AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA - CARMEN MONSALVE B. Subdepartamento de Acreditación Intendencia de Prestadores
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AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA
CARMEN MONSALVE B.
Subdepartamento de Acreditación
Intendencia de Prestadores
ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA
GCL-1 GCL-2
El prestador institucional
El prestador institucional cuenta con
cuenta con un sistema de programas para prevenir la
evaluación de las ocurrencia de eventos adversos (EA)
prácticas clínicas. El prestador asociados a la atención de los
institucional provee pacientes
condiciones para la
entrega de acciones de
salud seguras.
El prestador institucional
ejecuta un Programa de
Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias
de acuerdo a orientaciones
técnicas vigentes del
MINSAL[19]
GCL-3
GESTIÓN CLÍNICA “ Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos. Se relaciona con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización de las unidades clínicas”. Pérez Lázaro JJ., García AlegríaJ, Tejedor M. “Gestión Clínica: conceptos y metodología de aplicación”. Rev. Calidad Asistencial 2002;17:305-11.
Decisión + Ejecución
CALIDAD
Eddy D. JAMA 1990; 263: 441-443.
ACCIONES DE SALUD
SEGURAS
GCL-1 El prestador institucional cuenta con
un sistema de evaluación de las prácticas
clínicas.
PRÁCTICAS CLÍNICAS
ESTÁNDARES DE CALIDAD
CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE
GCL-1
ATENCIÓN CERRADA
1. Evaluación pre-anestésica
2. Atención de Enfermería
3. Evaluación y Manejo del Dolor Agudo
4. Protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada
5. Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crítico
6. Criterios de indicación de cesárea
7. Criterios de indicación de transfusión
8. Decisiones de tratamiento oncológico
9. Protocolos de contensión física en pacientes con agitación psicomotora
10. Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio
11. Criterios de Ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de
suicidio
12. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción.
13. Proceso de Identificación del paciente
CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE
GCL-1
ATENCIÓN ABIERTA
1. Evaluación pre-anestésica
2. Sistema se selección de pacientes para CMA
3. Atención de Enfermería
4. Uso de anticoagulantes orales
5. Reanimación cardiopulmonar
6. Criterios de indicación de transfusión
7. Decisiones de tratamiento oncológico
8. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y
recepción.
9. Proceso de Identificación del paciente
Característica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre -
anestésica.
ATENCIÓN CERRADA
Pabellón de
Elementos medibles GCL-1.1 PQ General PQ Obst - gine CMA
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento de
evaluación pre anestésica que considera
anestesia general y regional y se ha
definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata: presencia de evaluación pre-
anestésica en pacientes intervenidos.
Umbral de cumplimiento Característica Obligatoria
Cumple : > 75%
Característica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre -
anestésica.
ATENCIÓN ABIERTA
Elementos medibles GCL-1.1 Pabellón
ATENCIÓN ABIERTA de CMA
Se describe en un documento el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera
anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Documento tipo Visita Preanestésica
Paciente................................................. ASA...................
Diagnóstico........................................... Edad...................
Operación.............................................. Peso...................
Talla...................
Antecedentes Mórbidos. Ayuno................
Alergias..............
Médicos................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Quirúrgicos.............................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Exámenes Preoperatorios pertinentes....................................
................................................................................................
................................................................................................
Medicamentos en uso..............................................................
...............................................................................................
Anestesias previas................................................................
Condiciones de intubación......................................................
Observaciones........................................................................
.................................................................................................
Procedimiento explicado y aceptado........................................
Anestesista Dr: ....................Evaluación Pre-anestésica
Elemento Medible de Característica GCL 1.1:
“Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de
evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se han
definido los responsables de su aplicación.”
¿ Qué profesional es el
que debe hacer la
evaluación pre-anestésica
en pacientes que serán
sometidos a anestesia
general o regional?Evaluación Pre-anestésica
La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales
que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter
institucional que establece el procedimiento relativo a esa
evaluación.Indicador Porcentaje de Cumplimiento de evaluación pre-anestésica según
procedimiento en pacientes somtidos a Interv. Quirúrgicas con anestesia
general
Tipo de Indicador Proceso
N° Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realizó
evaluación pre-anestesica según procedimiento X 100
N° Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo
período
Umbral definido 100%
Justificación Seguridad asistencial, mejores resultados
Fuente de Información Ficha Clínica
Hoja Evaluación pre-anestésica
Periodicidad Mensual
Jefe Depto. Anestesia
Indicador de Resultado
Porcentaje de pacientes quirúrgicos suspendidos o postergados por
especialidad quirúrgica (traumatología, ginecol.,u otro) por evaluación pre-
anestésica incompletaPorcentaje cumplimiento Evaluación Pre-Anestésica en
Pctes. sometidos a IQ con Anestesia General
100% 100% 100%
98%
100%
95%
95%
90%
90%
85%
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Semana 20-27 de Enero 2010
Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total %
8.536.4 5.556.8 4.489.7 10.468.
