Efectos de la suplementación con vitamina D en el control del asma en pacientes adultos: una revisión sistemática
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ACTUALIZACIONES
Efectos de la suplementación con vitamina D
en el control del asma en pacientes adultos:
una revisión sistemática
DEMIAN MARTÍNEZ P.*, MAYLINE P. VILCHES A.*, FRANCISCO MALDONADO G.*,
LUCAS CARTES S.* y JAVIER ROJAS V.**,***
Effects of vitamin D supplementation on asthma control in adult patients: a systematic review
Background: Asthma is an airway chronic disease, with an important inflammatory component
within its pathogenesis, driven by a dysregulated immune response. Vitamin D is an immunomodulator
that regulates cell proliferation, differentiation and cytokine secretion profile. An association between
vitamin D sufficiency and improvement in pulmonary function, asthma control and a decrease in
exacerbations have been proposed in the adult population, which falls into importance given the high
prevalence of vitamin D insufficiency globally. Objective: To know vitamin D supplementation effects
in asthma control in adults. Methods: Through a PubMed and EMBASE database search, a systematic
review of the literature was conducted. Primary outcomes were: changes in FEV1, symptomatic control,
exacerbation frequency and PEF and adverse events as secondary outcomes. Outcome evidence quality
assessment was made using the GRADE model. Results: Seven studies were selected after taking out
duplicates, applying inclusion and exclusion criteria. In all cases, evidence quality assessed by the
GRADE system yielded very low quality. Conclusions: No statistically significant differences were
found after vitamin D supplementation in the overall evaluated outcomes. Nonetheless, a cautious
interpretation of studies is mandatory, because evidence quality was very low and no serious adverse
events were reported. Hence this treatment usefulness as an ancillary therapy for vitamin D deficient
asthmatic patients cannot be dismissed.
Key words: Asthma; Adults; Vitamin D; Exacerbations; Lung Function; Asthma Control; Syste-
matic Review.
Resumen
Introducción: El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea e inmunomediada
en su patogénesis. La vitamina D es un inmunomodulador que regula el perfil secretor de citoquinas,
entre otras funciones celulares. Una asociación entre la suficiencia de vitamina D y mejoría en la fun-
ción pulmonar, control de asma y número de exacerbaciones se ha propuesto en adultos, importante
dada la elevada prevalencia de insuficiencia de vitamina D globalmente. Objetivo: Conocer los efectos
de la suplementación con vitamina D en el control del asma en adultos. Métodos: Se realizó una re-
visión sistemática de la literatura a través de una búsqueda en la base de datos PubMed y EMBASE.
Los desenlaces primarios fueron cambios en VEF1, control sintomático, frecuencia de exacerbaciones,
además de eventos adversos y FEM como desenlaces secundarios. La calidad de evidencia de los
desenlaces fue evaluada a través del modelo GRADE. Resultados: Siete estudios fueron seleccionados
después de remover duplicados y aplicar los criterios de inclusión y exclusión, con calidad de eviden-
cia muy baja aplicando sistema GRADE. Discusión: No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas tras la suplementación con vitamina D en los desenlaces evaluados en general, pero dada
* Interno/a de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.
** Médico Internista. Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
*** Residente Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160 149D. I. MARTÍNEZ P. et al.
la calidad de evidencia muy baja y que no se reportaron efectos adversos serios, es necesario tomar
cautelosamente estos resultados. Asímismo no se puede descartar la utilidad de esta terapia como
tratamiento auxiliar a los pacientes asmáticos con este déficit vitamínico.
Palabras clave: Asma; Adultos; Vitamina D; Exacerbaciones; Función pulmonar; Control del
Asma; Revisión Sistemática.
Introducción secreción de citoquinas proinflamatorias, promue-
ve la secreción de citoquinas antiinflamatorias
El asma es un trastorno crónico de la vía aérea a nivel mastocitario y disminuye la capacidad
que afecta a gran parte de la población mundial, dendrítica de madurar y activar células T. Res-
constituyendo un problema mayor de salud públi- pecto a la inmunidad adaptativa, se asociaría con
ca y una considerable carga económica para los un cambio de perfil de secreción de citoquinas de
sistemas sanitarios1,2. los linfocitos Th2, supresión de la respuesta Th1
La obstrucción reversible e hipersensibilidad y Th17, disminución de la proliferación de linfo-
de la vía aérea, sumado a los procesos de infla- citos B y producción de anticuerpos, conduciendo
mación crónica e infiltración celular, constituyen finalmente a un escenario antiinflamatorio9.
