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Enfoque clínico
Psiquiatría y Salud Integral. 2001;1( 1) :35-43
Fobia social: perspectivas de
diagnóstico, neurobiológicas
y de tratamiento
Dr. Johan Antonie den Boer y Dra. Irene Maria van Vliet
RESUMEN Fobia social: perspectivas diagnósticas, Social phobia: diagnostic, neurobio-
¿Se puede tratar la fobia social con anti- neurobiológicas e de tratamento logic, and treatment perspectives
depresivos en conjunto con psicoterapia?
La fobia social, si bien desatendida en el RESUMO ABSTRACT
pasado, ha recibido considerable atención A fobia social pode ser tratada com anti- Can social phobia be treated with antide-
por parte de los médicos clínicos e investi- depressivos em conjunto com a psicote- pressants in addition to psychotherapy?
gadores durante la década pasada. Aunque rapia? A fobia social, embora ignorada no Social phobia, while neglected in the past,
se considera normal cierto grado de passado, recebeu considerável atenção dos has received considerable attention fro m
ansiedad anticipatoria en ocasiones especí- médicos e pesquisadores durante a última clinicians and researchers during the last
ficas, tal como dar un discurso, algunos década. Ainda que um certo grau de anteci- decade. Although a certain degree of antici-
individuos tienen un temor excesivo de pação ansiosa seja considerado normal em p a t o ry anxiety is considered normal on spe-
aquellas situaciones en las que están bajo ocasiões específicas, como por exemplo, ao cific occasions, such as giving a speech, some
escrutinio y creen que su desempeño les fazer um discurso, alguns indivíduos têm individuals have an excessive fear of such sit-
p roducirá una situación embarazosa o um medo excessivo dessas situações nas uations where they are under scrutiny, and
humillante. Esto lleva con frecuencia a evi- quais tornam-se alvo da atenção geral, e believe that their perf o rmance will cause
tar de forma deliberada este tipo de situa- acreditam que seu desempenho lhes trará them embarrassment or humiliation. This
ciones. La fobia social es común, con una vergonha ou humilhação. Esse sentimento f requently leads to deliberate avoidance of
prevalencia de por vida de 2% a 5%, aunque leva, com freqüência, à fuga deliberada these types of situations. Social phobia is
probablemente esté subreportada. El diag- desse tipo de situação. A fobia social é common, with a lifetime prevalence of 2% to
nóstico de la fobia social se apoya en la his- comum e tem prevalência de 2% a 5%, con- 5%, but is probably underre p o rted. Diagnosis
toria del paciente junto con la aplicación de siderando-se toda a vida dos indivíduos, of social phobia is aided by the patient’s his-
los criterios del Manual Estadístico y de mas provavelmente muitos dos casos não t o ry together with the application of the
Diagnóstico de Trastornos Mentales, Cuarta são relatados. O diagnóstico de fobia social Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Edición (DSM-IV). é auxiliado pela análise da história do D i s o rders, Fourth Edition (DSM-IV), criteria.
La investigación sobre la neurobiólogía de paciente e pela aplicação dos critérios do Research into the neurobiology of social
la fobia social sugiere una disfunción de los Manual Diagnóstico e Estatístico de phobia suggests a dysfunction of postsy-
receptores postsinápticos de serotonina y Transtornos Mentais, 4a edição (DMS-IV). naptic serotonin receptors and a hypersen-
una hipersensibilidad a la cafeína, CO2 y A pesquisa sobre a neurobiologia da sitivity to challenge with caffeine, CO2, and
pentagastrina. Varios estudios sugieren una fobia social sugere uma disfunção dos pentagastrin. Several studies suggest an
asociación de la fobia social con una trans- receptores pós-sinápticos de serotonina e association of social phobia with subnor-
misión subnormal en el sistema de la dopa- hipersensibilidade ao estímulo com cafeí- mal transmission in the dopamine system.
mina. Ultrasonidos neurales sugieren una na, CO2 e pentagastrina. Vários estudos Neuroimaging studies suggest a dysfunc-
disfunción en el transportador presináptico sugerem uma associação da fobia social tion of the striatal presynaptic dopamine
de dopamina del cuerpo estriado. com a transmissão subnormal no sistema transporter.
Aún se tienen que establecer directrices dopamina. Os estudos com neuroimagens Clear guidelines for the management of
claras para el manejo de la fobia social, sugerem uma disfunção do transportador de social phobia, including both pharma-
incluyendo farmacoterapia y psicoterapia. dopamina pré-sináptica do corpo estriado. cotherapy and psychotherapy, have yet to
A futuro, aunque la terapia cognitiva con- Já foram estabelecidas diretrizes claras be established. Selective serotonin reuptake
ductual también puede ser de ayuda, los para o tratamento da fobia social, que inhibitors show the most promise for the
inhibidores selectivos de la recaptura de incluem a farmacoterapia e a psicoterapia. future, while cognitive-behavioral therapy
serotonina son los más prometedores. Os inibidores da recaptação seletiva de may also be helpful.
serotonina são os mais promissores para o
futuro, e a terapia cognitivo-comportamental
também pode ser benéfica.
El Dr. den Boer es profesor de psiquiatría biológica y jefe del Departamento de Psiquiatría Biológica en el Hospital Universitario de Groningen en Holanda.
La Dra. van Vliet es profesora de psiquiatra en el Departamento de Psiquiatría del Centro Médico Universitario Psiquiátrico de Utrecht en Holanda.
Los autores no re p o rtan apoyo financiero, académico o de otro tipo para este trabajo.
Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001 35Enfoque clínico
Introducción de Enfermedades), Décima Versión inclusión de sujetos más jóvenes—esto
La mayoría de las personas admiten (ICD-10) en el estudio de Basle,5 9.6% es, de edades entre 15–54 años en el
reconocer un elemento de ansiedad de los sujetos fueron diagnosticados Estudio Nacional de Comorbilidad6 y
anticipatoria en ocasiones específicas con fobia social en comparación con entre 18–65 años en el estudio de
cuando están bajo escrutinio público, el 16% obtenido utilizando los crite- Basle5—puede haber incrementado la
tal como antes de dar un discurso o rios del DSM-III-R, lo que sugiere que tasa de prevalencia encontrada en
tocar un instrumento musical; a esto los criterios del DSM-III-R fueron más estos estudios.
