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DOCUMENTO TÉCNICO DEL GRUPO
DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE
EQUIDAD Y DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD
COORDINACIÓN: SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y CALIDAD, DIRECCIÓN
GENERAL DE SALUD PÚBLICA, MINISTERIO DE SANIDAD
Junio 2021
GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
ÍNDICE
1. Prefacio ................................................................................................................................................. 6
2. Introducción .......................................................................................................................................... 7
2.1. Definiciones y justificación ............................................................................................................. 7
2.2. La vigilancia de los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud como prioridad
nacional e internacional ...................................................................................................................... 10
Hitos internacionales ...................................................................................................................... 10
Hitos nacionales .............................................................................................................................. 11
2.3. Equidad y pandemia de COVID-19 ............................................................................................... 12
2.4. Marcos conceptuales de los determinantes sociales de la salud ................................................ 13
3. Propuesta de vigilancia de equidad y determinantes sociales de la salud ......................................... 17
3.1. Aspectos generales sobre la vigilancia de equidad y determinantes sociales de la salud .......... 17
Aspectos clave sobre vigilancia de equidad y determinantes sociales de la salud ........................ 17
Argumentario sobre la necesidad de un comité intersectorial ...................................................... 23
3.2. Propuesta de ejes de desigualdad para desagregar la información de vigilancia en salud
pública ................................................................................................................................................. 25
3.3. Propuesta de marco de vigilancia de determinantes sociales de la salud .................................. 28
3.4. Propuesta de selección de indicadores de vigilancia de equidad en salud y de los
determinantes sociales de la salud ..................................................................................................... 29
4. Conclusiones ....................................................................................................................................... 31
5. Bibliografía general ............................................................................................................................. 32
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GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
6. Anexos ................................................................................................................................................. 36
Anexo 1. Bibliografía consultada para la selección de indicadores .................................................... 36
Anexo 2. Ficha de indicador del sistema de vigilancia de equidad y determinantes sociales de la
salud .................................................................................................................................................... 38
Anexo 3. Tabla del total de indicadores identificados ........................................................................ 39
Anexo 4. Tabla de indicadores preseleccionados ............................................................................... 43
3
GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
COORDINACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Subdirección General de Promoción, Prevención y Calidad:
● Pilar Campos Esteban
● Alicia Estirado Gómez*
● Ana Gil Luciano
● Soledad Justo Gil
● Maria Terol Claramonte
● Elena Ruiz Peralta**
● Jara Cubillo Llanes
● Angélica Bonilla Escobar**
● Elena Roel Herranz***
● Claudia Ruiz Huerta Garcia de Viedma***
● Carlos Fernández Escobar***
● María López Toribio***
* Vinculada a la Subdirección durante un periodo determinado del trabajo del grupo y la elaboración de este
documento.
** Contratada por Tragsatec a través de encomienda del Ministerio de Sanidad.
*** Médicos Internos Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública vinculados a la Subdirección durante un
periodo determinado del trabajo del grupo y la elaboración de este documento.
GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
● Carme Borrell Thio (Gerente. Agencia de Salut Pública. Barcelona).
● Elena Aldasoro Unamuno (Dirección de Salud Pública y Adicciones. Departamento de Salud.
Gobierno Vasco).
● Rafael Cofiño Fernández (Director General de Salud Pública. Consejería de Salud de Asturias).
● Javier Segura del Pozo (Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid).
● Sònia Chavero Bellido (Jefa de la Sección de Información y Análisis de Salud Pública de la
Diputación de Barcelona).
● Luis Rajmil Rajmil (Pediatra y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, jubilado.
Miembro de la Sociedad Internacional de Pediatría Social (ISSOP).).
● Luis Andrés Gimeno Feliu (Médico de Familia y Comunitaria. Aragón. Coordinador del Grupo de
Inequidades en Salud – Salud Internacional en la Sociedad Española de medicina de Familia y
Comunitaria).
● Daniel La Parra Casado. Profesor titular (Universidad de Alicante, Alicante).
● Antonio Daponte Codina. (Observatorio de Salud y Medio Ambiente (OSMAN), Escuela Andaluza
de Salud Pública).
● María Felicitas Domínguez Berjón (Jefa de Servicio de Informes de salud y Estudios. Dirección
General de Salud Pública. Comunidad de Madrid).
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GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
● Mario Margolles Martins (Coordinador de Área Sanitaria Especial. Dirección General de Salud
Pública, Consejería de Salud de Asturias).
● Rosana Peiró Pérez (Oficina valenciana de acción comunitaria para la salud OVACS Dirección
General de Salud Pública. Generalitat Valenciana).
● Inmaculada Clemente Paulino (Subdirectora General de Promoción de Salud y Prevención.
Dirección General de Salud Pública. Generalitat Valenciana).
● Elena Cabeza Irigoyen (Jefa de Servicio de Promoción de la Salud y Participación. D. Gral. Salud
Pública y Participación, Islas Baleares).
● Pilar Peces Jiménez (Jefa de Sección. Servicio de Epidemiología. D. Gral. Salud Pública, Castilla La
Mancha).
● Gonzalo Gutiérrez Ávila (Jefe de Servicio de Epidemiología. D. Gral. de Salud Pública, Castilla La
Mancha).
● Pedro Ángel Redondo Cardeña (Jefe de Servicio de Promoción de la Salud y Salud Laboral. D.
Gral. Salud Pública, Castilla y León).
