La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
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La enseñanza de cómo dar malas noticias: una
revisión sistemática
Nicole Cavalari Camargo 1, Marcelo Gonçalves de Lima 2, Elisa Brietzke 3, Samantha Mucci 4, Aécio Flávio Teixeira de Góis 5
Resumen
“Mala noticia”, definida como una información que conlleva un gran peso emocional y tiene el potencial de
cambiar las perspectivas personales; constituye un desafío para los médicos. Sin embargo, este tema no siempre
es enseñado en las facultades de medicina. Esta revisión sistemática de la literatura compila todos los artículos
encontrados sobre la comunicación de malas noticias luego de buscar “medical school” y “bad news”, en inglés,
portugués y español, en bases de datos. El criterio empleado fue incluir artículos que tratasen sobre técnicas de
enseñanza. De los 313 artículos, incluimos 27 y clasificamos sus estrategias. La mayoría de los resultados mostró
que las estrategias mixtas son las más comunes y que, en general, el tema es bien recibido y valorado por los
estudiantes, quienes informan que obtienen una mejora en la capacidad comunicativa luego de la formación.
Concluimos que todas estas técnicas son válidas y que las facultades de medicina deben enfocarse en integrar
esta capacitación en su currículo regular.
Palabras clave: Enseñanza. Educación médica. Revelación de la verdad. Relaciones médico-paciente.
Facultades de medicina. Métodos. Competencia clínica.
Resumo
Ensino de comunicação de más notícias: revisão sistemática
“Má notícia”, definida como informação que carrega grande peso emocional e potencial de mudar perspectivas
pessoais, é, por definição, desafio para os médicos. Entretanto, nem sempre esse assunto é abordado em facul-
dades de medicina. Esta revisão sistemática contém todos os artigos encontrados sobre comunicação de más
notícias em bases de dados por “medical school” e “bad news” em inglês, português e espanhol. O critério de
inclusão abrangia artigos que elucidavam técnicas de ensino. De todos os 313 artigos, 27 foram incluídos, tendo
suas estratégias classificadas. A maioria dos resultados mostrou que as estratégias mistas são mais comuns e
que, em geral, o tema é bem aceito e valorizado pelos estudantes, que afirmam melhora na capacidade comu-
nicativa depois do treinamento. Conclui-se que todas as técnicas são válidas e que as faculdades de medicina
devem focar em integrar esse treinamento no currículo regular.
Palavras-chave: Ensino. Educação médica. Revelação da verdade. Relações médico-paciente. Faculdades de
medicina. Métodos. Competência clínica.
Abstract
Teaching how to deliver bad news: a systematic review
“Bad news”, defined as information with huge emotional valence and potential to change personal perspectives,
is, by definition, a challenge for physicians. However, the subject is not always taught in medical schools. This
systematic literature review compiles all articles regarding communication of bad news after researching in
databases for “medical school” and “bad news” in English, Portuguese and Spanish. The criterion was to include
Investigación
articles that elucidated about teaching techniques. From all 313 papers, we included 27 and classified their
strategies. Most results showed that mixed strategies are more common and that, in general, the subject is well-
received and appreciated by students, who reported an improvement in communicative capability after the
training. We conclude that all techniques are valid and medical schools should focus on integrating this training
in their regular curriculum.
Keywords: Teaching. Education, medical. Truth disclosure. Physician-patient relations. Schools, medical.
Methods. Clinical competence.
1. Graduanda nicole.cavalari@huhsp.org.br – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 2. Graduando lima.marcelog@gmail.com –
Unifesp 3. Doutora elisabrietzke@hotmail.com – Unifesp 4. Doutora sammucci@gmail.com – Unifesp 5. Doutor aecio.gois@unifesp.br –
Unifesp, São Paulo/SP, Brasil.
Correspondência
Nicole Cavalari Camargo – Rua Botucatu, 720, Vila Clementino CEP 04023-062. São Paulo/SP, Brasil.
Declaram não haver conflito de interesse.
Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317
326La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Las “malas noticias” se definen como informa- para la familia o para el paciente, debido a la distan-
ción que conlleva un gran peso emocional y que tiene cia y a la dificultad para expresar sus sentimientos 13.
el potencial de cambiar la vida y la perspectiva de Por otro lado, un modelo en que el paciente tiene el
alguien 1. Los ejemplos en el contexto médico incluyen poder para decidir sobre su salud está probado y se
la pérdida de un familiar, la amputación de una extre- muestra como el más adecuado 13.
midad, el diagnóstico de una enfermedad degenera- En este contexto, la creación de protocolos se
tiva, cáncer, SIDA y otras. Son, por definición, difíciles convirtió en una forma estructurada y relativamente
de transmitir y de escuchar: desde una perspectiva fácil de comunicar malas noticias. Existen algunos
filosófica, éstas pueden ser las palabras que hacen que protocolos, como Spikes (Ajuste, Percepción del
los sueños de alguien se desmoronen y caigan al suelo. paciente, Invitación, Conocimiento, Exploración/
Los médicos y otros profesionales de la salud Empatía, Estrategia/Síntesis) y ABCDE (Preparación
pueden enfrentar esta situación a diario, lo que no avanzada, Creación de un entorno/relación terapéu-
significa que sepan cómo manejarla. Lo que hace ticos, Comunicarse bien, Lidiar con las reacciones del
tan complejo transmitir malas noticias (TMN) es paciente y de la familia, Propiciar y validar las emo-
que confronta los sentimientos de ambos lados de ciones), y ambos tienen una pequeña introducción
la comunicación: el paciente o la familia, que tiene antes de las noticias, la noticia en sí, y un momento
que lidiar con la tristeza y la desesperación ante la para las reacciones del paciente y de la familia.
información, y el profesional, que tiene que lidiar Sin embargo, no todas las facultades de medicina
con su confianza en sí mismo, porque debe ser capaz enseñan sobre comunicación o empatía 7,14,15, a pesar
de lidiar con sus propios sentimientos, así como con de que no son conceptos que se adquieran espontá-
la reacción de quien escucha. Además, la pérdida neamente. Considerando la importancia de transmitir
puede ser vista, por el médico, como un fracaso. Por malas noticias en la rutina diaria de los médicos, las téc-
otra parte, las investigaciones señalan que muchos nicas de enseñanza son un tema significativo y deben
médicos son incapaces de dar malas noticias o estar en el foco de la formación médica, preparando a
incluso de comunicarse con la familia 2-5, y se esfuer- los estudiantes de medicina para que se conviertan en
zan por entender cómo hacerlo 5-7, experimentando graduados más humanizados.
