2015 Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
2015
Protocolo para la detección oportuna y
manejo inicial del paciente con Diabetes
Mellitus Tipo 2
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Dirección Nacional de Normatización
1Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control-MSP;
2015. ---- p: tabs: gra: 18x25 cm.
1. Diabetes Mellitus tipo 2.
2. Protocolo de Detección.
3. Ecuador.
4. Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia.
Quito – Ecuador
Teléfono: (593 2) 381 44 00 www.salud.gob.ec
Edición general:
Dirección Nacional de Normatización
Publicado en XXXX 2015.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
Compartir Igual3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad
de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativos dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Ministerio de Salud Pública. Protocolo para la detección oportuna de la Diabetes Mellitus
tipo 2, 1° Edición. Quito: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control; 2015.
Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El telégrafo
Corrección de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador – Printed in Ecuador
2Autoridades
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pública
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud.
Dr. María. Morán, Directora Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización Encargada
Equipo de redacción
Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública
Dr. María Morán, Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Mgs. Dra. Ania Carmenates, Técnica Responsable Enfermedades Crónicas no
Transmisibles.
Mgs. Dra. Caridad Torres, Técnica Responsable Programa de Cáncer.
Equipo de validación
Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública
Dra. María B. Moran, Directora Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Mgs. Dra. Ania Carmenates, Técnica Responsable Enfermedades crónicas no
Transmisibles.
Dr. Marcelo Herrera, Hospital Gustavo Domínguez, Coordinador de Docencia.
Dra. Carolina Pazmiño, Hospital Gustavo Domínguez, Nutricionista.
Dr. Carlos Solís, Hospital Universitario de Guayaquil, Endocrinólogo
Dr. William Acosta, Hospital Eugenio Espejo, Endocrinólogo
Dr. Edgar Mora, Hospital del Puyo, Médico Internista.
Dra. Martha Gordon, Directora Nacional de Normatización Encargada
Dr. José Iglesias, Hospital Gustavo Domínguez, Subdirector
Dra. Caridad Torres, Técnico de la DNEPC, MSP
Bqf. Jessica Medina, Analista de la DNN, MSP
Dr. Saúl Villacis, Hospital Gustavo Domínguez, Cardiólogo
Dr. Andrés Benítez, Hospital Gustavo Domínguez, Médico Internista
Mgs. Dra. Ximena Raza. Coordinadora de Normatización
3Contenido
1. Presentación ....................................................................................................................... 5
2. Introducción ......................................................................................................................... 6
3. Antecedentes ...................................................................................................................... 7
4. Marco Legal ......................................................................................................................... 8
5. Justificación ....................................................................................................................... 12
6. Propósito............................................................................................................................. 13
7. Alcance............................................................................................................................... 13
8. Definiciones ....................................................................................................................... 14
9. Lineamientos generales para detección temprana de Diabetes mellitus tipo 2. ........ 15
10. Tamizaje para la detección de Diabetes meillitus tipo 2.- ........................................... 16
11. Diagnóstico de Diabetes meillitus tipo 2.- ...................................................................... 17
12. Manejo inicial de la persona diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2.por médico
general de primer nivel- ........................................................................................................... 18
13. Manejo farmacológico.-..................................................................................................... 20
14. Intervenciones esructuradas en cambios de estilos de vida.- .................................... 21
15. Anexos- ............................................................................................................................... 22
16. Referencias- ....................................................................................................................... 25
41. Presentación
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la causa principal de
enfermedad, muerte prematura y evitable en la Región de las Américas, comprenden
enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias
crónicas, las que representan la mayor carga de enfermedad en la Región1.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es actualmente considerada como una patología que
se presenta en forma de “epidemia” en la mayoría de los países y en especial en los
del tercer mundo2. Ecuador no escapa de esta tendencia, nuestro perfil epidemiológico
ha variado en menos de 50 años, de uno predominantemente de enfermedades
infectocontagiosas a otro en donde las enfermedades crónicas son las de mayor
prevalencia, entre ellas, la DM2, en relación con la morbilidad como la mortalidad
La diabetes constituye un problema de salud con incremento de su prevalencia en el
mundo y en el Ecuador, esta patología requiere vigilancia permanente, tratamiento
dietético, medicación de por vida, cuidado de los factores de riesgos de
comorbilidades que acompañan la enfermedad, la identificación a tiempo de posibles
complicaciones, el manejo de secuelas tan graves como amputaciones, pérdida de la
visión, insuficiencia renal crónica o disfunción sexual y constituyen una carga
económica importante para la persona afectada, la familia, el sistema de salud y la
sociedad en su conjunto.
El Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2
en el Ecuador, en el contexto del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar,
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) proyecta consolidar la prevención, diagnóstico
oportuno y manejo inicial en la atención de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
en todos los establecimientos que integran el Sistema Nacional de Salud.
Mgs. Carina Vance Mafla
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
52. Introducción
La diabetes está asociada a la prevalencia de factores de riesgo sobre los que hay que
actuar, promoviendo prácticas saludables, evitándose de esta forma complicaciones
agudas y crónicas que pueden tener un impacto elevado en la calidad y esperanza de
vida de las personas que la padecen y en el sistema de salud.
Al comparar la mortalidad por enfermedades crónicas en el Ecuador con respecto a la
situación de los países vecinos en Latinoamérica y otros países en la región de Las
Américas, llama la atención la importante diferencia con respecto a los grupos de
enfermedades de mayor importancia entre las Enfermedades Crónicas no
Transmisibles (ECNT). En primer lugar la elevada mortalidad por diabetes en Ecuador,
con respecto a lo registrado en la región. Si bien los datos del INEC para el 2011
muestran una tasa de mortalidad por diabetes de 30 por cada 100.000 habitantes, al
corregir la tasa, según el subregistro y la proporción de causas mal definidas, la tasa
se incrementa a 42 por 100.000, valor superior al de la mayoría de países y a los
valores estimados para la región (30.6) y la subregión de América Latina (35.7 muertes
por 100.000 habitantes).
Las acciones propuestas en este Protocolo para la Detección Oportuna y manejo
inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2, se encauzan en las acciones de promoción de la
salud, la prevención, detección precoz y oportuna.
63. Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) se define como un conjunto de alteraciones metabólicas de
múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos del
metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultado de defectos en la
secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas1
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja que implica una
predisposición genética para una disfunción de la célula β que ocasiona deficiencia
relativa de insulina desencadenada por insulinorresistencia, incremento en la
secreción de glucagón, disminución del efecto incretina, aumento de la lipólisis,
reabsorción renal de glucosa y disfunción de neurotransmisores; lo que determina
hiperglucemia basal y postprandial así como un aumento de la apoptosis y reducción
de la masa de la célula β, perpetuándose el daño.3
En el Ecuador la tasa de mortalidad por Enfermedades Crónicas no Trasmisibles
(ECNT) ha aumentado en los últimos años, ocupando el primer lugar en el año 2012,
las enfermedades cardiocirculatorias con el 23% (14.387), seguida de las neoplasias
malignas 15% (9.875), la diabetes mellitus con el 7% (4.630) y las enfermedades
respiratorias crónicas con el 2% (1.356)7. El 51.28% (11.017) del total de fallecidos
del año 2012 en la población de 30 a 69 años en el Ecuador, corresponden a las
enfermedades no transmisibles4
En el periodo 2000-2009, la incidencia de diabetes se incrementó de 80 a 488 por
cada 100 mil habitantes. Se destaca un incremento de la diabetes a partir del tercer
decenio de la vida y hasta el quinto revelada en la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT 2011-2013)5. La prevalencia estimada es del 6,89% lo que
correspondería a más de 560 000 pacientes diagnosticados en Ecuador, según datos
reproducidos por ALAD en 2013.
Según registros del año 2013 de la Dirección Nacional de Estadísticas y Análisis de la
Información de Salud del Ministerio de Salud Pública, se brindaron en los
establecimientos de salud del MSP 105.609 consultas por Diabetes Mellitus, de estas
11.225 corresponden a diabetes mellitus tipo I y 84.024 a diabetes mellitus tipo 2
74. Marco Legal
3.1 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA6
“Art 32.- La Salud es un Derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de
salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud, se
regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional.”
