Ganancia de peso durante el embarazo: Su importancia para el estado de salud materno-infantil
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Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28
DOI: 10.1159/000320346
Ganancia de peso durante el embarazo:
Su importancia para el estado de salud
materno-infantil
Sharon J. Herring a Emily Oken b
a
Centro para la Investigación y la Educación de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple,
Filadelfia, Pa., y b Programa de Prevención de la Obesidad, Departamento de Medicina Demográfica,
Facultad de Medicina de Harvard y Atención Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass., EE.UU
Palabras clave previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el
Ganancia de peso gestacional ⴢ Embarazo ⴢ Salud materna ⴢ embarazo con un índice de masa corporal (IMC) de 30 como
Salud infantil ⴢ Postparto ⴢ Parto prematuro ⴢ Crecimiento mínimo. No obstante, todavía no se conoce a ciencia cierta
fetal ⴢ Obesidad si estas nuevas recomendaciones darán lugar a mejoras de
las proporciones de mujeres que ganan las cantidades reco-
mendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que
Resumen menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas inclui-
La ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico im- das entre los rangos recomendados por el Instituto de Medi-
portante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo, cina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las
tanto para mujeres en edad fértil como para su descenden- madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables
cia. En estudios epidemiológicos se ha observado que las tienen una importancia crucial para la salud pública.
ganancias de peso gestacional materno más elevadas se Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
asocian a anomalías de la glucemia prenatal materna, tras-
tornos hipertensivos gravídicos y complicaciones del parto,
junto a un mayor riesgo de retención de peso postparto, Introducción
obesidad incidental y secuelas cardiometabólicas adversas
en mujeres en la mediana edad. Además, datos derivados de La ganancia de peso gestacional es un predictor im-
la observación han vinculado las mayores ganancias de peso portante de los desenlaces del lactante en el momento del
gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesi- nacimiento [1]. Se ha confirmado que la ganancia de peso
dad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso gestacional se asocia directamente al crecimiento intrau-
gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lac- terino y, de este modo, es menos probable que los lactan-
tante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos tes nacidos de mujeres que ganan más peso durante el
se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En embarazo nazcan con tamaño pequeño para la edad ges-
un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, tacional o con bajo peso al nacer [1, 2]. Tanto las ganancias
el Instituto de Medicina (IOM) revisó las normas de ganancia de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se
de peso gestacional en 2009, recomendando menores ga- asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortali-
nancias en mujeres con mayores índices de masa corporal dad del lactante [3]. En un intento de mejorar los desen-
© 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Sharon J. Herring, MD
0252–8185/10/0681–0017$26.00/0 Center for Obesity Research and Education
Fax +41 61 306 12 34 Temple University School of Medicine, 3223 N. Broad Street, Suite 175
E-Mail karger@karger.ch Accessible online en: Philadelphia, PA 19140 (USA)
www.karger.com www.karger.com/ans Tel. +1 215 707 2234, Fax +1 215 707 6475, E-Mail Sharon.Herring @ temple.eduTabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples
en las normas del IOM de 2009
Situación del peso antes del embarazo Intervalos recomendados Tasas recomendadas de ganancia de
(Categoría de índice de masa corporal) de ganancia de peso total, kg peso en el segundo y tercer trimestres1
kg/semana
Peso inferior al normal (los hidratos de carbono hasta la oxidación lipídica y, por dad física, la televisión y la insuficiencia de sueño se aso-
lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15]. cian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en
El patrón de ganancia de peso gestacional se describe hombres [22–24], los datos disponibles sobre estos facto-
más corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la res durante el embarazo son limitados. Tampoco se co-
mayor parte del peso en el segundo trimestre del emba- nocen todavía a ciencia cierta las contribuciones de genes
razo e inicio del tercero [1]. En los estudios publicados en específicos y variantes secuenciales a las ganancias de
EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional to- peso gestacional mayores y menores. Un mejor conoci-
tal en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz miento de las características de las mujeres con riesgo
a recién nacidos a término sanos fluctuaron desde un mí- máximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es
nimo de 10,0 kg hasta un máximo de 16,7 kg, en tanto que crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas
se describían ganancias de peso gestacional menores en madres en intervenciones encaminadas a obtener ganan-
mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy cias de peso gestacional saludables y, en consecuencia,
obesas (ganancia media = 9 kg) [1]. dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles
descritos en esta revisión.