miedo y ansiedad sobre el tema, con efectos físicos,
como el aumento de la frecuencia cardíaca 8. En este escenario, estudios basados en eviden-
cias sugieren que las habilidades de comunicación
Además, muchos de ellos, cuando se comunican, pueden enseñarse 16-22 y que una mejor relación médi-
son incapaces de mostrar sus propias emociones o de co-paciente permite que los pacientes se sientan mejor
expresar empatía 4. Esta práctica refleja cómo los estu- 22-26
, aumenta la adhesión al tratamiento, mejora el
diantes aprenden la comunicación observando a los manejo del dolor y el pronóstico de las enfermedades
médicos que ejercen la asistencia. Una queja frecuente crónicas y disminuye los síntomas. Además, cuando
de los estudiantes es la falta de modelos a seguir para el médico se comunica mejor, éste se siente más con-
la comunicación de malas noticias 9. Por otro lado, los fiado, hay menos errores médicos y la probabilidad de
resultados de diversas investigaciones muestran que que los pacientes reclamen por negligencia médica se
los estudiantes están dispuestos a aprender más sobre reduce 22-27. También hay evidencia que indica que, sin
las habilidades de comunicación y que los enfoques capacitación, las habilidades para transmitir malas noti-
educativos generalmente son bien recibidos 9,10. cias rara vez mejoran con la experiencia 8.
Investigación
Además, el impacto de una comunicación defi- Considerando el escenario en que los médi-
ciente implica un grave sufrimiento psicológico para cos lidian con la transmisión de malas noticias y los
los pacientes y sus familiares 11. También, hace que pacientes sufren las fallas en la comunicación, las
los médicos se alejen de los pacientes, lo que signi- técnicas de enseñanza y los métodos de aprendizaje
fica que se vuelven menos capaces de vincularse con se convierten en la clave del éxito para que los médi-
las personas y de crear una relación armoniosa entre cos puedan ser empáticos. Sin embargo, no todas
médicos y pacientes. las facultades de medicina incluyen la temática en la
Aún más complicado que eso es la idea de que currícula, a pesar de que no son conceptos adquiridos
la comunicación es una expresión individual de la espontáneamente. Por lo tanto, la presente revisión
cultura y de los patrones sociales 12: en los países sistemática recopila trabajos que aportan métodos
donde las relaciones médico-paciente no se constru- de enseñanza sobre cómo transmitir malas noticias
yen a partir de una estructura jerárquica, el diálogo como tema principal. Asimismo, el objetivo es resaltar
es más fácil. En los países en que los médicos tien- la importancia del tema y alentar a las facultades de
den a monopolizar la información y la relación no es medicina a debatir sobre la importancia de la comuni-
simétrica, escuchar las malas noticias es más difícil cación en las relaciones médico-paciente.
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Metodología SciELO y 3 de LILACS que cumplieron con los crite-
rios de inclusión. Todos los artículos se publicaron
entre 1982 y 2018. Algunos artículos encontrados
Realizamos una búsqueda en SciELO, PubMed,
en esta búsqueda sistemática fueron usados en
la Biblioteca Cochrane y LILACS/BVS usando los tér-
minos “bad news and medical school” y sus térmi- la introducción y conclusión. La metodología se
nos correspondientes en español y portugués. La esquematiza en el Diagrama de Flujo 1.
palabra “and” se utilizó en el cuadro de búsqueda 286 artículos no se incluyeron en esta revisión
o en el cuadro de opciones para correlacionar tér- porque no abordaron ningún método de enseñanza
minos. Encontramos 240 artículos en PubMed, 3 en específico o una técnica de enseñanza sobre cómo
SciELO, 3 en la Biblioteca Cochrane y 67 en LILACS/ transmitir malas noticias. De esta manera, los artí-
BVS. Nuestro primer análisis excluyó varios artícu- culos en que TMN era un módulo o donde se eva-
los, los 91 restantes se encontraban en PubMed, luaba TMN pero no se trataba como tema principal
1 en SciELO, 1 en Cochrane y 3 en LILACS/BVS. quedaron descartados. Las revisiones y los capítu-
Hubo varios duplicados entre LILACS y PubMed los de libros no se incluyeron atendiendo a nuestro
(31). Luego de una revisión adicional, quedaron 23 objetivo de utilizar datos primarios, como debe ser
artículos de PubMed, ninguno de Cochrane, 1 de cualquier revisión sistemática.
Diagrama de Flujo 1. Metodología empleada para los artículos incluidos
PubMed à 240 Lilacs/BVS à 67 Cochrane Library à 3 SciELO à 3
149 excluidos 3 excluidos 2 excluidos
luego de leer 31 duplicados luego de leer luego de leer
el título excluidos el título y el el título y el
resumen resumen
91
artículos 36 0 1
artículos artículos artículo
68 excluidos:
33 excluidos:
revisiones,
revisiones,
informes de
informes de casos
casos y
y aquellos no
aquellos no
relacionados con
relacionados
la estrategia
con la estrategia
de enseñanza
de enseñanza.
Investigación
23 3 0 1
usados usados usados usado
Resultados más comunes a los que se hace referencia en los
artículos revisados eran estudiantes de medicina,
que representan el 46% de todos los archivos. Los
Los resultados de los 27 artículos incluidos
participantes restantes eran residentes y médicos
en esta revisión se resumieron en las Tablas 1, 2
con trayectoria, que representan el 36% y el 18%
y 3. Con respecto a la región geográfica donde se
de todos los artículos, respectivamente.
desarrolló el estudio, encontramos que el 64%
se desarrolló en Estados Unidos, el 7% en Brasil, Además, con respecto a su metodología, fue
el 7% en Suiza, y el 22% estuvo representado por posible observar que la mayoría de los artículos
otros países. Los participantes de investigación (96.3%; 26 artículos) adoptaron un diseño longitudinal,
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328La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
de los cuales el 7.4% (2 artículos) fueron ensayos con- y exposiciones o clases. Es importante aclarar que
trolados aleatorios. El artículo restante, que repre- esta clasificación se apoyó en teorías del aprendi-
senta el 3.7% (1) de todos los artículos revisados, zaje basadas en gran medida en el conocimiento
siguió un diseño transversal. de la neurociencia.