se le ha denominado incomodidad sensibles.3 Se desconoce la razón por
social normal.1 Sin embargo, la fobia la cual las tasas de prevalencia fueron Reconocimiento
social es el temor excesivo que acoge a menores en los estudios conducidos Un estudio reciente exploró la con-
algunas personas respecto a que su en el Sudeste Asiático (0.4%–0.6%), ciencia, conocimiento y percepción del
desempeño o interacción social será pero esto podría reflejar una diferencia trastorno de ansiedad social, así como
vista como inadecuada, hasta el punto cultural.4,8 prácticas terapéuticas actuales entre
de causarles situaciones embarazosas médicos de cuidados primarios y
o humillantes. Estas personas experi- Fobia social en psiquiatras en Europa y los Estados
mentan angustia excesiva en las situa- niños y adolescentes Unidos.11 La mayoría de los psiquiatras
ciones sociales a las que les temen o las Por lo general, la aparición de la y más de la mitad de los médicos de
evitan del todo. fobia social se presenta durante la cuidados primarios estudiados
La fobia social es un trastorno niñez (edad media: 10–13 años), con declararon estar conscientes del
común, no obstante es uno de los un periodo de riesgo alto en la puber- trastorno de ansiedad social y ser
menos investigados y menos entendi- tad.9 La aparición puede seguir en capaces de reconocer los síntomas en
dos.2 La presencia de la fobia social, en forma abrupta después de una experi- sus pacientes. Sin embargo, la admin-
particular en aquellos con una condi- encia traumatizante o humillante, o istración subsecuente de la sección de
ción comórbida, deteriora gravemente puede ser incidiosa.9,10 En los pocos fobia social del cuestionario de la
las relaciones, nivel escolar y situación estudios que han investigado la preva- Minientrevista Neurosiquiátrica Inter-
socioeconómica, y por lo tanto re - lencia de fobia social en niños y ado- nacional a pacientes que se habían
quiere reconocimiento y tratamiento lescentes, la tasa de prevalencia fue del presentado con otros diagnósticos
temprano. Este trabajo revisa el estado 1%.3 En otro estudio, la prevalencia de psiquiátricos, pero que no se les había
actual de las investigaciones sobre la por vida de fobia simple y fobia social diagnosticado con trastorno de ansie-
epidemiología, diagnóstico, neurobio- en adultos jóvenes (edad media: 18 dad social, reveló que casi 25%
logía y tratamiento de esta condición años) fue 23%, y sólo aproximada- cumplían los criterios de selección
prevalente y debilitante. mente la mitad cumplían únicamente para trastorno de ansiedad social. Los
los criterios para fobia social.10 Este médicos han identificado el temor a
Epidemiología estudio no encontró diferencia de sexo situaciones sociales como síntoma
Una revisión de estudios epidemio- en la prevalencia. Ya que la fobia social principal sólo en 50% de estos
lógicos encontró que la prevalencia de es más común en personas jóvenes, la pacientes, sugiriendo que el reconoci-
por vida de la fobia social en adultos
fue de 2% a 5%3 con una proporción Tabla 1
mujer-hombre de 2.5:1.2. Sin embar- Criterios para el diagnóstico diferencial de fobia social, abreviado del Diagnostic and
go, se ha reportado un amplio rango Statistical Manual of Mental Disorders, (Manual Estadístico y de Diagnóstico de
en la tasa de prevalencia de por vida, Trastornos Mentales), Cuarta Edición
desde 0.4% en un poblado rural en A. Temor marcado y persistente de una o más situaciones sociales o de comportamiento en la cual el
Taiwán4 hasta 16% en un estudio epi- paciente queda expuesto a extraños o al posible escrutinio de los demás. El individuo teme que él o
ella actuará de una manera humillante o embarazosa.
demiológico conducido por Basle.5 Las Nota: en niños, debe existir la capacidad de interacción social adecuada a la edad con personas
diferencias entre la selección del familiares; la ansiedad debe presentarse en ambientes con compañeros, no sólo con adultos.
B. La exposición a la situación social temida provoca de manera invariable, y casi siempre, ansiedad en
paciente, rango de edad, cultura y forma de un ataque de pánico relacionado con la situación. Nota: en niños, la ansiedad puede
metodología del estudio pueden expresarse mediante llanto, berrinches, parálisis o negación a situaciones sociales con personas no
explicar algo de la gran variación que familiares.
C. El paciente ha mentalizado que el temor es excesivo e irrazonable. Nota: esta característica puede
se observa. Ambos estudios, los cuales estar ausente en niños.
encontraron las tasas más altas en D. El paciente evita la situación temida, o bien la sobrelleva con ansiedad o angustia intensa.
E. La anticipación ansiosa o angustia en las situaciones temidas, o el evitarlas por completo, interfiere en
adultos,6 u t i l i z a ron los criterios del forma significativa con la rutina y actividades diarias (ocupacionales o sociales) o hay una angustia
Composite International Diagnostic marcada acerca de sentir la fobia.
Interview (CIDI) (Entrevista de F. En individuos menores de 18 años, la duración es de al menos 6 meses.
G. El temor o la evasión no se debe a los efectos fisiológicos directos de una substancia (por ejemplo,
Diagnóstico Internacional Compuesta) abuso de drogas o medicamentos), una condición médica general u otro trastorno mental (por ejem-
y del Diagnostic and Statistical plo, trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismór-
fico corporal, trastorno penetrante del desarrollo o trastorno de personalidad esquizoide).
Manual of Mental Disorders (Manual H. Si existe una condición médica general u otro trastorno mental, el criterio de temor (A, arriba) no está
Estadístico y de Diagnóstico de relacionado con ella (por ejemplo, con un temor a tartamudear, temblores por enfermedad de
Trastornos Mentales), Tercera Edición Parkinson o un trastorno anormal de alimentación).
Revisada (DSM-III-R). 7 Cuando se Especifique si es generalizada (si el temor incluye la mayoría de las situaciones sociales) y considere un
aplicaron los criterios de la diagnóstico adicional para trastorno de personalidad elusiva.
International Classification of den Boer JA, van Vliet IM. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 1. Num 1. 2001.
Diseases (Clasificación Internacional
36 Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001Enfoque clínico
miento del médico del trastorno de aración (en niños) y depresión atípica (media 17 años) y la búsqueda de
ansiedad social permanece por debajo (en la Tabla 2 se listan las característi- tratamiento (media 32 años), y b) los
del óptimo. cas distintivas). Aunque los diagnósti- hombres con un nivel escolar alto bus-
La prevalencia de la fobia social cos de la fobia social y el trastorno de caban más ayuda.19 El nivel de inhabil-
puede ser subestimada por los médi- personalidad elusiva (TPE) presentan idad funcional de los pacientes con
cos generales debido a que, por su fuentes históricas diferentes, la difer- fobia social impone una carg a
p ropia naturaleza, los pacientes se encia entre estas condiciones se ha económica a la sociedad, no sólo por la
sienten inhibidos para la interacción vuelto indistinta con la introducción dependencia económica y falta de pro-
social y son por lo tanto renuentes a de los criterios del DSM-III-R. ductividad del paciente, sino también
consultar a su médico familiar. Esto Schneier y colaboradores15 encon- por el incremento en el riesgo de inten-
incrementa el riesgo de desarrollo de traron que la mayoría de los pacientes tos de suicidio, en particular si existe
condiciones comórbidas. Más aún, (89%) con fobia social generalizada un trastorno comórbido.13 Se recono-
muchos pacientes se presentan con su fueron diagnosticados de igual forma cen dos subtipos diferentes de fobia
condición comórbida como el con TPE. Esta ocurrencia conjunta de social: no generalizada y generalizada.
