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Ictericia neonatal
José Manuel Rodríguez Miguélez, Josep Figueras Aloy
CONCEPTO DIAGNÓSTICO
Ictericia es un concepto clínico que se apli- Clínico
ca a la coloración amarillenta de piel y mu-
cosas ocasionada por el depósito de bilirru- En toda ictericia patológica interesa valorar
bina. Hiperbilirrubinemia es un concepto los antecedentes maternos y familiares, y el
bioquímico que indica una cifra de bilirrubi- momento de inicio de la ictericia (Tabla I).
na plasmática superior a la normalidad. Clí- El tinte ictérico no sólo está presente en la
nicamente se observa en el recién nacido piel y conjuntivas, sino que también puede
(RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva, es-
cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blan- pecialmente en los casos patológicos. Es
queando la piel mediante la presión con el conveniente valorar la presencia de coluria
dedo, lo que pone de manifiesto el color y acolia, ya que son datos de gran valor diag-
subyacente de piel y tejido subcutáneo. La nóstico. La presencia de hepatomegalia pre-
ictericia se observa en primer lugar en la coz es sugestiva de infección prenatal o de
cara y luego progresa de forma caudal hacia enfermedad hemolítica por incompatibili-
el tronco y extremidades. La progresión ce- dad Rh; cuando ésta es dura y de aparición
falocaudal puede ser útil para la valoración más tardía, hará pensar en la posibilidad de
del grado de ictericia. afectación hepática primitiva (hepatitis,
atresia), si bien en estos casos el resto de sig-
La ictericia fisiológica es una situación muy nos clínicos son diferentes. La esplenomega-
frecuente (60% de recién nacidos) en el neo- lia hará sospechar que actúa como un foco
nato a término, y se caracteriza por ser mono- hematopoyético extramedular o bien que el
sintomática, fugaz (2º a 7º día), leve (bilirru- RN padece una infección prenatal con ma-
binemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe nifestaciones clínicas. Por la frecuencia con
lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lac- que se presenta a partir del tercer día de vida
tancia materna), y de predominio indirecto. una hiperbilirrubinemia secundaria a la re-
Una ictericia será patológica (6% de recién absorción de hematomas, se deberán buscar
nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 colecciones de sangre extravasada (cefalo-
horas, se acompañe de otros síntomas, la bi- hematoma, hematoma suprarrenal).
lirrubina aumente más de 5 mg/dL diarios,
sobrepase los límites definidos para ictericia Etiológico
fisiológica, la fracción directa sea superior a
2 mg/dL o dure más de una semana en el RN El diagnóstico etiológico deberá basarse
a término (excepto si recibe lactancia ma- principalmente en los antecedentes, signos
terna, en cuyo caso puede durar tres sema- clínicos, exámenes complementarios y el
nas o más) o más de dos semanas en el pre- momento de la aparición de la ictericia (Ta-
término. blas II, III y IV)
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Tabla I. Causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido según el momento de aparición
1er día 2º - 7º día + 8º día
Frecuentes hemolítica por Fisiológica Fisiológica
isoinmunización Cursos anómalos de la
Cursos anómalos de la fisiológica
ABO o Rh fisiológica Lactancia materna
Lactancia materna Poliglobulia
Poliglobulia Hemolítica
Hemolítica Infecciosa
Infecciosa Aumento de la circulación ente-
Aumento de la circulación rohepática
enterohepática Hijo de diabética
Hijo de diabética Tóxica
Reabsorción hematomas
Hijo diabética
Poco frecuentes Infección Tóxica Otras causas y pseudobstructivas
intrauterina Reabsorción hematomas Hepatopatías connatales
Hijo diabética Endocrinometabólicas
Tóxicas
Exámenes complementarios quiere su comprobación en el laboratorio
ante cifras altas para decidir iniciar trata-
La práctica de exámenes complementarios miento.