¿Quién presenta el mayor riesgo de insuficiente o
excesiva ganancia en el embarazo? Ganancia de peso gestacional y desenlaces del
estado de salud materno
Una interacción compleja entre factores contextuales
biológicos, psicológicos y sociales influye sobre la magni- Desenlaces del estado de salud materno durante el
tud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar embarazo
de la relación inversa uniforme observada entre la ganan- Metabolismo de la glucosa
cia de peso gestacional total y la categoría de IMC pregrá- La diabetes mellitus gravídica (DMG) se define como
vido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente du-
probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganan- rante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la
cias recomendadas por el IOM en 1990 en comparación aceleración de la resistencia a la insulina en la fase tardía
con las mujeres con peso normal [16, 17]. Por otra parte, del embarazo se acompaña de una secreción insuficiente
es más probable que las mujeres con peso inferior al nor- de insulina por las células  pancreáticas, con resultado
mal ganen peso por debajo de las recomendaciones del de DMG [15, 25]. Tanto la DMG como los estados más
IOM de 1990 [16]. Además, la multiparidad, el consumo moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el em-
de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos barazo se asocian a un incremento de complicaciones pe-
ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solte- rinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo
ras y la educación limitada se asocian a una ganancia in- 2 tanto en la madre como en el niño/a [27, 28].
suficiente [1, 18, 19]. Un cierto número de las mismas ca- Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacio-
racterísticas sociodemográficas se han erigido en factores nal incrementarían el riesgo de tolerancia anormal a la glu-
de riesgo para una ganancia superior a las recomendacio- cosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad
nes del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes,
de raza predominantemente blanca residentes en el Esta- dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia
do de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las a la insulina y, por último, en un agotamiento de las células
mujeres con ingresos familiares !185% de la línea de po-  pancreáticas [29, 30]. El peso materno al inicio del em-
breza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad barazo pertenece a los factores pronósticos identificados
2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embara- más importantes con respecto a la aparición de DMG [31,
zo en comparación con las mujeres con ingresos superio- 32]. Además, la ganancia de peso intergestacional pronos-
res. Lederman y cols. [21] hallaron que más de 2/3 de las tica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33].
mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad La mayoría de los estudios preliminares encaminados a
de Nueva York ganaban más peso del recomendado por examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacio-
el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obe- nal con el riesgo de DMG son limitados en la medida en
sas experimentaban una ganancia excesiva. que evalúan la ganancia de peso gestacional total [3]. El
No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal diagnóstico de DMG que, en general, se establece cuando
estudiados. Aunque la ingestión alimentaria, la inactivi- se aplica la detección sistemática de la glucemia en la fase
Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 1910,0
DTG
Índice de probabilidad ajustado (IC del 95%)
DMG
2,54
1,28
1,00 0,92
1,0
1,00 0,98 1,00 0,93
Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete-
rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en
el embarazo o DMG por cuartil de peso
gestacional ganado antes de la detección
sistemática de la glucemia, Proyecto Viva,
1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para
la edad gestacional en la detección 0,1
sistemática de la glucosa, la edad, la raza/ 1 2 3 4
etnia, la categoría de IMC antes del em- Cuartil del peso ganado antes de la detección sistemática de la glucemia
barazo y los antecedentes de diabetes
gravídica (de Herring y cols. [35]).
gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ga- razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia
nancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios re- de peso durante todo el embarazo, una reducción del 20%
cientes se han examinado las asociaciones de la ganancia de los niveles séricos de insulina en la fase gestacional de
de peso antes de la detección sistemática de la glucemia con 27 semanas y una reducción del 8% de la glucemia en ayu-
el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio nas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparación
de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y con mujeres que no habían participado en esta interven-
Nutrición, Saldana y cols. [34] observaron un incremento ción. No obstante, las mujeres participantes en la inter-
dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la vención no experimentaron una reducción del riesgo de
glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso
glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ga- durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto
naban peso a un ritmo superior al recomendado por el sobre niveles más moderados de intolerancia a la glucosa.
