21 Sociedad Española de Neonatología
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Sepsis del recién nacido
B. Fernández Colomer, J. López Sastre, G. D. Coto Cotallo,
A. Ramos Aparicio, A. Ibáñez Fernández.
Servicio de Neonatología
Hospital Universitario Central de Asturias
INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS (manos contaminadas) y/o por el material
de diagnóstico y/o tratamiento contamina-
Se entiende por sepsis neonatal aquella si- do (termómetros, fonendoscopios, sondas,
tuación clínica derivada de la invasión y catéteres, electrodos, etc.). La mayoría de
proliferación de bacterias, hongos o virus en las sepsis verticales debutan en los primeros
el torrente sanguíneo del recién nacido 3-5 días de vida, por lo que también reciben
(RN) y que se manifiesta dentro del los pri- el nombre de sepsis de inicio precoz , mientras
meros 28 días de vida, si bien actualmente que las sepsis nosocomiales, suelen iniciar
se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas los síntomas pasada la primera semana de
después de esta edad, en recién nacidos de vida y son denominadas sepsis de inicio tar-
muy bajo peso (RNMBP). Los microorga- dío. Sin embargo, este criterio cronológico
nismos patógenos inicialmente contaminan para diferenciar el tipo de sepsis, no está
la piel y/o mucosas del RN llegando al to- exento de errores, pues hay sepsis de trans-
rrente circulatorio tras atravesar esta barre- misión vertical de inicio tardío que con este
ra cutáneo-mucosa, siendo la inmadurez de criterio no serían consideradas como tales y
las defensas del neonato, sobre todo si es un sepsis nosocomiales de inicio precoz que se-
RNMBP, el principal factor de riesgo que rían falsamente clasificadas como verticales.
predispone al desarrollo de la infección1,2. Por ello, consideramos más correcto clasifi-
En la Tabla I se resumen los principales fac- car las infecciones según su mecanismo de
tores favorecedores del desarrollo de sepsis transmisión y no según el momento de apa-
en esta edad de la vida. rición de los síntomas, evitando así mezclar
Según su mecanismo de transmisión, se de- infecciones de distinta patogenia, etiología
ben diferencian dos tipos fundamentales de y tratamiento4. Finalmente están las sepsis
sepsis neonatal: las sepsis de transmisión adquiridas fuera del hospital o sepsis comu-
vertical1 que son causadas por gérmenes lo- nitarias, que son muy infrecuentes y que ha-
calizados en el canal genital materno y con- bitualmente aparecen asociadas a otra in-
taminan al feto por vía ascendente (progre- fección localizada como neumonía,
sando por el canal del parto hasta alcanzar el infección urinaria o meningitis.
líquido amniótico) o por contacto directo
del feto con secreciones contaminadas al
pasar por el canal del parto y las sepsis de SEPSIS DE TRANSMISIÓN
transmisión nosocomial3 que son produci- VERTICAL
das por microorganismos localizados en los Se producen como consecuencia de la colo-
Servicios de Neonatología (preferentemen- nización del feto, antes (vía ascendente) o
te en las UCINs neonatales) y que coloni- durante el parto, por gérmenes procedentes
zan al niño a través del personal sanitario del tracto genital materno, siendo por tanto
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Tabla I. Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato
Inmadurez del sistema inmune
– Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretérmino)
– Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del
complemento, función de Linf. T,..)
Exposición a microorganismos del tracto genital materno
– Infección amniótica por vía ascendente
– Contacto con microorganismos durante el parto
– Parto prematuro desencadenado por infección (corioamnionitis)
Factores periparto
– Traumatismos de piel, vasos, ..., durante el parto
– Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos
Procedimientos invasivos en UCI
– Intubación endotraqueal prolongada
– Colocación de catéteres intravasculares
– Alimentación intravenosa
– Drenajes pleurales
– Shunts de líquido cefalorraquídeo
Incremento de la exposición postnatal
– Presencia de otros neonatos colonizados
– Hospitalización prolongada
– Plétora hospitalaria
– Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo)
Pobres defensas de superficie
– Piel fina, fácilmente erosionable (pretérmino)
Presión antibiótica
– Aparición de microorganismos resistentes
– Infección fúngica
la presencia de gérmenes patógenos en el ca- Esta colonización genital materna está tam-
nal genital de la gestante el principal factor bién relacionada con la aparición de rotura
de riesgo relacionado con estas infecciones4. prematura de membranas amnióticas, co-
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Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/Sepsis del recién nacido 191 rioamnionitis y parto prematuro5. En muje- ha encontrado una reducción significativa res gestantes la detección de gérmenes pató- en la incidencia global, pasando del 2,4‰ genos en vagina tiene una prevalencia va- en el año 1996 al 0,34‰ en el año 2006 riable que oscila entre el 10-30% en Estados (OR 0,35 [0,27-0,45] p
192 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
manifiesto la estrecha relación entre prema- nocytogenes, dentro de los Gram positivos y
turidad e infección. Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter den-
tro de los Gram negativos. (Tabla II).