es obligada, tanto para un diagnóstico etio-
lógico como para una correcta actitud tera-
péutica. En el algoritmo diagnóstico de la TRATAMIENTO
ictericia neonatal (figura 1) se reseñan los
exámenes complementarios más habituales. Frente a décadas pasadas, en las que se reco-
Para evaluar a un RN con ictericia colostá- mendaban tratamientos enérgicos por te-
sica pueden precisarse numerosos estudios mor a la ictericia nuclear, en la actualidad
debido a que ninguna prueba aislada permi- prefiere adoptarse una actitud menos agresi-
te diferenciar entre las diversas etiologías va en cuanto al tratamiento de esta entidad.
posibles. Se especula con el papel protector de la bi-
lirrubina como potente antioxidante endó-
La bilirrubina transcutánea medida en la geno, y con la hipótesis de que una reduc-
zona esternal tiene una buena correlación ción excesiva de la misma podría favorecer
con la bilirrubina sérica y es un método muy las lesiones mediadas por radicales libres de
útil de cribaje en RN a término, aunque re- oxígeno, especialmente en el prematuro.
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Tabla II. Ictericias patológicas de aparición muy precoz (1er día de vida)
Hemolítica por isoinmunización Infección intrauterina
Antecedente Incompatibilidad Rh ABO Infección materna
Hermanos afectados Sufrimiento fetal
Clínica Hidrops fetalis Específica
Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia
Coluria Hábito séptico
Hipercolia
Ictericia nuclear
Bilirrubina +15 mg/dL Variable
Indirecta, libre Mixta
Exámenes específicos Coombs + Serologías
Prueba de eluido de hematíes + IgM
Anemia Radiología
Eritroblastosis Fondo de ojo
Reticulocitosis LCR
Microesferocitosis Cultivos
Hemoglobinuria
Régimen de vida definitivamente. No son eficaces los suple-
Es indicación de ingreso toda ictericia con- mentos de agua o suero glucosado.
siderada como patológica.
Tratamiento etiopatogénico
Alimentación Aparte del tratamiento específico de la cau-
sa, son muy útiles una serie de medidas:
Deberá procurarse una hidratación correcta,
adecuándose posteriormente la alimenta- a) Fototerapia. Es la medida de utilidad
ción si se sospecha una enfermedad hepato- indiscutible. Las radiaciones lumíni-
biliar o metabolopatía. Cuando se cree debi- cas dan lugar a la fotoisomerización de
da a lactancia materna se aumentarán la la bilirrubina, con formación de foto-
frecuencia de las tomas, pero si a pesar de bilirrubina o lumibilirrubina más hi-
ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 drosoluble. En nuestro Servicio las in-
mg/dL, con tendencia a ascender, se puede dicaciones de inicio y supresión de la
considerar su sustitución durante 2-3 días fototerapia siguen las normas de la fi-
por una fórmula de inicio y si al reintrodu- gura 2.
cirla se presenta hiperbilirrubinemia impor- b) Fenobarbital. Actúa como inductor
tante, lo cual es poco probable, se suprimirá enzimático, favoreciendo a nivel del
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Tabla III. Ictericias patológicas de la aparición precoz (2º-7º día de vida)
Infecciosa Aumento de Hemolítica Otras
circulación no isoinmune
enterohepática
Antecedentes Infección posi- Obstrucciones Familiares Diabetes, toxemia
ble o probable intestinales Anomalías Sdme. Lucey-Driscoll
Sepsis Íleo paralítico morfológicas Anoxia neonatal
Infección por drogas hematíes Distrés respiratorio
localizada Enzimopenias Poliglobulia
Hemoglobinopatías Tóxica
Déficit vitamina E
Clínica Hábito séptico Específica Esplenomegalia Específica
Específica
Bilirrubina Variable Variable +12,9 mg/dL Variable
Mixta Indirecta Indirecta Indirecta
Exámenes Cultivos Radiología Anemia Según etiología
específicos Anemia Morfología
Leucopenia eritrocitaria
Desviación iz- Enzimas
quierda eritrocitaria
Aumento PCR Hemoglobinas
LCR, orina Vitamina E
hepatocito la captación, glucurono-
círculo enterohepático y pueden ser
conjugación y excreción de la bilirru-
útiles especialmente en los prematu-
bina. Su acción tarda en iniciarse has-
ros.