sus características principales. Estas determinan Específicamente, respecto a la inflamación de
su clínica obstructiva recurrente y fluctuante en la vía aérea, estudios en células animales y huma-
intensidad, que además se asocia a limitación nas han demostrado la interacción de la VD con
del flujo aéreo espiratorio3. Posee una etiología células inmunes, células epiteliales y del músculo
multifactorial, comprendiendo interacciones entre liso a nivel bronquial, reduciendo la secreción de
susceptibilidad genética, factores individuales y IgE y la población de eosinófilos, generando una
exposición ambiental. disminución de la inflamación, hipersensibilidad
El sistema inmune innato y adaptativo parti- y remodelación de la vía aérea10-12.
cipan en la patogénesis del asma, vía complejos
mecanismos que culminan en una respuesta in- Vitamina D y Asma
mune desregulada4. En el asma atópica, posterior El déficit de VD se define como la concen-
a la exposición a un alergeno, existiría una sobre- tración sérica de 25 (OH)D menor a 20 ng/ml
rregulación de la respuesta inflamatoria mediada (50 nmol/L), mientras que niveles insuficientes
por células T-helper tipo 2 (Th2), con liberación corresponden al rango entre 21-29 ng/ml (50-70
de citoquinas proinflamatorias como Interleu- nmol/L)13. Sin embargo, no existe consenso res-
quina (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-135, determinando pecto a los valores óptimos. Ambas condiciones
funciones como el reclutamiento de eosinófilos, son altamente prevalentes, explicado por factores
degranulación mastocitaria, producción de inmu- como: escasa exposición solar, uso de fotoprotec-
noglobulina E (IgE), hiperplasia de las células ción, aumento de actividades puertas adentro y
caliciformes, hipersecreción de mucus e hiper- cambios dietarios12.
sensibilidad de la vía aérea6. Actualmente, dado Extrapolando lo anterior a individuos as-
el mayor conocimiento de la fisiopatología del máticos, es posible inferir que una fracción
asma, se reconoce también el rol patogénico de importante de estos presenta niveles insufi-
la disfunción epitelial y de la inmunidad innata6,7. cientes/deficientes de VD, lo que sumado a sus
funciones inmunomoduladoras, ha suscitado la
Vitamina D y su rol inmunomodulador investigación en este campo. Actualmente, existe
La vitamina D (VD) es una vitamina liposolu- evidencia contradictoria respecto a la relación
ble obtenida con la dieta o vía síntesis endógena entre hipovitaminosis D, el desarrollo de asma
mediada por la exposición cutánea a radiación y complicaciones derivadas de ella en población
solar. Se metaboliza en el hígado y luego en el adulta y pediátrica14. En niños algunos estudios
riñón para obtener su metabolito activo 1,25-di- han encontrado una asociación entre niveles de-
hidroxi-VD, también conocido como calcitriol, el ficientes de VD y mayor tasa de exacerbaciones15,
que interactúa a nivel intracelular con su receptor mientras que en población adulta la evidencia es
Vitamin D Receptor, regulando la transcripción inconsistente16,17. Esto confirma el debate actual
de numerosos genes. Recientemente se ha po- respecto al real beneficio de la suplementación
sicionado el potencial rol inmunomodulador de con VD como terapia adyuvante en el manejo
la VD8, evidenciable a través de la presencia de del asma en población adulta, fomentando la
receptores para esta en células del sistema inmu- necesidad de estudiar y esclarecer su función,
ne. A nivel de la inmunidad innata, disminuye la considerando su rol inmunomodulador, el am-
150 Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160VITAMINA D EN ADULTOS CON ASMA
plio acceso y bajo costo de las formulaciones sinónimos o desenlaces y basándose en el siste-
farmacológicas disponibles, la efectividad en ma Patient, Intervention, Comparator/Control,
lograr niveles séricos fijados como objetivo y la Outcome (PICO), se utilizaron términos del voca-
seguridad del tratamiento bulario terminológico Medical Subject Headings
(MeSH): “Asthma” AND “Adult” AND “Vitamin
D” OR “Cholecalciferol” OR “ergocalciferol”
Objetivo AND “forced expiratory volume” OR “peak ex-
piratory flow rate” OR “symptom flare up”. En
Conocer la eficacia de la suplementación con la variable resultado se utilizaron palabras libres:
vitamina D en el control del asma en la población “FEV (1)” OR “PEF” OR “Clinical status” OR
adulta. “exacerbation”. El tipo de publicación se limitó a
ensayos clínicos randomizados (ECR) en idioma
inglés.
Metodología
Selección de estudios
Búsqueda sistemática de bibliografía Se definieron criterios de inclusión:
Como directrices, se utilizaron las recomenda- 1) ECR.
ciones Preferred Reporting Items for Systematic 2) Adultos con diagnóstico de asma.