Al igual que la incidencia y en relación con
ETIOLOGIA
la utilización de profilaxis frente a la infec-
La etiología es fundamentalmente bacteria- ción perinatal por estreptococo del grupo B
na, pues las sepsis por hongos y virus supo- (EGB), la etiología también ha sufrido va-
nen menos del 1% de los casos. Dentro de riaciones en estos últimos años, de manera
las bacterias, las más frecuentemente impli- que si en los años 80 y 90 las bacterias Gram
cadas son Streptococcus agalactiae o estrepto- positivas eran causantes de más del 75% de
coco del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. las infecciones verticales, actualmente su
coli). En relación con el peso al nacimiento, implicación etiológica ha descendido a casi
el EGB es más frecuente en niños de más de el 50%8,9. En concreto, el principal germen
1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 responsable de estas infecciones, el EGB, ha
gr. Otros gérmenes implicados en las sepsis pasado en nuestro país de una incidencia del
verticales, aunque más infrecuentes, son E. 1,25‰ en 1996 al 0,24‰ en 2006 en la se-
faecalis, otros Streptococcus y Lysteria mo- rie del “Grupo de Hospitales Castrillo” (OR
Tabla II. Etiología de las sepsis de transmisión vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo.
PATOGENO Bienio 96-97 Bienio 01-02 Año 2006
(N = 367) (N = 211) (N = 97)
CASOS % CASOS % CASOS %
GRAM – POSITIVOS 293 79,8 134 63,5 58 59,8
EGB (S. agalactiae) 186 50,7 78 37,0 30 30,9
E. faecalis 33 9,0 21 9,9 11 11,3
Otros estreptococos 32 8,7 13 6,1 6 6,2
L. monocytogenes 5 1,3 7 3,3 7 7,2
Otros 37 10,1 15 7,1 4 4,1
GRAM– NEGATIVOS 74 20,1 73 34,6 36 26,8
E. coli 41 11,2 55 26,1 26 26,8
Klebsiella 10 2,7 7 3,3 4 4,1
H. influenzae 3 0,82 4 1,9 - -
Enterobacter 3 0,82 3 1,4 3 3,1
Otros 17 4,6 4 1,9 3 3,1
Candida sp - - 3 1,4 3 3,1
Ureaplasma U. - - 1 0,5 - -
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194 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Tabla III. Manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal
CLÍNICA INICIAL
“No va bien”. Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia).
Dificultades para la alimentación. Apatía. Taquicardia inexplicable.
FASE DE ESTADO.- Se acentúa la clínica inicial y además:
Síntomas digestivos: Síntomas respiratorios:
- Rechazo de tomas - Quejido, aleteo, retracciones
-Vómitos/diarrea - Respiración irregular
- Distensión abdominal - Taquipnea
- Hepatomegalia - Cianosis
- Ictericia - Fases de apnea
Signos neurológicos:
- Apatía/Irritabilidad
- Hipotonía/hipertonía
- Temblores/convulsiones
- Fontanela tensa
FASE TARDIA.- Se acentúa la clínica anterior y además:
Signos cardiocirculatorios: Signos hematológicos
-Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”) - Ictericia a bilirrubina mixta
- Hipotermia, pulso débil - Hepatoesplenomegalia
- Respiración irregular - Palidez
- Relleno capilar lento - Púrpura
- Hipotensión, ..... - Hemorragias, .....
aquellas circunstancias derivadas de la pre- nal bajo y/o líquido amniótico maloliente.
sencia de estas bacterias patógenas en el ca- Además, el antecedente de bacteriuria ma-
nal genital, como son el parto prematuro es- terna (sintomática o asintomática) por EGB
pontáneo, la rotura prematura y/o durante la gestación (probablemente como
prolongada de membranas (más de 18 horas expresión de una intensa colonización ma-
antes del parto) y/o la presencia de corioam- terna), así como el diagnóstico previo de un
nionitis que puede ser sospechada por la hermano con sepsis por EGB, son considera-
aparición de fiebre materna, dolor abdomi- dos también factores riesgo de transmisión
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vertical, pues en ambas situaciones se inter- tibiótico, dosis y duración del tratamiento
preta que existe en la madre un déficit de difiere si hay meningitis asociada.
anticuerpos específicos frente a este germen
y que por tanto el RN va a tener menos de-
fensas específicas heredadas y va a ser más TRATAMIENTO
sensible a este tipo de infecciones5.
