Conceptos Básicos de la Prueba de Tuberculina - para Profesionales de Salud MODULO DE AUTO-ESTUDIO

MODULO DE AUTO-ESTUDIO

Conceptos Básicos de la
 Prueba de Tuberculina
  para Profesionales de Salud

       Programa Control de Tuberculosis
     Departamento de Salud de Puerto Rico
              Septiembre 2014

Temas

   Descripción y funcionamiento

   Procedimientos de administración

   Procedimientos de lectura e interpretación

   Notificación obligatoria para profesionales

   Servicios del programa Control de Tuberculosis (TB)

Objetivos

Al finalizar este modulo el profesional de la salud podrá:
   Entender como almacenar y manejar el PPD utilizado
    para la prueba de tuberculina.
   Reconocer los factores que pueden afectar el resultado
    de una prueba de tuberculina.
   Desglosar los pasos para administrar y leer la prueba de
    tuberculina correctamente.
   Documentar un resultado de tuberculina
    apropiadamente.

Notas Aclaratorias:
1)    Este módulo se generó como un recurso general de auto-estudio para
      profesionales de salud que no necesitan completar la certificación
      requerida por la Orden Administrativa 201. Personas que necesiten certificarse
      deben tomar el curso presencial ofrecido por el Programa de Control de Tuberculosis.
      Información sobre el curso se puede encontrar en www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis.

2)    Antes de comenzar este módulo, debe completar el primer módulo de
      auto-estudio en dónde se cubren Conceptos Básicos de TB para
      profesionales de salud.

3)    Recomendamos que este módulo se utilice para:
     i.  Complementar el adiestramiento de profesionales sin experiencia
           previa, o con experiencia limitada, en la administración y lectura de
           prueba de tuberculina.
     ii.   Reforzar y actualizar conceptos importantes de la administración y
           lectura de la prueba de tuberculina en personal que ha sido
           debidamente adiestrado/certificado en el pasado.

Notas Aclaratorias:
4)   Este módulo no se debe usar como único mecanismo de
     adiestramiento para profesionales de salud. Cualquier persona
     preparándose para administrar o leer la prueba de tuberculina, debe
     estudiar y practicar esta prueba bajo la tutela / supervisión de una
     persona adiestrada y con experiencia previa.

5)   Para aclarar dudas o recibir consultoría clínica comuníquese con el
     Programa Control de TB al 787-765-2929 ext. 3861.

DESCRIPCIÓN Y
FUNCIONAMIENTO DE
PRUEBA

¿Qué es la prueba de tuberculina?

   Prueba que se utiliza para determinar si una persona
    esta infectada con la micobacteria de TB.
     No dice si una persona tiene enfermedad activa de tuberculosis.

   Es uno de varios elementos que se utilizan en una
    evaluación de TB para el diagnóstico de infección
    latente o enfermedad activa de TB.
     Personas con una prueba de tuberculina positiva, tienen que
      hacerse radiografías de tórax, entre otras evaluaciones, para
      recibir un diagnóstico.
     Un resultado negativo en la prueba de tuberculina no descarta
      un diagnóstico de tuberculosis.

¿Qué es la prueba de tuberculina?

   La prueba se lleva a cabo mediante la administración de
    una inyección intradermal de 0.1 ml de un derivado
    proteico purificado (PPD, por sus siglas en inglés).

   La mayoría de las personas con la micobacteria de TB
    en su cuerpo tienen una reacción de induración
    localizada.

   La reacción se debe leer de 48 a 72 horas después de
    la administración de la tuberculina.

   Debe ser administrada y leída por un enfermero
    graduado adiestrado o un médico adiestrado.

Almacenamiento y manejo del
           derivado proteico purificado
Un almacenamiento adecuado de la PPD es esencial
para garantizar resultados confiables:

   Guarde en un refrigerador o neverita con hielo a una
    temperatura de 35° – 46°F (2° - 8°C).

   Escriba fecha e iniciales al abrir un vial.

   Mantenga alejado de la luz.

   Aspire la tuberculina en la jeringuilla justo antes de la
    inyección.

   Deseche el vial después de 30 días de abierto.

La prueba de tuberculina se puede
                administrar a:
   Mujeres embarazadas
     Es segura y confiable a través de todos los trimestres del
      embarazo.

   Niños e infantes
     Debido a su sistema inmunológico, usualmente los infantes
      menores de 6 meses no tienen una reacción a la prueba.

   Personas con la vacuna BCG
     No todas las personas con la BCG tienen un resultado positivo.
     No hay contra-indicaciones para usar la prueba en personas con
      la vacuna BCG.

Factores que pueden interferir con el resultado
         de la prueba de tuberculina
   Infección reciente con la micobacteria de M. Tuberculosis.

