Experiencia PROA Clínica Infantil Colsubsidio: implementación a su impacto - Dr. Ivan Felipe Gutierrez Tobar Infectólogo Pediatra
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Experiencia PROA
Clínica Infantil Colsubsidio:
implementación a su impacto
Dr. Ivan Felipe Gutierrez Tobar
Infectólogo Pediatra
Clínica Infantil Colsubsidio
Clínica Colombia
PROA El aumento de la resistencia a los antibióticos se ha convertido en una de las principales preocupaciones en el cuidado de la salud a nivel mundial. La velocidad con la que la resistencia se está adaptando a los antimicrobianos disponibles y la diseminación global pone en riesgo las actuales medidas preventivas y curativas disponibles para los pacientes. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), la Sociedad de Epidemiología de Salud de Estados Unidos (SHEA), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS), Centro para el Control y Control de Enfermedades Prevención (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han desarrollado guías, políticas y listas de verificación que describen y definen medidas apropiadas para combatir la resistencia a los antibióticos mediante el uso de programas de administración de antimicrobianos; cuya estrategia principal es optimizar el uso de antibióticos, se define como múltiple
PROA "Intervenciones coordinadas diseñadas para mejorar y medir el uso apropiado de agentes antimicrobianos mediante la promoción de la selección del régimen óptimo de medicamentos antimicrobianos, incluida la dosis, la duración del tratamiento y la vía de administración".
PROA: De su implementación al impacto Clínica Infantil
Coslubsiio
Pediátrica
Especialidades
pediátricas
160 camas
UCIP /
Intermedios:
18 camas
PROA
Infectología Laboratorio
Epidemiología Farmacia Microbiología Medico/admon
• Infectólogo Pediatra • Grupo de Farmacia • Director Clínica IC: Dra. Diana
• Grupo microbiología Torres
• Enfermera Jefe: • Naddya Lheidy Bermúdez
• Dra. Lorena Duarte Gómez
• Paola Cely Bohórquez (QF) • Directora Médica CIC: Dra.
Olga Lucia Baquero
• Mayerly Hernandez
• Coordinador de Urgencias
• Auxiliar de Enfermería
• Coordinador de
• Liliana Prieto
Hospitalización
Omar M. Antimicrobial Use Metrics and Benchmarking to Improve Stewardship Outcomes. Infect Dis Clin N Am 28 (2014)
Metodología
identificación Revisión de HC * Desarrollo de teconología para
1 Antibióticos 2 infectologo - grupo caracterización de la prescripción
antibiótica
controlados de residentes
Farmacia: Vigilancia de adherencia Epidemiología: identificación y
a guías: antibiótico diagnótico registro de principales
registrado procedimeinto quirurgicos
Caracterizar prescripción
Microbiología: vigilancia
antibiótica en Clínica Analisis e identificación
patrones de resistencia
generales y por patología
3 Infantil Colsubsidio de
4 de indicadores de PROA
antibióticos controlados
Medico/admon Medico/admon
Educación Auditoría y
6 Capacitación 5 retroalimentación en
Informes tiempo real
Estrategias:iniciando
Infectología
Infectología
Desarrollo de aplicación para registro,
caracterización y analisis de la prescripción de
antibióticos en la institución
V1: Junio de 2017, V7: Mayo 2018V1: Junio de 2017, V7: Mayo 2018
Desarrollo de aplicación para registro,
caracterización y analisis de la prescripción de
antibióticos en la institución
V1: Junio de 2017, V7: Mayo 2018 Características demográficas: Prescripción de antibióticos
Fecha de entrada Cantidad de antibióticos prescritos
Género Fecha de la prescripción
Años Antibiótico prescrito
Diagnóstico principal Dosis e intervalo indicados
Diagnóstico específico
Peso Se ajustó el tratamiento antibiótico basado en el aislamiento
Fecha de prescripción identificado
¿Hay algún patógeno identificado?
Cultivos ¿El prescriptor conocía el aislamiento?
¿Estaba indicado el cultivo? ¿Ajustó el prescriptor el antimicrobiano basado en el
Tipo de cultivo indicado agente patógeno identificado?
¿El paciente requería otro cultivo?
•Análisis de prescripción antimicrobiana
•¿Fueron los antibióticos prescritos adecuados según las guías
locales?