PAUTA DE COTEJO 51-k 02-3 24-5 441-2
1 Revisión de la historia. 1 1 1 1 1 1 20 100%
2 Entrevista con el paciente 1 1 1 1 1 1 20 100%
Examen físico enfocado a vía aérea,
pulmones y sistema Cardiovascular
3 (signos vitales) 1 1 0 1 1 1 18 90%
4 Revisión de los exámenes pertinentes 0 1 0 1 1 1 15 75%
5 Indicaciones cuando es atingente
Indicar, Suspender o cambiar de
medicamentos, dosis, vía na 1 1 1 1 1 20 100%
Indicación horas de Ayuno 0 1 1 1 1 1 17 85%
KTR pre-operatoria na 1 na 1 na 1 19 95%
Explicación del procedimiento
6 anestésico 1 1 0 0 1 1 14 70%
Registro y firma visita en Hoja de
7 Evaluación Pre-anestésica 1 1 1 0 1 1 18 90%
5 8 4 7 7 8
83% 100% 57% 88% 100% 100% 90%Elemento Medible de Característica GCL 1.1:
“Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento”
PABELLÓN CENTRAL / PABELLÓN MATERNIDAD :
Describa el indicador Nivel de cumplimiento de la guía de evaluación
pre anestésica
PABELLÓN CENTRAL:
N° de pacientes operados que registran
evaluación pre anestésica de acuerdo a la norma
en un período/total de pacientes operados en el
mismo períodox100 PABELLÓN
Fórmula matemática del indicador
MATERNIDAD
N° de pacientes operados en un período dado
que tienen registro de evaluación pre
anestésica/ total de pacientes operadas en el
mismo período x100
Existe definido Umbral de cumplimiento
Si X No
Registre el umbral de cumplimiento
definido
98%
Registre periodicidad de la evaluación del
indicador
TRIMESTRAL
Existe constancia que se ha realizado
evaluación periódica Si X No
En el último año cuantas evaluaciones tiene
Se revisan dosElemento Medible de Característica GCL 1.1:
“Existe constancia de evaluación períodica”
Registre los principales hallazgos de la
evaluación periódica El N° de pautas
revisadas
N° de % mensualmente
N° de
pautas cumplimien es apropiada al
cirugías to índice de
revisadas
confianza
esperado
Primer trimestre 2010 SI
6367 140 97,8
Segundo semestre 2010 SI
15297 525 96,57
Enero y Febrero 2011 SI
4769 145 96,96
Verifique si el tamaño de muestra es adecuado
¿Cómo?
Usando la calculadora recomendadaElemento Medible de Característica GCL 1.1:
“Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes
intervenidos.”
¿ Cómo constatar la presencia
de evaluación pre-anestésica?
• Sin perjuicio de lo indicado
en la aclaración precedente,
en la constatación en
terreno la Entidad
Acreditadora deberá
verificar que el profesional
que dio la anestesia, tomó
conocimiento de la
evaluación preanestésica, lo
que deberá constar,
mediante su firma, en el
respectivo registro clínico.PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIÓN DE
EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA DE ACUERDO A LA NORMA
PLANILLA VERIFICACION EVALUACIÓN PRE ANESTESICA
Nombres Evaluadores
fecha
Punto de verificación Pabellón de cirugía General
Pabellón de Obstetricia y Ginecología
Pabellón de CMA
marque con una X los casilleros que cumple
Procedimiento:
* Identificar los atributos que debe cumplir la visita pre anestesica definidos por elprestador
* registrar en los casilleros los atributos de la visita pre anestesica definidos por el prestador
*Utilizar la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el último año, separar las cirugías de obstetricia y ginecolgía y CMA
*Randomizar y seleccionar 30 fichas de cirugías generales , 30 de ginecología y Obstetricia y 30 de CMA
* Revisar las primeras 7 fichas seleccionadas al azar y si en todas ellas de cumple con los atributos exigidos por el
manual y los exigidos por elprestador se puede dar por cumplida la revisión, en caso contrario deberan revisarse
Cirugía Generales
Existe registro de ATRIBUTOS DEL DOCUMENTO INSTITUCIONAL
Nombre
N° de Ficha evaluación pre anestesica nombre
Paciente firma medico
si no medico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10Metodología de constatación :
Se revisó la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el año
2010, se procedió a separar, las cirugías generales adulto, cirugías de
subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica.
Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugías generales adulto, cirugías de
subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica.
No se evaluó CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este año
La randomización se realizó en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud.
La identificación de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N°1 del
presente informe
De un total de 23.376 cirugías:
3438 corresponden a cirugías generales adulto, las fichas randomizadas
fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521,
1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914,
3020, 3101, 3105, 3176, 3382.
9143 corresponden a cirugías gineco-obstetrica, las fichas randomizadas
fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751,
3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887,
8323, 8765, 8859, 8933, 9110
La planilla se elaboró en base a la guía de evaluación pre anestésica definida
y consideró la existencia de registro de evaluación pre anestésica y el cumplimiento
de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la guía de evaluación en la
pagina N° 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos:
Historia
Examen Físico
Comunicar los resultados a Pabellón
Determinar si el paciente es de alto riesgo
Explicar las características de la anestesia al paciente
Formular planes anestésicos y peri-operatorios
Evaluación realizada entre 30 y 3 días antes de la cirugía
Evaluación el mismo día dependiendo de la complejidadEjemplo de respaldo de constatación:
De las 60 fichas clínicas randomizadas y revisadas de cirugía
general, y ginecología y obstetricia, se constató lo siguiente:
Atributos consignados en el Pabellón Pabellón
procedimiento de evaluación Pre General Gineco-
anestésica Obstetricia
Existencia de Evaluación pre 30/30 26/30
anestésica
Historia 1/30 1/26
Examen Físico 29/30 21/26
Comunicar los resultados a Pabellón 0/30 0/26
Determinar si el paciente es de alto No evaluado No evaluado
riesgo
Explicar las características de la 29/30 26/26
anestesia al paciente
Formular planes anestésicos y peri- 29/30 17/26
operatorios
Evaluación realizada entre 30 y 3 días 3*/30 No aplica es
antes de la cirugía criterio
Evaluación el mismo día No evaluado No evaluado
dependiendo de la complejidadCaracterística
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría
de las prácticas clínicas: Atención de enfermería
ATENCIÓN CERRADA
Obst- Vacunat
Elementos medibles GCL-1.2 PQ* UPC Ad UPC Ped UPC. Neo Med. Ped. Neo Gine URG orio
Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
1. Instalación catéter urinario
1 1 1 1 1 1 1 1 7
2. Manejo de enfermería de
pacientes en ventilación mecánica
4 2 2 2 3 3 4 4 4
3. Manejo de traqueotomía y tubo
endotraqueal 6 3 3 3 4 4 5 6 6
4. Instalación y manejo de vías
venosas periféricas. 4 4 4 5 5 6
5. Manejo de vías venosas centrales
5 5 5 6 6 7
6. Administración de medicamentos
EV 6 6 6
7. Inmunizaciones y manejo de
cadena de frío 7
Y se ha definido los responsables de su
aplicación
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
* Recuperación Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%Sobre cómo se consideran los pensionados de los hospitales públicos para efectos de acreditación. Los pensionados de los hospitales públicos deben ser evaluados como servicios médico – quirúrgicos.
MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA
Y TUBO ENDOTRAQUEAL• Inmunizaciones y Manejo de cadena de frío
– Procedimiento de administración de
Inmunizaciones
– Vacunas de PAI
– Vacunas Extra PAI
– Neonatología (BCG) y Urgencia (antirábicas)
– Procedimiento de Manejo de cadena de fríoProcedimiento de “Inmunizaciones y manejo de
cadena de frío”
Circular IP
Punto de Verificación “Vacunatorio” N°11
04.04.2011
Si el prestador administra
¿Qué pasa en las vacunas, aplican las exigencias de
instituciones que esta característica en el punto de
administran vacunas a verificación “VACUNATORIO”,
pacientes en Urgencia, aunque no exista una
o participan dependencia con esa
ocasionalmente en denominación.
campañas de La verificación debe realizarse en
vacunación pero NO los lugares donde se realice el
poseen vacunatorio almacenamiento y administración
propiamente tal? de las vacunasCaracterística
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Selección de
pacientes para cirugía mayor ambulatoria.
Dirección o
Elementos medibles GCL-1.2 Pabellón de
gerencia del
ATENCIÓN ABIERTA CMA
prestador
Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de selección de
pacientes para ser sometidos a cirugía mayor ambulatoria, que incluye los
criterios para optar a ésta y un encargado de su ejecución.
Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados
según el sistema establecido.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100 % Característica ObligatoriaGCL 1.3 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y
manejo del dolor agudo.
ATENCIÓN CERRADA
Traumatologí
Elementos medibles GCL-1.3 PQ* Cir. Adulto a Obst- gine
Se describe en un documento el
procedimiento de evaluación y manejo
del dolor agudo y se ha definido los
responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica.
