21.

   Fig. 21. Colgajo de Webster + Mc.Gregor para reconstrucción total del labio

RECONSTRUCCION DE LABIO SUPERIOR

La resección de labio superior y su bermellón por procesos neoclásicos es mucho menos
frecuente que en el labio inferior. El simple hecho que un tercio de labio inferior pueda
resecarse en todo su espesor, sin producir secuelas funcionales de la boca, lo convierten
en una zona de disponible seguridad para la transferencia de tejidos a labio superior. La
estructura tridimensional mencionada de labio inferior similar al superior; la presencia
de los vasos labiales cerca de su margen, permiten tallar un colgajo seguro de fácil
conformación y de características ideales para la transferencia al labio superior.

DEFECTOS CUTÁNEOMUCOSOS

Lesiones localizadas en el bermellón

Siempre que sea posible se debe evitar que las cicatrices sobrepasen el límite del
bermellón, ya que las incisiones sobre la piel del labio suelen ser más visibles. Son
preferibles las incisiones elípticas y en sentido vertical respecto al eje mayor del labio.

DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL

DEFECTOS DE UN TERCIO DEL LABIO

RESECCION EN V Y CIERRE DIRECTO

El simple procedimiento es mucho menos satisfactorio y efectivo que en el labio
inferior. El firme anclaje de los tejidos blandos al esqueleto subyacente y cartílagos de
las narinas, reduce considerablemente la movilización de los tejidos a ambos lados de la
resección. La simetría del arco de Cupido tanto en largo, ancho y espesor configura una
zona de imprescindible reconstrucción a imagen y semejanza en todas sus dimensiones;
todas estas razones hacen que la cantidad de labio superior a resecar en lesiones
neoplasicas sean de muy pequeño tamaño. La utilización de tejidos de espesor total de
labio inferior descrito como colgajo de Abbé reúne las condiciones de textura, calidad,
espesor y seguridad en la transferencia al labio superior.

DEFECTOS DE DOS TERCIOS DEL LABIO

Los labios superiores del varón requieren pelo, para lo cual se pueden utilizar diversas
técnicas, desde colgajos microvasculares que contienen pelo (Harii y Ohmori, 1974;
Walton y Bunkis, 1983), hasta colgajos cervicales uni o bipediculados que transferían
pelo de la barba hacia el bigote (Tzur, Shafir y Orenstein, 1983). Para reconstruir el
bermellón puede desarrollarse el colgajo bipediculado de lengua. (Burget y Menick,
1986,) aplicaron el principio del colgajo de Abbé del labio inferior para reconstruir una
lesión central cercana al 50 % del labio superior. En estos casos, el labio inferior puede

ser resecado en un 25 - 35 % de su extensión, sin que se produzcan alteraciones
funcionales o estéticas.

COLGAJO DE ABBE
Consiste en la transferencia de 1/3 de espesor total del labio inferior al superior; la
irrigación eficiente y segura es mantenida por la arteria labial inferior, pedículo ubicable
entre el musculo orbicular y la mucosa bucal.
La resección del labio superior usualmente se confecciona como una V invertida o en
caso de exceder el nostril en forma de W invertida. El colgajo es diseñado en el labio
inferior de manera similar, a fin de corresponderse satisfactoriamente con el defecto a
reconstruir. Luego de rotar 180°, es suturado adecuadamente, teniendo especial cuidado
en la proximidad del pedículo arterial.

Esta última razón hace aconsejable no llevar a cabo ninguna Z plastia en el marguen
rojo del labio.   El pedículo del colgajo de Abbé es seccionado a las 2 semanas
completándose la reconstrucción. La revisión secundaria para corregir defectos menores
puede realizarse luego de un periodo de observación estipulado en los casos de
recurrencia de lesiones malignas. Fig. 22.
El colgajo Abbé-Estlander se realiza para defectos de comisura y adyasentes a la
misma; este colgajo utiliza el mismo método que el anterior con la diferencia que el
pedículo arterial queda en la misma comisura.

