"EL DSM-5, LOS ESPEJISMOS DE LA PSIQUIATRÍA Y LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA COTIDIANA" - DR. MARVIN GÓMEZ VARGAS, PHD, MBA - MY LAUREATE

“El DSM-5, los Espejismos de la
Psiquiatría y la Medicalización de la
          Vida Cotidiana”

    Dr. Marvin Gómez Vargas, PhD, MBA

                                                          .
                        Departamento de Salud y Bienestar
                           Facultad de Ciencias de la Salud
                          Universidad Latina de Costa Rica

Contenido

• Introducción, definiciones y conceptos básicos
• Orígenes del DSM y el diagnóstico psiquiátrico
• Principales modificaciones en el DSM-5
• DSM-5: Controversias
• Análisis crítico y discusión

https://laureate.adobeconnect.com/_a1162519921/p4n01ndvlii/?launcher=false&fc
sContent=true&pbMode=normal

Manual Diagnóstico y
  Estadístico de los Trastornos
            Mentales

      Los diagnósticos psiquiátricos son sólo eso,
diagnósticos, “etiquetas”… no enfermedades en estricto
                    sentido médico …

“En vista de que una descripción completa de
 los procesos patológicos subyacentes no es
  posible para la mayoría de los trastornos
  mentales, es importante enfatizar que los
 criterios diagnósticos actuales son la mejor
   descripción que tenemos sobre cómo se
  expresan los trastornos mentales y cómo
     pueden ser reconocidos por clínicos
                capacitados”

                   APA, DSM-5 Prefacio, pág. xii, 2013

—Michael First, MD.
                             Co-Director y Editor del DSM–IV–TR
Citado en Journal of Social Work Education:
Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical
approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408

“La gente hace mucha alharaca con el DSM y
pasa mucho tiempo estudiándolo. El DSM es un
 sistema de etiquetado que es inherentemente
superficial, y es una ficción conveniente suponer
 que los problemas de los pacientes pueden ser
       separados en categorías discretas.

  Nosotros no entendemos la etiología de la
enfermedad mental, y prácticamente nunca se
obtienen hallazgos de laboratorio que nos sean
          diagnósticamente útiles”.

Definición de Trastorno Mental: DSM-5

      Un trastorno mental es un síndrome
      caracterizado por una perturbación
clínicamente significativa en la cognición, en la
        regulación de la emoción, o en el
 comportamiento de un individuo, que refleja
  una disfunción en los procesos psicológicos,
   biológicos, o en los procesos de desarrollo
    subyacentes al funcionamiento mental.

                          APA, DSM-5, pág. 20, 2013

Definición de Trastorno Mental: cont…

El comportamiento socialmente desviado (por
ej. político, religioso, o sexual) y los conflictos
que son principalmente entre el individuo y la
sociedad no son trastornos mentales a menos
que la desviación o el conflicto resulte de una
 disfunción en el individuo, como se describió
                      arriba.

                               APA, DSM-5, pág. 20, 2013

1994          2000
       1987
1980                                 2013

                                      DSM
       1952          1968          Cronología

Principales cambios

“Obsolescencia programada”

                        DSM 5.1
               NO
                        DSM 5.2

                        DSM 5.3

Desaparece Diagnóstico Multiaxial

              • Seguros: Cobertura
                únicamente por Eje I.

              • Poca o ninguna
                cobertura por Eje II
Diagnóstico
 Multiaxial   • Ejes I, II y III se
                combinan en DSM-5

              • Eje IV: A nadie le
                importaba!
                                        GAF

“Trastornos de inicio en la infancia, niñez o
                 adolescencia”.
Los comités de trabajo del DSM-5 decidieron
eliminar este capítulo del DSM-IV.

    Trastornos del neurodesarrollo
     Déficit atencional con hiperactividad
TDAH se pasó a este capítulo para reflejar el supuesto
de que este “trastorno” tiene algún trasfondo o
correlato neurobiológico.