trastorno primario, y como consecuen- fobia social con TPE puede indicar La fobia social no generalizada involu-
cia, los médicos generales pueden una forma más severa de fobia social.16 cra una o dos situaciones sociales o
pasar por alto los males de la ansiedad de desempeño, tal como hablar en
social. Aproximadamente, 80% de los Características clínicas público, mientras que los individuos
pacientes con fobia social de muestras La fobia social puede reconocerse con fobia social generalizada temen a
de una comunidad cumplieron los cri- como una condición inhabilitante que una gran variedad de situaciones
terios de diagnóstico de una condición requiere tratamiento.17 El evitar situa- sociales y de desempeño.20 Los eventos
comórbida12 (ansiedad o depresión fre- ciones sociales cotidianas por que pro v o c a n ansiedad más frecuente-
cuente) y la condición comórbida fue pacientes con fobia social puede mente son conversar o hablar en gru-
precedida por fobia social en 77% de causar una perturbación considerable pos sociales pequeños, hablar con
los casos.13 en el trabajo, relaciones y funcion- extraños o conocer gente nueva y
amiento normal de los pacientes.3,9,13 comer en lugares públ icos. Los sín-
Definición y diagnóstico de Muchos pacientes con fobia social son tomas experimentados por pacientes
la fobia social solteros, divorciados o separados.18 con fobia social cuando anticipan o
Se pueden utilizar los criterios del Además, pueden presentar un nivel son puestos en una situación social de
Diagnostic and Statistical Manual of escolar menor y una condición socioe- angustia corresponden a los de una
Mental Disorders (Manual Estadístico y conómica menor. En un estudio epi- respuesta al temor (es decir, palpita-
de Diagnóstico de Trastornos Mentales), demiológico, más del 50% de los ciones, temblores y sudoración). 21
Cuarta Edición (DSM-IV),14 y del ICD- pacientes con fobia social no habían
10 para definir la fobia social. Ambos t e rminado la educación secundaria, Etiología
criterios establecen que la fobia social más del 70% estaban en los dos cuar- Características neurobiológicas
es un trastorno diferente que involucra tiles inferiores en términos de condi- Se han utilizado varios modelos
un marcado temor o ansiedad a com- ción socioeconómica, y aproximada- para estudiar la neurobiología de la
portarse de una manera embarazosa o mente el 22% recibía pagos de la fobia social, incluyendo la evaluación
humillante frente a otras personas, lo beneficencia, sugiriendo que eran de la función neurotransmisora cen-
cual conduce a evitar las situaciones incapaces de trabajar.13 En un estudio tral, respuesta al desafío químico, fun-
que estimulan este temor.3,9 Los crite- retrospectivo reciente con base en reg- ción neuroendocrina y ultrasonido
rios del DSM-IV permiten un diagnós- i s t ros médicos se encontró que a) neural.22-25 Sin embargo, todos estos
tico diferencial de la fobia social con existía un gran retraso entre la apari- estudios contaron con un número lim-
base principalmente en la historia del ción de los males de la fobia social itado de pacientes y no hay, todavía,
paciente (Tabla 1).
La fobia social y la agorafobia tienen
Tabla 2
una característica en común; a saber, Características que distinguen a la fobia social de otros trastornos
evitar situaciones sociales específicas,
Trastorno Característica
pero con un cuestionamiento cuida-
doso tal como, “¿Puedes ir a un centro Fobia Social Temor o evitar situaciones sociales o públicas.
comercial atestado sin hablar con Agorafobia Temor a ser atrapado en una situación (la cual puede no
alguien?,” ayudan a definir el diagnós- ser social) en la cual el escape es difícil o embarazoso.
tico. El paciente con fobia social Trastorno de pánico Los ataques se presentan en todo momento y en cualquier
responderá en forma afirmativa a esta situación.
pregunta, mientras que el paciente con Ansiedad por Temor a ser separados de un padre o guardián, pero
agorafobia responderá en forma nega- separación (niños) "cómodo" socialmente en el hogar.
tiva y sentirá temor de estar desam- Depresión atípica La "parálisis derivada" de esta condición está fuera de
parado o forzado a tomar una salida rango típico de síntomas de la fobia social.
rápida y embarazosa.2,9
Trastorno de personalidad Incluye una falta de adecuación o torpeza en un contexto
Otras condiciones que deben distin- elusiva social (el paciente puede carecer inclusive de habilidades
guirse separadas de la fobia social son sociales simples).
trastorno de pánico, ansiedad por sep- den Boer JA, van Vliet IM. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 1. Num 1. 2001.
Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001 37Enfoque clínico
una disfunción biológica claramente comparación con sujetos normales. social.36 Asimismo, se ha mostrado que
definida en pacientes con fobia social. Esto indica que se presenta una per- el pentapéptido pentagastrina, un
turbación en la función noradrenérgi- análogo de la colecistoquinina-4,
Función serotonérgica ca, pero no en la dopaminérgica, en induce ataques de pánico en pacientes
La efectividad de los inhibidores pacientes con fobia social. Sin embar- con fobia social29,30 así como en
selectivos de la recaptura de serotoni- go, no existe suficiente evidencia para pacientes con trastorno obsesivo com-
na (ISRS) en el tratamiento de poder sugerir el involucramiento del pulsivo37 y trastorno de pánico.38 Por lo
pacientes con fobia social indica que la sistema dopaminérgico en la etiología tanto, los pacientes con trastorno de
función serotonérgica representa un de la fobia social. Los trastornos pánico y fobia social presentan una
papel en la etiología de esta fobia. La de ansiedad presentan una tasa mayor sensibilidad común a la cafeína, CO2 y
benzodiazepina clonazepam también en pacientes con enfermedad de pentagastrina, lo que sugiere una
ha mostrado eficacia en su tratamien- Parkinson, lo cual puede deberse a los similitud biológica.
to,26 y pudiera estar mediada por su procesos neurobiológicos que acom-
efecto sobre la utilización de 5-HT en pañan a la enfermedad de Parkinson.33 Ultrasonido Neuran
el cerebro.27 Sin embargo, no hay evi- De manera adicional, un pequeño La espectroscopia de re s o n a n c i a
dencia de la eficacia de otras benzodi- estudio de ultrasonido neural mostró magnética ha revelado que los
azepinas en pacientes con fobia que la densidad de los sitios de la pacientes con fobia social
social.26 El agonista específico 5-HT1A, recaptura de dopamina del cuerpo demostraron proporciones de señal a
buspirona,29 y el ondansetrón, un anta- estriado era considerablemente menor ruido de colina (Cho) y creatinina (Cr)
gonista 5-HT3,30 no han demostrado en pacientes con fobia social en com- significativamente menores en las
eficacia en pacientes con fobia social. paración con controles saludables.34 áreas subcortical, talámica y caudal en
El papel de la función serotoninérgi- comparación con controles de edad y
ca en la etiología de la fobia social ha Función neuroendocrina sexo iguales.39 El N-acetil-aspart a t o
sido estudiado de igual manera uti- A la fecha, los estudios neu- (NAA) y la proporción de NAA a otros
lizando herramientas farmacológicas. roendócrinos no han mostrado un metabolitos fue significativamente
La fenfluramina, un agente liberador disfunción definitiva en los ejes menor en las regiones cortical y sub-
de serotonina, produjo un aumento hipotalámico-h i p o f i s i a r i o - s u p r a rrenal e cortical en pacientes con fobia social.
