CLINICA PSICOMOTRIZ DEL BEBE - Qué entendemos y qué atendemos del desarrollo psicomotor del bebé?
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1
Universidad de la República
Facultad de Medicina
Escuela Universitaria de Tecnología Médica
Licenciatura de Psicomotricidad
CLINICA PSICOMOTRIZ DEL BEBE.
¿Qué entendemos y qué atendemos del desarrollo psicomotor
del bebé?
...”Yo al principio veía al bebé ... gordito, lindo.
Si era flaco, me quedaba mal, pero sino, todo bien”
Expresión de una estudiante al inicio
de la práctica docente-asistencial
de la Materia Clínica del Bebé.
Lic. Claudia Ravera1
Este trabajo se realiza en el contexto de mi labor como docente de la Licenciatura de
Psicomotricidad de la EUTM, de la Facultad de Medicina, en la materia Clínica del
Bebé. Ésta materia corresponde al último año de la Licenciatura y las clases prácticas se
llevan a cabo en el Hospital de Niños Pereira Rossell, dentro del Servicio de
Neuropediatría a cargo de la Profa. Dra. Aurora Delfino con niños de asistencia externa
y del Servicio de Pediatría C a cargo de la Profa. Dra. Ivonne Rubio con niños
hospitalizados.
El título de este trabajo puede resultar en cierta medida desconcertante -“¿Qué
entendemos y qué atendemos del desarrollo psicomotor del bebé?”-, ya que nos lleva a
suponer respuestas aparentemente elementales; pero la docencia tiene ese necesario
cuestionamiento constante sobre lo “obvio”. Dos hechos me movilizaron a reflexionar
sobre este tema:
a) La visita de la Psicoanalista Esperanza Pérez de Plá 2, a una de las sesiones de
práctica donde se muestra interesada en la riqueza de nuestro abordaje y señala que
1
Licenciada en Psicomotricidad. Maestra. Docente responsable de la materia Clínica del Bebé, correspondiente al 4to año de la Licenciatura
de Psicomotricidad de la Escuela Universitaria de Tecnología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Missouri 1563. Tel: 619.78.70 Email: cravera@montevideo.com.uy
Trabajo a ser presentado en el 2º Congreso Internacional “Entre Educación y Salud” del Instituto Dr. Domingo Cabred 16 a 18 de setiembre,
2004.2
los psicomotricistas incluiríamos numerosas técnicas en la atención del desarrollo
psicomotor del bebé, de las que no seríamos totalmente conscientes.
b) Las angustias y reflexiones de los estudiantes de psicomotricidad al enfrentarse a una
práctica compleja y movilizadora no sólo porque los interpela en tanto personas,
futuros profesionales sino y sobre todo como sujetos sociales de un país que en los
últimos cinco años duplicó el número de niños y jóvenes que se encuentran por
debajo de la línea de pobreza, seis de cada diez niños uruguayos están por fuera de
toda posibilidad de buen desarrollo.
... “Toda la carrera soñando con llegar a Clínica del Bebé y cuando uno
llega dice: esto es clínica del bebé? Me voy para mi casa!! Sabía que en
el Uruguay había pobreza, pero nunca me imaginé esto”
.... “En este momento de mi formación en clínica la principal duda que
me surge, y me hace sentir un poco insegura, es si podré lograr dividir
mi atención y trabajar con el bebé y la madre al mismo tiempo.... En mi
primer experiencia de trabajo con Patrick me quede mucho en el bebé y
es poco lo que recuerdo sobre lo que hacía la madre.
“Otras de las cosas que me resultan “difíciles” es la lectura de los
discursos de las mamás, hasta dónde vamos con nuestro rol y cuál es el
límite con el rol del psicólogo”.
“Me llamó la atención la capacidad para relacionarte con los papás
tomando lo que ellos traen y a partir de ahí comenzar a trabajar, siempre
sin desvalorizar ni cuestionar lo que ellos hacen y reforzando lo
positivo”
“Mi mayor preocupación es poder desarrollar la empatia y capacidad de
observación y no perderme en las cosas que más se notan, al igual que
2
Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación Psicoanalítica y
psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.
1° edición. México. En esta obra se plantea el enfoque psicoanalítico como alternativa para los niños con trastornos del
desarrollo, y en especial se jerarquiza el concepto de constitución subjetiva. Hacer de los discapacitados personas con deseos
propios y no seres entrenados, siempre pensados por otros, es el único camino de una verdadera integración educativa y
laboral.3
ser capaz de amoldar y manejar las expectativas para no trasmitir algo a
los padres que perjudicará el trabajo con el niño”.
“Me resultó difícil que algunas compañeras o docentes, vieran cosas,
cosas de lo profundo de uno y que ni yo me doy cuenta”.
Este trabajo, refleja un largo camino3 junto a los estudiantes y al equipo de docentes
colaboradores, de análisis y cuestionamientos acerca de nuestra concepción del
desarrollo, del objetivo teórico en Clínica Psicomotriz del bebé, así como de nuestro
modo de abordarlo a través de nuestra tecnicidad4.
I ¿QUÉ ENTENDEMOS DEL
DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBÉ?
Sostenemos una visión del desarrollo desde lo vincular y no desde la adquisición de
conductas. Nos interesa cómo se van construyendo e integrando los aspectos somato-
psíquicos de ese bebé singular en su contexto vincular e histórico-social.
