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Alcmeon 14 -Resultados de once años de experiencia de Comunidad Terapé...Magnan”, Hospital Nacional “Dr. Braulio A. Moyano”, Buenos Aires, 1992
ALCMEON 14
Resultados de once años de experiencia de Comunidad
Terapéutica en 97 internadas psiquiátricas en el Pabellón
“Magnan”,
Hospital Nacional “Dr. Braulio A. Moyano”,
Buenos Aires, 1992
Néstor Marchant, Sara Musache, Beatriz Andrade,
Aldo Sacchi, Héctor Boffi-Boggero
Los autores fueron presentados por el académico J. Kelmendi de Ustaran.
Los autores desean expresar su agradecimiento al plantel profesional y administrativo del
CIE, sin cuya colaboración no hubiera podido concretarse el presente trabajo. En especial al
Dr. Jorge H. Andrade, Ing. V. Luis Foglia, Lic. Alicia Masaútis, Sra. Marta Latini y Sr.
Marcelo Amoreo.
Sumario
El tratamiento de enfermos psiquiátricos ha sido tradicionalmente decidido y ejecutado por
el cuerpo médico y sus auxiliares, con poca o ninguna participación de los familiares, lo
que hacía difícil la integración ulterior del paciente recuperado a su entorno natural.
En las últimas dos décadas se ha estado empleando el concepto de “Comunidad
Terapéutica”, donde la toma de decisiones sobre la situación de cada enfermo y el
tratamiento a seguir es hecho en conjunto por los profesionales y técnicos, con participación
del paciente y sus familiares. El sistema incluye una política de puertas abiertas, con
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libertad del paciente para entrar y salir del Hospital. Con esto se espera lograr que los
enfermos no pierdan contacto con el núcleo familiar y estén en mejores condiciones para
reintegrarse a la sociedad. Este concepto se aplicó durante más de diez años en el Pabellón
“Magnan” del Hospital Nacional “Dr. Braulio A. Moyano”, en Buenos Aires, con
continuidad del personal profesional y técnico a cargo. Una revisión de historias clínicas de
pacientes cuya primera internación se hizo en enero de 1977 a diciembre de 1988 permitió
identificar 97 pacientes de sexo femenino cuyas edades en el primer ingreso variaban entre
15 a 85 años (promedio 40,1). Los diagnósticos siguen la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (9ª revisión), y se agrupan en 9 clases predefinidas. La mayoría (39%)
tenía psicosis esquizofrénica.
El nivel de escolaridad en la primera internación mostró 1 paciente analfabeta (retraso
mental). En las restantes 96 hubo predominio del nivel primario (67%), seguido por el
secundario (26%) y el terciario (6%). El 40% tenía cobertura social. La cantidad de
internaciones fue desde 1 hasta un máximo de 5; el 78,3% tenía sólo 1 internación y sólo
2% con 5 internaciones, con un promedio de 1,1% en trastornos neuróticos de personalidad,
1,63% en psicosis esquizofrénica y 1,2% en estados paranoides. El tiempo total de
internación (sumando todas las internaciones) es menor de 1 año en casi la mitad de las
pacientes; el promedio es de 2,2 años. En casi 60% había antecedentes psiquiátricos
familiares.
Se aplicaron tratamientos biológicos, farmacológicos y psicológicos; la modalidad más
empleada fue la combinación de fármacos y psicoterapia (54,6%). Al completarse el
período de estudio permanecía internado el 16,5% y había sido dado de alta el 78,4%. De
esas 76 pacientes, el 34,2% cumplió en forma satisfactoria el control ulterior. De 5 que
habían fallecido, las causas fueron: crisis epiléptica (1), edema de pulmón (1), suicidio (3).
La duración total de la internación en las fallecidas fue desde 0,09 años hasta un máximo de
7,29 años.
Summary
Treatment for psychiatric patients has traditionally been decided and applied by the medical
staff and their auxiliaries, with scarce or nil participation of the patients relatives, making it
difficult any subsequent integration to the natural environment upon recovery.
In the last two decades the concepto of “Therapeutic Community” has been employed, in
which the decision making process on the patients situation and his treatment is completed
jointly by the professional and technical staff together with the patient and their relatives.
This system includes an “open door” policy in which the patient is free to enter or exit the
Hospital according to his will.