significativamente mayor de cortisol hipotalámico-hipofisiario-tiroideo en Además, los casos más graves de fobia
en pacientes con fobia social en com- individuos con fobia social.22,35 social mostraron los niveles de activi-
paración con los sujetos control, pero dad metabólica más bajos. Asimismo,
no tuvo efecto sobre la prolactina en Respuesta a provocación química un estudio reciente encontró que los
pacientes o controles.31 Los hallazgos La administración de sustancias pacientes con fobia social presentan
de este pequeño estudio fueron inter- específicas para provocar experimen- amplitudes de NAA/Cho menores y
pretados como evidencia de hipersen- talmente síntomas de pánico o amplitudes de Cho/Cr, mI/Cr y mI/NAA
sibilidad de los receptores 5-HT2 ansiedad es una técnica aceptada en la mayores en la materia gris cortical que
postsinápticos asociada con la investigación de la ansiedad y fue los sujetos control.40 Malizia y colabo-
respuesta ansiogénica en pacientes revisada por Miner y Davidson. 22 Sin radores (citado en Bell y colabo-
con fobia social, pero el 5-HT1 normal embargo, la determinación del papel radores, 199925) llevaron al cabo un
fue responsable por la respuesta a la de estos agentes requiere más investi- estudio de provocación de síntomas
prolactina. Por otra parte, se repor- gaciones. La adrenalina provocó un utilizando tomografía por emisión de
t a ron plaquetas de enlace de 3[H] incremento en los niveles de cateco- positrones y encontraron que las áreas
paroxetina a la sangre como normales lamina en pacientes con fobia social, activadas sólo por la experiencia de la
en pacientes con fobia social en com- pero no incrementó la ansiedad; no fobia social fueron la corteza pre-
paración con pacientes con trastorno obstante, debido a que la adrenalina frontal dorso-lateral derecha y la
de pánico y controles saludables.32 no penetra la barrera hematocefálica, corteza parietal izquierda. Cabe
estos resultados todavía están sujetos a señalar que estas áreas cerebrales
Función noradrenérgica interpretación. Si bien el lactato ha están involucradas en la planeación de
y dopaminérgica inducido ataques de pánico en respuestas afectivas y en la conciencia
La respuesta al temor de la fobia pacientes con trastorno de pánico, no de la posición corporal.
social provoca síntomas que pudieran p resenta efectos en individuos con El ultrasonido neural ha sido util-
estar mediados de manera adrenérgica fobia social. La cafeína ha inducido izado recientemente para implicar una
(por ejemplo, sudoración, palpita- ataques de pánico en pacientes con posible disfunción del sistema dopam-
ciones, temblores). En consecuencia, t r a s t o rno de pánico y/o con fobia inérgico en pacientes con fobia social.
Tancer y colaboradores31 evaluaron la social. La inhalación de CO2 al 5% pro- Tiihonen y colaboradores34 demostrar-
disfunción de los sistemas noradrenér- dujo ataques de pánico en 12 de 31 on, utilizando un b-CIT análogo de la
gico y dopaminérgico en pacientes con pacientes (39%) con trastorno de páni- cocaína marcado con 123I en tomo-
fobia social. Se observó una respuesta co y agorafobia, pero no lo hizo en grafía computarizada por emisión de
mitigada de la hormona del crecimien- pacientes con fobia social. Sin embar- fotón, que las densidades de sitio de la
to a la clonidina, un antagonista a2, go, una concentración mayor de CO2 recaptura de dopamina del cuerpo
pero no hubo cambio en la respuesta (35%) precipitó ataques de pánico en estriado son marcadamente menores
de la prolactina o de parpadeo a la lev- una proporción similar de pacientes en pacientes con fobia social que en
odopa en pacientes con fobia social en con trastorno de pánico o fobia sujetos control. Esto sugiere que los
38 Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001Enfoque clínico
inhibidores de la recaptura de dopa- tarias cumplieron con los criterios de como el tratamiento farmacológico de
mina o los inhibidores de la mono- diagnóstico para otra condición de elección, pero el papel del tratamiento
amina oxidasa-B podrían tener benefi- vida, demostrando que la comorbili- psicoterapéutico y farmacológico com-
cios terapéuticos en pacientes con dad tiende a ser la regla y no la excep- binado o en secuencia no es muy
fobia social. ción.12 Los trastornos de ansiedad se claro.44 El tratamiento medicamentoso
asociaron con mayor frecuencia a la puede aliviar los síntomas de la fobia
Historia del desarrollo fobia social (50% de los sujetos), segui- social, pero los patrones habituales del
Las causas de la fobia social son dos por el trastorno depresivo mayor c o m p o rtamiento elusivo pueden tard a r
diversas; involucran factores genéticos (20%) y el abuso de alcohol (15%).12 más tiempo en responder; por tanto,
y del desarrollo, así como experiencias Estas cifras concuerdan con las de un una estrategia combinada sería más
de la vida. Existe evidencia de estudios análisis de cuatro sitios del Área de efectiva que el tratamiento por
familiares acerca de que la tendencia a Acopio Epidemiológico de los Estados sí solo.45
la fobia social puede ser hereditaria; Unidos que involucró a 361 pacientes
los estudios familiares mostraron un con fobia social diagnosticada con- Modelos farmacoterapéuticos
incremento triple en las tasas de fobia forme a los criterios del DSM-III-R.13 El tratamiento farmacológico de la
social en los parientes de los pac- Los resultados del Estudio del Área fobia social se estableció apenas la
ientes.12 Asimismo, estudios en geme- de Acopio Epidemiológico de Duke26 década pasada. La clase de medica-
los indicaron que los factores genéti- ilustran también el grado de comorbil- mentos estudiada más recientemente
cos compartidos explican una propor- idad en la comunidad. Un total de es la de los ISRS, y para éstos existe
ción substancial de la comorbilidad 3,801 sujetos de Carolina del Norte creciente apoyo.46 Otra clase de med-
entre la fobia social y la depresión.12 a c e p t a ron participar en entre v i s t a s icamentos investigados incluyen a los
Durante el desarrollo, el temor a estructuradas para evaluar las tasas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores
extraños puede iniciarse tan temprano factores de riesgo y comorbilidad de la de la monoamina oxidasa (IMAO),
como la edad de 7 meses en los bebés, fobia social. La comorbilidad de la benzodiazepinas y bloqueadores-β.47
mientras que la ansiedad por sepa- fobia social con la esquizofrenia, ago-
ración puede afligir a niños pequeños.9 rafobia y trastorno de pánico fue alta Inhibidores selectivos de la
Se ha demostrado que los niños en este estudio. Quince por ciento de recaptura de serotonina
inhibidos conductualmente a los los pacientes con fobia social habían Un extenso estudio controlado doble
21–31 meses de edad tienen un riesgo presentado en algún momento de sus ciego reportó recientemente una
mayor de trastornos de ansiedad, vidas un episodio de depresión mayor, mejoría significativa en pacientes con
fobias y trastornos de pánico durante en comparación con 3% de los sujetos fobia social a los que se les prescribió
su subsecuente niñez.41 La expectativa que no sufrían de fobia social. paroxetina en comparación con aquel-
del escrutinio crítico tiene algo de base Existe una necesidad de los a los que se les administró un
en el temperamento del individuo— reconocimiento y tratamiento de la placebo.48 Los datos de otros ISRS
niños inhibidos conductualmente fobia social, y de preferencia antes de están limitados principalmente a
pudieran pertenecer a una categoría que se desarrolle una condición reportes de casos y ensayos a pequeña
de la población, en la cual nacen con comórbida. La fobia social antecede al escala. En la Tabla 317,48-59 se muestran
un umbral menor para interesarse en trastorno comórbido en 77% de los los resultados de estudios abiertos y
estímulos inesperados o nuevos que no casos,13 indicando que la presencia de doble ciego que dieron tratamiento de
son asimilados con facilidad.42 La fobia la fobia social predispone al paciente a ISRS a pacientes con fobia social.