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Figura 3) Intervención con VD o análogos (sin impor-
1). Durante julio de 2020 se realizó una búsqueda tar vía de administración, posología o que se
sistemática de bibliografía en las bases de datos haya acompañado de otros fármacos para el
PubMed y EMBASE, seleccionando estudios tratamiento del asma) con monitorización de
publicados entre los años 2014-2020. Con los los niveles séricos de VD antes y después de
operadores “AND” para conectores y “OR” para la intervención.
Figura 1. Flujograma para la selección de los estudios utilizados.
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160 151D. I. MARTÍNEZ P. et al.
4) Cumplir con alguno de los siguientes desenla- paración entre estudios, se esquematizó la infor-
ces: volumen espiratorio forzado en el primer mación (Tablas 1 y 2).
segundo (VEF1), control de los síntomas del
asma mediante cuestionarios estandarizados o Evaluación de la calidad
la frecuencia/presencia de exacerbaciones. La calidad de cada estudio fue evaluada por
dos autores con las herramientas Cochrane de
Como criterios de exclusión se usó: riesgo de sesgos respecto a los sesgos expresa-
1) Estudios no ECR. dos en la Figura 2. Para evaluar la calidad de la
2) Población embarazada o pediátrica (menor de evidencia respecto a los desenlaces, se utilizó
14 años). el modelo Grading of Recommendations, As-
3) Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstruc- sessment, Development and Evaluation (GRA-
tiva crónica (EPOC). DE) a través del software GRADEpro®. Tres re-
4) Suplementación con VD sin monitorizar nive- visores fueron asignados para evaluar la calidad
les séricos pre y post intervención. de los estudios en base a los criterios expresados
5) Estudios no finalizados. en la Tabla 3.
6) Estudios que no incluyeron ninguno de los
eventos de interés.
Resultados
Desenlaces
Los desenlaces utilizados en los criterios de Selección de estudios
inclusión derivan de la definición de “control Se encontraron 186 citaciones, de los cuales se
del asma” según la Guía Clínica Global Initia- seleccionaron finalmente siete artículos18-24 para
tive for Asthma 2020, en la cual se integran dos la revisión (Figura 1), luego de eliminar duplica-
dominios: control sintomático y riesgo futuro de dos y de una revisión en dos etapas.
resultados clínicos adversos3.
Para valores espirométricos, se consideró la Características de los estudios
variación del VEF1 respecto a su basal, tanto Las principales características se resumen en
porcentual como volumétricamente. Para el la Tabla 1 y Tabla 2. Esta revisión abarca un total
control sintomático, se incluyó la valoración de de 965 pacientes asmáticos, con predominancia
síntomas mediante cuestionarios estandarizados: femenina en cuatro estudios19,20,23,24 y masculina
Asthma Control Test (ACT), Asthma Symptom en dos estudios18,21. En la descripción del perfil
Utility Index (ASUI) y Asthma Control Question- asmático de los pacientes, destaca el reclutamien-
naire (ACQ), considerándose la variación de su to de asmáticos no atópicos en uno de ellos22.
puntaje respecto al obtenido basalmente. Dada la Los esquemas de intervención con VD también
heterogeneidad de definiciones de exacerbación, difieren: seis18,20-24 utilizan esquemas de colecalci-
el grupo investigador la caracterizó como el em- ferol, uno en formulación intramuscular18 y cinco
peoramiento agudo de síntomas/signos atribuibles administrados por vía oral20-24; mientras que un
al asma que: haya sido evaluada por un profesio- estudio19 utiliza alfacalcidol, derivado sintético de
nal médico, haya requerido ajuste de terapia de la VD. La intervención fue evaluada como terapia
mantención o presente falla en el tratamiento de adyuvante en todos los estudios, definiéndose en
rescate, manifieste un empeoramiento agudo de tres19,21,24 un tratamiento específico, mientras que
su valoración espirométrica, haya requerido cor- el resto18,20,22,23 utilizó un tratamiento de control
ticoterapia sistémica, o bien, haya requerido hos- inespecífico guiado por la severidad del asma.
pitalización o consulta en Servicio de Urgencias. Respecto al estado de VD, todos los estudios
Para esta variable, se consideró el tiempo hasta la incluyen población con niveles deficientes. El
primera exacerbación, el porcentaje de pacientes rango de seguimiento fue desde nueve semanas
que presentaron una primera exacerbación en un a doce meses, cuatro estudios18,20-22 con un se-
tiempo dado y la tasa de exacerbaciones (número guimiento menor o igual a tres meses y sólo un
de eventos por persona-año). estudio23 con seguimiento de doce meses.
