Editorial - revista española de drogodependencias
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Editorial
Adicción y dolor crónico: ¿cómo prevenir su
estigmatización terapéutica?
Addiction and chronic pain: how to prevent its
therapeutic stigmatization?
Martín L. Vargas
Programa de neuropsiquiatría del dolor. Unidad del Dolor de Valladolid. Hospital
Universitario Río Hortega
Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid
Resumen
Tanto el dolor crónico como las adicciones son problemas complejos de salud que en la última
década han tomado condiciones epidémicas en los paises occidentales. Ello ha condicionado
un intenso debate sobre el uso terapéutico de sustancias analgésicas potencialmente adictivas
como son los opioides y los cannabinoides. Una consecuencia indeseable de la indeterminación
clínica relacionada con estos problemas emergentes es la estigmatización de las personas que
sufren dolor crónico, quienes han comenzado a ser el foco de prejuicios sociales que ya sufren
los enfermos adictos.
Se describe la utilidad del concepto de “alostasis” para evitar el estigma asociado al desconocimiento
de estos problemas complejos de salud. Se propone que la neuropsiquiatría entendida desde una
perspectiva antropológica puede ayudar en la integración teórica del abordaje y tratamiento del
dolor crónico y la adicción como problemas estrechamente relacionados.
Palabras Clave
Adicción; alostasis; antropología; dolor crónico; fenomenología; neuropsiquiatría.
Correspondencia a:
M.L. Vargas
Email: mvargas@saludcastillayleon.es
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Drogodependencias
5Adicción y dolor crónico: ¿cómo prevenir su estigmatización terapéutica?
Abstract
Chronic pain and addiction disorders are both complex health problems which take epidemic
dimension in the last decade in occidental countries. It has conditioned a profound debate on
the therapeutic use of potentially addictive analgesic substances as opioids and cannabinoids
are. An undesirable consequence of the clinical indeterminacy related with these emergent
problems is the stigmatization of persons suffering chronic pain, which are beginning to be the
focus of social prejudices the addiction patients are suffering.
The utility of the concept “allostasis” to avoid the stigma related to the unknowledge of these
complex health problems is described. It is proposed that neuropsychiatry understood under
an anthropological perspective can be helpful in the theoretical integration for the management
and treatment of chronic pain and addiction as closely related problems.
Key Words
Addiction; allostasis; anthropology; chronic pain; phenomenology; neuropsychiatry.
Thomas De Quincey, el ilustre opiófago, blación aún sigue teniendo prescrito algún
escribía en 1821: “Cierto es que durante tratamiento de este grupo terapéutico. Una
casi diez años consumí opio ocasionalmente consecuencia social de la controversia sobre
por el exquisito placer que me proporciona- el uso de opioides es la estigmatización de
ba; pero mientras lo tomé con este objetivo los pacientes que sufren dolor crónico, ello
estuve protegido de todas las consecuencias a pesar de que un subgrupo puede benefi-
adversas por la necesidad de interponer lar- ciarse del correcto tratamiento crónico sin
gos intervalos entre los momentos de com- un patrón nocivo de consumo ni una de-
placencia con el fin de renovar las sensaciones pendencia de la sustancia. La problemática
agradables. No fue para obtener placer, sino acompaña también a los cannabinoides en
para mitigar el dolor en su más alto grado por su indicación terapéutica para el tratamiento
lo que empecé a consumir opio a diario” (De del dolor. Su dualidad como sustancia de uso
Quincey, 1821, p. 18). Entonces, como aho- recreativo, con potencial adictivo y riesgo
ra, el uso del opio y sus derivados en el tra- conocidos, pero también con potencial tera-
tamiento del dolor es motivo de controversia péutico, ha sido analizada recientemente en
debido a su potencial adictivo y al riesgo de Revista Española de Drogodependencias (Sán-
muerte por dosificación excesiva. chez Nàcher, 2019; Rojo Moreno, 2019) a
cuyos trabajos nos remitimos.
