DIETOTERAPIA PARA EL PACIENTE DIABETICO DISLIPIDÉMICO - Rafael Jiménez Lira - Nutricionista Master en Nutrición y Dietética Aplicada Educador en ...
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DIETOTERAPIA PARA EL PACIENTE
DIABETICO DISLIPIDÉMICO.
Rafael Jiménez Lira – Nutricionista
Master en Nutrición y Dietética Aplicada
Educador en Diabetes
Buenas noticias. Ya desarrollaron un corazón artificial que funciona con colesterol
ECV: DATOS Y CIFRAS DE LA
OMS (ENERO 2015).
Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año
mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa.
Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un
31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a
la cardiopatía coronaria y 6,7 millones, a los AVC.
Más de tres cuartas partes de las defunciones por ECV se
producen en los países de ingresos bajos y medios.
De los 16 millones de muertes de personas menores de 70 años atribuibles a enfermedades no
transmisibles, un 82% corresponden a los países de ingresos bajos y medios y un 37% se deben a las ECV.
La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo comportamentales, como el
consumo de tabaco, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad física o el consumo nocivo de alcohol,
utilizando estrategias que abarquen a toda la población.
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (debido a la presencia de uno o más factores de
riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hiperlipidemia o alguna ECV ya confirmada), son
fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano, por medio de servicios de orientación o la
administración de fármacos, según corresponda.
LA TRIADA DE LA DISLIPIDEMIA
Factores de riesgo
cardiovascular
Factores de riesgo mayores Factores de riesgo Factores de riesgo
independientes ≠ cLDL emergentes suyacentes
1. Factores lipídicos:
1. Consumo de tabaco.
Elevación de triglicéridos.
2. Hipertensión arterial (≥ 140
LDL densas y pequeñas.
/90 mmHg o con medicación
Elevación de Lp(a).
antihipertensiva).
2. Resistencia a la insulina. 1. Dieta aterogénica.
3. cHDL < 40 mg/dl*.
3. Alteración de la glucosa en 2. Sobrepeso y obesidad.
4. Historia familiar de EC
ayunas. 3. Inactividad física.
prematura (parientes
4. Estado proinflamatorio. 4. Factores genéticos.
varones < 55 años o mujeres
5. Estado protrombótico.
< 65 años).
6. Elevación de la
5. Edad: varones ≥ 45 años;
homocisteína.
mujeres ≥ 55 años
7. Aterosclerosis subclínica
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; EC: enfermedad coronaria; LDL: lipoproteínas de baja densidad; Lp(a):
lipoproteína(a).
*cHDL ≥ 60 mg/dl cuenta como factor de riesgo “negativo”; su presencia resta un factor de riesgo de la cuenta total.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)
DIETA ATEROGÉNICA
Ingestión elevada de ácidos grasos saturados y Factores de riesgo
el colesterol dietético son, por excelencia los 2 nutrientes subyacentes
clásicos implicados en la teoría lipídica de la arteriosclerosis.
(Más ATEROGÉNICOS Y TROMBOGÉNICOS)
1. Dieta aterogénica.
Mirístico 2. Sobrepeso y obesidad.
3. Inactividad física.
Palmítico 4. Factores genéticos.
Laúrico
Esteárico
Poca contribución al aumento del
colesterol plasmático
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)
DIETA ATEROGÉNICA
Otros nutrientes potencialmente más aterogénicos lo
constituyen la ingestión de ácidos grasos trans, en especial
cuando se sobrepasa el 2% de las kilocalorías totales. Factores de riesgo
suyacentes
Incremento
gradual de: 1. Dieta aterogénica.
Disminución de las Las LDL. 2. Sobrepeso y obesidad.
3. Inactividad física.
HDL Triglicéridos. 4. Factores genéticos.
Lipoproteina (a).
Fibrinógeno
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)
NE
¿Productos finales de
glicación avanzada (AGES)?
Hoy se conoce que los aumentos de las LDL, VLDL e IDL por sí solos no son los
únicos responsables de la aterosclerosis. Los cambios oxidativos y el depósito
de PGA en las lipoproteínas pueden estar involucrados en la patogenia de la
enfermedad (Bucala R, Makita Z, Koschinsky T, Cerami A, Vlassara H. Lipid advanced glycosylation. Pathway for lipid oxidation in
vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:6434-8).