Trastorno por Déficit de Atención

                 Inatención
                   TDAH
               Hiperactividad/
                impulsividad

                    18
  NUEVO         criterios
                                 6 criterios
  TDA en
  adultos                        De 7 a 12
                                   años
 5 criterios

√
         √

         √
         √

         √
Marvin   √

  11
         √

TDAH
         √

         √
         √
         √

Polémica en redes sociales

 “El descubridor
   del déficit de
atención confesó
  antes de morir
    que es un
trastorno ficticio”

http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia

"El TDAH es un
 excelente ejemplo de
un trastorno inventado"
 “Eisenberg quiso decir
   que el TDAH estaba
  sobrediagnosticado”

        “Fabrizierte”

 se traduce como fabricado o
        manufacturado
            Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel

Trastorno de Comunicación Social
               (Pragmática)

   NUEVO

    Dificultades
 persistentes en la
comunicación verbal
  y no verbal, no
   vinculadas al
espectro autista o a
   discapacidad
    intelectual

Trastornos del “espectro” autista

                                         Trastorno
                         Trastorno      generalizado
Trastorno
            Asperger   desintegrativo        del
 autista                  infantil      desarrollo no
                                        especificado

Dimensional vs. categórico

Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496

“Abordaje dimensional” en el
   diagnóstico psiquiátrico

DSM 5 insiste en sistema categorial

Subtipos de esquizofrenia
                     Paranoide

Residual                              Desorganizada

                ELIMINADAS

    Indiferenciada               Catatónica

APA: “Razones”
   “Limitada estabilidad diagnóstica, muy
    baja confiabilidad y pobre validez. No
         reflejaban la severidad ni la
     heterogeneidad de la enfermedad”

“No parecían ayudar en nada para proveer un
 tratamiento más específicamente dirigido, ni
    para predecir la respuesta a los distintos
                 tratamientos”.

“Trastorno psicótico atenuado”
• “Síndrome de riesgo psicótico”
• Esquizofrenia de “tipo latente” (en DSM-II)
• Argumento:
   – “La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo y
     los síntomas atenuados pueden aparecer antes de
     un episodio psicótico”

Trastornos de Ansiedad & Fobias

  Agorafobia      Trastorno de
                     pánico

   Dos “trastornos” separados

Trastornos de Ansiedad & Fobias

       Trastorno
       obsesivo        Trastorno por
      compulsivo           estrés
                       postraumático

 Capítulos   Dos subtipos nuevos
               TEPT subtipo pre-escolar
propios en     TEPT subtipo disociativo:
  DSM-5        despersonalización/desrealización

TRASTORNOS DEPRESIVOS

                 Se elimina la “cláusula” de
                   “exclusión del duelo”.

NUEVO              Trastorno disfórico de
               desregulación anímica (DMDD)

                    Trastorno disfórico
“NUEVO”
                   premenstrual (PMDD)

“Exclusión del duelo”
                                     (DSM-IV)

   “Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos
deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor,
incluso si son de número y duración suficientes para cumplir los
   criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que
   persistan durante más de dos meses o incluyan deterioro
 funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
     ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
                 psicomotor” (DSM-IV, pág. 398)

Duelo (DSM-5)
“El duelo está reconocido como
 un severo estresor psicosocial
    que puede precipitar un
episodio depresivo mayor en un
     individuo vulnerable”.

 * Nota al pie de página para
   diferenciar el duelo de la
depresión y para “suavizar” la
exclusión del duelo del DSM-5.
                DSM-5, pág. 161

Patologización del luto
   “Cuando un trastorno depresivo ocurre en el
    contexto de un duelo, éste agrega un riesgo
     adicional de sufrimiento, sentimientos de
inutilidad, ideación suicida, pobre salud somática,
  peor funcionamiento interpersonal y un riesgo
aumentado para el “Trastorno complejo de duelo
                    persistente”

Criterios explícitos en la Sección III: “Condiciones
      para Mayor Investigación” del DSM-5.