● Emma Fernández Nogueira (Consejería de Sanidad, Xunta de Galicia).
● Luis Palomo Cobos (Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Junta de Extremadura).
● Lluis Cirera Suarez (Jefe de Sección. Servicio de Epidemiología. Unidad de Codificación y
Estadística de Mortalidad, Murcia).
● Mª Dolores Prieto Salceda (Técnica del Observatorio de Salud Pública de Cantabria. Fundación
Marqués de Valdecilla. Cantabria).
● Pilar Sáenz Ortiz (Jefa de Área de Planificación. Servicio de Planificación, Evaluación y Calidad.
Consejería de Salud de La Rioja).
● Virtudes Gallardo García (Consejería de Salud, Junta de Andalucía).
● Begoña López Hernández (Consejería de Salud, Junta de Andalucía).
● Angelina González Viana (Subdirección General de Promoción de la Salud. Secretaria de Salud
Pública. Departamento de Salud de Cataluña).
● Beatriz Nuin González (Responsable Unidad de Promoción de la Salud. D. Gral. de Salud Pública
y Adicciones del País Vasco).
● Maria José Sierra Motos (Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio
de Sanidad)
● Pedro Arias Bohigas (Subdirección General de Información Sanitaria, Ministerio de Sanidad)*
● Alicia Estirado Gómez (Subdirección General de Información Sanitaria, Ministerio de Sanidad
*Vinculado a la Subdirección General de Información Sanitaria durante un periodo determinado del trabajo del
grupo y la elaboración de este documento.
5
GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
1. PREFACIO
Con el objeto de establecer el marco de desarrollo de la vigilancia de equidad y de determinantes
sociales de la salud (DSS) en España, para apoyar el desarrollo legislativo de la vigilancia en salud pública,
en 2019 se creó el Grupo de Trabajo de Vigilancia de Equidad y Determinantes Sociales de la Salud,
coordinado por la, por entonces, Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud
Pública del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (actualmente, la Subdirección General de
Promoción, Prevención y Calidad del Ministerio de Sanidad).
Este documento técnico incluye las recomendaciones y reflexiones del grupo de trabajo para el
desarrollo de un sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud y la equidad en el marco
de la vigilancia en salud pública.
En el apartado de introducción se presenta una revisión de la importancia de los DSS y la justificación
de un sistema de vigilancia de equidad, así como una introducción sobre intersectorialidad en salud y la
necesaria transversalidad con el resto de sistemas de vigilancia.
En los siguientes apartados del documento, se plantean las siguientes propuestas:
Un marco de vigilancia de los DSS adaptado a partir de los marcos conceptuales vigentes de DSS,
dirigido a definir unos bloques temáticos que faciliten la propuesta de indicadores de vigilancia,
con capacidad flexible de adaptación a distintos contextos.
Aspectos generales y recomendaciones a considerar en la vigilancia, destacando la justificación
de la necesidad de crear un Comité Intersectorial para trabajar Salud en Todas las Políticas, que
incluya el enfoque de la vigilancia orientada a la acción.
Una propuesta de ejes de desigualdad para la desagregación transversal de la información en
todos los sistemas.
Una selección de indicadores de DSS basados en la revisión de las experiencias existentes, la
literatura y en la información de las personas expertas del grupo de trabajo.
6GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
2. INTRODUCCIÓN
2.1. DEFINICIONES Y JUSTIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales de la salud (DSS) como
las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema
de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas 1. Ejemplos de DSS incluyen
las políticas del estado de bienestar, las condiciones de empleo y trabajo, los ingresos y situación
económica, el entorno residencial, los servicios de salud y características sociales como la clase, el
género, la edad, la etnia o el territorio.
La desigual distribución de los DSS en la población da como resultado la aparición de desigualdades
sociales en salud, que son las diferencias en salud injustas, sistemáticas y evitables entre grupos
poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente2.
Existen múltiples ejemplos de desigualdades a distintos niveles. Por ejemplo, en España existe un
marcado gradiente social en la percepción del estado de salud: solo el 63% de las mujeres de clase social
más desfavorecida considera su salud como “buena” o “muy buena”, frente al 86% de los hombres de
clase social más aventajada (figura 1). Asimismo, la esperanza de vida al nacer es superior en las
Comunidades Autónomas con mayor PIB per cápita, con una diferencia de más de 4 años entre la
Comunidad de Madrid y la Ciudad Autónoma de Melilla (figura 2). Las conductas relacionadas con la
salud también se distribuyen desigualmente según la clase social ocupacional, tanto en la población
adulta como en la infancia (figuras 3 y 4). Diversos estudios e informes nacionales e internacionales han
demostrado desigualdades sociales en muchos otros resultados de salud, como la mortalidad infantil, la
esperanza de vida en buena salud, el estrés psicosocial, la salud mental percibida, las enfermedades
pulmonares y cardiovasculares, la incidencia de tuberculosis, la obesidad, el tabaquismo, el consumo de
alcohol, las limitaciones funcionales en la vida diaria, etc.3
1 Organización Mundial de la Salud (OMS). Determinantes Sociales de la Salud. https://www.who.int/social_determinants/es/
2 Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. Conceptos clave.
https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/es/
3 Véase, por ejemplo: WHO Regional Office for Europe. Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report (2019)
http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/health-equity-status-report-2019
7GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Figura 1: Relación entre percepción positiva del estado de salud y la clase social ocupacional en España, 2017.