Como desenlaces secundarios, se consideraron
la variación del flujo espiratorio máximo (FEM) en Evaluación de la calidad
litros/min respecto a su basal y los eventos adver- La evaluación del riesgo de sesgo se resume
sos, evaluados en número de eventos reportados. en la Figura 2. Respecto al sesgo de selección,
cuatro estudios reportaron generación de se-
Extracción de datos cuencia al azar18,21,23,24, siendo calificados con
Para elaborar conclusiones y facilitar la com- bajo riesgo, dos estudios no explicitaron el mé-
152 Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160Tabla 1. Características de los estudios seleccionados
Año / País Tipo de n Perfil de Droga Dosis Co-intervención Duración Seguimiento Desenlaces Efectos
Primer estudio pacientes (meses) (meses) de interés adversos
autor
2019 / Egipto ECR, place- 79 Pacientes asmá- VD3 300.000 UI IM Medicamentos de control de 3 0; 3 VEF1 NE
Shabana y bo-control, ticos, niveles asma usuales (CSI, antagonistas
cols.18 doble ciego VD < 30 ng/ml de LT, BAAL y teofilina)
2017 /Ali Egipto ECR, ensa- 60 Pacientes con ALF 1 mg/d VO 1) Asma intermitente: inhalador 4 0; 1; 2; 3; 4 VEF1, FEM Calcemia
y cols.19 yo abierto, asma intermi- 100 µg SBT a demanda
controlado tente a severa 2) Asma leve: 2 puff c/12 h de
persistente 50 mg beclometasona/100 µg
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160
SBT
3) Asma moderado: 12 µg for-
moterol/400 mg teofilina 2 v/d
4) Asma severo: Dosis altas
beclometasona
2017 / Irak ECR, ensa- 40 Pacientes asmá- VD3 2.000 UI/d VO Tratamiento convencional de 3 0; 3 VEF1 NE
Abbas y yo abierto, ticos control del asma según severi-
cols.20 controlado dad (no definido)
2017 / Pakistán ECR, con- 80 Pacientes asmá- VD3 50.000 UI VO Salmeterol/fluticasona 25/250 3 0; 3 Exacerba- NE
Musharraf trolado ticos, diagnós- quincenal µg 2 v/día + montelukast ciones
y cols.21 tico ≥ 1 año y 10 mg/d
niveles de VD
< 30 ng/ml
2015 / de Holanda ECR, place- 44 Pacientes VD3 400.000 UI VO Terapia convencional de control 2,25 0; 0,25; 2,25 VEF1, CS Calcemia y
Groot y bo-control, asmáticos no acción (no definido) (ACQ) cuestionario
cols.22 doble ciego atópicos larga de síntomas
2015 / Reino ECR, place- 250 Pacientes asmá- VD3 120.000 UI VO Tratamiento de control usual 12 0; 2; 6; 12 VEF1, FEM, EA serios y
Martineau Unido bo-control, ticos tratados 2 v/m por 6 m con CSI (no definido) exacerba- no serios
y cols.23 doble ciego con CSI ciones, CS Calcemia
(ACT)
2014/ EE. UU. ECR, place- 408 Pacientes asmá- VD3 100.000 UI VO Ciclesonida 320 µg/d + leval- 7 7 meses (10 visitas VEF1, exa- EA con
Castro y bo-control, ticos, síntomas por una vez + buterol (incluye protocolo de de seguimiento + cerbaciones, relación al
cols. doble ciego persistentes, 4.000 UI VO/d reducción de dosis) visita de entrada + 2 CS (ASUI, asma y EA
(VIDA)24 niveles de VD < por 20 semanas llamadas telefónicas ACT) sin relación
30 ng/ml + visita de salida) al asma
N: número; ECR: ensayo clínico randomizado; VD: vitamina D; UI: unidades internacionales; IM: intramuscular; CSI: corticoesteroides inhalados; LT: leucotrienos; BAAL: β agonistas
adrenérgicos de acción larga; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; NE: no evaluado; ALF: alfa calcidiol; VO: vía oral; SBT: salbutamol; FEM: flujo espiratorio máximo;
153
VITAMINA D EN ADULTOS CON ASMA
CS: control sintomático; EA: eventos adversos; ACT: Asthma Control Test; ACQ: Asthma Control Questionnaire; ASUI: Asthma Symptom Utility IndexTabla 2. Características de base de los pacientes incluidos en los estudios seleccionados
154
Año / Primer Género Edad Rango VEF1 promedio y DE Puntaje Presencia de Media de duración de Estatus de Niveles
autor (femenino) promedio de edad (%) ACT asma severa la enfermedad (años) 25 (OH)D promedio
(años) (años) promedio persistente 25 (OH)D
(%)* (ng/ml)
