Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B). Estudio de coste/beneficio de su determinación y frecuencia de polimorfismos en nuestro entorno
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Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B).
Estudio de coste/beneficio
de su determinación y frecuencia
de polimorfismos
en nuestro entorno
Marisa Graells Ferrer. Graells Ferrer M
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General Universitario
de Alicante. Alicante. España.
Dirección para correspondencia: graells_mar@gva.es
Resumen
Introducción: La infección por el virus de la Hepatitis C (VHC) representa un grave
problema de salud global que afecta aproximadamente a 180 millones de perso-
nas en todo el mundo, según las estimaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).Es un virus de gran diversidad genética, con 6 genotipos y más de
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
100 subtipos.
El Tratamiento Standard según (NIH) es una combinación de Interferón (INF)-α (A
o B) pegilado y Ribavirina8,9.
La complicación más frecuente de la enfermedad es la fibrosis hepática progre-
siva que desembocará en cirrosis y carcinoma hepatocelular, y la causa más fre-
cuente de trasplante hepático.
Estas complicaciones suponen un gran número de ingresos hospitalarios y un
importante coste económico. Se han hecho numerosos estudios sobre esto, de
coste/efectividad, basándose en modelos de Markov y en estudios de los GRDs
que provocan estos ingresos. Se intenta, también, encontrar factores modifica-
dores de la enfermedad y del tratamiento, entre ellos están los relacionados con
el interferón lambda (Interleukina 28B) (IL28B, OMIM 607402), que junto con otras
interleukinas, juegan un papel importante en la modulación y resolución de los
procesos víricos.
Objetivos: Incorporación de la determinación del polimorfismo rs12979860 IL28B
a la cartera de Servicios del Hospital General de Alicante (HGUA) y costes de su
determinación. Análisis de las frecuencias genotípicas en nuestra población. Aná-
lisis de costes de tratamiento de la Hepatitis C e implicación en la práctica clínica.
Análisis de coste-efectividad mediante GRDs de ingresos hospitalarios por com-
plicaciones.
Resultados y discusión: El polimorfismo de IL28 B más frecuente encontrado ha
sido heterocigoto C/T (no respondedores), en un 55% de la población. De homo-
cigoto C/C (individuos respondedores) el 26%. Homocigoto T/T (también no res-
pondedores) el 18%.
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Podemos calcular empíricamente el ahorro que supondría para el Hospital tener
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en cuenta este polimorfismo en cuanto a clasificar los individuos en “responde-
dores” y “no respondedores” y así modificar el tratamiento.
Teniendo en cuenta la proporción de los distintos genotipos encontrados en
nuestra población, l 73% serian “no respondedores” (55% C/T y 18% T/T, de la
tabla 9). Es decir, 324 pacientes. Siguiendo las recomendaciones de las Socieda-
des Científicas y las guías de las consejerías de Sanidad de nuestro país, los pa-
cientes del genotipo 1 han de tratarse, como mínimo, durante 48 semanas (1
año). Pero estos pacientes sabemos que son “no respondedores”, luego se de-
bería plantear el no tratar con tratamiento estándar sino derivarlos hacia nuevas
terapias, con las que ya se han encontrado resultados prometedores, y así au-
mentaríamos el% de éxito en la respuesta viral sostenida.
Coste medio tratamiento/año es de 9000 €. El ahorro total sería de 2 916 000 € por año.
Se ha hecho un análisis de los 20 GRDs más frecuentes en el grupo de pacientes
con infección crónica de VHC. Los GRDs más frecuentes dentro de esos 20, co-
rresponden a complicaciones de la Hepatitis C, cirrosis, neoplasias malignas del
sistema hepatocelular o pancreático y enfermedades hepatobiliares.
En cuanto coste de estos ingresos, podemos ver que el GRD de mayor impacto econó-
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
mico resultó el 557 (trastornos hepatobiliares y de páncreas), aproximadamente 265 000
€, seguido del GRD 202 (cirrosis y hepatitis alcohólica), que fue de 157 000 €.
Conclusión: Podemos decir que es necesario incorporar el estudio del polimor-
fismo de IL28B en los pacientes infectados por VHC, con genotipo 1, con objeto
de diferenciar claramente la posible eficacia del tratamiento. Así se evitarían in-
gresos correspondientes a complicaciones de la infección, con el gasto que su-
pone para el Hospital. El tratamiento es necesario ajustarlo a los requerimientos
individuales de cada uno, prolongándolo en el caso de individuos con genotipo
C/C y desviando los del tipo C/T o T/T a nuevas terapias.
Palabras clave: Hepatitis C, Genotipos, Polimorfismos, Interleukina 28B, Coste-efectividad.
Hepatitis C and interleukin 28B (IL28B): Cost-benefit study of its
determination and frequencies of polymorphisms in our environment
Abstract
Introduction: Infection with hepatitis C virus is a serious global health problem
affecting approximately 180 million people worldwide, according to estimates by
the WHO. Virus is a large genetic diversity, with 6 genotypes and more than 100
subtypes.
According to NIH standard treatment is a combination of peg-interferon-alfa and
ribavirin8,9.
The most common complication of the disease is progressive liver fibrosis that led
to cirrhosis and hepatocellular carcinoma and the most common cause of liver
transplantation.
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2013;14(1):71-99These complications are a great number of hospital admissions and a significant
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cost. There have been numerous studies on this, cost-effectiveness, based on
Markov models and studies of DRGs that cause these revenues. Trying to also find
disease-modifying factors and treatment, among them are those related to the
lambda interferon (IL28B, OMIM 607402), which, along with other interleukins,
play an important role in modulation and resolution processes viral.
Objectives: Incorporation to General Hospital of Alicante of the determination of
the polymorphism rs12979860 IL28B and assess its cost. Analysis of genotype
frequencies in our population. Analysis of the cost of treating hepatitis C and in-
volvement in clinical practice. Cost-effectiveness through DRGs of hospital ad-
mission for complications.
Results and discussion: The most common IL28B polymorphism was found hete-
rozygous C/T (non-responders) in 55% of the population. Homozygous C/C (indi-
vidual responders) 26%. Homozygous T/T (also nonresponders) 18%.
We can estimate empirically the savings for the Hospital would take account of
this polymorphism in terms of classifying individuals into “responders” and “non-
responders” to modify the treatment so.
Given the proportion of different genotypes in our population, 73% would be
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
“nonresponders”, 324 patients. Following the recommendations of scientific so-
cieties and guidelines of the Ministry of Health of our country, patients with ge-
notype 1 must be at least 48 weeks (1 year). But these patients know that they are
“nonresponders”, then you should not try to raise the standard treatment but
refer them to new therapies that have been found promising results, and thus,
increase the% of success in sustained viral response.