Al observar los datos de la muestra, encontra- La red neuronal, la formación de recuerdos y
mos que el 53.5% de los artículos analizados tenía una la teoría de la cognición son los pilares de las pro-
muestra por debajo de cien sujetos, el 42.8% tenía posiciones que dan nombre al aprendizaje activo
una muestra entre cien y quinientos sujetos, y sólo el de todas las técnicas de enseñanza que involucran
3.7% tenía una muestra por encima de 1.000 sujetos. al estudiante en la reflexión y que propician que
Las estrategias fueron agrupadas en 4 cate- construya conocimiento por sí mismo, y no por
gorías según el método o los métodos adoptados. absorción pasiva 28-30. Esta dicotomía se resolvió
En general, dividimos los enfoques en “aprendi- por medio de estrategias mixtas y un único enfoque
zaje activo”, que incluye juego de roles y simula- con un foro en línea, que no se pudo incluir en el
ciones, y “aprendizaje pasivo”, que incluye discu- aprendizaje activo o pasivo. Todo esto se sintetiza
siones mediadas por profesores, pruebas teóricas en las Tablas 1, 2 y 3.
Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión, clasificados como “aprendizaje activo”
Aprendizaje activo
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
El conocimiento básico
en TMN se evaluó en
un cuestionario antes
de la intervención. Los
métodos de enseñanza
van Weel- utilizaron conferencias
Baumgarten EM, web, tareas en el Los estudiantes creen que
Brouwers M, hogar, DVD interactivo, el momento correcto para
Estudiantes
Grosfeld F, Jongen NL 1260 Longitudinal practicar con SP aprender sobre comunicación
de medicina
Hermus F, Van con el protocolo de es el tercer año de la carrera
Dalen J, Bonke B, comunicación SPIKES de medicina
2012 13 y ABCDE, en pequeños
grupos de diversos
tamaños. Se empleó
retroalimentación para
evaluar el desarrollo.
Los residentes fueron
encuestados para su La confianza aumentó después
formación previa en del entrenamiento y de SP.
TMN (cuestionario Quienes evaluaron el progreso
Residentes Orgel) y realizaron una
Lifchez SD, Redett de los residentes, informaron
Investigación
EE.UU. 17 de cirugía Longitudinal prueba de personalidad
RJ, 2014 31 eso también. El desempeño
plástica (Myers-Briggs) para en la transmisión de malas
comprender cómo noticias también fue mejor
influye en su manera de luego del entrenamiento.
comunicarse.
Luego del entrenamiento, los
residentes mostraron confianza
Visión general de en la TMN y evaluaron su
Arnold RM, Back los conocimientos progreso con un aumento del
AL, Barnato AE, básicos seguidos 23%. El WS fue calificado como
Residentes de
Prendergast TJ, EE.UU. 38 Longitudinal de la formación de bueno o excelente.
emergencias
Emlet LL, Karpov habilidades y juegos de En un seguimiento posterior,
I. et al, 2015 32 rol en grupos. luego de 1 mes, el 100% se
declararon completamente
capaces de transmitir malas
noticias
continua...
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317 Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40
329La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Tabla 1. Continuación
Aprendizaje activo
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
Los participantes fueron
grabados en video y
Antes del entrenamiento, el 79%
observados dos veces
creía que necesitaba entrenami-
mientras comunicaban
ento en TMN y que no eran ca-
malas noticias a un
paces de brindar malas noticias
SP entrenado. La
Greenberg LW, o asesoramiento a los padres.
primera observación
Ochsenschlager Luego de la intervención, el pun-
estuvo seguida de una
D, O‘Donnell R, Residentes de taje total de los participantes
EE.UU. 27 Longitudinal retroalimentación y la
Mastruserio J, Pediatría aumentó significativamente.
experiencia se repitió
Cohen GJ, 1999 Los puntajes de contenido se
aproximadamente entre
33
correlacionaron positivamente
4 y 10 semanas después.
con los puntajes de consejería,
El SP evaluó el progreso
lo que demuestra que conocer
en TMN antes y después
la teoría ayuda a generar una
del entrenamiento, sin
mejor práctica.
saber cuándo el médico
tenía preparación.
Ju M, Berman
Tras la retroalimentación,
AT, Hwang WT, Sesión con SP y ret-
Residentes de los residentes informaron un
Lamarra D, Baffic EE.UU. 11 Longitudinal roalimentación sobre la
Oncología aumento en las habilidades de
C, Suneja G et al., comunicación.
comunicación
2013 34
Encuentro de una hora
en que los estudiantes
deben discutir un nuevo Los estudiantes que tuvieron
diagnóstico de cáncer de una formación previa obtuvi-
Colletti L, Grup- recto o un aborto espon- eron mejores calificaciones y
Estudiantes
pen L, Barclay M, EE.UU. 21 Longitudinal táneo. El alumno debe los escenarios no cambiaron
de medicina
Stern D, 2001 35 discutir el diagnóstico, su rendimiento, mostrando
tratamiento y pronóstico. la importancia de las clases
Luego de la experiencia, anteriores.
la retroalimentación
mostró el progreso.
Cuestionario que evalúa El 54% de los estudiantes de me-
la efectividad del curso dicina se percibían a sí mismos
Dikici MF, Yaris
Estudiantes y una OSCE de 4 esta- como más competentes para
F, Cubukcu M, TR 146 Longitudinal
de medicina ciones para evaluar ob- manejar la tarea después del
2009 36
jetivamente el impacto curso y la mayoría de ellos lo
del enfoque clasificaron como útil.