•¿Fue adecuada la dosis?
•¿Las indicaciones de cultivos fueron adecuadas?
•Cuando fue posible, ¿se realizó ajuste antibiótico?Revisión individual de cada historia clínica
con antibiótico controlado - Infectología
Actividad académica
Registro Epi –Info
Hallazgo que requiere ajuste
Retroalimentación y
ajuste directamente
con pediatra –
servicio tratanteInfectología PROA. Servicio de Epidemiología e Infectología Clínica Infantil Colsubsidio, junio – septiembre de 2017
Infectología * Se indicaron niveles de vancomicina * Si es oncológico se indicó aplicar el AB en la primera hora
Infectología * Se indicaron niveles de vancomicina * Si es oncológico se indicó aplicar el AB en la primera hora
Infectología: profilaxis quirúrgica
Caracterización de la presecripción
Diagnósticos más frecuentes de prescripción de antibióticos controlados,
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre 2017 – mayo de 2018 (n=369)
Infección Respiratoria
8%
5% Sistema nervioso central
18%
5% Oncologico
5% Fiebre sin foco aparente
Quirúrgico
6% Otros, cual
16%
Gastrointestinal
6% IAAS
16% Oncológico
8% 7%
IVU
Respiratorio
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Lugar de prescripción antibióticos controlados
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre 2017 – mayo de 2018 (n=369)
Donde se prescribio: Frecuencia Porcentaje Porcentaje Cum.
Intermedios 29 8,01% 8,01%
Observación - segundo piso 12 3,31% 11,33%
Pisos 137 37,85% 49,17%
UCIP 44 12,15% 61,33%
Urgencias 140 38,67% 100,00%
Total 362 100,00% 100,00%
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Antibióticos controlados de uso más freucente
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre 2017 a Mayo 2018 (n=434)
160
140
120
136
118
100
80
60
61
40
37
20
27
20 19 16
0
Ceftriaxona Cefepime Vancomicina Piperacilina - Meropenem Ertapenem Clindamicina Otros
tazobactam
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018% apropiado / no apropiado prescripción de antibióticos controlados
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre – 2017 a Mayo 2018
14%
No
Si
86%
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Patologías en las que se considero Inadecuado el antibiótico seleccionado
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre 2017 – Mayo 2018
Respiratorio
IVU
3%2%2%
Fiebre sin foco aparente
3%
3% Gastrointestinal
3% 29% Osteomuscular
3%
5% Otros, cual
Celulitis periorbitaria
5% IAAS
8% Oncologico
20% Oncológico
14% Quirúrgico
Celulitis orbitaria
Piel y tejidos blandos
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Patologías en las que se considero Inadecuado el antibiótico seleccionado
Clínica Infantil Colsubsidio
Octubre 2017 – Mayo 2018
1%
1%
7% Ceftriaxona
4%
Cefepime
9% Vancomicina
Ertapenem
12%
54% Piperacilina - tazobactam
Clindamicina
12% Meropenem
Amikacina
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Resultados: (indicadores) PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018
Conducta del Servicio de Infectología PROA
Octubre 2017 – Mayo 2018 (n=271)
1%
12%
4% Se agrego otro antibiótico
1% Se cambio el antibiótico
6%
Se inicio antibiótico
Se modifico/ ajusto la dosis
Se suspendio el antibiótico
76%
Sin cambios
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018
Conducta considerada como plan de mejora de acuerdo en situaciones
en las que no se considero adecuado el proceso (n=149)
30,2
20,8
10,7 10,1 9,4
6,7
5,4 4,0 2,0 0,7
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Conclusiones caracterización (ejmplo de más importantes)
1. IRA, IVU y neumonía: patologías más frecuentemente asociadas a uso inadecuado de antibióticos
2. Ceftriaxona antibiótico mas frecuentemente mal indicado especialmente en neumonía, IVU y en