IOM antes de la detección sistemática de la glucemia. Sin En suma, los datos disponibles dejan entrever una re-
embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no lación directa entre la ganancia de peso gestacional du-
guardaba relación con ningún incremento del riesgo de rante los dos primeros trimestres del embarazo y los ni-
DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en veles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el
madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, ha- momento de la detección sistemática de la glucemia. Sin
llamos resultados similares en mujeres de la cohorte Pro- embargo, no hay datos convincentes indicativos de que
yecto Viva (fig. 1), si bien no existía interacción alguna con las menores ganancias de peso se asocien a un menor ries-
el IMC antes del embarazo [35]. Otro estudio reciente de go de aparición de DMG. Todavía no se conoce a ciencia
cohortes reveló también una relación directa de la ganan- cierta si la ausencia de una relación entre la ganancia de
cia de peso antes de la detección sistemática de la glucosa, peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos,
que excedía de las normas del IOM, con la intolerancia a la como el agotamiento de las células  o alteraciones espe-
glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres cíficas de la gestación en la resistencia a la insulina [38,
hispánicas con un IMC de 35 como mínimo [36]. 39], que predispongan a las mujeres a presentar una DMG
Las pruebas a favor de que la asociación entre una ma- independientemente de los cambios relacionados con el
yor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia pue- peso. Es posible que la cronología o la pauta de cambios
de ser causal, proceden de un ensayo clínico reciente. En metabólicos responsables de una DMG manifiesta sean
50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervención diferentes de aquellos estados moderados pronósticos de
de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba- intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41].
20 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 Herring /OkenTrastornos hipertensivos tes dan a entender que ganancias de peso que superan las
Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los em- recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor proba-
barazos, los trastornos hipertensivos son problemas mé- bilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el
dicos corrientes que se detectan durante el embarazo y fallo de la inducción y la desproporción cefalopélvica, en
que siguen siendo una fuente principal de morbilidad ma- comparación con ganancias dentro del intervalo reco-
terna y fetal [42]. Entre los trastornos hipertensivos que mendado, en mujeres de todas las categorías de IMC antes
aparecen durante el embarazo destacan la hipertensión del embarazo [46, 47, 49].
gravídica (hipertensión no proteinúrica de inicio reciente,
observada por vez primera después de la fase gestacional Postparto y estado de salud materna a largo plazo
de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensión de inicio Retención de peso postparto, riesgo de obesidad
reciente con proteinuria y edema después de 20 semanas y secuelas cardiometabólicas
de gestación) [42]. La mayoría de los factores de riesgo En estudios epidemiológicos basados en la observa-
confirmados de hipertensión gravídica o preeclampsia, ción, la ganancia de peso gestacional es el factor pronós-
incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hiperten- tico más importante del cambio de peso materno desde
sión o preeclampsia previa, no son modificables [43]. Du- la fase pregestacional hasta 18 meses después del parto,
rante las dos últimas décadas, en un cierto número de es- representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio
tudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en de peso [11, 55–59]. Además de la magnitud total de la
el embarazo podría influir sobre el riesgo de hipertensión ganancia de peso, el patrón de ganancia puede influir so-
de origen gravídico, teniendo en cuenta la considerable bre la retención de peso. Kleinman y cols. [60] observaron
asociación entre la ganancia de peso y la presión arterial que las ganancias de peso en una fase inicial del embara-
elevada en mujeres adultas no gestantes [44]. zo eran más pronósticas de retención de peso en los 6
La mayoría de los estudios epidemiológicos han comu- meses postparto en comparación con la misma magnitud
nicado una relación directa entre la mayor ganancia de de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo.
