Estrategias de recuperación para cadenas de suministro de salud pública después de eventos "cisne negro"
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PROGRAMA DE CADENA DE
SUMINISTROS DE SALUD
MUNDIAL (GHSC) DE LA USAID
Gestión de Compras y Suministros
Estrategias de
recuperación para
cadenas de suministro
de salud pública
después de eventos
“cisne negro”
Planificación de escenarios
y recomendaciones
RESPUESTA DE RECUPERACIÓNÍndice
Agradecimientos .........................................3
Siglas..................................................................3
Prólogo.............................................................4
Introducción ..................................................5
Mapeo y planificación de escenarios ......6
Alteraciones de la demanda ...................8
Etapa previa a la alteración .....................8
Etapa “cisne negro”.......................................8
Etapa de recuperación ...........................10
Alteraciones del suministro .................12
Etapa previa a la alteración ...................12
Etapa “cisne negro”....................................12
Etapa de recuperación ...........................14
Alteraciones de la demanda
y el suministro .............................................18
Resumen .......................................................20
ghsupplychain.org @ghsupplychain
10 de diciembre de 2020
Las opiniones expresadas en esta publicación no reflejan necesariamente las
opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacio-
nal ni el Gobierno de los Estados Unidos.
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA (portada): Mickaël Bréard | USAID GHSC-PSM
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA (esta página): Andi GultomMenciones y agradecimientos El proyecto del Programa de Cadena de Suministros de Salud Global - Gestión de Compras y Suministros (GHSC-PSM) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) está financiado en virtud del contrato numero AID-OAA-I-15-0004. El programa GHSC-PSM conecta soluciones técnicas y procesos comerciales comprobados para promover cadenas de suministro de salud eficaces y rentables en todo el mundo. Nuestro objetivo es garantizar un suministro ininterrumpido de productos de salud para salvar vidas y crear un futuro más saludable para todos. El proyecto compra y entrega productos de salud, ofrece asistencia técnica integral para fortalecer los sistemas de cadenas de suministros nacionales y proporciona liderazgo en cadenas de suministros a nivel mundial. El GHSC-PSM es un programa implementado por Chemonics International, en colaboración con Arbola Inc., Axios International Inc., IDA Foundation, IBM, IntraHealth International, Kuehne + Nagel Inc., McKinsey & Company, Panagora Group, Population Services International, SGS Nederland B.V. y University Research Co., LLC. Para obtener más información, visite ghsupplychain.org. Autor principal del GHSC-PSM: Joseph Shobe, creador de soluciones de seguimiento y rastreo, GHSC-PSM Autores que colaboraron en el GHSC-PSM: Jaya Chimnani, Barry Chovitz, Alan George, Andrew Inglis, Steven Thomas, Ralph Titus y Ryan Triche Siglas 3PL Proveedores de logística de terceros ESC Cadena de suministros de emergencia GHSC-PSM Programa de Cadena de Suministros de Salud Global - Gestión de Compras y Suministros HMIS Sistemas de información sobre la gestión sanitaria LMIC Países de ingresos bajos y medianos LMIS Sistemas de información de gestión de logística PES Punto de prestación de servicios USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA: Chemonics/Light in Captivity
01. Prólogo
Mientras escribo este prólogo, pienso en cómo era todo hace un año, en febrero del 2020, cuando el
mundo estaba en la antesala de una gran pandemia que nos cambiaría la vida. Al haber trabajado en
la gestión de cadenas de suministros de salud durante muchos años, supe lo importante que eran las
buenas prácticas en las cadenas de suministros para garantizar un suministro confiable de productos
de salud esenciales para los clientes que los necesitaran. Sin embargo, el hecho de presenciar los eventos
del último año puso de manifiesto cómo cada aspecto de nuestras vidas dependía de las cadenas de
suministro, desde las mascarillas protectoras hasta las toallas de papel de uso cotidiano. ¿Cómo podríamos
haber anticipado un evento así? ¿Hay alguna manera de prepararnos para lo impredecible?
Tales eventos impredecibles como la pandemia mundial del COVID-19, que se caracterizaría
como un evento “cisne negro” debido a su extrema rareza y gran impacto, plantearon nuevos
desafíos en la comunidad de cadenas de suministros de salud mundiales. Nuestra comunidad
ya había trabajado con el brote del ébola y otras enfermedades zoonóticas, y apoyó el diseño de
materiales de preparación en caso de emergencia, incluidos “manuales de estrategia” para ayudar a
los programas a gestionar las cadenas de suministros de salud en tiempos de crisis. Sin embargo, es
igual de importante considerar la etapa de recuperación de las cadenas de suministro. Sí, al igual que el
impacto de un virus en su portador, las cadenas de suministro también necesitan recuperarse. Programa
de Cadena de Suministros de Salud Global: Gestión de Compras y Suministros (GHSC-PSM) creó esta
guía de estrategias con el objetivo de ayudar a los gerentes de programas de campo a definir y gestionar
alteraciones en los suministros y la demanda, y para analizar estrategias de recuperación para las cadenas
de suministros de salud pública. Se espera que esta guía asista a las partes interesadas mientras planifican
y crean estrategias con vistas al futuro, para finalmente desarrollar cadenas de suministro más resilientes
que puedan recuperarse rápido después de un evento “cisne negro”.
Esperamos que la guía sea útil, y nos alegrará recibir sus comentarios y aprendizajes a medida que
implementa sus estrategias de recuperación.
SHARMILA RAJ
Subjefa de división,
División de Seguridad y Logística de Productos de la USAID02.
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA: USAID GHSC-PSM
Introducción
Combatir los impactos en la cadena de suministros
significa apuntar hacia una “nueva normalidad”
Los gerentes de cadenas de suministro se enfrentan a restricciones y demoras normales
como parte de sus actividades cotidianas. Pero, ¿cómo reaccionan cuando un evento fuera de
su control afecta no solo a su entorno logístico local, sino a toda una región o al mundo entero?