Por ello si bien tendremos en cuenta cual es el estado de desarrollo en que se encuentra
“la función” (sensorial, motriz, cognitiva, prelingüística, prepráxica, etc), nos
preocuparemos sobre todo del “funcionamiento” de dicha función para ese bebe-sujeto
en construcción. Y como bien sabemos gracias a Winnicott, que el “bebé, eso no
existe!” , analizaremos el desarrollo en términos interactivos:
Del lado del bebé, como proceso de construcción y apropiación (investimiento y
uso) que el bebé hace de esa función en cierne,
3
Recorrido realizado junto a los estudiantes de la generación 2001: Avondet, Carolina; Barreiro, Silvia; Bordoli, Noelia; Bregonzi, Valeria;
Cabeza, Leandro; Califra, Luciana; Dalto, Claudia; Garateguy, Virginia; Lamas, Silvia; López, Alejandro; Miraballes, Patricia; Noguerol,
Liliana; Oteguy, Adriana; Platero, Valeria; Pollero, Silvina; Turolla, Ma. Emilia; Vázquez, Patricia. Y al Equipo docente: Prof. Psicom.
Juan Luis Mila, Psicóloga-psicoanalista Sandra Queirolo, Psicomotricista Adriana González y a la Estudiante docente- colaboradora Liliana
Pivel.
4
Tecnicidad: tomamos este término del Prof. B. Aucouturier en el entendido de que resulta de la imbricación de la técnica y de la
personalidad del Psicomotricista, “es preciso comprender la tecnicidad como un conjunto coherente de medios teorizados y
profundamente integrados en la persona. Si existe una manera de hacer las cosas, ésta debe ser moldeada y estilizada por la persona
que la utilice: nos hallamos pues, a bastante distancia de una técnica instrumental, de una especie de repetición de medios
distanciados del que los aplica y que, con harta frecuencia, constituyen una pantalla entre la persona y el niño” pág. 163 de “La
Práctica Psicomotriz. Reeducación y Terapia”, Aucouturier, B; Darrault, I., Empinet, J.L. Editorial Científico Médica, Madrid,
l985.4
Del lado de los padres, cómo dicha función es investida a través del sostén, la
habilitación, la mirada y el nombrarlo en el discurso para transformarse en
funcionamiento. Este hecho nos lleva directamente al psiquismo de los padres, a
sus historias, a sus posibilidades de desarrollo personal, a su inserción social, a
sus expectativas respecto al desarrollo de su bebé, etc.
Como vemos la concepción que sostenemos del desarrollo muestra esa indisociable
relación entre movimiento y estructuración psíquica, que hace a la psicomotricidad.
Aclaración que bien vale la pena subrayar en momentos donde hay un auge de la lectura
del desarrollo en sus aspectos cognitivo-comportamentales, donde quedan por fuera
instancias claves, como los procesos inconcientes, la angustia, la transferencia y la
contratransferencia.
Ya Margaret Mahler5, señalaba que “la observación de fenómenos motores, kinestésicos
y gestuales (afectomotores) de todo el cuerpo pueden tener gran valor, pues permite al
observador inferir lo que está ocurriendo dentro del niño; es decir, los fenómenos
motores están correlacionados con eventos intrapsíquicos, en especial en los primeros
años de vida”.
Con esta comprensión del desarrollo es que abordaremos el “movimiento” del bebé.
DESARROLLO
Los grandes teóricos de los que nos nutrimos (H. Wallon, J. Piaget, A. Freud, M.
Mahler, R. Spitz, J. Bolwbly, B. Cramer, S. Lebovici, D. Stern, y otros) se encuentran
de algún modo presentes en la síntesis que realiza el psicoanalista Robert Emde6 sobre
el desarrollo en general. Plantea una conceptualización abarcativa y actualizada del
desarrollo y es a partir de ella que comenzamos junto a los estudiantes, a fundamentar
teóricamente los aspectos clínicos de nuestra aventura práctica docente-asistencial,
para luego ir profundizando en algunos de los autores antes mencionados.
Él considera el desarrollo como un proceso evolutivo de complejidad y organización
creciente, que se caracteriza por un alto grado de flexibilidad y variabilidad que
permiten la adaptación del individuo a diversos ambientes. A medida que se avanza en
5
Mahler, Margaret (1984) “El nacimiento Psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires. Pág. 25,5
el desarrollo, la complejidad aumenta, y el ser humano no es solo organizado sino que
es organizador siendo la conducta estereotipada el más claro ejemplo de conducta no
adaptativa.
Se construye en la intrincación compleja y dinámica de:
1) Fuerzas hereditarias universales: (filogenéticas) de las que destaca:
Tendencia a la actividad (teoría de Piaget, Wallon)
Adecuación social (teoría de Bowlby, Stern)
Autorregulación
Regulación afectiva (teoría Freudiana)
Asimilación cognitiva. (teoría Piagetiana)
2) Fuerzas hereditarias individuales (ontogenéticas)
3) Fuerzas del ambiente en especial las creadas en el vínculo madre- hijo.