El tratamiento se debe iniciar ante la sospe-
Para la confirmación diagnóstica (Sepsis cha de sepsis vertical (terapéutica empírica)
Probada) de sepsis vertical han de concurrir con ampicilina y gentamicina cuyo espectro
los siguientes criterios1: clínica de sepsis, he- cubre los principales gérmenes implicados
mograma alterado (leucocitosis o leucope- en estas infecciones1. Si se sospecha la exis-
nia, índice de neutrófilos inmadu- tencia de meningitis asociada, se iniciará el
ros/maduros > 0,2 o inmaduros/totales > tratamiento con ampicilina y cefotaxima a
0,16, trombocitopenia, etc.), alteración de las dosis indicadas en la tabla IV. Una vez
reactantes de fase aguda (proteína C Reacti- confirmada la sepsis con el hemocultivo, el
va (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina tratamiento antibiótico se debe fundamen-
(PCT) > 3 ng/ml) y hemocultivo positivo a tar en el antibiograma. Además del trata-
germen patógeno. Si la clínica se inicia des- miento con antibióticos se ha de realizar
pués del 3º día de vida, para confirmar el una terapéutica de soporte que con frecuen-
diagnóstico de sepsis vertical se requiere que cia es compleja (dieta absoluta, soporte nu-
el hemocultivo sea positivo a germen típico tricional parenteral, ventilación mecánica
de transmisión vertical (EGB, E. coli), que en caso de apnea, drogas vasoactivas si hipo-
haya factores de riesgo de transmisión verti- tensión o shock, diuréticos y/o hemofiltra-
cal y/o que se aísle el mismo germen en exu- ción si insuficiencia renal, etc.). La dura-
dado vaginal materno. A la situación que ción del tratamiento no debe ser inferior a
cursa con clínica de sepsis, hemograma y 10 días para la sepsis sin infección focal, y de
PCR alterados, aislamiento de germen pató- 14 días para casos con meningitis asociada.
geno en exudado vaginal materno y en exu- No obstante, en nuestra experiencia este
dados de superficie tomados al RN, pero con tiempo podría acortarse basándose en la mo-
hemocultivo negativo, se la define como nitorización seriada de la PCR, de manera
sepsis vertical clínica . (Figura 3) que podrían suspenderse los antibióticos,
cuando se obtienen dos valores normales (<
Dentro del estudio diagnóstico de la sepsis
10 mg/L) separados al menos 48 horas.
neonatal, se debe incluir el análisis del lí-
quido cefalorraquídeo, pues hasta un 20-
25% de las sepsis neonatales pueden asociar
MORTALIDAD
meningitis, sobre todo las de transmisión
vertical (especialmente por EGB y L. mo- La mortalidad en la experiencia del “Grupo
nocytogenes). Está exploración se puede re- de Hospitales Castrillo” se ha mantenido es-
trasar si existe inestabilidad hemodinámica table, oscilando anualmente entre el 8 y el
o diátesis hemorrágica, si bien es importan- 10% y con diferencias significativas en rela-
te determinar, cuando sea posible, si existe o ción con el peso al nacimiento, siendo supe-
no afectación meníngea, pues el tipo de an- rior al 25% en los niños menores de 1.500
gr1,12. En relación al germen causal, en gene-
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Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la sepsis neonatal
ral tienen una mortalidad más elevada las PREVENCIÓN
sepsis por Gram negativos que las produci- Durante los años 80 diversos ensayos clíni-
das por Gram positivos1. La mortalidad aso- cos realizados buscando estrategias de pre-
ciada a las infecciones causadas por EGB es vención frente a estas infecciones, demos-
actualmente inferior al 5%8,10. traron que la administración de antibióticos
en el momento del parto a la madre coloni-
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Tabla IV. Antibióticos más frecuentes en Neonatología (mg/kg/dosis)
PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs
FÁRMACO Peso 7 días 0 - 7 días > 7 días
0-4 semanas
PENICILINA G Na*
Meningitis 50.000 U/12 h 50.000 U/12 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/6 h.
Sepsis 25.000 U/12 h 25.000 /12 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/6 h.
AMPICILINA*
Meningitis 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/6 h.
Sepsis 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
CLOXACILINA 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
MEZLOCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/8 h. 75/8 h. 75/8 h.
CEFAZOLINA 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
CEFALOTINA 20/12 h 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h. 20/6 h.
CARBENICILINA 100/12 h 100/12 h. 100/8 h. 100/8 h. 100/6 h.
PIPERACILINA 75/12 h 75/12 h 75/8 h. 75/8 h. 75/6 h.
TICARCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/ 8 h. 75/8 h. 75/6 h.
CEFOTAXIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/12 h. 50/8 h.
CEFTAZIDIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/8 h.
CEFTRIAXONA 50/24 h 50/24 h. 50/24 h. 50/24 h. 75/24 h.
GENTAMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 2’5/8 h. 2,5/12 h. 2’5/8 h.
TOBRAMICINA 2,5/18-24 h 2/12 h. 2/8 h. 2/12 h. 2/8 h.
AMIKACINA 7,5/12 h 7,5/12 h. 7,5/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
NETILMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 2,5/8 h. 2,5/12 h. 2,5/8 h.
VANCOMICINA 15/24 h 10/12 h. 10/12 h. 10/8 h. 10/8 h.
TEICOPLANINA 10/24 h 10/24 h. 10/12 h. 10/12 h. 10/12 h.
IMIPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
MEROPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h.
AZTREONAM 30/12 30/12 h. 30/8 h. 30/8 h. 30/6 h.
ERITROMICINA 10/12 h 10/12 h. 10/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
(Oral/IV)
CLINDAMICINA 5/12 h 5/12 h. 5/8 h. 5/8 h. 5/6 h.
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Tabla IVcontinuación. Antibióticos más frecuentes en Neonatología (mg/kg/dosis)
PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs
FÁRMACO Peso 7 días 0 - 7 días > 7 días
0-4 semanas
METRONIDAZOL 7,5/48 h 7,5/24 h. 7,5/12 h. 7,5/12 h. 15/12 h.
COTRIMOXAZOL 5-25/48 h 5-25/48 h 5-25/24 h. 5- 25/48 h. 5-25/24 h.
ANFOTERICINA B** 0,20-1/24 h 0,25–1/24 h. 0,25-1/24 h. 0,25-1/24 h. 0,25-1/24 h.
ANFO- B 1-5/24 h 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h.
LIPOSOMAL***
ANFO- B 1-5/24 h 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h.
LIPOIDEA***
FLUCONAZOL 6/24 h 6/24 6/24 6/24 6/24
*Algunos autores recomiendan el doble de la dosis en infecciones por EGB.**Incrementos de dosis cada 2 días hasta alcanzar la
dosis máxima. Perfundir en 6 horas. ***Incrementos de dosis cada 24 horas. Perfundir en 2 horas
zada por EGB, era capaz de prevenir la en- en global y del 80% en las sepsis por EGB.
fermedad invasiva neonatal y que el cultivo Los principales puntos a destacar en estas
recto-vaginal realizado entre la 35-37 sema- pautas de prevención son: recomendación
nas de gestación podía identificar a estas de realizar cultivo vaginal y rectal a todas
mujeres susceptibles de profilaxis22. La cul- las gestantes entre la 35 y 37 semanas de
minación de estos estudios y de los esfuerzos gestación, debiendo repetirse el estudio si
colaborativos de distintos estamentos sani- han pasado más de 5 semanas desde su reali-
tarios norteamericanos, fue la publicación zación hasta el parto (disminuye el valor
en 1996 de las recomendaciones para la pre- predictivo dada la naturaleza intermitente
vención de la enfermedad perinatal por de la colonización) y recomendación de
EGB, consensuadas por el Colegio Ameri- profilaxis antibiótica intraparto en las si-
cano de Obstetras y Ginecólogos, la Acade- guientes situaciones:
mia Americana de Pediatría y el CDC y que
1. Todas las mujeres identificadas como
han sido recientemente revisadas 13 . En
nuestro país, las recomendaciones para la portadoras vaginales o rectales de
prevención de la infección perinatal por EGB en un cultivo practicado durante
EGB, consensuadas por las Sociedades de las 5 semanas previas al parto.
Obstetricia y Ginecología y Neonatología y 2. Todas las mujeres en que se detecte
avaladas por las Sociedades de Enfermeda- EGB en orina durante la gestación, in-
des Infecciosas y Microbiología Clínica y de dependientemente del resultado del
Quimioterapia, fueron inicialmente publi- cultivo vaginal o rectal si éste se ha re-
cadas en 1998 y recientemente revisadas14. alizado.
Como ya hemos descrito, su implantación
en nuestro país ha supuesto una reducción 3. Todas las gestantes que previamente
significativa del 65% en las sepsis verticales hayan tenido un hijo con infección
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neonatal por EGB, con independencia SEPSIS DE TRANSMISIÓN
del resultado del cultivo vaginal o rec- NOSOCOMIAL
tal si se ha realizado.