   Infección con otras micobacterias que no son M. Tuberculosis.

   Anergia.

   Vacunas de virus vivo (Ejemplos: MMR, Polio oral, Varicela, fiebre
    amarilla, tifoidea oral).
      La prueba se debe administrar el mismo día o 4 semanas
       después de estas vacunas.

   Vacunación reciente con la vacuna BCG.

   Errores humanos en el manejo del PPD, la administración, lectura o
    interpretación de la prueba.

PROCEDIMIENTOS:
ADMINISTRACIÓN

Pasos para administrar
            la prueba de tuberculina

1. Buscar materiales

2. Orientar al paciente acerca de prueba

3. Preparar área de inyección y jeringuilla

4. Inyectar la tuberculina

5. Concluir la visita

1. Buscar materiales
   Vial con PPD de tuberculina      Regla calibrada en milímetros
      NO expirado                    (mm)

      NO abierto por más de         Formas para documentar
       30 días                        reacción

   Jeringuilla desechable con       Bolígrafo
    aguja corta (grosor 26-27)
                                     Guantes
   Contenedor para objetos
    punzantes

   Toallitas de alcohol

   Gaza limpia

2. Orientar al paciente
   Pregunte acerca de:
       Síntomas de TB.
       Exposición a personas con TB activa.
       Residencia o visitas a países de alta incidencia.
       Reacciones a pruebas de tuberculinas hechas anteriormente.
       Vacunación con BCG (fecha y país de vacunación).
       Vacunación reciente con vacunas vivas.
       Condiciones de salud y factores de riesgo.

   Explique el proceso y propósito de la prueba de
    tuberculina.
     Asegúrese que el paciente podrá regresar en 48-72 horas.

   Ofrezca contestar dudas o preguntas.

3. Preparar área de inyección y jeringuilla
   Lávese las manos y póngase los guantes.

   Coloque el brazo izquierdo del paciente encima de una superficie
    plana con la palma de la mano hacia arriba.

   Inspeccione la superficie del antebrazo e identifique un lugar
    apropiado para administrar la prueba.
      Se debe aplicar 2 a 4 pulgadas después del pliegue del codo.
      La prueba no se debe aplicar en un lugar con cicatrices, tatuajes,
       golpes, venas, infección o fistulas de diálisis.
      Lugares alternos: brazo derecho, pantorrilla o encima de la
       escapula en la espalda.

3. Preparar área de inyección y jeringuilla

   Limpie el área de inyección con alcohol de 70%.

   Saque vial de PPD de la nevera y rótelo para mezclar la
    solución.

   Limpie el tope del vial de
    tuberculina con alcohol de 70%.

   Llene la jeringuilla con 0.1ml
    de PPD.

4. Inyectar la tuberculina
   Con el brazo del paciente en una superficie plana, utilice
    cualquiera de las posiciones de administración ilustradas abajo.

   Estire la piel en el área de la inyección.

   Posicione la jeringuilla con el bisel de la aguja hacia arriba.

              Posición A                         Posición B

4. Inyectar la tuberculina
   Introduzca la aguja en la dermis:
     A un ángulo entre 5-15° grados.
     Introduzca aguja aproximadamente 3mm en la piel.

                                   5° a 15° grados

                                 3 mm

4. Inyectar la tuberculina
   Inyecte la PPD en la piel.
     Deberá ver una vesícula (ámpula o burbuja) formarse debajo
      de la piel.

4. Inyectar la tuberculina

   Saque la aguja sin presionar o masajear el área.

   Descarte la jeringuilla inmediatamente en un contenedor
    para objetos punzantes.

   A veces, sale una gotita de sangre en el área de la
    inyección - de esto ocurrir limpie el área con una gaza
    limpia.
     No cubra el área con una curita o vendaje porque
      puede causar irritación e interferir con la prueba.

4. Inyectar la tuberculina
   Mida la vesícula con una regla calibrada en milímetros.
     La vesícula debe medir entre 6-10mm.
     Si no sale una vesícula, o la vesícula mide menos
      de 6mm, la prueba se tiene que repetir.

                             6 mm

Repetición de prueba de tuberculina
   Si la prueba de tuberculina es administrada
    incorrectamente se tiene que repetir.

   La prueba se puede repetir el mismo día en:
     otro brazo.
     lugar alterno.
     en mismo brazo, pero a 2 pulgadas de separación de la prueba
      inicial.

          Recuerde documentar claramente en
          dónde se aplicó la segunda prueba.

5. Concluir la visita
   Oriente al paciente acerca de como cuidar el área de la
    prueba:
     Mantener el área limpia y seca.

     Evitar frotar, rascarse, ponerse cremas o ponerse vendaje.

     En caso de picor, aplicar hielo o agua fría.

   Recuérdele al paciente la fecha de su próxima cita.