¿Cómo valorar todas estas variables a la vez? Trasladémonos por unos instantes a la
situación clínica, y tratemos de construir la imagen mental de un Psicomotricista
trabajando con el bebé y su mamá. Me resultan muy gráficas las verbalizaciones
ansiosas de los propios estudiantes acerca de que si observan al bebé no pueden
observar a la madre, si observan a la madre se pierden al bebe, si observan al
Psicomotricista se pierden la díada y sin embargo ambos bebé y madre, o bebé y
Psicomotricista dentro de una “burbuja psicológica” al decir de D. Stern 7 se conocen
intensamente, y ponen en juego de modo en gran parte inconciente las fuerzas antes
mencionadas (universales, individuales y vinculares). Pienso que si no logramos
construir esta “burbuja terapéutica” junto con el bebé y su madre, mal podremos hablar
de desarrollo y menos aún de Atención terapéutica psicomotriz. Cuando B. Cramer8
muestra su trabajo en terapias madre-bebe ocurre algo similar, razón por la cual utiliza
varias cámaras de video para poder documentar la riqueza de los intercambios entre el
terapeuta, la madre y el bebé:
Madre-bebe
Terapeuta-bebe
Terapeuta-madre
Terapeuta-madre-bebe
6
Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998) En 41ª
Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3. (pág. 685)
7
Stern, D. (1983) “La primera relación madre hijo”. Ediciones Morata, 3era edición, Madrid.
8
Cramer, B. (1997) Curso dictado en Montevideo sobre “Especialización sobre psicología del lactante y psicoterapia”, organizado por
la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalitica (AUDEPP), del 7 al 11 de agosto, Montevideo, Uruguay.6
La “burbuja psicológica” que se crea cuando se está construyendo un buen vínculo
madre-bebé, es impenetrable sobre todo en los primeros meses de vida, tanto desde el
punto de vista visual como afectivo para quien observa. Intentaremos analizar por
separado alguna de las distintas instancias que conforman esta globalidad, sabiendo que
todo intento de descomponer una totalidad en sus partes corre el riesgo de dejar por el
camino aspectos sustanciales.
FUNCION MATERNA
Sabemos que una mamá no se hace mamá a partir del nacimiento de su bebé, sino que
desde la más temprana infancia desarrolla en sus juegos la ternura y contención que le
despierta un bebote verdadero o de juguete, desde su capacidad para poder formar una
pareja, para soñar un hijo, para embarazarse, para crear un espacio mental para ese hijo,
para “enfermarse” al decir de Winnicott9 y preocuparse intensamente por él, gracias al a
identificación con el bebé. Por ello antes de hablar de qué entendemos del desarrollo
del bebé, hablaremos de qué entendemos de la función materna ya que como dice
Mahler “el bebé se configura en armonía y contrapunto con las maneras y estilo de la
madre10”
La función materna descrita tan bien por D. Winnicott11, se inscribiría dentro de las
fuerzas del ambiente según la teoría de R. Emde pero retroalimentada o no... en la
interacción con el bebé con sus fuerzas hereditarias individuales y universales, en
especial la tendencia a la “adecuación social”, o apego.
En primer lugar aclaremos que al hablar de función materna, se habla de madre-
ambiente, incluyendo en este concepto tanto a la madre, como al padre y al ambiente
que rodea al bebé. Para él es posible destacar tres categorías dentro de la madre
suficientemente buena:
Sostenimiento (holding)
Manipulación (handling)
Mostración de objetos.
9
Winnicott, D. (1984) “La familia y el desarrollo del individuo”. Ediciones Hormé. Editorial Paidos. 3ª edición en español. Bs.As.
Pág. 29.
10
Mahler, M. (1984) “El nacimiento psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires. pág. 15
11
Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33.7
Dice Winnicott refiriéndose al HOLDING “La forma en que la madre toma en sus
brazos al bebé está muy relacionada con su capacidad para identificarse con él.
Cualquier falla en el holding, provoca una intensa angustia en el niño, puesto que no
hace sino cimentar12
Deshacerse
Caer para siempre
No tener relación alguna con el cuerpo
Carecer de orientación13
Y agrega que “sostenimiento no solo se refiere al hecho físico de sostener a la criatura,
sino también al conjunto de condiciones ambientales que anteceden al concepto de
convivencia. Dicho de otra forma me refiero a una relación tridimensional o espacial a
la que gradualmente se le va sumando el factor tiempo”. Sostén corporal, espacio,
tiempo... parámetros psicomotores por excelencia.
Si pensamos en el cuerpo real del bebé, podremos sopesar la importancia de la
estimulación natural que le brinda la madre, en especial la laberíntica que promueve el
ser sostenido en brazos. El bebé “se abandona al equilibrio de su madre” pues tiene la
confianza necesaria para disminuir plácidamente el tono muscular y entregarse a su
ritmo. En la sala de psicomotricidad, al trabajar con niños en edad preescolar, escolar,
con adolescentes o adultos, veremos aflorar cuanto más frágil y lábil sea la
estructuración psíquica del sujeto estas angustias arcaicas a las que refiere Winnicott,
surgen una y otra vez. Pero no olvidemos que la temática del caer, que remite de una u
otra forma a la temática de la separación y la muerte, se expresa en forma constante en
todos los niveles de abordaje (atención temprana, educación, reeducación o terapia
psicomotriz)gracias a las regresiones que favorece el trabajo en sala de psicomotricidad
y en especial la formación del Psicomotricista.
Pero volvamos al sostén del bebé por parte de la madre, este entregarse con confianza
al equilibrio de otro, supone una empatía por parte de la madre hacia su bebé para que
dicha confianza pueda llegar a construirse. Esa empatía no es sólo afectiva, sino y
12
Winiccott, D. (1981) “El proceso de maduración en el niño”, Editorial Laia. 3° edición castellana. Barcelona.
