Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)- Sociedad Argentina de ...
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Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
RECOMENDACIONES
Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus
y patología cardiovascular
Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)-
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
Consensus on the management of patients with
diabetes mellitus and cardiovascular disease
Argentine Society of Cardiology-Argentine Society of Diabetes
Trabajo realizado en conjunto por ambas Sociedades Científicas
Directores: Mariano Aníbal Giorgi (SAC), León E. Litwak (SAD)
Co-Director: Hugo Sanabria (SAC)
Secretarios: Augusto Lavalle Cobo (SAC), Carla Musso (SAD), Emiliano Salmeri (SAC)
Autores: José Álvarez1, Florencia Aranguren2, Fernando Belcastro3, Fernando Brites4, Carlos Buso5,
Marta Calvagno6, Christian Caroli7, Leonardo Celano8, Hernán Cohen Arazi9, Daniel Comtesse10, Pablo Corral11,
Juan Pablo Costabel12, Alicia Elbert13, Cristina Faingold14, Graciela Fuente15, Pablo García Merletti16,
Mariano Aníbal Giorgi17, Gustavo Giunta18, Héctor Gómez Santamaría19, Enrique González Naya20,
Claudio Hadid21, Ariel Kraselnik22, Augusto Lavalle Cobo23, León Litwak24, Martín Lobo25, Alfredo Lozada26,
Claudio Majul27, Walter Masson28, Carla Musso29, Juan Nogueira30, Gabriel Persi31, Martín Rodríguez32,
Emiliano Salmeri33, Hugo Sanabria34, Silvio Schraier35, Isaac Sinay36, Daniel Siniawski37, Jorge Thierer38
Revisores:
Por la Sociedad Argentina de Diabetes:
Susana Salzberg39, Cristian Suárez Cordo40
Por la Sociedad Argentina de Cardiología
Jorge Lerman41, Álvaro Sosa Liprandi42
RESUMEN ABSTRACT
Este Consenso sale a la luz en medio de una de las peores crisis This Consensus comes to light in the midst of one of the worst
sanitarias globales de los últimos 100 años. El SARS-CoV-2 y su global health crises in the last 100 years. SARS-CoV-2 and its
manifestación clínica, la COVID-19, han provocado una disrup- clinical manifestation, COVID-19, have caused a disruption in
ción en cómo médicos y pacientes nos relacionamos. Si bien se how doctors and patients interact. Although it is an infectious
trata de una enfermedad infecciosa, una de las características disease, one of the most notable characteristics is that its
más notables es que su mortalidad se acrecienta en pacientes mortality increases in patients with chronic non-communicable
con enfermedades crónicas no transmisibles y, en particular, diseases and, in particular, with a history of diabetes and car-
con antecedentes de diabetes y enfermedad cardiovascular. diovascular disease.
En tal contexto, entonces, creemos que cobran más relevancia In this context, then, we believe that the recommendations
las recomendaciones vertidas en este documento, que apun- made in this document, which aim to identify and protect the-
tan a identificar y proteger a estos pacientes, al tiempo que se patients, become more relevant, while the implementation,
se vuelve prioritaria la implementación, más allá de los enun- beyond the statements, of specific cardiometabolic prevention
ciados, de políticas concretas de prevención cardiometabólica. policies becomes a priority.
Metodología: este consenso es el fruto de la voluntad de dos Methodology: this consensus is the result of the will of two
Sociedades Científicas que han reconocido la necesidad de Scientific Societies that have recognized the need to comple-
Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ Recomendaciones 3Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
complementar el enfoque sobre una misma problemática: la ment the focus on the same problem: that of patients with dia-
de los pacientes con diabetes mellitus (DM) y con enfermedad betes mellitus (DM) and cardiovascular disease (CVD), or who
cardiovascular (ECV), o bien que están en riesgo de sufrirla. are at risk to suffer it. Both the Argentine Society of Cardiology
Tanto la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) como la So- (SAC) and the Argentine Society of Diabetes (SAD) have a re-
ciedad Argentina de Diabetes (SAD) tienen una reconocida tra- cognized track record in the production of practice guidelines
yectoria en la producción de guías de práctica y documentos and consensus documents, although each has different work
de consenso, aunque cada una tiene prácticas y culturas de practices and cultures. Consequently, the first task that was
trabajo diferentes. En consecuencia, la primera tarea que se faced was to agree, not only on the agenda and the approach
afrontó fue la de acordar, no solamente el temario y el abor- to the different issues, but also on common working methods:
daje de los diferentes asuntos, sino también modalidades de general objective of the document, how to analyze and evalua-
trabajo comunes: objetivo general del documento, forma de te the weight of the information, define the levels of evidence
analizar y evaluar el peso de la información, definir los niveles and determine the degrees of recommendation. It was agreed
de evidencia y determinar los grados de recomendación. Se to adopt the modality used by the SAC in all the documents
acordó adoptar la modalidad utilizada por la SAC en todos los produced by the Consensus and Standards Area, set out in the
documentos producidos por el Área de Consensos y Normas, following table:
expuestos en el siguiente cuadro:
Grado de recomendación Grade of recommendation
• Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia y/o • Class I: conditions for which there is evidence and/or ge-
acuerdo general en que el tratamiento/procedimiento es neral agreement that the treatment/procedure is benefi-
beneficioso, útil y eficaz. cial, useful and effective.
• Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión • Class II: conflicting evidence and/or divergence of opinion
acerca de la utilidad, eficacia del método, procedimien- about the usefulness, efficacy of the method, procedure
to y/o tratamiento. and / or treatment.
- IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la - IIa: the weight of evidence/opinion is in favor of utility/
utilidad/eficacia. efficacy.
- IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida. - IIb: utility/efficacy is less established.
• Clase III: evidencia o acuerdo general que el tratamiento • Class III: evidence or general agreement that the
método/procedimiento no es útil/eficaz y en algunos ca- treatment method/procedure is not useful/effective and
sos puede ser perjudicial. in some cases may be harmful.