Average cost/year is € 9,000 €. The total savings would be € 2,916,000 for year.
It has been an analysis of the 20 most frequent DRGs in the group of patients with
chronic HCV infection. The most frequent DRG, between these 20, are complica-
tions of hepatitis C, cirrhosis, hepatocellular malignancies system or pancreatic
and hepatobiliary diseases.
As for the cost of these revenues, we can see that the DRG was the greatest economic
impact 557 (hepatobiliary and pancreatic disorders), approximately € 265,000, fo-
llowed by DRG 202 (alcoholic cirrhosis and hepatitis) which was of € 157,000.
Conclusion: We can say that is necessary to incorporate the study of polymor-
phism of IL28B in patients infected with HCV genotype 1, in order to clearly diffe-
rentiate the possible efficacy of treatment. This would prevent revenue from com-
plications of infection, the expense for the Hospital. Treatment is necessary to fit
the individual requirements of each, longer in the case of individuals with geno-
type C/C and diverting the Type C/T or T/T to new therapies.
Key words: Hepatitis C, Genotypes, Polymorphisms, Interleukin 28B, Cost-effec-
tiveness.
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2013;14(1):71-99Introducción dios epidemiológicos, la prevalencia
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
global en España oscila entre el 1 y el
Hepatitis C 2,6%, lo que supondría un número de
personas infectadas entre 480 000 y
La Hepatitis C es una enfermedad he- 760 000.
pática compleja de gran importancia
médica y social. La infección por el vi- Se aprecian, también, amplias diferen-
rus de la Hepatitis C (VHC) representa cias geográficas, con una mayor afecta-
un grave problema de salud global ción en las comunidades más urbaniza-
que afecta aproximadamente a 180 das (2,5% en Madrid y 2,6% en Cataluña)
millones de personas en todo el mun- y menor en las menos urbanizadas (1,6%
do, según las estimaciones de la Orga- en Asturias). En la Comunidad Valencia-
nización Mundial de la Salud (OMS), na se estima que existen entre 44 000 y
localizándose la mayoría en el conti- 123 000 portadores de dicho virus. Y es-
nente asiático (92 millones) seguido tas cifras pueden variar significativamen-
de África (28 millones) y de América te si tenemos en cuenta que la mayoría
(12,5 millones). En Europa el número de pacientes con hepatitis C crónica son
de individuos afectados que se calcula asintomáticos4.
es de unos 9 millones. La infección por
VHC presenta una prevalencia del or- La distribución por edad es heterogé-
den del 2,5%, lo que significa, en tér- nea también. Se obtienen dos picos,
minos de población global, entre tres uno entre 30-45 años, cuya infección
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
y cuatro millones de nuevas infeccio- es atribuible al consumo de drogas
nes anuales. El VHC es uno de los prin- por vía parenteral y otro a los mayores
cipales responsables de enfermedad de 65 años, atribuible a la recepción
hepática en el mundo occidental: es de transfusiones antes de 1990 o al
causa de hepatitis agudas y crónicas uso clínico de jeringuillas no esteriliza-
cuya evolución puede tener como das antes de 1975 que fue cuando se
desenlace final un daño hepático per- introdujo en España el material de un
manente y carcinoma hepatocelular. solo uso. Las diferencias por sexo son
De todas las infecciones agudas, que más notables entre 25-45 años, donde
en muchas ocasiones pueden pasar prevalece más en varones.
desapercibidas por su clínica leve e
inespecífica, un 85% evolucionan a he- La influencia de la inmigración en la
patitis crónica. El 70% de los pacientes prevalencia de la Hepatitis C en Espa-
con viremia crónica desarrolla enfer- ña es muy alta. Entre asiáticos es entre
medad hepática crónica, de los cuales 11-15% y entre subsaharianos el 8-17%.
un 10-20% desarrollará cirrosis. Los norteafricanos tienen una preva-
lencia del 1,9% (similar a los españo-
Cientos de miles de personas fallecen les). Los latinos solo el 0,4%2.
cada año por fallo hepático o carcino-
ma hepatocelular por infección por Factores de riesgo
VHC1,2.
Los factores de riesgo de contagio del
Datos epidemiológicos de Hepatitis VHC son bien conocidos3,4. La vía pa-
C en España renteral constituye la forma más fre-
cuente de transmisión, aunque en mu-
Según la Guía de Práctica Clínica de la chos casos los mecanismos implicados
Hepatitis C, elaborada por la Conse- sean inaparentes. Los principales fac-
lleria de Sanidad de Galicia y de acep- tores de riesgo asociados a la transmi-
tación nacional3, basándose en estu- sión parenteral del VHC son:
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2013;14(1):71-99– Adictos a drogas por vía parente- Existe además una proporción de 15-
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
ral. 30% de pacientes en los que no exis-
ten o no se han demostrado factores
– Transfusiones de sangre antes de de riesgo.
1991.
Clínica e historia natural
– Promiscuidad en las relaciones
sexuales. Infección aguda
– Transmisión yatrogénica, incluyen- La infección aguda por el VHC cursa
do diálisis. en la mayoría de los casos de forma
asintomática, siendo el desarrollo de
– Trasplante de órganos antes de hepatitis fulminante extremadamente
1991. infrecuente. El intervalo de tiempo en-
tre la infección y la aparición de anti-
– Inoculaciones accidentales en per- VHC es de unos 50 días, aunque la
sonal sanitario. seroconversión puede llegar a ser mu-
cho más tardía. La detección del antí-
– Piercing, tatuajes, acupuntura, ma- geno del core del VHC permite un
nicura, otros procedimientos cos- diagnóstico más precoz. También el
méticos. ARN VHC puede ser detectado en el
suero 1-2 semanas después de produ-
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
– Hospitalización. cirse la exposición al virus. La infección
por VHC se diagnostica pocas veces
Las vías de transmisión no parenteral durante su fase aguda debido a que
en general suponen un bajo riesgo de solo el 25-30% de los pacientes pre-
contagio: sentan síntomas. Cuando ocurren, las
manifestaciones clínicas son similares
– La transmisión sexual del VHC es a las de hepatitis agudas de otra etio-
posible, pero en parejas hetero- logía y suelen aparecer alrededor de
sexuales estables el riesgo es muy 6-8 semanas después de la exposición,
bajo, menor del 5%. El riesgo se aunque pueden hacerlo entre 2 y 26
incrementa en caso de coinfección semanas. Junto a ellas se produce una
por el virus de la inmunodeficiencia elevación de transaminasas, habitual-
humana (VIH), promiscuidad y si se mente por encima de 10 veces su valor
padecen enfermedades de trans- normal. Si se diagnostica una hepatitis
misión sexual. aguda C, el paciente debe ser remiti-
do a un especialista para valorar la ne-
– El riesgo estimado de transmisión ver- cesidad de tratamiento antiviral.