Si bien algunos funcionarios de salud Estos eventos tienen consecuencias también conocido como el efecto
pública mundial habían advertido sobre una devastadoras en las cadenas de suministro Forrester.1, 2, 3, 4 Esto ocurre cuando la
pandemia inminente, solo unos pocos vieron débiles de salud pública. información de demanda se distorsiona
la propagación de la crisis del COVID-19 a medida que se transmite a través de
con la rapidez que lo hizo más allá de las Algunos ejemplos recientes de eventos la cadena de suministro. Esto puede
fronteras de China. Todos sintieron los “cisne negro” regionales pasados que han generar exceso de existencias, previsiones
efectos. ¿Cómo hubieran reaccionado los provocado alteraciones en las cadenas deficientes de productos o brechas en la
gerentes de las cadenas de suministro en de suministros de salud pública incluyen prestación de servicios. El efecto látigo
caso de haber tenido una advertencia terremotos en Haití y Nepal en 2010 y puede ocurrir por muchas razones, entre
temprana? ¿Qué medidas hubieran tomado 2015, respectivamente, y el brote del ébola las que se incluyen datos incorrectos de
para proteger a una cadena de suministros en África Occidental desde 2014 hasta demanda, visibilidad deficiente de datos,
que alguna vez fue saludable y funcional? 2016. Los “eventos cisne negro” mundiales racionamiento y escasez; un evento “cisne
¿Qué haría usted si un evento “cisne negro” generan impactos dobles en la cadena negro” puede empeorar el efecto a medida
agobiara sus operaciones? ¿Qué medidas global de suministros, ya que involucran a que los patrones de demanda cambian y la
tomaria para recuperarse? los puntos de origen y destino, en los que se disponibilidad de suministros fluctúa.
ven afectados tanto los proveedores como
Un evento “cisne negro”, denominado de los pacientes, que acaban luchando para El objetivo, una vez que estas reacciones
esta forma por la rareza de los cisnes negros, aprovechar los mismos recursos limitados. entran en juego, es limitar la alteración de
se describe como un episodio impredecible los programas y la cadena de suministros,
y sumamente extraño con consecuencias Un posible resultado de una cadena de y lanzarse con éxito a lo que será la
sistemáticas graves. suministro débil es el “efecto látigo”, “nueva normalidad”.
1
Marco para el caudal de conocimientos en la gestión de operaciones de APICS, tercera edición (APICS Operations Management Body of Knowledge Framework, Third Edition).
En https://www.apics.org/apics-for-individuals/apics-magazine-home/resources/ombok/apics-ombok-framework-table-of-contents/apics-ombok-framework-3.2.
2
Verano de 2018 • CTL.CFx – Conceptos clave de MicroMasters (MicroMasters Key Concepts) • MITx MicroMasters en gestión de cadenas de suministro del Centro MIT para
el Transporte y la Logística (MITx MicroMasters in Supply Chain Management MIT Center for Transportation & Logistics) • Cambridge, MA 02142 USA • scm_mm@mit.edu.
Este trabajo cuenta con una licencia internacional Creative Commons Atribución: No Comercial - Compartir Igual 4.0.
3
Escuela de Administración 1997. El efecto látigo en las cadenas de suministro (MIT Sloan. 1997. The Bullwhip Effect in Supply Chains). En: https://sloanreview.mit.edu/article/the-
bullwhip-effect-in-supply-chains.
4
Universidad de Ohio. Cómo el efecto látigo afecta a la cadena de suministros (Ohio University. How the Bullwhip Effect Impacts the Supply Chain). En: https://onlinemasters.ohio.
edu/blog/how-the-bullwhip-effect-impacts-the-supply-chain.03.
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA: USAID GHSC-PSM
Mapeo y planificación
de escenarios
La planificación y readaptación sistemáticas según necesidad son
fundamentales para la recuperación de la cadena de suministros
Esta guía utiliza el mapeo de escenarios, que consiste en predecir lo que en las diferentes etapas de la cadena de
podría suceder en el futuro y cómo su programa/cadena de suministro suministro.
podría funcionar, para ayudar a las personas que toman las decisiones La Figura 1 incluye tres pasos bajo el título
a planificar la recuperación, ponderar la información y el “Planificación de escenarios con las partes
interesadas” para orientar este proceso:
asesoramiento que han recibido, y tomar decisiones fundamentadas.
— Determine la mejor vía para la
recuperación mediante el análisis
Ayudar a las personas que toman decisiones variar según el producto, el grupo de de varios escenarios con las partes
a analizar las posibles consecuencias de productos, la geografía o las poblaciones. interesadas.
sus determinaciones les permite evaluar En este primer paso, las partes interesadas — Planifique las acciones de recuperación
y determinar las acciones necesarias que de las cadenas de suministro identifican las para la vía seleccionada e identifique
dirigirán la recuperación. Por sobre todo, es alteraciones que se están experimentando quiénes realizarán las acciones en la
necesaria una planificación más frecuente y definen grupos de productos y productos cadena de suministros.
para evaluar diferentes escenarios de específicos de alto riesgo para la planificación
recuperación a fin de valorar las condiciones de escenarios. Luego, establecen prioridades — Evalúe la vía de recuperación y analice
rápidamente cambiantes en la cadena de para los sectores en los que los esfuerzos de con las partes interesadas cómo lucirá
suministros; las partes interesadas deberán recuperación serán más esenciales. una recuperación exitosa y cuáles
perfeccionar sus decisiones con frecuencia, podrían ser los riesgos potenciales.
2. Analice la vía de recuperación
mejorando así la capacidad de respuesta y la El objetivo es analizar de manera proactiva
resiliencia de la cadena de suministros. Una vez que las partes interesadas identifican
las posibles estrategias de recuperación
las alteraciones en los grupos de productos
Los cuatro pasos principales de este proceso para identificar un propósito y diferencias
y establecen prioridades, el próximo paso es
se describen en la Figura 1. Es importante comunes, y acordar la mejor vía de
determinar posibles vías de recuperación.
destacar que las expectativas previas no se recuperación según las condiciones actuales.
mantienen. Por ejemplo, la demanda puede 3. Planificación de escenarios con las
4. Ejecute la estrategia de recuperación
disminuir o aumentar de manera significativa y partes interesadas
Primero, se deben definir las funciones y
esporádica. Esto afectará la recuperación, por Este paso busca guiar a las partes
actividades de cada parte interesada, a lo que
lo que se debe planificar con más frecuencia interesadas a través de las numerosas vías de
le sigue el establecimiento o la continuación
y cambiar el rumbo según sea necesario. recuperación mientras identifican debilidades
de un proceso para resolver los problemas
y fortalezas en los diferentes pasos de
1. Defina las alteraciones que afectan a la recuperación. Es necesario
la cadena de suministro. Realizarán esto
Las alteraciones provocadas por una crisis establecer un cronograma y acciones
mediante el uso de datos que les ofrecen
pueden presentarse de muchas formas y planificadas para el diseño de la recuperación.
la oportunidad de revisar la recuperación7 | Mapeo y planificación de escenarios ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
¿Funciona la estrategia de recuperación?