ta tres días, por lo que se indica en
algunos prematuros, síndrome de Cri- d) Seroalbúmina. Fija la bilirrubina indi-
gler-Najjar, y por su efecto colerético recta libre. Está indicada antes de la
en el síndrome de la bilis espesa, tan- exanguinotransfusión o si existe hipo-
to de forma profiláctica (hemólisis albuminemia, especialmente en el
grave) como terapéutica. La dosis es prematuro extremo. Se administra a la
de 10 mg/kg/día y se vigilará la depre- dosis de 1 g/kg y está contraindicada si
sión neurológica y el riesgo de aspira- la PVC está elevada.
ción alimentaria.
e) Gammaglobulina endovenosa . Actúa
c) Quelantes. Actúan impidiendo la nue- bloqueando la hemólisis en el sistema
va absorción de bilirrubina al interfe- reticuloendotelial, especialmente en
rir el círculo enterohepático. El más el bazo. Es muy útil en las ictericias
recomendado es el agar al 1%, por vía hemolíticas por isoinmunización Rh y
oral. Los enemas o supositorios de gli- ABO. Las dosis e indicaciones preci-
cerina facilitan la evacuación del me- sas están detalladas en el apartado que
conio y las heces, interfiriendo en el hace referencia a estas entidades.
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Tabla IV. Ictericias patológicas de aparición tardía (+8º dia de vida)
Obstructivas Pseudo- Endocrino- Hepatopatías
(atresia vías biliares) obstructivas metabólicas connatales
(agenesia intrahepática
vías biliares)
Antecedentes Infección materna Familiares Familiares Familiares
Infección prenatal Enf. Hemolítica Galactosemina Enf. De crigler-
(CMV, rubéola) Madre HbsAg+ Hipotiroidismol najjar
Sdme. de Alagille Fármacos Tesaurismosis Enf. Gibert
Colostasis (clorpromacina) E. de Rotor Enf. De dubin-
recurrente familiar Nutrición parental johnson
Fibrosis quistica
Clínica Hematomegalia Hepatoespleno- Específica Específica
Coluria megalia
Acolia Coluria
Ictericia verdínica Hipocolia
Esplenomegalia
Bilirrubina Aumento Intermitencia Variable Según tipo
continuado Directa Indirecta, mixta Indirecta, mixta
Directa
Exámenes HIDA-Tc99 α1-fetoproteína Cuerpos reductores Biopsia hepática
específicos Ecografía rosa bengala orina BSF
Lipoproteína X HBsAg T4, TSH Laparoscopia
Rosa bengala α1-antitripsina Punción medular Colecistografía oral
5´-nucletidasa Test meconio Sangre periférica Coproporfirina I
exploración Tripsina heces Radiología en orina
quirúrgica Tripsina inmuno Bilirrubina mono
rreactiva y diconjugada
Tratamiento Intervención de Kasai Ecografía Específico Fenobarbital
Profilaxis colangitis Vitaminas liposolubles Vitaminas lipo-
Trasplante hepático Especifico solubles
Fototerapia
Estaño – proto-
porfirina
f) Estaño-protoporfirina. Este compuesto ABO y en la enfermedad de Crigler-
y otras metaloporfirinas (zinc, manga- Najjar. Las metaloporfirinas constitu-
neso, cromo) tienen una potente ac- yen una alternativa terapéutica pro-
ción inhibitoria de tipo competitivo metedora pero no están aprobadas de
con la hemoxigenasa, por lo que dis- forma unánime para su uso en el RN.
minuyen la síntesis de la bilirrubina.