tical o neonatal es de alrededor del
5%, elevándose hasta el 20% en caso Infección crónica
de mujeres coinfectadas con el VIH. La
lactancia materna no parece desem- Habitualmente los pacientes con he-
peñar ningún papel en la transmisión patitis crónica C se encuentran asinto-
del VHC al recién nacido. máticos o presentan síntomas inespe-
cíficos, algunos de ellos con cierta
– La transmisión intrafamiliar entre alteración de la calidad de vida. Una
contactos domésticos, al margen vez establecida, la infección ocasiona
de la relación sexual o actividades en la mayoría de pacientes una lesión
en las que haya contacto sanguí- hepática, con diferentes grados de ac-
neo, es inexistente. tividad inflamatoria y de fibrosis. Sin
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2013;14(1):71-99embargo, la evolución y el espectro pontáneamente. El resto, 70-80%, van
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
clínico de la infección crónica por VHC a desarrollar una infección crónica,
son muy variables, y en ello pueden con un riesgo significativo de fibrosis
influir diversos factores. Mientras que hepática progresiva, que desemboca-
en unos pacientes la lesión puede pro- rá en cirrosis y carcinoma hepatocelu-
gresar a cirrosis y hepatocarcinoma, en lar. Este estadio final, como conse-
otros no llega a tener graves conse- cuencia de la infección, es la causa
cuencias. más común de trasplante de hígado
en el mundo occidental. Y además, el
El contagio a una edad superior a los trasplante de hígado de pacientes con
40 años, el sexo masculino, la ingesta cirrosis hepática relacionada con VHC,
de alcohol y la coinfección por el virus está asociado con un alto índice de re-
de la hepatitis B y el VIH aceleran la currencia y fibrosis hepática progresiva
progresión. La infección durante la in- postrasplante. Debido a que hay un
fancia y en mujeres jóvenes suelen intervalo amplio entre la infección y las
asociarse a un curso mucho más lento. complicaciones emergentes, encon-
trar tratamientos eficaces será un im-
Otros factores, entre los que destacan portante campo de investigación en
el sobrepeso, la esteatohepatitis no los próximos años.
alcohólica y el acumulo hepático de
hierro (hemocromatosis, porfiria cutá- Virus de la hepatitis C (VHC)
nea tarda) también han sido asociados
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
a un más rápido desarrollo de fibrosis Estructura y biología molecular
hepática. La susceptibilidad genética
de cada individuo puede desempeñar La relevancia médica de la hepatitis C
un papel importante en la evolución y la necesidad de la identificación de
de la enfermedad. nuevas soluciones terapéuticas ha ge-
nerado numerosos estudios que han
Una vez que la cirrosis hepática se ha permitido conocer en profundidad el
desarrollado, los pacientes pueden per- agente causal, el virus de la hepatitis C
manecer compensados durante mucho (VHC, HCV en inglés), descubierto en
tiempo. La tasa anual de descompensa- 1989. Es un virus de pequeño tamaño
ciones hepáticas (ascitis, hemorragia por (55-65 nm), hepatotropo, con ARN
rotura de varices esofágicas, encefalo- monocatenario, lineal y positivo de
patía hepática o ictericia) es aproxima- 9600 nucleótidos como material gené-
damente del 4-5%, y la tasa anual de tico y con envuelta glicoproteica.
desarrollo de hepatocarcinoma es del Taxonómicamente, es el único miem-
1,5-3%. La mortalidad por causas hepá- bro del género Hepacivirus en la fami-
ticas es relativamente baja, al menos lia Flaviviridae, con el ser humano
durante los primeros años de segui- como único huésped.
miento, alrededor del 2-5% anual. El
pronóstico de la cirrosis compensada es Su estructura la podemos ver repre-
bueno, con una supervivencia del 83- sentada en la figura 1. El genoma con-
91% a los cinco años del diagnóstico. tiene un marco abierto de lectura úni-
Sin embargo, empeora de forma signifi- co de aproximadamente 3000
cativa tras la aparición de la primera des- aminoácidos, flanqueado por regiones
compensación, reduciéndose la supervi- no traducidas altamente conservadas,
vencia al 50% a los cinco años3-5. denominadas 5’ y 3’ UTR. De las dos,
la región 5’ es la mejor conservada y
En cuanto a la recuperación de la en- cuya principal función es permitir la
fermedad, solo el 20-30% lo hacen es- unión del ribosoma de las células hos-
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2013;14(1):71-99HCV RNA
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Region encodign polyprotein precursor
5’NTR 3’NTR
Proteínas estructurales Proteínas No estructurales
p22 gp35 gp70 p7 p23 p70 p8 p27 p56/58 p68
NS NS-
C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS-5A NS5B
dA 4B
Glicoproteínas Metaloproteasa Resistencia RNA
de la envuelta Serin proteasa al IFN polimerasa
RNA helicasa
Nucleocápside Cofactores
Proteína transmembrana
C: core; E1, E2: glicoproteínas 1 y 2 de la envoltura; NS1-5: regiones no estructurales.
Figura 1. Esquema de la estructura del virus de la hepatitis C6
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
pedadoras al ARN vírico en la estruc- Variabilidad genética del VHC.
tura conocida como internal ribosome Genotipos del VHC
entry sites (IRES). El marco de lectura
presenta dos regiones: una estructural De entre los virus de interés en patolo-
y otra no estructural. La primera es ca- gía humana, el Virus de la Hepatitis C
paz de codificar las proteínas de la es uno de los virus con un mayor gra-
cápside (C) y las gp31 y gp70 (E1 y E2) do de diversidad genética que se han
de la envuelta. Entre las regiones E1 y estudiado hasta el momento. La hete-
E2 se encuentra la zona denominada rogeneidad genética es una de las ca-
HVR1 (hipervariable) que permite al vi- racterísticas biológicas más relevantes
rus su escape del sistema inmunitario del VHC. La heterogeneidad genética
y, por lo tanto, su capacidad de in- que presenta puede ser intragenoma,
fluencia en la aparición de infecciones dando lugar a las cuasiespecies víricas,
persistentes y de fracasos terapéuti- e intergenómica, que da lugar a los
cos. La segunda región, no estructural, genotipos y subtipos. Hasta el mo-
codifica para toda una serie de enzi- mento se han identificado seis genoti-
mas con acción proteasa, helicasa, pos mayores principales denominados
ARN-polimerasa dependiente de del 1-6 y más de 100 subtipos denomi-
ARN, etc. Dentro de esa región, es im- nados con las letras a-k (figura 2)6.