Tres meses después de que
finalizara el taller, los en-
cuestados estaban utilizando
diferentes técnicas. El 64% de
Investigación
los participantes sintió que la
El programa emplea la mnemotécnica SPIKES fue la
discusión en pequeños habilidad más útil que aprendi-
grupos, el aprendizaje eron en el taller. Después de 3
basado en casos y la meses, el 38% de ellos usaba el
Ramaswamy R, práctica repetida con método SPIKES, mientras que
Williams A, Clark Internos de ejercicios de juego de el 15% de los encuestados con-
EE.UU. 23 Longitudinal
EM, Kelley AS, medicina roles para atraer a los sideraba que SPIKES era fácil de
2014 37 alumnos y desarrollar un usar en sus interacciones con
modelo de aprendizaje los pacientes. El 91% de los par-
activo. Este enfoque se ticipantes creía que la cantidad
evaluó mediante cues- de información ofrecida en el
tionarios. programa era “justa”.
El 81% de los participantes
sintió que la oportunidad de
ejercitar la práctica repetida-
mente fue útil para mejorar sus
habilidades de comunicación.
continua...
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330La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Tabla 1. Continuación
Aprendizaje activo
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
Los consultores se centraron
principalmente en proporcio-
Escenarios de TMN, nar información biomédica y
Vail L, Sandhu H, Médicos de
evaluación de la capaci- no discutían temas de estilo de
Fisher J, Cooke H, 22 espe-
UK 285 Longitudinal dad de comunicación vida y dimensiones psicoso-
Dale J, Barnett M, cialidades
según diferentes espe- ciales. Estos abordajes no
2011 38 diferentes.
cialidades. están relacionados con el sexo
del médico, la especialidad, el
lugar de calificación o la edad.
n: número de la muestra; EE.UU.: Estados Unidos; NL: Países Bajos; UK: Reino Unido; TR: Turquía; SP: Pacientes estandarizados; TMN:
Transmisión de Malas Noticias; WS: Workshop (taller); SPIKES: Oncología/Protocolo de comunicación de malas noticias (“S=Ajustes;
P=percepción; I=invitación; K=conocimiento; E=emociones; S=estrategia”)
Aprendizaje activo relacionado con eso. Todas estas estrategias se
El “aprendizaje activo” incluye técnicas en las clasificaron como “aprendizaje activo” porque
que los estudiantes priorizan la construcción de involucraban poca o ninguna instrucción pasiva y
conocimiento por sí mismos, lo que significa que discusiones mediadas por el profesor.
hay pocas clases teóricas y ejercicios mucho más
prácticos, como juegos de rol, discusiones y casos.
En esta revisión, nueve estudios se centraron en esta Enfoques mixtos
estrategia, sintetizada en la Tabla 1. Una interven- Los “enfoques mixtos” incluyen técnicas donde
ción con residentes de cirugía plástica 31 de Estados se valoran los ejercicios prácticos y teóricos. En esta
Unidos informó que dos sesiones con un paciente revisión, contribuyen con la mayoría de los enfo-
estandarizado eran suficientes para mejorar las habi- ques, totalizando catorce artículos, sintetizados en
lidades de comunicación. Entre estas sesiones, tuvo la Tabla 2. El más reciente es un estudio brasileño
lugar una retroalimentación. que evalúa una capacitación realizada con residentes
de perinatología 39. En este estudio, hubo un primer
Un enfoque similar se utilizó en los Países
encuentro con un paciente simulado, seguido por
Bajos 13, con 8 facultades holandesas y en cuatro
devoluciones que informaron el rendimiento de los
estudios en Estados Unidos 32-35, con residentes y
estudiantes. Luego, los residentes fueron divididos
estudiantes de emergencia, pediatría y oncología.
en dos grupos: de control y de intervención.
En estos cinco, el aprendizaje se basó en la simu-
lación y la retroalimentación. En el de residentes El grupo de intervención recibió sesiones
de emergencia 32, se agregó una tarjeta en la que sobre el protocolo de comunicación SPIKES. Estas
los residentes escribieron lo que habían aprendido, sesiones se realizaron en grupos, en parejas o indi-
y esa tarjeta les fue enviada un mes después para vidualmente, y los residentes identificaron qué se
recordarles la experiencia. podría mejorar en su comportamiento desde el
primer encuentro. Después de este entrenamiento,
Una intervención educativa en 2009 36 utilizó
Investigación
todos los residentes tuvieron una segunda conver-
varios tipos de aprendizaje activo, con lluvia de
sación con un paciente estandarizado. Los resul-
ideas, discusiones grupales y simulaciones. Esta
tados mostraron que el segundo encuentro fue
rica intervención no fue suficiente para que los
más exitoso que el primero, lo que significa que la
estudiantes se sintieran más seguros, ya que sólo
experiencia tuvo un impacto positivo en la TMN.
el 54% de ellos se sentía más capaz de manejar
No hubo diferencias significativas entre los grupos
las tareas, pero el curso estaba muy bien califi-
de control y de intervención, pero este resultado
cado. El último enfoque similar tuvo lugar en
puede verse limitado por el tamaño pequeño de
Estados Unidos 37 y trabajó con pasantes de medi-
cina interna, quienes participaron en discusiones la muestra (n=61). La iniciativa fue bien valorada
grupales, juegos de roles y ejercicios. La expe- por los residentes y clasificada como un aprendi-
riencia se evaluó a través de un cuestionario y los zaje efectivo.
pasantes afirmaron que fue útil y que el protocolo En un estudio reciente de 2017 40, los resi-
SPIKES era una buena mnemotécnica. En Vail 38, dentes de anestesiología fueron evaluados a par-
el abordaje describió una simulación con varias tir de situaciones de inmersión en simulaciones y
especialidades médicas y el resultado no estaba tuvieron una intervención de enseñanza posterior
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331La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
con pacientes simulados (SP) para contrastar sus docente, sino que mostraron que los estudiantes
desempeños en TMN. Se calificaron a sí mismos obtuvieron excelentes puntajes después de la capa-
como más capaces después del entrenamiento. citación. En Skye et al. 48, una estrategia muy similar
En un programa con becarios de nefrología al aprendizaje activo se complementó con ejerci-
41
, se realizó una capacitación teórica y una simula- cios en el hogar y cuestionarios, y también tuvo
ción, con evaluación previa y posterior al taller, que resultados positivos, con una aprobación del 94%.