Figura 2: Relación entre esperanza de vida al nacer y Producto Interior Bruto (PIB) per cápita por Ciudades y
Comunidades Autónomas, España, 2018.
8GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Figura 3: Relación entre el sedentarismo en el tiempo de ocio y clase social, por sexo, España, 2017.
Fuente: elaboración propia a partir de la Encuesta Nacional de Salud 2017
Figura 4: relación entre la obesidad infantil (2-17 años) y la clase social, ambos sexos, en España, 2017.
A su vez, los resultados en salud influyen en los DSS (estigma, etc.), generándose un círculo vicioso
retroalimentado entre enfermedad y desigualdades.
Frente a las desigualdades sociales en salud, la equidad en salud representa que todas las personas
tengan la oportunidad de alcanzar su máximo potencial en salud. Mejorar la equidad en salud implica
que los recursos sean asignados según las necesidades de las personas y grupos, para que nadie quede
en desventaja. Las políticas públicas destinadas a conseguir la equidad en salud deben, idealmente,
9GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
actuar sobre todo el gradiente social y dedicar más recursos a los grupos con mayores necesidades, lo
que se denomina “universalismo proporcional”4.
Mejorar la equidad en salud compete a todos los sectores públicos, no solo al sanitario, porque implica
redistribuir el poder, el dinero y los recursos de forma más equitativa entre grupos sociales. Trabajar
por la equidad en salud supone asegurar las mejores condiciones para el desarrollo humano durante
todo el curso vital, mejorar las condiciones de vida y trabajo, asegurar un buen entorno de vida y
medioambiental, facilitar la adopción de comportamientos relacionados con la salud y reorientar los
servicios sanitarios hacia la promoción de la salud y la prevención. Para todo ello es necesaria la acción
coordinada e intersectorial a nivel local, autonómico y estatal, así como la participación efectiva de los
individuos y las comunidades en la formulación y toma de decisiones políticas5,6 incluyendo otras
políticas distintas del ámbito sanitario, pero con efectos sobre la salud.
Las políticas y decisiones deben estar basadas en la mejor información disponible, con datos confiables,
actualizados y relevantes para los ámbitos de decisión, que deben partir de un sistema de
monitorización homogéneo y protocolizado.
2.2. LA VIGILANCIA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LA EQUIDAD EN SALUD COMO PRIORIDAD
NACIONAL E INTERNACIONAL
HITOS INTERNACIONALES
Desde la publicación en 1974 en Canadá del conocido como “Informe Lalonde”7, diversas organizaciones
sanitarias han llamado la atención sobre la influencia de los factores sociales y ambientales en la salud
humana, más allá del sistema sanitario y los condicionantes biológicos clásicos. Los DSS se situaron en
la agenda internacional en 2005, con la creación de la Comisión de los Determinantes Sociales de la
Salud de la OMS8, desarrollada para estudiar el origen de las desigualdades sociales en salud y plantear
recomendaciones para su abordaje, que plasmaron en su informe de 2008 “Subsanar las desigualdades
en una generación”9. Uno de los tres ejes de acción propuestos en el informe es medir la magnitud del
problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones. Un año después, la 62ª Asamblea
4
Fair Societies, Healthy Lives. The Marmot Review. 2010.
5 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad
Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las desigualdades Sociales en salud en España (2010)
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.p
df
6
Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción. Vega J, Solar O, Irwin A. Equipo
de Equidad en Salud de la Organización Mundial de la Salud.
7 Lalonde M. (Informe Lalonde). A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974): https://www.phac-aspc.gc.ca/ph-
sp/pdf/perspect-eng.pdf
8
OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - ¿Qué es, por qué, y cómo?
https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/about_csdh/es/
9 OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación (2009).
https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/
10GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Mundial de la Salud10 exhortó a todos los países a luchar contra las desigualdades en salud y a
desarrollar instrumentos de medición para cuantificar el impacto de las políticas de protección social.
En 2011 se celebró la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud en Río de Janeiro,
donde se ratificó la prioridad internacional de intervenir de manera efectiva en la equidad en salud. La
Declaración política11 que siguió a dicha cumbre plasmó el compromiso de establecer, fortalecer y
mantener sistemas de vigilancia destinados a facilitar datos desglosados para evaluar las desigualdades
tanto en materia de resultados sanitarios como en lo referente a la asignación y utilización de recursos.
En 2014, la Oficina Regional Europea de la OMS realizó un informe sobre las desigualdades en salud
como parte de la estrategia europea Salud 2020, y recomendó asimismo incluir estrategias de
monitorización de los determinantes sociales de la salud a través de todo el curso vital y de la
distribución social y geográfica de los resultados en salud12.
El último informe europeo “Healthy, prosperous lives for all” (2019)13 hace hincapié en la contribución
relativa de los DSS a las desigualdades en salud, y explicita que la recolección de datos nacionales
desagregados es fundamental para la rendición de cuentas para la equidad en salud […], para permitir
una mejor evaluación de los impactos y beneficios de las políticas e intervenciones y para reducir las
desigualdades en salud.
En 2019 se inició a su vez la Acción Conjunta de Equidad en Salud Europa (JAHEE)14, en la que uno de los
paquetes de trabajo gira en torno a la vigilancia de equidad y determinantes sociales, y finaliza en el
último trimestre de 2021. Este trabajo enriquecerá también la definición final del sistema de vigilancia
de equidad y DSS en España.