portante reseñar el papel de NS3 y,
sobre todo, NS5 por presentar esta el La poliproteína de cepas correspon-
sitio de unión a la protein-kinasa (PKR) dientes a diferentes genotipos puede
y la zona región determinante de la variar hasta un 30%, llegando a ser las
sensibilidad al interferón (ISDR), am- diferencias de hasta un 50% en zonas
bas implicadas en los fenómenos de más variables como las proteínas de
variabilidad y resistencia al tratamien- envoltura (E1 y E2). La variabilidad ge-
to6. nética es especialmente elevada en la
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2013;14(1):71-99Australia
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Tailandia 3a Sudeste asiático
3b
Hong Kong
Macao 4a Egipto
6a
Vientam
4c África Central
USA 2b
Norte de Europa
1c Egipto
2c 1a
5a 1b
Europa 2a
Europa Norteamérica
Occidental Suráfrica
Japón Taiwan América del sur
Sur de Europa Sudeste de
China Tailandia Australia
España Europa
China
Japón Tailandia
Argentina Japón
Suráfrica
Figura 2. Filogenia y distribución de los genotipos del HCV
porción aminoterminal de la proteína cuente en España es el 1 (tabla 1), en
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
E2 o región hipervariable 1 (HVR1). En concreto el 1b4.
cada genotipo se ha identificado un
número variable de subtipos, que se La elevada cinética de replicación viral
denominan 1a, 1b, 2a, 2b, etc. Algunos y la baja fidelidad de la enzima respon-
genotipos como el 1a, 2a y 2b están sable de la replicación son los dos
ampliamente distribuidos por todo el principales factores que explican la
mundo mientras que otros, como 5a y elevada variabilidad genética de este
6a, están restringidos a determinadas virus. El virus tiene una vida media de
áreas geográficas. En Estados Unidos, 2,5 horas en sangre y existe una alta
Japón y Europa Occidental los genoti- producción diaria de partículas virales
pos más frecuentes son el 1a, 1b, 2a y (1012) en los pacientes con infección
3a, aunque la frecuencia relativa de crónica; la cinética de replicación viral
cada uno de ellos es variable entre dis- es, por lo tanto, superior incluso a la
tintos países e incluso entre distintas del VIH. En segundo lugar, la enzima
regiones de un mismo país. El genoti- que se encarga de la replicación tiene
po 1a predomina en Norteamérica y una tasa de error aproximada de 10-4.
en el Norte de Europa, mientras que el De este modo, es fácil comprender
1b predomina en Japón y en el Sur y el que la población que infecta a un indi-
Este de Europa. El genotipo más fre- viduo es una mezcla muy heterogénea
Tabla 1. Prevalencia de los distintos genotipos en España2 y Comunidad Valenciana
Genotipo España Comunidad Valenciana
1 65,3% 81,1%
2 3,1% 1,6%
3 19,6% 12%
4 11,6% 5,1%
5 0,3% 0,3%
Gest y Eval Cost Sanit
78
2013;14(1):71-99de genomas muy relacionados entre guir su curación para evitar el coste
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
sí, con una homología superior al 98%, tan grande que originan sus compli-
y que se denominan cuasiespecies, caciones en cualquier sistema de sa-
siendo responsables de la variabilidad lud.
intragenoma.
Tratamiento de la hepatitis C
Esos genotipos pueden ser determi-
nados por varios métodos: Debido a la alta variabilidad de trata-
miento, se tomarán como referencia
– Análisis de secuenciación directa. los tratamientos estándar, ya que
realmente influyen muchos factores a
– Hibridación reversa. la hora de decidir fármaco, pauta y
dosis8.
– PCR a tiempo real específica de ge-
notipo. Al tratamiento con éxito se le conoce
como “Respuesta viral sostenida”
Complicaciones de la infección por (SVR) y se define como la concentra-
virus de la hepatitis C ción de ARN del VHC que se hace in-
detectable seis meses después de
La complicación más frecuente de la cesar el tratamiento. En esto tiene
enfermedad es la fibrosis hepática influencia la raza (caucásicos mejor
progresiva, que desembocará en ci- respondedores que afroamericanos),
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
rrosis y carcinoma hepatocelular, y la edad, sexo, genotipo del virus C, va-
causa más frecuente de trasplante he- lor basal de ARN, localización geo-
pático. gráfica etc.
En la tabla 2 se puede ver la relación El tratamiento estandard según NIH es
entre trasplante de hígado en España una combinación de interferón (INF)-α
e infección por virus C, según datos (A o B) pegilado y ribavirina8,9.
del Registro Español de Trasplante
Hepático (Organización Nacional de El tratamiento, por sí solo, es caro y
Trasplantes en el periodo entre 1984- con potenciales efectos secundarios.
20077). En el podemos ver el inmenso Por esto, la identificación de determi-
problema de salud que supone esta nantes de respuesta al tratamiento es
enfermedad y la necesidad de conse- un reto importante.
Tabla 2. Relación entre trasplante de hígado en España y VHC
Pacientes Infección por VHC
Evento clínico postrasplante
Total % Positivo Negativo No consta
Cirrosis alcohólica 4004 30,6 289 3526 189
Cirrosis por VHC 3376 25,8 3299 0 77
Carcinoma hepatocelular 1900 14,6 1077 741 82
Fallo hepático agudo 650 5 27 562 61
Cirrosis por VHB 636 4,9 39 577 81
Cirrosis biliar primaria 484 3,6 15 446 23
Enf. biliares congénitas 427 3,3 1 327 99
Cirrosis criptogenética 392 3 0 342 50
Otras 1632 12,1 82 1296 112
Total 13 501 – 4829 7817 774
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2013;14(1):71-99ción por VHC, como ya se ha puesto
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Tabla 3. Efectos secundarios al tratamiento
con interferón
de manifiesto en los diferentes Con-
sensos de Tratamiento que se han pu-
Efecto secundario Frecuencia
blicado sobre este tema3-5.
Astenia 67%
Mialgias 50%
También existen numerosas contrain-
Insomnio 32% dicaciones para tratar a los pacientes
Fiebre 53% con HCV crónica, los cuales podemos
Pérdida de peso 28% ver en la tabla 4.
Anorexia 7%
Náuseas 14% Además hay que tener en cuenta que
Cefalea 10% en los pacientes coinfectados por VIH,
Depresión 3% existen una serie de factores que con-
tribuyen a una menor respuesta al tra-
Los efectos secundarios al tratamiento tamiento, los vemos reflejados en la
más frecuentes, según Santos9 los po- tabla 510.
demos ver resumidos en la tabla 3.