An expectation of this approach is to achieve the maintenance of a good contact between
the patient and their family group, leading to a better re-entry into society. This concept has
been adopted and put in practice along more than 10 years in the Magnan Pavilion (for
females) at the National Hospital “Dr. Braulio A. Moyano” in Buenos Aires, with
continuity of the staff. A revision of clinical charts of inmate patients with first
hospitalization from Hanuary 1977 to December 1988 elicited 97 patients whose age at that
date ranged from 15 to 85 years (average 40.1). For diagnoses the World Health
Organization Classification (9th Revision) was adopted, including 9 predefined classes. The
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most common diagnosis was Schizophrenic Psicosis (39%). Almost 60% had psychatric
family history. The educational level reached at the time of the first hospitalization showed
one patient with no formal education (Mental Retardation). In the remaining 96 patients
primary level was more frequent (67%) followed by secondary level (26%) and terciary
level (6%). The number of hospitalizations fanged from 1 to a maximum of 5, 78.3% with
only one, and 2% with five; the average range from 1.1% to 1.6%. The total time spent as
inpatients (adding up all episodes) is less than 1 year in almost one half of the patients, with
an average of 2.2 years. Therapies employed were Biological, Pharmacological and
Psychological, the most commonly ones being combined Pharmacological and
Psychological treatments (54.6%). Upon completion of the study period 16.5% remained as
inpatients and 78.4% has been discharged. Of these 76 patients 34.2% showed satisfactory
compliance with periodical control visits. Out of 5 deceased, causes of death were: epileptic
crisis (1), pulmonary oedema (1) and suicide (3). The total of hospitalization time up to the
date of death ranged from 0.09 years to 7.29 years.
Introducción
Los enfermos mentales en general han sido considerados, tradicionalmente, como seres
aislados portadores de su enfermedad. Marginados socialmente, la solución de sus
problemas consistía en la reclusión en establecimientos cerrados, con normas rígidas de
tratamiento, con la responsabilidad exclusiva en los profesionales, técnicos y auxiliares.
El concepto actual sobre las personas con alguna alteración mental es que no están
totalmente enfermas, sino que mantienen núcleos de personalidad íntegros. Se considera a
los individuos en su totalidad como seres bio-psico-sociales. Para la recuperación (dentro
de lo que permita la patología), se considera necesario que no pierdan el contacto con el
núcleo familiar y con la sociedad en su totalidad, a la cual se espera puedan reintegrarse.(1)
Un modo de alcanzar esos objetivos es la aplicación del concepto de Comunidad
Terapéutica.(2) Tom Main, en el Hospital Cassel (Inglaterra), y Maxwell Jones, en Belmont
(Inglaterra), desarrollaron este concepto en forma independiente.
Abordada conceptualmente, la Comunidad Terapéutica “es una técnica especial dentro del
proceso psicoterapéutico, que tiene como finalidad la recuperación del enfermo mental en
un ambiente en cuyas estructuras se desarrollen las normas adaptativas necesarias para
lograr que el paciente asuma el rol destinado a facilitar su reinserción en la sociedad”. En la
práctica se establece un sistema colectivo, en el seno del cual las decisiones se adoptan en
forma grupal, con la participación activa de los pacientes.(1, 3)
Según este enfoque en el análisis de los problemas tanto de la enfermedad como del
tratamiento participa no sólo el cuerpo profesional, técnico y auxiliar, sino también los
propios pacientes y sus familiares, redistribuyéndose en todos ellos la autoridad y la
responsabilidad en la toma de decisiones. El lugar donde se trata a los enfermos no es
cerrado, sino de “puertas abiertas”; el paciente puede entrar y salir del Hospital cuando lo
desee y tantas veces como quiera.(4, 5)
Estas técnicas se pusieron en práctica en el Pabellón “Magnan”, del Hospital Nacional “Dr.
Braulio A. Moyano”, de la ciudad de Buenos Aires, a partir de 1977, y se emplearon
durante más de 10 años, con continuidad del elenco profesional, de enfermería y auxiliar
(todos ellos fueron partidarios de esa técnica e interesados en lograr los mejores resultados).
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Estas circunstancias fueron consideradas favorables para proyectar un estudio descriptivo
con el fin de conocer algunas características de las pacientes, de la atención recibida y de
alternativas durante su internación.
Material y métodos
Se estudiaron las historias clínicas de todos los pacientes de sexo femenino que estaban o
habían estado internadas en el Pabellón “Magnan” del Hospital Nacional “Dr. Braulio A.
Moyano” en el período que va de 1977 al 31 de diciembre de 1988.