D. I. MARTÍNEZ P. et al.
GI GC GI GC GI GC GI GC GI GC GI GC
2019 /
Shabana y 38,1% 34 35,5 NE 68,3 ± 12 67,5 ± 9,9 NE NE 52,3 45,9 5,0 ± 1,9 5,9 ± 2,5 Insuficiencia 17,5 18,1
cols.18
2017 /Ali y
68,3% 43 48 23-64 57 57 NE NE 53,5 56,4 NE NE Insuficiencia 18 18,5
cols.19
2017 / Abbas < 20
71,6% 41,4 40,7 14-71 43,9 ± 20,3 50,9 ± 16 NE NE NE NE < 20 (80%) Insuficiencia 24 20
y cols.20 (62,5%)
2017 /
Musharraf y 37,5% 29,7 29,4 NE NE NE NE NE NE NE NE NE Insuficiencia < 30 < 30
cols.21
2015 / de
Groot y 50% 59 53,6 NE 99,1 ± 15,7 97,6 ± 18,1 NE NE NE NE 4 (3-30) 5 (2-16) Insuficiencia 24 22,8
cols.22
2015 /
Martineau y 56% 49,4 46,4 NE 82 81 19,2 18,9 14 12 25 (14-36) 23 (14-32) Insuficiencia 19,9 19,7
cols.23
2014/Castro y
68,2% 39,9 39,5 NE 80,7 80,5 19 20 NE NE 24,9 ± 13,5 25 ± 12,8 Insuficiencia 19,9 19,8
cols.24
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DE: desviación estándar; NE: no evaluado; 25(OH)D: 25-hidroxi-vitamina D; ACT: Asthma Control Test; GI: grupo inter-
venido; GC: grupo control. *Utilizando la definición de severidad a partir de la guía Global Initiative for Asthma3.
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160VITAMINA D EN ADULTOS CON ASMA
Figura 2. Evaluación de ries-
go de sesgo de los estudios
incluidos en la revisión según
directrices Cochrane. A. Ca-
racterización de riesgo de ses-
go de cada estudio individual.
B. Estimación porcentual del
riesgo de sesgo total de los
estudios seleccionados.
todo de generación de secuencia aleatoria20,22, estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo, dado que
siendo calificados con riesgo no claro. Sólo un en sus resultados expresaron variables que esta-
estudio fue calificado con alto riesgo al utili- ban estipuladas previamente en su metodología.
zar un método cuasi-aleatorio19. En relación a No se detectaron otros sesgos.
ocultamiento de la secuencia, tres estudios la
reportaron, siendo calificados como de bajo ries- Evaluación de desenlaces
go21,22,24; otros tres estudios fueron calificados La calidad de evidencia tras la evaluación con
como riesgo no claro dado que no se estableció el sistema GRADE (Tabla 3), resultó ser de muy
si la intervención se entregó en un formato baja calidad debido al alto riesgo de sesgo, im-
oculto18,20,23. Sólo un estudio se consideró de alto precisión e inconsistencia. Respecto a esta última,
riesgo de sesgo dado que entregó una píldora fue calificada como “seria” ante la presencia de
extra al grupo intervenido. discordancia entre los resultados de los estudios
Respecto al cegamiento de los participantes para un mismo desenlace. La imprecisión de los
y el personal y la evaluación de resultados, dos resultados fue calificada como “seria” para todos
estudios notificaron ser de tipo ensayo abierto19,20, los desenlaces evaluados, puesto que la revisión
por lo que fueron calificados de alto riesgo de no supera el tamaño muestral de pacientes míni-
sesgo. De los cinco estudios restantes, cuatro mos definido según “Optimal Information Size”
informaron ser tipo doble-ciego18,22-24, por lo que (OIS) para el estudio más adecuado según poder,
fueron considerados de bajo riesgo; mientras que el cual fue calculado por Castro y cols.24, usan-
uno calificó como riesgo de sesgo no claro21. En do el programa “PS Power and Sample Size®”.
datos de resultados incompletos, cuatro estudios La evidencia indirecta fue calificada como “no
calificaron con un riesgo de sesgo no claro18-21, seria” para los desenlaces de función pulmonar
pues no explicitan la causa de pérdida de pacien- y exacerbaciones, dado que todos los estudios
tes. En la categoría de reporte selectivo, todos los evaluaron desenlaces que responden directamente
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160 155D. I. MARTÍNEZ P. et al.
