Vacunacion contra Influenza 2013-2014 - Dr John Rosenberg Noviembre de 2013
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Vacunacion contra Influenza
2013-2014
Dr John Rosenberg
Noviembre de 2013
1
Formulación 2013-2014 HN Influenza WHO
● A7H1N1 A/California/7/2009 (H1N1)–like virus,
● H3N2 virus antigenically like the cell-propagated prototype virus
A/Victoria/361/2011, ( A/Texas/50/2012 ) Trivalente
● B/Massachusetts/2/2012–like virus
Cuadrivalente
● influenza B virus strain, a B/Brisbane/60/2008–like virus
2
Cambios 2013 en abreviaturas de vacunas de
influenza
● La abreviatura VIT (Vacuna influenza trivalente inactivada) sustituida por VII
(vacuna inactivada contra la Influenza).
● Para la temporada 2013-14, los VII incluirá:
- cultivo en huevo y de cultivo celular
• Vacunas Influenza trivalente inactivadas (VII3), y
• Vacunas de influenza inactivada tetravalente a base de huevo vacuna (IIV4).
● VIR: Vacuna contra la Influenza recombinante (hemaglutinina)
● vacuna, disponible como una formulación trivalente (VIR3) para la temporada
2013-14.
● LAIV: vacuna contra influenza viva atenuada,
● disponible como una formulación tetravalente (LAIV4) para la temporada 2013-
14.
● LAIV, VII y VIR denotan categorías de vacunas;
sufijo numérico especifica el número de antígenos en el
vacuna.
• Cuando sea necesario hacer una referencia específica a las vacunas basadas
en cultivo celular , se utiliza el prefijo "cc" (por ejemplo, "ccVII3").
3
Vacunas licenciadas en EEUU 2013-2014
● Flumist tetravalente (MedImmune )la formulación trivalente ( LAIV3 ) será reemplazada
con la formulación tetravalente (LAIV4)
● indicada para personas sanas , no embarazadas 2 años a 49 años .
● Fluarix tetravalente [ GlaxoSmithKline) IIV4 además de la formulación trivalente anterior .
● indicada para personas ≥ 3 años.
● Fluzone tetravalente (Sanofi Pasteur) IIV4 , además de la formulación trivalente anterior
● indicada para personas ≥ 6 meses.
● FluLaval tetravalente (ID Biomedical Corporation / GlaxoSmithKline)IIV4 ; [] ) estará
disponible , además de la formulación trivalente anterior. Cuadrivalente
● indicado para personas ≥ 3 años.
● Flucelvax ( Novartis Vaccines) Una vacuna trivalente inactivada basada cultivo celular de
influenza ( ccIIV3 )
● Indicada para las personas de edad ≥ 18 años.
● FluBlok [ Protein science, Meriden ] A ( HA) vacuna recombinante hemaglutinina ( RIV3 ;)
está indicada para personas mayores de 18 años a 49 años .
● RIV3 , una vacuna sin huevo , es ahora una opción para la vacunación de las personas
mayores de 18 años a 49 años con alergia al huevo.
4
CRONOGRAMA DE LANZAMIENTO
PROYECTADO DE LA QIV
• Estados Unidos: temporada 2013/2014.
o MedImmune
o GSK
o Sanofi Pasteur
• Unión Europea: a partir de la temporada 2014.
o MedImmune: 2013/2014
o GSK: 2014
o SP: 2014
• Internacional: 2015 (a partir de 2014 en algunos
países, p. ej., Peru
).
5
Casi la ½ de la población está en el grupo de de alto Riesgo References: 1. Ryan, J. et al. Vaccine 2006. 24(47-48):6812–6822. 2. WHO. WER 2012;87(47):461–476.
Porque Importa:
Inpredecible + Frequente
References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3.
WHO Flunet 2013: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/.