La glicación avanzada ocurre tanto en el
interior del organismo (es decir, de forma
endógena) como también sucede en la
preparación de alimentos que contienen
azúcares, lípidos y proteínas y son
procesados (cocción, fritura,
deshidratación, etc.), además el humo del
tabaco también da lugar a AGEs producidos
de forma exógena (Vlassara H, Palace MR. 2003.
Glycoxidation, the menace of diabetes and aging. Mt Sinai J Med 70:
232-241).COMPONENTES
BENEFICIOSOS DE
LA DIETA
Ácidos grasos: Contribuirían a ejercer
Omega 9 (oleico) una acción menos
Omega 6 (Linoleico) lesiva sobre las placas
de ateroma.
Omega 3 (EPA y DHA)
Destacar el papel de vitaminas antioxidantes, Asimismo la ingestión de cantidades
que, como las vitaminas E y C, ejercerían un adecuadas de ácido fólico, junto a
papel destacado para evitar la peroxidación vitamina B12 y vitamina B6, implicadas
lipídica, si bien sus efectos no están del todo en el metabolismo de la homocisteína,
demostrados en prevención primaria o contribuye de igual manera a que los
secundaria fenómenos de aterotrombosis sean
menores.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)Pautas nutricionales propuestas por el ATP III
Nutriente Ingesta recomendad
Grasa saturada < 7% de calorías totales
Grasa poliinsaturada >10 % de calorías totales
Grasa monoinsaturada > 20% de calorías totales
Grasa total 25 – 35% calorías totales
Hidratos de carbono 50 – 60% calorías totales
Fibra 20 – 30 gramos diarios
Proteínas 15% calorías totales
Colesterol < 200 mg / día
Necesarias para lograr
Calorías totales un peso deseable,
prevenir ganancia de
peso
Nota: Ácidos grasos trans (aumentan LDL), se debe
disminuir su ingesta. Carbohidratos: en su mayoría
complejos. El gasto energético diario debe incluir
como mínimo actividad física moderada.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment. Panel III (ATP-III)OTRAS RECOMENDACIONES ATP III NUTRICIONALES que parecen disminuir más el riesgo ECV. (Actúan en áreas distintas al perfil lipídico) Consumir al menos 5 raciones diarias de frutas y verduras al día, como fuente importante de antioxidantes Mantener un consumo adecuado de ácido fólico (400-1.000 μg/día) como vitamina implicada en la disminución de las concentraciones de homocisteína Mantener un consumo de ácidos grasos ω-3 (linolénico) procedentes de la ingestión de nueces, soja, semillas de lino, borraja, verdolaga, equivalentes al 1% de las kilocalorías totales (2 o 3 g/día). En pacientes de alto riesgo, el consumo de ácidos grasos ω-3, procedentes de la ingestión de pescado o cápsulas de aceite de pescado, equivalentes a 1 g/día, se ha mostrado beneficioso para disminuir la incidencia de muerte súbita o arritmias cardíacas Evitar el consumo excesivo de alcohol. Limitar la cantidad ingerida a una cifra entre 20 y 30 g de etanol al día en varones y entre 10 y 20 g de etanol al día en mujeres.
OTRAS RECOMENDACIONES ATP III NUTRICIONALES que parecen disminuir más el riesgo ECV. (Actúan en áreas distintas al perfil lipídico) En los pacientes con hipertensión arterial, restringir el consumo de sodio a 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico), manteniendo un consumo de potasio (90 mmol al día), de calcio y de magnesio. El empleo de vitaminas antioxidantes, distintas de las incorporadas en los alimentos, no ha demostrado en estudios controlados su valor como tratamiento adicional para reducir el riesgo de ECV
Niveles de evidencia
Datos derivados de múltiples
Nivel A ensayos clínicos o meta análisis
Datos derivados de un solo ensayo
Nivel B clínicos randomizados (aleatorio) o
grandes estudios no randomizados
Consenso de opinión de los expertos
Nivel C y / o pequeños estudios, estudios
retrospectivos, registros
ESC /EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
the European Atherosclerosis Society (EAS)Gráfico 1 Gráfico de SCORE: riesgo a 10
años de enfermedad cardiovascular
mortal (ECV) en poblaciones con alto
riesgo de ECV, basado en los siguientes
factores de riesgo: edad, sexo,
tabaquismo, presión arterial sistólica y
colesterol total. Para convertir el riesgo
de ECV mortal en riesgo de ECV severa
total (fatal + no mortal), multiplique por
3 en hombres y 4 en mujeres, y
ligeramente menos en ancianos. Nota:
el gráfico SCORE es para uso en
personas sin CVD manifiesta, diabetes,
enfermedad renal crónica o niveles muy
altos de factores de riesgo individuales,
ya que estas personas ya están en alto
riesgo y necesitan asesoramiento
intensivo de factores de riesgo
ESC /EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
the European Atherosclerosis Society (EAS)+++ acuerdo general en relación con los efectos sobre los niveles de lípidos. ++ efectos menos pronunciados sobre los niveles de lípidos; Peso de la evidencia / opinión es a favor de la eficacia + evidencia contradictoria; La eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión. - no son eficaces, incertidumbres en materia de seguridad HDL-C lipoproteína de alta densidad; LDL-C lipoproteína de baja densidad; TG triglicérido.