El pasado mes de marzo Barnett (2020)
matizaba algunos mitos relativos a la hiper La relación entre adicción y dolor es com-
e infraprescripción de opioides en los EEUU pleja y tiene en los factores socioeconómicos
donde, tras el pico de uso descontrolado importantes elementos comunes. Feinberg
que se alcanzó en 2011, el 17 % de la po- (2019) pone el foco en los aspectos labora-
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les, económicos y sociales que darían cuenta tivos referidos a dichas diferencias, separa-
de la vulnerabilidad social a sufrir cualquier ción de las personas etiquetadas y pérdida
tipo de epidemia de trastornos adictivos. Es- de estatus con discriminación. El estigma se
tas dependerían de la sociedad al menos tan- elicitaría en situaciones en las que se ejer-
to como de la sustancia vinculada a cada ola ce cierto poder, resultando desfavorecida la
epidémica, ya sean estas de uso ilegal o de persona que lo sufre. Si entendemos que el
medicamentos prescritos. La importancia de acceso a cuidados de salud obedece a cier-
los factores socioeconómicos como factor tas condiciones de poder (recibir determi-
de vulnerabilidad también ha sido analizada nadas prescripciones médicas, o acceder
para el caso del dolor crónico por Borsook a determinados servicios y prestaciones),
et al. (2018), quienes proponen la metáfora tiene sentido plantearse el riesgo de que las
de que el dolor crónico expresa una suerte personas etiquetadas como afectas de do-
de “viscosidad, rigidez o pegajosidad” (sticki- lor crónico (fibromialgia, lumbalgia crónica
ness) por la que se ven afectadas de manera y condiciones similares), estén resultando
multidireccional muy diversas dimensiones estigmatizadas. Tal estigma vendría deter-
de la vida de la persona con dolor. minado por: 1) estereotipos negativos entre
El abordaje de este tipo de problemas la comunidad médica hacia el dolor crónico,
mediante esquemas conceptuales insuficien- habitualmente por desconocimiento de la
tes, de causalidad lineal sobresimplificadora, complejidad de este problema de salud, 2)
aboca a la frustración y al agotamiento de los exclusión de las personas con dolor crónico
profesionales y, en último término, a la estig- en procedimientos diagnósticos y terapéuti-
matización de los pacientes que sufren el pro- cos potencialmente indicados y 3) discrimi-
blema. Cabe entonces preguntarse: ¿cómo nación en el acceso a derechos de protec-
prevenir desde los sistemas de salud el estig- ción social aduciendo escasa credibilidad de
ma asociado al tratamiento del dolor crónico los síntomas subjetivos que presentan.
con medicamentos potencialmente adictivos? El segundo aspecto ya se ha comentado
Goldberg (2017) ha estudiado específi- someramente en los primeros párrafos de
camente el problema de la subjetividad del este texto, por lo que dedicaremos algunos
dolor y su relación con el estigma. Pone en comentarios al primero y al tercero. El es-
relación la estigmatización de los pacientes tigma hacia las personas con dolor crónico
con dolor crónico con la visión naturalista y se resume en la creencia de que se trata de
mecanicista imperante en la medicina mo- personas adictas a sustancias analgésicas y
derna de los siglos XIX y XX. La carencia que utilizan la queja de dolor como estra-
de claros referentes somáticos objetivos en tegia de acceso a lo que para ellas se habría
la patología y su caracterización casi exclusi- convertido en una droga. La propuesta que
va según síntomas subjetivos serían los dos quiere defenderse en este trabajo es que,
atributos responsables de una visión social para disminuir su estigma, sería recomenda-
estigmatizadora. Link y Phelan (2001) des- ble: 1) clarificar los mecanismos cerebrales
criben cuatro atributos necesarios para con- comunes al dolor crónico y a los trastornos
siderar la existencia de estigma: etiquetado adictivos y 2) comprender mejor la subjeti-
de diferencias humanas, estereotipos nega- vidad de las personas que sufren dolor cró-
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nico y trastornos adictivos. Se intentará lo ber ser capaz simultáneamente de compren-
primero en el epígrafe referente a la alostasis der y de explicar las enfermedades psiquiá-
y lo segundo en el correspondiente a la rein- tricas. Viktor von Weizsäcker, en los años
tegración de la subjetividad. 40 y 50 del siglo pasado amplió esta pers-
pectiva para comprender en general toda la
Alostasis: un modelo para dos medicina en el marco de un sistema global
problemas complejos de salud antropológico (von Weizsäcker, 1956). Más
recientemente, en 1988, el epidemiólogo
Los modelos aplicables al estudio de los Joseph Eyer y el neurobiólogo Peter Sterling
sistemas complejos se caracterizan por ha- formularon el concepto de “alostasis” (Ster-
cer compatibles teorías de diversos ámbitos ling y Eyer, 1988), el cual permite profundizar
(García, 2006). Por ejemplo, los modelos en esta visión amplia y sistémica de la salud-
bioquímicos son compatibles tanto con teo- enfermedad hasta llegar a un nivel fisiológico.