Estudios de coste-efectividad.
El genotipo 1 requiere un año de trata- Modelo de Markov
miento y SVR se consigue solo en el
40-50% de los casos. El modelo analiza, en una cohorte hi-
potética de pacientes, la evolución de
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
Los genotipos 2 y 3 requieren seis me- la hepatitis crónica C desde los esta-
ses de tratamiento y SVR se consigue dios iniciales de hepatitis crónica leve,
en el 70-80% de los casos. pasando por complicaciones graves
de la enfermedad, como cirrosis hepá-
También la Ribavirina puede producir tica o el desarrollo de hepatocarcino-
anemia hemolítica, hiperuricemia y ma, hasta la muerte del paciente por
dermatitis. fallo hepático11.
Todos estos riesgos se ven aumenta- El modelo permite que un paciente
dos en el caso de pacientes coinfecta- pueda permanecer en el mismo esta-
dos por VHC y VHI, presentan un ries- dio, pasar al siguiente más grave o
go aumentado de progresión de su más leve (por resolución espontánea
enfermedad hepática, no solo por las de la enfermedad) o salir del modelo a
posibles interacciones patogénicas causa de su fallecimiento por motivos
entre ambos virus, sino también por el ajenos a la enfermedad hepática.
aumento de la supervivencia en la in-
fección por VHI. Todo esto hay que Utilizando el mismo modelo, se han
tenerlo en cuenta a la hora de enfren- comparado los resultados obtenidos
tarnos a este tipo de pacientes y pen- con estos pacientes no tratados, con
sar en tratar de forma precoz la infec- cohorte de sujetos tratados con INF-
Tabla 4. Contraindicaciones a la terapia con interferón
Depresión incontrolada Índices hematológicos anormales
Embarazo Nivel de creatinina en suero superior a 1,5 mg/dl
Hipertensión no controlada Enfermedad coronaria importante
Diabetes no controlada Enfermedad tiroidea no tratada
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Gest y Eval Cost Sanit
80
2013;14(1):71-99Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Tabla 5. Factores que contribuyen a una menor respuesta a l tratamiento anti-VHC
en pacientes coinfectados por VIH
Disfunción inmune
Grado de fibrosis hepática mayor
Esteatosis hepática, favorecida por alcohol y antiretrovirales
Niveles basales más elevados de ARN-VHC
Cinética de eliminación de VHC más lenta
Recidivas más frecuentes tras terminar tratamiento
Peor incumplimiento del tratamiento, por mayor intolerancia y adherencia
α2A + ribavirina. En la figura 3 se diseñada por un grupo de expertos,
enumeran los distintos estadios clíni- donde el 1 representa el estado de sa-
cos considerados, así como la proba- lud perfecto y el 0 el peor estado de
bilidad de evolución entre ellos, tan- salud imaginable o la muerte. Utilizan-
to en los pacientes tratados como en do los resultados del modelo en cuan-
los no tratados. El modelo permite to al tiempo que los pacientes se en-
calcular el tiempo que los pacientes cuentran en cada estadio clínico, se
permanecerían en cada estadio clíni- pueden determinar los años de vida
co y, de esta forma, estimar los recur- ajustados a la calidad (AVAC) o años
sos utilizados y el coste del trata- que un paciente permanece en un es-
miento. tadio clínico definido, ajustado por la
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
utilidad que se experimenta en este
En algunos estadios clínicos, debido a estadio. Así un AVAC es un año de
la sintomatología propia de la enfer- vida con una calidad perfecta. Una de-
medad o a los efectos adversos del terminación de los AVAC correspon-
tratamiento, el estado de salud del pa- dientes a cada alternativa terapéutica,
ciente no es perfecto. permite comparar, no solo cambios en
los costes, sino también en la calidad
Para determinar la calidad de vida en de vida y supervivencia de los pacien-
cada uno de los estadios clínicos se tes durante todo el curso de su enfer-
aplicó una escala numérica del 1 al 0, medad.
Hepatocarinoma
1.5 86
0.4 Encefalopatía
Hepatitis crónica hepática
C leve tratada con 85-76-64* Hepatitis
INF-a2A + Sin respuesta 4.1 68.40**
o recidiva crónica C Cirrosis Muerte
Rivabirina, 6,12 y moderada 1.1 40.13**
18 meses
Hemorragia
por varices
2.5 11.33**
15-24-36* 0.2
99.8
Ascitis
0.2
Respuesta Pacientes
sostenida no tratados
Figura 3. Filogenia y distribución de los genotipos del HCV
Gest y Eval Cost Sanit
81
2013;14(1):71-99Estudios de coste-efectividad. utilice el número de pacientes, sino
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Grupos relacionados por el que se cuantifique la complejidad del
diagnóstico paso de cada paciente por el sistema
de salud, para, por ejemplo, no darle
Los grupos relacionados por el diag- la misma importancia a un parto que a
nóstico de todos los pacientes (GRD o un trasplante hepático, pues el consu-
AP-DRG, del inglés All Patients Diagno- mo de recursos es muy diferente. De
sis-Related Groupes) forman parte de hecho, es la combinación de las cate-
un sistema de clasificación de pacien- gorías (los propios GRD) y de las im-
tes ampliamente difundido en los hos- portancias (pesos) de los casos, las
pitales españoles, así como en otros que hacen que el concepto de GRD
países de nuestro entorno. Los GRD sea una herramienta muy efectiva para
son de gran utilidad para conocer la ca- gran variedad de procesos, incluyen-
suística hospitalaria, así como en la ges- do la mejora de la calidad. En el con-
tión y financiación de los hospitales12. texto de la mejora de la calidad, los
GRD se utilizan para identificar las ac-
El sistema de los GRD permite la clasi- tividades de garantía de calidad. Por
ficación de los ingresos o episodios ejemplo, si la media de la duración de
hospitalarios en un número relativa- la estancia en un hospital para un par-
mente pequeño de grupos homogé- to normal es de cinco días, es razona-
neos. La homogeneidad se refiere tan- ble examinar los partos normales con
to a la lógica clínica (significativos para una estancia de más de diez días para
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
los médicos) como a la utilización de detectar, si los hay, problemas de cali-
recursos. Además del coste económi- dad. Por lo tanto, los casos de un GRD
co, cada GRD se caracteriza por un se utilizan para estandarizar una nor-
peso relativo, que establece los recur- ma; los casos que se desvían significa-
sos que se pueden necesitar para tra- tivamente de esa norma pueden ser
tar un caso de un GRD determinado. revisados para determinar la causa de
La combinación de categorías de GRD la variación.