HITOS NACIONALES
Los mandatos internacionales tuvieron eco en nuestro país en 2008, con la creación de la Comisión
Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, que en 2010 presentó un
documento con recomendaciones políticas priorizadas. Una de las principales fue establecer una red
estatal de vigilancia de la equidad con información sobre indicadores de determinantes sociales, y de
desigualdad en salud y en la atención sanitaria, y difundirlos periódicamente a sectores
gubernamentales y de la sociedad civil15. Ese mismo año, y con motivo de la Presidencia Española de la
Unión Europea, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad impulsó el trabajo en equidad en
10 OMS. 62.ª Asamblea Mundial de la Salud. Resoluciones y anexos (2009) http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA62-REC1/A62_REC1-sp.pdf
11
OMS. Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011).
https://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_Spanish.pdf
12 WHO-Europe. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region final report (2013):
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/251878/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-
FINAL-REPORT.pdf
13
WHO Regional Office for Europe. Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report (2019)
http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/health-equity-status-report-2019
14 Joint Action Health Equity Europe (JAHEE):
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/JAHEE.htm
15
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad.
Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España (2010).
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.p
df
11GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
salud bajo el lema “Monitorización de los Determinantes Sociales de la Salud y Reducción de las
Desigualdades en Salud”16. A partir de las recomendaciones del informe de la Comisión Nacional para
Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, en 2010 se priorizaron 9 medidas, que se
enmarcan en cuatro líneas estratégicas y que constituyen el planteamiento de la Estrategia Nacional de
Equidad en Salud, la primera línea de las cuales es Desarrollar sistemas de información sobre equidad
en salud que permitan guiar las políticas públicas17.
A su vez, en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública18, se incluye en su artículo 12.1.
que la vigilancia de la salud pública tomará en cuenta, al menos […] las condiciones sociales y las
desigualdades que incidan en la salud con mediciones en el nivel individual y en el poblacional.
En 2020, la Comisión Europea concedió al Ministerio de Sanidad un proyecto de asistencia técnica en el
marco del Servicio de Apoyo de Reformas Estructurales de la Comisión Europea. En este proyecto se
incluye, entre otros objetivos, la identificación de herramientas de visualización de vigilancia de equidad
y DSS. Se han incorporado a lo largo de este documento las conclusiones y los aprendizajes recogidos
en esta identificación de herramientas y en el taller realizado para su análisis. Este proyecto se considera
de gran valor para el avance de esta línea de trabajo en España. Durante 2021 se publicará el informe
técnico de la identificación de herramientas de visualización de vigilancia de equidad y DSS.
Existe, por tanto, un mandato tanto internacional como nacional, tanto estratégico como normativo,
para llevar a cabo de forma efectiva la vigilancia de los DSS y de la equidad en salud en todo el territorio
nacional.
2.3. EQUIDAD Y PANDEMIA DE COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha evidenciado aún más la magnitud y la trascendencia de las desigualdades
sociales en salud. La COVID-19 afecta a la población de manera desigual. Las tasas de morbilidad y
mortalidad por COVID-19 son más del doble en las poblaciones desfavorecidas frente a las poblaciones
aventajadas, y los datos muestran un marcado gradiente socioeconómico19,20,21. Estas desigualdades
están determinadas por las condiciones en las que las personas "nacen, crecen, viven, trabajan y
16 Presidencia Española de la Unión Europea 2010. Hacia la equidad en salud.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/PresidenciaUE_2010/conferenciaExpertos/presiden
ciaUE.htm
Ministerio de Sanidad y Política Social. Hacia la equidad en salud: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de las desigualdades
en salud (2010)
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/PresidenciaUE_2010/conferenciaExpertos/docs/hac
iaLaEquidadEnSalud.pdf
17
Ministerio de Sanidad. Estrategia Nacional de Equidad en Salud.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/EstrategiaNacEquidadSalud.htm
18 Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. https://www.boe.es/eli/es/l/2011/10/04/33/con
19 Marí-Dell´Ollmo M, Gotsens M, Pasarín MI, et al. Socioeconomic Inequalities in COVID-19 in a European Urban Area: Two Waves, Two Patterns. Int J
Environ Res Public Health 2021, 18(3): 1252. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18031256
20 Deguen S, Kihal-Talantikite W. Geographical Pattern of COVID-19-Related Outcomes over the Pandemic Period in France: A Nationwide Socio-
Environmental Study. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18041824
21 Sun Y, Hu X, Xie J. Spatial inequalities of COVID-19 mortality rate in relation to socioeconomic and environmental factors across England
12GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
envejecen"22, afectando desproporcionadamente a las poblaciones en situación de vulnerabilidad o
riesgo de exclusión23 que además sufren con mayor frecuencia diversas enfermedades crónicas que
implican una mayor vulnerabilidad a un curso grave de la infección. Además, las condiciones precarias
de empleo, han contribuido a las dificultades para la realización de cuarentenas y/o aislamientos.
El abordaje de las desigualdades implica abordar causas estructurales e implementar acciones y políticas
tanto en el sector salud como más allá del mismo. Por tanto, el objetivo ha de ser lograr políticas viables
tanto para promover la equidad en salud como para mejorar la respuesta a las situaciones de crisis
sanitarias, como en este caso la pandemia por COVID-19. A su vez, las políticas públicas deben facilitar
a las personas cumplir las medidas para el control de la pandemia resolviendo dificultades que el sistema
detecte, por ejemplo, proporcionar alternativas habitacionales para la realización de aislamiento y
cuarentena, o facilitar el acceso a la información y a la atención sanitaria a colectivos con limitaciones y
barreras para acceder a ello.