mostró que los becarios se sentían bien prepara- Una estrategia mixta utilizada en Estados
dos debido a la experiencia. Una intervención con Unidos, en 2016, e informada por Parikh et al 49
más horas teóricas se llevó a cabo en Alemania 42 y exploró si estas intervenciones son recordadas por
se formó a los estudiantes de medicina en comu- los estudiantes. Con 105 internos de cirugía, el estu-
nicación y relaciones médico-paciente, utilizando dio mostró que el entrenamiento de simulación
videos, casos clínicos, juegos de roles y elaboración tuvo un efecto durante al menos 1 año después de
de exámenes. Este abordaje utilizó diferentes estra- la experiencia. Además, se realizó una iniciativa con
tegias y tuvo 267 participantes. Los resultados mos- numerosos participantes (n=1455) en Yale 50, con
traron que los estudiantes valoran la enseñanza de formación en TMN y juego de roles. Sin embargo, el
la comunicación y se sienten más seguros después estudio estuvo limitado ya que no hubo un cuestio-
del entrenamiento. nario para evaluar la experiencia.
Otras estrategias mixtas 21,22,42-47, incluyendo Por último, un abordaje interesante dividió a
conferencias breves, discusiones y simulaciones, los residentes de medicina interna en grupos de con-
fueron descriptas como importantes y efectivas, trol y de intervención. El grupo de intervención reci-
lo que resultó en una mayor confianza y habilidad bió entrenamiento con clases prácticas y teóricas.
para transmitir malas noticias. En Abel et al 43, hay El resultado final fue que los residentes capacitados
un punto que enfatiza que el grupo multiprofesio- tuvieron un mejor desempeño en la transmisión de
nal demostró ser positivo para los cuidados palia- malas noticias y declararon sentirse más seguros al
tivos y la educación. En Neto et al 45, los resultados hacerlo. Los evaluadores también percibieron un
no sólo fueron favorables para la comunicación abordaje más empático 51.
Tabla 2. Artículos incluidos en la revisión, clasificados como “estrategias mixtas”
Estrategias mixtas
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
La simulación con pacientes
Fujimori M, Se entregaron fue grabada y evaluada
Shirai Y, Asai M, cuestionarios de por los pacientes en una
Kubota K, evaluación a los escala de 11 puntos. Los
Katsumata N, oncólogos. Un grupo de oncólogos que recibieron
30
Uchitomi Y, oncólogos asistió al taller capacitación en TMN
oncólogos Oncólogos y
2014 21; JP Longitudinal de capacitación sobre obtuvieron mejores
y 580 pacientes
Fujimori M, comunicación, mientras resultados que los que no
pacientes
Shirai Y, Asai M, que otro grupo no recibió lo hicieron. El taller fue bien
Akizuki N, capacitación. Se realizó evaluado por los oncólogos
Investigación
Katsumata N, un seguimiento con y se sintieron más confiados
Kubota K et al 22 pacientes. en la TMN después de la
intervención.
Los residentes se
reunieron con un SP No hubo diferencia entre
Setubal MSV,
y fueron asignados los grupos de intervención
Antonio
a grupos de control y de control. La segunda
MÂRGM, Residentes de
BR 61 Longitudinal y de intervención sesión con el SP fue mejor,
Amaral EM, perinatología
(SPIKES). Después de mostrando que la práctica
Boulet J,
la intervención, ambos tuvo éxito. La experiencia
2018 39
grupos volvieron a fue bien valorada.
encontrarse con un SP.
continua...
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332La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Tabla 2. Continuación
Estrategias mixtas
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
El desempeño en el caso 1
no varió en relación con el
año de capacitación.
Las experiencias de TMN
Los puntajes previos a la
con lista de verificación
prueba fueron más bajos
Karam VY, GRIEV_ING se obtuvieron
que los puntajes posteriores
Barakat H, utilizando simuladores
a la prueba en la lista de
Aouad M, Residentes de con una alta fidelidad
EE.UU. 16 Longitudinal verificación GRIEV_ING.
Harris I, Park anestesiología a las experiencias de
Además, antes del taller, el
YS, Youssef N et inmersión. Luego, los
52% calificó su competencia
al, 2017 40 juegos de rol con SP
en TMN como buena y
complementaron las
muy buena. Este número
experiencias.
aumentó a 93% después del
taller, y también aumentó la
confianza.
Cohen RA,
Los encuestados afirmaron
Jackson VA, Los becarios fueron
que su desarrollo pasó de
Norwich D, asignados a tres casos
Becarios de “no preparado” a “muy
Schell JO, EE.UU. 26 Longitudinal sobre tratamiento, cómo
nefrología bien preparado”. Además,
Schaefer K, dar malas noticias y
calificaron al curso como
Ship AN et al, discusión del pronóstico.
excelente.
2016 41
Los estudiantes
participaron de siete
sesiones de cuatro
La mayoría de los
horas de duración cada
von Lengerke T, estudiantes estuvieron
una, con teoría sobre la
Kursch A, totalmente de acuerdo
Estudiantes comunicación médico-
Lange K; DE 267 (100) Longitudinal con los métodos de
de medicina paciente, ejercicios
APG-Lehrteam enseñanza y las materias,
prácticos, comunicación
MHH, 201142 afirmando el progreso en la
no verbal, video-clases,
comunicación.
casos, transmisión de
un diagnóstico y juegos
de rol.
Se desarrolló un
Todos estuvieron de
Abel J, curso para médicos
acuerdo en que el curso
Dennison S, y enfermeras con
era importante y la mayoría
Senior-Smith G, Reino Doctores con formación previa en
de ellos pensaron que la
Dolley T, Unido 140 trayectoria y Longitudinal comunicación. Las áreas
TMN era la parte más útil.
Lovett J, (UK) enfermeras que necesitaban mejoras
Además, hubo un aumento
Cassidy S, fueron investigadas e
en la confianza sobre cómo
2001 43 implementadas en el
dar malas noticias.
proyecto.
Programa de 16 horas
Investigación
que incluye control
Ambos grupos tuvieron
del dolor y de los
Alexander SC, el mismo entrenamiento
síntomas, habilidades
Keitz SA, previo. Luego de la
Médicos de comunicación (TMN)
Sloane R, EE.UU. 56 Longitudinal capacitación, el grupo
residentes y ética. Los grupos se
Tulsky JA, de intervención tuvo
dividieron en control
2006 44 puntuaciones mucho más
e intervención, y se
altas.
evaluaron antes y
después del abordaje.