Se constata: evaluación y manejo del
dolor agudo en pacientes post-operados
de acuerdo al procedimiento local.
* Recuperación
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 50 %Verificador: programa de evaluación del manejo del
dolor agudo.
Evaluación:
- Generalmente Escala EVA o numérica
- Severo ≤ 3
- Periodicidad
Manejo:
- Generalmente estrategia multimodal
- Debe incluir observación/manejo efectos
adversos (opiáceos)Verificador: programa de evaluación del manejo del
dolor agudo.
Ejemplos indicadores:
- Proporción de pacientes postoperados en los que
se realizó evaluación del dolor utilizando las
escalas recomendadas.
- Proporción de pacientes con dolor severo que
recibieron opioides.
- Proporción de pacientes que recibieron
tratamiento de acuerdo a resultado de escala de
evaluación.Evaluación y Manejo del Dolor
AgudoGCL 1.3 del Manual de Atención Cerrada:
Característica
“Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
evaluación y manejo del dolor agudo”
Traumatología constituye en punto de verificación que será objeto de evaluación
independiente, aunque la hospitalización de los pacientes traumatológicos se
realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio “médico-
quirúrgico”).
¿ Cómo se verifica
evaluación del ¿Qué implica?
dolor en pacientes
Que el documento donde se describe el
traumatológicos procedimiento de evaluación y manejo del dolor
cuando existe un esté disponible en los lugares donde se hospitalicen
servicio médico- pacientes traumatológicos.
quirúrgico o
indiferenciado?
¿Dónde se constata?
se verificará que en los lugares donde se
hospitalicen pacientes traumatológicos se realice
efectivamente evaluación y manejo del dolor
postoperatorio de acuerdo al procedimiento local.“Los lugares de verificación contenidos en este manual representan
una formulación genérica de la estructura organizativa interna que
puede tener un prestador institucional de atención cerrada. Por ello,
si la organización del prestador institucional que solicita la
acreditación es distinta a la prevista en el presente manual, se
evaluará el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se
atienden en las distintas estructuras”
Circular IP
N°11
Siguiendo ese criterio, si la hospitalización se realiza en 04.04.2011
camas indiferenciadas, los distintos tipos de paciente –
quirúrgicos, traumatológicos, ginecobstétricos- se
evaluarán en las columnas que corresponda, aunque
físicamente se encuentren mezclados.Característica
GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría
de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.
ATENCIÓN ABIERTA
PRO
Pabellón de PRO endosc Vacunatori CECOF
Elementos medibles GCL-1.3 CMA* enfermería ópicos URG o Posta Rural
Se describe en documento (s) los
procedimientos de: 1 1 2 1 1 4
1. Instalación catéter urinario.
2 2 3 2 4 5
2. Instalación de vía venosa
periférica. 3 3 3 5
3. Administración de
medicamentos EV. 5 4
4. Inmunizaciones y manejo
de cadena de frío. 5
5. Curaciones complejas
Y se ha definido los responsables
de su aplicación 4
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación periódica.
* Recuperación Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación
cardiopulmonar.
ATENCIÓN CERRADA
PRO
Hemodinam UPC
Elementos medibles GCL-1.4 PQ ia UPC. Ad. UPC Ped Neo Med. Ped. URG APD
Se describe en documento(s) el
protocolo de reanimación
cardiopulmonar avanzada y se
ha definido los responsables de
su aplicación.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría
de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.
ATENCIÓN ABIERTA
Dirección o
gerencia del
Elementos medibles GCL-1.4 prestador *
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento de manejo
de pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales y se ha definido
los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica.
Umbral de cumplimiento CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA
Cumple : > 66 % ATENCIÓN ABIERTA¿ Aplica esta característica cuando el prestador es de atención
abierta y no cuenta con un Policlínico de Tratamiento
Anticoagulante Oral?Uso de Anticoagulantes Orales
• Característica GCL 1.4 AA:
“Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de
anticoagulantes orales.”
• Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar
esta característica en la evaluación de todos los
prestadores institucionales en los que se
SI prescribe tratamiento anticoagulante de uso
¿Cuándo aplica la crónico, tengan o no un policlínico específico.
verificación del
procedimiento?GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluación
y mejoría de las prácticas clínicas:
Reanimación cardiopulmonar.
ATENCIÓN ABIERTA
PRO Sala IRA Sala ERA
endoscópi
Elementos medibles GCL-1.5 Pabellón de CMA cos URG APD
Se describe en documento(s) de carácter
institucional el protocolo de reanimación
cardiopulmonar básica y/o avanzada y se
ha definido los responsables de su
aplicación.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de
cesárea.