13
Winnicott, D. (1981) “El proceso de maduración en el niño”, Editorial Laia. 3° edición castellana. Barcelona. pág. 67.8
principalmente cenestésica14, quiere decir que la madre se pone “en la piel del bebé”, en
su cuerpito como totalidad y desde su fragilidad da sentido a su ser-estar corporal, a
través de respuestas: le canta, le habla, lo mira, a la vez que lo sostiene con un brazo
sostenedor, firme, continente, permanente, prestando especial importancia al eje axial
(cabeza y columna vertebral), aproximándolo hacia su cuerpo, del lado del corazón,
mientras lo mira, se mira y la mira. El sostén adecuado, despertará la sensibilidad de
varias zonas que se irán interconectando a nivel neurofisiológico y psíquico: las miradas
madre-bebe, el encuentro, mantenimiento y finalización de la boca del bebé con el
pezón de la madre, los contactos de la mano libre , activa de la madre con la mano del
bebé correspondiente al lado opuesto, favorecerán según G. Haag15 la construcción de
las ataduras horizontales.
Pensando en la relajación que planteamos para niños escolares, adolescentes y adultos,
relaciono estas primeras etapas con lo que Winnicott nos enseña, respecto a que la
psiquis habita el soma en la medida en que las experiencias motrices, sensoriales y
funcionales del bebé se unen con su nueva condición de persona. “En esta fase dice, el
ego pasa de un estado no integrado a una integración estructurada de manera que la
criatura adquiere la capacidad de experimentar la angustia, asociada con la
desintegración. En un desarrollo normal, al alcanzar esta fase, la criatura retiene la
capacidad de volver a experimentar estados de no integración, pero ello dependen de la
continuación de un cuidado materno estable. La criatura siente un status de unidad”.
O sea que la relación entre el tono muscular del bebé y el sostén son inseparables, un
bebé en estado de hiperalerta, al que su mamá no ha podido filtrar los estímulos del
ambiente y protegerlo de los peligros, no podrá vivir sanamente esas experiencias de no-
integración porque sólo son posibles si se sabe que de ellas se puede salir. Lo mismo
observamos en la relajación de adultos, cuando se resisten a cerrar los ojos, abandonarse
tónicamente, o a tolerar imágenes de deformación corporal, etc.
¿Por qué le damos tanta importancia a este punto? Porque lo trabajamos constantemente
desde la psicomotricidad, cuando encontramos fallas en el DIÁLOGO TÓNICO, en
especial en la/las:
14
M. Mahler. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires. Pág. 24.9
Adecuación mutua tónico-postural madre-bebé resultado de un conocimiento
recíproco.
Distancia en que la madre coloca al bebé para interactuar con él.
Primeras miradas (calidad, tiempo de contacto, movimientos exploratorios del
ojo, variabilidad expresiva de la mirada).
Primeras sonrisas, ídem
Vocalizaciones, ídem.
En definitiva al sostén cefálico, como sostén que el bebé ha podido asimilar a partir de
las fuerzas universales, como sostén de la cabeza, lugar donde se encuentran los
sentidos más refinados para captar sensaciones y realizar percepciones a partir de ellas:
el olfato, el gusto, el oído y el más elaborado y unificador de todos la mirada. Al igual
que a fines del segundo año de vida, el lenguaje será la función representativa por
excelencia que abarcará a todas las demás (juego, imitación diferida, imagen mental y
dibujo), en el primer año la mirada cumple un papel abarcativo por lo refinado y
elaborado de la función visual.
¿Qué hacemos? Muchas cosas, pero algunas son el acunamiento con ritmos y canciones,
el cuidado especial a que el bebé sienta como constante por lo firme, el brazo en que se
apoya su cabeza y espalda, la mirada de la madre sobre sí, sostenedora, cuidamos la
distancia en que se colocan para interactuar, la tolerancia de ambos para estar juntos, el
estilo de comunicación del bebé y de la mamá, etc.
16
En cuanto al HANDLING o manipulación, nos dice Winnicott: “contribuye a que se
desarrolle en el niño una asociación psicosomática que le permite percibir lo “real como
contrario a lo irreal” La manipulación deficiente milita contra el desarrollo del tono
muscular y contra lo que llamamos “coordinación”, y también contra la capacidad del
niño para disfrutar de la experiencia del funcionamiento corporal y de la experiencia de
ser”
15
Haag, G. “La madre y el bebé en las dos mitades del cuerpo” Presentado en el II Congreso Mundial de Psiquiatría del Lactante.
Cannes
16
Winnicott, D.(l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, Editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33.10
La buena manipulación a partir de un buen sostén, permite al bebé ir discriminando a
nivel de su cuerpo real, lo que le pertenece de lo que no le pertenece, aquellas funciones
que se mantienen constantes a pesar de los cambios: tono, movimiento, postura, y a las
que puede recurrir pues forman parte de sí, esquemas de acción que realiza con partes
de su cuerpo que se irán integrando, asociando hasta conformar su esquema corporal. Y
nuevamente encontramos el papel central de la estimulación laberíntica, que se ocupa de
informarnos acerca de la posición de nuestro cuerpo en el espacio, de nuestro estar
corporal. La buena y segura manipulación por parte de los padres, permitirá al bebé ir
uniendo fragmentos de espacio táctil, de espacio visual, de espacio auditivo, de espacio
olfativo.