social puede dispararse si esta “plantil- un segundo trastorno psiquiátrico. Algunos ISRS, incluyendo a la parox-
la” fisiológica obtenida genéticamente Una vez que se presenta una condición etina, pro p o rcionan también un
se acopla con exposición crónica a una comórbida, el paciente muestra mayor tratamiento efectivo y bien tolerado en
angustia ambiental en la vida tem- interés en buscar ayuda psiquiátrica, casos de depresión60 y trastorno de
prana (por ejemplo, muerte o sepa- pero la fobia social en sí, puede ser pánico, 61,62 los cuales pueden ser,
ración de un padre). Estas experien- más difícil de reconocer. En el estudio ambos, comórbidos con la fobia social.
cias tempranas clave se mantienen en del Área de Acopio Epidemiológico, Existe muy poca experiencia con anti-
la sintomatología de la fobia social.42 sólo 5.4% de los pacientes con fobia depresivos de doble acción, como la ven-
En la vida adulta posterior, una social no complicada habían buscado lafaxina, en el tratamiento de la fobia
situación de desempeño específica apoyo psiquiátrico en comparación social. Un estudio abierto con 17
puede sensibilizar a una persona a la con el 37.8% de aquellos con una pacientes mostró efectos favorables de la
fobia social a la vez que desensibiliza condición comórbida. Sin embargo, ya venlafaxina.29 La evidencia preliminar
a otra.9 que la fobia social por lo general está (un estudio abierto) también sugiere que
subdiagnosticada,43 sólo se puede iden- el tratamiento de pacientes que no
Comorbilidad tificar y tratar la condición comórbida. responden a los ISRS con venlafaxina los
La fobia social se asocia fuert e- puede convertir en pacientes que sí
mente, en poblaciones clínicas y Opciones de tratamiento responden a estos ISRS.63
comunitarias, con otros trastornos de La necesidad de tratamiento de la
ansiedad, abuso de sustancias y fobia social ha sido reconocida recien- Agentes tricíclicos
trastornos afectivos. En promedio, temente, por lo tanto, aun no se han Estudios publicados hace más de 20
80% de los pacientes con fobia social definido las estrategias de tratamiento años reportaron resultados positivos
identificados en muestras comuni- óptimas. Los ISRS parecen perfilarse con la clomipramina en el tratamiento
Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001 39Enfoque clínico
de trastornos fóbicos.64,65 Sin embargo, presionante de la tiramina que puede controlados pequeños, el clonazepam
dichos estudios fueron abiertos y la desencadenar crisis de hipertensión. fue superior al placebo de forma signi-
población de pacientes no estaba bien Se han obtenido resultados conflic- ficativa,76 mientras que el alprazolam
definida. Un pequeño estudio posteri- tivos con IMAO reversibles, tales como fue inferior a la fenelzina.28 No
or encontró que la clomipramina la bro f a romina y moclobemida, los obstante, la eficacia putativa de la
mejoró algunos aspectos de la fobia cuales no presentan el efecto presion- fenelzina en la fobia social puede
social y agorafobia significativamente ante de la tiramina. La brofaromina al deberse al fuerte efecto sedante y no a
en comparación con el diazepam, pero parecer mejoró significativamente los la verdadera ansiolisis. Además, dado
una vez más, la población estaba mal síntomas de la fobia social en com- que el abuso de alcohol es una condi-
definida.66 Otro pequeño estudio paración con el placebo,70,71 pero ya no ción comórbida común en la fobia
reciente sobre la imipramina no apoyó está en desarrollo. De igual forma, la social, se deben evitar las benzodi-
la eficacia del medicamento como moclobemida fue significativamente azepinas debido al riesgo de sedación
tratamiento para la fobia social.67 mas efectiva que el placebo después de excesiva. Asimismo, el uso a larg o
8 semanas de tratamiento en un peq- plazo puede producir dependencia. En
Inhibidores de la ueño estudio doble ciego72 y en un una revisión retrospectiva del uso de
Monoamina Oxidasa extenso estudio de 12 semanas (N= servicios y tratamientos médicos para
Estudios controlados doble ciego han 578) en pacientes con fobia social.73 trastornos de ansiedad en 100
mostrado que los pacientes con fobia Sin embargo, un estudio controlado pacientes (28 con fobia social), parece
social responden mejor a la fenelzina doble ciego de 12 semanas (N=583) que las benzodiazepinas han sido
(un IMAO irreversible) que al alprazo- posterior en pacientes con fobia social sobreprescritas.77
lam,28 atenolol68 o placebo.28,68 Estudios no mostró diferencias significativas
a n t e r i o res sugieren también que la entre la moclobemida y el placebo.74 Bloqueadores-β
fenelzina fue más efectiva que el place- Los bloqueadores-β pueden aliviar la
bo, pero dichos estudios presentan Benzodiazepinas ansiedad como una consecuencia
problemas metodológicos que dificultan El clonazepam y el alprazolam han secundaria de la reducción de los sín-
la interpretación de los resultados.69 Sin sido evaluados en unos cuantos estu- tomas autónomos (es decir, temblores,
e m b a rgo, el uso de la fenelzina es limi- dios abiertos mostrando que son efec- palpitaciones). Estos medicamentos
tado debido a la potenciación del efecto tivos para la fobia social.75 En ensayos han sido efectivos a corto plazo para el
Tabla 3
Resumen de efectos de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en pacientes con fobia social
Número de
Medicamento Tipo de estudio pacientes Desenlace Referencia
Paroxetina Doble ciego12 semanas, 187 En relación a la línea base, la paroxetina produjo Gergel y col. 1997.48
controlado por placebo en el estudio controlado mejorías significativamente
mayores que el placebo en las puntuaciones totales
(PEnfoque clínico
tratamiento de la ansiedad por desem- Nuevos desarrollos de tratamiento integrada debe incluir
peño.47,78,79 Independientemente de un Pande y colaboradores83 i n v e s t i- terapia con medicamentos, técnicas
promisorio trabajo anterior con garon recientemente la eficacia de la conductuales y psicoterapia dinámica.84
atenolol,80 las investigaciones subse- gabapentina para la fobia social en un Se han sugerido algunas directrices
cuentes no han establecido una efica- estudio controlado que incluyó a 69 de manejo que incluyen la identifi-
cia de los bloqueadores beta en la pacientes. Se administró gabapentina cación de la causa subyacente (para
fobia social generalizada.47 en un esquema de dosis flexible erradicar la causa de los síntomas),
variando entre 900 y 3,600 mg/día. consignar el problema de la comorbil-
Alcohol Sesenta y dos por ciento de los idad, proveer alivio sintomático antes
Muchos pacientes con fobia social pacientes respondieron, mientras que de iniciar la terapia psicológica y pedir
utilizan alcohol para reducir la ans- la respuesta al placebo fue de al paciente que acepte la condición
iedad antes de asistir a eventos soc- 51%. Están garantizados estudios como una enfermedad psiquiátrica
iales. Cabe mencionar, sin embargo, posterores con compuestos de refer- (para promover el cumplimiento con
que existe una razón para dudar acerc a encia activa. el tratamiento medicamentoso). 84
del potencial ansiolítico del alcohol
en la fobia social.81 Existe un riesgo Modelos no farmacológicos Terapia cognitiva conductual
añadido de sedación excesiva si el Los factores biológicos y psicológi- El tratamiento cognitivo conductual
paciente está tomando una benzo- cos que subyacen a la fobia social trata de ayudar a personas para que se
diazepina, o bien, existe la posibil- pueden ser interdependientes. El sobrepongan a reacciones de ansiedad
idad de una crisis de hipertensión con reconocimiento de los temas psicod- en situaciones sociales y de desem-
el uso concurrente de IMAO más inámicos (sentimientos de pena, cul- peño, así como para que alteren las
antiguos. Para tales pacientes, los pabilidad y ansiedad por separación) creencias y respuestas que mantienen
ISRS pueden ser el medicamento de subyacentes a la ansiedad social de los este comportamiento. Un tipo de
primera elección.82 pacientes puede ser una ayuda para tratamiento, la terapia de grupo cogni-
diseñar el tratamiento.42 Una estrategia tiva conductual (TGCC), se da en 12
Tabla 3 continuada
Resumen de efectos de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en pacientes con fobia social
Número de
Medicamento Tipo de estudio pacientes Desenlace Referencia
Sertralina Estudio abierto 6 semanas 24 Después de 4 a 6 semanas, la sertralina produjo Martins y col.1994/9552
mejorías significativas en comparación con la
línea base (PEnfoque clínico
8. Lee CK, Kwak YS, Yamamoto J, et al. Psychiatric
sesiones semanales, de 2 horas y un miembro normal y productivo de la epidemiology in Korea. Part II: urban and rural
diff e rences. J Nerv Ment Dis. 1990;178:247-252.