“Art. 50.- El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades
catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en
todos los niveles, de manera oportuna y preferente.”
“Art. 359.-
El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas,
recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a
la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos
los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.”
“Art. 360.-
El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de
la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención
primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad
social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad.”
8“Art. 361.-
El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional,
será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y
controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento
de las entidades del sector.”
“Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en
los ámbitos familiar, laboral y comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y
proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones
públicas de salud…
5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos
en la Constitución.
6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto…”
3.2 PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR 2013-20177
“Objetivo 3: Mejorar la calidad de vida de la población.
3.1 Promover el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención
que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social.
3.1.a Normar, regular y controlar la calidad de los servicios de educación,
salud, atención y cuidado diario, protección especial, rehabilitación social y
demás servicios del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en sus
diferentes niveles, modalidades, tipologías y prestadores de servicios…”
“3.2 Ampliar los servicios de prevención y promoción de la salud para mejorar las
condiciones y los hábitos de vida de las personas.
3.2.a Diseñar e implementar mecanismos integrales de promoción de la salud
9para prevenir riesgos durante todo el ciclo de vida, con énfasis sobre los
determinantes sociales de salud.
3.2.b Levantar el perfil epidemiológico y sanitario del país, como principal
herramienta para la planificación de la oferta de servicios de promoción y
prevención…
3.2.e Prevenir y combatir el consumo de tabaco, alcohol, sustancias
estupefacientes y psicotrópicas, con énfasis en las mujeres en período de
gestación, niñas, niños y adolescentes.
3.2.f Implementar acciones integrales para la disminución de la morbilidad y la
mortalidad por enfermedades transmisibles y crónicas no transmisibles o
degenerativas de alta prioridad, y enfermedades evitables y desatendidas, por
consumo de alimentos contaminados y por exposición a agroquímicos u otras
sustancias tóxicas…
3.2.i Promover la educación para la salud como principal estrategia para lograr
el autocuidado y la modificación de conductas hacia hábitos de vida
saludables…”
“3.3 Garantizar la prestación universal y gratuita de los servicios de atención integral
de salud…
3.3.e Implementar el sistema de referencia y contrarreferencia entre
instituciones de la red pública y la red complementaria en todos los niveles,
garantizando el acceso oportuno y optimizando el uso de todos los recursos
disponibles en el país.
3.3.f Fortalecer y consolidar el primer nivel de atención de salud como el punto
de entrada al sistema nacional de salud, para que facilite y coordine el itinerario
del paciente en el sistema y permita la detección, el diagnóstico y el tratamiento
temprano de las enfermedades en la red pública integral de salud...”
3.3 AGENDA INTERSECTORIAL 2013 – 20178
“Acceso universal: Garantizar el acceso universal a la salud a toda la población, con
características de integralidad, suficiencia, excelencia y calidad, basado en la Atención
10Primaria de Salud y centrada en las personas en los planos de la atención individual y
las intervenciones colectivas”.
“Prevención y Promoción: Fortalecer el Sistema Nacional de Salud como un medio
institucional para la construcción del Buen Vivir”.
3.4 LEY ORGÁNICA DE SALUD9
“Art. 3.- Señala que la salud es el resultado de un proceso colectivo de interacción
donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción de
ambientes, entornos y estilos de vida saludables.”
“Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:…
5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección,
prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles,
no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de
salud pública declarados prioritarios….
10. Emitir políticas y normas para regular y evitar el consumo del tabaco,
bebidas alcohólicas y otras sustancias que afectan la salud…
13. Regular, vigilar y tomar las medidas destinadas a proteger la salud humana
ante los riesgos y daños que pueden provocar las condiciones del ambiente.”