Son causadas por gérmenes ubicados en los
4. Todos los partos en los que se desco- servicios de Neonatología (especialmente en
nozca el estado de portadora y exista las UCINs neonatales) y por tanto los facto-
rotura de membranas superior a 18 h o res de riesgo que favorecen su aparición son4:
fiebre intraparto (38°C o más) o se La sobreutilización de antibióticos y la insufi-
produzcan antes de la semana 37 de ciencia de personal sanitario que haga difícil
gestación. seguir los protocolos de limpieza, favorecien-
do la permanencia y difusión de bacterias pa-
La profilaxis intraparto no esta indicada en tógenas en detrimento de bacterias saprofi-
tas; el lavado y desinfección insuficiente de las
los siguientes casos:
manos como vehículo de contaminación de
1. Cultivo vaginal y rectal negativo a la piel y/o mucosas del RN y por tanto prin-
EGB en la presente gestación (en un cipal causa de colonización del neonato, si
cultivo practicado durante las 5 sema- bien también tiene importancia la utiliza-
nas previas al parto), aunque existan ción del material que va a estar en contacto
factores de riesgo y aunque hayan sido con el niño (termómetros, fonendoscopios,
positivos en un embarazo anterior. sondas, tetinas, incubadoras, tubos endotra-
queales, etc.) insuficientemente desinfecta-
2. Recién nacido a término sin factores do. En la contaminación de la mucosa respi-
de riesgo en el caso (no deseable y que ratoria, los factores de riesgo más importantes
debe ser excepcional) de que se desco- son la intubación intratraqueal, las aspiracio-
nozca el estado de portadora de la ma- nes intratraqueales y la utilización de respira-
dre. dores. En la contaminación de la mucosa di-
gestiva, los factores de riesgo más
3. Cesárea programada con cultivo posi- importantes son la utilización de sondas na-
tivo a EGB sin comienzo del parto y sogástricas inadecuadamente desinfectadas,
con membranas íntegras. la utilización de tetinas de biberones conta-
Para la profilaxis se recomienda emplear minadas y/o el empleo de fórmulas nutricio-
como primera alternativa Penicilina G in- nales elaboradas sin la debida limpieza. Una
vez que el neonato se contamina con bacte-
travenosa, 5 millones de unidades como do-
rias patógenas, estas pueden atravesar la ba-
sis inicial al comienzo del parto y repetir 2,5
rrera cutáneo-mucosa e invadir el torrente
millones de unidades cada 4 h hasta su fina- circulatorio y en este sentido las punciones
lización. Cuando no se disponga de penicili- venosas y arteriales y sobre todo la utilización
na la alternativa sería administrar ampicili- de catéteres invasivos para perfundir alimenta-
na intravenosa, 2 g al comienzo del parto y ción intravenosa, son factores de primer orden
repetir 1 g cada 4 h hasta su finalización. En que favorecen la llegada de bacterias a la san-
caso de alergia a betalactámicos: Clindamici- gre. Una vez que se produce la invasión del
na intravenosa 900 mg. cada 8 h o eritromi- torrente circulatorio, las bacterias se dividen
cina intravenosa 500 mg. cada 6 h hasta la de forma logarítmica y el que se produzca la
finalización del parto. infección dependerá de sus características
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(más facilidad con S. epidermidis, E. coli, féricos del RN tomados durante el primer día
Candida spp) y de las defensas del RN, que de vida. Las sepsis que iniciaban la clínica en
en el caso de ser prematuro van a estar dismi- los tres primeros días eran consideradas verti-
nuidas (menos Ig G, complemento y citoqui- cales y para incluirlas como nosocomiales
nas, menor capacidad de movilización de los precoces se exigía que el mismo germen pató-
neutrófilos y macrófagos etc.)2. geno aislado en sangre fuera también aislado
en material de diagnóstico y/o tratamiento,
en otros niños ingresados o en el personal sa-
INCIDENCIA nitario en contacto con el recién nacido du-
rante los dos primeros días de vida. Teniendo
Varía mucho en las distintas series publica-
en cuenta todas las premisas anteriores y so-
das, ya que unas refieren la incidencia sólo a
bre un total de 30.993 recién nacidos ingre-
RN de menos de 1500 gr15, otras a RN ingre-
sados, se diagnosticaron 730 sepsis (2,3%) en
sados en UCI16 , la mayoría no incluyen las
662 RN (2,1%) siendo por tanto la frecuen-
sepsis nosocomiales en niños todavía ingresa-
cia de sepsis del 2,1% y la frecuencia por
dos, pero que tienen más de un mes de
1000 días de ingreso de 0,89. Es importante
edad15,16 y por último la identificación de sep-
destacar que la frecuencia fue más alta en los
sis nosocomiales, como de comienzo tardío
RN de menos de 1500 gr. (15,6% vs 1,16%)
(mas de 3 o de 7 días de vida)15 motiva la ex-
y en los RN ingresados en hospitales de ter-
clusión de las sepsis nosocomiales que inician
cer nivel (Tabla V).