Fig. 22 Colgajo de Abbé

DEFECOS DE LA TOTALIDAD DEL LABIO SUPERIOR

COLGAJOS CONBINADOS DE WEBSTER Y ABBÉ
Cuando la resección del labio superior deja un defecto rectangular; el colgajo de Abbé
corrige el defecto central y avanzando colgajos laterales hacia la línea media se
completa la movilización para un cierra adecuado.
La manera más efectiva de lograrlo es utilizando el principio de avance perialar y de
mejilla (Webster 1955). Este método utiliza el surco nasogeniano y la región perialar en
el tallado y compensación de los colgajos laterales.

El avance cierra el defecto perialar y reduce el ancho de la superficie a reconstruir,
pudiendo cerrar el defecto totalmente o recurrir a un colgajo de Abbé simultáneamente
para completar la reconstrucción en la gran mayoría de los casos. Fig. 23.

Fig. 23. Colgajo Perialar de Webster combinado con Colgajo de Abbé.

COLGAJO INVERTIDO DE KARAPANDZIC – MC.GREGOR

Cuando el defecto rectangular es demasiado extenso para reconstruir mediante avance
perialar de mejilla más un colgajo de Abbé, puede utilizarse el colgajo en abanico
neurovascularizado invertido de Mc.Gregor o Karapandzic.
Este colgajo se puede utilizar para la reconstrucción de los dos tercios del labio e
incluso de forma bilateral para la totalidad del mismo; el principio será el similar al
descripto para el labio inferior. Seccionando piel y celular subcutáneo, se realiza una
disección   roma    del   plano   muscular    para    no   comprometer     el   pedículo
vasculonerviosouego, El colgajo se rota y este cubre el defecto rectangular. Fig. 24.

                Fig. 24. Colgajo Karapandzic – Mc.Gregor Invertido

LA COMISURA BUCAL
Los tumores que se desarrollan alrededor del angulo de la boca lo hacen de 2 maneras,
ambos con procedimientos distintos de manejo de la neoplasia. Cuando el defecto
producido permanece en un solo labio extendiéndose a la comisura o abarca ambos

labios y el angulo bucal. El colgajo de Abbé Estlander similar al de Abbé, utilizable
fundamentalmente en la comisura bucal; transfiere tejido del labio inferior al superior,
no produce marcada asimetría de la boca; un anulo oris ligeramente redondeado y un
cierre primario del defecto. En los casos que el labio superior provea el tejido para el
labio inferior, lo hace a expensas de una perdida de la simetría que se hace demasiado
evidente. Tal situación implica corregir los brazos de la comisura de manera de igualar
sus longitudes.
Las lesiones del ángulo de la comisura bucal pueden presentarse como una ulcera o un
proceso más extenso o una neoplasia de la mucosa bucal adyacente, resumiendo esta
ultima, consideraciones de resección y reconstrucción diferente. Si la ulcera es pequeña
y solo del ángulo, la resección en V y cierre directo será satisfactoria. La técnica es
efectiva, si la lesión, insistimos, es pequeña y esta uniformemente distribuida sobre los
labios. Si uno de los labios está más comprometido que el otro y la lesión no es
demasiadamente grande la situación puede ser manejada transfiriendo un colgajo de
Abbé Estlander desde el labio menos comprometido. Fig. 25.

                        Fig. 25. Colgajo de Abbé modificado.

