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Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
151
Abril 2021
COVID-19:
UN GRAN RETO DE SALUD
PÚBLICA
Punto Farmacológico
1 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
SUMARIO
I. Justificación
II. Introducción: antecedentes
III. Etiopatogenia
IV. Epidemiología
V. Aspectos clínicos
- Manifestaciones
- Diagnóstico
VI. Tratamiento
- Fármacos con beneficio contrastado
▪ Remdesivir
▪ Dexametasona
- Fármacos con eficacia descartada
▪ Cloroquina e hidroxicloroquina
▪ Lopinavir/ritonavir
▪ Azitromicina
- Otros tratamientos en investigación
▪ Tocilizumab
▪ Plasma hiperinmune
▪ Anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2
▪ Colchicina
▪ Agentes antiinflamatorios e inmunosupresores específicos
▪ Plitidepsina
VII. Prevención
- Medidas no farmacológicas
- Vacunas
▪ Vacunas de ARNm
▪ Vacuna recombinante ChAdOx1-S
▪ Vacuna recombinante Ad26.COV2-S
▪ Otras vacunas
VIII. El papel asistencial del farmacéutico
IX. Bibliografía
2 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
JUSTIFICACIÓN
El día 7 de abril se celebra el Día Mundial de la manifiesto que algunas personas pueden llevar
Salud, una efeméride que cada año, desde 1950, una vida más sana y tener mejor acceso a los
conmemora la fundación de la Organización servicios de salud que otras, debido entera-
Mundial de la Salud (OMS). La iniciativa surgió mente a las condiciones en las que nacen, cre-
a raíz de la primera reunión de la Asamblea cen, viven, trabajan y envejecen. Y ha enseñado
Mundial de la Salud –máximo órgano de deci- a que la salud, como derecho humano, no puede
sión de la OMS– en 1948 y desde entonces, to- “darse por sentada”, sino que debe promoverse
dos los años se elige para esa jornada un tema constantemente, y que la atención sanitaria
de salud específico a fin de destacar un área solo es verdaderamente eficaz y protectora si
prioritaria de interés para la OMS. Así, por todas las personas tienen un acceso equitativo.
ejemplo, el año pasado se destacó la labor del
personal de enfermería y de partería y su con- Así pues, aprovechando que el Día Mundial
tribución esencial a la salud mundial, y este año brinda una oportunidad de ámbito global para
2021 la OMS quiere subrayar la necesidad de centrar la atención en importantes cuestiones
“Construir un mundo más justo y saludable”, un de salud pública que afectan a la comunidad in-
lema que se alinea con el compromiso de este ternacional, el Consejo General de Colegios Far-
organismo a garantizar que todas las personas, macéuticos quiere unirse a su celebración con
en cualquier lugar, puedan ejercer su derecho a la publicación de un Punto Farmacológico so-
la buena salud. Para tal fin suelen realizarse di- bre la COVID-19, una enfermedad que, tras
versas actividades en todos los países, desde poco más de 1 año desde la declaración oficial
simposios o eventos sobre el tema en cuestión como pandemia, ha provocado –según cifras
hasta difusión de materiales informativos o oficiales de la OMS– un total de 123 millones de
campañas educativas de promoción de la salud. casos de infección confirmados y más de 2,7 mi-
llones de muertes en todo el mundo a fecha de
Si bien hay problemas de salud más letales –y 23 de marzo de 2021. Se trata de un informe
probablemente más ignorados– a nivel mun- técnico que aborda de forma resumida la etio-
dial (por ejemplo, el paludismo en regiones de patogenia de la enfermedad, su epidemiología
África), el impacto social y económico que, ade- y aspectos clínicos, y revisa el estado actual de
más del sanitario, ha tenido y sigue teniendo la desarrollo de la terapéutica farmacológica; fi-
COVID-19 desde principios del año 2020, hace nalmente, centra el foco sobre el papel asisten-
que hoy en día sea indudablemente uno de los cial que el farmacéutico puede desarrollar en
principales retos –si no el mayor– para alcan- términos de educación sanitaria y de contribu-
zar una buena salud a nivel internacional. Ade- ción a la prevención y la optimización de los
más, la pandemia por COVID-19 ha puesto de tratamientos.
3 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
INTRODUCCIÓN: ANTECEDENTES
Hasta el año 2020 el coronavirus humano más y, en 2015, también se registró un brote impor-
conocido era el SARS-CoV, un virus que infecta tante en Corea del Sur (uno de los mayores
el tracto respiratorio tanto en su parte superior fuera de Oriente Medio), cuando un hombre
como inferior y que fue identificado por pri- que había viajado a Oriente Medio visitó 4 hos-
mera vez a finales de febrero de 2003 tras el pitales diferentes en Seúl para tratar su enfer-
brote del Síndrome Respiratorio Agudo y Se- medad. Hasta diciembre de 2019, se habían
vero (SARS)1, iniciado el año previo en Asia confirmado –por pruebas de laboratorio– un
(China y otros 4 países). Provocó una ola epidé- total 2.494 casos y 858 muertes por infección
mica en la que más de 8.000 personas se infec- por MERS-CoV en un total de 27 países, lo que
taron, entre el 20-30% de pacientes requirie- supone una tasa de mortalidad estimada en un
ron ventilación mecánica y tuvo una 34%.
mortalidad cercana al 10% (cifra superior en
personas ancianas y con comorbilidades), mo- La enfermedad causada por coronavirus o CO-
tivando que la Organización Mundial de la Sa- VID-19 –acrónimo derivado del inglés corona-
lud (OMS) emitiera una alerta sanitaria global. virus disease 2019 (así designada porque ini-
La enfermedad se propagó a más de dos doce- cialmente al agente etiológico se le llamó “2019
nas de países en Norteamérica, América del novel coronavirus” o “2019-nCoV”)– es una pa-
Sur, Europa y Asia antes de que se pudiera con- tología infecciosa causada por el virus zoonó-
tener el brote; desde el año 2004, no ha habido tico denominado SARS-CoV-2. Este virus emer-
ningún caso conocido. Si bien la tasa de letali- gió por primera vez como patógeno humano en
dad por la enfermedad con los criterios actua- China a finales de 2019. El 31 de diciembre de
les de “definición de caso” de la OMS rondaría ese año las autoridades sanitarias locales de la
el 3%, inferior al 10% calculado en su mo- ciudad de Wuhan (una metrópoli de 11 millo-
mento, fue la primera enfermedad transmisible nes de habitantes en la provincia de Hubei) in-
que emergía en el siglo XXI con una clara capa- formaron en primera instancia de un grupo de
cidad de expandirse a través de las rutas de via- 27 casos de neumonía de etiología descono-
jes aéreos internacionales. cida, incluyendo 7 casos graves, con una expo-
sición común a un mercado mayorista de ma-
Posteriormente, en 2012, se identificó en Ara- risco, pescado y animales vivos en esa ciudad.
bia Saudí un nuevo tipo de coronavirus que fue El inicio de los síntomas del primer caso oficial-
a la postre bautizado como el coronavirus del mente reconocido fue el 8 de diciembre de
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio 2019, y el 7 de enero de 2020 las autoridades
(MERS-CoV)2 y que motivó la emisión de otra chinas identificaron como agente causante del
alerta sanitaria mundial por parte de la OMS. brote al nuevo tipo de virus de la familia Coro-
Parecía que el MERS-CoV no se transmitía fácil- naviridae, cuya secuencia genética casi com-
mente de persona a persona y que la mayoría pleta se hizo pública rápidamente, el 12 de
de personas infectadas –con origen zoonótico– enero (Gralinski et al., 2020). Los análisis filo-
no transmitían el virus; sin embargo, se repor- genéticos revelaron posteriormente una rela-
taron algunos casos de transmisión entre hu- ción más estrecha del citado virus con el SARS-
manos en Francia o Túnez. Hacia finales de CoV (homología en torno al 79%) que con otros
2013, se habían registrado 124 casos confirma- coronavirus que infectan a los humanos, in-
dos en Arabia Saudí, con un balance de 52 cluido el MERS-CoV (en torno al 50%).
muertes. Más tarde, a mediados de 2014, se re-
portaron 2 casos de infección por este virus en En esa primera quincena de enero de 2020, la
EE.UU. (en profesionales de la salud que habían OMS publicó una serie de orientaciones provi-
estado en Arabia Saudí y volvieron a América) sionales para todos los países sobre cómo pre-
pararse ante la posible llegada de este virus,
1 Información disponible en: https://www.who.int/csr/sars/en/. 2 Informacióndisponible en: https://www.who.int/emergen-
cies/mers-cov/en/.
4 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
respecto a la forma de controlar a las personas para la Prevención y Control de Enfermedades
enfermas, el análisis de muestras, el trata- (ECDC), se extendieron las medidas de distan-
miento de pacientes y el control de la infección ciamiento social a todo el país. El 14 de marzo,
en centros de salud. A todas luces, estas reco- el Gobierno aprobó el Real Decreto 463/2020
mendaciones, limitadas por el escaso conoci- que declaraba el Estado de Alarma, con medi-
miento científico hasta entonces disponible, no das drásticas para proteger la salud de los ciu-
fueron suficientemente eficaces y la trayectoria dadanos, contener la propagación de la COVID-
del brote fue imposible de predecir a pesar de 19 y reforzar el Sistema Nacional de Salud; en-
la implementación de las estrategias clásicas de tre ellas, destacó la limitación de la movilidad y
salud pública en muchos países. libre circulación de personas, la reclusión do-
miciliaria o confinamiento, y el cierre de diver-
La OMS lo declaró el día 30 de enero como una sas actividades económicas o educativas. Toda
Emergencia de Salud Pública de Importancia vez que tras esa primera ola las graves cifras de
Internacional, es decir, “un evento extraordina- contagios, hospitalizaciones y muertes se esta-
rio que constituye un riesgo para la Salud Pú- bilizaron, se inició un proceso de transición en
blica de otros Estados a causa de la propaga- el que las autoridades plantearon el levanta-
ción internacional de una enfermedad, que miento gradual de las medidas de contención
puede exigir una respuesta internacional coor- en una serie de fases, que acabarían el día 21 de
dinada”. Tal declaración suponía, por aquel en- junio tras la aprobación de normas (por ejem-
tonces, que la situación era: grave, inusual o plo, el Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio)
inesperada, tenía implicaciones para la salud que fijaron medidas de prevención y coordina-
pública más allá de las fronteras del Estado ini- ción para hacer frente a la emergencia sanitaria
cialmente afectado y podría requerir una ac- ocasionada por la COVID-19. A partir de enton-
ción internacional inmediata; su principal obje- ces se han sucedido varias oleadas de transmi-
tivo era garantizar la aplicación del Reglamento sión comunitaria en numerosos países que han
Sanitario Internacional3. Pese a todo, durante hecho incrementar dramáticamente las cifras
los meses de enero a marzo de 2020 asistimos de contagios y muertes, y que han conducido a
a la rápida propagación de la epidemia por la nuevas restricciones en España, como los cie-
práctica totalidad de países del mundo –en ma- rres perimetrales de municipios y territorios e
yor o menor grado–, debido a la relativamente incluso la declaración de un nuevo Estado de
fácil transmisión persona-persona del virus Alarma por parte de las autoridades en noviem-
por vía aérea a través de secreciones (gotículas bre de 2020, todo ello con importantes conse-
emitidas al toser o estornudar) y aerosoles res- cuencias sociales y económicas. En definitiva,
piratorios (generados incluso al hablar). El in- un contexto sanitario excepcional, no vivido al
cremento del número de contagios y defuncio- menos en el último siglo, que ha removido con-
nes por la enfermedad en ese primer trimestre ciencias y se ha convertido en el principal desa-
del año, con una importante transmisión comu- fío para la salud pública y la estabilidad socio-
nitaria confirmada en numerosos países de Eu- económica en muchas décadas.
ropa y otros continentes, llevó a la OMS a califi-
car a la enfermedad provocada por el nuevo Desde el inicio del brote de COVID-19 en China,
coronavirus como pandemia el día 11 de marzo la investigación biomédica en torno al nuevo
(Hu et al., 2021). coronavirus, su desarrollo epidemiológico y clí-
nico, y sobre posibles herramientas terapéuti-
Fundamentalmente a partir de ese momento, cas y preventivas ha avanzado a una velocidad
en España, como en otros países, se establecie- extraordinaria, nunca antes vista. La evidencia
ron medidas urgentes de salud pública ante la científica se ha ido, pues, generando al mismo
escalada de contagios. El 12 de marzo, en línea tiempo que los acontecimientos, y actualizando
con las recomendaciones del Centro Europeo dinámicamente. El presente informe recoge un
3Acuerdo internacional jurídicamente vinculante suscrito en 2005 comunicar la información necesaria para la toma de decisiones
por 196 países, incluidos todos los Estados Miembros de la OMS. Su oportunas y su coordinación, evitando interferencias innecesarias
objetivo consiste en ayudar a la comunidad internacional a prevenir con los viajes y el comercio internacionales.
y dar respuesta proporcional a los riesgos graves para la salud pú-
blica derivados de la propagación internacional de enfermedades, y
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Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
resumen de la información disponible tras consultar la “Información Científico-Técnica”
poco más de 1 año de la declaración de pande- que actualiza periódicamente el Ministerio de
mia, pero se debe consultar con cautela, ya que Sanidad, disponible en la siguiente dirección:
podrían aparecer nuevas evidencias que hagan https://www.mscbs.gob.es/profesionales/sa-
que esté desactualizado o incluya datos contra- ludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docu-
dictorios con el conocimiento científico vi- mentos/ITCoronavirus.pdf.
gente. Para mayor información, se recomienda
ETIOPATOGENIA
En conjunto, los coronavirus son un grupo am- pueden provocar síndromes respiratorios más
plio y diverso de virus de ARN monocatenario severos.
y de sentido positivo, esféricos (100-160 nm de
diámetro) y envueltos, que pertenecen a la sub- En líneas generales, se había descrito que los
familia Orthocoronavirinae dentro de la familia coronavirus inician su replicación con la en-
Coronaviridae (orden Nidovirales). Se descu- trada de los viriones cuando pierden su envol-
brieron por primera vez en la década de 1960 tura y depositan su ARN viral en el citoplasma
y, desde entonces, se ha probado ampliamente de la célula eucariota, donde el parecido con el
su capacidad para causar infección en los seres ARNm del hospedador le permite adherirse di-
humanos y en una variedad de animales (inclu- rectamente a los ribosomas para su traducción.
yendo aves y mamíferos, como camellos, gatos Allí, el ARN viral se emplea como plantilla para
y murciélagos), además de su capacidad para traducirse directamente en la poliproteína
evolucionar epidemiológicamente, pudiendo 1a/1b, en la cual están unidas todas las proteí-
cruzar barreras entre especies, mutar y mos- nas que formarán el complejo de replicación-
trar un tropismo específico de tejido. El ARN de transcripción en vesículas de doble membrana.
los coronavirus presenta una capucha metilada A partir de dicho complejo, se sintetizan diver-
en el extremo 5’ y una cola poliadenilada (poli- sos ARN subgenómicos codificantes para los
A) en el extremo 3’, que le aportan un gran pa- polipéptidos y proteínas (estructurales y no es-
recido al ARN mensajero del hospedador. tructurales) que determinan la biología del vi-
rus y la simetría helicoidal de su nucleocápsida
El término que los designa deriva de la visuali- (Chen et al., 2020).
zación a través de microscopía electrónica de
una serie de proyecciones proteicas (peplóme- Encuadrado taxonómicamente en la subfamilia
ros) en los viriones –forma infecciosa del vi- Betacoronavirus, el SARS-CoV-2 es, pues, un co-
rus– que salen de la envoltura y determinan el ronavirus de ARN monocatenario (+ssRNA,
tropismo por su hospedador. Se clasifican, en por sus siglas en inglés) y envuelto, de unos 50-
función de sus relaciones filogenéticas y estruc- 200 nm de diámetro cada virión, cuya secuen-
tura genómica, en 4 géneros principales: Alpha- cia genómica de referencia –de las primeras
coronavirus, Betacoronavirus, Gammacorona- muestras secuenciadas– está compuesta por
virus y Deltacoronavirus. Actualmente, se 29.903 nucléotidos y presenta una estructura y
conocen 6 tipos de coronavirus que infectan a orden de los genes similar a otros coronavirus
humanos, además del “nuevo” coronavirus, a (Figura 1). En dicho genoma, el gen ORF1ab co-
saber: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y difica una poliproteína que se divide en proteí-
HCoV-HKU1, endémicos a nivel global (supo- nas no estructurales. Tras él, se encuentran una
nen un 10-30% de las infecciones leves del serie de genes que codifican para las 4 proteí-
tracto respiratorio superior en adultos) y que nas estructurales del virus: S (espícula), E (en-
solo pueden provocar cuadros graves en pobla- voltura), M (membrana) y N (nucleocápside);
ción pediátrica y adultos de edad avanzada, y de todos ellos, el gen codificante para la pro-
los previamente citados SARS-CoV y MERS- teína S es el más largo con 3.822 nucleótidos. La
CoV, que tienen una mayor patogenicidad y
6 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública proteína N estará en el interior del virión aso- ciada al ARN viral y las otras están asociadas a la envuelta viral. Figura 1. Estructura genómica del SARS-CoV-2. Tomada de (Ministerio de Sanidad, 2021); fuente: Norarte visual science (www.norarte.es). A diferencia de lo que ocurre para otros coro- navirus causantes de patologías en humanos4, De entre sus componentes, la proteína S o de la aún no está del todo claro el origen del SARS- espícula (spike) del SARS-CoV-2, que forma las CoV-2. Los estudios filogenéticos realizados su- estructuras que sobresalen de la envuelta, es la gieren que muy probablemente provenga de más relevante en la fisiopatología de la enfer- murciélagos (ha mostrado una homología de medad; una diferencia notable, por ejemplo, es secuencias genéticas con los coronavirus que que la proteína S del nuevo coronavirus es más infectan a esta especie superior al 96%), y que larga que sus homólogas de murciélago, pero de allí haya pasado al ser humano a través de también que las del SARS-CoV y MERS-CoV. Se mutaciones o recombinaciones sufridas en un ha descrito que a través del dominio de unión hospedador intermediario, probablemente al- al receptor (RBD, por sus siglas en inglés) de la gún animal vivo del mercado de Wuhan; se proteína S –concretamente, de la subunidad planteó que ese animal pudiera ser el pangolín, S1– los viriones se unen a la enzima converti- bien de forma directa o indirecta (a través de dora de angiotensina 2 (ECA-2)5 de las células otra especie), sin que se haya llegado todavía a hospedadoras humanas, que actúa como recep- una conclusión definitiva (Cyranoski, 2020; Hu tor en muchos tejidos del organismo y princi- et al., 2021). 4 Investigaciones epidemiológicas detalladas concluyeron que el en la reducción de la presión arterial; así, la ECA-2 se ha relacionado SARS-CoV se transmitió por primera vez a humanos desde civetas con la protección frente a la hipertensión, la arteriosclerosis y otros –una especie de gato oriunda del sudeste asiático– y el MERS-CoV procesos vasculares y pulmonares. En casos graves de COVID-19 se desde dromedarios. observaron niveles elevados de angiotensina II que se han correla- 5 La ECA-2 es una exopeptidasa de membrana expresada funda- cionado con la carga viral de SARS-CoV-2 y el daño pulmonar; tal mentalmente en riñón, pulmones y corazón, que se encarga de la desequilibrio del sistema renina-angiotensina podría deberse a la trasformación de la angiotensina I en angiotensina 1-9 y de la angio- inhibición de la ECA-2 por parte del virus, que ya se constató en el tensina II en angiotensina 1-7, compuestos con importantes efectos brote por SARS-CoV en 2003 (Liu et al., 2020). 7 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
palmente en el tracto respiratorio (pneumoci- dades 1 y 2, característica típicamente relacio-
tos y células del epitelio nasal). La proteína S nada con un aumento de la patogenicidad y la
también permite –mediante la subunidad S2– transmisibilidad en otros virus; ello puede ex-
la posterior fusión con la membrana celular, en plicar el importante número de tipos celulares
un proceso en que también participa la pro- que pueden verse infectadas por el SARS-CoV-
teasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2), 2 –que incluyen también neuronas, enterocitos,
para liberar el genoma viral en el interior de la cardiomiocitos, hepatocitos y células renales– y
célula humana (Figura 2). la consecuente variedad de manifestaciones clí-
nicas. En resumen, la proteína S se considera el
La proteína S es una proteína trimérica de fu- antígeno más relevante en el desarrollo de va-
sión (clase I) que existe en una conformación cunas, habiéndose probado que los anticuerpos
metaestable de prefusión antes de unirse a la dirigidos contra ella neutralizan el virus y pro-
célula diana, y contiene también un sitio de es- vocan una respuesta inmunitaria que previene
cisión polibásico en la unión entre las subuni- la infección en animales (Hoffman et al., 2020;
Yan et al., 2020).
Figura 2. Ciclo de replicación del coronavirus [tomada y adaptada de (Asselah et al., 2021)]: en base a sus distintas etapas se muestran los puntos
que se han considerado como posibles dianas en el desarrollo de opciones terapéuticas durante la investigación clínica. RE: retículo endoplas-
mático; ECA-2: enzima convertidora de angiotensina-2; TMPRSS2: proteasa transmembrana de serina 2; Plpro: proteasa de cisteína tipo-papaína;
Mpro: proteasa principal; ORF: open reading frame o marco de lectura abierta.
Una vez en nuestro organismo, la infección por inmunodeprimidos, el virus se propagaría de
SARS-CoV-2 activaría el sistema inmunitario forma más eficaz produciendo daño tisular pul-
innato y puede generar una respuesta excesiva monar, que activaría a macrófagos y granuloci-
posiblemente relacionada con una mayor le- tos, conduciendo a la liberación masiva de cito-
sión pulmonar y peor evolución clínica. Si esa quinas pro-inflamatorias a partir de linfocitos T
repuesta no consigue controlar eficazmente el helper CD4+, sobre todo IL-6, IL-1β, TNF-α y
virus, como en personas mayores o pacientes
8 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
GM-CSF (factor estimulante de colonias de gra- Por otro lado, ha sido sobradamente probado –
nulocitos-macrófagos). Sin embargo, esa hiper- tanto en modelos animales como en humanos
activación –conocida como síndrome de libera- recuperados de la enfermedad leve o grave–
ción de citoquinas (SLC) o tormenta de que la infección por el SARS-CoV-2 activa el sis-
citoquinas y asociada a una mayor gravedad de tema inmunitario induciendo la generación de
la enfermedad– resulta insuficiente para con- altos títulos de anticuerpos neutralizantes en la
trolar la infección y provoca una depleción lin- mayor parte de los casos, que podrían ser sufi-
focitaria conducente a un mayor daño tisular. ciente para la curación y la protección frente al
Se asocia, además, al síndrome de insuficiencia virus en exposiciones futuras. Las que tienen
respiratoria aguda o Síndrome de Distrés Res- mayor potencia neutralizante son aquellas in-
piratorio del Adulto (SDRA) que se ha descrito munoglobulinas que se dirigen a la zona de la
como la principal causa de mortalidad por CO- proteína S de unión a las células humanas
VID-19. Aunque persisten dudas sobre la pato- (RBD), lo cual ha representado la base princi-
génesis del SLC por SARS-CoV-2, en pacientes pal del desarrollo de las vacunas. No obstante,
con cuadros graves se ha observado una mayor hay incertidumbres sobre la duración de la in-
concentración plasmática de varias citoquinas: munidad humoral; algunos autores han plan-
IL-1β, IL-6, IL10, GM-CSF, interferón (IFN), pro- teado que podría empezar a reducirse progre-
teína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1), sivamente a partir de los 2-3 meses y en mayor
TNF-α, etc. (Asselah et al., 2021). medida en los casos de infección asintomática
(Long et al., 2020).
La citada sobreactivación del sistema inmuni-
tario ocasiona daño del sistema microvascular El significado epidemiológico de estos hallaz-
y activa el sistema de coagulación e inhibición gos respecto a la pérdida de protección con el
de la fibrinólisis, habiéndose reportado casos tiempo es aún incierto, ya que también se ha
de coagulación intravascular diseminada (CID) demostrado que la infección por el coronavirus
que lleva a trastornos generalizados de la mi- desencadena una potente respuesta celular de
crocirculación –microtrombos–, contribuyen- linfocitos CD4+ y CD8+, contribuyendo al
tes a su vez a la situación de fallo multiorgánico desarrollo de una inmunidad protectora que
en la COVID-19 grave. El desarrollo de una coa- permite justificar razonadamente la efectivi-
gulopatía por infección por SARS-CoV-2 se dad de las vacunas. Algunos estudios incluso
apoya en los hallazgos de menores niveles de han sugerido que la inmunidad celular desarro-
antitrombina y mayores niveles de fibrinógeno llada en infecciones previas con otros tipos de
y dímero D (este parámetro se asocia directa- coronavirus endémicos circulantes podría con-
mente a una mayor gravedad de la enferme- ferir cierta protección cruzada frente al SARS-
dad) en pacientes con COVID-19 respecto a la CoV-2 y explicar la clínica más leve o asintomá-
población general (Yin et al., 2020). Aunque el tica de algunas personas. De hecho, sea detec-
mecanismo de instauración de la coagulopatía tado la presencia de células CD4+ que recono-
–del estado de hipercoagulabilidad– no está del cen la proteína S del SARS-CoV-2 en sujetos que
todo claro, se ha postulado que puede haber no se han infectado por dicho virus: la infección
una retroalimentación con la tormenta de cito- previa por otros coronavirus genera pequeños
quinas6 y también una alteración del funciona- péptidos de la proteína S que estimulan células
miento de las plaquetas, bien mediante daño in- CD4+ que quedan como células de memoria en
directo por invasión de las células madre el sujeto y, dada la homología de ciertas regio-
hematopoyéticas de la médula ósea o bien daño nes de la proteína S del SARS-CoV-2 con la de
directo por la activación del complemento. La los otros coronavirus, reaccionan ante éste
inflamación producida en el pulmón, junto con (Braun et al., 2020).
la hipoxia de los casos con neumonía, también
contribuyen a la agregación plaquetaria y la
trombosis.
6 La IL-6 puede causar trastornos de la coagulación a través de di- monocitos y activación del sistema de coagulación extrínseco. La
versas vías: estimulación hepática para la síntesis de trombopoye- trombina generada puede, a su vez, inducir al endotelio vascular a
tina y fibrinógeno, aumento de la expresión del factor de creci- producir más IL-6 y otras citoquinas.
miento endotelial vascular, expresión de los factores tisulares de los
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Finalmente, si bien parecía que el genoma del gravedad y letalidad, si bien el riesgo de rein-
SARS-CoV-2 era muy estable7 –en los primeros fecciones y de disminución de la efectividad va-
meses de expansión del virus, los genomas se- cunal se considera bajo; la variante B.1.351
cuenciados de distintas muestras de pacientes (sudafricana), con un aumento progresivo en
mostraban un 99,9% de homología–, con el Europa, aunque aún poco distribuida, es proba-
paso del tiempo, de forma esperable, han ido blemente más transmisible y se asocia con un
apareciendo diversas variantes virales con im- riesgo de escape a la repuesta inmunitaria ad-
plicaciones clínicas: las diferentes mutaciones, quirida tras infección natural o generada por
fundamentalmente detectadas en el gen codifi- algunas vacunas; y la variante P1 (brasileña,
cante para la proteína S, pueden atribuirles un extendida en la región amazónica), que se ha
mayor impacto en salud pública a través de un detectado de forma puntual y para la cual están
aumento en la transmisibilidad y/o la grave- en estudio aún su transmisibilidad y virulencia,
dad, o a través de un escape a la inmunidad ad- con un riesgo posible de escape a la respuesta
quirida tras la infección natural o algunas vacu- inmunitaria.
nas.
Para una información actualizada sobre las va-
Hasta marzo de 2020 se han descrito diversas riantes, se recomienda consultar el documento
variantes a nivel mundial, pero entre las que en “Circulación de variantes de SARS-CoV-2 de in-
mayor medida se han detectado en España des- terés para la salud pública en España” que ac-
tacan: la variante B.1.1.7 (británica), en rápido tualiza periódicamente el Ministerio de Sani-
crecimiento de su distribución en comparación dad, disponible en:
con otras, asociada a un riesgo de transmisión
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/sa-
más alto sin las medidas preventivas adecua-
ludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docu-
das y que podría implicar una posible mayor
mentos/20210304-EER.pdf.
EPIDEMIOLOGÍA
Los coronavirus son virus zoonóticos, esto es, CoV-2 es el origen animal, y el “salto” a huma-
pueden transmitirse entre animales y huma- nos se dio presumiblemente por el contacto di-
nos. Se acepta que los alfacoronavirus y los be- recto con animales infectados o bien con sus se-
tacoronavirus solo infectan a mamíferos, creciones respiratorias y/o material
siendo responsables fundamentalmente de in- procedente del aparato digestivo. La hipótesis
fecciones respiratorias en humanos y gastroen- más aceptada actualmente sobre el origen an-
teritis en animales, mientras que los gammaco- cestral del SARS-CoV-2 es su evolución desde
ronavirus y los deltacoronavirus pueden un virus de murciélago a través de hospedado-
infectar a pájaros (algunos de ellos también a res intermediarios.
mamíferos). Se han descrito diversas especies
de mamíferos que pueden servir como reservo- Se han notificado casos de infecciones animales
rios u hospedadores intermedios, destacando que permiten concluir que los hurones, algunos
entre ellos los murciélagos, en los que se facilita felinos, los visones y los hámsteres son suscep-
la recombinación y los eventos mutagénicos tibles a la infección por contagio desde huma-
conducentes a una mayor diversidad genética nos y pueden desarrollar la enfermedad; tam-
de los virus. Así pues, según se ha sugerido an- bién en mucha menor medida los perros. Pero
tes, la fuente primaria más probable del SARS- hay muy pocos casos descritos de transmisión
7La tasa estimada de mutación del virus, similar a la de otros virus CoV-2 evoluciona más lentamente que otros virus ARN conocidos,
del orden Nidovirales, se ha descrito menor que para otros virus de como el de la gripe o el VIH.
ARN, ya que posee un mecanismo intrínseco de corrección de erro-
res de replicación del que otros virus ARN carecen. Por ello, el SARS-
10 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
desde estos animales a humanos, por lo que no Otra posible vía de transmisión del SARS-CoV-
parece que la enfermedad en animales tenga 2 es el contacto indirecto a través de las manos
una gran contribución en la expansión del vi- o los fómites9 contaminados con secreciones
rus. del enfermo, seguido del contacto con las vías
respiratorias y/o la conjuntiva de una persona
La transmisión de persona a persona ha que- susceptible. Hasta el momento no se ha des-
dado sobradamente contrastada en los meses crito ningún caso de transmisión exclusiva y
de pandemia. La vía de transmisión fundamen- evidente mediante este mecanismo –por la difi-
tal se considera similar a la descrita para otros cultad de su demostración (quienes entran en
coronavirus, esto es, a través del contacto di- contacto con superficies contaminadas tam-
recto –en ojos, boca o nariz– o la inhalación de bién lo hacen con las personas infectadas)–,
secreciones respiratorias procedentes de la na- pero el contagio por fómites se considera muy
sofaringe de personas infectadas (gotículas probable en ausencia de limpieza y desinfec-
emitidas con la tos o estornudos), en las cuales ción. No obstante, expertos estadounidenses
se ha detectado el SARS-CoV-2, incluyendo la han descartado la posible transmisión a través
saliva. No obstante, el concepto clásico del ta- de alimentos y sus envases, al menos en las con-
maño de partícula de estas secreciones (> 5 µm diciones de la cadena de suministro en países
de diámetro) se ha visto modificado precisa- desarrollados. Por otro lado, se han confirmado
mente por los estudios realizados durante esta casos de contagio madre-hijo para los cuales se
pandemia: se considera que solo aquellas se- considera que, aunque la vía vertical a través de
creciones de > 100 µm caen por la gravedad al la placenta es posible (en cambio, no se han de-
suelo en pocos segundos desde su emisión, pu- tectado virus viables en la leche materna), la
diendo recorrer una distancia máxima de 2 m. transmisión del virus se produce primordial-
Las gotículas de < de 100 µm se consideran ae- mente tras el nacimiento por contacto directo
rosoles y se acepta que éstos quedan suspendi- del bebé con las secreciones o aerosoles respi-
dos en el aire por un tiempo (segundos hasta ratorios de la madre infectada. Para otras vías
horas), pudiendo ser inhalados8 a una distancia de transmisión planteadas (por ejemplo, heces
> 2 m del emisor, o incluso en ausencia de éste u orina, semen o sangre y hemoderivados) no
si persisten suspendidas en el aire. Si bien hubo existe aún evidencia confirmatoria y se consi-
bastante controversia sobre la posible transmi- deran improbables (Harrison et al., 2020).
sión del virus mediante los aerosoles emitidos
al hablar o respirar (en su mayoría de < 2,5 Una vez contraída la infección, el periodo de in-
µm), la evidencia generada ha confirmado esta cubación se ha estimado –aunque con amplia
vía de transmisión a través del aire, que incluso variabilidad entre distintos estudios– en un va-
parece ser la principal para el contagio del lor mediano de 5,1 días (IC95% 4,5-5,8), desa-
SARS-CoV-2, el cual se mantiene viable y con rrollándose el 95% de los casos sintomáticos en
capacidad infectiva en los mismos. Esto implica los 11,7 días (IC95% 9,7-14,2) posteriores a la
un mayor riesgo de transmisión por los si- exposición al virus, periodo que se ha usado
guientes factores: distancia corta entre el emi- como para estimar la cuarentena ante contac-
sor y la persona susceptible, entornos cerrados tos de riesgo; puntualmente, se han hallado ca-
y concurridos, especialmente mal ventilados, y sos de hasta 27 días de incubación. En base a
la realización de actividades que favorecen la los hallazgos de estudios de contactos, actual-
producción de aerosoles, como ejercicio físico, mente se acepta que la transmisión del virus
hablar alto, gritar o cantar (Prather et al., desde una persona infectada comienza 2-3 días
2021). antes del inicio de síntomas, lo cual dificulta en
gran medida la vigilancia epidemiológica, y
8 En función de su tamaño, los aerosoles desde 15 micras hasta 100 plástico ronda las 4, 24, 48 y 72 horas, respectivamente, a 21-23ºC y
micras alcanzan las vías respiratorias superiores, los aerosoles con 40% de humedad relativa. Asimismo, a 22ºC y 60% de hume-
desde 5 micras hasta 15 micras pueden alcanzar la tráquea y bron- dad, el virus permanecía durante 3 h en una superficie de papel,
quios principales y los aerosoles menores o iguales a 5 micras tienen mientras que puede persistir hasta 1-2 días sobre madera, ropa o vi-
capacidad para llegar hasta los alveolos. drio y más de 4 días sobre acero inoxidable, plástico, billetes de di-
9 Estudios de laboratorio han evidenciado la permanencia de SARS- nero y mascarillas quirúrgicas. Se desconoce la persistencia del virus
CoV-2 viable en superficies de cobre, cartón, acero inoxidable y infectivo en condiciones ambientales fuera de laboratorio.
11 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
puede prolongarse hasta 10 días después, aun- PCR u otra técnica de detección de ácidos nu-
que el periodo infectivo varía en función de la cleicos no implica necesariamente infecciosi-
gravedad y la persistencia del cuadro clínico, en dad por parte de la persona infectada. Todavía
relación también con la carga viral (Figura 3; no se ha esclarecido por completo el papel que
Ministerio de Sanidad, 2021). La evidencia dis- los casos asintomáticos tienen en la transmi-
ponible sugiere que la transmisión de la infec- sión de la enfermedad, pero se ha planteado
ción ocurriría mayoritariamente en los casos que esos pacientes sin síntomas –pre-sintomá-
leves en la primera semana de la presentación ticos o que nunca desarrollan síntomas– pue-
de los síntomas, siendo más intensa y duradera den ser responsables de casi 2 de cada 3 conta-
en los casos más graves de COVID-19. Es pre- gios (59%) (Johansson et al., 2021).
ciso subrayar que la positividad en una prueba
Figura 3. Dinámica de la reducción de la carga viral en casos leves-asintomáticos (línea verde), graves (línea
roja) y críticos (línea naranja); tomada de (Ministerio de Sanidad, 2021). La capacidad de transmisión es pro-
gresivamente decreciente con el paso del tiempo e inversamente proporcional a la carga viral. En pacientes que
tienen un curso leve de infección (la mayoría), el pico de la carga viral en muestras nasofaríngeas ocurre durante
los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10.
Desde el inicio de la pandemia se lanzaron di- los datos son consistentes con un riesgo apa-
versas hipótesis sobre si el desarrollo epide- rentemente mayor en climas o estaciones de
miológico de la COVID-19 tendría un patrón de temperaturas y humedades ambientales más
estacionalidad similar al de otros virus respira- elevadas (Mecenas et al., 2020).
torios, como la gripe o los coronavirus causan-
tes de los catarros comunes. Varios grupos de No obstante, todo ello puede verse condicio-
investigadores han tratado de dilucidar esta nado por otros factores, incluidos un posible
cuestión y han realizado observaciones impor- menor nivel de cumplimiento del distancia-
tantes que apuntan a una correlación inversa miento social y otras medidas preventivas du-
de la trasmisión del SARS-CoV-2 con la tempe- rante el verano, el grado de susceptibilidad a la
ratura. Por ejemplo, autores chinos describie- infección de la población en su conjunto y la
ron una reducción de la propagación del virus realización de actividades en espacios cerrados
proporcional a cada aumento de un grado Cel- con poca ventilación y el hacinamiento durante
sius en la temperatura y un 1% de la humedad el invierno, época en que las enfermedades res-
ambiental como factores independientes piratorias típicamente se amplifican por el es-
(Wang et al., 2021); otros estudios sugirieron trecho contacto interpersonal en centros de
que se producía una mayor expansión del virus trabajo o escolares y reuniones en domicilios.
en regiones con determinados patrones climá-
ticos (5-11º C y 47-79% humedad). Así pues,
12 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
Además, hay que tener en cuenta que no todos ✓ El espacio específico en la web del Ministe-
los casos iniciales dan lugar al mismo número rio de Sanidad:
de contactos, con estudios que han reportado https://www.mscbs.gob.es/profesiona-
un rango amplio desde 2 hasta 649 contagios a les/saludPublica/ccayes/alertasAc-
partir de un único infectado; tales observacio- tual/nCov-China/situacionActual.htm
nes confirman que, como en otras infecciones
✓ Los informes de situación que publica sema-
respiratorias, para la COVID-19 existen los lla-
nalmente la Organización Mundial de la Sa-
mados súper-diseminadores o súper-contagia-
lud: https://www.who.int/emergencies/di-
dores, con una altísima capacidad de transmi-
seases/novel-coronavirus-2019/situation-
sión del virus a otras personas. Las
reports/
estimaciones más precisas sobre el R0 o nú-
mero básico de reproducción (promedio de ca- En cuanto al perfil demográfico de los pacien-
sos secundarios producidos a partir un caso) lo tes, el SARS-CoV-2 ha infectado e infecta a suje-
situaron en un rango desde 1,5 a 6,5 en los pri- tos de todas las edades y de ambos sexos. Hay
meros meses de la pandemia. En España, se ob- consenso en torno a la idea de que el impacto y
servó que tanto ese R0 como el Re o número de la susceptibilidad a la infección en niños es cla-
reproducción efectivo (estimación del número ramente menor al que se observa en adultos
promedio de contagios diarios a partir de los (una explicación posible sería la menor madu-
casos existentes) se redujeron notablemente a rez y funcionalidad de la ECA-2 en esa pobla-
partir de la introducción de las medidas de dis- ción) y, aunque los casos oficialmente confir-
tanciamiento social a mediados de marzo de mados en los inicios de la epidemia eran
2020, si bien después ha habido fluctuaciones mayoritarios en adultos de > 45 años, las carac-
epidemiológicas coincidentes con las conocidas terísticas notificadas de los pacientes infecta-
como oleadas u olas de infecciones. dos en las sucesivas oleadas han ido variando
significativamente, y de forma progresiva se
Sea como fuere, se puede considerar que la ex-
han ido viendo afectados pacientes más jóve-
pansión de la infección por el SARS-CoV-2 ha
nes. Con respecto al sexo, las cifras publicadas
sido muy amplia y muy rápida desde que sur-
apuntan a una mayor proporción de contagios
giera el brote en Wuhan, tardando solo 1 mes
entre mujeres, pero los casos de COVID-19 gra-
en convertirse en epidemia en China (frente a 3
ves han predominado en el sexo masculino. A
o 4 meses que tardó el del SARS-CoV) y poco
modo de ejemplo, en el Informe del Centro Na-
más de 3 meses en ser declarado pandemia
cional de Epidemiología de 17 de marzo de
mundial por las autoridades sanitarias interna-
2021, con los datos de los 2.972.403 casos de
cionales. Esto se ilustra con el incremento ince-
COVID-19 confirmados en España con diagnós-
sante de los casos confirmados desde la apari-
tico posterior al 10 de mayo de 2020, el 52,1%
ción del brote, inicialmente en China y,
de los casos son mujeres y la mediana de edad
después, en su propagación por el resto de con-
de los casos es de 42 años, siendo mayor en mu-
tinentes, siendo España uno de los casos más
jeres que en hombres (42 vs 41 años). La ma-
ilustrativos en Europa. Cualquier referencia en
yor proporción de casos de COVID-19 se produ-
este documento a cifras de incidencia de la CO-
cen en el grupo de 15 a 59 años (66% del total),
VID-19 quedaría desactualizada en el momento
siendo el grupo etario de 15-29 años el más re-
de su publicación, y tampoco sería reflejo del
presentado (19,7%), seguido del grupo de 40 a
elevado número de contagios, hospitalizacio-
49 (17,0%).
nes y fallecimientos diarios que se confirmaban
en nuestro país en las peores semanas de la cri- A este respecto, un amplio estudio observacio-
sis sanitaria durante los meses de marzo a nal de cohortes desarrollado a partir del regis-
mayo de 2020 o, posteriormente, en la tercera tro SEMI-COVID analizó datos de los pacientes
ola en las primeras semanas de 2021. Para ac- hospitalizados por COVID-19 grave en España
ceder a una información oficial, completa y por- (N> 12.000), y halló que el 56,8% eran hom-
menorizada sobre el número de diagnósticos bres, los cuales presentaban una edad media
confirmados, de pacientes en estado grave y de menor que las mujeres ingresadas (67,9 vs.
muertes por COVID-19 en España y en las dis- 65,7 años; p< 0,001). La incidencia de neumo-
tintas regiones geográficas a nivel mundial, se nía bilateral (31,8% vs. 29,9%; p< 0,001) y de
recomienda consultar:
13 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
complicaciones conducentes a la necesidad de ese momento, prácticamente una de cada diez
ventilación mecánica fue significativamente su- personas en España habría sido infectada por el
perior en varones; la complicación más fre- virus desde el inicio de la pandemia (más de 4,5
cuente fue el síndrome agudo de distrés respi- millones de personas si se extrapola en base al
ratorio, que aconteció 1 de cada 5 hombres número de habitantes), lo que supone el doble
hospitalizados (20% vs. 14% en mujeres). Las de lo calculado en las primeras fases del estu-
tasas de ingreso en UCI (10% vs. 6,1%; p< dio. En esta ronda se observó una mayor dis-
0,001) y de mortalidad (23,1% vs. 18,9%; p< persión de la epidemia en España, mas todavía
0,001) también fueron mayores en hombres en se apreciaba una marcada variabilidad geográ-
comparación con mujeres; esa diferencia de fica: mientras Canarias y algunas provincias ga-
mortalidad por género fue especialmente signi- llegas (Coruña y Lugo) presentan tasas de sero-
ficativa en los grupos etarios entre 55 y 89 prevalencia inferiores o cercanas al 4%, la zona
años. Así, un análisis multi-variable concluyó centro del país (Madrid y provincias limítrofes
que el sexo masculino es un factor pronóstico como Cuenca, Guadalajara o Toledo) muestra
independiente para la mortalidad por COVID- cifras cercanas o superiores al 15%. La propor-
19, mientras que el sexo femenino se asocia con ción de personas con anticuerpos IgG frente a
un menor riesgo de mortalidad (Josa-Laorden SARS-CoV-2 es mayor en residentes de grandes
et al., 2021). ciudades (11,6%) en el total del periodo de es-
tudio. En cuanto a grupos poblacionales, el per-
En cualquier caso, la más que posible discre- sonal sanitario y las mujeres que cuidan a per-
pancia entre el número de casos confirmados y sonas dependientes en el domicilio son quienes
notificados por las autoridades sanitarias y el presentaron una prevalencia más alta, del 16,8
número de infecciones reales, especialmente y el 16,3%, respectivamente. Esas cifras se ven
en la primera mitad de año 2020, suscitó cierta también elevadas en mayor medida entre las
polémica, ante la limitación en las capacidades personas que en algún momento han sido con-
diagnósticas y asistenciales del Sistema Nacio- vivientes de un caso sintomático de COVID-19
nal de Salud, sobrecargado en los peores mo- (tasa de prevalencia del 31% en la 4ª ronda).
mentos de la epidemia en España. Para contra-
rrestar esas deficiencias y conocer de forma Con respecto al diagnóstico de COVID-19, entre
más detallada la verdadera difusión del SARS- las personas que han tenido síntomas compati-
CoV-2, el Ministerio de Sanidad impulsó el am- bles la prevalencia de IgG aumenta con el nú-
plio Estudio Nacional de Seroprevalencia ENE- mero de síntomas, siendo particularmente alta
COVID, basado en la realización de test rápidos entre quienes refieren anosmia (43%), similar
de anticuerpos. Los informes previos de dicho a lo encontrado en la primera fase. Además, un
estudio (Pollán et al., 2020) se han visto com- 33% de las personas con anticuerpos detecta-
plementados por los últimos resultados10 di- bles no han referido síntomas en ninguna de las
vulgados hacia mediados del mes de diciembre rondas, y la tasa de seroconversión se sitúa en
de 2020, pertenecientes a la cuarta ronda de la el 3,8% (IC95% 3,5-4,1) entre quienes fueron se-
investigación (coincidió con el “fin” de la se- ronegativas en la primera fase. Aunque estos
gunda ola de contagios). resultados no son concluyentes11 ni deben to-
marse como definitivos sobre la prevalencia de
Los datos –relativos a 51.409 participantes– re- una epidemia en desarrollo, representan una
velaron que la prevalencia global de anticuer- aproximación a la verdadera expansión del vi-
pos IgG frente al SARS-CoV-2 se situaba en el rus y el número de infecciones reales. Afortu-
9,9% (IC95% 9,4-10,4), siendo bastante similar nadamente, los autores del estudio estiman que
en mujeres (10,1%; IC95% 9,5-10,7) y en hom- en la segunda ola de la epidemia mejoró de
bres (9,6%; IC95% 9,0-10,2). Es decir, que, hasta forma destacada la capacidad diagnóstica del
10
Disponibles en la página web del Instituto de Salud Carlos III: empezar a reducirse a partir de los 2-3 meses (Long et al., 2020). De
https://www.isciii.es/Noticias/Noticias/Paginas/Noticias/Resulta- hecho, en el estudio de seroprevalencia en España se observó que
dosCuartaRondaENECOVID.aspx. el 14% de los contagiados en rondas iniciales había perdido la posi-
11 Aunque se sabe que el SARS-CoV-2 induce la generación de anti- tividad para los anticuerpos en 2 meses, siendo más frecuente esa
cuerpos neutralizantes en la mayor parte de los casos, aún no está seronegativización en personas que no habían tenido ningún sín-
clara la duración de la inmunidad, habiéndose sugerido que podría toma.
14 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 151: COVID-19: un gran reto de Salud Pública
sistema sanitario, habiéndose confirmado el tumores, insuficiencia hepática crónica, mio-
diagnóstico microbiológico de 6 de cada 10 pa- carditis o disfunción renal, entre otras.
cientes infectados (frente al 10% de diagnósti-
cos en las primeras rondas). Con fines meramente ilustrativos de la magni-
tud y el impacto de la pandemia, se pueden re-
Por otra parte, en la definición de la tasa de le- saltar las cifras recogidas en la página web del
talidad por la COVID-19 se encuentra una pro- Ministerio de Sanidad a fecha de 23 de marzo
blemática similar a la comentada para la inci- de 2021: 3.228.803 casos confirmados en Es-
dencia: se calcula a partir de los fallecimientos paña (de los cuales 326.216 han precisado hos-
producidos entre los casos confirmados, vién- pitalización, 29.211 han requerido ingreso en
dose influenciada no solo por la capacidad del UCI, y 73.543 han fallecido), 41.368.704 casos
sistema de detectar y cuantificar las muertes confirmados en Europa y 122.822.505 casos
por causa directa de la enfermedad (numera- confirmados en todo el mundo. Sin embargo,
dor), sino por la capacidad de confirmar y de- también se debe subrayar la controversia sur-
tectar todos los casos de enfermedad (denomi- gida en torno a las cifras de mortalidad por CO-
nador), incluyendo los asintomáticos. Por ello, VID-19, que deben considerarse con prudencia:
durante el periodo de mayor presión del curso el Informe MoMo (vigilancia de los excesos de
de una epidemia, en que solo pueden detec- mortalidad por todas las causas) del Instituto
tarse los casos más graves, la letalidad se es- de Salud Carlos III, a 16 de marzo de 2021, re-
tima en base a los casos hospitalizados, siendo fleja un exceso 82.640 defunciones por todas
muy superior a la letalidad real. En España, la las causas en el conjunto de la población espa-
letalidad se calcula sobre los casos confirmados ñola desde el 10 de marzo de 2020, lo que in-
notificados de forma diaria por las Comunida- dica que el número de muertes por COVID-19
des Autónomas a la Red Nacional de Vigilancia puede ser probablemente superior a las notifi-
Epidemiológica. Así, por ejemplo, con datos de cadas por las autoridades sanitarias.
22 de marzo para casos (3,23 millones) y falle-
cimientos notificados (73.543), la tasa de leta-
lidad observada es del 2,3%. Cabe destacar que
la mayor proporción de muertes se ha dado en-
tre personas de edad avanzada (> 60-70 años)
o con otras enfermedades previas, tales como
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