la sintomatología en los 3-7 primeros días de
vida y la inclusión de las sepsis verticales tar- La comparación con los datos de la literatu-
días (que comienzan la sintomatología des- ra es difícil debido a los diferentes criterios
pués del 3º día de vida)3,4. Teniendo en cuen- de inclusión y así Hentschel17 cita una fre-
ta estas diferencias y para conocer la cuencia del 5,4% y una ratio de 0,3 por mil
frecuencia real de las sepsis en los servicios de días de ingreso (no excluye las sepsis verti-
Neonatología en el “Grupo de Hospitales Cas- cales de comienzo tardío). Mullet18 refiere
trillo” se analizó la incidencia incluyendo las una frecuencia de 3,3% (no incluye las sep-
sepsis nosocomiales de todos los RN ingresa- sis nosocomiales de los 7 primeros días de
dos independientemente del peso al naci- vida [132 casos (18%) en nuestra casuísti-
miento, de donde estuvieron ingresados ca]). Como era de esperar, el bajo peso fue el
(UCI neonatal, unidades de cuidados inter-
principal factor de riesgo, refiriéndose en la
medios......) y de la edad (incluyendo las sep-
literatura cifras entre el 19-25% en niños
sis que se inician en niños de más de 28 días
con peso nacimientoSepsis del recién nacido 201
Tabla V. Incidencia de sepsis nosocomial en relación con el peso al nacimiento, tipo de hospital y
presencia de factores de riesgo
Nº Neonatos Sepsis por 1000 < 1500 gr ≥ 1500 gr
Datos
Ingresos* con sepsis pacientes-día n = 362 n = 96
Nº Neonatos 30.993 662 (2,1)† 0,89
Peso al nacimiento
< 1500 gr 2.088 326 (15,6)‡ 2,5
≥1500 gr 28.905 336 (1,16) 0,55
Tipo de hospital
Tercer Nivel 25.538 604 (2,36)‡
Segundo Nivel 5.455 58 (1,06)
Factores de riesgo
Catéter venoso epicutáneo 330 (91,2) 257 (69,8) ‡
Alimentación intravenosa 300 (82,9) 217 (59,0) ‡
Antibióticos previos 281 (77,6) 237 (64,4) ‡
Ventilación mecánica 276 (76,2) 187 (50,8) ‡
Lípidos intravenosos 211 (58,3) 130 (35,3) ‡
Cirugía previa 35 (9,7) 125 (34,4) ‡
Dos ó más factores de 348 (96,1) 290 (78,8) ‡
riesgo
*Neonatos ingresados en los Servicios de Neonatología de los hospitales participantes incluyendo unidades de cuidados intensivos
e intermedios. †Hubo 730 episodios de sepsis (2,3%). ‡P < 0.001.
ETIOLOGIA CLINICA
La etiología de la sepsis en el “Grupo de Hos- Es similar a la descrita para las sepsis de
pitales Castrillo” 3 fue superponible a la referi- transmisión vertical (Tabla III), si bien sue-
da en otras series16,19 destacando los Estafilo- len evolucionar de forma más solapada (so-
cocos coagulasa negativos (SCoN), bre todo las debidas a S. Epidermidis y Can-
dida spp) , siendo a menudo difíciles de
especialmente el S. epidermidis (42%). Si-
diagnosticar por producirse coincidiendo
guen en frecuencia, Candida spp (11,5%),
con enfermedades subyacentes graves que
E. coli (7,8%), Enterococcus (7,7%) y Kleb- requieren terapia intensiva y estando con
siella (7%). Los RN de ≥ 1500 gr. tenían ma- frecuencia el neonato bajo tratamiento an-
yor frecuencia de sepsis causadas por E. coli tibiótico. Son signos clínicos orientadores
y Enterobacter (p202 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Tabla VI. Distribución de los gérmenes implicados en los 730 episodios de sepsis nosocomial
Total < 1500 gr. ≥ 1500 gr. < 28 días ≥ 28 días
Germen
(%) n = 362 n = 368 n = 646 n = 84
GRAN - POSITIVOS 432 (58,4) 205 (55,5) 227 (61,3) 386 (59,0) 46 (54,7)
S. epidermidis 310 (42,0) 156 (42,3) 154 (41,6) 277 (42,3) 33 (39,3)
Enterococcus 57 (7,7) 28 (7,6) 29 (7,8) 49 (7,5) 8 (9,5)
S. aureus 31 (4,2) 11 (3,0) 20 (5,4) 29 (4,4) 2 (2,4)
Otros SCoN 9 (1,2) 4 (1,1) 5 (1,3) 8 (1,2) 1 (1,2)
S. viridans 14 (1,9) 1 (0,3) 13 (3,5)* 14 (2,1)
Otros 11 (1,5) 5 (1,3) 6 (1,6) 9 (1,4) 2 (2,4)
GRAM– NEGATIVOS 218 (29,5) 105 (28,5) 113 (30,5) 192 (29,3) 26 (31,0)
E. coli 58 (7,8) 21 (5,7) 37 (10,0)† 53 (8,1) 5 (6,0)
Klebsiella 51 (7,0) 28 (7,6) 23 (6,2) 45 (6,9) 6 (7,1)
Pseudomonas 36 (4,8) 21 (5,7) 15 (4,0) 30 (4,6) 6 (7,1)