media aproximadamente. Cuenta con comunidad aporta una carga económica
9. G reist JH. The diagnosis of social phobia. J Clin
seis elementos: explicación cognitiva al que la sufre y a la sociedad. El diag- Psychiatry. 1995;56(suppl 5):5-12.
conductual de la fobia social, nóstico y tratamiento temprano de la 10. R e i n h e rz HZ, Giaconia RM, Lefkowitz ES,
Pakiz B, Frost AK. Prevalence of psychiatric dis-
ejercicios estructurados para recono- fobia social puede prevenir el desarrollo orders in a community population of older ado-
cer pensamiento inadaptado, exposi- de una condición comórbida y el con- lescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1993;32:369-377.
ción a simulaciones de situaciones secuente incremento en incapacidad.
11. den Boer JA, Dunner DL. Physicians attitudes
que provocan ansiedad, sesiones de Las causas de la fobia social quedan c o n c e rning diagnosis and treatment of social
re e s t ructuración cognitiva para por determinarse. Existe evidencia de anxiety disorder in Europe and North America.
Int J Psych Clin Pract. 1999;3(suppl 3):S13-S19.
enseñar a los pacientes a controlar que una combinación de factores
12. Merikangas KR, Angst J. Comorbidity and
pensamientos inadaptados, tareas en biológicos y psicológicos contribuyen social phobia: evidence from clinical, epidemio-
casa para la preparación de situa- al desarrollo de la fobia social. Un logic, and genetic studies. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci. 1995;244: 297-303.
ciones sociales reales y una rutina de enfoque actual de la investigación es el 13. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz
reestructuración cognitiva administra- papel de los subtipos de receptor de MR, Weissman MM. Social phobia: comorbidi-
da por él mismo.85 serotonina en la etiología de la fobia ty and morbidity in an epidemiologic sample.
Arch Gen Psychiatry. 1992;49:282-288.
Un amplia crítica de la terapia cog- social. Los estudios de ultrasonido 14. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
nitiva conductual encontró que las téc- neural sugieren asimismo una diferen- Disorders. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1994.
nicas cognitivas parecían promover los cia en el sistema dopaminérgico entre
15. Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, Fyer AJ,
p rocedimientos conductuales; la TGCC pacientes con fobia social y controles Liebowitz MR. The relationship of social phobia
fue asociada con un beneficio a largo n o rmales. Estudios de desafío han subtypes and avoidant personality disord e r.
Comp Psychiatry. 1991;32:496-502.
plazo en pacientes moderadamente mostrado una hipersensibilidad pare-
16. Holt CS, Heimberg RG, Hope DA. Avoidant per-
afectados y mostró buenos resultados cida en pacientes con trastorno de sonality disorder and the generalized subtype of
comparados con tratamientos farma- pánico y fobia social a la provocación social phobia. J Abnorm Psychol. 1992;101:318-325.
17. Stein MB. How shy is too shy? Lancet.
cológicos (fenelzina, alprazolam).44 La con cafeína, CO2 y pentagastrina. 1996;347:1131-1132.
terapia de grupo ha demostrado ser un No se han definido con claridad las 18. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen H-U, et al.
tratamiento efectivo de la fobia social estrategias de tratamiento óptimas Agoraphobia, simple phobia, and social phobia
in the National Comorbidity Surv e y. A rch Gen
en comparación con grupos control o para la fobia social. Sin embarg o , Psychiatry. 1996;53:159-168.
con píldora de placebo.85,86 No obstante, nadie estaría en desacuerdo en que el 19. Dingemans AE, van Vliet IM, Couvée J,
es difícil establecer enunciados sim- tratamiento podría ser agresivo en Westenberg HGM. Characteristics of patients
with social phobia and their treatment in spe-
ples acerca de cuál tratamiento es vista de la incapacidad y peligros cialized clinics for anxiety disorders in The
superior dado que este factor depende potenciales de permitir que aparezca Netherlands. J Affect Dis. In pre s s .
de la duración del tratamiento. una condición comórbida. Los ISRS, 20. Heimberg RG, Hope DA, Dodge CS, Becker RE.
DSM-III-R subtypes of social phobia.
Heimberg y colaboradores87 mostraron que ya han probado ser eficaces en Comparison of generalized social phobics and
recientemente que a corto plazo (6 trastornos depresivos y de ansiedad, public speaking phobics. J Nerv Ment Dis.
1990;178:172-179.
semanas), la fenelzina es superior a la aparecen como los más promisorios 21. Amies PL, Gelder MG, Shaw PM. Social phobia:
TGCC, mientras que después de un para el tratamiento de la fobia social— a comparative clinical study. Br J Psychiatry.
1983;142:174-179.
tratamiento prolongado (12 semanas), algunas veces en conjunción con la
22. Miner CM, Davidson JRT. Biological characteri-
esta diferencia desaparece (TGCC psicoterapia. La eficacia de los antide- sation of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin
igual a fenelzina). presivos de acción doble es un tema Neurosci. 1995;244:304-308.
actual de investigación. PSI 23. Uhde TW. Anxiety and growth disturbance: Is
there a connection? A review of biological stud-
Conclusiones ies in social phobia. J Clin Psychiatry.