La medición, seguimiento y evaluación periódica de indicadores dirigidos a la acción intersectorial, es un
aspecto crítico para avanzar hacia la equidad en salud y en sus determinantes, que aumenta las
capacidades para desarrollar y orientar las políticas públicas hacia lograr mayor equidad y que sea
sostenible en el tiempo.
Durante la pandemia se está evidenciando la interconexión entre salud y DSS, y la importancia de una
vigilancia con criterios de equidad para adaptar las medidas a las necesidades de distintos grupos y
situaciones de vulnerabilidad.
2.4. MARCOS CONCEPTUALES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Existen diversos modelos conceptuales que nos ayudan a entender la interrelación entre los DSS y las
desigualdades sociales en salud. Estos modelos presentan un planteamiento común, que es el
establecimiento de una jerarquía entre los determinantes sociales de la salud.
Uno de los modelos más utilizados es el modelo de Dalghren y Whitehead de 1991, que situó las redes
sociales y comunitarias y las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales en la génesis de la
salud de los individuos, en un marco conceptual ecológico donde los determinantes individuales se
integran con los colectivos (figura 5)24.
22Organización Mundial de la Salud (OMS). Determinantes Sociales de la Salud. https://www.who.int/social_determinants/es/
23Ministerio de Sanidad. Equidad en Salud y Covid-19. Análisis y propuestas para abordar la vulnerabilidad epidemiológica vinculada a las desigualdades
sociales. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/COVID19_Equidad_en_salud_y_COVID-19.pdf
24 Dahlgren G, Whitehead M. Stockholm Institute for Further Studies. Policies and strategies to promote social equity in health (1991).
https://www.iffs.se/media/1326/20080109110739filmz8uvqv2wqfshmrf6cut.pdf
13GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Figura 5: Modelo de Dalghren y Whitehead (1991).
En 2008 se desarrolla el marco conceptual de los DSS de la Comisión sobre los Determinantes Sociales
de la Salud de la OMS (figura 6)25. Este marco clasificó los determinantes de las desigualdades en salud
en dos tipos: estructurales e intermediarios. Los DSS estructurales son aquellos que dan forma al
entorno socioeconómico y político donde las personas viven, e incluyen las políticas públicas presentes
en un contexto determinado, así como intangibles como la cultura y valores predominantes. Este
contexto condiciona la distribución desigual del poder y los recursos en la sociedad, según unos ejes o
sistemas de categorización social que en este modelo son: clase social, género, edad, etnia y territorio.
Las desigualdades en estos ejes se traducen en un reparto desigual de los determinantes intermediarios,
como el diferente acceso a los recursos materiales, condiciones de empleo y vivienda, así como distinta
exposición a factores psicosociales (estrés, aislamiento, exclusión…) y factores conductuales y
biológicos, como el tabaquismo o el consumo de alcohol. Los sistemas sanitarios también se clasifican
dentro de estos determinantes intermediarios, puesto que el acceso o calidad de los servicios prestados
puede variar según la posición social de las personas.
25Solar O Irwin A. WHO Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion
paper. (2007). https://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf
14GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Figura 6: Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS.
En 2010 este marco de OMS fue adaptado en España por la Comisión Nacional para las Desigualdades
en Salud, dando más peso a aspectos relacionados con el género, el trabajo doméstico y los cuidados o
el entorno residencial (figura 7).
Figura 7: Modelo de la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España (2010).
15GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
El modelo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2018)26 incorpora como factores
estructurales, respecto a los modelos previos, aquellos relacionados con el entorno natural, la tierra y
el clima, así como condicionantes históricos, como el colonialismo persistente. Además, hace más
hincapié en el impacto del racismo estructural, y añade otros ejes de desigualdad tales como la
sexualidad, la migración o la discapacidad, y da mayor visibilidad a las etapas críticas del ciclo vital, como
los primeros años de vida y la vejez (figura 8) y al enfoque de derechos humanos.
Figura 8: Modelo de la Comisión de la OPS sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las Américas (2018).
26Organización Panamericana de la Salud (OPS). Sociedades justas: equidad en la salud y vida digna. Resumen Ejecutivo del Informe de la Comisión de la
Organización Panamericana de la Salud sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las Américas (2018) .
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49505
16GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
3. PROPUESTA DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Para abordar la vigilancia de equidad y DSS, se establecen tres líneas de acción a desarrollar:
Abordaje de la vigilancia de equidad de forma transversal a través de variables de desagregación
por los ejes de desigualdad en los distintos sistemas de vigilancia.
Abordaje de la vigilancia de los determinantes sociales mediante la monitorización de
indicadores ligada a la acción intersectorial.
Desarrollo de la gobernanza en salud en todas las políticas apoyada en el análisis global de la
equidad en salud.
Para dar respuesta a estas acciones, se plantean las siguientes propuestas en cuatro apartados:
3.1.Aspectos generales sobre la vigilancia de equidad y determinantes sociales de la salud
3.2.Propuesta de ejes de desigualdad para desagregar la información de vigilancia en salud pública.
3.3.Propuesta de marco de vigilancia de determinantes sociales de la salud.