Se han demostrado útiles en las icteri- g) Exanguinotransfusión. Actúa en el tra-
cias hemolíticas por isoinmunización tamiento de la ictericia, mediante la
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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la ictericia
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Se iniciará FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente a la
edad gestacional y peso de nacimiento. En los RN prematuros (379 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
un rápido tratamiento quirúrgico a fin de aparición de encefalopatía bilirrubínica en
minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedi- sus diferentes expresiones clínicas. La ence-
mientos quirúrgicos dependen de la existen- falopatía bilirrubínica transitoria se caracte-
cia o no de una vía biliar anastomosable y, riza por hipotonía, con disminución transi-
en caso de ausencia de respuesta a otros tra- toria de los reflejos primitivos, trastornos de
tamientos, el trasplante hepático es una op- la deglución y disminución de la motilidad.
ción terapéutica a tener en cuenta, especial- Los síntomas desaparecen sin dejar secuelas,
mente en las formas de anomalías de vías aunque en la edad escolar se puede asociar
biliares intrahepáticas, cirrosis hepática, con trastornos neuropsíquicos menores. La
metabolopatías y enfermedad de Crigler- ictericia nuclear genuina suele aparecer en-
Najjar. tre el quinto y el octavo día y se caracteriza
por gran afectación del estado general, con
Tratamiento complementario apatía, vómitos, edemas, trastornos graves
de la deglución, globos oculares fijos, altera-
Es fundamental mantener una hidratación
ciones importantes del tono muscular, con
satisfactoria, que si no se consigue por vía
tendencia al opistótonos, incluso convulsio-
oral obligará a instaurar una perfusión endo-
nes. En las fases finales aparecen trastornos
venosa. La antibioterapia sólo se indicará
respiratorios, con episodios apneicos. Esta
cuando exista sospecha de infección. La
sintomatología puede provocar la muerte
corticoterapia se considera actualmente
del paciente o en un porcentaje alto secue-
contraindicada en las colostasis graves, por
las neurológicas específicas de la ictericia
ser ineficaz y predisponer a las infecciones
nuclear (parálisis cerebral, coreoatetosis,
graves.
oligofrenia, sordera y displasia dental).
A fin de prevenir la aparición de ictericia nu-
En las ictericias hemolíticas por
clear es obligado procurar evitar los factores
isoinmunización Rh, en especial si han reci-
que desplazan la bilirrubina de la albúmina,
bido transfusiones intrauterinas, puede exis-
“rompen” la barrera hematoencefálica (hi-
tir una anemia tardía hiporregerativa grave,
pertensión, meningitis, deshidratación, hipe-
en cuyo caso es de gran utilidad el trata-
rosmolaridad, hipercapnia, anoxia y trauma-
miento con eritropoyetina humana recom-
tismos craneales) o producen acidosis.
binante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg,
En las ictericias obstructivas se administra- por vía subcutánea, tres días a la semana,
rán suplementos semanales de vitaminas A, durante una media de 3 a 5 semanas. El ini-
D, E y K y también se aconseja añadir vita- cio del tratamiento con rHuEPO parece in-
mina C, complejo B y calcio. Si el prurito es dicado alrededor de las 3 semanas de vida,
intenso se administrará fenobarbital y resin- cuando los títulos de anticuerpos circulan-
colestiramina. tes son ya suficientemente bajos y provocan
poca hemólisis de los hematíes Rh positivos
Complicaciones propios del niño.
Aparte de las formas etiológicas que com-
portan una hepatopatía aguda o crónica y la Profilaxis
consecuente disfunción hepática, el riesgo Además de aplicar correctamente las medi-
más destacable de la ictericia neonatal es la das de prevención de las ictericias hemolíti-
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cas, especialmente en la isoinmunización trol clínico por su pediatra antes de
Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento una semana.
en todas las formas de ictericia tributarias 6- Como alternativa al punto anterior se
del mismo, actualmente preocupa en los pa- puede mantener la LM, siempre que
íses occidentales la reaparición de la temible no exista hipogalactia (pérdida de
y casi olvidada ictericia nuclear, a conse- peso exagerada), aumentando la fre-
cuencia del hecho de que cada vez se dan de cuencia de las tomas (8-10 en 24 ho-
alta más precozmente los RN del Nido. Para ras). Si se confirma a las 24 horas la
evitar la aparición de estos casos puede ser tendencia ascendente de la bilirrubi-
de utilidad la aplicación de las siguientes re- na se seguirán las recomendaciones
comendaciones en el seguimiento de los RN anteriores.