Nivel de evidencia Level of evidence
• A: evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleato- • A: solid evidence, from randomized clinical studies or from
rizados o de cohortes con diseño adecuado para alcanzar cohorts with adequate design to reach statistically connec-
conclusiones estadísticamente conectadas y biológicamen- ted and biologically significant conclusions.
te significativas. • B: data from a single randomized clinical trial or large non-
• B: datos procedentes de un único ensayo clínico aleatori- randomized studies.
zado o de grandes estudios no aleatorizados. • C: consensus of expert opinión.
• C: consenso de opinión de expertos.
Los expertos que colaboraron en la redacción del Consenso The experts who collaborated in the drafting of the Consensus
fueron seleccionados e invitados a participar con el acuerdo were selected and invited to participate with the unanimous
unánime del grupo de Directores y Secretarios pertenecientes agreement of the group of Directors and Secretaries belong-
a ambas Sociedades Científicas. Se convocó a colegas con re- ing to both Scientific Societies. Colleagues with recognized
conocida trayectoria en las disciplinas abordadas para el análisis experience in the disciplines addressed were summoned to
de la evidencia y la redacción de las recomendaciones. Todos analyze the evidence and write the recommendations. All the
los aspectos metodológicos y las recomendaciones finales de methodological aspects and the final recommendations of this
este documento fueron definidos por acuerdo entre el grupo de document were defined by agreement between the group of
Directores y Secretarios del Consenso. Directors and Consensus Secretaries.
El proceso de consolidación de la información fue lento: desde The information consolidation process was slow: from the de-
la decisión de ambas sociedades hasta la redacción de este do- cision of both companies until the writing of this document,
cumento, el campo del manejo de la DM y la ECV sufrió profun- the field of DM and CVD management underwent profound
das transformaciones que trascienden la aparición de nuevos transformations that transcend the appearance of new ther-
agentes terapéuticos. Lo que se ha desarrollado es un nuevo apeutic agents. What has been developed is a new approach
modelo de abordaje que es, según las palabras de la Dra. Alicia model that is, in the words of Dr. Alicia Elbert, transdisciplinary.
Elbert, transdisciplinario. Esto ha implicado esperar y poder en- This has implied waiting and being able to understand and "pro-
tender y “procesar” toda la información surgida en estos años. cess" all the information that has emerged in these years. This
Este documento, que pretende asistir a los médicos en la prác- document, which aims to assist physicians in daily practice,
tica diaria, ha intentado adoptar esa nueva mirada integradora. has tried to adopt this new integrative perspective.
Palabras clave: guías; diabetes mellitus; enfermedad cardiovas- Key words: guidelines; diabetes mellitus; cardiovascular di-
cular; epidemiología; factores de riesgo; prevención; valoración seases; epidemiology; risk factors; prevention; cardiovascu-
de riesgo cardiovascular; tratamiento farmacológico; revascula- lar risk assessment; patient management; pharmacological
rización; insuficiencia cardíaca. treatment; revascularization; heart failure.
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2021; Vol. 55 (03-70) Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2021; Vol. 55 (03-70)
4 Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ RecomendacionesRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
1
Cardiólogo, Jefe del Servicio de Hemodinamia y Cardioangio- 17
Cardiólogo, Universidad de Buenos Aires (UBA), Jefe de la
logía Intervencionista, Hospital Alemán, Ciudad Autónoma de Unidad de Prevención Cardiovascular, Sección Cardiología,
Buenos Aires, Argentina Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
2
Especialista en Medicina Interna, especializada en Diabetes, “Norberto Quirno” (CEMIC), Profesor Asociado de Farma-
Directora de la Diplomatura en Riesgo Cardiometabólico y cología, Instituto Universitario CEMIC, Ciudad Autónoma de
Renal, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales Buenos Aires, Argentina
(UCES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 18
Médico Cardiólogo, Coordinador del Servicio de Car-
3
Médico Cardiólogo, Jefe del Programa de Medicina Vas- diología Clínica, Hospital Universitario René G Favaloro,
cular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), Fundación Favaloro, Universidad de Buenos Aires (UBA),
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Miembro Titular Sociedad Argentina de Cardiología, Ciu-
4
Doctor en Bioquímica especialista en Lípidos, Lipoproteínas dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
y Aterosclerosis, Miembro del Laboratorio de Lípidos y Lipo- 19
Cardiólogo, Coordinador de Cardiología, Sanatorio Fino-
proteínas, Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital de chietto, ex Director Consejo de Emergencias y Cardiolo-
Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires, gía Crítica, Protesorero Sociedad Argentina de Cardiología
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 2021, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
5
Especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetes, 20
Médico Cardiólogo, Jefe de Rehabilitación Cardiovascular,
especialista en Cardiología, Grupo de Trabajo Nutrición y Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT),
Diabetes, Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, Miembro del Consejo de Ergometría, Rehabilitación Cardio-
Consultorio Integral Dibetológico (Morón, Buenos Aires), vascular y Cardiología del Deporte, Sociedad Argentina de
Provincia de Buenos Aires, Argentina Cardiología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
6
Médica especialista en Nutrición y Diabetes, Profesora ad- 21
Cardiólogo, staff de Electrofisiología, Hospital Cosme Ar-
junta Cátedra de Nutrición, Universidad de Buenos Aires gerich y del Centro de Educación Médica e Investigaciones
(UBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), Ciudad Autónoma de
7
Médico Cardiólogo, miembro titular de la Sociedad Argenti- Buenos Aires, Argentina
na de Cardiología, Ex subdirector de la Unidad Médica Pre- 22
Especialista en Cardiología Clínica, Fundador de la Socie-