Cuando revisan el progreso hacia la ¿Los plazos de producción de suministro se Esta acción será más rápida porque se basará
recuperación para alcanzar la nueva normalidad, vuelven más confiables, y es posible planificar en la planificación de escenarios anteriores.
las partes interesadas deben determinar si una estrategia sostenible y resiliente para La nueva normalidad ofrece la oportunidad
la cadena de suministros va en la dirección la cadena de suministros? Si tienen dudas, de adoptar revisiones más frecuentes del
correcta. ¿La demanda vuelve como se las partes interesadas pueden repetir la equilibrio entre demanda y suministros para
esperaba y se torna más predecible? planificación de escenarios. alcanzar el enfoque y la alineación.
FIGURA 1. ESTRATEGIA DE RECUPERACIÓN DE LA CADENA DE SUMINISTRO
Planificación de escenarios con
las partes interesadas
Ejecute la estrategia - Seleccione vías posibles de
de recuperación recuperación para la planificación de
- Defina una vía de escenarios.
recuperación acordada. - Compare y evalúe las diferentes
- Defina las funciones vías de recuperación.
y actividades de las - Elija la vía para realizar la
partes interesadas. planificación de escenarios.
- Defina el período de
revisión de la estrategia
de recuperación. Realice la
planificación
NUEVA de escenarios
NORMALIDAD - Examine cómo puede
Próximos
pasos evolucionar el escenario.
¿Funciona la - Planifique las acciones
estrategia de para la recuperación.
recuperación? - Evalúe la vía de
recuperación.
SÍ, continúe a nueva
normalidad. SÍ, continúe a nueva
Próximos pasos normalidad.
NO, vuelva al Paso 2 ¿Funciona la estrategia NO, vuelva al Paso 2
de recuperación?
Analice las vías para
la recuperación
- Revise la información y los datos
reunidos para la gestión de la crisis.
- Utilice la guía para ayudar a
determinar las vías posibles para
Defina las alteraciones la recuperación.
Use el Manual de emergencias - Defina las vías posibles para la
- Cómo gestionar la crisis. recuperación.
- Utilice al “equipo de crisis”
para comenzar la planificación
para la recuperación.
- Inicie la planificación para la
recuperación.04.
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA: USAID GHSC-PSM
Alteraciones de la demanda
Los impactos de la cadena de suministros desestabilizan
la previsión de la demanda
Abordar las alteraciones de la demanda es la primera etapa de la de tratamiento actualizadas de un determinado
país. O bien, pueden estar impulsados por las
recuperación de la cadena de suministros. Existen varios componentes
reacciones de los clientes o pacientes, como la
en la alteración de la demanda, que deben abordarse completamente. acumulación o el desplazamiento/la movilidad.
Estas alteraciones de la demanda podrían
significar un gran aumento o una supresión
Etapa previa a la alteración Etapa “cisne negro” en la demanda, que podrían causar una
La cuantificación de productos de salud Durante un evento cisne negro, poco se sobrecorrección, lo que genera el efecto látigo.
(planificación de la demanda y los suministros) puede hacer para mantener las operaciones
es un proceso que involucra a múltiples partes con normalidad. Las señales incorrectas de
interesadas y que se emplea en países de demanda podrían generar desequilibrios EJEMPLO DE UN PAÍS
ingresos bajos y medianos (LMIC). A menudo, en las existencias, como el exceso de En mayo de 2020, Pakistán
las previsiones de la demanda se actualizan cada existencias, lo que causaría vencimientos; informó una reducción de casi el
año y abarcan entre 24 y 36 meses, mientras o el desabastecimiento, lo que provocaría 50 % en todas las visitas clínicas de
que los planes de suministro resultantes se alteraciones en los servicios. Las alteraciones planificación familiar y cuidados
supervisan trimestral o mensualmente para en los patrones de demanda causadas por los prenatales, en comparación con los
proporcionar visibilidad en las proyecciones de eventos cisne negro son difíciles de controlar períodos anteriores al COVID-19.
existencias para los próximos 18 a 24 meses. con rapidez a nivel nacional. Los LMIS y HMIS
A. Clientes/pacientes que no acceden
Estas proyecciones de rutina suelen incluir son complicados de utilizar como las fuentes
a servicios de salud porque temen
suposiciones basadas en el consumo histórico principales de información durante un evento
exponerse a un virus
o datos estadísticos de los servicios de así debido al desfase temporal inherente
salud, datos de morbilidad por enfermedad, en el informe. Además, el monitoreo y la El temor a la exposición y la desconfianza
estacionalidad, características de la población y transmisión deficientes en los países podría no en el sistema de salud pueden impedir que
objetivos programáticos. Por lo general, todos mostrar un panorama completo o apropiado las personas busquen servicios de salud
estos datos se recopilan y supervisan con de la demanda. Identificar las tendencias que de rutina. Es posible que esto aumente la
regularidad mediante sistemas de información pueden afectar la demanda podría tomar incidencia de casos de VIH/SIDA, malaria y otras
de gestión de logística (LMIS) o sistemas de varios períodos de informe. Por lo tanto, es enfermedades, y provoque un aumento en
información sobre la gestión sanitaria (HMIS). importante comprender las diferentes maneras las tasas de mortalidad materna e infantil por
Los planificadores de demanda utilizan esos en que estos eventos perjudiciales pueden enfermedades tratables, como se vio durante
datos para hacer un modelo del aumento o afectar las señales de demanda. la epidemia del ébola en África Occidental.