Neto LLS, El 67% de los estudiantes
Los estudiantes recibieron
Silva VLL, presentó una calificación
clases semanales
Lima CDC, excelente (>90%), el 7% se
teóricas y participaron
Moura HTM, Estudiantes consideró regular o malo.
BR 119 Longitudinal en simulaciones
Gonçalves de medicina El 16% concluyó la prueba
prácticas de TMN, con
ALM, con el puntaje máximo y el
pacientes simulados y
Pires APB et al, puntaje más bajo fue del
entrenamiento en parejas.
2017 45 68%.
continua...
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317 Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40
333La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Tabla 2. Continuación
Estrategias mixtas
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
Las actitudes éticas de los
En este ensayo de cohorte, estudiantes con respecto
Layat Burn C, el grupo de intervención a decir la verdad se
Hurst SA, recibió capacitación en mantuvieron estables, pero
Ummel M, Estudiantes ética, sinceridad y TMN. comenzaron a sentirse
CH 225 Longitudinal
Cerutti B, de medicina Los estudiantes fueron más cómodos con esas
Baroffio A, evaluados a partir de situaciones, y dos tercios
2014 46 cuestionarios antes y de los estudiantes que no
después de la experiencia. se sentían seguros antes, se
sintieron confiados después.
Los estudiantes
participaron en encuentros
Las actitudes éticas de los
con 3 pacientes simulados
estudiantes se mantuvieron
y recibieron devoluciones
estables. Desarrollaron
para comprender su
nuevas habilidades
Hurst SA, progreso.
después de la intervención
Baroffio A, La intervención estuvo
Estudiantes y auamentaron su
Ummel M, CH 225 Longitudinal compuesta por una
de medicina conocimiento sobre
Burn CL, conversación de 90
las dificultades y los
2015 47 minutos con un SP, una
desafíos planteados por
discusión ética de 15
las situaciones de TMN,
minutos y una práctica
permitiéndoles resolver sus
de habilidades de
debilidades.
comunicación de
60 minutos.
Los estudiantes observaron
una simulación sobre
Skye EP, La intervención fue bien
una mujer con cáncer
Wagenschutz H, recibida (el 94% estuvo de
Estudiantes de colon. Después de
Steiger JA, EE.UU. 451 Longitudinal acuerdo o muy de acuerdo
de medicina eso, debatieron sobre la
Kumagai AK, con el método). Valoraron
empatía, los médicos, el
2014 48 la estrategia.
género, la dinámica, el
poder y el apoyo.
Los estudiantes calificaron la
Cuestionarios sobre
intervención como esencial
cómo los participantes
Parikh PP, para la formación médica
calificaron la intervención,
White MT, y afirmaron sentirse más
Estudiantes la cual estuvo compuesta
Buckingham L, EE.UU. 105 Longitudinal capaces de conversar sobre
de medicina por discusiones y juegos
Tchorz KM, la vida y la muerte con los
de rol, y si retuvieron la
2016 49 pacientes. Los resultados
formación después de un
fueron evaluados después de
año.
1 año (12-24 meses).
Taller sobre comunicación
de noticias difíciles y
Investigación
Ellman MS, asignación de cuidados al
Estudiantes
Fortin AH 6th, EE.UU. 1455 Transversal final de la vida basada en No evaluado
de medicina
2012 50 la sala, que se desarrolló
en la Facultad de Medicina
de Yale.
Los residentes en el grupo de
intervención mostraron una
Los residentes fueron
mejora en la comunicación
Szmuilowicz E, asignados a grupos de
(opciones de tratamiento y
el-Jawahri A, Residentes control y de intervención,
pronóstico) y en la capacidad
Chiappetta L, EE.UU. 56 de medicina Longitudinal abordados con una
de mostrar apoyo emocional.
Kamdar M, interna combinación de estilos de
Además, se sentían más
Block S, 2010 51 enseñanza y práctica de
confiados. Estos cambios
habilidades.
no fueron observados en el
grupo de control.
n: número de la muestra; EE.UU.: Estados Unidos; UK: Reino Unido; GRIEV_ING: Protocolo de notificación de muerte (“G=Reunir; R=Recur-
sos; I=Identificar; E=Educar; V=Verificar; I=Preguntar; N=Tuercas y tornillos y G=Dar”); SP: Paciente estandarizado; TMN: Transmisión de
Malas Noticias; JP: Japón; CH: China; BR: Brasil; WS: Workshop (taller)
Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317
334La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Aprendizaje Pasivo creían que la iniciativa sería más valiosa si hubiera
Sólo tres (11%) de los veintisiete artícu- una actividad práctica.
los utilizaron enfoques basados en el “aprendi-
zaje pasivo” 52-54, y se incluyen en la Tabla 3. En Capacitación online
Brown et al 52 (2014), se evaluó a 109 estudiantes Otra técnica de enseñanza descripta en un
de radiología después de un taller con debates artículo fue la creación de un foro en línea que
mediados, exposiciones y contenidos multimedia. alentó a los estudiantes a hablar sobre las “conver-
Calificaron la iniciativa como útil y manifestaron saciones difíciles” en medicina. Este enfoque tam-
mayor confianza y menos estrés con respecto bién se sintetiza en la Tabla 3. El foro se denominó
al tema tras la intervención. En Levi y Green 53 Foro Online sobre Conversaciones Difíciles y se
(2003), 20 residentes aprobaron una currícula de puso a prueba con 315 estudiantes de medicina 55
en Estados Unidos. El foro permitió a los estudian-
residencia más humanizada, con más discusio-
tes responderse entre sí para estimular la reflexión.
nes, poesía, charlas sobre errores médicos, sobre
pacientes difíciles y cómo tratarlos, y sobre el pro- Ellos tenían que enviar al menos una publi-
cación (sobre los pacientes, sobre sus propias
pósito de la medicina. En Coutinho y Ramessur 54,
emociones o sobre la perspectiva de una familia) y
el estudio estuvo limitado por el bajo porcentaje podían responder a cualquier colega. Concluyeron,
de encuestados: sólo el 21% de 260 estudiantes luego de su uso, que el foro era una implementa-
evaluaron la efectividad de una exposición sobre ción importante y la mayoría de ellos considera-
cómo dar malas noticias. El resultado fue que el ron la iniciativa muy útil, permitiéndoles planificar
19.3% pensó que la conferencia era adecuada y conversaciones y reacciones para hablar con los
que debería incluirse en la currícula normal, pero pacientes y sus seres queridos.