Prestar atencion en Niños mayores y adultos jovenes: References: 1. Antonova E. et al. BMC Public Health 2012;12:968. 2.Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 3. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 4. CDC MMWR 2013;62(7):124–130. QUADRIVALENT
FUNDAMENTOS DE LA VACUNA
antiinfluenza TETRAVALENTE (QIV)
*** ¿Por qué es importante que las
vacunas antiinfluenza pasen de ser
trivalentes a ser tetravalentes?
****
9
TRANSICIÓN DE LA TIV A LA QIV: UN PASO LÓGICO
EN LA EVOLUCIÓN DE LAS VACUNAS ANTIINFLUENZA
Una característica distintiva de los virus de la influenza A y B es la diversidad antigénica,
producto de su constante y rápida evolución. Para afrontar este desafío, las vacunas
antiinfluenza también deben evolucionar a la par y conservar el mayor nivel de protección contra
la enfermedad.
● Hasta 1978, las vacunas contra la influenza estacional incluían solo dos cepas (una
cepa influenza subtipo A y otra subtipo B).
● El resurgimiento del virus H1N1 en 1977 obligó a los fabricantes de vacunas a
cambiar todas las vacunas antiinfluenza por fórmulas trivalentes (Trivalent Influenza
Vaccine, TIV), a fin de brindar protección contra el tipo A H3 y los subtipos H1, así
como contra la cepa tipo B.
● Desde mediados de la década de 1980, los virus de la influenza B evolucionaron en
dos linajes (Victoria y Yamagata) con características antigénicas distintas, de reciente
cocirculación prolongada entre la población humana1.
● Como consecuencia, la elaboración de vacunas antiinfluenza tetravalentes
(Quadrivalent Influenza Vaccine, QIV) que incluyan cepas de cada linaje tipo B resultó
necesaria para brindar protección eficaz contra la influenza B y sus complicaciones,
que a menudo provocan hospitalizaciones y muertes evitables.
1) Barr I.G. et ál. Drugs 2012; 72 (17): 1-9
10CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA influenza B
¿En qué se diferencia la
influenza B de la influenza A?
¿Por qué ahora necesitamos dos
cepas tipo B en la vacuna?
11DIFERENCIAS ENTRE LOS VIRUS
DE LA influenza TIPOS A Y B
influenza A influenza B
Reservorio aviar Humano
Reservorio Adaptación a cerdos, seres humanos, Casos en lobos marinos, pero sin
de huéspedes caballos y otros mamíferos adaptación a huésped animal
HA/NA
1 HA y NA, pero con características
Subtipos 17 HA y 10 NA
antigénicas distintas (Victoria y Yamagata)
Mutación
Variaciones Mutación Reordenamiento genético
antigénicas Reordenamiento genético Los tipos HA y NA evolucionan con menos rapidez
menores que los de los virus de la influenza A.
Mutación
Variaciones Reordenamiento genético Los virus de la influenza B no
antigénicas con virus de la influenza aviar o porcina: ocasionan pandemias de influenza*
mayores Potencial pandémico
Predominio de un subtipo Cocirculación de linajes Yam. y Vic.
Circulación en
seres humanos A (H1N1) o A (H3N2) durante la temporada de epidemia:
durante la temporada de epidemia posible reagrupamiento.
*debido a la ausencia de reservorios no humanos y a las variaciones antigénicas mayores asociadas que producen la pandemia del virus de la influenza A.
12EVOLUCIÓN DE LOS VIRUS DE LA influenza B
• Los virus de la influenza B se han dividido en
dos linajes:
o B/Victoria/87
o B/Yamagata/88
• Antes de los años 1980: una sola cepa
prevalecía en el mundo.
• Mediados de los años 1980 a comienzos de
los años 1990: predominan cepas
B/Victoria/87; cepa B/Yamagata presente.
• Comienzos de los años 1990 a 2000: circulan
ambos linajes en todo el mundo; varía el
dominio.
o En 6 de los últimos 11 años, se produjeron
incompatibilidades entre las vacunas.
o Diferentes linajes pueden predominar
en distintos países de una región
durante la misma temporada.