La fobia social fue reconocida como Referencias 1994;55(suppl 6):17-27.
1. Rosenbaum JF, Biederman J, Pollack RA, 24. Sheehan DV, Raj BA, Trehan RR, Knapp EL.
una condición separada de otras fobias Hirshfeld DR. The etiology of social phobia. Serotonin in panic disorder and social phobia.
y trastornos de pánico apenas en la J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl 6):10-16. Int Clin Psychopharmacol. 1993;8(suppl 2):63-77.
década de los años sesenta.88 Aun 2. Judd LL. Social phobia: a clinical overview. J Clin 25. Bell CJ, Malizia AL, Nutt DJ. The neurobiology
Psychiatry. 1994;55(suppl 6):5-9. of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin
en nuestros días, tres décadas después, Neurosci. 1999;249:S11-S18.
3. Lépine JP, Lellouch J. Classification and epi-
todavía hay mucho que aprender demiology of social phobia. Eur Arch Psychiatry 26. Davidson JRT, Hughes DL, George LK, Blazer
acerca de las causas y tratamiento de Clin Neurosci. 1995;244:290-296. DG. The epidemiology of social phobia, findings
4. Hwu HG, Yeh EK, Chang LY. Prevalence of psy- from the Duke Epidemiological Catchment
este trastorno. chiatric disorders in Taiwan defined by the A rea Study. Psychol Med. 1993;23:709-718.
Estudios epidemiológicos han demo- Chinese Diagnostic Schedule. Acta Psychiatr 27. Lima L, Salazar M, Trejo E. Modulation of
strado que la fobia social es común en Scand. 1989;79:136-147. 5HT1A receptors in the hippocampus and the
5. Wacker HR, Müllejans R, Klein KH, Battergay R. raphe area of rats treated with clonazepam.
la población en general y es probable- Identification of cases of anxiety disorders and P rog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
mente subrreportada en la práctica a ffective disorders in the community according 1993;17:663-677.
to ICD-10 and DSM-III-R by using the Composite 28. Gelertner CS, Uhde TW, Cimbolic P, Arn k o ff DB,
general debido a que, por su propia I n t e rnational Diagnostic Interview (CIDI). Int J Vittone BJ, Tancer ME, Bartko JJ. Cognitive-
naturaleza, los pacientes se muestran Methods Psychiatr Res. 1992;2:91-100. behavioral and pharmacologic treatments of
social phobia: a controlled study. Arch Gen
renuentes a buscar tratamiento. La 6. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al.
Psychiatry. 1991;48:938-945.
Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R
demora en buscar ayuda para la fobia psychiatric disorders in the United States. Arch 29. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG, Pian
social no complicada conlleva a una Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. KL. Clinical effects of buspirone in social pho-
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental bia: a double-blind placebo-controlled study. J
prevalencia alta de comorbilidad y, en Clin Psychiatry. 1997;58:164-168.
D i s o rders. 3rd ed re v. Washington, DC: American
consecuencia, incapacidad y riesgo de Psychiatric Association; 1987.
suicido mayores. Además, la incapaci-
dad del paciente para funcionar como
42 Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001Enfoque clínico
30. McCann UD, Morgan CM, Geraci M, Slate SO, 52. M a rtins EA, Pigott TA, Bernstein SE, et al. 73. The International Multicenter Clinical Trial
Murphy DL, Post RM. Effects of the 5-HT3 S e rtraline in the treatment of patients with G roup on Moclobemide in Social Phobia.
antagonist, ondansetron, on the behavioral and social phobia. Anxiety. 1994-95;1:291-297. Moclobemide in social phobia. A double-blind,
physiological effects of pentagastrin in patients 53. van Ameringen M, Mancini C, Streiner D. p l a c e b o - c o n t rolled clinical study. Eur Arc h
with panic disorder and social phobia. S e rtraline in social phobia. J Affective Disord . Psychiatry Clin Neurosci. 1997;247:71-80.
Neuropsychopharmacology. 1997;17:360-369. 1994;31:141-145. 74. Noyes R Jr, Moroz G, Davidson JR, et al.
31. Tancer ME, Mailman RB, Stein MB, Mason GA, 54. Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Moclobemide in social phobia: a contro l l e d
Carson SW, Golden RN. Neuro e n d o c r i n e Mantle JM, Serlin RC. Sertraline for social pho- d o s e - response trial. J Clin Psychopharmacol.
responsivity to monoaminergic system pro b e s bia: a double-blind, placebo-controlled crossover 1997;17:247-254.
in generalized social phobia. Anxiety. study. Am J Psychiatry. 1995;152:1368-1371. 75. Davidson JR, Tupler LA, Potts NL. Treatment of
1994;1:216-223. social phobia with benzodiazepines. J Clin
55. Munjack DJ, Flowers C, Eagan TV. Sertraline in
32. Stein MB, Delaney SM, Chartier MJ, Kroft CDL, social phobia. Anxiety. 1994-95; 1:196-198. Psychiatry. 1994;55(suppl):28-32.
Hazen AL. [3H] paroxetine binding to platelets 76. Davidson JRT, Potts N, Richichi E, et al.
of patients with social phobia: comparison to 56. van Ameringen M, Mancini C, Streiner DL.
Fluoxetine efficacy in social phobia. J Clin Treatment of social phobia with clonazepam
patients with panic disorder and healthy volun- and placebo. J Clin Psychopharm a c o l .
Psychiatry. 1993;54:27-32.
teers. Biol Psychiatry. 1995;37:224-228. 1993;13:423-428.
33. R i c h a rdIH, Schiffer RB, Kurlan R. Anxiety and 57. D e Vane CL, Ware MR, Emmanuel NP, et al.
Evaluation of the efficacy, safety and physiolog- 77. Swinson RP, Cox BJ, Wozczyna CB. Use of med-
Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin ical services and treatment for panic disord e r
ical effects of fluvoxamine in social phobia. Int
N e u rosci. 1996;8:383-392. with agoraphobia and for social phobia. Can
Clin Psychopharmacol. 1999;14:345-351.
34. Tiihonen J, Kuikka J, Bergstrom K, Lepola U, Med Assoc J. 1992;147:878-883.
58. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG.
Koponen H, Leinonen E. Dopamine reuptake 78. Jefferson JW. Social phobia—everyone’s disor-
Psychopharmacological treatment of social phobia:
site densities in patients with social phobia. A m der? J Clin Psychiatry. 1996;57(suppl 6):28-32.
J Psychiatry. 1997;154:239-242. a double blind placebo controlled study with flu-
voxamine. Psychopharmacology 1994;115:128-134. 79. Laverd u re B, Boulenger JP. Beta-blocking dru g s
35. Potts NL, Book S, Davidson JR. The neuro b i o l- and anxiety. A proven therapeutic value.
59. Stein MB, Fyer AJ, Davidson JRT, Pollack MH,
ogy of social phobia. Int Clin Psychopharmacol. Encephale. 1991;17:481-492.
1996;11(suppl 3):43-48. Wiita B. Fluvoxamine treatment of social pho-
bia (social anxiety disorder): a double-blind, 80. Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Campeas R,
36. C a l d i rola D, Perna G, Arancio C, Bertani A, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. Klein DF. Treatment of social phobia with
Bellodi L. The 35% CO2 challenge test in 1999;156:756-760. atenolol. J Clin Psychopharmacol. 1985;5:669-677.
patients with social phobia. P s y c h i a t ry Res.