la disminución del consumo de un producto ¿Cómo puede un evento “cisne negro” B. Clientes/pacientes que no acceden
para contribuir con los objetivos clínicos de afectar la demanda? a servicios de salud debido a políticas
un programa sanitario. Sin embargo, estas
Durante un evento catastrófico, los cambios gubernamentales
cuantificaciones no considerarían cómo un
evento “cisne negro” afectaría la demanda en la demanda pueden estar impulsados por Las medidas de políticas públicas de emergencia
durante y después de dicho evento. políticas, como el confinamiento o las pautas impuestas por los gobiernos para retrasar o9 | Alteraciones de la demanda ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
FIGURAS 2 Y 3. PREVISIÓN Y CONSUMO DE INYECTABLES
Ejemplo: La previsión de un año para los inyectables cada 30, 60 y 90 días Ejemplo: La repentina sustitución de productos en mayo para proporcionar una
según la demanda pasada de los servicios de planificación familiar muestra mayor cobertura de planificación familiar provocó un consumo real de inyectables
los patrones de demanda regular que se esperan para los tres productos. cada 90 días que alcanzaron su punto máximo por estaciones durante y después
del evento “cisne negro”.
1 200
2 500
1 000
2 000
800
1 500
600
1 000
400
500
200
0
0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Iny. 1M Iny. 2M Iny. 3M Iny. 1M Iny. 2M Iny. 3M
mitigar los efectos de un evento cisne negro, riesgo de exposición. Si bien esto reducirá con de los clientes o por cambios de políticas
como las cuarentenas y las restricciones en los éxito la propagación de la epidemia, también implementados por el programa nacional
viajes y el comercio, provocan alteraciones de la reducirá el consumo de productos. Como de salud. Esta sustitución podría disminuir la
demanda y una ruptura temporal de los servicios resultado, la reducción de la demanda debido demanda de un producto y aumentar la de
de comercio y logística locales e internacionales. a las intervenciones preventivas mencionadas su sustituto. Este es el caso cuando la libre
anteriormente podría desencadenar un aumento circulación para acceder a los servicios de
Si las políticas gubernamentales locales cambian
en las enfermedades que se buscan prevenir. salud es un problema. A los clientes se les
el enfoque de los recursos de los servicios de
Por otra parte, un aumento de dichos casos puede entregar un producto con una duración
salud tradicionales a los cuidados intensivos,
aumentaría la demanda de productos de de eficacia más prolongada. Por ejemplo, si
algunos servicios ya no estarán disponibles para
tratamiento a corto y largo plazo. el método de planificación familiar preferido
los clientes. Por ejemplo, el Fondo de Población
en la actualidad es el inyectable cada 30 días
de las Naciones Unidas (UN Population C. Aumento de la mortalidad o el
o el anticonceptivo oral mensual, un evento
Fund, UNFPA) estimó que las medidas de desplazamiento de la población debido al
“cisne negro” podría precipitar una decisión
confinamiento evitarían que entre 13 y evento “cisne negro”
de cualquiera de las dos partes (los clientes
51 millones de mujeres en LMIC accedieran Un aumento en las muertes o el desplazamiento o el programa de salud) de elegir un método
a anticonceptivos modernos, lo que produciría masivo de la población debido al evento “cisne de mayor duración, como el inyectable
entre 325 000 a 15 millones de embarazos negro” podría afectar la demanda futura a largo intramuscular cada 90 días (Figuras 2 y 3).
no deseados, según el nivel de alteración plazo. En el caso del aumento de la mortalidad, Este cambio permitiría que los clientes evitaran
en el servicio de salud. El efecto podría ser este impacto variaría según el efecto del embarazos no deseados durante un período
particularmente significativo en el caso de evento en diferentes poblaciones. Por ejemplo, más prolongado con solo una dosis, reduciendo
los métodos que requieren la disponibilidad durante un desastre natural, el impacto podría así la frecuencia de las consultas clínicas.
de profesionales capacitados, como los percibirse de manera simétrica en los grupos
dispositivos o implantes intrauterinos. La falta poblacionales. Sin embargo, el brote repentino E. Cambios en el uso regular de los
de proveedores podría causar una reducción de una enfermedad podría percibirse de forma productos
de la demanda. asimétrica en grupos específicos y afectar en En el corto plazo, una política que aumenta la
Ciertas categorías de productos son más forma desproporcionada a los más vulnerables.5, 6 dosis o la cantidad de dosis recetadas a la vez
susceptibles a estas decisiones de políticas. Un evento que afecta a una región en enviaría una señal de demanda distorsionada
Por ejemplo, en medio de una epidemia de particular podría impulsar el desplazamiento que podría interpretarse como un aumento
enfermedad infecciosa, los gobiernos locales de los residentes y cambiar la demanda hacia del consumo en el futuro cercano. O bien, el
pueden tomar la decisión de suspender otras áreas. aumento en el uso de pruebas de diagnóstico
campañas masivas (por ejemplo, aquellas rápido para la malaria empleadas en su lugar
D. Sustituciones de productos por elección
destinadas a circuncisiones médicas voluntarias para la fiebre relacionada con el COVID-19,
de los clientes o cambios de políticas
para hombres o la distribución de mallas por ejemplo, daría una impresión falsa de un
Determinados productos se pueden sustituir aumento en los casos de malaria.
insecticidas de larga duración) para evitar el
con opciones alternativas debido a las elecciones
5
Morse, B., Grépin, K. A., Blair, R. A., & Tsai, L. (2016). Patrones de demanda para los servicios no relacionados con el ébola durante y después del brote de ébola: evidencia de una
encuesta panel en Monrovia, Liberia (Patterns of demand for non-Ebola health services during and after the Ebola outbreak: panel survey evidence from Monrovia, Liberia). BMJ
Global Health, 1(1), e000007. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2015-000007.
6
Ibidem.10 | Alteraciones de la demanda ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
Etapa de recuperación
FIGURAS 4 Y 5. ALTERACIONES DE LA DEMANDA
La información es clave para predecir mejor el
Y PREVISIONES ADAPTADAS
impacto de un evento en la demanda.