DEFECTOS MAYORES DE LOS LABIOS
Los tumores del labio superior que requieran la extirpación de todo el labio son
afortunadamente más raros y menos frecuentes que los de labio inferior, así mismo los
métodos de reconstrucción no han sido establecidos ni fundamentados para su uso.
Los labios, su capacidad esfinteriana de la cavidad bucal, previniendo la perdida de
saliva y alimentos son atributos especiales que merecen poseer un labio superior
reconstruido, junto a la precisión de una adecuada cobertura de partes blandas, piel y
mucosa. En la práctica los defectos mayores de labio superior no son usualmente
reconstruidos en forma primaria. Las dificultades en la precisión de la cobertura exterior
e interna, hacen de la reparación simultánea un problema técnico de difícil resolución.
Sin embargo pensamos que las reparaciones primarias planificadas y la preparación de
pasos sucesivos, otorgan una mejor calidad funcional y estética. Las consecuencias
cosméticas desagradables también pueden ser mitigadas con el uso de prótesis
temporarias que actúan funcional y socialmente hasta la reconstrucción definitiva.
Algunas de estas problemáticas se han solucionado y mejorado notablemente con el
tallado de colgajos locales de diseño y áreas cercanas y alejadas del defecto, pero
anatómicamente seguros y confiables. Los colgajos microquirúrgicos actualmente
constituyen un pilar importante en la reconstrucción de los labios y cara, pudiendo
brindar la transferencia de unidades estéticas de óptima calidad. La resección extensa
que compromete labios, mejillas y hueso, necesita una organizada planificación
quirúrgica en la provisión de todos los tejidos para una reconstrucción post tumoral
oncológicamente adecuada, funcional y socialmente aceptable. La utilización de
colgajos a distancia su combinación y el tallado uní o bilateral han sido empleados por
nosotros en los labios, zona I - II- III de las mejillas y         nariz, con resultados
satisfactorios. Fig. 26.

                              Fig.26. Zonas de la Mejilla.

INCISIÓN COLGAJO FACIO-CERVICO-TORÁCICO (AVANCE).
Tomando como base la incisión de Shobinguer para el vaciamiento radical de cuello,
modificada por Cerisola y Bardelli diseñamos el colgajo previa investigación anatómica
de la irrigación y patrón anastomotico de la vascularización subcutánea (Cavaliere y
Col). Fig. 27.

           Schobinger 1957                           Cerisola-Bardelli 1979

                                  Cavaliere y Col.
                 Fig. 27. Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico

Constituido por piel y celular subcutáneo de la cara, cuello, y tórax, pudiendo incluir al
músculo-cutáneo del cuello, provee un confiable recurso en la reconstrucción post
tumoral de la cara y labios. Fácilmente combinable integra al colgajo de Mustarde,
Deltopectoral y acorde a la necesidad continuarse con una incisión coronal,
preauricular, cervical y torácica. Fig. 28.

                   Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico Fig. 28.

Como se menciono anteriormente cuando hay grandes pérdidas de piel, tejidos blandos
y huesos se puede combinar la Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico con el colgajo
simple o combinado del musculo Pectoral mayor. Fig. 29.

 Fig.29. Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico combinado con Pectoral mayor.

En los casos en los que se ven afectadas zonas adyacentes al labio superior, la
reconstrucción se inposibilita de realizar sin secuelas estéticas y funcionales, siendo
necesario colgajos libres, o prótesis aloplásticas combinadas con diferentes tipos de
colgajos. Fig. 30.

Fig. 30. Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico bilateral combinado con prótesis
                                     aloplasticas

COLGAJOS MICROQUIRÚRGICOS EN LA RECONSTRUCCIÓN DE LABIOS
Una resección masiva del labio, mentón y la mandíbula se debe reconstruir con colgajos
distantes y exige la reconstruir el labio inferior como una unidad separada. La
transferencia de colgajos compuestos de piel y hueso revascularizado mediante técnicas
microvasculares arroja los resultados más uniformes y permite la institución de
radioterapia en el período postoperatorio temprano.
 La reconstrucción del labio y el mentón como una sola unidad se puede lograr con un
colgajo radial de antebrazo, que incorpore el tendón del palmar menor como una unidad
vascularizada para brindar soporte al colgajo. El tendón es suturado a uno u otro
modiolo    (si   todavía   está    presente)   requiriéndose   considerable   planificación
prequirúrgica del defecto en el antebrazo del paciente para asegurar un adecuado surco
labial. En algunos pacientes se ha incluido la provisión de sensibilidad a la
reconstrucción suturando el nervio cutáneo externo del antebrazo al muñón del nervio
mentoniano, pero la eficiencia continúa siendo conjetural. La reconstrucción
satisfactoria de la resección total del labio inferior que cumpla con los criterios
señalados antes, continúa siendo motivo de discusión; porque con esta metodología, lo
que se logra es una estructura en bloque de tejido inmóvil, la mayoría de las veces sin
sensibilidad y que en el mejor de los casos, sirve como una represa más que como una
estructura efectiva y dinámica. Para reconstruir de manera eficaz el labio inferior se
debe aportar no solo piel y mucosa sino también músculos de la mímica funcionantes.
Un enfoque conceptual podría utilizar músculos similares al orbicular de los labios en
función e inervación como el cutáneo del cuello.