fiebre sin foco aparente
3. Inadecuada adherencia en recomendaciones locales en IVU, en cuanto a manejo antibiótico de
“segunda línea”
4. Inadecuada adherencia a toma de cultivos en peritonitis, en sepsis de origen gastrointestinal
1. Profilaxis quirúrgica:
1. Antibiótico más frecuentemente indicado: Cefazolina
2. Gran porcentaje de dosis inadecuada (cefazolina)
3. Tiempo aceptable
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Uso de resultados ( caracterización) : articulación
con TODOS los actores del PROA
V1: Junio de 2017, V7: Mayo 2018Microbiología
Archivo compartido
con pediatras, con
aislamientos de
laboratorio (tiempo
real)
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018
Dosis de Cefazolina para administrar 15 a 60 minutos antes de la incision
quirúrgica. PROA Clínica Infantil Colsubsidio
Peso en Dosis 15 a 60 min antes de la incision Peso en Dosis 15 a 60 min antes de la incision
Kg (corresponde a 30 mg/kg/dosis) Kg (corresponde a 30 mg/kg/dosis)
3 90 mg 20
4 120 mg 21 650 mg
5 150 mg 22
6 180 mg 23
7 24 750 mg
210 mg
25
8 240 mg
26
9 270 mg
27 800 mg
10 300 mg 28
11 29
12 350 mg 30 850 mg
13 31
14 32
15 450 mg 33
16 34 1000 mg
17 35
18 550 mg 36
19 >37 2000 mg
Programa de Optimización de uso de Antimicrobianos (PROA). Servicio de Epidemiología e Infectología Pediátrica. Clínica Infantil Colsubsidio. 2018Recomendaciones profilaxis pre – quirúrgica Clínica Infantil Coslubsidio Guía Práctica (Fase 1)
Los procedimientos quirúrgicos que requieren profilaxis SOLO necesitan 1 dosis, salvo que la cirugía se prolongue
(ver tabla). El antibiótico se debe administrar 15 a 60 minutos antes de la incisión. En cirugía cardiovascular podrá prolongarse a mas de 1 dosis
(individualizar)
Prcedimiento quirurgico Antibiótico Dosis (mg/kg/dosis) Repetir durante cirugía
Cardiáca y Torácica (neumonectomia, lobectomia, toracotomía) Cefazolina 30 mg Después de 3 horas
Amikacina 15 mg -
Apendicectomía +
Metronidazol 10 mg Después de 6 horass
Ampicilina – sulbactam 50 mg Después de 2 horas
Alternativa:
Cirugía colorectal, de intestino delgado con obstrucción intestinal Amikacina 15 mg -
+
Metronidazol 10 mg Después de 6 horass
Neurocirugía (craneotomía, colocación de sistemas de derivación ventrículo
Cefazolina 30 mg Después de 3 horas
peritoneal)
Cefazolina 30 mg Después de 3 horas
Cirugía ortopédica (fijación interna de fracturas o colocación de prótesis articulares)
Cefazolina 30 mg Después de 3 horas
Cirugía de cabeza y cuello (con incisión a través de la mucosa oral o faríngea) como +
paroidectomía, amigdalectomía, adenoidectomía, rinoplastia) Metronidazol 10 mg Después de 6 horass
Cirugía del tracto urinario Cefazolina 30 mg Después de 3 horas
Programa de Optimización de uso de Antimicrobianos (PROA). Servicio de Epidemiología e Infectología Pediátrica. Clínica Infantil Colsubsidio. 2018Resultados y análisis en tiempo real-->
Intervención
PROA Clínica Infantil Coslbusidio 2018Impacto PROA Clínica Infantil Colsubsidio junio 2016
– abril 2018Impacto PROA
1. Consumo de antibióticos
2. Estancia hospitalaria
3. Mortalidad
4. Frecuencia de adherencia / incumplimiento de las directrices locales (por
patología)
5. Frecuencia de prescripción antimicrobiana adecuada / inadecuada (por
patología)
6. Frecuencia de dosis adecuada / inadecuada (por antibiótico)
7. Frecuencia de cultivos ordenadas apropiadas / inapropiadas (por patología)
8. Frecuencia de conducta inadecuada / inadecuadaNumerador
Denominador • Días de estancia
Consumo de antibióticos
DOT Ceftriaxona Hopitalización DOT Ceftriaxona UCI Pediátrica
70 140
60 120
50 100
40 80
30 60
20 40
10 20
0 0
2016 2017 2018 2016 2017 2018
DOT Meropenem Hopitalización DOT Meropenem UCI Pediátrica