con sus pesos representa en potencia
un gran instrumento para la gestión Los GRD utilizan variables demográfi-
hospitalaria y la mejora de la calidad cas y de diagnóstico para clasificar a
asistencial en el hospital. los pacientes en grupos que se pue-
dan comparar clínicamente, con dura-
Los GRD se desarrollaron en la década ciones de estancia en el hospital y con
de los años sesenta en la Universidad consumos de recursos similares. Por lo
de Yale para facilitar una mejora de la tanto, los costes de tratamiento para
calidad de la asistencia sanitaria. Las los casos incluidos en cada GRD de-
técnicas industriales estándares para ben ser similares. Bajo los AP-DRG, los
la mejora de la calidad, requieren que casos se asignan a uno de los cerca de
el rendimiento se mida en múltiples 600 grupos diferentes (variables según
dimensiones. El propósito original de la versión utilizada), en base a la grave-
los GRD era medir el rendimiento de dad de la afectación del paciente y en
un hospital, es decir, los pacientes que función de si se ha realizado un proce-
trata un hospital para facilitar una me- dimiento quirúrgico, del diagnóstico
jora de la calidad en el mismo. principal, de la edad del paciente, de
cualquier condición secundaria (co-
Los GRD permiten valorar la importan- morbilidad) y del estado de alta médi-
cia significativa de los distintos tipos ca. La agrupación de los GRD está di-
de casos, de forma que se para calcu- señada tanto para que sea significativa
lar el rendimiento de un hospital no se clínicamente para los médicos (que
Gest y Eval Cost Sanit
82
2013;14(1):71-99tenga lógica clínica) como para espe-
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Tabla 6. Coste de GRD más relevantes
rar que los casos que pertenecen a
Cirrosis 3664,72 €
una misma categoría tengan costes y
duraciones de estancia similares. La Hepatocarcinoma 4379,78 €
homogeneidad de recursos de los Hepatocarcinoma 8800,97 €
con biopsia
GRD confiere utilidad a la realización
del cálculo del coste medio del trata- Trasplante hepático 56 051,84 €
miento de los pacientes que pertene-
cen a un determinado GRD. Por consi-
guiente, esta media se puede utilizar Interleukina 28B (IL28B)
para una variedad de propósitos; AP-
DRG se utilizan actualmente para: Últimamente se están realizando mu-
chos estudios clínicos para identificar y
– Comparación entre hospitales a estratificar a los pacientes que estén
través de una amplia gama de re- más predispuestos a responder al tra-
cursos y de medidas de resultados. tamiento así como desarrollar nuevos
y mejores agentes terapéuticos, tanto
– Evaluación de diferencias en las ta- en pacientes infectados con VHC
sas de mortalidad de los pacientes como en coinfectados por VIH.
hospitalizados.
Los trabajos de investigación en este
– Ejecución y soporte de los protoco- campo se basan en ver la variabilidad
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
los o guías así como desarrollo de en “genes candidatos” que codifican
actuaciones ante factores críticos. elementos llave en la respuesta inmu-
ne antiviral13.
– Identificación de los proyectos de
mejora de calidad continuos. Se han hecho numerosos estudios de
estos genes para identificar factores
– Pago de casos, de una región a del huésped modificadores de la en-
otra. fermedad, por ejemplo, polimorfis-
mos que influyen en la respuesta al
– Como base de gestión interna y de tratamiento, existiendo el inconve-
sistemas de planificación. niente de que solo se pueden estudiar
unos pocos de estos genes y polimor-
– Contrato regional de la atención fismos.
hospitalaria de los pacientes hospi-
talizados. La interleukina 28B (IL28B, OMIM
607402), junto con otras interleukinas,
Los pesos GRD reflejan los patrones juega un papel en la modulación y
de práctica común para el tratamiento resolución de los procesos víricos,
de la mayoría de los pacientes. Por observándose un aumento en la ex-
esta razón, los pesos de los GRD son presión de estos genes inducido por
útiles para una variedad de propósitos las infecciones víricas14,15.
entre los que se encuentran las nor-
mas comparativas, la realización de La presencia de dos nucleótidos C/C
pagos y la elaboración de presupues- en el locus del polimorfismo
tos, y el pago entre regiones. rs12979860 correlaciona con una ra-
tio dos veces mayor de aclaramiento
En la tabla 6 podemos ver los precios viral espontáneo el virus de la hepati-
de GRD, según las tarifas vigentes ac- tis C (VHC) y con una mejor respuesta
tualmente en nuestro Hospital. al tratamiento con interferón y ribavi-
Gest y Eval Cost Sanit
83
2013;14(1):71-99rina, en pacientes con genotipo 1 del probablemente el virus por si solo) es-
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
VHC, respecto a los otros genotipos timulan la transcripción de genes esti-
posibles C/T y T/T, que no presentan muladores de IFN (ISG) en las células
relevancia clínica hasta la fecha. presentadoras de Antígeno, como las
células dendítricas y los hepatocitos.
En la figura 414 podemos ver que el El IFN exógeno terapéutico α y lamb-
ARN del virus C actúa de “disparador” da actúan de una manera similar. Así,
de la producción, en los hepatocitos, el gen de la interleukina 28 B (interfe-
de interferones (IFN) tipo 1 (tanto α rón lambda 3) está fuertemente aso-
como lambda). Y estas moléculas (y ciado con la resolución de la infección
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
Figura 4. Modo de acción de distintas interleukinas14
Gest y Eval Cost Sanit
84
2013;14(1):71-99de VHC, tanto espontánea como uni- por virus VHC. En la infección crónica,
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
da a tratamiento, pero por un meca- la inducción de genes estimuladores
nismo desconocido. de INF (ISG) conduce a una baja ex-
presión de IFN-α endógeno: El geno-
En los últimos años se han hecho estu- tipo “respondedor” de IL28B está aso-
dios de asociación de todo el genoma ciado con bajos niveles de ISG en la
(GWAS)13-16. En estos estudios se in- infección crónica. En estos individuos,
vestiga un gran número de polimorfis- el tratamiento con IFN-α lleva a un
mos de nucleótido simple (entre 300 fuerte aumento de ISG y a conseguir
000-2 000 000) distribuidos a lo largo una respuesta sostenida. En contraste,
de todo el genoma, en pacientes in- los genotipos de IL28B “no responde-
fectados por virus C, genotipo 1, que dores” están asociados a altos niveles
han recibido tratamiento y comparan- de ISG. El tratamiento con IFN-α acti-
do entre “respondedores” y “no res- va vías secundarias de inhibición de
pondedores”. Aunque los polimorfis- IFN y, por tanto, la respuesta es baja.
mos encontrados siguen una Es decir, altos niveles de ISG en el tra-
distribución esperada normal, desta- tamiento está asociado a fallo en la
can siete de ellos con un orden de respuesta.
magnitud mayor que si hubieran ocu-
rrido simplemente al azar. No solo el polimorfismo anterior de
IL28B influye fuertemente en la res-
Entre estos trabajos, es importante el puesta en cada uno de los grupos po-
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
realizado por Ge et al.17 que identifica los blacionales mayoritarios, sino que pa-
polimorfismos rs12979860 y rs8099917 (3 rece explicar muchas de las diferencias
Kb y 8 Kb por encima del gen codifica- en la respuesta entre dichos grupos
dor de la IL28B) como de gran influencia por la distinta frecuencia del alelo C
en la respuesta al tratamiento. (17). Esto lo podemos ver en la figura 6.
