Diabetes Gestacional: Prevención y Tratamiento - Sin conflictos de Interés XXXIX Congreso Chileno de Medicina - cerpo
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Diabetes Gestacional:
Prevención y Tratamiento
XXXIX Congreso Chileno de Medicina
Interna 2018
Gloria López Stewart
Sin conflictos de Interés
Presentación Clínica
Diabetes pregestacional (DPG) Tipo 1 (0,1%)
Asociada a embriopatía agravación complicaciones
de DM y Patología obstétrica.
Tipo 2 (2 – 5%)conocida o no
Otros tipos de Diabetes.
Diabetes gestacional (DG)
Asociada a fetopatía, riesgo de madre e hijo (5-17%, 25%, en obesas)
de DM, HTA, Obesidad ECV
Resultados estudio HAPO: Riesgo
continuo de glicemia
Diabetes Gestacional Definición tradicional: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta en el embarazo. Conceptualmente: • Alteración glicémica que no alcanza los valores de Diabetes, que aparece durante el embarazo, en una mujer metabólicamente normal antes de la gestación. • Guías Clínicas latinoamericanas y chilenas por consenso, definir por niveles de glucosa que aparecen en el flujograma diagnóstico OMS adoptó cifras derivadas de estudio HAPO, aceptadas en China, Uruguay, Polonia y como una alternativa en USA.( un valor ≥92-180-153, cualquier altura embarazo y sin repetir) • Reino Unido 2015, NICE recomienda criterio similar al nuestro, pero NO universal
¿Por qué es frecuente? • El embarazo es una condición diabetogénica (insulino resistencia fisiológica que pone a prueba la capacidad secretora de insulina. • Factores genéticos y ambientales favorecen la obesidad, la IR y las condiciones proinflamatorias que se asocian. • La edad es diabetogénica y el promedio de edad de las embarazadas se ha desplazado.
Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Minsal
Estado nutricional de embarazadas en Chile 2012
Grupos de edad
(años)
Estado 35 y más
Nutricional 15 a 19 20 - 24 25 - 34
(IMC)
Obesidad 13,2 22,6 29,4 33,8
(30 y +) 39,7
Sobrepeso 26,5 32,0 35,7 38,5
(25-29)
Normal 48,7 38,8 31,8 26,1
(20-24)
Bajo peso 11,6 6,6 3,1 1,6
(-20)
Mediana de edad de embarazadas 2011: 31 añosChile: País de sedentarias y que se
alimentan mal. ENS 2016-2017
Sedentarismo en el úlFmo mes Prevalencia de consumo
10% de frutas y verduras al día
90%
< 3 veces > 3veces
DM2
Nivel educacional y sospecha
De Diabetes
12,3%, 12años (7,7%)Flujograma de Detección y DiagnósFco
Detección DM2 pre gestacional
D gestacional con GAA repeEda
Casos de Alto Riesgo Diabetes:
PTGO precozPTGO a todas las normales:
DG(-):Control maternal
normal
DG(+): TratamientoAparición nuevos factores
de riesgo
Polihidroamnios
Macrosomía fetal
Incremento excesivo de
pesoMetas Glicémicas en el Embarazo GLICEMIA CAPILAR VALORES Antes de desayuno 60-90 mg/dl Antes de otras comidas 60-100 mg/dl 1 Hora después de las comidas 60 mg/dl
Tratamiento de la diabetes
gestacional
• Sin pérdida de tiempo; dificultades de función de una red de
atención. Muchas diferencias entre la Guía Clínica y la práctica real.
• ¿Cómo?
a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso
óptima. Fraccionada No adición calorías. Restricción calórica moderada
en obesas,40-45% carbohidratos Indice Glicémico bajo.
b) Actividad física regulada.