sidencial Argentina (2015-1019), staff médico del Hospital dad Argentina de Medicina de Estilo de Vida (SAMEV), Co-
Médica MIA, Estado de México, México director Posgrado Nutrición Basada en Plantas, Universi-
8
Cardiólogo, staff de Electrofisiología, Hospital Cosme Arge- dad Nacional de Rosario, Miembro Sociedad Argentina de
rich y del Centro de Educación Médica e Investigaciones Cardiología, Rosario, Santa Fe, Argentina
Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), Ciudad Autónoma de 23
Especialista en Cardiología, Coordinador del Servicio de
Buenos Aires, Argentina Cardiología, Sanatorio Finochietto, ex director del Consejo
9
Cardiólogo, Universidad de Buenos Aires (UBA), Magister en Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad
Efectividad Clínica y Sanitaria (UBA), Coordinador de Unidad Argentina de Cardiología, Ciudad Autónoma de Buenos Ai-
Coronaria, Sanatorio Trinidad Mitre, Ciudad Autónoma de Bue- res, Argentina
nos Aires, Argentina 24
Profesor Consulto del Instituto Universitario del Hospital Italia-
10
Médico Cardiólogo, Sección de Cardiometabolismo y En- no de Buenos Aires, Médico Asociado al Servicio de Endocri-
fermedades Aterotrombóticas, Instituto Cardiovascular San nología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de
Isidro, Sanatorio Las Lomas, Miembro del Consejo de Car- Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
diometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología, 25
Jefe del Departamento Enfermedades Cardiovasculares y
Provincia de Buenos Aires, Argentina Cardiometabolismo, Hospital Militar Campo de Mayo, ex
11
Especialista en Medicina Interna, Miembro titular de la So- Director de Consejos Epidemiología y Prevención Vascular y
ciedad Argentina de Cardiología, Docente de la Carrera de Aterosclerosis y Trombosis, Sociedad Argentina de Cardiolo-
Medicina, Universidad Fraternidad de Agrupaciones Santo gía, Provincia de Buenos Aires, Argentina
Tomás de Aquino (FASTA), Mar del Plata, Provincia de Bue- 26
Cardiólogo, Jefe de la Clínica de Lípidos, Hospital Austral,
nos Aires, Argentina Jefe de la Clínica de Lípidos de la Fundación para la Lucha
12
Especialista Universitario en Cardiología, Universidad de contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLE-
Buenos Aires (UBA), Jefe de la Unidad Coronaria, Instituto NI), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), Ciudad Autónoma 27
Médico Cardiólogo, Hospital Santojanni, Director del Conse-
de Buenos Aires, Argentina jo de Hipertensión Arterial (2014-2015), Vicepresidente 1º de
13
Médica Nefróloga especializada en Diabetes, Directora del la Sociedad Argentina de Cardiología, Ciudad Autónoma de
Centro de Enfermedad Renal y Hipertensión Arterial (CEREHA), Buenos Aires, Argentina
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 28
Médico Cardiólogo, Jefe de Prevención Cardiovascular, Ser-
14
Responsable Médico, Servicio de Endocrinología, Unidad vicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciu-
Asistencial Dr. César Milstein, Médica de Planta, Instituto dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), Directora de la Ca- 29
Médica Endocrinóloga, Coordinadora de Diabetes, Fundación
rrera de Médico Especialista en Endocrinología Universidad Favaloro, staff de Endocrinología, Unidad Asistencial César
de Buenos Aires (UBA), Presidente de la Sociedad Argen- Milstein, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
tina de Diabetes 2015-2016, Ciudad Autónoma de Buenos 30
Especialista en Endocrinología, Doctor en Nutrición, Inves-
Aires, Argentina tigador adjunto del Consejo Nacional de Investigaciones
15
Médica especialista en Nutrición especializada en Diabetes, Científicas y Técnicas (CONICET), Presidente de la Socie-
ex Jefa y actual Consultora de la Unidad de Nutrición, Hospi- dad Argentina de Lípidos, Ciudad Autónoma de Buenos
tal General de Agudos Carlos G. Durand, Ciudad Autónoma Aires, Argentina
de Buenos Aires, Argentina 31
Neurólogo, Jefe del Área de Enfermedades Cerebrovas-
16
Cardiólogo Universitario, Director de la Carrera de Medicina culares, Instituto de Neurociencias Buenos Aires (INEBA),
de la Universidad del Salvador (USAL), Ciudad Autónoma de Coordinador de Neurología, Sanatorio de la Trinidad Mitre,
Buenos Aires, Argentina Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ Recomendaciones 5Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
32
Profesor Titular de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición, Conflictos de interés: El Dr. Hernán Cohen Arazi reci-
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, bió honorarios como ponente de Roemmers y Servier.
Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, Men- El Dr. Pablo Corral recibió honorarios como ponente para
doza, Argentina Amgen, Sanofi y Gador, financiación para una investiga-
33
Secretario Técnico del Consejo de Epidemiología y Preven- ción de Amgen y como consultor de Amgen, Sanofi y
ción Cardiovascular y Vocal del Consejo de Cardiometabolis- Aegerion Pharmaceuticals. El Dr. Daniel Siniawski recibió
mo, Sociedad Argentina de Cardiología, Cardiólogo Interno, honorarios como ponente de MSD, Sanofi y Novo Nor-
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT), disk, y como consultor de MSD, Sanofi y Novo Nordisk. El
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Dr. Gustavo Giunta recibió honorarios como ponente de
34
Médico Cardiólogo, especializado en Diabetes, Jefe de la Laboratorio Raffo. El Dr. León Litwak recibió honorarios
Clínica de Diabetes del Instituto Cardiovascular de Buenos como ponente de Eli Lilly, Novo Nordisk, AstraZeneca,
Aires (ICBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Roche, Janssen, Sanofi, Craveri, MSD, Boehringer Ingel-
35
Especialista en Nutrición y Diabetes, Docente de Medicina heim y Abbott. El Dr. Emiliano Salmeri recibió honorarios
Interna y Nutrición, Universidad de Buenos Aires (UBA), Di- como ponente de AstraZeneca. El Dr. Walter Masson re-
rector de la Carrera Especialización en Nutrición (UBA-sede cibió honorarios como ponente de Pfizer y Sanofi Aven-
HIBA), Vicedirector de la Carrera Especialización en Nutri- tis. El Dr. Augusto Lavalle Cobo recibió honorarios como
ción, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Funda- ponente de AstraZeneca y como advisory board de Eu-
ción Barceló, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina rofarma y Bayer. El Dr. Fernando Belcastro recibió hono-
36
Médico asesor de la Clínica de Diabetes, Instituto Cardio- rarios como ponente de Boheringher Ingelheim. La Dra.