ATENCIÓN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.6 Obst- gine
Se describen en un documento de carácter
institucional los criterios de Indicación de cesárea
y se ha definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66 %Verificador: programa de evaluación de la indicación de
cesárea
Programadas / De Urgencia
Absolutas / Relativas
• Maternas
• Fetales
• Ovulares
• MaternofetalesGCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación
y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación
de transfusión.
ATENCIÓN ABIERTA
Dirección o
Elementos medibles GCL-1.6 gerencia del
prestador *
Se describe en un documento de carácter
institucional los criterios de indicación médica
de transfusión, considerando tipo de
hemocomponente y Nº de unidades.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica de la indicación, en la
totalidad de las transfusiones realizadas.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de
las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento
oncológico.
ATENCIÓN ABIERTA
Dirección o
gerencia del
Elementos medibles GCL-1.7 prestador
Se constata identificación formal del Comité
Oncológico Médico del que dispone, o al que
puede acceder, el prestador.
Se constata registro de pacientes sometidos a
dicho comité.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la
contención física de pacientes en agitación psicomotora, para
prevenir eventos adversos asociados a su uso.
ATENCIÓN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.9 UPC Ad Psiquiatría Med. Urg.
Se describe en un documento el
procedimiento de contención
física de pacientes en agitación
psicomotora que contiene la
descripción explicita de las
medidas de prevención para
evitar los eventos adversos
asociados a dicha contención.
Se ha definido los responsables
de su aplicación.
Se ha definido indicador y
umbral de cumplimiento
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación
periódica.
Se constata adecuado
procedimiento de contención
física y/o la presencia de los
elementos necesarios para Umbral de cumplimiento
realizar el procedimiento. Cumple : > 75 %CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CONTENSIÓN
GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría
de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del
paciente.
ATENCIÓN ABIERTA
Dirección o
gerencia del Pabellón
Elementos medibles GCL-1.9 prestador de CMA
Se describe en documento de carácter institucional
los siguientes elementos relacionados con la
identificación de pacientes:
- Obligatoriedad de identificación al menos en
pacientes que ingresan a pabellón
- Tipo de Identificación
- Datos a incluir en la identificación
Se ha definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata identificación de pacientes.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%PLANILLA VERIFICACION IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
Nombres evaluadores
fecha
Punto de verificación Pabellón de cirugía General
UPC ADULTO
UPC PEDIATRICA
UPC NEO
MEDICINA
PEDIATRIA
NEONATOLOGÍA
marque con una X los casilleros que cumple
Pabellón de cirugía General
N ° DE
PACIENTES Identificado Según normativa local Observaciones
REVISADOS si no si no
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso,
egreso y derivación de pacientes con intento de
suicidio.
ATENCIÓN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.10 Psiquiatría UPC Ad Medicina Urg.
Se describe en documento de carácter
institucional los criterios de ingreso,
egreso y derivación de pacientes con
intento de suicidio y se ha definido los
responsables de su aplicación.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75 %GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación,
traslado y recepción de biopsias.
ATENCIÓN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.11 APA PQ PRO Endoscópicos
Se describe en un documento de
carácter institucional los
procedimientos de registro,
rotulación traslado y recepción de
biopsias. Se ha definido los
responsables de su aplicación.
Se constata la trazabilidad de las
biopsias.
Umbral de cumplimiento CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA
Cumple : > 75 % ATENCIÓN CERRADAGCL-1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejoría
de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y
recepción de biopsias.
ATENCIÓN ABIERTA
Anatomía Pabellón Pabellón de PRO
Elementos medibles GCL-1.8 Patológica de CMA Cirugía Menor endoscópicos
Se describe en un documento de carácter
institucional los procedimientos de registro,
rotulación, traslado y recepción de biopsias.
Se ha definido los responsables de su
aplicación.
Se constata la trazabilidad de las biopsias.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75% CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA
ATENCIÓN ABIERTAEsto se puso difícil colega
GCL 1.11 Hallazgos
DOCUMENTO Pabellón General Gatroenterología-
INSTITUCIONAL Unidad de
Unidad de Anatomía Patológica Endoscopías
Nombre del documento 1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y 1. PROCEDIMIENTO 2. Preparación y
TRASLADO DE BIOPSIAS DE MANEJO Y Traslado de Muestras
TRASLADO DE para Biopsias
BIOPSIAS
Quién Firma Aprobado y Firmado por Aprobado y Firmado Aprobado y Firmado
por por
Dr. Juan Ramirez- Director medico Dr. Juan Ramirez- Gabriela Correa,
Director medico Enfermera Jefe
Centro Diagnóstico
Es de carácter institucional Si SI SI
VIGENCIA Fecha Aprobación 23.07.2008 23.08.2010
Vigente Si Si
PROCEDIMIENTOS: Definición
del
responsable
El documento incluye los de la
procedimientos de aplicación
Registro SI
Rotulación Establece los mismos No establece los
registros de mismos atributos de
rotulación que el rotulación que el
documento documento elaborado
institucional por APA
elaborado por APA, y
se rigen por el
SI no procedimiento local.