COLGAJO RADIAL LIBRE
Anatómicamente la arteria radial transcurre entre el supinador largo y el palmar mayor
haciéndose más superficial al llegar al canal del pulso, en todo su trayecto la arteria da
entre 9 y 17 ramas perforantes cutáneas, musculares y óseas.
La isla de piel se realiza a nivel proximal donde las ramas son más gruesas nutriendo
bien la pastilla de piel, la disección se comienza de cubital a radial en un plano
subfascial hasta llegar al borde del Palmar mayor y se profundiza incluyendo los septos
intermusculares que contienen los pedículos. La arteria radial se liga a nivel proximal,
para lograr un pedículo largo que será anastomosado al a la arteria facial, tiroidea
superior, carótida externa, etc.

Este colgajo puede reconstruir todo el labio pero el bermellón será reparado en un
segundo tiempo, con un colgajo de lengua, de mucosa o una combinación de los dos.
Fig.31.

          Fig. 31. Colgajo Radial libre con colgajo de de lengua y mucosa

CONSIDERACIONES FINALES Y COMPLICACIONES
Sin lugar a dudas el carcinoma escamoso ocupa el 90 a 95 % de la patología tumoral del
labio inferior. Muy raramente es esperable un carcinoma basocelular, cuando esto
ocurre se localiza en el labio superior; habiendose notado una agresividad manifiesta en
su habitual comportamiento. Solo un 2 a 3 % se ubica en las comisuras bucales y debe
diferenciarse de aquellos procesos de la mucosa bucal adyacente.
Dentro de las complicaciones o consecuencias inherentes a las técnicas de
reconstrucción labial, debemos mencionar las dehiscencias de las suturas, la fibrosis
post cicatrizal, incompetencia esfinteriana bucal, sialorrea por incompetencias mecánica

del drenaje salival, los trastornos sensitivos y motores del labio remanente y del tejido
transferido en su reconstrucción. Fig.32.

Fig.32. Corrección de la comisura redondeada y macrostomia con colgajo de Abbé.

Insistimos con vehemencia en realizar una correcta estadificación de la neoplasia y un
razonado planteo táctico y técnico reconstructivo, utilizando el principio y método de
los procedimientos descriptos. Cumplimentado los tiempos de resección oncológica, las
técnicas empleadas disminuyen notablemente las secuelas enunciadas. Destacamos las
condiciones que para ello posee el labio inferior permitiendo resecciones de un tercio de
su longitud y cierre directo. Ser el principal oferente de tejido transferido para la
reconstrucción tridimensional del labio superior.
La reparación funcional y estética de los labios puede obtenerse con la adecuada
aplicación de los principios descriptos.

Bibliografía:

   1. Grabb and Smith’s. “Plastic Surgery”. Philadelphia: Lippincott-Raven
       Publishers,1990.

   2. Mathes and Nahai.”Flap selection”. Analysis of features,modifications and
       applications.Vol I:Churchill Livingstone,Quality Medical Publishing,Inc.Pp 38-
       55.