A. Definición de las alteraciones
Los eventos “cisne negro” no afectan a todos los
servicios de salud pública por igual. Los diálogos
en torno a las alteraciones de la demanda deben Categorice las alteraciones Ajuste las previsiones para
comenzar con la identificación de las categorías de la demanda la duración prevista
de productos y las alteraciones que se aplican a • F alta de disponibilidad • L os pacientes vuelven cuando se restablecen
cada grupo. Los planificadores pueden hacer un de suministros los suministros.
modelo de cómo las decisiones de los pacientes • Imposibilidad de visitar • L os pacientes vuelven después del evento
y los responsables de la creación de políticas instalaciones “cisne negro”.
podrían afectar la demanda de las diferentes •R easignación de trabajadores • L os pacientes vuelven cuando se restablecen
categorías de productos de salud si calculan de la salud los servicios.
un aumento o una disminución en el consumo •D esplazamiento de la población • L os pacientes se reubican debido a cambios
previsto durante un período determinado. •P oblación desalentada o en la demanda.
temerosa • L os pacientes vuelven después de una
Las alteraciones de la demanda se deben
campaña de concientización.
categorizar para ayudar a calcular el efecto y la
duración del impacto (Figura 4). Por ejemplo, si
la alteración se debe a la falta de disponibilidad Las alteraciones de la demanda se pueden B. Analice la vía de recuperación
de suministros, el regreso a los patrones identificar por fases: Según las alteraciones de la demanda, el
de demanda normal debe ocurrir cuando — De inmediato: el evento “cisne negro” equipo, incluidos los planificadores de demanda,
las existencias se hayan repuesto; pero si la provoca alteraciones. analizarán y graficarán las posibles vías para la
demanda se vio afectada por el desplazamiento recuperación de la prestación de servicios de
de la población, es posible que haya múltiples — A corto plazo: las partes interesadas
salud, y harán un modelo de cómo ciertas vías
ubicaciones en las que se deban hacer ajustes caracterizan los patrones de demanda
podrían afectar la demanda. Se deben tener en
para reflejar el aumento y la disminución de las durante la etapa de recuperación.
cuenta numerosas vías, incluida una en la que la
demandas. — A largo plazo: las partes interesadas demanda sea igual a lo que era antes del evento,
En la Tabla 1 se muestra cómo la segmentación calculan la demanda después de la y otra en la no lo sea.
por productos podría ayudar a identificar la recuperación y durante la nueva normalidad.
Durante el período de recuperación, los gerentes
alteración específica del producto. deben anticipar que la demanda habrá cambiado
de lo que se planificó antes del evento “cisne
TABLA 1.0 negro” y que una parte o la totalidad del cambio
Ejemplos de alteraciones de la demanda por tipo de producto de salud puede ser permanente (Figura 5). El regreso a
SEGÚN LAS NORMAS EJEMPLOS DE ALTERACIÓN los patrones de demanda normal podría tomar
mucho tiempo, o podría no ocurrir. Durante el
La demanda de los inyectables cada 90 días aumenta con rapidez, ya que los inicio de la recuperación, los estudios indican
usuarios de los inyectables cada 30 o 60 días prefieren una cobertura más
prolongada para minimizar riesgos durante un evento cisne negro. El aumento que la demanda de servicios de salud de rutina
Inyectable cada 90 días se restablece rápidamente.7 Es por eso que las
en la demanda podría provocar desabastecimiento. Este repunte durante
una pandemia también podría indicar una demanda sostenida en el futuro vías de recuperación deben tener esto en cuenta
(si las preferencias cambian).
y considerar el alcance de la comunidad y
Los eventos “cisne negro” desencadenan tasas de mortalidad más altas entre la confianza en el gobierno como posibles
Productos maternales/ las mujeres y los niños, por lo que la reducción de la población total que influencias en el restablecimiento de la demanda.
para recién nacidos necesitaría estos productos o la descentralización de todos estos servicios
pueden afectar gravemente a la demanda. C. Planificación de escenarios con las partes
La demanda podría disminuir durante una pandemia porque las personas interesadas
reducen sus consultas en instalaciones de salud. Es posible que los objetivos Una vez identificadas las vías de recuperación,
Pruebas de diagnóstico
de realización de pruebas para el año no se cumplan. Esto podría ocasionar
rápido de VIH los planificadores de demanda pueden
un exceso de existencias de pruebas de detección/confirmación y posibles
vencimientos. asesorar a las partes interesadas sobre la
Los eventos “cisne negro” alteran la distribución masiva planeada de mallas vialidad de implementar estas vías según el
insecticidas de larga duración y otras intervenciones preventivas. Como modo en que cada escenario afectaría las
Medicamentos contra
resultado, los casos de malaria aumentan y, por lo tanto, la demanda de proyecciones del estado de existencias para
la malaria
medicamentos contra la malaria también aumenta, lo que puede provocar cada producto o programa de salud, a través
un posible desabastecimiento de medicamentos.
de múltiples versiones de planes de suministro.
7
Morse, B., Grépin, K. A., Blair, R. A., & Tsai, L. (2016). Patrones de demanda para los servicios no relacionados con el ébola durante y después del brote de ébola: evidencia de una
encuesta panel en Monrovia, Liberia (Patterns of demand for non-Ebola health services during and after the Ebola outbreak: panel survey evidence from Monrovia, Liberia). BMJ
Global Health, 1(1), e000007. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2015-000007.11 | Alteraciones de la demanda ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
FIGURA 6. PLANIFICAR NUEVAMENTE LA CADENA DE SUMINISTRO
Categorice las alteraciones Ajuste las previsiones Planifique nuevamente
de la demanda para la duración prevista la cadena de suministros
• F alta de disponibilidad de • L os pacientes vuelven cuando se restablecen • E valúe el tiempo de sostenibilidad y
suministros los suministros. recuperación.
• Imposibilidad de visitar • L os pacientes vuelven después del evento •R edistribuya para equilibrar el suministro y los
instalaciones “cisne negro”. cambios en la demanda.
•R easignación de trabajadores de • L os pacientes vuelven cuando se restablecen • S upervise el proceso para eliminar
la salud los servicios. embotellamiento.
•D esplazamiento de la población • L os pacientes se reubican debido a cambios • S upervise los impactos en el suministro y los
•P oblación desalentada o en la demanda. cambios en las suposiciones sobre la demanda.
temerosa • L os pacientes vuelven después de una • E stablezca asociaciones con sectores
campaña de concientización. públicos y privados para lograr una cadena de
suministro resiliente.