Traslado SI si Idem
Recepción de biopsias SI si Idem
Describa brevemente el Prepraración y traslado : Responsables E.U. y A.E. del servicio
procedimiento definido Recepción de la Muestra:
por el prestador Registro de entrega de biopsia a APA: Secretaria de Pabellón
Rotulación: debe incluir: nombre médico que lo emite la orden, nombre patólogo al que
se envía la muestra, fecha y hora, procedencia, nombres y apellidos del paciente,
Recepcion en APA:
Entrega ResultadosMONOGRAFÍA OBSERVATORIO BUENAS
PRÁCTICAS SIS
Errores de
Identificación y
Trazabilidad de
Biopsias y
Componentes
SanguíneosGCL 1.13 Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas: Uso anticoagulantes
orales.
Elementos medibles GCL-1.13 Dirección o gerencia
del prestador*
Se describe en un documento el
procedimiento de manejo de pacientes
con tratamiento con anticoagulantes
orales y se ha definido los responsables
de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66 %Sobre la forma de evaluar el cumplimiento de los elementos medibles, cuando la característica exige determinados contenidos para ciertos documentos. Todos los atributos del elemento medible. No se cumple si falta cualquier atributo o contenido mínimo. Circular IP N°8
Sobre si cuando en una característica se solicita el cumplimiento de varios procedimientos, la institución puede elegir uno de ellos, y definir para éste el indicador y umbral de cumplimiento. Exigible un solo indicador en este período. Exceptuando característica que piden expresamente 2 indicadores
COMPONENTE GCL - 2
GCL -2 El prestador institucional cuenta con
programas para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos (EA) asociados a la atención
de los pacientes
“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no podamos dañar”.
Arthur Bloomfield (1888-1962),
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Stanford de 1926 a 1954 1
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable.”
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad del PacienteHistoria natural de la enfermedad
Periodo Periodo
prepatogénico patogénico
Latencia Evidencia
clínica
Curación
Inicio de Detección Signos y Secuelas
SALUD
la enfermedad precoz síntomas
Muerte
Prevención Prevención Prevención
primaria secundaria terciariaHISTORIA NATURAL DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse
momentos y etapas determinantes:
Antes y después de que actúen las barreras del sistema
existentes para evitarlos.
Antes y después de que las personas cometan errores que
pueden desencadenarlosObjetivos de la Prevención de
Eventos Adversos
• Disminuir la incidencia. • Reducir el impacto y las
• Detección y abordaje
• Incrementar factores que precoz. consecuencias
mejoran la seguridad del derivadas del evento
• Mitigar consecuencias
paciente. adverso: incapacidad,
para el paciente y los
• Reducir aquellos factores servicios sanitarios. dolor, complicaciones
de riesgo de aparición de clínicas, litigios,...
errores y fallos latentes • Evitar su reaparición.
del sistema.
PREVENCION PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIAACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PRIMARIA • Fomento de la cultura de la seguridad en la organización. • Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos complejos. • Aplicación de la mejor evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial: prácticas clínicas seguras, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia. • Establecimiento de alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos. • Uso de tecnología de seguridad en aparataje médico-quirúrgico, dispositivos clínicos, sistemas de prescripción y dispensación de medicamentos,… • Diseño de procesos evitando la aparición de errores en su desarrollo.
GCL-2.1 Se aplican medidas de prevención de los
eventos adversos (EA) asociados a la atención:
Prevención de eventos adversos asociados a cirugía mayor
ambulatoria.
Dirección o gerencia Pabellón de
Elementos medibles GCL 2.1 del prestador CMA
Se describe en documento de carácter institucional
las medidas de prevención de:
- Cirugía en paciente equivocado,
- Cirugía del lado equivocado,
- Error del tipo de cirugía,
- Cuerpo extraño abandonado en sitio
quirúrgico.
Se ha definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento,
relacionados con las medidas de prevención.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100 %GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos
adversos asociados a la atención: Prevención de eventos
adversos asociados a procesos quirúrgicos.