3.4.Propuesta de selección de indicadores para la vigilancia de equidad en salud y de los
determinantes sociales de la salud.
3.1. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
En este apartado por un lado se presentan consideraciones generales de la vigilancia de equidad y DSS,
para el proyecto de Real Decreto (RD) de creación de la Red de Vigilancia en Salud Pública y el desarrollo
de la Estrategia de Vigilancia en Salud Pública.
Por otro lado, se expone un argumentario que sustenta la creación de un Comité Intersectorial, que se
considera una necesidad esencial para trabajar con un enfoque de Salud en Todas las Políticas, por lo
que este Comité.
ASPECTOS CLAVE SOBRE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
1. Consideraciones generales sobre el desarrollo de la normativa y la Estrategia
A continuación, se recogen algunas consideraciones generales a tener en cuenta de forma global en la
vigilancia de equidad y DSS y en el desarrollo del proyecto de RD de creación de la Red de Vigilancia en
Salud Pública y en la Estrategia de Vigilancia en Salud Pública:
Respecto a la denominación global de la vigilancia, se recomienda que se denomine “Vigilancia
en Salud Pública”, acorde con la denominación de la Ley General de Salud Pública.
Tanto en la parte expositiva como en el articulado del RD, es pertinente justificar la necesidad
de vigilar la equidad y DSS, con el fin de establecer el marco conceptual y los argumentos de
forma estructurada.
17GRUPO DE TRABAJO DE VIGILANCIA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 2021
Es importante resaltar en el preámbulo o en la parte expositiva del RD, el enfoque de curso de
vida y de la importancia de la primera infancia; así como la mención al cambio climático y a la
sostenibilidad (en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible) y la necesidad de inclusión de
otros sectores.
La equidad debe constar tanto en los objetivos específicos como también en los objetivos
generales.
Es pertinente incluir definiciones revisadas relacionadas con equidad y DSS (equidad,
determinantes sociales de la salud, desigualdades sociales o inequidades, determinantes
biológicos, entre otros), preferentemente, redactadas en positivo, referenciadas en legislación y
otros documentos, y las mínimas imprescindibles, que no estén recogidas en otra legislación.
Respecto al término a utilizar para los Determinantes Sociales de la Salud, se propone que se
denomine con ese término, ya que es un término ampliamente reconocido y utilizado
internacionalmente que incluye todos los factores a los que hacen mención los modelos
conceptuales.
Se recomienda que la redacción del RD contemple la perspectiva de género.
Es necesario incluir en el RD la necesidad de implementar encuestas nacionales para población
específica (jóvenes, población gitana, población migrante, personas con discapacidad, etc.).
A su vez, en el desarrollo de la vigilancia, se deben precisar los grupos que sufren mayor
desigualdad, frecuentemente invisibilizados, a fin de explicitar la situación de la que se parte,
como se hace en otros países.
Se considera que la vigilancia de equidad y DSS debe tener un sistema de vigilancia específico,
detallando funciones y responsabilidades, aunque la equidad deba ser, a su vez, un elemento
transversal de todos los sistemas de vigilancia, incluyendo variables de desagregación de datos
para su análisis.
Como planteamiento general a toda la vigilancia, se considera importante que el RD plantee la
organización y coordinación necesarias que permitan la mayor homogeneidad y cohesión
posibles entre CCAA.
Es esencial incluir en los principios de trabajo, tanto en el diseño del sistema, como en la
comunicación y análisis de los datos, la inclusión en la toma de decisiones de las poblaciones
concernidas.
Así mismo, se recomienda hacer una mención explícita a la necesidad de incrementar las
capacidades de gestión de los datos que se deriven de este esfuerzo, especialmente, en términos
de personal con perfil en gestión de datos (data science) y analistas, incluidas las herramientas
de visualización de datos.
Se observa necesario que el texto del RD sea redactado de forma que permita la flexibilidad
necesaria dados los contextos cambiantes en el futuro, y que dé pie a que los procedimientos de
vigilancia se desarrollen en detalle en protocolos consensuados.
Además, se recomienda coordinar la acción nacional con las de otras iniciativas internacionales
como el proyecto HEAT (Health Equity Assessment Toolkit) del Global Health Observatory de la
OMS, u otras del marco de la Unión Europea, como, por ejemplo, en materia de desigualdades
en salud y sus determinantes sociales, los trabajos sobre minoría gitana y población migrada de
la Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (FRA).
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2. Vigilancia orientada a la acción intersectorial
El sistema de vigilancia de la equidad y DSS no puede ser un sistema pasivo de recogida y
monitorización de datos, sino que tiene que tener por fin último la acción. Para ello, debe dotar a los
decisores políticos y profesionales de información y herramientas con las que orientar las políticas y
las acciones hacia la disminución de las desigualdades. Esta información debe ser útil para la
participación activa de diversos sectores como el sector salud, educación, medioambiente,
urbanismo, etc. de cuya coordinación intersectorial va a depender la puesta en marcha de aquellas
acciones precisas para la mejora de los resultados en salud, reducción de las desigualdades, así como
la retroalimentación para la mejora de los indicadores monitorizados. Esta necesidad de trabajo
intersectorial se contempla en la Ley General de Salud Pública, en la Estrategia Nacional de Equidad y
en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. En esta última, a su vez, se señala
la especial importancia del trabajo intersectorial a nivel local, entendiendo que la mayor cercanía de
las entidades locales a la población y su especial capacidad de incidir en lo cotidiano favorecen la
acción y justifican la vigilancia de la equidad y DSS.