Enterobacter 28 (3,8) 8 (2,2) 20 (5,4)† 24 (3,6) 4 (4,8)
Serratia 14 (1,9) 9 (2,4) 5 (1,3) 11 (1,7) 3 (3,5)
Otros 31 (4,2) 18 (4,9) 13 (3,5) 29 (4,4) 2 (2,4)
HONGOS
Candida spp 85 (11,5) 57 (15,4)‡ 28 (7,5) 74 (11,3) 11 (13,1)
Otros 4 (0,5) 2 (0,5) 2 (0,5) 3 (0,4) 1 (1,2)
SCoN: Stafilococo coagulasa negativo. *PSepsis del recién nacido 203
aguda alterados (PCR > 10 mg/L, PCT > 0,5 pecialmente en las sepsis fúngicas que con
ng/ml) y hemocultivo positivo (se reco- más frecuencia que otros gérmenes asocian
mienda extraer un mínimo de 1 cc de san- meningitis e infección urinaria. En pacientes
gre)3. En caso de S. epidermidis, por ser un con ventilación mecánica puede resultar útil
germen ubicuo y comensal en la piel del el estudio bacteriológico del aspirado tra-
RN, puede contaminar la sangre en el mo- queal o del lavado bronquio-alveolar, pues
mento de la extracción y por ello para con- puede ser la vía de entrada del germen o gér-
siderarlo como causante de infección se re- menes implicados en la sepsis.
quieren dos extracciones periféricas
diferentes con positividad en ambas o en
una extracción periférica y en punta de ca- TRATAMIENTO
téter invasivo al retirarlo3. En recién naci-
A diferencia de la sepsis vertical, no existe
dos prematuros en los que haya mucha difi-
un tratamiento antibiótico empírico con-
cultad para realizar dos extracciones
sensuado para la sepsis nosocomial y los re-
sanguíneas, se puede aceptar una sola pun-
gímenes de antibioterapia difieren mucho
ción periférica con toma de sangre con dos
entre hospitales. Generalmente se reco-
equipos de extracción y siembra en dos bo-
mienda la asociación de un antibiótico fren-
tellas y que luego se aísle en ambas el mismo te a SCoN y otro frente a Gram-negativos,
S. epidermidis (similar antibiograma)3. En los siendo la combinación más empleada, van-
casos dudosos entre contaminación e infec- comicina o teicoplanina y un aminoglicósi-
ción, se puede recurrir a técnicas moleculares do (gentamicina o amikacina). A la hora de
para identificar los tipos patógenos20. elegir una u otra combinación se debe tener
Para el diagnóstico de Sepsis nosocomial re- en cuenta la flora predominante en cada
lacionada con catéter, se requiere el aisla- momento en la Unidad, siendo también
miento del mismo germen (mismo tipo y an- muy importante suspender cuanto antes el
tibiograma) en hemocultivo y punta de tratamiento empírico en casos de sepsis no
catéter (método de Maki) con ausencia de confirmada y si ésta se confirma, cambiar a
otro foco evidente responsable de bacterie- monoterapia en cuanto se disponga del an-
mia. Si no se retira el catéter, se confirmaría tibiograma.
el diagnóstico con el hallazgo de un hemo- Cuando se trata de candidiasis invasiva el
cultivo cuantitativo extraído a través del ca- fármaco de elección es la anfotericina B que
téter con aislamiento del mismo germen que presenta escasa toxicidad en neonatos si
en el hemocultivo periférico en una propor- bien en los RN de peso extremadamente
ción 4 veces superior, ó positividad del culti- bajo (< 1.000 g) pueden emplearse de entra-
vo de la piel circundante a la entrada del ca- da las nuevas formulaciones de anfotericina
téter y/o conexión del catéter al mismo B (liposomal o complejo lipídico), que han
germen que el hemocultivo periférico, junto mostrado menor toxicidad e igual efectivi-
con ausencia de otros focos de bacteriemia21. dad. Es importante destacar que en sepsis
Para completar el estudio diagnóstico de la por Candida spp en un niño portador de ca-
sepsis nosocomial, es necesario realizar análi- téter invasivo se debe retirar el catéter y no
sis de LCR (si el estado clínico del paciente colocar otro nuevo hasta que no se comple-
lo permite) y urinocultivo obtenido por pun- te un mínimo de 4 días de tratamiento con
ción suprapúbica o cateterización uretral, es- anfotericina B22.