peso en el embarazo y el inicio de hipertensión gravídica La retención de peso después del parto resulta espe-
y/o preeclampsia [45–54]. Además, la ganancia de peso cialmente probable en mujeres negras y en las que inician
dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61]. En to-
el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos das las mujeres, la retención de peso postparto se asocia
hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estu- a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor
dio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se ob- del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el cur-
servó que ganancias !8 kg se asociaban a una reducción so de un año después del parto [62]. Además, Linne y cols.
de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres [63] describieron que casi el 44% de las mujeres que ini-
de todas las categorías de IMC pregrávido en compara- ciaron el embarazo con peso normal pero que retenían
ción con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47]. magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8
Análogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo kg) a los 12 meses después del parto, llegaron a presentar
de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso sobrepeso 15 años después.
inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de En comparación con la ganancia de peso durante otros
los criterios diagnósticos de preeclampsia, no se conoce periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la ma-
todavía a ciencia cierta si la asociación observada está ternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se
realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa deposita en zonas centrales más bien que en zonas peri-
corporal o si se trata solamente de un producto secunda- féricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL
rio del exceso de retención de líquidos. [65] y a un incremento del riesgo de síndrome metabólico
en la parte media de la vida [66]. Uno de los mecanismos
Complicaciones del parto de los trastornos cardiometabólicos persistentes del em-
En dos revisiones sistemáticas, en las que se incluyeron barazo puede consistir en aumentos de la obesidad intra-
datos de más de 500.000 embarazos en 21 estudios, se ha- abdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5
lló una relación uniforme del tipo dosis y respuesta entre años se halló un incremento del 40% de la grasa visceral,
la ganancia de peso gestacional y el parto por cesárea [3, desde la preconcepción hasta el postparto. frente a un in-
4]. Las ganancias de peso dentro o por debajo de los in- cremento del 14% en mujeres nulíparas seguidas durante
tervalos recomendados por el IOM pueden ser protecto- el mismo periodo de tiempo [67]. El tejido adiposo intra-
ras frente al parto por cesárea [48]. Además, datos recien- abdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacio-
Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 21nada con la obesidad, la producción de adipocitocinas nancia de peso fomenta un incremento superior de la
que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia masa corporal magra, este resultado puede ser deseable;
[30, 68]. No se conoce todavía a ciencia cierta si este ries- sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica
go metabólico es minimizado por la obtención de ganan- únicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado
cias de peso gestacional recomendadas por las normas y puede ser en este caso menos favorable. Los datos referen-
pérdida de peso postparto. Es indispensable la realización tes a mediciones directas de la obesidad son extremada-
de intervenciones para explorar si mejora el estado meta- mente limitados [73].
bólico de las madres a corto y a largo plazo. La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con
En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a un mayor peso del lactante al nacer son en general inde-
varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a pendientes del IMC materno previo al embarazo, si bien
más largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden
preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario, ser especialmente importantes en mujeres con peso nor-
tal como revisamos más adelante, una mayor ganancia de mal o inferior al normal que inician un embarazo. En
peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenla- mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un fac-
ces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el tor pronóstico menos importante del crecimiento fetal
riesgo en otros. [74]. Aunque algunos grupos de madres presentan un
mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas ma-
dres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que
Ganancia de peso gestacional y desenlaces del fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no
estado de salud infantil parecen igualar los riesgos para ellas [75].
Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso
Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios
lactantes basados en la observación. Dado que la investigación ba-
Crecimiento fetal sada en la observación no puede determinar la causali-
La asociación directa entre ganancia de peso gestacio- dad, es posible que otros factores sustenten la relación
nal materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida entre mayores ganancias de peso materno y de peso del
durante décadas y ha sido uno de los impulsores funda- lactante. Más obviamente, dado que el peso ganado por
mentales para que el IOM impartiese recomendaciones la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor
para mayores ganancias de peso en 1990 [69]. En una re- peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso ges-
visión reciente de datos de publicaciones desde 1990 has- tacional total. No obstante, las asociaciones persisten en
ta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de mo- estudios que han utilizado como exposición la ganancia
deradas a sólidas que permitían suponer una asociación de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado
de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones de la ganancia de peso total) [76]. Además, es posible que
del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de
bebés de tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG), peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realiza-
así como pruebas fehacientes a favor de la relación entre do en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso
la ganancia de peso por encima de las recomendaciones gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un
del IOM y peso elevado al nacer, macrosomía y nacimien- análisis intramaterno [77]. Además, el peso medio al na-
tos de bebés de tamaño grande para la edad gestacional cer en lactantes a término aumentó durante la segunda
(GEG) [70]. mitad del siglo XX en EE.UU., Canadá y otros países, ten-
Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayoría dencia que probablemente no pueda ser atribuible a des-
de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad viaciones en los genes, sino que parecía estar causada por
gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional
crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron aso- y otras características maternas [78–80].