“Trastorno disfórico de
  desregulación anímica” (DMDD)

                         “El pasado no se
                              repite…
                        pero es seguro que
                               rima”
                                Mark Twain

“La medicalización de
   los berrinches”
                             NUEVO

Niños y “bipolaridad”
• DSM-5 no utiliza el diagnóstico de bipolaridad,
  inventa uno nuevo: “Trastorno disfórico de
  desregulación anímica” (DMDD, en inglés)

• Allen Frances (Director del DSM-IV) llama este
  diagnóstico, sencillamente : “un nuevo monstruo”

Joseph Biederman, MD.   Thomas Spencer, MD.    Timothy E. Wilens, MD
    Full Professor       Associate Professor     Associate Professor

                     Profesores de Psiquiatría
         Pediatric Psychopharmacology Research Program
                  Massachusetts General Hospital
                      Harvard Medical School

Demitri Papolos

“No tratar el trastorno
bipolar de aparición
temprana podría resultar
en un daño irreversible al
cerebro”

Énfasis en Co-morbilidad y no en
         Diagnóstico Diferencial
1
             2
                            3

                   “Juicio clínico”
                   “Líderes de Opinión” (KOLs)
                   “Interpretación por expertos”

                       Sinaikin P., Psychiatryland, 2010

Rebecca Riley, Boston, MA.
• Diagnosticada con TDAH +
  “trastorno bipolar” a los 2 años

• Murió en diciembre 2006 a los 4
  años de edad

• Prescripción “off label”:
   – Clonidina (Catapresan®)
   – Valproato de sodio (Depakote®)
   – Quetiapina (Seroquel®)

• Ninguna de las 3 drogas estaban
  aprobadas por la FDA para TDAH,
  trastorno bipolar, ni para niños de
  esa edad

“Trastorno disfórico premenstrual”
    “Criterios y ejes      DSM-IV     “PMS”
propuestos para estudios
      posteriores”                   “LLPDD”
 (Apéndice B, DSM-IV)
                                    DSM-5

                              PMDD
                            “Trastornos
                            depresivos”

“Trastorno de
Acaparamiento”

   NUEVO

                 Dificultad persistente para
                 descartar o deshacerse de
                   posesiones materiales,
                  independientemente del
                    valor real, o que otros
                      puedan atribuirles

“Trastorno de Escoriación”
              (“Pellizcarse la piel”)
    Rascarse de manera
 recurrente la piel hasta el   NUEVO
    punto de romperla

   Infecciones, lesiones,
cicatrices y desfiguramiento
             físico

2-4% de la población (según
          DSM-5)

Trastornos de la conducta alimentaria
   “Criterios y ejes    DSM-IV
  propuestos para                  “NUEVO”
estudios posteriores”
(Apéndice B, DSM-IV)
                                   DSM-5

                         “Trastorno por
                        atracón” (“binge
                        eating disorder”)

“Trastorno por atracón”
Episodios recurrentes de atracones.

Un episodio de atracón se caracteriza por:
  – Comer, en un período discreto de tiempo (por ej.
    dentro de un período de 2 horas), una cantidad de
    comida que es más grande que lo que la mayoría
    de la gente comería en un período similar bajo
    circunstancias similares.

                                  DSM-5, 2013, pág. 350

“Trastorno por síntoma somático”
Un síntoma corporal (orgánico,
somático) preocupante, o que                 “NUEVO”
interfiere con la vida diaria, y una de
las siguientes reacciones (por lo
menos 6 meses):

  1. Pensamientos “desproporcionados”
     acerca de la seriedad de su síntoma
  2. Un “alto nivel de ansiedad” sobre su
     salud
  3. Dedica tiempo y energía “excesivos” a
     los síntomas o a las preocupaciones
     por su salud

Abstinencia de
  CANNABIS
                   NUEVO

                  “Trastorno
                      por
                 consumo de
                  cannabis”

Abstinencia de
   cafeína
 (sección III)
                 NUEVO

Trastornos del sueño
• En el DSM-5 se llaman ahora “Trastornos del
  sueño-vigilia”

• Dos diagnósticos previos — trastorno del sueño
  relacionado con otro trastorno mental y trastorno
  del sueño relacionado a una enfermedad médica
  — han sido eliminados

• Se cambia el nombre insomnio primario a
  trastorno de insomnio

• Evitar la designación primario/secundario

“Síndrome de Piernas Inquietas”
    (Restless Legs Syndrome)