En tercer lugar, “LA MOSTRACION DE OBJETOS O REALIZACIÓN (esto es hacer
real el impulso creativo del niño) promueve en el bebé la capacidad de relacionarse con
objetos. Las fallas en este sentido bloquean el desarrollo de la capacidad del niño para
sentirse real al relacionarse con el mundo concreto de los objetos y los fenómenos”17
Pensemos en la importancia que damos los psicomotricistas a que madre y bebé
interactúe cara a cara, por turnos en forma alternada, dejando un espacio de respuesta
imaginaria de parte del bebé18 y dando sentido a las más mínimas señales que pueda
expresar el bebé. Respetando el surgimiento espontáneo de su “frase motriz” sin
interrupciones, a que le permita explorar su cuerpo, el del otro, así como apropiarse del
entorno a través del desplazamiento.
Pensemos la importancia que damos los psicomotricistas a la introducción precisa,
ajustada, oportuna del objeto en la interacción con el bebé. Cuanto más nos
encontremos en los extremos de las clases sociales, más valorado estará el objeto, por su
falta o por su exceso. Y este es un obstáculo del que se ha hablado poco. En las clases
marginales, donde la depresión y la desvalorización de la madre muerde su propio
cuerpo, pues su cuerpo está totalmente descuidado, desalimentado, desaliñado, con feo
olor, donde su rostro con toda la importancia que sabemos conlleva para el bebé, está
gastado, con el cabello muchas veces sucio y desprolijo y qué decir de la sonrisa? Si la
mayoría de las veces les faltan dientes o están con caries. Una madre de un bebe con
17
Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires, pág. 33.
18
Stern, D. (1983) “LA PRIMERA RELACIÓN MADRE HIJO” Ediciones Morata, 3era edición, Madrid.11
una desnutrición crónica de origen endógeno, nos decía “no puedo estar con él sin un
juguete, mejor agárrenlo ustedes que son lindas y simpáticas”, a su vez cuando le da el
juguete no termina de entregárselo, tironeando ambos del objeto todo el tiempo, cuando
no... del propio alimento.
Sostén me hace sentir que soy
Manipulación me permite disfrutar la experiencia de
ser-hacer con el cuerpo
Presentación del mundo me ofrece apropiarme del
entorno con mi gesto espontáneo. Lo puedo hacer
porque soy y disfruto de ser y estar en el mundo.
BEBE.
Hablamos del bebé como agente activo de su propio desarrollo, dentro de la díada que
conforma con su mamá. Este bebé:
Gracias a que se encuentra en un estado de dependencia, y a que aún no ha accedido
a la representación mental, necesita de otro que interprete sus necesidades a partir de
una fuerte identificación con él. Esta fuerte y prolongada dependencia propia de la
especie humana, permitirá el establecimiento de una intensa comunicación tónico
emocional donde el diálogo tónico y el lenguaje materno irán elaborando el sentido de
su ser y accionar sobre el mundo, y serán el sustrato de las funciones neuropsicológicas
más elaboradas: atención, memoria, percepción, lenguaje.
A partir de la acción y de la interacción, irá organizando su psiquismo tanto en su
construcción como sujeto de comunicación como en su construcción como sujeto de
cognición.
Pensemos que un niño discapacitado, cualquiera sea su edad, nos remite en mayor o
menor grado a dichos puntos: dependencia absoluta o relativa con el otro, importancia
de los intercambios tónico-emocionales, dificultades en el acceso a la representación
mental.12
El proceso por el cual un bebe se va separando de su madre a la vez que
constituyéndose como individuo, como sujeto, depende de que haya estado unido,
apegado en las primeras etapas. No se separa lo que no se ha unido previamente. Esta
unión de tres personas (padre-madre-bebé) que se da desde antes de la concepción en
cuanto al espacio mental que la pareja tiene para ese futuro hijo, continúa en forma
gradual como un abanico, a la vez que se produce una separación física y mental mutua,
con las necesarias “vueltas atrás” de todo buen desarrollo. Este proceso de separación-
individuación se dice con el cuerpo como soporte tónico del yo. La unión máxima de
esta unidad de tres durante el embarazo y permeable a través de los intercambios vía
cordón umbilical y placenta luego del parto la unión e intercambios principalmente a
través de la boca-pezón pero también del Anklammerung (aferramiento) producto de
los reflejos arcaicos (reflejo de succión, de prensión palmar y de prensión plantar,
reflejo de Moro y de los Puntos Cardinales) señalados por M. Mahler como un conjunto
que da una pauta de recepción adquirida casi cenestésicamente, al servicio de una
importante “motivación de logro de placer”. El reflejo de dirigir la cabeza hacia el
pecho que produce placer, es previo al seguimiento visual que se va afianzando en la
medida que declinan los reflejos arcaicos antes mencionados.19 Alrededor de los dos
meses comienza el bebe a separarse a la vez que se mantiene unido, gracias al contacto
y seguimiento visual, gracias a la sonrisa y a las primeras vocalizaciones. Todavía no es
capaz de desplazarse por sí mismo, el sostén cefálico en torno del 3er mes nos dará
cuenta de su querer estar intencional, la coordinación óculo-manual y la prensión de
objetos, introducirán el objeto entre la mamá y el bebe como objeto comunicador de
afecto y cognición. Pero como siempre quiere más, el desarrollo es así, comenzará al
sentarse a inclinar el tronco hacia su objeto de deseo, y los cambios posturales irán
surgiendo plásticamente, el reptado, el balanceo en cuadripedia, el gateo, etc. Todas
estas conductas con sus necesarias preparaciones previas, dan cuenta de que el bebe
sano se va separando porque la mirada cada vez más abarcativa, las vocalizaciones, los
cantos, las imitaciones, el lenguaje, lo mantienen unido a mamá y le permiten la
aventura de explorar el mundo con la posibilidad de volver a mamá cuando las cosas se
complican. Pero este volver a mamá no es necesariamente con un desplazamiento físico
19
M. Mahler. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires. Pag. 54- 5513
sino y sobre todo a través del referenciamiento visual que le pide una aprobación de que
la aventura puede continuar o debe cesar.