3. Equidad en todos los sistemas
Es necesario incidir en que la vigilancia de la equidad además de un sistema de vigilancia propio, precisa
que sea incorporada a cada uno de los sistemas de vigilancia recogiendo las variables de los ejes de
desigualdad y realizando análisis desagregados de la información. Es decir, la equidad no es un campo
específico y sólo centrado en los determinantes sociales, sino que es un enfoque a integrar en los
distintos sistemas de vigilancia en salud pública.
A este respecto, se incide en la importancia de que la equidad se contemple en el desarrollo del sistema
de vigilancia en salud pública, tanto de forma específica como de forma transversal.
4. Disponibilidad de los datos
Respecto a la disponibilidad y acceso a datos, se considera lo siguiente:
Sería necesario que el RD recoja de manera explícita una habilitación legal que facilite la
disponibilidad y acceso desde los sistemas de vigilancia a otras bases de datos nacionales y sub-
nacionales (censos, padrón, certificados de defunción, hospitales privados, mutualidades, etc.),
e incluso se expresa la necesidad de que la cesión de datos de otras administraciones sea
vinculante. En este sentido, la ley debe garantizar el marco jurídico apropiado para todas las
partes involucradas.
También sería idóneo potenciar la existencia de un identificador único común en todas las bases
de datos y en todos los sectores, que permita enlazar información entre bases de datos. Esto
permitiría, además, contar con información actualizada, especialmente importante en aquellos
indicadores que son muy dinámicos. Sería de mucha utilidad que este identificador permitiese
analizar los indicadores según las variables de desagregación de los ejes de desigualdad que se
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contemple incluir en el sistema de vigilancia, como edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de
ingresos, nivel educativo, etc.
Es importante adaptar el sistema de vigilancia a la normativa de protección de datos, de modo
que la vigilancia pueda cumplir su objetivo en el marco de la legislación vigente.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de que surjan dificultades de cruce de datos con
instituciones que no sean propias de la Administración General del Estado (AGE) o Comunidades
y Ciudades Autónomas, así como una posible falta de homogeneidad en la información, sobre
todo entre distintos niveles. Para ello es necesario avanzar en la interconexión de los sistemas
de información.
Por otro lado, sería importante definir e incorporar un Conjunto mínimo básico de datos en Salud
Pública en la Historia Clínica Electrónica (HCE).
También valorar la inclusión de una mención expresa a sistemas de información masivos (Big
Data) relacionados con la información producida en el entorno digital (público o privado) y la
necesidad de aplicar, para su utilización, criterios de calidad y equidad.
5. Variables sociales en la historia clínica
La vigilancia de los DSS requiere de diversas fuentes tanto a nivel poblacional como individual. Es
indispensable incluir en los sistemas de información sanitarios un conjunto mínimo de variables sociales.
Sería conveniente recoger estas variables de modo que esta información sea de utilidad a los
profesionales clínicos en el abordaje biopsicosocial en su práctica diaria. En este sentido, el Marco
Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria recoge en su acción E.1.4: ”Desarrollar el registro
en la Historia de Salud Digital de los condicionantes sociales y de contexto familiar de los/las pacientes,
para favorecer el abordaje biopsicosocial.” En ese caso, se deben indicar los permisos de acceso para
visualizar esos datos.
Para incorporar las variables sociales existen varias opciones que pueden ser compatibles entre sí:
Registro administrativo al dar de alta la tarjeta sanitaria: pueden ser nivel educativo máximo y
nivel ocupacional (clase social27). Actualmente los sistemas de registro autonómico no incluyen
estas variables. En algunos territorios se utilizan los tramos de copago en farmacia, no obstante,
éstos son tramos muy amplios. A su vez, este registro de variables también tendría que tener un
proceso de actualización periódica.
Inclusión de variables en historia clínica mediante registro activo por parte de las y los
profesionales sanitarios: se valora su utilidad en la consulta y es de gran importancia para la
organización de la asistencia. No obstante, hay que tener en cuenta que esto puede conllevar
infrarregistro de estas variables por el tiempo limitado en la consulta, y precisa de formación
específica y entrenamiento periódico. Se recomienda a su vez la inclusión del certificado de
defunción como cierre de la Historia Clínica electrónica (HCE).
Extrayendo esta información de otras fuentes, de forma anonimizada: por ejemplo, a través de
un identificador único implementando una vinculación entre la HCE y otros sistemas de
27 Se ha de tener en cuenta que la inclusión de la clase social es una variable que tiene que construirse mediante agregado de otras variables.
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información, como el de la Seguridad Social, Hacienda, INE, obteniendo por ejemplo datos de
ocupación, según la clasificación nacional de ocupaciones (CNO), nivel de renta (en quintiles o
similar), país de nacimiento, fecha de nacimiento y lugar de residencia), e implementando
sistemas de información geográfica (código postal, sección censal, rejilla XY georreferenciados,
etc.).
Independientemente del método elegido, es primordial delimitar las variables mínimas necesarias a ser
incorporadas en la HCE. Empezando con los ejes de desigualdad, las más urgentes serían: ocupación
(clase social ocupacional) y nivel educativo28. Así mismo, sería necesario incluir los mecanismos
necesarios para facilitar y optimizar esta incorporación.