De un total de 225 pacientes internadas a lo largo del período establecido, solamente
pudieron ser consideradas 97 para el presente estudio, en razón de que su internación se
había producido a partir de enero de 1977, comprendiendo la aplicación del concepto de
Comunidad Terapéutica. Las restantes historias clínicas correspondían a pacientes con
primer ingreso desde el año 1929 hasta diciembre de 1976.
Para la recolección de la información se diseñó un formulario con respuestas “cerradas”
precodificadas para facilitar su ingreso a un sistema de procesamiento electrónico.
Los rubros incluidos comprendieron datos demográficos, sociales, médicos (diagnósticos,
antecedentes psiquiátricos en familiares, tratamiento y otros).
Con la finalidad de homogeneizar los diagnósticos, se utilizó la Clasificación Internacional
de Enfermedades y Causas de Muerte, 9ª revisión, de la Organización Mundial de la Salud.
Resultados
Las Tablas 1 a 10 describen los resultados hallados.
Tabla 1: Diagnóstico y edad en el primer ingreso
a) Diagnóstico: se observó una marcada acumulación de casos (38) en la psicosis
esquizofrénica que representa 39,2%. Lo sigue con frecuencia trastornos neuróticos de
personalidad (16), con 16,5%, y estados paranoides (10), con 10,3%. De los otros
diagnósticos con frecuencias entre 7 y 2, ninguno llega a 10%. Bajo el diagnóstico
“Otros” (5) se incluye un caso de psicosis por drogas y otros 4 diagnósticos no
especificados expresamente en el agrupamiento del Anexo 2.
b) Edad: el promedio de edad, en el momento del ingreso, fue de 40,1 años, variando de 15
a 85 años como valores mínimo y máximo. Para el diagnóstico “psicosis esquizofrénica” el
promedio de edad fue de 35,5% años, para “trastornos neuróticos de la personalidad” fue de
39,5 años. “Demencia” registra el mayor promedio, con 63,1 años.
Tabla 2: Escolaridad en el primer ingreso
De las 97 pacientes, sólo una (“retraso mental”) no tenía ningún grado de escolaridad (1%).
De las 96 restantes, la gran mayoría, 65 (67%), tenía instrucción primaria 65 (67%); seguía
en frecuencia la educación secundaria con 25 (25,8%) y terciaria con 6 (6,2%).
Se destaca que el 13,15% de las pacientes con diagnóstico de psicosis esquizofrénica tenían
formación terciaria (5 de 38).
Tabla 3: Cobertura social
El 39,2% de las internadas tenía cobertura social.
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Tabla 4: Antecedentes psiquiátricos
En el total de diagnósticos, el 59,8% tenía familiares con antecedentes psiquiátricos. En los
distintos diagnósticos se observa frecuencia creciente desde 10% en “estados paranoides”,
20% en “Otros”, 28,6% en “epilepsia”, 50% en tres diagnósticos: “trastornos neuróticos de
personalidad”, “demencia” y “psicosis alcohólica”; 66,7% en 2 diagnósticos: “trastornos de
personalidad” y “retraso mental”; 75% en “psicosis afectiva” y 86,8% en “psicosis
esquizofrénica”.
Tabla 5: Cantidad de internaciones
Debe considerarse que por las características de las pacientes psiquiátricas, la existencia de
varias internaciones es motivada a veces por fuga o por reinternaciones que se producen por
descompensación.
El promedio de internaciones para todo el grupo es de 1,4, que varía según el diagnóstico
desde 1,0 para “trastornos de personalidad” y “psicosis alcohólica” a 2,0 internaciones en
“psicosis afectiva”.
Tabla 6: Tiempo de internación
Para el total de las 97 internadas el tiempo promedio de internación es de 2,21 años.
En “psicosis esquizofrénica” el promedio es de 2,41 años, mientras que en “retraso mental”
se eleva a 5,38 años.
El 47,3% de los casos tiene un tiempo de permanencia menor a 1 año; 23,2% de 1 a 2 años;
el 14,7% de 3 a 4 años; el 11,6% de 5 a 7 años y el 3,2% de 8 a 11 años.
Tabla 7: Diagnóstico y tipo de tratamientos
Hubo dos pacientes (2,1%) que no llegaron a recibir ningún tipo de tratamiento por haberse
fugado durante el primer día de internación, antes de recibir la indicación terapéutica: una
psicosis esquizofrénica y otra psicosis por droga (“Otros”).
Las 95 pacientes recibieron tratamiento farmacológico, solo o con otros tratamientos.