II ¿QUÉ ENTENDEMOS DE LA PATOLOGÍA DEL DESARROLLO?
DIAGNÓSTICO PSICOMOTOR DEL BEBE:
Niveles de análisis:
El concepto que tengamos del desarrollo y de su patología, determinará el proceso de
aproximación diagnóstica. A pesar de lo señalado más arriba en cuanto a nuestra
convicción del desarrollo en términos de vínculo, el hecho de trabajar en equipos
interdisciplinarios, donde prima el sector médico (neonatólogo, pediatra, neuropediatra,
fisiatra, traumatólogo, etc), nos lleva en una primera instancia –pues así nos lo solicitan-
a hablar del desarrollo en cuanto adquisición de conductas.
Por ello en el momento de reflexionar acerca del diagnóstico psicomotor de un bebé,
nos manejamos por lo menos en dos diferentes niveles de análisis o lecturas:
Nivel descriptivo del desarrollo del bebé- Adquisición de funciones: En este
nivel
de análisis tomaremos en cuenta “lo observable” en la superficie del desarrollo
psicomotor, especialmente las conductas adquiridas, dejando de lado la articulación con
aspectos de la historia de sufrimientos de ese bebé, de la interacción y vínculo con su
mamá así como del entorno socio-familiar. Es un diagnóstico sobre todo basado en lo
cuantitativo, más médico, estadístico, frío, que no tiene en cuenta la singularidad del
bebé como sujeto en construcción, los vínculos, la inscripción socio histórico cultural,
etc.
A nivel descriptivo destacaremos los siguientes diagnósticos:
1. Desarrollo Psicomotor Normal
2. Desarrollo Psicomotor en Riesgo
3. Desarrollo Psicomotor Retrasado
4. Desarrollo Psicomotor Desviado14
Consideramos el desarrollo normal como una amplia franja y no como una línea de
conductas que se suceden una tras otra en tiempos predeterminados. Las diferentes
funciones y líneas del desarrollo van en forma sinérgica avanzando y logrando una
mayor organización del sujeto en forma dialéctica con una mejor adaptación al entorno
físico y humano, al tiempo que suceden esperables crisis y regresiones, que forman
parte necesaria de dicha dinámica y así intentamos trasmitírselo a los médicos.
Cuando hablamos de desarrollo en riesgo es porque existe una alta probabilidad de
sobrevenir patología tanto a nivel orgánico, psíquico como social. En el desarrollo
observamos pobreza en las conductas anticipatorias de nuevas funciones, decalage
horizontales, labilidad, hiperexcitabilidad, etc.
Cuando decimos retraso del desarrollo o de alguna de sus funciones, nos referimos a la
aparición tardía de conductas.
En cambio, al hablar de desviación del desarrollo tenemos en cuenta aquellas conductas
que se salen de la ancha franja del desarrollo normal, que no son normales a ninguna
edad: conductas de aislamiento, estereotipias. A mayor cantidad de estereotipias peor
pronóstico. Para R. Emde20 la estereotipia es patognomónica de patología del desarrollo
y la variabilidad lo es de la salud.
Nivel interpretativo del desarrollo- Construcción y uso de funciones, o sea
del funcionamiento-
En este nivel interpretaremos, daremos sentido, articulando el discurso de los padres,
con la historia clínica, con la visita al domicilio, y sobre todo con la resonancia tónico-
emocional que produce en nosotros el encuentro con el bebé y su mamá. Prestaremos
especial importancia a la observación de los parámetros psicomotores que no son
contemplados en la mayoría de las escalas de evaluación del desarrollo, y que dan
cuenta de la construcción del cuerpo y del movimiento de un sujeto.
D. Calmels señala algo muy cierto y es que el desarrollo psicomotor no es patrimonio
de la Psicomotricidad, pero a su vez y hablando de patrimonios, Juan Mila nos dice
20
Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998) En 41ª
Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3.15
que la mirada psicomotriz sí que lo es ya que es el lo que nos permite singularizar,
individualizar el desarrollo como proceso contextualizado en la historicidad del
individuo. Y el trabajo en la clínica no es más ni menos, que la articulación entre todo el
bagaje de formación profesional y personal, la experiencia y el paciente que tengo
frente a mí y al que intento conocer. La empatía tónico-emocional es una herramienta
privilegiada que utilizamos los psicomotricistas, pero en tanto herramienta, y la mano
que la mueve es el psiquismo en sus aspectos afectivos y cognitivos, a nivel conciente y
a nivel inconciente. La empatía no es nada, sin una respuesta. No basta con ponerse en
los zapatos del otro, recorrerlo internamente, interpretar lo que suponemos está
sintiendo, sino que es fundamental darle una respuesta y esa respuesta siempre va a
tener aspectos cognitivos incluidos.