60. Gunasekara NS, Noble S, Benfield P. 81. Himle JA, Abelson JL, Haghightgou H, Hill EM,
1997;71:41-48.
P a roxetine. An update of its pharmacology and Nesse RM, Curtis GC. Effect of alcohol on social pho-
37. de Leeuw AS, den Boer JA, Slaap BR, therapeutic use in depression and a review of its bic anxiety. Am J Psychiatry. 1999;156:1237-1243.
Westenberg HG. Pentagastrin has panic-induc- use in other disorders. D rugs. 1998;55:85-120. 82. Marshall JR. The diagnosis and treatment of
ing pro p e rties in obsessive compulsive disord e r.
61. L e c rubier Y, Bakker A, Dunbar G, Judge R and social phobia and alcohol abuse. Bull Menninger
Psychopharmacology. 1996;126:339-344.
the Collaborative Paroxetine Panic Study Clin. 1994;58(2, suppl A):A58-A66.
38. van Megen HJ, Westenberg HG, den Boer JA, Investigators. A comparison of paroxetine, 83. Pande AC, Davidson JRT, Jefferson JW, et al.
Haigh JR, Traub M. Pentagastrin induced panic clomipramine and placebo in the treatment of Treatment of social phobia with gabapentin: a
attacks: enhanced sensitivity in panic disorder panic disord e r. Acta Psychiatr Scand.
patients. Psychopharmacology. 1994;114:449-455. p l a c e b o - c o n t rolled study. J Clin
1997;95:145-152. P s y c h o p h a rmacol. 1999;19:341-348.
39. Davidson JRT, Boyko O, Charles HC, et al. 62. L e c rubier Y, Judge R and the Collaborative 84. Menninger WW. Psychotherapy and integrated
Magnetic resonance spectroscopy in social pho- Paroxetine Panic Study Investigators. Long-
bia. J Clin Psychiatry. 1993;54(suppl 12):19-25. treatment of social phobia and comorbid condi-
t e rm evaluation of paroxetine, clomipramine tions. Bull Menninger Clin. 1994;58(2, suppl
40. Tupler LA, Davidson JR, Smith RD, Lazeyras F, and placebo in panic disord e r. Acta Psychiatr A):A84-A90.
Charles HC, Krishnan KR. A repeat proton mag- Scand.1997;95:153-160.
netic resonance spectroscopy study in social 85. Heimberg RG, Juster HR. Treatment of social
63. Altamura AC, Pioli R, Vitto M, Mannu P. phobia in cognitive-behavioral groups. J Clin
phobia. Biol Psychiatry. 1997;42:419-424. Venlafaxine in social phobia: a study in selective Psychiatry. 1994;55(suppl 6):38-46.
41. Rosenbaum JF, Biederman J, Hirshfeld DR, s e rotonin reuptake inhibitor non-responders.
Bolduc EA, Chaloff J. Behavioral inhibition in Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:239-245. 86. Donohue BC, van Hasselt VB, Hersen M.
Behavioral assessment and treatment of social
children: a possible precursor to panic disord e r 64. Beaumont G. A large open multicentre trial phobia. Behav Modification. 1994;18:262-288.
or social phobia. J Clin Psychiatry. of clomipramine (Anafranil) in the management
1991;52(suppl 11):5-9. 87. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al.
of phobic disorders. J Int Med Res. 1977;5(suppl
Cognitive behavioral group therapy vs
42. G a b b a rd GO. Psychodynamics of panic disor- 5):116-123.
phenelzine therapy for social phobia. Arch Gen
der and social phobia. Bull Menninger Clin. 65. Gringras M. An uncontrolled trial of
1992;56(2, suppl A):A3-A13. Psychiatry. 1998;55:1133-1141.
clomipramine (Anafranil) in the treatment of
88. Marks IM, Gelder MG. Different ages of onset in vari-
43. Weiller E, Bisserbe J-C, Boyer P, Lepine J-P, phobic and obsessional states in general prac-
L e c rubier Y. Social phobia in general health tice. J Int Med Res. 1977;5(suppl 5):111–115. eties of phobia. Am J Psychiatry. 1966;123:218-221..
c a re. An unrecognised undert reated disabling 66. Allsopp LF, Cooper GL, et al. Clomipramine and
disorder. Br J Psychiatry. 1996;168:169-174. diazepam in the treatment of agoraphobia and
44. H e i m b e rg RG. Specific issues in the cognitive- social phobia in general practice. C u rr Med Res
behavioral treatment of social phobia. J Clin Opin. 1984;9:64-70.
Psychiatry. 1993;54(suppl 12):36-45. 67. Simpson HB, Schneier FR, Campeas RB, et al.
45. Marshall JR. The psychopharmacology of social Imipramine in the treatment of social phobia. J
phobia. Bull Menninger Clin. 1992;56(2, suppl Clin Psychopharm.1998;18:132-135.
A):A42-A49. 68. Liebowitz MR, Schneier FR, Campeas R, et al.
46. J e fferson JW. Social phobia: a pharmacologic Phenelzine vs atenolol in social phobia. Arch
t reatment overview. J Clin Psychiatry. Gen Psychiatry. 1992;49:290-300.
1995;56(suppl 5):18-24. 69. den Boer JA, van Vliet IM, Westenberg HG.
47. den Boer JA, van Vliet IM, Westenberg HG. Recent developments in the psychopharmacolo-
Recent advances in the psychopharmacology of gy of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin
social phobia. P rog Neuropsychopharmacol. N e u rosci. 1995;244:309-316.
1994;18:625-645. 70. van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG.
48. G e rgel I, Pitts C, Oakes R, Kumar R. Significant Psychopharmacological treatment of social
i m p rovement in symptoms of social phobia phobia: clinical and biochemical effects of bro-
after paroxetine treatment. Biol Psychiatry. f a romine, a selective MAO-A inhibitor. Eur
1997;42:26S. Neuropsychopharmacol. 1992;12:21-29.
49. Baldwin D, Bobes J, Stein DJ, Scharwaechter I, 71. Lott M, Greist JH, Jefferson JW, et al.
Faure M. Paroxetine in social phobia/social anxiety Brofaromine for social phobia: a multicenter,
disorder: randomised, double-blind, placebo-con- placebo-controlled, double-blind study. J Clin
trolled study. Br J Psychiatry. 1999;175:120-126. P s y c h o p h a rmacol. 1997;17:255-260.
50. Stein DJ, Berk M, Els C, et al. A double-blind 72. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Alves AB,
placebo-controlled trial of paroxetine in the Liebowitz MR, Amrein R. Pharmacotherapy of
management of social phobia (social anxiety dis- social phobia. A controlled study with moclobe-
order) in South Africa. SAMJ. 1999;89:402-406. mide and phenelzine. Br J Psychiatry.
51. Mancini CL, van Amerigen MA. Paroxetine in 1992;161:353-360.
social phobia. J Clin Psychiatry. 1996;57:519-522.
Psiquiatría y Salud Integral, agosto de 2001 43También puede leer