115. Justificación
La DM2 se diagnostica tardíamente, por lo que alrededor de 30 a 50% de las personas
desconocen su problema por meses o años, en zonas rurales esto puede ocurrir hasta
en la casi la totalidad de los casos10
Esta enfermedad puede ser asintomática durante muchos años, pero sus
complicaciones se siguen desarrollando subrepticiamente; por lo que en los estudios
de sujetos con DM2 recién diagnosticadas, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16
y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%.
La detección temprana y el tratamiento oportuno han demostrado reducir la carga de
las complicaciones de la DM2, por lo que el tamizaje para su detección temprana
debería considerarse. Sin embargo, el tamizaje debe realizarse bajo ciertas
condiciones, ya que la probabilidad de identificar a un individuo asintomático con
diabetes, en la población general con un tamizaje al azar es pequeña; pero realizada
en un grupo de alto riesgo, es mayor 11,12
Algunos subgrupos específicos de personas tienen una prevalencia más alta de la
enfermedad que la población como un todo; entre ellos, los mayores de 45 años, con
obesidad, con hipertensión arterial, con dislipidemia, con antecedentes heredo familiar
de DM2, con antecedentes de diabetes gestacional, de macrosomía y con intolerancia
a la glucosa 13,14
Este hecho, junto al beneficio demostrado del tratamiento temprano de las
complicaciones en la reducción de las mismas, justifica la detección precoz de la
enfermedad, teniendo en cuenta que el primer paso hacia una atención efectiva de
esta enfermedad es su diagnóstico temprano.
Actualmente se recomienda el cribado de la diabetes en las embarazadas y en los
individuos mayores de 45 años o con algún factor de riesgo para la DM2.15
Basados en este contexto se propone el Protocolo para la Detección Oportuna y
manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2, mismo que ofrece lineamientos con el
objetivo de disminuir las complicaciones y mortalidad por esta patología, fundadas en
la evidencia científica y en acciones costo-efectivas
126. Propósito
Mejorar el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, a través de la detección oportuna
los factores de riesgo, para disminuir las complicaciones y la mortalidad por esta
enfermedad.
7. Alcance
Este protocolo es aplicable a nivel nacional en todos los establecimientos del Sistema
Nacional de Salud.
138. Definiciones16,17
Diabetes Mellitus.- Conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías
caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de hidratos de
carbono, grasas y proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la
acción de ésta, o en ambas
Diabetes Mellitus Tipo 2.- La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad
compleja que implica una predisposición genética para una disfunción de la célula beta
β que ocasiona deficiencia relativa de insulina desencadenada por insulinorresistencia,
incremento en la secreción de glucagón, disminución del efecto incretina, aumento de
la lipólisis, reabsorción renal de glucosa y disfunción de neurotransmisores; lo que
determina hiperglucemia basal y postprandial así como un aumento de la apoptosis y
reducción de la masa de la célula β, perpetuándose el daño.
Glucemia al azar.- Valor de la glucemia medida en plasma venoso a cualquier hora
del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.
Disglucemia.- Glucemia alterada en ayunas y/o intolerancia a la glucosa.
Glucosa (glucemia) alterada en ayunas.- Anormalidad de la Glucemia en Ayunas,
que corresponde a sujetos que presentan en ayunas glicemias entre 100 y menores de
126 mg/dl.
Intolerancia a la Glucosa.- Condición intermedia entre la normalidad y la diabetes,
con glucemias medidas a las 2 horas de una carga de glucosa anhidra 75g en 200 cc
con valores entre 140 y 200 mg/dl.
Cuestionario Findrisk.- Instrumento sencillo, útil y validado para detectar riesgo de
desarrollar diabetes mellitus tipo 2, y de identificar diabéticos no conocidos.
De igual manera, puede conducir a una intervención educativa y refuerzo de
conductas preventivas para las personas en riesgo para el cuidado de su salud.18
149. Lineamientos generales para la detección temprana de Diabetes
Mellitus tipo 2
1) La población objetivo para la detección oportuna de DM2 está en el rango de
edad de 45 a 74 años.
2) El personal de enfermería, será el responsable de aplicar el cuestionario
Findrisk a toda persona, comprendido en el grupo de edad señalado, que
acuda a los servicios de salud por diferentes causas.