20 200
18 180
16 160
14 140
12 120
10 100
8 80
6 60
4 40
2 20
0 0
2016 2017 2018 2016 2017 2018Consumo de antibióticos
DOT Vancomicina Hopitalización DOT Vancomicina UCI Pediátrica
30 300
25 250
20 200
15 150
10 100
5 50
0 0
2016 2017 2018 2016 2017 2018
DOT Cefepime Hopitalización DOT Cefepime UCI Pediátrica
50 400
45 350
40 300
35
250
30
25 200
20 150
15 100
10 50
5 0
0
2016 2017 2018
2016 2017 2018Comparación de costos anuales en antibiticos 2016 Vs. 2017
Clínica Infantil Colsubsidio
200.000.000 Antibiótico 2016 2017 Diferencia
Cefepime 181.462.722 164.404.931 -17.057.791
180.000.000
Ceftriaxona 120.618.320 55.204.421 -65.413.899
160.000.000 Meropenem 121.834.537 84.673.201 -37.161.336
Piperacilina tazobactam 52.623.346 59.797.740 +7.174.394
140.000.000 Vancomicina 37.139.249 24.507.127 -12.632.122
Total 125.090.754
120.000.000
100.000.000
50%
80.000.000
60.000.000
40.000.000
20.000.000
0
Cefepime Ceftriaxona Meropenem Piperacilina tazobactam Vancomicina
2016 2017Estancia hospitalaria en pacientes con uso de
Ceftriaxona
Clínica Infantil ColsubsidioOtros indicadores
Estancia hospitalaria
Disminución de resistencia antimicrobiana
Aumento giro cama
MortalidadExperiencia exitosa al momento
Resultados positivos en MUCHOS
aspectos
Producto de trabajo en equipo
Articulación
Orientado por grupo de expertos
En tiempo real
Nuevos RETOSNuestras metas
Vigilar antibióticos de gran impacto en la Clínica : ej. Ampicilina -
Tiempo real
sulbactam
Enfocarnos por periodos en determinadas patologías (neumonía, IVU,
piel y tejidos blandos)
Identificar con mayor claridad puntos de intervención y mejora, no
solo en AB controlados
Objetivos encaminados a optimizar duración de hospitalización
(tiempo estancia por patología)Nuevas actualizaciones en la aplicación: - Se indicaron niveles de vnaocmicina en el momento adecuado - En paciente oncológico se palico en antibiótico en la primera hora - Si al momento de valoración hay ya ajuste antibiótico , se registra y se hace retroalimentación positiva - Comparación dias de antibiótico - dias de estancia – impacto en costos del PROA - Diseño de arbol de toma de desciones - Implementación de estrategia en otros escenarios
Estimado para lograrlo CIC • Apoyo al equipo de infectología • Personal previamente entrenado 4 horas al día ( medico general o pediatra) • Apoyo enfermeria entrenada 2 veces por semana • Implementación de pruebas de diagnóstico molecular rapido ( bajo supervisión de infectologìa) • Integración con tecnologias de la información para optimización de procesos
Arbol toma de desiciones IVU *
Datos clínicos sugestivos de infecicón de vías
urinarias (disuria, frecuencia, urgencia)
Datos de respuesta inflamatoria sistémica (clínicos) como: fiebre,
taquicardia,
Si
No
Episodio de IVU en 6
Episodio de IVU en 6
meses previos
meses previos
Buen estado general Mal estado general sin
Si sospecha de
No neuroinfección
Reporte de urocultivos Urocultivos e inicio de
cefazolina a 100
Urocultivos e inicio de mg/kg/día cada 6 horas
cefalexina a 100 Si Urocultivos e inicio de
mg/kg/día cada 6 horas No Cefuroxime a 200
por 5 días Si, multisensible Si, resistente o BLEE mg/kg/día cada 8 horas
Recibio Se desconoce que Se desconoce y
cefalexina recibio pero requirio cambio
y mejoró mejoro
Control en 72 con Alta según sensibilidad
urocutlviso y alta con:
urocultivo Urocultivo y alta con:
- Acido nalidíxico
- TMP – SMX - Acido nalidíxico
- Amoxi – Clav o
- Ampi –Sulbactam - TMP – SMX
Si todos resistentes, alta con fosfomicina oral
* Paciente inmunocompetente, sin altearacion de la vía urinariaGracias por su atención ivanfelipegutierrezt@gmail.com
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