tras el alta del nido:
7- No son eficaces los suplementos de
1- La valoración clínica de la ictericia agua o suero glucosado.
debe ser llevada a cabo por un pedia-
tra y no por la familia. 8- La recomendación de colocar al RN
ictérico en un lugar soleado o bien ilu-
2- Todos los RN dados de alta antes de minado de la casa sigue siendo válida.
las 48 horas de vida deben ser contro-
lados por un pediatra en el plazo de 2 9- Para mejor comprensión y cumpli-
ó 3 días. miento por parte de la familia, así
como a efectos de tipo legal, se escri-
3- Los RN con edades gestacionales de birán en el informe de alta del Nido
37-38 semanas presentan mayor riesgo los controles clínicos y analíticos re-
de incrementos importantes de la bili- comendados.
rrubina que los de mayor edad gesta-
cional. 10- Una tercera parte de los RN sanos
alimentados con LM tendrán una ic-
4- Todos los RN dados de alta con bili- tericia persistente al cabo de dos se-
rrubina >15 mg/dL (y por debajo de manas. Si no hay signos clínicos de
indicación de fototerapia) deben ser colostasis y la exploración física es
citados para control clínico y analíti- normal, se recomienda observación.
co en el plazo de 24 horas. Serán nue- Si persiste más de tres semanas con-
vamente citados a controles posterio- vendría determinar una bilirrubina
res hasta que se compruebe que no sérica total y directa. En caso de duda
existe una tendencia ascendente en considerar el diagnóstico “ex juvan-
las cifras de bilirrubina. tibus”.
5- En los RN a término dados de alta con
bilirrubinas ≥18 mg/dL, si reciben ali- Isoinmunización ABO y Rh
mentación con LM, se puede conside- Por su importancia clínica y las peculiarida-
rar la sustitución temporal de la mis- des terapéuticas de estas formas hemolíticas,
ma por fórmula “ad libitum”, durante se consideran separadamente del resto de ic-
24-72 horas, hasta comprobar la ten-
tericias del recién nacido. En la tabla V se
dencia al descenso en las cifras de bi-
recogen las diferencias más notables entre
lirrubina practicadas cada 24 horas.
Al reanudar la LM se aconsejará con- las dos entidades.
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Tabla V. Diagnóstico diferencial de la enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO y Rh
Criterios Isonimunización Isoinmunización ABO
Rh (Anti-D) (1,2)
Aparición en primogénitos Excepcional (< 5%) Frecuente (> 50%)
Aumento de sensibilización Si No
en siguientes embarazos
Sintomatología clínica
Anemia Intensa Escasa (microesferocitosis)
Ictericia Precoz (< 24 h) e intensa Precoz (< 24 – 48 h) y menos intensa
Hidrops Frecuente (evolución Excepcional (no hay afectación fetal)
espontánea)
Ictericia nuclear Excepcional pero posible
Coombs en el RN
Directo Positivo Frecuentemente negativo
Indirecto Rara vez positivo Positivo (prueba del eluido de hematíes)
Coombs en la madre
Indirecto Positivo Frecuente positivo
Isoanticuerpos
Naturales Ausentes Normales o moderadamente aumentados
Inmunes Aumentados Muy aumentados (más en el suero materno)
Actividad acetilcolinesterasa Normal Reducida
eritrocitaria
(1) El patrón clásico de insoinmunización Rh puede modificarse por el tratamiento prenatal con trans-
fusiones intrauterinas. (2) Tener en cuenta la posibilidad de insoinmunizaciones múltiples, hecho no in-
frecuente en las madres sensibilizadas
Tratamiento Indicación de fototerapia:
Indicación de transfusión de sangre (Rh
Isoinmunización ABO: según curvas de evo-
negativa en la isoinmunización Rh):
lución de la bilirrubina (Fig. 2), sumando 2
Hematócrito inferior a 30-40% en los pri- puntos a la bilirrubina total obtenida.
meros días de vida, dependiendo de la in-
Isoinmunización Rh: fototerapia profiláctica
tensidad de la hemólisis. Dosis: 10-15
al ingreso del RN en la Unidad Neonatal.
mL/Kg de concentrado de hematíes. Si exis-
Cuando se inicie fototerapia terapéutica se
te hipervolemia (PVC alta, signos radiológi-
indicará también fenobarbital IM o EV len-
cos de EAP, cardiomegalia) administrar pre-
to (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 días).
viamente furosemida 1 mg/kg EV.