3) Valoración por médico general a los pacientes con uno o más factores de
riesgo, en establecimiento de salud del primer nivel de atención.
4) Se indicará la realización de la glicemia en ayunas a todo paciente con puntaje
mayor de 12 obtenidos por el Test de Findrisk. (Anexo 2)
5) En individuos con disglucemia pero sin diabetes establecida (glucosa alterada
en ayunas e intolerancia a la glucosa, iniciar una intervención estructurada de
cambios en los hábitos de vida (tratamiento no farmacológico). Repetir
glucemia al año.
6) Se debe iniciar tratamiento farmacológico para prevenir el aparecimiento de
DM2 en casos especiales como IMC muy alto (mayor a 35) que no logran
reducción importante de peso (5-10%) o pacientes con persistencia de
disglucemia, luego de 6 meses en el programa de cambio de sus hábitos de
vida.
7) El diagnóstico se realizará según criterios establecidos en este protocolo
8) El individuo diagnosticado con Diabetes mellitus tipo 2 será remitido a la
consulta para valoración inicial por médico general.
1510.Tamizaje para detección de DM tipo 2
La metodología a utilizarse será el tamizaje oportuno, definido como la detección
temprana de personas entre los 45 a 74 años de edad, con factores de riesgo que
puedan padecer de diabetes y que acuden a los servicios de salud por otras
razones. Se aplicará el despistaje selectivo, definido como la aplicación de un
cuestionario escrito a la población objeto, cuyo uso permitirá identificar los sujetos
que tienen un riesgo alto de tener diabetes y que deberán ser valorados integralmente
por un medico general, quien establecerá las pautas a seguir para el diagnóstico
certero, su detección y tratamiento.
Actualmente se han desarrollado algunos cuestionarios sencillos cuyo puntaje permite
establecer la probabilidad de tener diabetes.
El Cuestionario Findrisk (Finnish Diabetes Risk Score), es un instrumento mediante 8
preguntas sencillas, se puede evaluar el riesgo que tiene una persona de padecer
diabetes tipo 2 a lo largo de su vida e identificar diabéticos no conocidos. De igual
manera, puede conducir a una intervención educativa y refuerzo de conductas
preventivas para las personas en riesgo para el cuidado de su salud
El personal de enfermería, encargado de la toma de signos vitales en cada
establecimiento de salud de primer nivel, aplicará el cuestionario a todo individuo,
entre 45 y 74 años, que acuda a consulta por cualquier causa, se indicará glicemia en
ayunas a todo paciente con puntaje mayor de 12 obtenidos por el Test de Findrisk y se
citará a consulta para valoración clínica y de los resultados del test realizado, en
dependencia de estos se seguirá conducta. Ver anexo algoritmo.
1) En individuos con disglucemia pero sin diabetes establecida (glucosa alterada
en ayunas e intolerancia a la glucosa) se debe iniciar una intervención estructurada de
cambios en los hábitos de vida en forma inmediata y persistente, que incluya pérdida
moderada de peso (5 al 10%) y actividad física regular, de por lo menos 150 minutos
semanales. Repetir glucemia al año.
2) Se debe iniciar tratamiento farmacológico para prevenir el aparecimiento de
DM2 en casos especiales como IMC muy alto (mayor a 35) que no logran reducción
importante de peso (5-10%) o pacientes con persistencia de disglucemia, luego de 6
meses en el programa de cambio de sus hábitos de vida.
163) En caso que el paciente cumpla con algunos de los criterios diagnósticos este
será remitido a la consulta para ser valorado por médico general.
11. Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 219
Se debe considerar un paciente con Diabetes tipo 2 si cumple con uno de los
siguientes criterios:
I. Paciente que presenta aumento en el apetito, poliuria, polidipsia, y
pérdida inexplicable de peso más una glucemia al azar medida en
plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ó
II. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a
126 mg/dL (7 mmol/l) ó
III. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL
(11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de 75 g de glucosa
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) ó
IV. Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al
menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que
se describen en el numeral dos. Si el nuevo resultado no logra
confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles
periódicos cada 6 meses hasta que se aclare el cuadro. En estas
circunstancias el clínico debe tener en consideración factores
adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades,
antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica.