Al presentarles vías alternativas de recuperación — De inmediato: los cambios anecdóticos/ En la Figura 7 se muestran algunas medidas
a las partes interesadas desde la perspectiva observados en el comportamiento de los que los planificadores pueden tomar para
de la demanda, es importante identificar dónde pacientes se pueden recopilar a través de contextualizar los datos informados durante
puede ocurrir la conformación de la demanda encuestas simples del personal de asistencia un evento cisne negro para informar cómo la
para minimizar la cantidad de pacientes que no sanitaria. Los cambios en el comportamiento demanda se vio afectada durante y después
reciben atención (Figura 6). Por ejemplo, si el pueden incluir el rechazo de los pacientes de la etapa de recuperación.
cambio a un producto sustituto podría llegar a en las instalaciones de salud o que no acudan
más pacientes, se debe analizar la viabilidad de a ellas, mudanzas o quejas sobre la falta
FIGURA 7.
promover este cambio, y revisar las suposiciones de un producto.
y los riesgos que presenta esta vía.
CONTEXTUALIZACIÓN DE
— A corto plazo: el informe temprano de LOS DATOS DE LA DEMANDA
D. Ejecute la estrategia de recuperación actividades (LMIS/HMIS) podría mostrar
Los planificadores de demanda pueden
reducciones en la demanda, validando los Compare
resultados de las encuestas.
desempeñar un rol clave en la estrategia de los datos reales de consumo
recuperación mediante el monitoreo cercano — A largo plazo: los cambios en las opciones informados con una previsión
de los patrones de consumo y su participación de tratamiento o la migración a diferentes anterior o con los datos de
consumo anteriores al evento
en el proceso de resolución de los problemas partes del país indican posibles cambios “cisne negro”.
de recuperación. Los datos de consumo se a largo plazo en la demanda.
deben recopilar y monitorear con regularidad
para informar si las estrategias se están En el corto y largo plazo, al calcular la demanda Identifique
implementando con éxito o si es necesario futura utilizando datos reales de consumo o los factores externos que
adaptarlas. Las previsiones y los planes de servicios de LMIS o HMIS, los planificadores afectan a la demanda, como los
deben comprender que las estadísticas pueden cambios poblacionales, las tasas de
suministro actualizados se podrían informar de mortalidad y las posibles fuentes
las siguientes maneras: inclinarse en cualquier dirección debido a varios alternativas que se están usando.
factores que podrían haber afectado la demanda.
Los planificadores deben calcular qué tan
significativa es la inclinación.
Verifique
si se mantendrán algunas de
las políticas posteriores al
evento cisne negro o si las
preferencias del cliente/paciente
se modificarán debido al cambio
en las políticas.05.
CRÉDITOS DE FOTOGRAFÍA: Nasser Bay
Alteraciones del suministro
Las alteraciones del suministro provocan desabastecimiento,
demoras y embotellamiento
Los impactos en el suministro afectan a los niveles de fabricación y transporte aéreo y los resultantes bloqueos
en el flete. Para principios de marzo de 2020,
distribución de la cadena de suministro. Esto se extiende al transporte
el 10 % de todos los vuelos estaba cancelado.
terrestre, marítimo y aéreo. En abril, se canceló el 80 %.9 Como alrededor
de la mitad de las cargas aéreas se transporta
en aviones de pasajeros, las tarifas de flete
Etapa previa a la alteración ¿Cómo pueden los eventos “cisne negro” aumentaron porque las rutas continuaban
Las operaciones normales y cotidianas en la afectar el suministro? cerradas. Los vuelos reducidos al principio
cadena de suministros son importantes para Estos eventos afectan al suministro tanto a nivel crearon un cuello de botella de cargamentos
entender completamente el impacto de los de fabricación como a nivel de distribución. retrasados. En respuesta, algunos transportistas
eventos “cisne negro”. En el nivel del suministro, Al principio, es posible que los proveedores comenzaron a operar más vuelos de carga
la normalidad previa al evento significa que tengan dificultades para distribuir sus productos en lugar de vuelos híbridos de pasajeros
los proveedores y fabricantes internacionales, debido a los problemas que estos eventos y cargamento, pero esto también generó
nacionales y locales responden a pedidos y ocasionan en los canales de distribución aumentos en los precios y más demoras.
requisitos, los completan según cronogramas mundiales. A medida que la crisis se extiende
y demandas, y cumplen la “Regla de las seis C: y las existencias de reserva y seguridad de CARACTERÍSTICAS
producto correcto, cantidad correcta, condición materias primas se agotan, los fabricantes PREVIAS A LA
correcta, lugar correcto, horario correcto y tienen problemas para mantener el ritmo de ALTERACIÓN
costo correcto”.8 los pedidos; los proveedores de productos
terminados disminuyen en la cadena mundial de • Los pedidos se completan
Etapa “cisne negro”
suministros hasta que se reanude la entrega de con tarifas aceptables y esperadas.
La mitigación de riesgos es fundamental para materias primas. Por lo general, la dificultad para • Las cargas de los transportistas
cualquier cadena de suministros exitosa. Sin encontrar fuentes y proveedores alternativos se programan según los plazos
embargo, los eventos “cisne negro” suelen dejar también se correlaciona con la duración del cotidianos.
al descubierto riesgos que antes eran invisibles o evento y, a medida que las fuentes disminuyen,
que se percibían como una probabilidad baja o • Los transportistas locales están
los plazos aumentan y los proveedores se disponibles para la distribución en
de poco impacto. En el nivel del suministro, esto esfuerzan para encontrar alternativas. el tramo final.
podría significar paradas abruptas en las rutas de
transporte o el servicio aéreo, o restricciones A. Las reducciones/restricciones en el • Los depósitos están equipados
en las exportaciones. Algunos de los principales transporte pueden causar un impacto para almacenar existencias suficientes
en la distribución y provocar demoras y y de reserva.
impactos en el nivel del suministro que se
sienten durante un evento “cisne negro” incluyen desabastecimiento • Los pedidos de emergencia no son
el desabastecimiento y las demoras iniciales, y los Una de las alteraciones iniciales del suministro habituales.
resultantes embotellamiento. Estos se analizarán en el evento “cisne negro” actual (la pandemia
a continuación. del COVID-19) fue el grave impacto en el
8
https://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/en
9
https://www.aislelabs.com/blog/2020/03/27/how-airports-globally-are-responding-to-coronavirus-updated-frequently13 | Alteraciones del suministro ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
por las restricciones de la vecina Sudáfrica. con fuentes alternativas de ingredientes
LECCIONES APRENDIDAS Algunos puestos fronterizos terrestres estaban farmacéuticos activos, que podrían tener una
DEL GHSC-PSM restringidos y se les pedía a los conductores que capacidad limitada.