rías biológicas como con teorías químicas. El Si la homeostasis da cuenta del equilibrio in-
modelo bioquímico, precisamente, tiene por terno de los organismos, la alostasis preten-
objetivo articular ambos campos del conoci- de dilucidar los ajustes que se producen en el
miento. Un tanto de lo mismo sucede en los organismo humano en respuesta al entorno:
problemas de salud en los que son relevantes “la alostasis enfatiza el hecho de que el orga-
tanto sus mecanismos biológicos como sus as- nismo varía para encajar las demandas perci-
pectos socioculturales. Tanto el dolor crónico bidas y las anticipadas. Este ajuste es ejecu-
como los trastornos adictivos pueden por ello tado por múltiples mecanismos neuronales
caracterizarse como “problemas complejos y neuroendocrinos que se potencian mutua-
de salud”, los cuales definimos como aquellos mente anulando los mecanismos homeos-
problemas de salud cuya modelización requie- táticos. El modelo alostático, enfatizando la
re no sólo de la postulación de mecanismos subordinación de las retroalimentaciones lo-
biomédicos sino también de una adecuada cales a su control cerebral, proporciona un
hermenéutica sociocultural. Este marco teóri- potente marco conceptual para explicar la
co está a su vez sustentado en el principio de modulación social y psicológica de la fisiolo-
la dualidad constitutiva del ser humano (bio- gía y de la patología” (Sterling y Eyer, 1988).
lógica y cultural), que es el presupuesto fun- Tras su formulación inicial, el modelo ha sido
damental de una antropología de fundamen- aplicado a diversos problemas complejos de
tación fenomenológica basada en el concepto salud, por ejemplo el cáncer y la patología
de intersubjetividad (San Martín, 2015). Más inmunológica (McEwen y Stellar, 1993), la re-
adelante se verá cómo tal intersubjetividad se lación de la pobreza (Schulz et al., 2012) con
aplica al encuentro clínico. la carga alostática (McEwen y Stellar, 1993) o
la relación de la carga alostática con los tras-
Un antecedente en el abordaje de proble-
tornos psicóticos (Misiak, 2020).
mas complejos de salud puede encontrarse
ya en 1913 con la teorización que Karl Jaspers Basándose en el marco teórico de la alos-
hizo para las enfermedades psiquiátricas. Su tasis, Elman y Borsook (Elman y Borsook,
“pluralismo metodológico” (Stanghellini y Fu- 2016) presentan un modelo que permite
chs, 2013) propone que la psicopatología de- representar de manera unificada los meca-
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nismos tanto del dolor crónico como de la de la disociación ocasionada por eventos
patología adictiva. El modelo se sustenta en traumáticos, los cuales tienen en la obra de
la coincidencia de gran parte de las estruc- Freud Más allá del principio del placer (Freud,
turas cerebrales implicadas en el dolor, en el 2004) uno de sus textos fundacionales. La
efecto de los analgésicos y en los mecanis- repetición de conductas perjudiciales para el
mos de la adicción. El sistema dopaminérgico sujeto, ya sea el uso adictivo de sustancias, la
mesolímbico y su implicación en procesos repetición de conductas de dolor o la pro-
aberrantes de aprendizaje sería el elemento ducción de autolesiones dolorosas, sugiere
central, tanto en dolor como en adicción. Se algún tipo de ruptura en la cohesión de la
produciría incluso una sensibilización cruzada vivencia personal que estaría ocasionada por
entre dolor y adicción dependiente de fac- factores de vulnerabilidad social actuantes
tores estresantes ambientales. La propuesta como agentes alostáticos.
central del modelo es que, en respuesta al
estrés ambiental mantenido, se produciría un En una aproximación fenomenológica a la
“ajuste alostático” de manera que el dolor y relación médico-enfermo, Laín se refiere a
sus señales condicionadas aberrantes acti- la “estructura interna de la vinculación entre
varían el sistema dopaminérgico de recom- el médico y el paciente” como una “relación
pensa. Este mecanismo serviría para explicar cuasi-diádica”, una convivencia coejecutiva en
aprendizajes aberrantes como la algofilia la que se comparte lo más íntimo y recoleto
(experimentación placentera del dolor, que de la mismidad. Esa esfera que se comparte
se presenta en las conductas autolesivas de en el encuentro clínico, donde la intimidad de
personas con trastorno límite de la persona- la experiencia subjetiva es máxima, queda de-
lidad). También serviría para explicar algunos nominada por Laín como “lo mío” (Laín En-
fenómenos inducidos por el uso excesivo de tralgo, 1964, pp. 242-251). En contraste con
opioides que alteran la homeostasis dando la esfera de “lo mío”, describe nuestro filóso-
lugar a mecanismos ajenos al organismo, o fo médico la esfera de “lo en mí”. En esta se-
alostáticos; tal es el caso de la hiperalgesia gunda esfera, externa a la radical intimidad, es
(dolor desproporcionado causado por es- donde cabría ubicar la experiencia del dolor.