vascular Buenos Aires (ICBA), Codirector del Departamento Florencia Aranguren recibió honorarios de AstraZeneca,
de Educación y Docencia de la Sociedad Argentina de Dia- Boehringer Ingelheim, Servier, Sanofi y Temis Lostaló. La
betes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Dra. María Cristina Faingold recibió honorarios como di-
37
Cardiólogo, Coordinador de la Clínica de Lípidos y Pro- sertante de Novo Nordisk, Sanofi, AstraZeneca, y apoyo
grama de Aféresis de Colesterol, Servicio de Cardiología, para una investigación de Sanofi y Novo Nordisk. La Dra.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Graciela Fuente recibió honorarios como ponente de As-
Buenos Aires, Argentina traZeneca, Craveri y Eli Lilly, y por su participación como
38
Cardiólogo, Jefe de la Unidad Insuficiencia Cardíaca y Mé- consejera para MSD, Novo Nordisk y Sanofi, sin relación
dico de la Unidad Coronaria, Centro de Educación Médica de dependencia. El Dr. Mariano Aníbal Giorgi recibió ho-
e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), Ciu- norarios como ponente de AstraZeneca, Novo Nordisk,
dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina y como advisory board de Raffo. El Dr. Juan Nogueira
39
Especialista en Nutrición y Diabetes, Directora del Depar- recibió apoyo y financiación para una investigación del
tamento de Investigaciones Clínicas, Instituto Centenario, CONICET. El Dr. Hugo Sanabria recibió honorarios como
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina ponente y advisory board para AstraZeneca, Boehrin-
40
Especialista en Medicina Interna y Farmacología Clínica, espe- ger Ingelheim, Eli Lilly y Novo Nordisk, y como ponen-
cializado en Diabetes, Jefe del Área de Diabetes, Hospital Diego te para Montpellier, Roemmers y Servier, y financiación
Thompson de San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina para investigación de Bayer y Novo Nordisk. El Dr. Jorge
41
Cardiólogo, Profesor Consulto de Cardiología, Facultad de Thierer recibió honorarios como ponente de AstraZene-
Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA), ex Presiden- ca, Boehringer Ingelheim y Novartis. El Dr. Isaac Sinay
te de la Sociedad Argentina de Cardiología, ex Presidente recibió honorarios como ponente de Sanofi Aventis, Novo
de la Fundación Cardiológica Argentina, Ciudad Autónoma Nordisk, Boheringher Ingelheim, AstraZeneca y Montpe-
de Buenos Aires, Argentina llier. El Dr. Carlos Buso recibió honorarios de Montpellier
42
Cardiólogo, coordinador de Cardiología, Sanatorio Güemes, y Francelab. La Dra. Carla Musso recibió honorarios como
Director de la Residencia de Cardiología, Sanatorio Güe- ponente de AstraZeneca, Eli Lilly, Sanofi, MSD, Roemmers
mes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina y Gador, y como advisory board de Abbot, Sanofi, MSD,
AMRyT y AstraZeneca. El Dr. Claudio Majul recibió apoyo
Contacto del autor: Mariano Giorgi para investigación clínica de Novo Nordisk, Sanofi, Astra-
E-mail: marianoagiorgi@hotmail.com Zeneca, Novartis, Eli Lilly, MSD, Takeda y Amgen. Los de-
Fecha de trabajo recibido: 29/12/20 más autores no poseen conflictos de interés.
Fecha de trabajo aceptado: 18/02/21
Epidemiología e impacto sanitario
a. Epidemiología de la diabetes mellitus de Factores de Riesgo1, el valor registrado para DM
Resulta imperativo comenzar este documento o elevación de la glucemia (por autoinforme) fue del
resaltando que la diabetes mellitus (DM) es una de 12,7% (IC 95% de 21,1 a 13,4) en el año 2018. Re-
las enfermedades crónicas no transmisibles que tie- sulta muy inquietante que, en términos relativos, la
ne más impacto mundial. También resulta apropiado prevalencia de DM o elevación de glucemia se incre-
remarcar que intentaremos brindar información epi- mentó un 34% desde 2005. Esta tendencia podría
demiológica local, en caso que esté disponible. En asociarse, entre tantos otros factores, al incremen-
relación a la prevalencia, en Argentina, según lo publi- to en la prevalencia de sobrepeso y obesidad (49 y
cado recientemente en la Cuarta Encuesta Nacional 61,6% en 2005 y 2018, respectivamente) y la baja ac-
6Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
tividad física (54,9 y 64,9% en 2009 y 2018, respecti- insuficiencia cardíaca8. Pese a que en la última dé-
vamente). En el caso específico de la DM, hace una cada los cuidados de salud que reciben los pacien-
década el estudio Cardiovascular Risk Factor Multi- tes con DM han mejorado, la incidencia de muerte
ple Evaluation in Latin America (CARMELA) informó por causa cardiovascular y enfermedad coronaria es
una prevalencia del 6,2% (para la Ciudad Autónoma más del doble que en pacientes sin DM; además
de Buenos Aires)2 y, más recientemente, el estudio presentan un mayor riesgo de sufrir internaciones
Centro de Excelencia en Salud Cardiovascular para el por enfermedades cardiovasculares (por ejemplo,
Cono Sur (CESCAS) refiere una prevalencia del 8,4% síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca)9.