El COVID-19 demostró que algunas de hicieran cuarentena. Los recursos financieros disponibles pueden ser
las mejores prácticas que estábamos
implementando se pueden adaptar en el Incluso dentro del país, los eventos “cisne negro” una restricción fundamental. Con el evento “cisne
contexto de las pandemias. Reducir el tamaño pueden retrasar o reducir el transporte desde negro” consumiendo los recursos previstos para
de los envíos marítimos y usar el flete el nivel central hasta los puntos de entrega de los suministros actuales de asistencia sanitaria y la
marítimo fueron dos de las mejores prácticas servicios (PES) o las clínicas de salud. Durante infraestructura de distribución, se debe priorizar
que ayudaron a mantener el movimiento de los el terremoto en Haití (encontrará detalles a la asignación de fondos disponibles hasta que se
productos y que minimizaron las alteraciones continuación), los puertos se congestionaron pueda asegurar un financiamiento adicional.
de la cadena de suministro. Al final, nuestro y sufrieron retrasos. En los depósitos centrales
trabajo de incorporar mejores prácticas para C. Los esfuerzos sin coordinar pueden
y los centros de distribución, los productos
agilizar la cadena mundial de suministros pasó exacerbar los embotellamiento
obstruyeron las líneas y los estantes de
la prueba de una pandemia. El terremoto de Haití en 2010 es un ejemplo
recolección, lo que retrasó los pedidos de salida
hacia las instalaciones. Durante el brote del ébola, de evento “cisne negro” regional en el que el
Como las rutas aéreas eran extremadamente transporte se convirtió en un cuello de botella
algunas compañías de logística experimentaron
limitadas, a fin de garantizar la disponibilidad de debido al exceso de suministros y la falta de
un aumento en las cargas de los envíos
medicamentos, algunas cadenas de suministro envíos y despachos de aduana coordinados.
marítimos, mientras que casi el 50 % de los
debieron alquilar aviones privados como Inmediatamente después del terremoto,
conductores decidió no presentarse a trabajar
solución temporal a un mayor costo. las rutas de envío se congestionaron. Los
por preocupaciones de seguridad.12 Asimismo,
De igual manera, las rutas marítimas también el suministro de conductores, combustible recursos y los trabajadores se enfocaron en
se vieron afectadas porque la demanda de y espacio en los depósitos puede afectar la la revisión de productos y la coordinación de
productos de lujo cayó, y las cuarentenas y distribución dentro del país. nuevas operaciones logísticas, lo que redujo
las consideraciones de salud (por ejemplo, la capacidad de estas personas de ayudar
B. Las políticas y las restricciones en otros puntos. La capital, Puerto Príncipe,
la seguridad de las tripulaciones de los barcos
gubernamentales pueden complicar posteriormente se congestionó con productos
y su potencial de transmitir la enfermedad
aún más las cadenas de suministro de entrada sin un destino final planificado. La
de un país a otro) provocaron demoras.
internacionales cadena de suministro del Plan de Emergencia
A causa de la incertidumbre en los envíos
marítimos, las compañías de flete modificaron Las órdenes de permanecer en casa y otras del Presidente de los Estados Unidos para el
los patrones de programación.10 Cuando restricciones de viaje internas pueden evitar que Alivio del SIDA (President’s Emergency Plan
transportaban pedidos programados con los proveedores lleguen al tramo final dentro for AIDS Relief, PEPFAR) pudo recuperarse
anterioridad, los barcos navegaban con un del país. Los gobiernos nacionales pueden relativamente rápido en Haití gracias al apoyo
volumen reducido, lo que generaba costos activar restricciones en las exportaciones coordinado de siete organizaciones nacionales e
mayores, ya que la cantidad del cargamento solo para determinados productos que consideren internacionales. En un plazo de cuatro semanas,
afecta de forma mínima los costos para operar esenciales. En un principio, estas políticas pueden el programa reanudó sus operaciones de forma
un barco. Eventualmente, muchas compañías implementarse para intentar mitigar el riesgo prácticamente normal.
de flete suspendieron la navegación de los barcos de escasez en el suministro para sus propias Durante el terremoto de Nepal en 2015 se
hasta que estuvieran llenos, lo que provoco poblaciones. Sin embargo, estas restricciones presenció una mejora marcada en la respuesta
demoras más prolongadas. Luego, se tornó de suministro pueden obligar a los países de transporte, en parte gracias a esfuerzos
casi imposible prever correctamente las fechas importadores a buscar proveedores alternativos anteriores de planificación de reducción de
de llegada al puerto de destino. Esto retrasó
los despachos de aduana, ocasionó cuellos
de botella en el puerto y aumentó las tarifas.
TRANSPORTE LIMITADO EN NIGERIA
Los eventos “cisne negro” también pueden DEBIDO AL COVID-19
afectar el transporte terrestre. Durante
el terremoto de Nepal en 2015, los
• A finales de marzo, los aeropuertos se cerraron, y el aumento de los cargamentos
desprendimientos de tierra bloquearon rutas
marítimos extendió los plazos, que ya estaban complicados debido al cierre de los puertos.
principales y aislaron aldeas. En el punto máximo
del brote del ébola en 2014, los camiones • La aprobación para la liberación de los productos de planificación familiar del depósito
terrestres en África Occidental solían quedar central se retrasó.
varados en las fronteras, que se cerraban de • Los movimientos de los operadores de logística de terceros (3PL), especialmente
forma irregular durante la epidemia.11 En la proveedores privados de transporte, depósito y distribución, también sufrieron restricciones.