1) Cifra de Chen & Holmes 2008. J. Mol. Evol. 66:655-663
13EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA B
¿Qué cantidad de influenza B
circula en el mundo y cuántos
casos produce?
¿A qué grupos etarios afecta?
14Circulación del Linaje B: Es un blanco móvil variable and irregular1-3 co-circulation4 unpredictable1,2 References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3. WHO Flunet 2013: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/. 4. WHO. Recommendations 2012; http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2012_13_north/en/.
Linaje de Influenza B: Importancia de coincidencia de cepas
References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3.
CDC MMWR 2008;57(15):393–398. 4. Skowronski D.M. et al. J Infect Dis 2009;199(2):68–79. 5. Belongia E.A. et al. Vaccine 2011;29(38):. 6558–6563.
6. Janjua N.Z. et al. J Infect Dis 2012;205(12):1858–1868. 7. WHO WER 2002;77(28):229–240. 8. Osterholm M.T. et al. Lancet Infect Dis
2012;12(1):36–44.
| 16Influenza B en TIV comparado con circulantes Linaje B
EUA y Mexico 2003-2011
SEASON VACCINE RECOMMENDATION USA MEXICO
2001-2002 YAMAGATA VICTORIA
(77%)
2002-2003 VICTORIA VICTORIA
(99%)
2003-2004 VICTORIA YAMAGATA YAMAGATA
(93%) (75%)
2004-2005 YAMAGATA YAMAGATA YAMAGATA
(74%) (97%)
2005-2006 YAMAGATA VICTORIA VICTORIA
(81%) (100%)
2006-2007 VICTORIA VICTORIA VICTORIA
(77%) (96%)
2007-2008 VICTORIA YAMAGATA YAMAGATA
(98%) (100%)
2008-2009 YAMAGATA VICTORIA VICTORIA
(89%) (66%)
2009-2010 VICTORIA VICTORIA VICTORIA
(84%) (100%)
2010-2011 VICTORIA VICTORIA VICTORIA
(94%) (100%)
Source: USA http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivity.htm
Mexico InDRE databaseHETEROGENEIDAD GEOGRÁFICA Y ESTACIONAL
DE LA CIRCULACIÓN DEL VIRUS DE LA INFLUENZA
B
Prevalencia de influenza B / todas las cepas de influenza en < 10 % 10-25 % 25-50 % ≥ 50 %
circulación:
AMÉRICA HEMISFERIO
Temporada EUROPA ASIA
DEL NORTE SUR
Europa Occidental
Rumania y Rusia
Datos extraídos del sistema FluNet de información sobre la influenza de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/)
18CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA B: EE. UU.
46,6
influenza B: % de cepas influenza B
% de todas las cepas por linaje
influenza en circulación 33,5
29
24,6 25,7
Linaje de
20,3 20,8
influenza B
opuesto
Linaje de influenza
12,5
B recomendado
Principal 1 Coincidencia con el
linaje 0,4 linaje
en circulación: dominante
Vacuna en circulación
1) Cifra adaptada de Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88
19CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA B: EUROPA
59,8
influenza B: % de cepas influenza B
% de todas las cepas por linaje
influenza en
circulación 38,6
36,4
28,8
Linaje de
25,1
influenza B
opuesto
Linaje de influenza
16,9
16,5 B recomendado
Principal 2,1
1 1,3 Coincidencia con el
linaje linaje
en circulación: dominante
Vacuna en circulación
1) Cifra adaptada de Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88
20CIRCULACIÓN HETEROGÉNEA E IMPREDECIBLE
DEL VIRUS DE LA INFLUENZA B: AUSTRALIA
33,1 14,5 22,8 0,8 25 21,5 34,4 5,3 63,3 1,2 12,7 31,2
influenza B:
% de todas las cepas
influenza en
circulación
Porcentaje de linaje B por temporada en Australia (2000 a 2011)
Las cepas B representan, en promedio, el 22,2 % de las cepas en circulación.