(en la Ciudad de San Carlos de Bariloche)3. Aunque el riesgo de internación es superior en los
La DM impacta en términos de mortalidad pacientes con DM1, la mayor carga para los siste-
y morbilidad. En relación con la primera, según mas de salud está representada por los pacientes
la Secretaría de Salud de la Nación, el 2,6% de con DM2 dadas la mayor prevalencia y la mayor
todas las defunciones en Argentina fue causa- presencia de comorbilidades. En Argentina, según
da por DM (para ambos sexos y todos los gru- estimaciones del GBD, la letalidad de la DM, en es-
pos etarios)4. Valores similares (2,81%) informa pecial de la DM2, se ha reducido entre 2007 y 2017.
el Global Burden of Disease Study (GBD)5. La Esto ha tenido como consecuencia un incremento
carga de enfermedad y discapacidad de la DM del 11% en los años de vida con discapacidad (YLD,
representa unos 946,61 años de vida ajustados sus siglas en inglés) para ambos tipos de DM5, es-
a discapacidad (DALYs, sus siglas en inglés) por pecialmente en los sujetos con DM26.
cada 100.000 habitantes en 20175 y su impacto El impacto, en cuanto a la utilización de recur-
se ha incrementado a lo largo de los años. De sos y sus costos asociados, representa una impor-
los dos tipos principales de DM, la DM2 repre- tante carga para el sistema de salud, en especial
senta la mayor carga de enfermedad en términos cuando la complicación es cardiovascular. Tomando
de prevalencia y morbimortalidad6. La prevalencia como referencia el cuidado recibido por la pobla-
estimada, por el GBD, de DM2 en Argentina es ción sin DM, el costo médico directo del cuidado
de 7,44% (comparada con 0,37% de la DM1). de los pacientes con DM en Argentina se incre-
Del total de muertes en 2017, la DM2 contribu- menta 2,4 veces en pacientes con DM sin com-
yó con un 2,35% (0,46% para la DM1) y la carga plicaciones y 3,9 veces cuando desarrollan alguna
de discapacidad fue de 828,36 DALYs por cada complicación10. Se estima que, en nuestro país, el
100.000 habitantes (108,34 para la DM1). La car- costo de la hospitalización por causa cardiovascular
ga de enfermedad depende, entre muchos otros en DM (que representa más del 40% de todas las
determinantes, de la tasa de diagnóstico, el acce- hospitalizaciones en los diabéticos) alcanza más de
so al tratamiento y el control de la enfermedad. seis veces el costo incurrido por otras causas11.
Se estima que una de cada cuatro personas con
DM desconoce la presencia de la enfermedad. c. Implicaciones sanitarias
De las que tienen diagnóstico confirmado, apro- La información presentada previamente ilustra la
ximadamente tres de cada cuatro personas con carga de enfermedad que enfrentamos en nuestro
DM reciben tratamiento con fármacos, y sólo la país a causa de la DM. En este sentido, el proceso
mitad de las tratadas tiene niveles de glucemia de concientización sobre el problema, liderado por la
controlados. En consecuencia, más de la mitad Sociedad Argentina de Diabetes y otras organizacio-
de los pacientes con DM no recibe los cuidados nes no gubernamentales, ha dado como resultado
indicados y esto impacta en la probabilidad de su- que el Estado aborde este problema de modo más
frir complicaciones3. integral. La sanción de la Ley 23.753 (modificada en
2018) brinda un marco de referencia (más allá de los
b. Epidemiología de las complicaciones cuestionamientos que naturalmente surgen a todas
cardiovasculares en el paciente con DM las normas legales, que son perfectibles) para todos
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la princi- los actores involucrados.
pal causa de morbimortalidad en los pacientes con Las exigencias financieras que afrontan los
DM7. Se estima que la prevalencia de ECV supera diferentes actores integrantes del muy fragmen-
el 30% en los pacientes con DM y que las formas tado sector de salud de nuestro país hacen que
más prevalentes son la enfermedad coronaria y la muchos de los recursos diagnósticos y terapéu-
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Sociedad Argentina de Diabetes Enero-abril de 2021: 03-70 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
ticos de reconocido valor científico estén más allá afrontar sistemáticamente la evaluación y el trata-
de la capacidad de pago del sistema. Es decir, no miento de los pacientes con DM para reducir esta
siempre estarán disponibles o serán accesibles carga de enfermedad.
para todos los pacientes. Esto exige que aquellos
que estamos involucrados en el cuidado de los pa- BIBLIOGRAFÍA
cientes utilicemos con la mayor racionalidad posi- 1. Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Argentina:
ble los recursos disponibles. La diversidad de los Ministerio de Salud; 2019. Disponible en: http://www.msal.gob.
ar/images/stories/bes/graficos/0000001622cnt-2019-10_4ta-
escenarios asistenciales (público, privado, Seguri- encuesta-nacional-factores-riesgo.pdf.
dad Social) en los que los médicos nos desempe- 2. Escobedo J, Buitrón LV, Velasco MF, Ramírez JC, Hernández R,
ñamos implica que no necesariamente exista dis- Macchia A, et al. High prevalence of DM and impaired fasting
glucose in urban Latin America: the CARMELA Study. Diabet
ponibilidad o accesibilidad a los recursos que se Med 2009; 9:864-71.
recomiendan en este documento y su uso estará 3. Irazola V, Rubinstein A, Bazzano L, Calandrelli M, Chung-Shiuan
condicionado, por lo tanto, a la realidad del medio C, Elorriaga N, et al. Prevalence, awareness, treatment and
control of DM and impaired fasting glucose in the Southern
donde se efectúa la atención. Ejemplo de esto es Cone of Latin America. PLoS ONE 2017;12(9): e0183953.
el uso del ultrasonido para la pesquisa de atero- 4. Anuario 2017. Ministerio de Salud Argentino: Dirección de Es-
matosis subclínica para estratificar el riesgo en los tadísticas e Información en Salud; 2017. Disponible en: http://
www. deis.msal.gov.ar/index.php/anuario-2017.
pacientes con DM. El valor (utilidad en el sentido
5. Global Burden of Disease Study. Institute for Health Metrics
de capacidad de brindar un beneficio clínico) está and Evaluations. Washington: University of Washington; 2017.
reconocido en la literatura médica; sin embargo, el Disponible en: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.
6. González L, Caporale JE, Elgart JF, Gagliardino JJ. The Burden
recurso no siempre está disponible y, por lo tan- of DM in Argentina. Glob J Health Sci 2015; 7(3):124-133.
to, se deberá estratificar el riesgo con otras herra- 7. Paneni F, Beckman JA, Creager MA, Cosentino F. DM and vas-
mientas, también de gran valor pronóstico. cular disease: pathophysiology, clinical consequences, and
medical therapy: part I. Eur Heart J 2013; 34:2436-2443.