1712. Manejo inicial de la persona diagnosticada con Diabetes mellitus tipo
2 por médico general de primer nivel
En la primera consulta del paciente diagnosticado con Diabetes, se debe
realizar:
8.1 Evaluación clínica que incluye la evaluación del riesgo cardiovascular
Historia clínica (hábitos de vida) y examen físico completo, con énfasis
en:
Presión arterial, frecuencia cardíaca
Peso
Talla
Cálculo y registro del índice de masa corporal
Diagnóstico del estado nutricional
Perímetro de cintura
Examen de pie: inspección (trastornos en la hidratación, callosidades,
lesiones, signos de infección)
Palpación de pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, poplíteo, femoral)
Valoración de sensibilidad (diapasón, monofilamento), reflejos (aquíleo,
rotuliano)
Clasificación presuntiva de la DM
8.2 Realización de pruebas de laboratorio y otros exámenes
Glucometría
Hemoglobina glicosilada (Hb.A1c)
EMO
Microalbuminuria
Ácido úrico
Hemoglobina y Hematocrito
Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL, cálculo de LDL)
Creatinina plasmática y cálculo de clearance de creatinina
TSH
TGO y TGP
8.3 Referir al paciente a consulta multidisciplinaria y registrar en el expediente
que el paciente ha sido referido y valorado por un equipo multidisciplinario (Centro
de Salud tipo C) para de esta forma recibir una atención integral. Además se debe
18realizar interconsultas para valoración de: odontólogo, nutricionista y oftalmólogo
(para fondo de ojo).
8.4 Se iniciará tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica de
Diabetes Mellitus Tipo 2.
8.5 Se impartirá Educación diabetológica que incluye educación sobre hábitos
saludables (actividad física continua, orientación nutricional, no fumar, entre otros).
8.6 Incorporación al club de pacientes con DM2 en cada establecimiento de salud
en primer nivel e impartir curso básico de diabetes cada tres meses.
1913. Manejo farmacológico20-22
La Diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con mayor coste socio
sanitario y se asocia a un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad
cardiovascular. De hecho, la cardiopatía isquémica constituye la principal causa de
muerte en los pacientes diabéticos
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son: evitar las
descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones
tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de
vida.
Por lo que se refiere a las complicaciones crónicas de la enfermedad, está claro que el
buen control glucémico permite reducir la incidencia de las complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía)3,4, mientras que el buen control
de la glucemia per se no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones
macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía
periférica)4 y, en este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debería contemplarse
como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan
estos pacientes (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo). Así, un tratamiento
encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero que descuide el resto de
factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. De hecho, seguramente
será más beneficioso para el paciente diabético obtener mejoría de todos los factores
de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma estricta en
ninguno de ellos
La dieta generalmente hipocalórica por la frecuencia de obesidad asociada y un
programa de ejercicio regular serán los pilares fundamentales del tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2. Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea
porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a pesar de
cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos
terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico
El Ministerio de Salud Pública de Ecuador está en proceso de revisión y validación de
las Guías de Práctica Clínica para Diabetes Mellitus tipo 2, instrumento que aborda el
manejo no farmacológico y farmacológico de esta enfermedad, basado en evidencia
científica.
2014. Intervenciones estructuradas en cambio en estilos de vida
El cambio en el estilo de vida es fundamental para tratamiento de las enfermedades
crónicas. Los cambios en la dieta, la actividad física y los hábitos sociales condicionan
bienestar y mejoran la calidad de vida y la sobrevida del paciente.23
Se define como programa estructurado a la intervención multidisciplinaria detallada en
aspectos nutricionales y de actividad física que tengan como meta:
Lograr una pérdida ≥5% del peso corporal.
Alcanzar una ingesta total de grasa inferior al 30% del total de energía
consumida, una ingesta de grasa saturada menor del 10% del total de energía
consumida, así como una ingesta de fibra de al menos 15 gramos por cada
1000 calorías consumidas.