pandemia del COVID-19, Zambia se vio afectada
10
https://www.joc.com/maritime-news/container-lines/coronavirus-creating-unprecedented-container-shipping-disruption_20200221.html
11
https://www.bsigroup.com/globalassets/localfiles/aaa/Whitepaper%20Ebola_10.14_7.pdf
12
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC715012514 | Alteraciones del suministro ESTRATEGIAS DE RECUPERACIÓN PARA CADENAS DE SUMINISTRO DESPUÉS DE EVENTOS CISNE NEGRO
riesgo en caso de desastre, que incluyeron recuperación y mitigación para eventos futuros
establecer una base humanitaria en Katmandú IMPACTO EN LA para todos los planificadores de suministro y
para asistir y coordinar una unidad de logística PLANIFICACIÓN FAMILIAR distribución.
de la ONU.13
Se calcula que el COVID-19 y el impacto A. Definición de las alteraciones
En las primeras etapas de la crisis del COVID-19, en la adquisición internacional de Comprender el tipo de alteración del suministro
cuando las rutas aéreas internacionales anticonceptivos han reducido la cantidad es fundamental, ya que estas alteraciones
comenzaban a cerrarse, el proyecto del de años de protección de las parejas pueden variar los impactos en la cadena de
Programa de Cadena de Suministros de Salud desde 2019 a 2020 de 12,6 millones a suministros (Figura 8). Por ejemplo, si hay un
Global: Gestión de Compras y Suministros solo 2,3 millones. cuello de botella logístico en la ruta, encontrar
(GHSC-PSM) de la USAID recomendó que los proveedores alternativos sería poco útil para
países se prepararan para cierres internacionales resolver la situación. Como las alteraciones
y nacionales trasladando la mayoría de los La capacidad de un gerente de adquisiciones
del suministro pueden ser diferentes entre
productos de los depósitos y redistribuyendo para encontrar productos también puede verse
los productos, es útil categorizarlas en grupos
las existencias en los puntos de entrega de afectada por las regulaciones de adquisición
de productos o productos críticos dentro de
servicios (PES) del último tramo en las áreas de los países exportadores. Pueden restringir
un grupo para ver mejor los problemas y las
geográficas que más lo necesitaran, incluso si las exportaciones, en respuesta a prácticas de
soluciones. Es importante que los gerentes de las
esto significaba un exceso de existencias a corto protección interna. A medida que el COVID-19
cadenas de suministro identifiquen la alteración
plazo en los PES, ya que los productos en los llegaba al estado de pandemia, algunos países
en el suministro para entender completamente
depósitos no pueden satisfacer las necesidades exportadores comenzaron a restringir la
los impactos. Por lo general, se puede aplicar
de los pacientes. Sin embargo, si la demanda exportación de equipos de protección personal,
más de un tipo; sin embargo, los gerentes de
también ha sufrido alteraciones, esta respuesta medicamentos para el sistema respiratorio,
las cadenas de suministro deben priorizar los
puede ocasionar cantidades de reabastecimiento productos de salud e incluso alimentos. Más de
problemas y responder según corresponda,
injustificadas que posiblemente se distribuirán en 80 países implementaron restricciones en las
resolviendo cada alteración hasta que la situación
las áreas geográficas incorrectas. En los lugares en exportaciones entre enero y mayo de 2020.15
de estabilice nuevamente.
los que no hay alteración del suministro, es más La coordinación mundial mejorada puede aplacar
sencillo identificar las alteraciones de la demanda estas restricciones reaccionarias pero, al final, Los grupos y comités de trabajo creados
(el inventario está aumentando/no se está las restricciones no se levantarán por completo para definir la alteración y las posibles vías de
reduciendo), pero cuando el suministro también hasta que un estado tenga la seguridad suficiente recuperación deben prestar atención al punto
sufre alteraciones, se necesitarán otras medidas para reabrir su propia economía. exacto en el que más se sienten los impactos.
para identificar si la demanda está alterada. D. Involucrarse en relaciones con un único
proveedor puede aumentar los riesgos FIGURA 8. ALTERACIONES
y los costos DEL SUMINISTRO
En los lugares en los que no hay
alteración del suministro, es más En la actualidad, muchas cadenas de suministro
sencillo identificar las alteraciones de la se enfocan en reducir los proveedores debido
demanda (el inventario está aumentando/ a alianzas estratégicas y otros incentivos que
no se está reduciendo), pero cuando el pueden causar costos más bajos.16 Sin embargo,
suministro también sufre alteraciones, se los eventos “cisne negro” muestran que Categorice las alteraciones
necesitarán otras medidas para identificar estos ahorros en los costos por lo general se del suministro
si la demanda está alterada. deterioran durante los períodos de suministro
• Nivel previo al proveedor
restringido, y el obstáculo de una cantidad
reducida de proveedores de vuelve aparente. – Escasez de materias primas
El GHSC-PSM también recomendó la Si la falta de proveedores alternativos es un • Nivel de proveedor
reorganización de los almacenes a fin de problema, las alteraciones del suministro se – Puntos máximos de demanda
prepararlos para el ingreso de ayuda de sentirán prácticamente de inmediato.
– Escasez de mano de obra
emergencia, incluido el uso potencial de Etapa de recuperación
contenedores de transporte (y transporte – Cierre de plantas
o contenedores refrigerados, que requieren A fin de determinar salidas para la recuperación
• Nivel de entrega y distribución
alimentación externa) como almacenamiento de las cadenas de suministro en un evento “cisne
negro”, analizamos los factores más importantes – Impulsados por políticas
a corto plazo para preservar la calidad de los
de los efectos del evento “cisne negro” anterior – Embotellamiento
productos.14
en el suministro. Mediante variables comunes, – Escasez de transporte
podemos proponer mejores opciones de
13
Cook, Alistair & Shrestha, Maxim & Htet, Zin. (2016). Respuesta internacional al terremoto de Nepal en 2015: lecciones y observaciones (International Response to 2015 Nepal
Earthquake: Lessons and Observations). 10.13140/RG.2.2.35305.90722.
14
Para obtener más información, consulte https://www.ghsupplychain.org/sites/default/files/2020-06/COVID_guidance_Preparing_for_whats_next.pdf y https://www.ghsupplychain.
org/sites/default/files/2020-04/Tips_for_optimizing_storage.pdf.
15
https://crsreports.congress.gov/product/pdf/IF/IF11551#:~:text=As%20of%20May%201%2C%20at,products%2C%20and%20other%20medical%20goods.
16
http://teme2.junis.ni.ac.rs/index.php/TEME/article/viewFile/1011/400.También puede leer