Uno de los temas más complejos, desde el
8. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, Panton UH. Prevalence of cardio-
punto de vista de la provisión de servicios de salud vascular disease in type 2 DM: a systematic literature review of
a los pacientes con DM, es el grado de cobertura scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardio-
vasc Diabetol 2018; 17(83):1-19.
que se les otorga a los medicamentos innovado-
9. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Eliasson B, Svensson AM,
res (por ejemplo, los inhibidores del cotransporta- Miftaraj M, et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1
dor sodio-glucosa tipo 2 -inhibidores SGLT-2-, o los and type 2 DM. N Engl J Med 2017; 376(15):1407-1418.
antagonistas del péptido símil glucagón tipo 1 -an- 10. Caporale JE, Elgart JF, Gagliardino JJ. Diabetes in Argentina:
cost and management of diabetes and its complications and
tagonistas GLP-1-) o nuevos desarrollos de fárma- challenges for health policy. Globalization and Health 2013; 9:54.
cos ya utilizados (análogos de insulinas, por ejem- 11. Caporale JE, Calvo H, Gagliardino JJ. Costos de atención en
plo, lispro, glargina, degludec). Muchos de estos personas con diabetes previos y posteriores a su hospitaliza-
ción. Rev Panam Salud Publ 2006; 20:361-368.
fármacos, que en los últimos años demostraron
tener un perfil de eficacia y seguridad relevantes
(es decir, agregan valor) pues reducen eventos car-
diovasculares y renales, todavía pueden no estar Definiciones
accesibles a todos los pacientes. Es por ello que,
ante una indicación precisa, si bien la primera in- a. Definición de DM
tención del tratamiento debería orientarse a utili- Los criterios actualmente aceptados para el
zar un determinado medicamento, es posible que diagnóstico de DM es la presencia de uno de los
no exista acceso a él en una proporción importan- tres siguientes1:
te de pacientes, por lo cual se deberá elegir otra • Presencia de síntomas característicos de DM
opción terapéutica. (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) junto con una
En este sentido, el desarrollo de evaluaciones glucemia plasmática aislada (en cualquier momento
de economía de la salud locales contribuirá sus- del día y sin considerar la última ingesta) ≥ 200 mg/dL.
tancialmente a definir el precio de los recursos en • Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dL
función del valor que aportan a los pacientes. (posterior a un ayuno de 8 horas -h-).
En conclusión, la epidemia de DM está ins- • Glucemia plasmática obtenida a las 2 h de la
talada y sus consecuencias cardiovasculares, en ingestión de 75 g de glucosa anhidra disuelta en
términos de muerte, enfermedad y discapacidad, 375 cm3 de agua en el contexto de una prueba de
son alarmantes. Es tarea de todos los involucrados tolerancia oral a la glucosa ≥200 mg/dL.
8 Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ RecomendacionesRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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En ausencia de hiperglucemia franca, estos cri- tenerse en cuenta una serie de factores de riesgo
terios deben confirmarse nuevamente repitiendo asociados al desarrollo de DM, ante cuya presen-
alguna de las determinaciones. cia debe efectuarse la pesquisa. Esta búsqueda se
La hemoglobina glicosilada, corrientemente fundamenta en el hecho de que, cuanto más tem-
utilizada para guiar el manejo y ajustar el trata- prano se hace el diagnóstico de DM, tanto me-
miento, no es un criterio que la SAD aconseje para jor es su pronóstico y más fácil su tratamiento2.
el diagnóstico debido a la falta de estandarización Debería considerarse en toda persona adulta con
de la medición en muchos laboratorios en Argenti- sobrepeso (índice de masa corporal -IMC- igual a
na. Otras sociedades internacionales proponen un 25/m2 o mayor) y que tenga uno o más factores de
valor ≥6,5% como criterio diagnóstico. riesgo adicionales para presentar DM como:
• Sedentarismo.
b. Definición de glucosa alterada en ayunas • Familiares de primer grado con DM.
y tolerancia alterada a la glucosa • Etnias con mayor riesgo.
Existen individuos que presentan glucemias por • Antecedentes de DM gestacional o recién
encima de los valores normales pero que no llegan a nacidos con peso mayor de 4 kg.
los niveles sugeridos para el diagnóstico de DM. Den- • Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg o con
tro de esa categoría se diagnostica como glucosa al- tratamiento establecido).
terada en ayunas cuando las glucemias de ayuno se • HDL colesterol menor de 35 mg/dL y/o trigli-
encuentran entre 110 mg/dL y 125 mg/dL, y tolerancia céridos mayores de 250 mg/dL.
alterada a la glucosa en aquellos individuos que lue- • Diagnóstico de síndrome de ovario poliquís-
go de la sobrecarga con 75 g de glucosa anhidra en tico (mujeres).
375 mL de agua evidencian glucemia basal menor de • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥5,7%, TAG
126 mg/dL pero a las 2 h éstas se encuentran entre o GAA en estudios anteriores.
140 mg/dL y 199 mg/dL1. • Otras condiciones clínicas asociadas a insulino-
rresistencia (obesidad grave, acantosis nigricans).