ESC /EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
Resumen de medidas de estilo de vida saludable
y opciones alimentarias para la gestión del
riesgo cardiovascular total
Recomendación dietética siempre debe tener en cuenta los
Para aquellos que beben bebidas alcohólicas debe hábitos alimentarios locales, sin embargo el interés en las
recomendarse moderación (10 a 20 gr. / día para la mujer y 20 opciones de alimentos saludables de otras culturas deben ser
a 30 gr. / día para el hombre) y los pacientes con promovidos.
hipertrigliceridemia deben abstenerse.
Se debe comer una gran variedad de alimentos. La ingesta de
La ingesta de bebidas y alimentos con adición de azúcar, energía debe ajustarse para prevenir el sobrepeso u obesidad.
particularmente las bebidas no alcohólicas, debe ser limitada,
en particular para los pacientes con HTG. Se debe fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres,
nueces, cereales integrales y pan, pescado (especialmente
graso)
La actividad física es recomendable, con el objetivo de hacer
ejercicio físico regular durante al menos 30 minutos / día
La grasa saturada debe ser reemplazada con los alimentos
todos los días.
anteriores y con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de
plantas vegetales. La ingesta de energía proveniente de grasa
Debe evitarse el uso y la exposición al tabaco se debe reducir a menos del 35% del VCT, la grasa saturada a
menos del 7% de la energía total, la grasa trans a menos 1 %
de la energía total y el colesterol de la dieta a menos de 300
mgr / día.
La ingesta de sal debe reducirse por debajo de 5 gr por día
eliminando la sal de mesa y limitando la sal en la cocción y
eligiendo alimentos frescos o congelados sin sal; Muchos
procesados y comida de conveniencia, incluyendo el pan son
altos en sal.El aceite de pescado reduce TG en un 30%, pero
los efectos sobre otras lipoproteínas son Las dosis recomendadas de EPA y DHA totales para reducir
triviales en su magnitud. Se necesitan datos TG han variado entre 2 y 4 g / día. La Administración de
más detallados sobre los resultados clínicos Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el uso de
para justificar el uso de los ácidos grasos n-3 ácidos grasos n-3 (productos recetados) como
recetados. complemento de la dieta si el TG excede los 5,6 mmol / L
(496 mg / dL). La reducción promedio de TG es del 30% y el
beneficio parece ser dependiente de la dosis, siendo el 45%
en los sujetos con valores basales de TG.56 mmol / L (496
mg / dL)
Aunque un reciente estudio japonés en pacientes con
hipercolesterolemia informó una reducción del 19% en el
riesgo de ECV, los datos no son concluyentes y su eficacia
clínica parece estar relacionada con los efectos no lipídicos.FITOESTEROLES
Sitosterol. Los fitoesteroles compiten con
el colesterol para la absorción
Campesterol. intestinal, modulando así los
niveles de TC.
Estigmasterol.
El consumo diario de 2 g de fitoesteroles
puede reducir efectivamente el TC y el LDL-
C en un 7-10% en seres humanos, con poco
o ningún efecto.
Se producen naturalmente
en aceites vegetales
Las matrices alimentarias no
influyen significativamente en la
eficacia de los fitoesteroles en la
disminución del colesterol a dosis
equivalentes.DISLIPIDEMIA EN EL PACIENTE
DIABÉTICO
La dieta es la base en el tratamiento de la DM, ya
que puede reducir hasta un 2% la hemoglobina
glicosilada (HbA1c).OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO
NUTRICIONAL* PARA LA DIABETES
* También lo llaman así: Sociedad Canadiense de Diabetes, Sociedad Americana de
Dietistas, Asociación Americana de Endocrinologos Clínicos.