            NUEVO

Trastornos neurocognoscitivos
• Adición de “Trastorno neurocognoscitivo leve”

“NUEVO”

Trastornos neurocognoscitivos
• “Trastorno neurocognoscitivo mayor”
• Engloba demencias y trastorno amnésico
• APA “permite” el uso del término demencia

       NUEVO

DSM-5: Documento Controversial

—Allen Frances, MD.
                                Presidente del DSM–IV–TR

ALLEN FRANCES. Diagnosing the D.S.M. The New York Times
May 11, 2012

Acuerdo de Confidencialidad

              ¿Ciencia?
              ¿Metodología científica?
              Secreto

Diagnósticos del DSM:
  Construcción Social

    Los diagnósticos psiquiátricos
son constructos (invenciones, criterios
 definidos u obtenidos por consenso)

¿Cómo deciden en la APA quién es normal?

       Retiro de la homosexualidad del DSM:
  A favor: 5854                  En contra: 3810

“Desmedicalización” de la Homosexualidad
   1968           1980            2000           2013
   DSM-II         DSM-III        DSM-IV-TR       DSM-5

  Desviación     Trastorno de   Trastorno de
    sexual     Homosexualidad     Identidad
                                               Disforia de
  Parafilias    Egodistónica        Sexual      Género

“El propósito
     de la
 Psiquiatría”

Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5 task force and work group
                                                    members.

Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem
Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190

Conflictos de interés en
                                     los grupos de trabajo

De los 170 miembros del panel DSM 95 (56%) tiene uno o más nexos
financieros con companías farmacéuticas
67% de los integrantes del comité de trastornos del estado de ánimo
83% de los expertos del comité de trastornos psicóticos
100% de los integrantes del comité de trastornos del sueño

Pronóstico: Negativo

“Aunque el DSM ha sido descrito cono una “Biblia” para
el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario,
que crea un set de etiquetas y define cada una de ellas.
La fuerza de cada edición del DSM ha sido la
“confiabilidad” – cada edición ha asegurado que los
clínicos usen los mismos términos de la misma manera.
La debilidad es su falta de validez…

Nuestros pacientes merecen algo mejor….”
                                                          Thomas Insell
                                                               Director
                            National Institute of Mental Health (NIMH)

                National Institute of Mental Health abandoning the DSM

                Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5.
                Psychology Today.

Royal College of Psychiatrists:
 “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric
 diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”)

“No más etiquetas psiquiátricas”
• Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos
• El uso del diagnóstico psiquiátrico incrementa el
  estigma
• El diagnóstico psiquiátrico no es determinante en las
  decisiones sobre el tratamiento
• El pronóstico a largo plazo de los problemas mentales
  ha empeorado
• El diagnóstico psiquiátrico impone creencias y valores
  occidentales sobre el distress mental en otras culturas
• Existen modelos alternativos basados en evidencia
  para organizar una atención mental efectiva

Referencias
Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496
http://www.nature.com/polopoly_fs/1.12842!/menu/main/topColumns/topLeftCo
lumn/pdf/496416a.pdf

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members'
Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3):
e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190

Cruz, J, (28 de mayo 2013) Aclarando lo de Leon Eisenberg, en Tratamiento
educativo del TDAH, http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarando-
lo-de-leon-eisenberg/

Referencias
Frances, A. (May 11, 2012) Diagnosing the D.S.M. The New York Times

RT, (25 de mayo 2013) El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir
que es un trastorno ficticio http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-
psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia

Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical
approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408

Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5. Psychology Today.
http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201305/the-nimh-withdraws-
support-dsm-5

Sinaikin P. (2010) Psychiatryland, iUniverse Publisher, Bloomingtron IN, USA.

Timimi, S. (2012). “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic
Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”) BMJ:344

Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel
http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html

Información de contacto
         Dr. Marvin Gómez Vargas
                 Docente
     Escuelas de Farmacia y Psicología
    Departamento de Salud y Bienestar
      Facultad de Ciencias de la Salud
       Universidad Latina, Costa Rica
             Campus San Pedro

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