Dirección o
gerencia del
Elementos medibles GCL 2.1 prestador PQ Cir. Adulto Cir. Infant
Se describe en documento de carácter
institucional las medidas de
prevención de:
- Cirugía en paciente equivocado,
- Cirugía del lado equivocado,
- Error del tipo de cirugía,
- Cuerpo extraño abandonado en
sitio quirúrgico.
Se ha definido los responsables de su
aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento, relacionados con las
medidas de prevención.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación periódica.
Umbral de cumplimiento CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA
Cumple : > 75 % ATENCIÓN CERRADAGCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y
vigilar la ocurrencia de EA
GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención:
“ Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales”
Dirección o PRO Cir. Obst
gerencia del endoscópico Adult -
Elementos medibles GCL 2.2 prestador s UPC Ad UPC Ped Med. Ped. o Gine URG
Se describe en documento(s)
de carácter institucional las
medidas de prevención de:
1. Error de medicación 1 1 1 1 1 1
2. Caídas 2 1 2 2 2 2 2 1 1
3. Ulceras por presión 3 2 3 3 3 3 3 2 2
Se han definido los
responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y
umbral de cumplimiento,
relacionados con el
cumplimiento de las medidas
de prevención.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación
periódica
CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADAACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos,… Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos. Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse.
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN TERCIARIA Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares. El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el evento adverso. En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar.
¿Qué pide el estándar de acreditación?
ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA
El prestador institucional
provee condiciones para
la entrega de acciones de
salud seguras.
Componente GCL 2GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos
(EA) asociados a la atención (2)
Dirección o APQ
gerencia del Pabellón PRO Denta
Elementos medibles GCL 2.2 prestador de CMA endoscópicos APF API APA APT APR l APD URG
Se describe en un documento de carácter
institucional el sistema de vigilancia de eventos
adversos asociados a la atención, que contempla al
menos :
- Eventos adversos y eventos centinelas a
vigilar de acuerdo a realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia
- Procedimiento de reporte
Se han definido los responsables de su aplicación
Existen registros implementados y en uso para
reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia
local.
Se constata análisis de eventos centinelas.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
(2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la cirugía, caídas con
lesión, muertes inesperadas, extravío de biopsias, etc.GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y
vigilar la ocurrencia de EA
GCL 2.3 Se realiza vigilancia de eventos adversos asociados a la atención
UR
Dirección o Obs APR G
gerencia del UPC UPC Cir. Cir. t- AP AP Dent
Elementos medibles GCL 2.3 prestador PQ *PRO UPC Ad. Ped Neo Med. Ad. Inf. Ped. Neo. gine APF Q API A APT al
Se describe en un documento
de carácter institucional el
sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a
la atención, que contempla
al menos:
- Eventos adversos y
eventos centinela a vigilar
de acuerdo a realidad
asistencial.
- Sistema de
vigilancia
- Procedimiento de
reporte
Se han definido los
responsables de su
aplicación
Existen registros
implementados y en uso
para reportes de EA de
acuerdo al sistema de
vigilancia local
Se constata análisis de
eventos centinelas.REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
SISTEMA
INSTITUCIONAL DE
REPORTE DE EVENTOS
Política Institucional (NO PUNITIVO)
de Notificación de Eventos
Adversos
FORMULARIO DE
REPORTE EN
ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN ABIERTA
• Consultas Médicas
– Caída de paciente
– Error de Prescripción
• Consultas Odontológicas
– Complicación por anestésica local
– Hemorragia sitio de extracción
– Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado
– Infección sitio quirúrgico o sitio de procedimiento dental
– Caída de paciente
– Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)
• Salas de Procedimiento o Cirugía Menor
– Complicaciones anestésicas o de sedación
– Procedimiento equivocado
– Paciente equivocado
– Error de preparación y/o evaluación del paciente para procedimiento
– Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)
– IIH asociadas a curaciones complejas o procedimientos
– Manejo de antisépticosATENCIÓN ABIERTA
• Control Sano-Vacunatorio
– Ficha equivocada
– Error en Administración de vacuna (dosis, vía, vacuna)
– Indicación equivocada ( vitaminas , cuidados, etc.)