Los objetivos del tratamiento médico nutricional para las
personas con diabetes son los siguientes:
Alcanzar y mantener resultados metabólicos óptimos incluyendo:
a. Niveles de glucosa en sangre en el rango normal o lo más cerca de lo normal
1
como es posible con seguridad para evitar o reducir el riesgo de
complicaciones de la diabetes.
b. Un perfil de lípidos y lipoproteínas suficientes para reducir el riesgo de
enfermedad macrovascular.
c. Niveles de presión arterial que permitan reducir el riesgo de enfermedad
vascular.
Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes.
Modificar la ingesta de nutrientes y apropiado estilo de vida para la prevención
2 y el tratamiento de la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular,
hipertensión y nefropatía
Position Statement ADA: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO
NUTRICIONAL PARA LA DIABETES
Los objetivos del tratamiento médico nutricional para las
personas con diabetes son los siguientes:
3
Mejorar la salud a través de la elección de alimentos saludables y la actividad
física
Atender las necesidades nutricionales individuales, tomando en consideración
4 las preferencias personales, culturales y estilo de vida, respetando los deseos y
voluntad de cambio del individuo.
Debido a la complejidad de los problemas de
nutrición, se recomienda que un dietista registrado,
conocedor y experto en la aplicación de la terapia
de la nutrición en la gestión de la diabetes y la
educación, sea el miembro del equipo que
proporcione la terapia de nutrición médica.
Position Statement: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536CONSENSO DE EXPERTOS
Hidratos de carbono y grasa monoinsaturada deben proporcionar 60-70%
de la ingesta energética. Sin embargo, el perfil metabólico y la necesidad
favorecer la pérdida de peso se deben considerar al determinar el contenido
de grasa monoinsaturada de la dieta.
La sacarosa y alimentos que contienen sacarosa se deben comer en el
contexto de una dieta saludable.
Position Statement: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536RECOMENDACIONES PARA EL CONSUMO
DE PROTEÍNAS
Consenso de
expertos: Para las personas con diabetes, no hay pruebas que sugieren que la
ingesta de proteínas habitual (15-20% de la energía diaria total) deben
modificarse si la función renal es normal.
Los efectos a largo plazo de las dietas altas en proteínas y bajas en
carbohidratos son desconocidos. Aunque tales dietas pueden producir
pérdida de peso a corto plazo y la mejora de la glucemia, no ha sido
establecido que la pérdida de peso se mantenga a largo plazo.
El efecto en el colesterol LDL en el plasma, a largo plazo, es también una
preocupación.
Position Statement: Diabetes Care, enero 2004, vol 27, supl 1536RECOMENDACIONES DE ENERGÍA
En los individuos resistentes a la insulina, la reducción de la ingesta de
energía y pérdida de peso modesta mejoran la resistencia a la insulina y
Evidencia glucemia en el corto plazo.
A:
Los programas estructurados que hacen énfasis en los cambios de estilo
de vida, incluyendo la educación, reducción de las grasas (La dieta alta en carbohidratos que le receté, desde hace 20 años, le provocó diabetes, hipertensión y problemas cardiacos ¡ups!