Tabla 3. Evaluación GRADE de la calidad de la evidencia de los desenlaces
Desenlace n de Diseño de Riesgo de Inconsistencia Evidencia Imprecisión Calidad de
estudios estudio sesgo indirecta la evidencia
VEF1 6 ECR Serioa Seriob No es serio Serioc Muy baja
Exacerbaciones 3 ECR Serioa Seriob No es serio Serioc Muy baja
Scores de control 3 ECR Serioa No es seriob Serio Serioc Muy baja
sintomático
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; ECR: ensayo clínico randomizado. aSesgo de selección, Sesgo
de realización, Sesgo de detección, Sesgo de desgaste y sesgo de notificación fueron los sesgos incluidos dentro de esta
categoría. bSe reportó inconsistencia por moderada o alta heterogeneidad en los resultados. cEl tamaño total de la muestra
es menor que el TOI (tamaño óptimo de información), calificándose como impreciso.
a la pregunta de interés planteada y compararon Control sintomático
de manera directa la intervención respecto a una El control sintomático fue evaluado por tres
población control. Por otro lado, para el control estudios22-24, todos doble ciego y controlados con
sintomático se consideró la evidencia indirecta placebo. Uno consideró cambios en el puntaje
como “seria” porque agrupa cuestionarios dis- del cuestionario ACQ22, otro en el cuestionario
tintos entre sí como herramientas de evaluación. ACT23 y el último en cuestionarios ACT/ASUI24.
La valoración estadística de los desenlaces Se definió la calidad de la evidencia como muy
evaluados se presenta en la Tabla 4. baja según evaluación GRADE (Tabla 3). En
ninguno de los estudios mencionados se hallaron
Función pulmonar cambios estadísticamente significativos en el pun-
Seis estudios evaluaron la función respirato- taje obtenido en los cuestionarios ACQ22, ACT23,24
ria18-20,22-24. La calidad de este desenlace según el y ASUI24 al comparar el grupo intervenido y el
sistema GRADE resultó ser muy baja (Tabla 3). grupo control.
Dos estudios encontraron una mejoría significa-
tiva en el VEF1 entre el grupo intervenido con Eventos adversos
VD respecto al grupo control, el resto no mostró Cuatro estudios evaluaron la ocurrencia
diferencias significativas respecto al VEF120,22-24. de eventos adversos19,22-24. Tres estudios19,22,23
En relación al FEM, este fue evaluado en evaluaron el nivel de calcemia, sin diferencias
dos estudios19,23, ambos de tipo doble ciego y entre pacientes intervenidos respecto a contro-
placebo-control. No se observaron diferencias les, excepto en un estudio19 donde se reportó
significativas al comparar entre los grupos inter- un aumento estadísticamente significativo de la
venido y control. calcemia en los pacientes tratados, sin llegar a
hipercalcemia ni reportar otras consecuencias.
Exacerbaciones El estudio restante24 evaluó la relación calciuria/
Las exacerbaciones fueron evaluadas en tres creatininuria para estimar el riesgo de nefroli-
de los siete estudios21,23,24. La calidad del desenla- tiasis, sin reportarse cambios en sus valores o
ce se definió como muy baja (Tabla 3). En dos23,24 eventos adversos. Otros eventos adversos como
estudios no se hallaron diferencias estadística- cefalea o molestias abdominales no presentaron
mente significativas respecto a exacerbaciones diferencias en incidencia entre el grupo tratado
al comparar entre el grupo tratado con VD y el respecto al control22.
grupo control, abarcando estos estudios la mayor
parte de la población estudiada para este desenla-
ce. El tercer estudio21 demostró una disminución Discusión
significativa en el número de exacerbaciones.
En el estudio VIDA24 se evidenció una disminu- No hubo diferencias estadísticamente signifi-
ción estadísticamente significativa en la tasa de cativas en los desenlaces evaluados tras la suple-
exacerbaciones y en el tiempo hasta la primera mentación con VD. Sin embargo, se recomienda
exacerbación en el subgrupo de pacientes tratados interpretar de manera cautelosa los resultados
con VD que alcanzó niveles de suficiencia al final finales, pues existen diversos factores que pueden
del seguimiento respecto al grupo control. haber influido en ellos.