c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del control. Mínimo 1
diario alternado. Privilegiar pp. Recomendación práctica 1 hpp
d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve
e) Fármacos orales eventualmente, probablemente metformina.Tratamiento No Farmacológico de la
Diabetes Gestacional
Alimentación con bajo índice
glicémico • Métodos Estudio variables
Dieta Mediterránea • ↓ Uso de Insulina
Restricción calórica moderada en
obesas
• ↓ Complicaciones
Programas de Ejercicio aeróbico
intensidad moderada. • ↓Uso, dosis y n° de
Ejercicios de resistencia. inyecciones Insulina
Combinados, controlados • < alza de peso
• Efectos similares y algunos sin
Programas combinados beneficios
Alimentación+ Ejercicio
Women and Birth 2018; 31(4 )232 - 238; Obstetrical and Gynecological Survey 2017; 72(8) 459 – 464
Women's Health 2013; 9:(6) 569 - 581Iniciación de insulina de Diabetes
Gestacional según perfil glicémico:
Una propuesta
Revista Médica Clínica Las Condes 2016;27:257-65Resumen de Insulina en Diabetes Gestacional • La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%) • Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida pre prandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida • Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y 0,1-03 U/k/día. ALAD y Chile, esta última • Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con Glulisina • Análogos prolongados: Glargina no aprobada • Levemir recientemente aprobada en embarazo
Metformina:Farmacocinética • Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida media 6 horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día • No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón. (clearance 3,5 veces >cl creatinina) • Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo% (0,38%)
METFORMINA: Cruza la placenta
Después del estudio MiG que mostró similares resultados
perinatales,46% de paso a insulina, menor ganancia de peso, los
meta análisis han proporcionado información
Bassels, 2015 Feng, 2016
Beneficios en la madre: Beneficios para la madre:
< ganancia de peso (-1kg) < ganancia de peso (-2kg)
< glucemia postprandial (-2mg/dl) < HTA inducida por el embarazo
< HTA inducida por embarazo, todo
leve.
Resultados en el hijo:
< hipoglicemia severa (RR 0,6) Resultados en el hijo:
Más parto pre término (RR 1.50) Sin diferencias con tratadas con
Intolerancia digestiva:2,5 a 45,7% insulina
Balsells M, BMJ 2015;350:h102
Feng Y, J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;30(15):1874-81Glibenclamida: para olvidar
Comparada con Insulina
• Meta análisis Balsells dobla riesgo de macrosomía e hipoglicemia
neonatal.(1)
• Dos pequeños estudios controlados en India e Irán: sin
diferencias.(2-3)
• Estudio observacional retrospectivo en 9mil DG, 60% tratadas con
glibenclamida, se asoció a:
– incremento significativo de macrosomía, hipoglicemia, ictericia e
ingreso a UTI.(4)
– Definitivamente cruza la placenta. (5-6)
(1) Balsells M, BMJ 2015;350:h102 Sivan E. Diabetologia 1995;38:753-757
Beherashi MInternat J PrevenEve Med2016;7:88 Herbert MF Clin Pharmacol Ther 2009;85(6):607-614
Mirzamoradi M Acta Medica Iranica2015;53(2):97-15Prevención de Diabetes Gestacional y/o
sus complicaciones
Alimentación/Ejercicio o Ambos
Embarazadas con factores de Mehormina: No previene
riesgo: obesas, Ant. Familiares DM, DG en embarazadas con
D. Gestacional: Resultados
variables la mayoría ↓ Incidencia riesgo, incluyendo IR
DG aprox. 40%
Diabetes Care 2015 Publish Ahead of Print, published online July 29 J Obstet Gynecol Res 2018;44:81-86
Koivusalo SB, Diabetes Care Vol 39 2016: 24-30 Diabetes Care 2017;40:759–763; N Engl J Med 2016;374:434-43
ProbióEcos : Asociación Suplementos de Mio inositol e
isómeros con acción Insulino
entre consumo de sensibilizante demuestran
probióEcos y baja incidencia capacidad variable de prevenir
de DG. Estudios N°reducido DG,↓ ganancia de peso. En
ensayos de n° pequeño efecto
resultados favorables y terapéuEco, reduciendo necesidad/
otros sin uElidad. dosis de insulina
Journal of Women’s Health2011; 20,(10): .Am J Obstet Gynecol 2018 ;2 19:300-306Características de las diabéticas embarazadas Hospital Luis Tisné 2010-2015
¿Qué cambió? Programa educativo, automonitoreo, visita diabetólogo Alto Riesgo
Tratamiento DG Hipoglicemias RN
95%
100%
50%
8% 2%
50% 30%
20%
2% 3% Macrosomía
0%
2010 2015 14,9% 7,4%
SOLO DIET METF INS
2010 2015
2010 2015
Promedio IMC 29 29
Promedio EDAD 32 30Pero todo cambia, estudio en marcha…..30%
delas gestantes en control son inmigrantes
PTGO
24-28 SEM
130
IMC 26,4 kg/m2
26 AÑOS
%Obesidad
11%
CHILE
Extranjeras
31%Conclusiones La Diabetes Gestacional existe, es frecuente, debe buscarse y tratarse. El tratamiento es eficaz en reducción de morbilidad. Indispensable para el éxito: Equipo multidisciplinario Red de comunicación multidireccional funcionante. Automonitoreo glicémico que permita dinamizar el tratamiento. Las acciones terapéuticas y preventivas pueden modificar el futuro de las nuevas generaciones La evaluación y ajuste oportuno a los cambios son fundamentales. Muchas Gracias por su atención!!!
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