En este nivel de elaboración diagnóstica, nos interesa más el funcionamiento que la
función, el discurso de los padres más que la historia clínica, la constitución subjetiva
del bebé más que la sumatoria de conductas aisladas, lo que sentimos a nivel de la
contratransferencia más que lo que nos dicen los padres o el bebé, etc.
Observaremos en especial los aspecto cualitativos del desarrollo:
EL DIÁLOGO TÓNICO
Comunicación piel a piel:
amamantamiento
amoldamiento
acurrucamiento
“abandono” tónico
adormecimiento
despertar
Mediadores de la comunicación:
mirada
sonrisa
vocalizaciones16
gestos espontáneos
Hacia representaciones más elaboradas:
Imitación
Juego
Dibujo
Lenguaje
MANIPULACIÓN DEL BEBÉ
Tipo y estilo de las manipulaciones,
Respuestas del bebé.
BURBUJA PSICOLÓGICA O CONSTRUCCIÓN DE LA PROXIMIA
Tolerancia a la invasión de dicho espacio
Proximia: Espacio de unión-separación: su modo de aproximación-distanciamiento y la
tolerancia de la del otro.
INTERACCION:
Observar cómo el bebé realiza la búsqueda e inicia una interacción: la aceptación o no
cuando es por parte de otros, de mantenerla y de finalizarla a través del repertorio que
haya podido ir construyendo.
APROPIACIÓN – PULSIONALIDAD MOTRIZ.
- Analizar la apropiación que realiza el bebé de su cuerpo, del entorno, del cuerpo del
otro, qué cosas le interesan y durante cuánto tiempo, si atiende junto con otro, si atiende
junto con otros.17
- Relación con las personas, relación con los objetos, equilibración entre estos intereses.
Tolerancia de las interferencias, continuidades en las discontinuidades. Capacidad de
captar unidades y comprender situaciones, relaciones de causalidad.
Estos niveles de análisis del desarrollo psicomotor, del diagnostico del mismo, no son
excluyentes sino complementarios.
Puede un estudiante comenzar por el nivel más descriptivo y su trabajo terapéutico se
hará desde esa lectura, o puede pararse en un análisis más profundo a nivel de síntomas
y el abordaje será diferente. Considero que recién cuando se está en el tercer nivel se
hace terapia psicomotriz del bebé.
III ¿QUE ATENDEMOS DEL
DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBE?
Aquí ya nos encontramos dentro de los aspectos terapéuticos de la Atención Terapéutica
Psicomotriz del Bebé.
Considero que el objetivo teórico en Clínica Psicomotriz del Bebé se dirige al logro de
un desarrollo psicomotor armónico dentro de las posibilidades neurofisiológicas del
bebé, contextualizado en el vínculo madre/ambiente-bebé, y sobre todo respetuoso de
las necesidades, deseos e intereses del bebé. Como dice Esperanza Pérez de Plá, lo
específico y capital de la estimulación temprana es promover el desarrollo del bebé
como persona, como sujeto psíquico evitando la colonización de su mente por parte de
personas de su entorno humano.21
En cuanto al vínculo, nuestra forma de abordaje se ocupa de él en forma estratégica, ya
que como dijimos resulta imposible hablar del desarrollo por fuera del vínculo madre-
bebé, como bien sabemos, el bebé... “eso no existe!”.22
21
Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación Psicoanalítica y
psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco.
1° edición. México.18
”PUERTOS DE ENTRADA” AL
DESARROLLO PSICOMOTOR DEL BEBE
Para analizar de qué manera es que entramos al desarrollo del bebé, o sea las estrategias
terapéuticas, tomaré lo señalado por Daniel Stern en su obra “La constelación
maternal”, donde a partir del análisis de diferentes tipos de psicoterapia madre-hijo
considera cinco posibles puertos de entrada que pueden modificar las representaciones
patógenas de los padres sobre sus hijos bebés. 23
En el caso de la atención temprana o terapia psicomotriz madre-bebé, nuestro puerto
de entrada para acceder al desarrollo psicomotor y a sus posibles obturaciones o
conflictos expresados tanto en la esfera tónico-emocional como ejecutiva pre-práxica,
oscilará a mi entender, entre varios posibles accesos. Estos se irán dando en forma
intermitente a lo largo de cada sesión, y conformarán como una danza, como un juego
de figuras, sombras y fondos entre el Psicomotricista, el bebé y sus padres. Destacamos:
AMBIENTE FÍSICO
Cuando hablamos de modificar el ambiente físico nos referimos tanto al hogar, a la
guardería como al propio encuadre de la sesión y en definitiva buscamos el respeto por
la constitución subjetiva del bebé.
Todas estas variables nos demuestran la identificación con el bebé por parte de los
padres para crear no sólo un espacio mental sino uno físico real para acogerlo y “dejarlo
ser y hacer”. Todas hablan de los cuidados físicos.
22
www.apuruguay.org/apurevista/2000/16887247200910802.pdf López de Caiafa, C. “El objeto-el otro, pensados a partir de las
ideas de D. Winnicott”. Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 2009. 108; 34-49.
23
Stern, D., (1997) “La constelación maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos” Editorial Paidós. 1° edición en
español. Bs.As. Los cinco puertos de entradas para este autor, que pueden modificar las representaciones patógenas que caen sobre
el bebé serían:
La psicoterapia aplicada a las relaciones entre padres e hijo de a A. Lieberman y J. Pawl (1993).