Coincidencia con el
Linaje Yamagata linaje
dominante
Vacuna en circulación
Linaje Victoria
1) Barr I.G. et ál. Drugs 2012; 72 (17): 1-9
21Percentage of influenza viruses by subtypes
(From 2 September 2012 – 2 February 2013)
A(H5), 6 human viruses
Data source: FluNet, (www.who.int/flunet), Global Influenza Surveillance and Response System (15 February 2013)23
24
25
26
27
28
CARGA DE LA ENFERMEDAD DEL VIRUS
DE LA INFLUENZA B
• La influenza B representa alrededor del 25 % de las cepas influenza
en circulación1.
• El linaje tipo B en circulación puede variar según el país
en el mismo año y en la misma región.
• La influenza B causa epidemias con una frecuencia de dos a cuatro años.
• Los síntomas de las infecciones por influenza A y B son similares.
• El riesgo individual de hospitalización o muerte es similar
en las influenzas A y B.
• A nivel mundial, los índices de hospitalización y mortalidad relacionados con la influenza B son
inferiores a los de la influenza A/H3N2, pero superiores a los de la A/H1N12, 4.
• La hospitalización puede resultar más común en niños con influenza tipo B que en niños con
influenza tipo A2a.
• Además de en niños y adolescentes, la influenza B es predominante en adultos mayores,
lo que genera brotes epidémicos en residencias para ancianos3 y también
provoca exceso de mortalidad en todos los grupos etarios4.
1) Ambrose, C. y Levin, M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88 2) Thompson, et ál., 2003 JAMA 289:179-186 2a) Hite et ál., 2007. Int. J. Infect. Dis. 11:40-
47. 3) Camilloni, B et ál., 2010. Vaccine 28:7536-7541 4) Simonsen L. et ál., 2000 JID 831-837
29EXCESO DE HOSPITALIZACIONES POR
NEUMONÍA E INFLUENZA B: 1969 a 1995
Número de Rango de exceso de
Tipo estacional según brotes epidémicos hospitalizaciones por N y G*
la prevalencia vírica
*N y G = neumonía e influenza
La influenza B presenta un índice de exceso de
hospitalizaciones por N y G inferior comparado con las
temporadas de A (H3N2), pero el doble de alto comparado
con las temporadas de A (H1N1).
Simonsen, et ál., JID 2000 181:831-837
30CÁLCULOS DE MORTALIDAD POR
INFLUENZA EN LOS EE. UU. ENTRE 1990 Y
1999
Número promedio de muertes por año
Virus NyG Resp. y circ. Todas las causas
N y G = neumonía e influenza
Resp. y circ. = respiratorio y circulatorio
La influenza B produce, en promedio, menos número de
muertes que la influenza A (H3N2), pero más que la A (H1N1).
Thompson, et ál., JAMA 2003 289:179-186
31DISTRIBUCIÓN ETARIA DE AISLAMIENTOS DE INFLUENZA A Y B
EN PACIENTES QUE SOLICITAN ATENCIÓN MÉDICA EN
EPIDEMIAS SUCESIVAS: HOUSTON, 1976 A 1977
Grupo etario
{ }
{ }
La enfermedad es más
predominante entre niños
{ } mayores y adultos jóvenes.
1Número de especímenes positivos durante el período epidémico.
Robert Couch, VRBPAC Presentation, 28 feb 2007 http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/slides/2007-4282S2_11_files/frame.htm (slide 10)
32LA INFLUENZA B PARECE HABER SIDO LA CAUSA DE UN
NÚMERO DESPROPORCIONADO DE MUERTES
PEDIÁTRICAS EN LOS EE. UU. ENTRE 2004 Y 2011.
Tipo desconocido
• A excepción de la ByA
pandemia de 2009 a A (subtipo desconocido)
2010, la influenza B fue
A/H1N1
responsable del 22 % al
A/H3N2
44 % de las muertes por
influenza en niños de 0 a B
18 años que se
informaron en cada
temporada.
• En general, la influenza B Número de muertes
provocó el 34 % de las
muertes pediátricas por
influenza informadas.