En el total de diagnósticos la mayor frecuencia se observa con 2 tratamientos (psicológico y
farmacológico en 54,6% y biológico y farmacológico en 3,1%). Sigue en frecuencia 1
tratamiento farmacológico solo (22,7%). Finalmente con 3 tratamientos el 17,5%.
Para distintos diagnósticos también la cantidad de 2 tratamientos (farmacológico y
psicológico) es la más frecuente en psicosis esquizofrénica (60%, 23 de 38), trastornos
neuróticos de personalidad (68,7%, 11 de 16), epilepsia (85,7%, 6 de 7), “Otros” (60%, 3 de
5).
Es mayor la frecuencia de 1 tratamiento (farmacológico solo) en “demencia” (66,7%, 4 de
6) y psicosis afectiva (50%, 2 de 4).
Tabla 8: Situación actual de las internadas
Durante los 11 años que duró el período de estudio, solamente el 16,8% continúa internada.
El 77,9% figura como “alta”, sea por abandono (fuga) o por restitución al seno familiar
(alta médica).
La proporción de “altas” en los distintos diagnósticos fue de 100% en 4 casos de psicosis
afectiva, 93,7% en “trastornos neuróticos de personalidad”, 90% en “estados paranoides”,
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85,7% en “epilepsia”, 83,3% en “trastornos de personalidad”, 81,1% en “psicosis
esquizofrénica”, 50% (3 de 6) en “demencia”, 33,3% 1 de 3) en “retraso mental”, 25% (1 de
4) en “Otros” y ninguno en los 2 casos de “psicosis alcohólica”.
La mortalidad registrada ha sido solamente del 5,1%, en cada uno de los siguientes
diagnósticos: “psicosis esquizofrénica”, “estados paranoides”, “epilepsia”, “psicosis
alcohólica” y “Otros” (psicosis afectiva no especificada).
Tabla 9: Control de alta
En 74 pacientes que fueron dadas de alta se trató de mantener un control de la evolución
mediante consultas programadas al Hospital. En el total de diagnósticos el control de alta se
logró en menos de la mitad (35,1%).
En los distintos diagnósticos se observan logros en el control después del alta en valores
dignos de destacar: 22,2% (2 de 9) en “estados paranoides”, 25% (1 de 4) en “psicosis
afectiva”, 33,3% en los 3 diagnósticos: “trastornos neuróticos de personalidad” (5 de 15),
“epilepsia” (2 de 6) y “demencia” (1 de 3), 40% 12 de 30) en “psicosis esquizofrénica” y
60% (3 de 5) en “trastornos de personalidad”.
Tabla 10: Causas de muerte
En las 5 pacientes que fallecieron, las causas de muerte fueron: 1 por crisis epiléptica, 1 por
edema agudo de pulmón (estado paranoide) y 3 por suicidio (psicosis esquizofrénica,
psicosis afectiva sin especificar [“Otros”] y psicosis alcohólica).
Discusión
1. La modalidad de Comunidad Terapéutica, al trabajar juntamente con el grupo familiar,
logra un mayor compromiso en el tratamiento de la paciente durante su internación y en su
alta (78%).
2. Se observa una importante disminución de las reinternaciones con la aplicación del
“control de altas”, que previene nuevos brotes. Los efectos se acrecientan en la psicosis
esquizofrénica.
3. Son de señalar: el promedio general de edad al ingreso: 40 años, y el diagnóstico de
mayor frecuencia: psicosis esquizofrénica.
4. El 60% de las internadas tiene antecedentes psiquiátricos en la familia. En las ingresadas
por psicosis esquizofrénica se llega al 87%.
5. El Hospital Nacional “Dr. Braulio A. Moyano” es de “puertas abiertas”; no obstante ello,
el 16% de las pacientes permanecen internadas. La mortalidad es de solamente el 5%.
6. La modalidad de Comunidad Terapéutica refleja su importancia en el promedio de años
totales de estada, que es sólo de 2,17 años, relativamente baja para un hospital psiquiátrico.
El 49% ha estado internado menos de un año.
Bibliografía
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1. N. Marchant, Experiencias Comunitarias en el Hospital Nacional “Dr. Braulio A.
Moyano”, Buenos Aires, Ed. Iberindia, 1987.
2. H. Thornstad, “A meeting with the Therapeutic Community and its creators. A personal
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retrospect”, Tidsskr. Nor. Laegeforen, 111 (8), 1019-1022, 1991.
3. F.J. Sautter, C. Heaney, P. O'Neill, “A problem, solving approach to group
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5. B. Dolan, A. Morton, J. Wilson, “Selection of admissions to a therapeutic community
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