La psicoterapia breve madre-bebe de B. Cramer y F. Palacio Espasa (l993)
La conducta del niño como puerto de entrada (B. Brazelton)
Las interacciones entre padres e hijo como puerto de entrada (Stern)
Las representaciones del terapeuta como puerto de entrada.19
Dosificación de los estímulos ambientales en cuanto a intensidad, grado de
contraste, complejidad, rapidez de cambio, etc. Lo importante como nos
enseña Stern es que tengan el grado de novedad suficiente para evitar
niveles de excitación que el aparato psíquico del niño no pueda soportar y
contener. Dentro de los estímulos a los que prestamos especial atención se
encuentran los auditivos, luminosos, de objetos, etc.
Espacialización del ambiente físico que refleja la creación de un espacio
propio del bebé. Movilidad de dicho espacio.
Lugares dónde está el bebé, lugares y objetos a los que puede acceder el
bebé.
Distribución, acceso y tipo de objetos.
Ritmos y hábitos (espacio-tiempo)
Pautas de higiene y orden.
MADRE
Creando una alianza terapéutica. A partir de la empatía generaremos la
confianza necesaria para “amadrarla” y así ocuparnos del bebé.
Escuchando su historia, y la historia que ella construye de su bebé.
Acompañando la incertidumbre del diagnóstico médico, o el duelo por la
enfermedad crónica.
Permitiendo las regresiones y rescatándola en su lugar adulto de madre.
Valorizándola a través de las mejorías del bebé.
Creando una nueva mirada sobre su bebé y su desarrollo
Historizando el desarrollo del bebé
Ocupándonos conjuntamente del desarrollo psicomotor
BEBÉ:
Tomándolo a través de la madre
Tomándolo en brazos cuando la madre nos lo puede dar.
Creando una “burbuja psicológica” a partir del establecimiento de un
diálogo tónico
Despertando el placer por el encuentro y el movimiento.20
Descubriendo, otorgando sentido y traduciendo junto con la madre,
sutiles señales del desarrollo del bebé.
Ofrecer nuevos modos de interacción, ampliando el repertorio de la
interacción.
Favoreciendo el gesto espontáneo o la frase motriz.
Introduciendo el objeto en el momento preciso.
Sosteniendo la atención conjunta en centros de interés generados por el
bebé
Facilitando el placer por la apropiación del espacio a través del
desplazamiento motor a la vez que el reaseguramiento a través del
referenciamiento visual.
Permitiendo las regresiones.
DÍADA MADRE-BEBE:
Interacción diádica y la creación de una “Burbuja psicológica”
Interacción por turnos, respetando las respuestas del bebe.
Atención conjunta
Creación del gesto espontáneo
Surgimiento de gestos proto-declarativos.
TRIADA PSICOMOTRICISTA-MADRE-BEBÉ:
Favorecer la interacción triádica, en forma alternada y simultánea. De este
modo se irá creando un círculo más amplio, donde el bebe por momentos
queda afuera y ve la interacción entre otros dos donde no está incluido pero
lo será en su turno, la prensión ocular de la situación, la movilidad ocular de
uno a otro adulto, el llamado de atención sobre sí.
Interacciones lúdicas de aparecer-desaparecer
Interacciones lúdicas de proximidad-alejamiento en el espacio circundante y
lejano.
Interacciones lúdicas dar-recibir un objeto, gesto, etc.
Dramatizaciones de diferentes situaciones
Pidiendo prestada la voz del bebé.21
BIBLIOGRAFÍA
Cramer, B. (1997) Curso dictado en Montevideo sobre “Especialización sobre psicología del lactante y psicoterapia”,
organizado por la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), del 7 al 11 de agosto, Montevideo,
Uruguay.
Emde, R. (1998) “Desarrollo terminable e interminable. Factores innatos y motivacionales desde la infancia”. (1998)
En 41ª Congreso Psicoanalítico Internacional. Santiago de Chile, Psicoanálisis ApdeBA vol XX, Nª3.
Haag, G. “La madre y el bebé en las dos mitades del cuerpo” Presentado en el II Congreso Mundial de Psiquiatría del
Lactante. Cannes
Mahler, M. (1977) “El nacimiento psicológico del infante humano”. Ediciones Marymar. Buenos Aires.
Mahler, M. (1984) “El nacimiento psicológico del infante humano” Editorial Marymar, Buenos Aires.
Pérez de Plá, Esperanza; Carrizosa, Silvia (compiladoras) (2000), “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación
Psicoanalítica y psicocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo”. Universidad Autónoma
Metropolitana. Unidad Xochimilco. 1° edición. México.
Stern, D. (1983) “La primera relación madre hijo”. Ediciones Morata, 3era edición, Madrid.
Stern, D., (1997) “La constelación maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos” Editorial Paidós. 1°
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Winnicott, D. (1984) “La familia y el desarrollo del individuo”. Ediciones Hormé. Editorial Paidos. 3ª edición en
español. Bs.As
Winnicott, D. (l984) “La familia y el desarrollo del individuo”, 3ª edición, editorial Paidos, Buenos Aires
López de Caiafa, C. “El objeto-el otro, pensados a partir de las ideas de D. Winnicott”. Revista Uruguaya de
Psicoanálisis. . www.apuruguay.org/apurevista/2000/16887247200910802.pdfTambién puede leer