Realizar actividad física moderada por lo menos 30 minutos cada día o por lo
menos 150 minutos por semana divididos en 5 sesiones.
En pacientes con disglucemia debe existir un énfasis en esta intervención no
farmacológica para lograr la prevención de la diabetes, como terapia inicial costo-
efectiva. 19
14.2 Las intervenciones educativas en personas con Diabetes mellitus tipo 2.
El paciente con diabetes tipo 2 debe entrar en un programa educativo estructurado
desde el momento del diagnóstico. Si no está disponible en el lugar de atención, debe
ser remitido al lugar más próximo donde esté disponible.
El programa educativo debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser
dictado por un profesional de salud.
Las intervenciones más exitosas son las grupales, impartidas por un educador para la
salud u otro personal que realiza actividades educativas y de comunicación y con
participación activa de los pacientes que se puede mantener en forma presencial o por
medios electrónicos. Los programas educativos deben ser estructurados y pueden
tener un contenido variado dirigido a lograr auto-cuidado, adherencia al tratamiento y
cambios en el estilo de vida. Estos últimos deben incluir incremento de la actividad
física pero siempre acompañado de modificaciones en la dieta.19
2115. Anexos
Anexo 1.
Cuestionario FINDRISK
1. Edad 2. Índice de masa
corporal
Años cumplidos Indicador Peso en Kilos/ Indicador
a la fecha talla en metros
Menos de 45 0 puntos Menor de 25 0 puntos
2
años Kg/m
45-54 años 2 puntos Entre 25 y 30 1 puntos
2
Kg/m
55-64 años 3 puntos Mayor de y 30 3 puntos
2
Kg/m
Más de 64 años 4 puntos Puntaje obtenido
Puntaje obtenido
3. Perímetro de cintura Hombres Perímetro de
cintura Mujeres
Centímetros Indicador Centímetros Indicador
Menos de 94 0 puntos Menos de 80 0 puntos
cm. cm.
Entre 94 -102 3 puntos Entre 80 -88 cm. 3 puntos
cm.
Más de 102 cm 4 puntos Más de 88 cm 4 puntos
Puntaje obtenido Puntaje obtenido
4. ¿Realiza Habitualmente al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo y/o tiempo
libre?
SI (0 puntos) NO (1 punto)
Puntaje obtenido
5. ¿Con que frecuencia come verduras o frutas?
Todos los días (0 puntos) No todos los días (1 punto)
Puntaje obtenido
6. ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?
No (0 puntos) Si (2 puntos)
Puntaje obtenido
7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos? (Ej. En un control médico, durante
una enfermedad, durante el embarazo)
No (0 puntos) Si (5 puntos)
Puntaje obtenido
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes a alguno de sus familiares allegados u otros parientes?
No (0 puntos)
Si: abuelos, tía, tío, primo hermano (3 puntos)
Si: padres, hermanos o hijos (5 puntos)
Puntaje obtenido
Escala de riesgo total:
Más de 12puntos: Iniciar Screening.
Fuente: modificado de Gagliardino J, Prevención primaria de Diabetes tipo 2 estado actual del
13
conocimiento, FIDIAS. 2010.
22Anexo 2.
Algoritmo para la Detección Precoz de la Diabetes Mellitus tipo 2
Tamizaje DM tipo 2
Población de 45-74 años
Se realiza en cualquier unidad del MSP de Primer Nivel
Cuestionario de Detección
Precoz de Factores de
Riesgo (Findrisk) Positivo ≥ 12 puntos
Negativo < 12
puntos Con uno o más factores de
Sin Factor de riesgo riesgoAnexo 3.
Algoritmo para el manejo de Diabetes Mellitus tipo 2 en el Sistema
Nacional de Salud.