Guías clínicas para la identificación,
evaluación y tratamiento de sobrepeso y
obesidad
Dietas reducidas en CHO son recomendadas para perder
peso en personas con SP y OB (Evidencia tipo A)
Reducción solo de grasa de la dieta sin reducción de
calorías no es suficiente para la pérdida de peso. Sin
embargo, reducir la grasa de la dieta con reducción de CHO,
facilita la reducción calórica (Evidencia tipo A)
Una dieta individualmente planificada que ayude a crear un
déficit de 500 a 1.000 calorías diarias puede ser parte
integral de un programa cuyo objetivo es alcanzar pérdidas
de entre 0,5 y 1 kilo semanal (Evidencia tipo A)
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdfDISTRIBUCIÓN
MACRONUTRIENTES
20%
7 % AGS
13 % MUFA
30%
50%
10 % PUFA
CHO Proteínas LípidosESTIMACIÓN DE RECOMENDACIONES
ENERGÉTICAS
Calculo de Gasto Energético en reposo según el método factorial de Carrasco:
1. Normopeso: 20-22 kcal/kg
2. Sobrepeso: 19 kcal/kg
3. Obesidad I: 18 kcal/kg
4. Obesidad II: 17 kcal/kg
5. Obesidad III: 16 kcal/kg
Luego considerar factor de actividad NAF (1,4 por lo general) y restar calorías para
propiciar Balance Energético negativo (app 500 a 600 kcal para bajar 2-4 kg/mes)
Rev. méd. Chile 130(1) Stgo ene.2002No podemos encontrar nada malo con usted, así que vamos a tratarle por el trastorno de déficit de síntomas
CASO CLÍNICO: 1. Paciente adulto, sexo masculino, 44 años de edad, asiste a consulta nutricional por primera vez en su centro de salud, por Hipertensión Arterial y Dislipidemia, tras ingreso al programa de salud cardiovascular (PSCV). 2. Hábito tabáquico: 2-3 cigarillos diarios 3. Antropometría: Peso: 88 kg - Talla: 170 cm - Circunferencia de cintura: 113 cm 4. Parámetros Bioquímicos y otros: COL-T: 244 mg/dl, COL-HDL: 28 mg/dl, TG: 387 mg/dl, Presión arterial: 155/95 mmhg 5. Tratamiento farmacológico: Enalapril- Hidroclorotiazida- Gembrifozilo
EVALUACIÓN
ANTROPOMÉTRICA
Peso: 88 kg IMC: 30,4 kg/mt2 Obesidad tipo I
Talla 1,70 m
CC: 113 cm Riesgo cardiovascular (RCV).
Paciente adulto, con obesidad tipo I según IMC, con riesgo
cardiovascular según Framingham y asociado a acumulación
de grasa visceral central (según CC).
Diagnóstico Observaciones de índole nutricional:
nutricional Síndrome metabólico (Según ATP III)
integrado HTA en etapa 1.
Dislipidemia mixta (según perfil lipídico)
Hábito tabáquico 2-3 cigarrillos diarios.
Framingham: riesgo cardiovascular moderado donde el riesgo
de presentar un evento cardiovascular en los próximos diez
años es de un 5,25%.OBJETIVOS
NUTRICIONALES
Mejorar hábitos y conductas alimentarias
Lograr adherencia al tratamiento dietoterapéutico.
Disminuir los niveles de c-total, TG
Aumentar c-HDL
Contribuir al control de la presión arterial.
Bajar la Circunferencia de Cintura
Disminuir de Índice de Masa CorporalCálculo de requerimientos y/o
recomendaciones
nutricionales
IMC 23 IDEAL 66,47 Kg
Peso ajustado: 71,9 Kg
Peso ajustado: (Peso real – peso ideal)/4 )+peso ideal=
TMB H & B: 66 + (13,7* 71,9 Kg)+ (5*170 cm)- (6,8*44 años)=
1602 * 1,4= 2243 Kcal/d – 500= 1743 Kcal/d
*Según carrasco
GEB = 19 kcal/kg x 88 kg
GEB = 1672 kcal/d
GET= 1672 kcal/d x 1,4 2341 kcal/d
GE= 2341 kcal – 500 kcal
GE= 1841 ~ 1800 kcal/dDistribución del VCT
AGS
126 Kcal
CHO
900 Kcal Lípidos AGMI
Proteínas
540 Kcal 234 Kcal CHO
AGPI Lípidos
180 Kcal
Proteínas
360 Kcal
1.800 Kcal / díaDISTRIBUCIÓN VCT
Proteína: 20% 360 kcal/d 90 g/d 1,02 g/kg/d
Grasa: 30% 540 kcal/d 60 g/d 0,68 g/kg/d
AGS: 7% 126 kcal/d 14 g/d 0,15 g/kg/d
AGMI: 13% 234 kcal/d 26 g/d 0,29 g/kg/d
AGPI: 10% 180 kcal/d 20 g/d 0,23 g/kg/d
Omega 6: 8% 144 kcal/d 16 g/d 0,18 g/kg/d
Omega 3: 2% 36 kcal/d 4 g/d 0,045 g/kg/d Omega 6: omega 3= 5:1
ácidos grasos omega-3 en dosis de más de 4-3 g en 24 horas muestran un
efecto reductor de la presión arterial.
Colesterol:DISTRIBUCIÓN VCT CHO: 50% 900 kcal/d 225 g/d 2,56 g/kg/d CHO Complejos: 45% del VCT :810 Kcal/d :4=203 g/d 2,3 g /kg/d CHO Simples:
4–6 tiempos de comida
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