ciaciones similares entre la ganancia de peso materno y En consecuencia, es probable que las asociaciones de
las mediciones del peso del lactante ajustado para la lon- mayores ganancias de peso gestacional con un mayor cre-
gitud [71]. En uno de los estudios, la ganancia de peso en cimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias
la mitad del embarazo pronosticó la longitud del lactante moderadas para minimizar el riesgo de que el niño/a sea
así como el peso al nacer [72]. Además, el peso abarca tan- pequeño para la edad gestacional o grande para la edad
to la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga- gestacional.
22 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 Herring /OkenParto prematuro y mortalidad del lactante la infancia [8–10], la adolescencia [81, 82] y la edad adulta
En su reciente revisión de datos, Viswanathan y cols. [83, 84]. Se halló una asociación entre la mayor ganancia
[3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad
mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardío [85]. Sin
peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total embargo, en ninguno de los estudios se registró una aso-
de 8 de 9 estudios informaron como mínimo de una aso- ciación directa entre la ganancia de peso gestacional ele-
ciación significativa entre la ganancia de peso gestacional vada y la obesidad infantil [86, 87].
baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en En algunos estudios se ha descrito una asociación en
la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era de- forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganan-
finida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una cias maternas mínimas, especialmente en mujeres con
asociación significativa entre ganancia de peso gestacio- menor IMC antes del embarazo [83]. No obstante, en un
nal y parto prematuro [3]. En suma, en la mayoría de los estudio reciente observamos una relación en forma de U
estudios se halló un efecto uniforme de la ganancia de evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso
peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efec- alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que lle-
to menos uniforme de la ganancia de peso gestacional gó a ser lineal después del ajuste para el IMC materno
elevada sobre el parto prematuro. La asociación para la antes del embarazo [82]. Esta desviación deriva del hecho
ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza de que las mujeres que inician un embarazo con mayor
la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso peso tienden a ganar menos peso durante la gestación y
como exposición de interés pertinente. destaca la importancia de considerar tanto el peso antes
Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los del embarazo como la ganancia de peso gestacional.
que se consideraba la asociación entre la ganancia de peso No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre
materno y la mortalidad del lactante. La valoración de la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varían
ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto, en función del peso materno antes del embarazo. En al-
estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ga- gunos estudios se hallaron asociaciones más sólidas entre
nancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal madres con sobrepeso y obesas [8], y en algunos se obser-
pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publica- varon relaciones algo más considerables en madres con
ción más reciente de la Encuesta Nacional del Estado de peso inferior al normal [9, 88]. En uno de los estudios se
Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad ma- halló un efecto únicamente en madres con peso actual-
terna anterior al embarazo, así como las tasas muy bajas mente normal pero sin sobrepeso [89], mientras que en
y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban indivi- otros no se registraron datos de modificaciones del efecto
dualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en por la influencia del IMC materno [10, 82].
comparación con mujeres con peso normal que ganaban ¿Cómo podría el exceso de ganancia de peso durante
0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que gana- el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el
ban !0,15 kg por semana presentaban un cociente de pro- peso de la descendencia y el riesgo cardiometabólico re-
babilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC lacionado? Los genes y los comportamientos compartidos
del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban explican sin duda una parte del riesgo. Además, la sobre-
60,45 kg por semana presentaban un índice de probabi- nutrición materna parece ejercer una influencia directa
lidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16). sobre varios aspectos de la fisiología de la descendencia,
De este modo, la ganancia de peso gestacional parece incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de ac-
tener una relación en forma de U con el parto prematuro tividad (fig. 2) [90]. Las crías de ratas maternas sobreali-
y la mortalidad del lactante. Análogamente a los desenla- mentadas presentan un menor gasto de energía [91, 92] y
ces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son una mayor apetencia por la comida basura [93], lo mismo
óptimas. que la descendencia humana de madres obesas [94, 95].
Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas pre-
La ganancia de peso gestacional y el estado de salud sentan alteraciones en el sistema central regulador del
infantil a más largo plazo apetito, trastornos de la expresión génica en el tejido adi-
Estado del peso infantil y riesgo de obesidad poso y un aumento de la expresión de leptina [96–98]. La
En un cierto número de estudios epidemiológicos ba- sobrenutrición materna puede tener como consecuencia
sados en la observación se halló que la mayor ganancia de un incremento de la deposición del tejido adiposo fetal
peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en [99]. Dado que el número de adipocitos parece establecer-
Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 23Sobrenutrición materna/
IMC materno elevado
Aumento de las concentraciones
plasmáticas fetales de glucosa e insulina
Incremento de la síntesis y la
secreción de leptina en el tejido
adiposo fetal
Incremento de la acción de la glucosa,
la insulina y la leptina sobre las
Alteración de la Alteración del
neuronas centrales en el sistema
regulación metabolismo de
regulador del balance energético
del apetito los adipocitos
Obesidad neonatal elevada
IMC infantil elevado
Fig. 2. Vías potenciales que explican la rel-
ación entre la nutrición materna y la obe- IMC adulto elevado
sidad de la descendencia (de McMillen y
cols. [90]).
se en los primeros años de vida [100], el exceso de grasa as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de
formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una peso parecen en general nocivas para los desenlaces del
excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutrición prenatal estado de salud materno a corto y a más largo plazo des-
materna puede influir también sobre el epigenoma fetal, pués del parto, éste no es el caso para los lactantes. La
afectando de este modo a la expresión de los genes que determinación de la ganancia de peso gestacional óptima
dirigen la acumulación de grasa corporal o el metabolis- es complicada por el hecho de que las asociaciones con los
mo relacionado [101–103]. desenlaces pueden diferir, no sólo en la fuerza y la direc-
ción, sino también en la gravedad. En 2009 utilizamos
Otros desenlaces infantiles datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la
Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en magnitud más favorable de ganancia de peso, teniendo en
obesidad infantil, es plausible que también se asociasen a cuenta 5 desenlaces a corto y a más largo plazo: pequeño
las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hi- para la edad gestacional, grande para la edad gestacional,
jos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el parto prematuro, considerable retención de peso materno
embarazo tenían una presión arterial más elevada [8] y después del parto y obesidad infantil [74]. Observamos
puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3 que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo
años de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examina- mínimo se hallaban en los márgenes recomendados para
do desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin
información sobre la descendencia en la vida ulterior. embargo, eran menores que las recomendaciones para las
mujeres con sobrepeso y obesidad [74]. En todos los mo-
delos, la mínima prevalencia pronosticada de desenlaces
Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la adversos para mujeres obesas se producía con pérdida de
ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de rea-
reducida lizar más investigación para determinar la ganancia óp-
tima en las madres, tomando en consideración los riesgos
En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado y los beneficios de una ganancia demasiado pequeña y de
reducida en el embarazo parece ejercer un considerable una ganancia excesiva, especialmente en madres que co-
impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/ mienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. Mien-
24 Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 Herring /Okentras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ga- tacional divergían en general de las normas del IOM de
nancias de peso algo menores para las madres obesas, en 1990 [112]. Nuestros datos permiten suponer la necesidad
comparación con las normas de 1990, todavía no se co- de una mejor difusión de las ganancias recomendadas a
noce a ciencia cierta si incluso una mayor limitación de los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la
peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia información correcta para asesorar a sus pacientes ges-
de peso, daría lugar a los mejores desenlaces materno- tantes.