• Laboratorio-Toma de Muestras
– Error de indicaciones de preparación
– Exámen equivocado
– Paciente equivocado
– Complicación sitio de punción
– Rotulación equivocada
– Pérdida de muestra
• Farmacia
– Errores de dispensación de medicamentos (medicamento equivocado,
paciente equivocado, dosis equivocada
– Error en la rotulación de los medicamentos
– Error en la preparaciónATENCIÓN ABIERTA
• Imagenología
– Reacción adversa al medio de contraste
– Error en administración de Medio de contraste
– Error en administración de Sedación o anestésico
– Caida de paciente
– Paciente equivocado
– Procedimiento equivocado
– Zona de exámen equivocada
– Error en Identificación de biopsias
– Pérdida de biopsia
– Error en Rotulacion de placas, CD, otro
• Cirugía Mayor Ambulatoria
– Cirugía de paciente, lado o sitio equivocado
– Complicación anestésica
– Complicación quirúrgica
– Cuerpo extraño en sitio quirúrgicoEstudiar el Problema
• Recoger información relacionada con el caso
• La investigación lo mas cercana al evento es esencial porque aspectos clave se pueden
olvidar en unos días.
• Informe escrito de las personas relacionadas con el evento
1. Entrevista: información de las personas mas cercanas al caso. “ Jamás debemos culpar a a las
personas”. Esta información es absolutamente confidencial.
2. Evidencias Documentales:
• historia clínica
• políticas
• normas, protocolos
• Recursos humanos: evaluación de competencias
Determinar que Pasó
• Definir en profundidad, lo que ocurrió.
• Lugar, fecha, hora, día de la semana.
• Identificar áreas o servicios afectados.
Herramientas Metodológicas:
– Diagrama de flujo.
– Diagrama de Ishikawa
Identificar factores contribuyentesOrganizar un Equipo Condiciones necesarias: Apoyo de la Dirección Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de cambio Composición: Los profesionales mas cercanos al caso Las personas críticas para la implementación de cambios potenciales Personas con capacidad de toma de decisiones Profesionales con competencias en metodología de calidad.
OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO
CLÍNICO
• Aumentar la seguridad de la atención clínica.
• Minimizar la exposición de los pacientes al riesgo.
• Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.
• Asegurar la eficacia y estabilidad financiera personal e
institucional.
• Disminuir los costos de los servicios de salud.COMPONENTE GCL - 3 GCL-3 El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL
GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una
estructura organizacional que es responsable de liderar
las acciones de prevención, vigilancia y control de las
IIH
Dirección o
Elementos medibles GCL 3.1 gerencia del
prestador
Se ha designado un profesional responsable de la
prevención y control de IIH.
Existe un documento de carácter institucional donde
se explicita el sistema de vigilancia de infección de
herida operatoria que incluye el procedimiento y
criterios de notificación de acuerdo a orientaciones
técnicas del MINSAL.
Existe constancia que se ha realizado la vigilancia
de infección de herida operatoria en forma
periódica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%Ejemplo:
CONTENIDO ARCHIVADOR IIH.
I. ORGANIZACIÓN
• CONFORMACIÓN DEL COMITÉ
• ORGANIGRAMA DEL COMITÉ
• FUNCIÓNES DEL COMITÉ
• ACTAS DE LAS REUNIONES
II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES
• 2009 – 2010
-
III. SUPERVISIÓN:
•PAUTAS SUPERVISIÓN APLICADAS
•ANÁLISIS DE PAUTAS
•PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
•RESULTADOS POST INTERVENCIÓN
•PROGRAMAS DE SUPERVISIÓN
IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL
•CONTROL DE ASISTENCIA
•TEMAS IMPARTIDOSGCL-3.2 Se realizan actividades de supervisión que dan
cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevención
y Control de las IIH.
Pabellón de Toma de
Elementos medibles GCL 3.2 CMA muestras CECOF
URG Dental APD APQ Posta Rural APK
Se describen en documentos de carácter
institucional las medidas de prevención de IIH que
consideran: 1
1. Precauciones estándar 1 4 1 1
2. Prevención de infección de herida
operatoria 2 3 3
3. Prevención de infecciones asociadas a
1
procedimientos invasivos * 3 4 4
4. Uso de antisépticos y desinfectantes.
4
1 1 1 1
Y se ha definido los responsables de su aplicación 3 4 4 4
4
Se han definido indicadores y umbrales de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación en forma periódica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%CIRCULARES INTERPRETATIVAS ASOCIADAS
AL ÁMBITO DE GESTIÓN CLÍNICA
Característica Circular InterpretativaMateria
GCL 1.1 Circular IP N° 8 Evaluación Pre anestésica
Circular IP N°13 Sedación en Hemodinamia
GCL 1.4 (AA) Circular IP N° 8 Anticoagulantes
GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N° 11 Vacunatorio-Inmunizaciones
Lugares verificación Manejo
CGCL 1.3 (AC) Circular IP N° 11 Dolor Agudo
GCL 1.7 (AA) Circular IP N° 11 Acceso a Comité Oncológico
Cuando no se han presentado
GCL 2.3 (AC) GCL 2.2(AA) Circular IP N°13 eventos centinelascmonsalve@supersalud.gob.cl
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