La IL28B, también conocido como Se estima que la mitad de las diferen-
Interferón-λ, junto con el IL28A y IL29, cias en SVR entre poblaciones puede
participan en la respuesta antiviral de ser debida por la diferencia de la fre-
forma sinérgica con el interferón tipo 1 cuencia del alelo C entre distintas po-
(tales como el interferón-α), aunque blaciones (figura 7). Los asiáticos del
usando receptores distintos. En la fi- este (que tienen mayor frecuencia de
gura 4 se muestra un esquema del alelo C, responden mejor que los eu-
modo de acción de la IL28B y de cómo ropeos y estos mejor que los afroame-
es capaz de modular la respuesta del ricanos (17). A continuación, en la tabla
huésped frente al virus. 7, vemos los datos obtenidos en un
estudio hecho en España respecto al
De los polimorfismos antes menciona- aclaramiento espontáneo en función
dos, el estudio del rs12979860 se ha del polimorfismo (18).
puesto a punto por la casa Roche me-
diante PCR a tiempo real en el Light
Cycler. Se ha visto que las personas Objetivo
homocigotos para el alelo C respon-
den hasta dos veces más al tratamien- Incorporación de la determinación del
to que las personas homocigotas para polimorfismo rs12979860 IL28B a la
el alelo T o heterocigotos T/C. cartera de Servicios del Hospital Ge-
neral Universitario de Alicante (HGUA)
En la figura 516 podemos ver el papel y costes de su determinación. Análisis
del polimorfismo IL28B en la infección de las frecuencias genotípicas en
Gest y Eval Cost Sanit
85
2013;14(1):71-99Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Chronic HCV infection
Endogenous IFN-a
ISG induction
IL28B responder IL28B nonresponder
genotype genotype
IFN inhibitory
Low ISG High ISG pathway activation
Treatment with IFN-a
inhibitor
strong IL28B strong ISG weak IL28B weak ISG
induction induction induction induction
High chance for High chance for
sustained nonresponse
virological response
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
Figura 5. Modelo para el papel de los polimorfismos de IL28B en la infección por HCV
P =1.06 x 10-25 P =2.06 x 10-3 P =4.39 x 10-3 P =1.37 x 10-28
n = 336 n = 30 n = 26 n = 392
n = 35
n = 559
n = 14
n = 433 n = 186
n = 91
n = 102
n = 70
T/T T/C C/C T/T T/C C/C T/T T/C C/C T/T T/C C/C
European- African Hispanics Combined
Americans Americans
rs12979860
SVR (%) Non SVR (%)
Figura 6. Porcentaje de SVR por genotipos de rs12979860
Gest y Eval Cost Sanit
86
2013;14(1):71-99Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
East Asians
70
European-Americans
50
Hispanics
SMR (%)
30
African-Americs
10
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
rs 12979860 C-allele frecuency
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
Figura 7. Velocidad de SVR y frecuencia del alelo C en diversos grupos étnicos
nuestra población. Análisis de costes vincia de Alicante desde noviembre
de tratamiento de la hepatitis C e im- de 2010 hasta mayo de 2011 (tabla 8):
plicación en la práctica clínica y en los El genotipado de las mismas se hace
costes del hospital, de la determina- por PCR a tiempo real, en un LightCy-
ción de este polimorfismo. Análisis de cler 2.0 Roche, utilizando diferentes
coste-efectividad mediante GRD de sondas y midiendo la temperatura de
ingresos hospitalarios por complica- melting a 530 nm.
ciones.
Los pacientes infectados por el virus
de la Hepatitis C, en nuestro hospital,
Materiales y métodos los podemos dividir en dos grupos.
En primer lugar se analizaron 103 – Pacientes coinfectados por VIH: el
muestras procedentes de toda la pro- total de pacientes seguidos por la
Tabla 7. Efecto del polimorfismo rs12979860 en el aclaramiento espontáneo del VHC
en la población española18
Subgrupo poblacional Genotipo CC Genotipos CT + TT
Aclaramiento viral espontáneo 72,5% 27,5%
Hepatitis crónica C 45,6% 54,4%
Sujetos no infectados 44,7% 55,3%
Aclaración viral espontáneo en hombres 72,4% 27,6%
Aclaración viral espontáneo en mujeres 72,5% 27,5%
Gest y Eval Cost Sanit
87
2013;14(1):71-99Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
Tabla 8. Muestras analizadas para polimorfismo rs12979860 IL28B
Externalizadas en laboratorio de referencia 42 (49,8%)
Medidas en nuestro laboratorio 61 (59,2%)
Unidad de Infecciosas de nuestro podemos ver en la tabla 9. El polimor-
hospital y que están infectados por fismo de IL28 B más frecuente encon-
VIH es 980, coinfectados por el vi- trado ha sido heterocigoto C/T (no
rus de la Hepatitis C son 392, que respondedores), en un 55% de la po-
corresponde al 40% de estos. blación. De homocigoto C/C (indivi-
duos respondedores) el 26%. Homoci-
– Resto de pacientes con hepatitis C goto T/T (también no respondedores)
(activa o crónica): nos ha sido impo- el 18%.
sible calcular su número por la va-
riedad de procedencias y la falta de Coste de determinación
una buena base de datos. Pero sí
aquellos que, durante el año 2010, El coste de externalización de la prue-
han causado ingreso hospitalario ba es de 150 €/paciente, con un tiem-
por complicaciones con la infec- po de respuesta de 15-20 días.
ción. Han sido 550.
El coste de realizar la prueba en el La-
Del total de pacientes que fueron in- boratorio es de 50 €/paciente con un
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
gresados durante el año 2010 (grupo tiempo de respuesta de 7-10 días.