infantiles. Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ga-
nancia de peso, los médicos también pueden tener que
aconsejar a las mujeres sobre cómo obtener estas ganan-
Estrategias para obtener ganancias de peso cias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no pro-
gestacional saludables porciona normas detalladas referentes a los componentes
específicos de la dieta ni a otras conductas para obtener
A pesar de que continúa el debate sobre el intervalo ganancias saludables. Son numerosos los médicos que
óptimo de ganancia de peso gestacional para madres con aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente
sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el número de para aconsejar a las mujeres en relación con comporta-
madres de todas las categorías de IMC pregrávido, cuya mientos relacionados con el peso [112]. Además, los médi-
ganancia de peso se sitúa dentro de los intervalos reco- cos obstetras pueden no sentirse cómodos comentando
mendados [6]. En consecuencia, sigue planteándose una conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que
pregunta crucial: ¿Cómo podemos contribuir a que más sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido
madres obtengan las ganancias de peso gestacional reco- de inducir cambios [112]. El personal auxiliar especial-
mendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan in- mente formado, en el que destacan especialistas en nutri-
teracciones frecuentes con el sistema de asistencia sanita- ción, adiestradores sanitarios y personal de enfermería es-
ria, los médicos obstetras ocupan un lugar singular para pecializado en salud pública, puede ser útil para suminis-
abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes. trar mensajes sobre nutrición y ganancia de peso saludable
De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de a las madres gestantes [37, 113–115]. Por ejemplo, en 2008,
peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista mé- Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres
dico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106]. Va- gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas
rias intervenciones para fomentar la ganancia de peso alimentarias de una hora de duración con un dietista en-
gestacional recomendada han incluido el consejo médico trenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo
como uno de los componentes de la intervención [107– de intervención limitaron satisfactoriamente su ingestión
110]. Sin embargo, estas intervenciones no han sido en energética y restringieron su ganancia de peso gestacional
general satisfactorias en cuanto a la mejora de la propor- total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparación con
ción de mujeres que ganan peso dentro de los límites re- 13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido
comendados [107] o sólo lo han sido en un subgrupo de tamaño de la muestra y los diferentes entornos de atención
mujeres [108]. sanitaria han limitado hasta la fecha la adopción genera-
Numerosos médicos obstetras no proporcionan a sus lizada de estas estrategias de intervención.
pacientes orientación alguna referente a la magnitud Pocas intervenciones se han centrado en madres mi-
apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una en- noritarias que presentan un riesgo elevado tanto de sub-
cuesta nacional, sólo el 58% de los ginécologos obstetras nutrición como de ganancia excesiva de peso. Además, en
admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ga- ningún estudio las madres y sus hijos/as fueron someti-
nancia de peso durante el embarazo ‘la mayor parte del dos a un seguimiento durante el periodo postparto con
tiempo’, e incluso una proporción menor (35,7%) modifi- objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los
caron sus recomendaciones basándose en el IMC previo desenlaces del estado de salud materno-infantil a más lar-
al embarazo de sus pacientes [111]. Además, los médicos go plazo. Es imprescindible la realización de más investi-
obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden gación para contribuir a que todas las mujeres obtengan
no estar recomendando los intervalos de ganancia de pesos gestacionales y comportamientos saludables, eva-
peso gestacional de conformidad con las normas del luando los desenlaces del estado de salud tanto a corto
IOM. En una encuesta realizada en los años 2007 y 2008 como a más largo plazo.
en 58 médicos obstetras de Massachusetts, comprobamos En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ga-
que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso ges- nar peso dentro de los intervalos recomendados por el
Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 25IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener nes subsiguientes. La investigación en curso y la investi-
el estado de salud de las madres y su descendencia. Es gación planeada proporcionarán una mayor orientación
probable que estos esfuerzos sean también económicos, en los años venideros con respecto al mejor medio para
dado que una sola intervención podría beneficiar a la ma- contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso
dre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio- óptimas.
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