Por otro lado, se propone valorar la información añadida que pueden aportar los Grupos de
Morbilidad Ajustados (GMA), que han demostrado ser una herramienta de agrupación poblacional
predictiva eficaz de morbilidad y multimorbilidad29 y permiten estratificar a los pacientes de acuerdo
a su complejidad. Se sabe que existe una relación inversa entre la cronicidad y el nivel
socioeconómico, y en concreto que los GMA están asociados a un gradiente social. Por lo que, el
cómo se distribuye la morbilidad y su gravedad podría usarse como una fuente más de información
de las condiciones sociales subyacentes. Sin perjuicio de que, ya en el informe sobre GMA del
Ministerio de Sanidad 2014-201629, se planteaba la mejora de los GMA incluyendo variables sociales
para la determinación de problemática psicosocial y de necesidades de utilización de servicios
sociales en AP.
6. Difusión y visualización de datos
La difusión de la información de la vigilancia es un aspecto esencial, vinculado a su vez a la vigilancia
para la acción, y debe dar respuesta a distintos públicos objetivo: profesionales sanitarios y de otros
sectores, decisores políticos y ciudadanía.
Para ello, se plantea la necesidad de crear una herramienta de visualización de los datos, abierta y
disponible para su uso por parte de decisores, profesionales y ciudadanía en general, y que permita su
manejo de forma muy sencilla e interactiva, sin necesidad de tener que solicitar los datos. Por ejemplo,
como la aplicación web de los Indicadores clave del SNS (INCLASNS)30. Es importante que se definan los
objetivos que se pretenden alcanzar con esta herramienta de visualización, así como los distintos
usuarios de la misma, para desarrollarla de modo que responda a las necesidades que se plantean.
A su vez, se ha de contemplar el abordaje del secreto estadístico, que limite el resultado cuando se
aplican diversas desagregaciones por unidades territoriales pequeñas, de forma que por debajo de un
número determinado de habitantes no se puedan dar datos desagregados.
28 A este respecto la Subdirección General de Promoción, Prevención y Calidad ha solicitado la inclusión de variables sociales (clase social y máximo nivel
educativo alcanzado) en la historia clínica, en los certificados de defunción y de nacimiento a través de la Subcomisión de Sistemas de Información en el
SNS.
29 Ministerio de Sanidad. Informe del proyecto de la estratificación de la población por Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA) en el Sistema Nacional de
Salud (2014-2016): 2014-2016: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/informeEstratificacionGMASNS_2014-2016.pdf
30 http://inclasns.msssi.es/
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Dentro de esta difusión, se debe contemplar la elaboración de informes para comunicar los resultados
de la vigilancia de la equidad y los determinantes sociales de la salud, incluyendo la realización de un
informe periódico sobre equidad en salud.
A su vez, se debe informar sobre la evaluación de la propia Red de vigilancia, y hacer un análisis sobre
cómo los resultados de la vigilancia han informado para la acción. Además, sería importante hacer
referencia a los resultados de la vigilancia en cuanto a intervenciones o actuaciones o soluciones de
posibles problemas detectados.
Para apoyar estos aspectos relacionados con la visualización de los datos de la vigilancia de equidad y
DSS, la Comisión Europea concedió al Ministerio de Sanidad un proyecto de asistencia técnica del
Servicio de Apoyo de Reformas Estructurales de la Comisión Europea, en la que se solicitaba el desarrollo
de diversas acciones, entre otras, una identificación de herramientas de visualización de vigilancia de
equidad y DSS, que fue presentada en un taller online en septiembre de 2020 para analizar los aspectos
de cada herramienta identificada que se consideraban más interesantes de cara a la visualización de
datos en España. La publicación estará disponible a lo largo de 2021.
7. Nivel local de la administración
En el artículo 13 de la Ley General de Salud Pública se hace mención a que “corresponde a la
Administración General del Estado, a las comunidades autónomas, a las ciudades de Ceuta y Melilla y a
la Administración local, en el ámbito de sus competencias, la organización y gestión de la vigilancia en
salud pública”. Por tanto, en el desarrollo de la vigilancia en salud pública deben estar presentes los tres
niveles de la administración, articulando un sistema respetuoso con las competencias de cada nivel de
la administración.
El papel de los municipios y las políticas locales en la vigilancia para la acción es fundamental, las políticas
municipales son las más cercanas a la población, y pueden poner en marcha acciones para reducción de
desigualdades y para potenciar los activos para la salud a nivel local.
Es importante para poder realizar intervenciones efectivas a nivel local que el sistema de vigilancia tenga
información a este nivel; pero a su vez, la unidad territorial puede cambiar, lo que dificulta la vigilancia.
Hay que tener en cuenta que las Zonas Básicas de Salud (ZBS) no se corresponden con barrios o distritos
o secciones censales de un municipio, por lo que hay discordancia territorial debido al uso de diferentes
niveles territoriales en diferentes bases de datos o sistemas de información.
Se ha de valorar si el entorno local tiene que estar recogido en la estructura orgánica o la estructura
funcional del sistema de vigilancia. La mayoría de los municipios de pequeño y mediano tamaño no
tienen estructuras para vigilancia en salud y puede no ser conveniente obligar a desarrollarlas, pero sí
tienen un papel fundamental en la salud y en la orientación de la vigilancia hacia la acción. Se deben
valorar estos aspectos trabajando en conjunto con la Federación Española de Municipios y Provincias
(FEMP). En cualquier caso, es esencial que se implemente con resultados desagregados a nivel local.
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