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Indicación de Gamma-globulina EV. En d) Aumento horario de bilirrubina ≥ 0,5
cualquiera de las siguientes circunstancias: mg/dL/hora y hemoglobina entre 11-
13 g/dL (hematócrito entre 33 y
a) cuando la bilirrubina se encuentre un 39%), a pesar de FT.
15% por debajo de la indicación de
ET. e) Bilirrubina ≥ 20 mg/dL o impresión de
que alcanzará esa cifra con la veloci-
Ejemplo: Bilirrubina de 16 mg/dL +2 = 18 dad que asciende.
mg/dL. Si la indicación de ET es a 20 mg/dL,
se debe pautar a partir de 20-3 (15% de 20) f) Progresión rápida de la anemia (hemó-
= 17 mg/dL, luego en este caso ya estaría in- lisis muy activa) aunque la bilirrubina
dicada. esté controlada con FT.
La necesidad de practicar varias ET vendrá
determinada por las mismas indicaciones.
b) aumento horario de bilirrubina ≥ 0,5
mg/dL/hora. Controles analíticos en la isoinmunización
c) En isoinmunización Rh al inicio de la Rh:
FT terapéutica si hay antecedente de El patrón clínico de la isoinmunización Rh
un hermano afecto. se ha visto modificado radicalmente en los
Dosis: 500 mg/kg en 4 horas. Puede conside- últimos años, gracias a la terapéutica prena-
rarse la repetición de esta dosis si reaparece tal con las transfusiones intrauterinas (TIU)
la indicación. de sangre Rh negativa. Al minimizarse la
hemólisis postnatal, las cifras de bilirrubina
Indicación de seroalbúmina al 5%: pree- ascienden relativamente poco y la ictericia
xanguinotransfusión. se puede tratar con medidas conservadoras
Dosis: 1 g/kg en 2 horas. No se indicará si como la fototerapia o la gamma-globulina
existe hipervolemia. EV, sin requerir en la mayoría de casos la
práctica de exanguinotransfusión. Sin em-
Indicación de exanguinotransfusión: bargo estos niños requieren un control pe-
riódico, clínico y analítico, para descartar la
Isoinmunización ABO: según las curvas de
anemia tardía hiporregenerativa y valorar la
evolución de la bilirrubina, sumando 2 pun-
respuesta medular. Es, sobre todo en este
tos a la bilirrubina total obtenida. Nunca
grupo de RN tratados con TIU, en los que se
pasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real,
aconsejan los controles detallados a conti-
no corregida.
nuación.
Isoinmunización Rh : en cualquiera de las si-
guientes circunstancias: Sangre de cordón (o al ingreso)
a) Hidrops fetalis. Hematócrito, bilirrubina, grupo y Rh, Co-
ombs directo e indirecto con titulación y test
b) Bilirrubina de cordón, o inmediata al
de Kleihauer. Si se han practicado varias TIU
nacimiento, ≥ a 5 mg/dL y hemoglobi-
na383 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Durante el ingreso Bethany L. Farris, R.N., N.N.P., and William
E. Truog, M.D. for the Washington State Re-
Hematócrito y bilirrubina cada 4 a 6 horas gional Perinatal Care Program. Edited and
los primeros días de vida. Antes y después de adapted for this Web site by Dennis E. Ma-
cada ET: hematócrito, bilirrubina y Coombs yock, M.D.
indirecto con titulación. http://neonatal.peds.washington.edu. Crea-
ted 02/03/96, reviewed 01/10/02, revised
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