   Regrese el vial de tuberculina a la nevera.

   Documente la administración de la prueba en las formas de
    su hospital/clínica/oficina.

PROCEDIMIENTOS:
LECTURA E INTERPRETACIÓN

Lectura de la prueba de tuberculina

   La reacción de la prueba tuberculina se debe leer 48-72
    horas después de ser administrada.

   Si un paciente regresa después de 72 horas se deberá
    leer e interpretar la reacción del paciente:

     Resultado positivo – Se puede utilizar el resultado y referir al
      paciente para una placa de pecho.

     Resultado negativo - Se le deberá repetir la prueba. La prueba
      se puede repetir en el otro brazo o lugar alterno el día que el
      paciente regrese para la lectura.

Pasos para leer e interpretar
           la prueba de tuberculina

1. Buscar materiales

2. Inspeccionar el área de inyección

3. Marcar, medir y documentar la induración

4. Interpretar la reacción

5. Orientar al paciente

1. Buscar materiales

   Regla de medición calibrada en milímetros.
     Lecturas hechas con reglas calibradas en centímetros o pulgadas
      o sin reglas no son validas.

   Bolígrafo.

   Toallita de alcohol.

   Formas para documentación.

   Información del paciente referente a síntomas,
    exposición, condiciones de salud y factores de riesgo.

¿Cómo puede conseguir una regla
        de tuberculina?
Puede ordenar reglas de medición libre de costo en las
siguientes páginas web:

                            CDC
                            http://wwwn.cdc.gov/pubs/tb.aspx

                            SNTC
                            http://sntc.medicine.ufl.edu/Products.aspx

2. Inspeccionar el área de inyección
   La prueba de tuberculina se lee en base a induración en
    la piel donde se administró la prueba.
     El enrojecimiento o eritema no se toma en consideración para la
      lectura.

   Coloque el brazo del paciente sobre una superficie plana
    y bien iluminada.
   Inspeccione el área visualmente.
     Si la reacción del paciente no tiene piel abierta o bolsas de
      agua, proceda sin guantes.
     Si la reacción del paciente tiene piel abierta o bolsas de agua,
      póngase guantes y proceda con cuidado evitando lastimar al
      paciente.

2. Inspeccionar el área de inyección

   Utilizando la yema de sus dedos, palpe el área a 2
    pulgadas de donde se administró la prueba.
     Primero en una dirección y luego en la otra.
     Las uñas del profesional de salud deben estar cortas para permitir
      una palpación adecuada.

2. Inspeccionar el área de inyección

   Si hay induración, palpe los márgenes de la induración
    hasta saber en donde comienza y termina la misma.

3. Marcar, medir y documentar la induración
   La induración se mide transversalmente, por el lado más
    ancho.
   Antes de medir hay que marcar los dos bordes de la
    induración.

3. Marcar, medir y documentar la induración

   Para marcar arrastre el dedo suavemente hasta llegar al
    borde de la induración.
   Haga un punto pequeño en el borde con un bolígrafo.
   Repita en el otro borde.

3. Marcar, medir y documentar la induración

   Una vez marcado, mida la distancia entre los dos puntos
    utilizando la regla de milímetros.

   Si el borde de la induración queda entre dos líneas, se
    debe utilizar el número más pequeño.

3. Marcar, medir y documentar la induración

   Documente la reacción en milímetros:
       Por ejemplo: 5 mm, 8 mm, 12 mm
     Siempre utilice números enteros.
     Nunca use puntos decimales.
     Si no hay induración documente la reacción como
      0mm ó 00 mm.
     No documente la reacción sólo como “positiva” o “negativa”.

   Borre las marcas del bolígrafo con la toallita de alcohol.

Eritema en área de administración

   Algunas personas pueden tener eritema en el área de
    la administración.
     Eritema no se considera una reacción a la prueba de
      tuberculina y no se debe medir.

   Palpe el área para determinar si hay induración.
   Si hay induración, mida
    sólo desde los bordes de
    la induración.
   Si no hay induración
    documente una reacción
    de 0 mm ó 00mm.                 Ejemplo de eritema sin induración. Esto se
                                    debe documentar como 0mm o 00mm.

4. Interpretar la reacción

   La interpretación de la prueba de tuberculina y el diagnóstico de
    cualquier condición debe llevarse acabo por un médico adiestrado.

   Lo que determina si una reacción es positiva o negativa es la
    combinación de:
     Tamaño de induración en la prueba de tuberculina, y
     Factores de riesgo del paciente para TB.

   Hay tres categorías para la interpretación de la prueba de
    tuberculina:
     Personas que son positivas con 5mm o más.
     Personas que son positivas con 10mm o más.
     Personas que son positivas con 15mm o más.

4. Interpretar la reacción

   Una induración de 5mm o más es considerada POSITIVA
    para las siguientes personas:
     Personas infectadas con VIH.

     Contactos recientes de personas con TB activa.

     Personas con cambios fibróticos en radiográfias de pecho que
      sugieran TB previa.

     Pacientes con trasplantes de órganos.

     Pacientes inmunosuprimidos (incluyendo pacientes tomando
      tratamientos prolongados de corticosteroides o antagonistas de
      TNF-alfa orales o intravenosos).

4. Interpretar la reacción

   Una induración de 10mm o más es considerada
    POSITIVA para las siguientes personas:
     Personas que han emigrado en los últimos 5 años de paises con
      alta incidencia de TB.
     Personas con condiciones médicas que aumentan riesgo de
      progresión a TB activa:
        Silicosis
        Diabetes mellitus
        Fallo renal crónico
        Ciertos tipos de cáncer (ej. leucemia, linfomas, o cáncer de
          cuello, pulmón o cabeza)
        Peso por debajo de 10% de peso ideal
        Gastrectomía o bypass yeyuno-ileal

4. Interpretar la reacción

   Una induración de 10mm o más es considerada
    POSITIVA para las siguientes personas (continuación):
     Usuarios de drogas inyectables.
     Empleados o residentes de lugares congregados de alto riesgo:
          Facilidades correccionales
          Hogares para ancianos
          Hospitales
          Albergues
     Personal de laboratorio de micobacterias.
     Niños menores de 4 años.
     Infantes, niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías
      de alto riesgo.

4. Interpretar la reacción

   Una induración de 15mm o más es considerada
    POSITIVA para toda otra persona sin factores de
    riesgo conocidos.

NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
PARA PROFESIONALES DE
SALUD

Orden Administrativa 302
   Establece que la tuberculosis es una enfermedad de
    notificación obligatoria en Puerto Rico.

   Todo profesional de la salud y laboratorio tiene que
    reportar al Programa de TB:

       Casos sospechosos o confirmados de enfermedad
        activa.

       Pruebas de detección positivas.

Proceso para reportar casos
sospechosos o confirmados de TB
               1.   Llamar inmediatamente al
                    Departamento de Salud al 787-
                    765-2929, ext. 3861 o al técnico
                    de epidemiología de su región.

               2.   Enviar la Hoja inicial de caso
                    (vea al lado) por fax –
                    completamente llena
                    al Programa Control de
                    Tuberculosis del Departamento
                    de Salud.

               (La Hoja inicial de caso esta disponible
               en la página web del Programa de
               Control de Tuberculosis.)

Proceso para reportar
pruebas de detección positivas
                 1. Enviar la Hoja de reporte de
                 prueba de tuberculina o IGRA
                 (vea al lado) al Programa
                 Control de Tuberculosis del
                 Departamento de Salud en 5
                 días.

                 (La Hoja de reporte de tuberculina
                 o IGRA esta disponible en la
                 página web del Programa de
                 Control de Tuberculosis.)

SERVICIOS DEL PROGRAMA
CONTROL DE TUBERCULOSIS

Clínicas pulmonares del
 Programa de Control de Tuberculosis

           Arecibo
                            San Juan
                       Bayamón         Fajardo

                             Caguas
Mayagüez

               Ponce

Servicios disponibles
   Evaluaciones para personas con pruebas de
    tuberculinas positivas o sospecha clínica de TB activa.

   Tratamiento gratuito para infección latente y enfermedad
    activa.

   Comunicación con el laboratorio del Departamento de
    Salud para darle seguimiento a resultados.

   Consultoría clínica para médicos:
     Oficina Central del Programa de TB (durante días/horas laborables):
      787-765-2929 ext. 3861.
     Línea 24/7 de Southeastern National TB Center
      1-800-4TB-INFO (1-800-482-4636).

en Puerto Rico

Sospecha, notifica
la tuberculosis.

Información de contacto
  Programa Control de Tuberculosis
        Departamento de Salud
         787-765-2929 ext. 3861
     informacionTB@salud.pr.gov
www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis

Referencias
   Centers for Disease Control and Prevention. Mantoux Tuberculin
    Skin Test DVD and Facilitator Guide (2013). Fuente:
    http://www.cdc.gov/TB/education/Mantoux/guide.htm

   Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on
    Tuberculosis: What Every Clinician Should Know (2013).
    Fuente: http://www.cdc.gov/TB/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf

   Departamento de Salud de PR. Orden Administrativa 302. Fuente:
    http://www.salud.gov.pr/Programas/tuberculosis/Documents/Ordenes_Admi
    nistrativas/OrdenAdministrativa302.pdf

   Departamento de Salud de PR. Oficina Central para Asuntos del
    SIDA y Enfermedades Transmisibles. Programa Control de TB.