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Como en las sepsis verticales el tratamiento de peso más elevado al nacer, pues sus de-
de soporte puede ser complejo (drogas vaso- fensas ya han madurado.
activas, ventilación mecánica, hemofiltra-
ción, etc.). Entre otras medidas terapéuticas
la utilización de inmunoglobulinas por vía PREVENCION
intravenosa no ha demostrado ser de utili- Teniendo en cuenta la frecuencia y mortali-
dad como se refleja en un reciente metaaná- dad de las infecciones nosocomiales es lógi-
lisis23 y la terapéutica con G-CSF (factor es- co realizar los máximos esfuerzos para evi-
timulante de las colonias de granulocitos) o tarlas y en este sentido los protocolos de
con GM-CSF (factor estimulante de las co- diagnóstico que permitan evitar la utiliza-
lonias de granulocitos y macrófagos) ha ción de antibióticos en casos dudosos26,27, la
mostrado disminución de la mortalidad en implantación y seguimiento de utilización
RN con sepsis y leucopenia, aunque se de protocolos de limpieza y/o esterilización
aconseja realizar más ensayos clínicos antes del material de diagnóstico y/o tratamien-
de generalizar su utilización24. to26,27, el conseguir un número adecuado de
personal sanitario y una infraestructura sufi-
ciente28, son medios que previenen el sobre-
MORTALIDAD crecimiento y permanencia de gérmenes pa-
En la actualidad, las infecciones nosocomia- tógenos en las unidades. Para evitar la
les son la primera causa de mortalidad en los contaminación del RN por los gérmenes pa-
servicios de Neonatología4. En el estudio tógenos la medida más eficaz es el lavado
adecuado de las manos antes de manipular al
epidemiológico del “Grupo de Hospitales
neonato26-28 y la utilización de material de
Castrillo” se registró una mortalidad para las
diagnóstico y/o tratamiento limpio y estéril.
sepsis nosocomiales del 11,8% (78 fallecidos
La invasión del torrente circulatorio se ve
de 662 RN con sepsis). En relación al peso,
los RN de ≤ 1500 gr. tuvieron mayor morta-
dificultada con el inicio precoz de la alimen-
tación enteral 26,27, lo que conlleva menos
lidad que los de peso superior (17,3% vs días de alimentación intravenosa y con la
6,5%, PSepsis del recién nacido 205
timos 3-6 meses y discutir los posibles facto- 4. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Ramos
res epidemiológicos que han podido contri- Aparicio A, Fernández Colomer B. Reflexio-
buir a ser causa de la infección4 así como nes en torno a la infección en el recién naci-
compararse con otros servicios de compleji- do. An Esp Pediatr 2002; 56(6):493-496.
dad similar para conocer en que situación 5. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet
estamos y así poder aplicar medidas de me- 1999; 353(9146):51-56.
jora29. Aplicando estos criterios en un estu- 6. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Es-
dio prospectivo multicéntrico Kilbride y chenbach DA, Blackwelder WC, Lou Y et al.
cols, han conseguido disminuir las sepsis no- Colonization with group B streptococci in
socomiales por SCoN desde el 24,6% al pregnancy and adverse outcome. VIP Study
16,4%27. Group. Am J Obstet Gynecol 1996;
174(4):1354-1360.
Otras medidas que todavía están en fase de
ensayo y que no son de uso generalizado son 7. Andreu A, Barranco M, Bosch J, Dopico E,
el empleo de Fluconazol profiláctico30 para Guardia C, Juncosa T et al. Prevention of pe-
prevenir las sepsis fúngicas, el uso de probió- rinatal group B streptococcal disease in Euro-
ticos para evitar las enterocolitis asociadas a pe. (Group of Microbiologists for the Study
and Prevention of Perinatal Group B Strep-
la sepsis o la utilización de inmunoglobuli-
tococcal Disease, in the Area of Barcelona).
nas frente a los estafilococos, como el Altas- Scand J Infect Dis 1997; 29(5):532.
taph que es una IgG humana policlonal con
altos niveles de opsonización frente a S. au- 8. López Sastre JB, Fernández Colomer B, Coto
reus o el Pagibaximab, un anticuerpo mono- Cotallo GD, Ramos Aparicio y “Grupo de
clonal frente a SCoN. hospitales Castrillo” A. Trends in the epide-
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