Tabla 3. Artículos incluidos en la revisión, clasificados como “aprendizaje pasivo y foro en línea”
Aprendizaje Pasivo y Foro en línea
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
Después de completar el taller,
Cuestionarios aplicados más alumnos informaron sentirse
Brown SD,
inmediatamente antes cómodos al comunicar malas
Callahan MJ,
Residentes y después del taller noticias a los pacientes.
Browning DM,
EE.UU. 109 de Longitudinal de comunicación, que Manifestaron la necesidad de una
Lebowitz RL,
radiología presentó discusiones capacitación en comunicación
Bell SK, Jang J
mediadas, exposiciones y adicional sobre divulgación de
et al,2014 52
contenido multimedia. errores, comunicación general y
riesgos de radiación.
Hubo exposiciones
didácticas, discusiones,
Los residentes disfrutaron la
sesiones con poesía y
vivencia y la valoraron como
Levi BH, testimonios, para entender
Residentes una experiencia profesional. La
Green MJ, EE.UU. 20 Longitudinal cómo el paciente recibe
de medicina apreciaron y reflexionaron sobre
2003 53 malas noticias. También
Investigación
el propósito de convertirse en
hubo una clase didáctica
médicos y tratar con pacientes.
sobre formas efectivas de
comunicar malas noticias.
El 21% respondió a la encuesta.
El 92% de ellos consideró que
el tema debería incluirse en
Exposición de 45 minutos
la currícula normal. El 83%
que tenía como objetivo
Coutinho F, consideró que la exposición era
Estudiantes proporcionar una teoría
Ramessur A, PT 260 Transversal apropiada y efectiva, eficiente
de medicina básica sobre cómo
2016 54 para la duración. Sin embargo,
transmitir malas noticias
pensaron que sólo con las
(por ejemplo, SPIKES).
exposiciones no era suficiente
y que las actividades prácticas
también serían útiles.
continua...
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317 Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40
335La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
Tabla 2. Continuación
Aprendizaje Pasivo y Foro en línea
Autor, Año País n Población Diseño Instrumentos Resultados
Los estudiantes brindaron
El Foro Online sobre CD
historias sobre pacientes y
utiliza un diseño dialéctico
Makoul G, llegaron a la conclusión de que
virtual. Hace posible
Zick AB, la interfaz fue importante y los
que los estudiantes se
Aakhus M, Estudiantes hizo más capaces de planificar
EE.UU. 315 Longitudinal respondan entre sí y
Neely KJ, de medicina conversaciones y reacciones.
reflexionen. Además,
Roemer PE, Además, comentaron sus
se puede acceder en
2009 55 experiencias en un grupo con
diferentes momentos y
asistencia y manifestaron cuánta
ubicaciones.
influencia tuvieron.
n: número de la muestra; EE.UU.: Estados Unidos; TMN: Transmisión de Malas Noticias
Discusión Un punto compartido entre diversas estrategias
fue la presencia de una instancia de retroalimen-
tación 13,31-35,39,42,47,48, que los estudiantes valoraron
En primer lugar, debe considerarse que existe positivamente. Además, existe evidencia de que la
una tendencia temporal, actualmente, a hablar sobre retroalimentación en sí misma es una forma de apren-
la formación médica y su humanización. Esto queda dizaje, ya que permite a los estudiantes comprender
demostrado por el mayor número de artículos que y reflexionar sobre sus errores 39. Otra observación
encontramos en la última década en comparación con interesante es que ver las interacciones en la vida
el siglo pasado, reflejándose en el 96.3% de los artícu- real (con pacientes reales) es más eficaz para que los
los. Esto quiere decir que estamos construyendo una alumnos aprendan 50. Asimismo, los escenarios crea-
formación médica más empática y sólo puede signifi- dos a partir de una perspectiva biopsicosocial son más
car una ganancia para el cuidado del paciente. valiosos para los estudiantes 42, al igual que conocer el
En general, fue posible encontrar estudios con mecanismo de la enfermedad y su evolución, cuando
diferentes estrategias de enseñanza para estudian- acompañan a la familia durante el proceso 32.
tes de medicina, residentes y médicos con varios Además, otros factores inherentes a la persona-
años de práctica clínica. El grupo más estudiado fue- lidad o al funcionamiento psicológico de los médicos
ron los residentes médicos, que representan un pri- podrían estar jugando un papel importante. Un ejem-
mer paso hacia la práctica médica real. Por lo tanto, plo de esto es un interesante estudio australiano 8 en
es muy plausible que la motivación y el interés en el que médicos con trayectoria y con poca experien-
cualquier tipo de intervención sean más fuertes en cia en dar malas noticias fueron expuestos a escena-
este grupo en comparación con los estudiantes de rios en que tenían que comunicarse con un paciente
medicina. Los médicos con gran trayectoria, por otro estandarizado. En esta intervención, se les enseñó
lado, ya se han visto expuestos a esta tarea, por lo tres métodos y tuvieron la libertad de elegir uno de
que es posible que no se les pueda considerar un ellos en este encuentro. Se midieron la conducción
grupo prioritario para recibir formación en TMN. de la piel y la frecuencia cardíaca para comprender
el estrés asociado a la comunicación. En las clases
Investigación
Con respecto a las técnicas de enseñanza, los didácticas, los médicos aprendieron tres formas de
métodos más valiosos se vinculan con la adopción de dar malas noticias: con una pequeña introducción,
estrategias mixtas ya que involucran diferentes tipos de manera directa o con mucha información técnica.
de enfoques, lo que es favorable en el proceso de for- Los resultados señalaron que prefieren hablar directa-
mación de recuerdos. También es consistente con los mente o con una breve introducción y estos métodos
resultados de diversos estudios 8,21,22,39-51. Sin embargo, estuvieron asociados con menos estrés.