156 Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160Tabla 4. Principales resultados de cada estudio según desenlace evaluado
Año / VEF1 Exacerbaciones Control sintomático
Primer
autor Tipo de Resultado Significancia Tipo de Resultado Significancia Tipo de Resultado Significancia
medición obtenido estadística medición obtenido estadística medición obtenido estadística
(IC 95%) (p value) (IC 95%) (p value) (IC 95%) (p value)
2019 / VEF1, % del valor GI: 78,1 ± 11,3 p < 0,0001 NE NE NE NE NE NE
Shabana y predicho. Evalúa
cols.18 cambios respecto GC: 68,0 ± 9,9
a valores basales
Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160
(cambio valor
total)
2017 /Ali VEF1, % del valor GI: 7,5 (-14 a p < 0,001 NE NE NE NE NE NE
y cols.19 predicho Evalúa 19)
cambios respecto
a valores basales GC: -1,5 (-23
(cambios positivos a 11)
o negativos en
unidades)
2017 / VEF1, % del valor GI: 68,8 ± 14,9 p > 0,05 NE NE NE NE NE NE
Abbas y predicho. Evalúa
cols.20 cambios respecto GC: 63,0 ± 20,6
a valores basales
(cambio valor
total)
2017 / NE NE NE Eficacia de la GI: 77,5% p 0,003 NE NE NE
Musharraf intervención medida
y cols.21 en la disminución GC: 47,5%
del número de
exacerbaciones
(porcentaje)
2015 / de VEF1, % del valor GI: 97,4 ± 15,7 p 0,44 NS NE NE NE ACQ, puntaje total GI: p 0,08 NS
Groot y predicho. Evalúa promedio 0,8 (0,4-1,3)
cols.22 cambios respecto GC: 94,0 ± 17,1
a valores basales GC:
(cambio valor 1,1 (0,8-1.6)
total)
157
VITAMINA D EN ADULTOS CON ASMATabla 4. Principales resultados de cada estudio según desenlace evaluado (continuación)
158
Año / VEF1 Exacerbaciones Control sintomático
Primer
autor Tipo de Resultado Significancia Tipo de Resultado Significancia Tipo de Resultado Significancia
medición obtenido estadística medición obtenido estadística medición obtenido estadística
(IC 95%) (p value) (IC 95%) (p value) (IC 95%) (p value)
D. I. MARTÍNEZ P. et al.
2015 / VEF1, % del valor 2 meses p 0,53 NS 1) Tiempo promedio 1) GI: (-); GC: 1) p 0,91 ACT, puntaje total 2 meses p 0,56 NS
Martineau predicho. Evalúa GI: 81,5% hasta la primera (-) 2) p 0,77 promedio GI: 20,1
y cols.23 cambios respecto GC: 81,6% exacerbación (días) 2) GI: 1,1; GC: 3) p 0,52 GC: 19,5
a valores basales 2) Tasa de 1,2
(cambio valor 6 meses exacerbaciones 3) GI: 46%; GC: 6 meses
total) GI: 80,6% severas por 41% GI: 20,6
GC:81,0% participante- año GC: 20,6
3) Proporción de
12 meses participantes con 1 o 12 meses
GI: 81,6% más exacerbaciones GI: 20,4
GC: 80,1% (%) GC: 20,4
2014 / VEF1, cambios GI: -0,07 (-0,14, p 0,64 NS 1) Porcentaje de 1) GC: 19 (13- 1) p 0,24 NS 1) ACT, mediana 1) GI: 0,5 p 0,24 NS
Castro y positivos o 0,01) participantes que 24) 1.1) p < 0,05 de cambio del (-0,1;1,2)
cols.24 negativos en litros, presentan un primer GI: 13 (8-18) puntaje total GC: 1,1
respecto a basal GC: -0,04 evento durante el 1.1) GC: 19 respecto a basal (0,4;1,8)
(-0,11, 0,03) seguimiento (13-24)
1.1) Subgrupos GI: 11 (6-16)
respondedores a
vitamina D (niveles
séricos de Vitamina
D > 30 ng/ml post
suplementación)
2) Tasa total de 2) GC: 0,4 (0,3- 2) p 0,05 NS 2) ASUI, mediana p 0,52 NS
exacerbaciones, 0,5) 2.2) pVITAMINA D EN ADULTOS CON ASMA Dada la heterogeneidad de las definiciones distintas definiciones de exacerbación asmática, de asma, su severidad y desenlaces clínicos eva- inclusión de población pediátrica en ambos meta- luados, sumado a la diversidad en los resultados análisis y no exclusión de pacientes con otras presentados, los autores decidieron no realizar un comorbilidades respiratorias. Además, aún no se meta-análisis en el presente artículo, lo que im- conoce completamente la mediación por VD en pide una evaluación cuantitativa del impacto de procesos inflamatorios a nivel celular y molecular las intervenciones y la comparación entre pobla- relacionados con la patogenia del asma, informa- ciones, revelando la importancia de que estudios ción que podría esclarecer si la suplementación futuros se ciñan a estándares predefinidos25. favorece mayormente a ciertos fenotipos asmá- Asimismo, la diversidad de las intervenciones ticos, grupos etarios o modula diferencialmente respecto a dosis, vía de administración, duración en desenlaces clínicos como exacerbaciones, in- y metas de tratamiento, implican un sesgo de fecciones virales, función