B), se obtuvo desde el Servicio de Ad-
misión del hospital, los datos demográ- Tratamiento actual en los pacientes
ficos (edad, sexo), las fechas de ingreso del área
y de alta, el GRD bajo el cual se clasificó
capa episodio, así como el coste y peso Hemos considerado los dos tipos de
relativo de cada uno de ellos. tratamiento Standard (INF-α + Rivabi-
rina) con los precios suministrados por
Se ha utilizado, también, el Sistema In- el Servicio de Farmacia de nuestro
formático del Laboratorio y base de hospital.
datos OMEGA 3000 y OMNIUM, de
Roche. a) Interferón: existen dos tipos de
interferones-α pegilados:
El tratamiento estadístico se ha reali-
zado con EXCEL. – INF-α2A, es una dosis fija, aun-
que se ajusta según efectos se-
cundarios, como neutropenia,
Resultados etc.
Frecuencias genotípicas encontradas Es una inyección semanal de
en nuestros pacientes, las cuales las 180 µg.
Tabla 9. Genotipos encontrados del polimorfismo rs12979860 IL28B
Alelo C/C C/T T/T
Total (n = 103) 0,26 0,55 0,18
Masculino (73,79%) 0,30 0,51 0,18
Femenino (26,21%) 0,15 0,67 0,18
Gest y Eval Cost Sanit
88
2013;14(1):71-99Coste: 630 €/mes (cuatro inyec- Costes de las diferentes pautas
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
ciones). de tratamiento
– INF-α2B, la dosis es variable, Los costes de las diferentes combina-
dependiendo del peso: 1,5 µg/ ciones de tratamiento podemos verlos
kg. en la tabla 11.
El precio oscila entre 516 y 608 Influencia del polimorfismo IL28B en
€/mes. los costes totales
En varios estudios se demuestra Podemos calcular empíricamente el
que no hay diferencias significa- ahorro que supondría para el Hospital
tivas en el uso de uno u otro in- el tener en cuenta este polimorfismo
terferón, aunque también hay en cuanto a clasificar los individuos en
dos estudios italianos11,20 en los “respondedores” y “no respondedo-
que pacientes infectados por el res”.
virus de la hepatitis C de geno-
tipos 1, 2, 3 y 4 muestran algún Si tenemos en cuenta solo el número
beneficio, principalmente en total de pacientes que han ingresado
pacientes de genotipo 1, a favor en el hospital con complicaciones
del INF-α2a. (550), un 81,1% serian genotipo 1 (se-
gún datos de la Comunidad Valencia-
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
b) Ribavirina: influyen el genotipo y el na recogidos en la tabla 1), es decir,
peso. Consideraremos un genoti- unos 445 pacientes.
po 1 (mayor dosis que 2 y 3) y un
peso de 70 kg, aproximadamente También, teniendo en cuenta la pro-
cinco comprimidos al día. porción de los distintos genotipos en-
contrados en nuestra población, el
Precio: 120 €/mes. 73% serian “no respondedores” (55%
C/T y 18% T/T, de la tabla 9). Por tanto,
En la tabla 10 podemos ver un resu- 324 pacientes. Siguiendo las recomen-
men de lo dicho anteriormente. daciones de las sociedades científi-
cas3-5,19 y las guías de las Consejerías
Tabla 10. Coste de las diferentes opciones terapéuticas
INF-α2A 630 €/mes
INF-α2B 516-608 €/mes
Ribavirina 120 €/mes
Tabla 11. Costes de tratamiento durante diferentes períodos de tiempo
INF-α2A + Ribavirina durante 3 meses 2250 €
INF-α2A + Ribavirina durante 6 meses 4500 €
INF-α2A + Ribavirina durante 12 meses 9000 €
INF-α2A + Ribavirina durante 18 meses 13 500 €
Gest y Eval Cost Sanit
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2013;14(1):71-99de Sanidad de nuestro país, los pa- gestiva, con un total de 550 pacientes
Graells Ferrer M. Hepatitis C e interleukina 28B (IL28B)...
cientes del genotipo 1 han de tratarse, correspondientes a pacientes con
como mínimo, durante 48 semanas (un VHC que tuvieron al menos un episo-
año). Pero sabemos que estos pacien- dio de ingreso hospitalario durante el
tes son “no respondedores”, luego se año 2010. Los datos contenidos en la
debería plantear el no tratar con trata- base de datos incluyen datos demo-
miento estándar sino derivarlos hacia gráficos (edad y sexo), diagnóstico
nuevas terapias, con las que ya se han principal, siguiendo el sistema de cla-
encontrado resultados prometedores, sificación GRD, diagnósticos secunda-
y así aumentaríamos el porcentaje de rios y tratamientos principales, así
éxito en la respuesta viral sostenida. como los costes y pesos relativos de
cada GRD.
Coste medio/año es de 9000 € (tabla
11). El ahorro total sería de 2 916 000 € La distribución por sexos es desigual,
al año. constatándose una ratio hombre/mu-
jer de 2,27 (382 hombres frente a 168
Por otra parte, el resto de pacientes,
mujeres). La distribución por edad
226, que sabemos que, a pesar de ser
también es heterogénea, aunque en
genotipo 1, son homocigotos C/C y
líneas generales se corresponde con
son “respondedores”, deberíamos in-
crementar la duración del tratamiento lo descrito por la bibliografía. Se apre-
porque estos se podrían beneficiar de cian dos picos, indicativos de patrones
epidemiológicos diferentes, que de-
Coste-Efectividad de pruebas de Diagnóstico in vitro
él y así evitar todas las complicaciones
que una infección por hepatitis C, y penden del mecanismo de transmi-
que tantos recursos sanitarios consu- sión más prevalente en cada grupo.
men, por ser cuadros clínicos compli- Los picos se corresponden con el gru-
cados, como veremos posteriormente, po de edad entre 40 y 60 años, cuya
mediante el estudio de Grupos de infección es atribuible al consumo de
Diagnóstico Relacionado (GRD). drogas por vía parenteral, y el de los
mayores de 65 años, atribuible a la re-
Análisis de pacientes con infección cepción de transfusiones antes de
crónica por HCV del año 2010 1990 o al uso clínico de jeringuillas no
esterilizadas antes de 1975 que fue
La base de datos de la que se parte cuando se introdujo en España el ma-
procede del Servicio de Medicina Di- terial de un solo uso (figura 8).
18% T/T 245 pacientes Nuevas terapias
81% genotipo 1 56% T/C 81 pacientes Nuevas terapias
26% C/C 220 pacientes Prolongar tratamiento
550 pacientes
19% otros genotipos
Figura 8. Opciones de tratamiento de pacientes según genotipo
Gest y Eval Cost Sanit
90
2013;14(1):71-99También puede leer