tímulos físicos) y la hiperkatafeia (estados Un análisis del dolor desde esta pers-
emocionales negativos desproporciona- pectiva lainiana permite atribuir dos carac-
dos tras estímulos psicosociales) (Shurman, terísticas al síntoma: 1) a pesar de ser una
Koob y Gutstein, 2010). mera experiencia subjetiva, el dolor se reifica
como un hecho externo ajeno a la esfera más
Del “dolor en mi” a “mi dolor”: la íntima de la subjetividad y 2) el dolor identifi-
reintegración subjetiva del dolor ca de manera fuerte a su portador como un
enfermo, haciéndole merecedor de cuidado
El modelo de la alostasis describe una
médico. Tales atributos del dolor se asocian
ruptura o disociación de procesos homeos-
con sendas consecuencias clínicas.
táticos causada por el entorno del sistema
biológico. Traducido al sistema global de la La primera es que, en consecuencia con
persona humana, puede aplicarse también la ubicación periférica dentro del campo de
para una relectura de los modelos clásicos la subjetividad de la experiencia dolorosa, el
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dolor resultaría una especie de “cuerpo ex- rapéuticos entre el sistema asistencial y el
traño” localizado en un tercer espacio subje- paciente, construido como una narración
tivo, marginal entre el espacio subjetivo del compartida y basado en la empatía (Var-
médico y el del enfermo. Desde ese reducto gas, 2012). En el caso del dolor crónico ese
territorial de la subjetividad urge el dolor a “cuerpo extraño” en el que se convierte el
ser delimitado “en mi” cuerpo y eliminado al síntoma doloroso, suele transformarse en
modo quirúrgico. Mientras tanto el núcleo un elemento de discordia que debilita la es-
de la subjetividad, “lo mío”, se aísla defen- tructura interna del encuentro clínico con el
sivamente respecto a la experiencia dolo- saldo de una escalada descontrolada en el
rosa. Si desde una perspectiva explicativa uso de medicamentos analgésicos.
el modelo de alostasis propone la presencia
Los analgésicos opioides se asocian en el
de mecanismos aberrantes de aprendizaje,
imaginario colectivo con la racionalidad bio-
desde una perspectiva comprensiva tales
médica moderna. El popular personaje de la
mecanismos se corresponden con una diso-
serie televisiva Dr. House sería paradigmáti-
ciación de la vivencia de la subjetividad de
co de tal enfoque: una medicina altamente
manera que el dolor que hay “en mi” dificul-
eficaz, incluso al precio de resultar una me-
ta experimentar el cuerpo como “mío”. El
dicina deshumanizada. Si bien tal deshuma-
cuerpo dolorido, igual que la droga, se trans-
nización resulta paradójica. Por una parte
forman en elementos externos que contro-
prescinde del encuentro médico-enfermo,
lan la subjetividad al modo de agentes alos-
elude la philia médica característica desde
táticos. Todo ello deriva en una dificultad
tiempos de la medicina hipocrática, y en ese
para el adecuado afrontamiento emocional,
sentido se convierte en una medicina des-
conductual y cognitivo del dolor desde una
humanizada. Pero por otra parte conduce a
subjetividad disociada.
una hipertrofia del individualismo y de la au-
La segunda consecuencia clínica es que la todeterminación. La imagen del Dr. House
persona con dolor “está enferma”, pero no aliviando su propio dolor con oxicodona se
tanto “es un enfermo”. El sentido habitual convierte en un icono del hombre moder-
del dolor en nuestra cultura occidental mo- no prometeico, autodeterminado incluso
derna es el de condición pasajera. No dispo- por encima del dolor. El alivio del dolor a
nemos de un concepto bien establecido que voluntad gracias a la tecnología farmacoló-
dé cuenta del dolor crónico. La fibromialgia, gica actuaría como engranaje integrador de
que sería la entidad clínica más cercana a una medicina eficaz, a la vez deshumanizada
este concepto, aún no se ha consolidado y cada vez menos necesitada del encuentro
como una entidad clínica totalmente acepta- médico-enfermo. Una desvirtuación ex-
da en la comunidad médica. De manera que trema de la relación médico-enfermo es la
la relación médico-enfermo en los casos de que posiblemente mantuvieron la peculiar
dolor crónico no goza habitualmente de la persona de Michael Jackson y su médico, el
deseable “convivencia coejecutiva” entre Dr Conrad Murray. El dolor crónico tras un
el médico y el enfermo. En otro lugar de- accidente laboral y el anestésico propofol
finíamos la concordia terapéutica como el colonizaron un espacio marginal, ajeno a la
establecimiento conjunto de objetivos te- intersubjetividad médico-enfermo, avocan-
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do a la muerte del ídolo del pop y al proce- Borsook, D.; Youssef, A.M.; Simons, L.; El-
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