pulmonar, entre otros. desarrollo, siendo necesaria la confección de Aunque la calidad de la evidencia es muy un protocolo que permita estandarizar la suple- baja para demostrar los beneficios de la VD en mentación de los pacientes. Se ha sugerido que pacientes asmáticos, el uso del esquema de suple- un esquema de suplementación de dosis fija de mentación no reportó efectos adversos serios, es VD sería menos efectivo que uno ajustado según sencillo de implementar y es útil en la prevención niveles de 25 (OH)D séricos26. y manejo de otras morbilidades30. Finalmente, no Las investigaciones que utilizan esquemas de se puede descartar ni sugerir de manera directa suplementación con VD suelen lidiar con el pro- la suplementación con VD como terapia auxi- blema de la variación estacional del aporte exóge- liar en pacientes asmáticos con déficit de este no dado por la exposición cutánea diferencial a la nutriente, dadas las conclusiones arrojadas por radiación solar, pudiendo resolverse cuantificando esta revisión. Estas recomendaciones son menos la melanina en zonas expuestas de la piel24 o di- claras para quienes no presentan déficit de VD, señando estudios que permitan el seguimiento en dados los escasos estudios que han evaluado este una estación climática determinada o durante un subgrupo, haciéndose necesario un mayor estudio año completo26. de esta población. Respecto a la limitante del tamaño de las co- hortes, sólo dos estudios de la revisión contaron con una magnitud relevante23,24. El primero de Bibliografía ellos posee poca validez externa, dado su esque- ma escalonado de tratamiento con corticoides 1.- GLOBAL ASTHMA NETWORK. The Global Asthma inhalados; el segundo estudio, por su parte, tiene Report 2018 [Internet]. Auckland, New Zealand: 2018 menor validez interna, dada la ausencia de estan- [consultado el 10 de agosto 2020]. Disponible en: http:// darización del tratamiento en el grupo control. www.globalasthmanetwork.org. Esto revela la necesidad de elaborar estudios 2.- SEARS M. Trends in the prevalence of asthma. Chest. clínicos bien diseñados para asegurar resultados 2014; 145 (2): 219-25. óptimos y concluyentes para la aplicación clínica. 3.- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma Nuestras conclusiones son concordantes management and prevention: 2020 [consultado el 10 de con las obtenidas en el meta-análisis de Luo y agosto 2020]. Disponible en: www.aststhma.org cols.27, donde la suplementación con VD como 4.- HOLT P, STRICKLAND D. Interactions between tratamiento adyuvante en la población asmática innate and adaptive immunity in asthma pathogenesis: adulta y pediátrica no demostró disminuir las New perspectives from studies on acute exacerbations. exacerbaciones, ni mejorar la función pulmonar J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 963-72. ni los síntomas atribuibles al asma. Contraria- 5.- QUIRT J, HILDEBRAND K, MAZZA J, NOYA F, mente, dos meta-análisis evaluaron la eficacia de KIM H. Asthma. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; la administración de VD en pacientes asmáticos 14 (2): 50. adultos y pediátricos respecto a la reducción de 6.- CAMINATI M, PHAM D, BAGNASCO D, CANO- las exacerbaciones, uno de ellos concluyó que la NICA G. Type 2 immunity in asthma. World Allergy VD podría reducir el riesgo de exacerbaciones as- Organ J. 2018; 11 (1): 13. máticas severas28, mientras que el otro evidenció 7.- HINKS T, ZHOU X, STAPLES K, DIMITROV B, un menor riesgo de exacerbaciones asmáticas29. MANTA A, PETROSSIAN T, et al. Innate and adapti- Ambos no demostraron impacto en el control ve T cells in asthmatic patients: Relationship to severity clínico y la función pulmonar. and disease mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2015; La disparidad de estos resultados puede deber- 136 (2): 323-33. se a diferencias metodológicas con esta revisión: 8.- SASSI F, TAMONE C, D’AMELIO P. Vitamin D: Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160 159
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Correspondencia a:
Demian Martínez Pardo
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Av. Independencia 1027, Independencia.
Santiago, Chile.
Email: demianchi@ug.uchile.cl
160 Rev Chil Enferm Respir 2021; 37: 149-160También puede leer