una comparación directa entre los diferentes méto- Aunque son útiles, los resultados de esta revisión
dos no puede ofrecer una conclusión definitiva sobre deben interpretarse a la luz de algunas limitaciones. La
el tema, ya que sólo sugieren, pero no señalan, cuál primera es el reducido tamaño de muestra de la mayo-
es definitivamente el más apropiado. Esto puede ría de los estudios 8,21,22,31-35,37,39-41,48,50,53. Los tamaños de
deberse a que el mejor método depende también muestra más pequeños se observaron especialmente
de cómo se desarrolle el currículo médico, cómo en estudios con diseño longitudinal. Otras limitacio-
se imparten las clases, cómo presentan el tema los nes fueron la ausencia de actividades prácticas en las
profesores y cómo se estructura el sistema de salud. estrategias de “aprendizaje pasivo” 52,54, la falta de un
Estas variables dependen del país y de la cultura. grupo de control 40,42 y la ausencia de una evaluación
Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317
336La enseñanza de cómo dar malas noticias: una revisión sistemática
estandarizada luego del abordaje, que permitiría los pacientes prefieren a los médicos que les pregun-
comparar las diferentes técnicas entre los estudios. tan cuánta información quieren recibir y que hacen
Además, varias investigaciones restringieron las inter- una pausa para que puedan hacer preguntas 11,58.
venciones a sólo una carrera o especialidad 8,21,22,31-36,39- Creen que el médico debe ser capaz de verlos como
42,44-47,49-52,54,55
. La ausencia de un seguimiento a largo individuos – complejos y portadores de estructuras
plazo también fue una limitación común para casi emocionales, diferentes a los demás –, que cada uno
todos los estudios 13,39,40,42-52,54. El tamaño de la muestra tiene una enfermedad con un significado particular.
excluyó la evaluación de subgrupos. Esto es especial- Además, declaran sentirse mejor si el médico escu-
mente importante a la luz de algunos datos que sugie- cha atentamente sus inquietudes y demuestra interés
ren que las estudiantes mujeres podrían alcanzar mejor por recomendar otros médicos y otras opciones de
los objetivos de aprendizaje 56. tratamiento, del mismo modo que valoran un médico
Un punto importante a destacar es la efecti- que sea capaz de expresar emociones 59. También se
vidad en el uso de los protocolos de transmisión de percibe como un aspecto de cuidado el hecho de que
malas noticias. Tres de cada cuatro estudios 13,37,54 el médico explique la condición médica de manera
que emplearon SPIKES no implicaron un grupo sin directa y franca, pero sin ser brusca, y con comuni-
el protocolo. Esto significa que el rendimiento de los cación verbal y no verbal, respondiendo a las señales
estudiantes no puede compararse con aquellos que emocionales de manera empática y respetuosa 57.
no recibieron ninguna capacitación y no se puede Una vía prometedora para abordar la perspec-
establecer el impacto del uso del protocolo. Un tiva individual fue el enfoque utilizado en un estudio
estudio 39 comparó dos grupos: uno usando el pro- en la Universidad de Chicago 17, donde un programa
tocolo SPIKES y otro sin ninguna lista de verificación de comunicación general enseñó TMN, teniendo en
a seguir, solamente comunicando malas noticias a cuenta diferentes personalidades psicológicas y cómo
los SP. Los resultados mostraron que ambos grupos se prefiere recibir malas noticias. Los resultados fue-
tuvieron desempeños similares, con valoración de ron positivos, pero la estrategia de enseñanza no se
la experiencia y sintiéndose más seguros para dar explicitó claramente.
malas noticias, lo que sugiere que la acción en sí es Considerando la atmósfera de los cuidados
importante. Esta limitación fue observada en toda médicos y la individualidad de cada paciente, es
esta revisión, donde podemos ver que la mayoría de importante recordar que, aunque los métodos y
los estudios no utilizaron un grupo sin intervención, protocolos de enseñanza son importantes, los médi-
lo que nos impidió concluir qué técnica es más efec- cos deben poder comprender y comunicarse con
tiva. Por otra parte, aunque los estudios citaron los cada paciente de una manera única y adecuada, lo
métodos para cada abordaje, no se elucidaron en que también constituye un deseo expresado por los
gran medida los detalles. La dificultad para evaluar pacientes cuando se les pregunta por el tema.
a los estudiantes utilizando una lista de verificación
estandarizada también fue un factor de complicación
para determinar el mejor método de enseñanza. Consideraciones finales
Otra limitación es que sólo hay dos países en
desarrollo en la lista, Brasil y Turquía, que representan Los resultados de esta revisión sugieren que
el 11,12% de los estudios revisados. Las investigacio- se podrían utilizar diferentes técnicas para enseñar
nes realizadas en Estados Unidos correspondieron al TMN a estudiantes de medicina, médicos residentes
Investigación
59.25% del total de artículos. Incluso considerando y médicos con experiencia. Si bien los enfoques mix-
que esta información revela el papel central de este tos se muestran como más valiosos, todos los enfo-
país en la producción de conocimiento de investiga- ques probados y compilados en esta revisión tuvieron
ción médica, cuando analizamos los aspectos que resultados positivos. Las limitaciones más importan-
podrían verse fuertemente influenciados por contex- tes se relacionaron con los tamaños reducidos de las
tos culturales, sociales y económicos, el hecho de que muestras, los aspectos metodológicos relacionados
la mayoría de los estudios se realizaron en una sola con la selección de los sujetos de investigación y la
región geográfica podría ser problemático. evaluación de resultados, y con el pequeño número
Finalmente, también es importante tener en de estudios realizados fuera de Estados Unidos.
cuenta la perspectiva de los pacientes en la comunica- Nuestros resultados respaldan científicamente la
ción de malas noticias. Los pacientes frecuentemente adopción de la capacitación integral en TMN en la
perciben una conversación con mucha información currícula regular de las facultades de medicina, los
técnica como una actitud indiferente 57, y prefieren un programas de residencia y la formación médica conti-
médico que sea claro, firme y de mentalidad abierta nua, ya que su importancia y aceptabilidad quedaron
con respecto a las opciones 58. Existe evidencia de que demostradas en la mayoría de los estudios.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019272317 Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (2): 326-40
337También puede leer