Paciente diagnosticado con DM tipo 2
(Edad: 45 a 74 años)
En primer Nivel de Atención
Valoración y tratamiento con Equipo
Multidisciplinario
En establecimientos Tipo C de Primer Nivel de Atención
Seguimiento
Primer Nivel de Segundo Nivel de Tercer Nivel de
Atención Atención Atención
- Ingreso a Programa - Valoración Oftamológica - Descompensación aguda ó
Educativo. crónica sin resolución en Primer ni
- Valoración Cardiológica
Segundo Nivel.
- Seguimiento según
- Descompensación aguda.
Protocolo. ingreso - Manejo conjunto (con primer o
hospitalario según norma - Manejo conjunto de segundo nivel) de complicaciones
de atención complicaciones crónicas. crónicas múltiples establecidas.
- Intercurrencia aguda sin resolución - Intercurrencia aguda sin
en Primer Nivel. resolución en Segundo Nivel.
Nota: Si la capacidad resolutiva del segundo nivel no lo permite referir al tercer nivel
Modificado de: MSP Normas y Protocolos para la Atención de las Enfermedades Crónicas no
2
Transmisibles. 2011; 1:13-5,107-57.
2416. Referencias:
1. OMS. Centro de Prensa. [Online].; 2013 [acceso 1 septiembre 2014].
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/
2. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of Diabetes, 1995-2025,
prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998;
21:1414-1431
3. De Fronzo R. From the Triumvirate to the Ominous octet: A New Paradigm
for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009; 773 – 795
4. Senplades. Plan Nacional del Buen Vivir. Libro. Quito: Consejo Nacional de
Planificación, Senplades; 2013. Report No.: 978-9942-07-448-5.
5. Freire W, Ramírez M, Belmont P, et al. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición. Resumen ejecutivo 2011 – 2013. Ministerio de Salud Pública /
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
6. Asamblea Constituyente 2008. Constitución de la República del Ecuador.
Ciudad Alfaro 2008.
7. Plan Nacional del Buen Vivir. 2013 – 2017
8. Agenda Social. 2012 – 2013
9. Ministerio de Salud Pública. Ley Orgánica de Salud. 2013 – 2017
10. Gagliardino J., Álvarez A., Basile R., et al. Prevención primaria de Diabetes
Tipo 2. In FIDIAS; 2010; Argentina. p. 18.
11. Harris MI. Sreening for NIDDM: Why is there no national program? Diabetes
Care 1994; 17:440-444.
12. Cowie CC, Harris MI, Eberhardt MS. Frecquency and determinants of
screening for diabetes in the U. S. Diabetes Care 1994;17: 1158
13. American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes. Diabetes
Care 2000; 23 S20-S23.
14. Engelgau M, Venkat K.M, Herman, WH. Sreening for type 2 diabetes,
Diabetes Care 2000; 23 1563-1580
15. Cortázar A., Daza P., Etxeberria A., et al. Guía de Práctica Clínica sobre
Diabetes tipo 2. Guía Clínica. Madrid: Gobierno Vasco; 2008. Report No.:
978-84-457-2753-3
2516. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre Diagnóstico,
Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en
la Evidencia Edición 2013. Revista de la ALAD. 2013
17. Tuomilehto J., Eriksso J., Etu-Seppälä L., et al. Programme for the
Prevention of Type 2 Diabetes in Finland 2003–2010. Finlandia: Finnish
Diabetes Association; 2003. Report No.: 952-5301-36-2
18.
19. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre Diagnóstico,
Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en
la Evidencia Edición 2013. Revista de la ALAD. 2013
20. Nathan DM, Meigs J, Singer DE. The epidemiology of cardiovascular
disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is... or is it? Lancet
1997;350(Suppl 1):4-9.
21. Laakso M, Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease
in diabetes and impaired glucose tolerance. Atherosclerosis
1998;137(Suppl):65-73.
22. United Kingdom Prospective Study Group. Intensive blood-glucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional teatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352: 837-53.
23. GOMEZ-PEREZ, Roald. Cambio en el estilo de vida en Diabetes tipo 2: una
leyenda urbana. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2013, vol.11, n.2
[citado 2015-04-02], pp. 56-58 . Disponible en:
. ISSN 1690-3110
26También puede leer