1) Cifra adaptada de Ambrose, C. y Levine, M 2012; Human Vaccines & Immunotherapeutics 8(1): 81-88
33INFLUENZA B EN ADULTOS MAYORES:
BROTE EPIDÉMICO EN RESIDENCIA PARA ANCIANOS EN 1979
• Índice, por grupo etario, de brotes de enfermedad influenza entre adultos
mayores de una residencia para ancianos ubicada en un área rural de Minnesota.
Grupo etario (años) Nro. de enfermos/ Índice de brote
nro. de individuos de influenza
Total
Cinco hospitalizaciones, una muerte
El 93 % estaba vacunado, pero cambió el antígeno.
Aumento de susceptibilidad a la influenza B con la edad en adultos mayores
Hall, et ál., JID 1981 144:297
34BROTES EPIDÉMICOS DE INFLUENZA B EN LUGARES
CERRADOS: TEMPORADA 2007/2008 EN EL REINO UNIDO
• Brotes epidémicos informados al Centro de Infecciones del Reino Unido
durante la temporada de influenza 2007/2008
Lugares del brote epidémico influenza A influenza B
Centro de asistencia para adultos mayores
Escuelas
Guardias de hospitales
Cárcel
Total
Número más alto de brotes epidémicos de influenza B observado en residencias para
ancianos
Mook et ál., 2008 Eurosurveillance 13(38):1-2.
35IMPACTO DE LA INCOMPATIBILIDAD ENTRE
LINAJES B EN LA EFECTIVIDAD DE LA VACUNA
¿Cómo afecta la incompatibilidad del
linaje B entre la cepa de la vacuna y
la cepa dominante en circulación al
rendimiento de la vacuna?
¿Se produce una reacción cruzada
entre los anticuerpos contra un linaje
de la influenza B y el otro linaje?
36QIV Trae mejoras a la capacidad de produccion frente a una
epidemia
● Capacidad existente se dividirá entre 4 cepas en vez de tes. 1,2
● El objetivo del Plan de Acción Mundial de 2006 es reducir la escasez resultante en la capacidad de producción
ampliada. 3
● Improbable que resulte en la disminución del suministro de vacunas y por lo tanto la cobertura. 1
● Vacuna estacional puede ser re-dirigida a la producción de una vacuna monovalente 3
References: 1. Reed C. et al. Vaccine 2012;30(11):1993–1998. 2. Lee B.Y. Vaccine 2012;30:7443–7446. 3. WHO GAP Objectives 2006
http://www.who.int/influenza_vaccines_plan/objectives/en/.¿Por qué es necesario vacunarse anualmente contra la influenza?
Existen 2 razones fundamentales
La primera, es porque los virus mutan anualmente.
La segunda, es porque la inmunidad conferida por la vacuna disminuye en el
tiempo.Duración inmunidad
Influenza - Protección al año
H1N1
% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - H1N1
100
90
80
70
60 >65
50 50-64 comorbilidad
40 50-64
30 18-49
20
10
0
1 Mes
6 Meses
12 Meses
Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of
influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence."
Vaccine 28(23): 3929-3935.”Influenza - Protección al año
H3N2
% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - H3N2
100
90
80
70
60 >65
50 50-64 comorbilidad
40 50-64
30 18-49
20
10
0
1 Mes
6 Meses
12 Meses
Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of
influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence."
Vaccine 28(23): 3929-3935.”Influenza - Protección al año
B
% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - B
100
90
80
70
60 >65
50 50-64 comorbilidad
40 50-64
30 18-49
20
10
0
1 Mes
6 Meses
12 Meses
Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of
influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence."
Vaccine 28(23): 3929-3935.”Títulos de anticuerpos protectores contra
Influenza ( Un año)1
NCT
00258934
ID IM
A (H1N1)
1000
A (H3N2)
B
100
HI GMT
10
1
D0 D21 M3 M6 M12 Time
1. Leroux-Roels I, et al, Vaccine 2008 [Epub ahead of print]. [33]Gracias
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