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Normal GAA O TAG DM
En el resto de la población, la pesquisa de DM
GPA (mg/gRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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d. Tipos de DM vista fisiopatológico muestra mayor diversidad de
Es importante conocer los distintos tipos de mecanismos, que van desde la insulinorresistencia
DM para clasificarla e implementar el tratamiento con déficit de acción de insulina hasta la insulino-
adecuado. El diagnóstico temprano es importante penia agravada por la disminución de la sensibilidad
a fin de evitar las complicaciones microvasculares periférica. Otros mecanismos involucrados son: un
y macrovasculares de la enfermedad, estas últi- menor efecto incretina, un aumento en la secreción
mas muy prevalentes y la primera causa de muer- de glucagón, una mayor reabsorción de glucosa a ni-
te de los pacientes con DM. vel del túbulo proximal renal, alteraciones a nivel de
• DM1. Representa menos del 10% del univer- neurotransmisores, etc. La obesidad, y en especial
so de pacientes con DM y está mediada general- la abdominal, se presenta en un porcentaje muy ele-
mente por la presencia de autoanticuerpos, lo que vado de pacientes. Suele asociarse con dislipidemia
deriva en la destrucción progresiva y rápida de la e hipertensión arterial. El riesgo de padecer DM2
masa celular beta. Los marcadores de este proce- aumenta con la edad, obesidad, sedentarismo, DM
so incluyen autoanticuerpos contra las células del gestacional previa y aspectos epigenéticos. Hoy en
islote (ICA, sus siglas en inglés), autoanticuerpos día se consideran también como factores predispo-
contra el ácido glutámico descarboxilasa (GADA), nentes los cambios en el microbioma.
contra la insulina (AAI) y los anticuerpos antiirosina • DM gestacional. Definida como glucemia al-
fosfatasa (IA2). Estos pacientes tienen predisposi- terada en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa
ción a padecer otras enfermedades autoinmunes con comienzo durante el embarazo. El diagnóstico
como enfermedad de Graves, hipotiroidismo, en- se efectúa ante la presencia de glucemia en ayu-
fermedad celíaca, enfermedad de Addison, ane- nas entre 100 y 125 mg/dL en dos días diferentes
mia perniciosa y vitiligo. Se asocia a polimorfis- (durante la misma semana) y/o cuando la glucemia
mos del antígeno leucocitario humano (HLA, sus a las 2 h postsobrecarga con 75 g de glucosa anhi-
siglas en inglés). Ocurre comúnmente en la infan- dra es ≥140 mg/dL, determinación que se sugiere
cia y adolescencia, aunque puede presentarse a efectuar entre las semanas 24 y 28 de gestación.
cualquier edad. Presenta bajas concentraciones Si bien esta condición revierte en la mayoría de
de péptido C. Algunas formas de DM1 no tienen los casos al momento del parto, el antecedente
etiología conocida, por lo que se consideran idio- de DG constituye una subpoblación de mujeres
páticas, y también se presentan con insulinopenia con alto riesgo de desarrollar DM posteriormente.
con tendencia a la cetosis pero sin evidencia de Entre un 5 y un 10% de estas pacientes pueden
autoinmunidad. En adultos puede aparecer una desarrollar DM en el período posparto y alrededor
forma clínica de instalación más lenta denomina- de un 50% durante los 10 años siguientes.
da LADA (en inglés, latent auto-immune DM in • Otros tipos específicos de DM. Dentro de
adults) con grado diverso de insulinopenia. este grupo, que abarcaRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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Evaluación Prueba Frecuencia
Evaluación bucal Gingivitis, estado de piezas dentarias Anual
Evaluación cardiovascular Examen físico cardiovascular y electrocardiograma Al menos anualmente
(otras evaluaciones. Ver capítulo: Estratificación de riesgo)
Evaluación hepática Ecografía hepática (evaluar presencia de hígado graso) Al menos una vez
Hepatograma (ver Laboratorio)
Evaluación oftalmológica Agudeza visual, examen de retina con dilatación de pupilas Anual***
Inmunización Influenza Anual
Vacuna antineumocócica: 1º dosis: VCN13
. Vacuna conjugada antineumocócica de 13 serotipos (VCN13) 2º dosis: VPN23 (intervalo mínimo de 12 meses luego
de la VCN13)
. Vacuna polisacárida antineumocócica de 23 serotipos (VPN23) 1º refuerzo: VPN23 a los 65 años (respetando intervalo
mínimo de 5 años de la dosis anterior)
Hepatitis B Única vez (con esquema completo)
Doble bacteriana Cada 10 años
Laboratorio Función renal: Anual
. Estimación de filtrado glomerular por fórmula
. Relación albuminuria-creatininuria en orina espontánea o
proteinuria en orina 24 h:
Glucemia: Cada 3 a 6 meses
. Hemoglobina glicosilada A1c Cada 3 a 6 meses
. Hepatograma Anual
Perfil lipídico:
. Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos. Al menos anual
Estimación de colesterol no HDL
Peso/IMC*/CC** En cada visita
Pies Examen físico:
. Evaluar neuropatía: reflejos osteotendinosos, sensibilidad vibratoria Inspección visual: cada visita
(diapasón 256 Hz) y táctil profunda (monofilamento). Signo del
abanico (hipotrofia muscular) Sin lesiones y pie de bajo riesgo: anual
Evaluación vascular:
. Presencia de pulsos pedios y tibiales, temperatura de las extremidades Pie de alto riesgo y con lesión:
Evaluar alteraciones ortopédicas (dedos en garra, hallux valgus) determinar por especialista
. Otras evaluaciones: integridad de la piel, presencia de hiper-
queratosis, presencia de vello, presencia de micosis interdigital y
onicomicosis
Presión arterial Sentado, tres veces con intervalos y obteniendo promedios En cada visita
*IMC: índice de masa corporal; **CC: circunferencia de cintura; ***Si fuera normal, podría realizarse cada dos años.
Tabla 2: Seguimiento del paciente con DM.
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Estratificación de riesgo diovascular. No son instrumentos de precisión; en
consecuencia, es deseable que su uso sea una
a. Estratificación de riesgo cardiovascular aproximación a la evaluación de riesgo y no de-
en el paciente con DM ben considerarse una “verdad tallada en piedra”.