   3. McGregor.     “Cancer   of      de   Face   and   Mouth”.   Edinburgh:   Churchill
       Livingstone.1986.
   4. Reconstructive Facial Plastic Surgery. Hilko Weerda. Cap. 6-7.

   5. Karapandzic, M.: Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Brit. J.
       plast. Surg. 27 (1974) 93–97

   6. Jost, G., J. Danon, E. Hadjean, E. Mahe, J. Vertut: Reparations plastiques des
       pertes de substances cutanées de la face, Vol. I Atlas; Vol. II Text. Librairie
       Arnette, Paris 1977

   7. McCarthy, J. G.: Plastic Surgery. 5 Vol. Saunders, Philadelphia 1990

   8. McCraw, J. B., P. G. Arnold: McCraw‘s and Arnold‘s Atlas of Muscle and
       Musculocutaneous Flaps. Hampton Press, Norfolk Va. 1986

   9. McGregor, I. A.: Reconstruction of the lower lip. Brit. J. plast. Surg. 36 (1983)
       40–47

   10. Webster, R., R. Coffey, R. Kelleher: Total and partial reconstruction of the
       lower lip with innervated muscle-bearing flaps. Plast. reconstr. Surg. 25 (1960)
       360–371

11. Webster, R.: Cosmetic concepts in scar camouflaging; serial excisions and
   broken line techniques (Symposium). Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryngol.
   73 (1969) 256

12. Webster, R., M. White: Flaps for lip reconstruction. In Grabb,W., M. Myers:
   Skin Flaps. Little, Brown & Co., Boston 1975.

13. Hauben DJ. History of lip reconstruction.          Chelioplasty Acta Chir Plast.
   1985;27:129.

14. Dieffenfach JR. Chirurgische Erfahrungen, bensonders uber die iederherstellung
   Zerstoerter Theile des Menschlichen Koerpers nach Neuen Methoden. Berlin:
   TCF Enslin;1829.

15. Sabattini P. Cennestorico dell’origine e progressi della rihinoplastica e
   chelioplastica. Italy: Bella Arti. Bologna; 1938.

16. Stein SA. Laebedannelse (Cheiloplastik) usdfort paa en ny methode.
   Hospitalsmeddelelson (Copenhagen). 1848;1:212.

17. Bernard C. Cencer de la levre inferieure; restauration a Paide de lambeaux
   quadrataires-latereaux. Scalpel. 1852;5:162-165.

18. Von Bruns V. Handbuch del praktischer. Chirurgie; 1859.

19. Denonvilliers C. De la methode autoplstique par pivotement appliquee a la
   restauration de levres. Bull Gen De Therap. 1863;65:257.

20. Estlander JA A method of reconstructing loss of substance in one lip from the
   other lip. Arch Klin Chir 1877;14:622.

21. mity due to double hairlip. Med Rec. 1898;53:477.

22. Esmarch F, Kowalzig E. Chirurgische Technik. Kiel: Lisius and Tischer; 1892.

23. Gilles HD. Plastic Surgery of the Face. London: Hodder and Stougthton; 1920.

     24. Esser JF. Preservation of innervation and circulation supply in plastic restoration
          of upper lip. Ann Surg. 1934;99:101.

     25. Kazanjian VH, Roopenian A. The treatment of lip deformities resulting from
          electric burns. Am J Surg. 1954;88:884.

     26. Owens N. A compound neck pedicle designed for the repair of massive facial
          defects: formation, development and application.                                    Plast Reconstr Surg.
          1955;15:369.

     27. Incisión Colgajo Facio-Cervico-Torácico (Avance). En Cirugía Reconstructiva
          de la cara Prensa Medica Argentina 2003; 90:726-735 Cavaliere et all. Articulo
          prensa medica.

Pie de Página
* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Interzonal de Agudos Eva Perón de San Martin Provincia de
Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialista de Cirugía Plástica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires.
** Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Subdirector de la Carrera de Especialista de
Cirugía Plástica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
*** Medico – Cirujano General; Cursista de la Carrera de Especialista de Cirugía Plástica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires.