CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS DE EMBARAZO NO EVOLUTIVO - DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP 2011
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CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS
DE EMBARAZO NO EVOLUTIVO
DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN
UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP
2011
REFERENCIAS
Royal College of Obstetricians and gynaecologists. The
Management of Early pregnancy Loss. Green- top
Guideline No. 25. London: RCOG; 2006.
Normal findings and development in early pregnancy,
in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa
Healthcare. UK 2006, by Johns J and Jauniaux E.
The Association of Early Pregnancy Units (AEPU)
Guideline 2007. (www.earlypregnancy.org.uk)
TERMINOLOGIA
Los términos utilizados para definir los embarazos
no evolutivos diagnosticados por ultrasonido son
muy variados y están influenciados por la
terminología clínica clásica de antes del uso de la
ecografía. El RCOG y la ESHRE han elaborado
unas guías para mejorar la terminología en lo que
aborto respecta.
THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS. RCOG Guideline No. 25.2006
TERMINOLOGIA Se define embarazo viable intrauterino cuando hay presencia de saco gestacional mas embrión con actividad cardiaca presente, lo cual se asocia hasta un 97% de embarazo exitoso y una tasa de aborto de 3 a 5%. Sotiriadis A et al. Threatened Miscarriage: evaluation and management. BMJ 2004; 329: 152-5
TERMINOLOGIA El termino Aborto Frustro es clínico y se debería evitar como termino ecográfico. Del mismo modo para los termino aborto en curso, aborto inevitable, etc. El termino saco vacio se debe utilizar cuando hay ausencia de embrión o presencia de mínimas estructuras como saco vitelino (evitar terminos como saco anembrionado o huevo ciego).
TERMINOLOGIA
La presencia de un embrión de mas de 6 mm de
LCN con ausencia de actividad cardiaca puede
denominarse como: aborto o embarazo no
evolutivo, para lo cual es importante
correlacionar con la historia clínica y ecografías
previa.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy
Loss.Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006
TERMINOLOGIA
El termino Embarazo de localización
indeterminada (PUL) se utiliza cuando no hay
evidencia de gestación con ultrasonido pero la
hCG es positiva, y puede corresponder a:
a)Embarazo precoz
b)Embarazo ectópico
c)PUL no evolutivo
PUL
PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TIEMPO DE VIDA EMBRIONARIA VS
EDAD GESTACIONAL POR US
En el lenguaje embriológico el tiempo de vida
embrionario se inicia desde que se produce la
concepción es decir la fusión de los pronúcleos
femenino y masculino y formación de un huevo o
cigoto. En cambio el inicio de la edad gestacional
por ultrasonido coincide con la FUR.PERIODOS EN QUE SE DIVIDE EL DESARROLLO Y PROCESOS QUE LOS
CARACTERIZAN
Día 0 7 14 21 2 35 5 26
8 6 6
9na a
Semana 1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta a
38va
. . . . . 8va.
Período P r e e m b i o n a r i o E m b r i o n a r i o F e t a l
Somítico
Segmenta Gastrula
Cavitación Crecimi
Fertilización
ción Morfogénesis.
Nacimiento
Plegamiento
Procesos ción ento
Implantació Organogénesis, Corpor
n Histogénesis al
biológicos
Traslado
Disco Disco bilaminar
saltantes unilaminar
Disco trilaminar
Cigoto1ERA Y 2DA SEMANA EMBRIONARIA
3,4 Y 5 SEMANA EMBRIONARIA
CARACTERISTICAS DE LA 4TA
SEMANA POR US
El saco corionico (saco gestacional) se puede
visualizar a partir de los 2 mm que es aprox. a las
4 semanas 4 días.
Así mismo debe visualizarse el doble anillo de la
reacción coriodecidual (corion leve y decidua
capsular).
Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of
Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006EMBARAZO DE 4 SEMANAS
DOBLE ANILLO PERISACULAR
DIAMETRO MEDIO DE SACO GESTACIONAL (DMSG)
IONAL(DMSG)CARACTERISTICAS DE LA 5TA
SEMANA POR US
Saco Gestacional de 10mm por DMSG hasta 18
a 20 mm , y crece a razón de 1,2 mm/dia.
Saco Vitelino se puede visualizar si el saco mide
10mm y siempre si es > 15.
El embrión puede visualizarse al final de la 5ta
semana (2 a 3 mm), incluso latidos cardiacos.
Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of
Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS
SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS
EMBARAZO NO EVOLUTIVO
CARACTERISTICAS DE LA 5TA
SEMANA POR US
Teóricamente la actividad cardiaca puede ser
evidente cuando el embrión mide 2 mm. Sin
embargo en aprox. 5 a 10% de embarazos
evolutivos no se visualizan hasta después de los
4 mm. Demostrar actividad cardiaca se asocia en
85 a 97% a embarazo exitoso.
Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early
embryos. Obstet Gynecol 1992; 80:670–2.
Brown DL. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med
1990; 9: 631–636.CARACTERISTICAS DE LA 5TA
SEMANA POR US
De la 5ta a la 9na sem. el latido cardiaco fluctúa
entre 110 a 180 bpm. Si bien es cierto la
bradicardia entre la 5ta y 8va sem se ha asociado a
perdida de embarazo, una sola medida carece de
valor.
Benson CB. Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy
outcome.Radiology 1994; 192: 343–344.
Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR. First trimester bradycardia.A sign of impeding fetal loss. J
Ultrasound Med 1989;8: 561–563.CARACTERISTICAS DE 6TA
SEMANA POR US
Durante la 6ta semana el embrión crece aprox.
1mm por día (4 a 9 mm). El crecimiento del saco
gestacional es menos predecible por lo que no se
debe tomar en cuenta para evaluar viabilidad.
La membrana y la cavidad amniótica se hacen
visibles.
Los latidos cardiacos deben ser claramente
visibles.
Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of
Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM
LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM
RELACION DE HALLAZGOS US – TV EN
RELACION A NIVELES DE HCG - B
EDAD GESTACIONAL HALLAZGOS US - TV HCG ( UI/L)
4 Semanas Saco con Doble anillo 600-1000
aproximadamente 2 a 9 mm
5 Semanas Saco Gestacional de 10 mm 6000-10000
Saco Vitelino
Embrión de 1-3 mm
6 Semanas Embrión de 4-9mm > 10000
Latidos Cardiacos Presentes
Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of
Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006VALOR DE LA HCG-B
La subunidad B-hCG es el marcador serico mas
utilizado para diagnosticar embarazo por su gran
sensibilidad tan pronto como a las 48hs de la
implantación. Sin embargo el amplio rango en sus
valores puede ocasionar confusión y malas
decisiones en el manejo.
Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol
2011;204:349.e1-7Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol
2011;204:349.e1-7.RANGOS DE HCG-B EN ORINA
Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol
2011;204:349.e1-7VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG
El valor sérico de la hCG-B en el cual se debe
visualizar el saco gestacional aun es tema de
discusión (valor o limite de discriminacion).Por
ecografia transvaginal se debería encontrar saco
Gestacional con valores de 1500 UI/L, para el
RCOG.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss.
Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006.VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG
El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a
2000 UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400
UI/L .Por encima de estos valores la ausencia de
saco gestacional visible configura un embarazo de
localización no determinada(PUL),a D/C embarazo
ectópico vs intrauterino inicial vs embarazo no
evolutivo.
Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific Research
Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51HCG-B Y VIABILIDAD
La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004),
considera que un embarazo viable debe incrementar
sus valores de hCG por lo menos en un 53% de su
valor basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99%
y con 95% de CI.
Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG
Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50–5. (Level II-2)CONCLUSIONES
1. Se define embarazo viable intrauterino cuando
hay presencia de saco gestacional mas embrión
con actividad cardiaca presente.
2. El dosaje de hCG – β sirve para el diagnostico
precoz del embarazo y es poco útil para evaluar
la edad gestacional y la viabilidad para lo cual se
prefiere el DMSG y la LCN.CONCLUSIONES
3. El saco gestacional se caracteriza por la
presencia de un doble halo (reacción decidual y
corial) y debe observarse al final de la 4ta
semana (2 a 8 mm).
4. La presencia de saco vitelino se debe observar
cuando el saco gestacional mide 10 mm DMSG
y siempre cuando mide mas de 15 mm.CONCLUSIONES
5. El embrión puede visualizarse al final de la 5ta
semana, pero siempre deberá visualizarse en
presencia de un saco gestacional de 20 mm de
DMSG.
6. El DMSG solo tiene valor hasta la aparición del
embrión. En adelante la LCN será el marcador
de edad gestacional y viabilidad.CONCLUSIONES
7. La actividad cardiaca debe observarse siempre
que el embrión mida > de 5mm de LCN.
8. La presencia de bradicardia (LC < 100 lpm)
entre la 5 y 8 sem. carece de valor cuando se
hace una sola medición y se deberá tener en
cuenta en las posteriores evaluaciones.CONCLUSIONES
9. OTRAS
La presencia de megavesicula ( VV > 6mm) y
de hematomas retrocoriales se asocian a perdida
de embarazo, cromosopatias y algunos
resultados obstétricos adversos, sin embargo esta
asociación no es constante por lo que ameritara
evaluaciones posteriores que definirán el futuro
obstétrico.CONCLUSIONES
10. No olvidar que el criterio medico de la mano del
ultrasonido es fundamental y que muchas veces
es mejor tener una conducta expectante antes de
tomar una decisión de interrupción del
embarazo.MUCHAS GRACIAS
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