Los sistemas de estratificación de riesgo son La SAC y la SAD han respaldado, en 2009, la Guía
herramientas para organizar el uso de recursos de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares
destinados a brindar servicios en prevención car- del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL)1. Esta
Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ Recomendaciones 11Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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guía, desarrollada por la Organización Mundial de para países europeos de alto riesgo, versión 2016
la Salud (OMS) en 2007 propone un instrumento (de la European Society of Cardiology, ESC)6 o el
de estimación del riesgo cardiovascular a 10 años calculador de riesgo de 2013 ACC/AHA Guideline
(Tabla 1) mediante un sistema de puntajes basado for Assessment of Cardiovascular Risk (desarro-
en el sexo, la edad, los valores de colesterol total y llado en los Estados Unidos conjuntamente por
la tensión arterial sistólica y el tabaquismo2. Debi- el American College of Cardiologist y la American
do a que el riesgo cardiovascular en los diabéticos Heart Association)7 estratifican a los pacientes con
es, en general, mayor que en los no diabéticos, el DM como una población de riesgo intermedio, alto
sistema de estimación de riesgo del Ministerio pro- o muy alto. De hecho, las últimas Guías de la ESC
pone el uso de una tabla específica para diabéticos y la European Association for the Study of Diabetes
(independientemente del tipo de DM). Una de las (EASD) refrendan esta posición8.
principales fortalezas de este instrumento reside
en que está desarrollado con datos epidemioló- Recomendaciones
gicos provistos por los estados miembros de la • El abordaje inicial del riesgo CV debe basar-
OMS. Para Argentina, la tabla de riesgo disponible se en la tabla de predicción de la región B de las
corresponde a la Región B de las Américas y permi- Américas de la OMS (Grado de recomendación I.
te estimar el riesgo de desarrollar eventos cardio- Nivel de evidencia B. Tabla 1).
vasculares fatales y no fatales en esta subregión • Se consideran de alto riesgo (equivalente a ca-
dado que, hasta el momento, es el único sistema tegoría de 20 a 30% de la tabla) los pacientes con
de estimación de riesgo que cuenta con datos loca- DM de ≥10 años de evolución con algún otro fac-
les/regionales3. La estratificación de riesgo permite tor de riesgo asociado y sin daño de órgano blanco
definir grupos de pacientes más vulnerables y, por (Grado de recomendación I. Nivel de evidencia C).
lo tanto, asignarles recursos terapéuticos de mayor • Se consideran de muy alto riesgo (equivalen-
eficacia. Una de las principales características de te a categoría de ≥30% de la tabla) los pacientes
las categorías de riesgo del sistema OMS-MSAL con DM con: 1) enfermedad cardiovascular previa
es que basa las categorías de riesgo y los recursos (evento sintomático o asintomático coronario, ce-
terapéuticos no sólo en la morbimortalidad espera- rebrovascular o vascular periférico en cualquier
da sino en aspectos relacionados con la estructura, territorio); 2) ateromatosis subclínica asociada (pre-
funcionamiento y financiamiento de los sistemas sencia de placas en algún territorio vascular, score
de salud2. Esto permite, según el grado de dispo- de calcio coronario elevado, índice de tobillo brazo
nibilidad de recursos, definir estrategias de pre-Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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Nivel de riesgoRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Año 55 Vol. 55 Nº 1 Suplemento Consenso Sociedad Argentina de Cardiología-
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presencia de EVP, agregando la duración de la DM, 6. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease preven-
tion in clinical practice. The sixth joint task force of the Euro-
el tabaquismo, hipertensión arterial (HTA) y valores pean Society of Cardiology and other societies on cardiovas-
de péptido natriurético cerebral elevado (BNP, sus cular disease prevention in clinical practice (constituted by
siglas en inglés), agregando algo de valor a la pro- representatives of 10 societies and by invited experts): Develo-
ped with the special contribution of the European Association
puesta anterior. En efecto, este trabajo demuestra for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J
que la presencia de hasta uno de dichos predictores Prev Cardiol 2016; 23(11):NP1-NP96.
implica una tasa de anomalía de pruebas evocadoras 7. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino
RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O’Donnell
del 3,2%, cifra que se eleva al 20,7% en caso de te- CJ, Robinson JG, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sor-
ner dos de ellos y a 47% si el paciente tuviera tres o lie P, Stone NJ, Wilson PW; American College of Cardiology/
American Heart Association. Task force on practice guidelines.
más de ellos. Esta circunstancia hace pensar que la 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular
detección de isquemia silente desempeña un papel Risk. A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
en este tipo de pacientes pero que se necesitarán Cardiol 2014; 1,63(25 Pt B):2935-59.
nuevos estudios para aclarar tal incertidumbre. En 8. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovas-
consonancia con lo que hemos mencionado, las re- cular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur
Heart J 2020 Jan 7;41(2):255-323.
comendaciones más recientes dan soporte a la pes-
9. Barthelemy O, Lê Feuvre C, Timsit J. Silent myocardial ische-
quisa de isquemia en pacientes con alto riesgo8,17. mia screening in patients with diabetes mellitus. Arq Bras En-
docrinol Metab 2007; 51(2):285-93.
Recomendaciones 10. Cosson E, Nguyen MT, Chanu B, Banu I, Chiheb S, Balta C, et al.
Cardiovascular risk prediction is improved by adding asymp-
• La pesquisa de isquemia silente en pacien- tomatic coronary status to routine risk assessment in type 2
tes con DM y alto riesgo cardiovascular podría ser diabetic patients. Diabetes Care 2011; 34(9):2101-7.
de utilidad (Grado de recomendación IIb. Nivel de 11. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barret
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evidencia B). matic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004;
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Tratamiento no farmacológico recientes recomendaciones de la Sociedad Espa-
de la hiperglucemia ñola de Arteriosclerosis 20191.
La TN en pacientes con DM2 logró descensos
a. Plan alimentario del 1 al 2% en la HbA1c según la duración de la
La terapia nutricional (TN) se recomienda para enfermedad2. Si bien debe prescribirse individual-
todos los pacientes con DM y enfermedad CV, y mente, la recomendación de porciones de alimen-
deberá ser individualizada para lograr los objeti- tos saludables suele ser suficiente. Dado que es
vos del tratamiento. Para ello, deben tenerse en frecuente la coexistencia de dislipidemia e hiper-
cuenta las metas recomendadas por la ADA y las tensión arterial, la TN debe tener en cuenta los pa-
14 Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes. Consenso de manejo del paciente con diabetes mellitus y patología cardiovascular/ RecomendacionesTambién puede leer
