Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España Identificando las claves de éxito
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Prólogop4/ Resumen ejecutivop6/ Presentaciónp10/ Participantesp11/
Contexto del estudiop14/ Foros de debatep16/ Bibliografía y otras
referencias documentalesp66
Cómo implementar un Plan
Integral para la Hepatitis C
en España
Identificando las claves de éxito
www.pwc.es
Este informe se ha hecho en colaboración con Gilead.
Índice
Prólogo 4
Resumen ejecutivo 6
Presentación 10
Participantes 11
Contexto del estudio 14
Foros de debate 16
La importancia de un plan nacional. La experiencia y los
factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 17
Epidemiología y modelos matemáticos. Registros, objetivos
y resultados en salud a medio-largo plazo 25
Monitorizando la implementación: importancia de desarrollar
sistemas de información e indicadores para asegurar
resultados en la salud 33
Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de alta
incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral 39
Estrategia Nacional hacia la eliminación: Recomendaciones para
optimizar el diagnóstico. Importancia de la atención primaria,
servicios de prevención y organizaciones sanitarias privadas 47
Estrategia de inversión en salud clave en un Plan Integral
para el abordaje de la Hepatitis C en España 55
Importancia de la implementación efectiva
de un plan de salud 63
Bibliografía y otras referencias documentales 66
3
Prólogo
La reciente aparición en el mercado de nuevos fármacos antivirales de acción
directa contra la hepatitis C más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias
precedentes, justifican la necesidad de afrontar un Plan Estratégico para el abordaje
de la hepatitis C a nivel nacional.
La Organización Mundial de la Salud ya había recomendado a la UE y a sus estados
miembros desarrollar e implementar un plan de acción contra la hepatitis que
englobara la sensibilización, prevención y el tratamiento de la enfermedad a través
de todas las políticas sanitarias relevantes.
En España, en enero de 2015, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
Leticia Rodríguez Vadillo anuncia la creación de un Plan Nacional que entra en vigor el 1 de abril. En este marco
Socia responsable de de reflexión se asienta este informe. Lo que pretendemos es aportar una visión sobre
Sanidad de PwC los factores clave de éxito para el despliegue y puesta en marcha del Plan Nacional.
4 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito
Este informe se articula en siete capítulos. El primero de ellos tiene carácter
general e identifica una serie de ámbitos concretos sobre los que hacer una
reflexión más profunda y los seis siguientes se centran en esas áreas concretas
sobre las que debe actuar el Plan para conseguir una implementación exitosa.
El enfoque ha sido eminentemente participativo. Hemos querido involucrar a
un elevado número de expertos multidisciplinares para que pudieran
contribuir a la identificación de los factores clave de éxito desde distintas
perspectivas.
Desde PwC esperamos que la filosofía de este documento, que no es otra sino la de
fomentar el desarrollo de debates políticos sanitarios para favorecer la
implementación con éxito de un Plan nacional, despierte el interés y el debate
entre los distintos agentes del sector.
Prólogo 5
Resumen ejecutivo
El Ministerio de Sanidad, Servicios Tras una revisión de las experiencias
Sociales e Igualdad ha elaborado el internacionales de Francia y Escocia, se
Plan Estratégico para el abordaje de la han identificado seis ámbitos concretos
Hepatitis C ante el problema de salud sobre los que hacer una reflexión para
que supone la hepatitis C crónica en identificar claves de éxito más tácticas:
nuestro país (se estima una
prevalencia de anticuerpos en adultos Epidemiología y modelos
del 1,7%) y a la reciente aparición en matemáticos. Registros,
el mercado de nuevos antivirales objetivos y resultados en
orales con unas tasas de curación salud a medio-largo plazo
superiores al 90%. El lanzamiento de
este plan ofrece una oportunidad Actualmente en España no existe un
extraordinaria para reflexionar sobre registro homogéneo poblacional, por lo que
las claves de éxito de una adecuada no se dispone de información suficiente
puesta en marcha. sobre la dimensión de la enfermedad ni
sobre el impacto que genera. Los datos
Este Plan ha sido publicado por el disponibles muestran cifras de prevalencia
Ministerio de Sanidad, Servicios de anticuerpos en adultos del 1,7% y se
Sociales e Igualdad y está disponible en estima que únicamente se encuentran
su página web1. diagnosticados el 40%.
¿Cómo cuantificar la situación real de la infección por VHC en España?
Realizando un estudio epidemiológico de base poblacional
Diseñando un sistema de registros completo, transparente y auditado
Utilizando, en mayor medida, modelos matemáticos de predicción para la toma
de decisiones políticas
Usando sistemas de georreferenciación para conocer la distribución de la
enfermedad
Ejecutando políticas adecuadas a la dimensión epidemiológica de cada
comunidad autónoma
Monitorizando la sistemas de información para la
implementación: importancia recogida de datos por lo que existe un
de desarrollar sistemas de problema de heterogeneidad en los
información e indicadores de datos. Hay muchos datos disponibles
resultados en salud para pero están dispersos en distintas
asegurar resultados en salud fuentes y sistemas de información lo
que dificulta tener unos registros
Cada CCAA ha desarrollado, con fiables y consolidados.
distinto grado de avance, sus propios
1
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/plan_estrategico_hepatitis_C.pdf
6 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito
¿Cómo desarrollar unos sistemas de información que permitan investigar y monitorizar
los resultados en salud y divulgarlos socialmente con total transparencia?
Haciendo una planificación estratégica a nivel central con el fin de diseñar,
construir y gestionar un sistema de registro continuo a partir de la identificación
unívoca del paciente
Estableciendo mecanismos de coordinación con asignación de
responsabilidades
Haciendo uso de metodologías basadas en la evidencia como el
Real World Evidence
Potenciando el análsis del Big Data
Población de alta incidencia: entre los usuarios de drogas por vía
prisiones y usuarios de parenteral (entre el 42 y el 98%).
drogas por vía parenteral Además, el acceso al tratamiento no es
homogéneo en las prisiones españolas y
A pesar de haber descendido en los existen trabas para el acceso a los
últimos años, las tasas de prevalencia y nuevos medicamentos de última
de reinfección siguen siendo muy generación al exigir el traslado del
elevadas en las instituciones recluso a Madrid, donde se ha
penitenciarias españolas (21,3%) y centralizado el tratamiento.
¿Cómo tratar a los colectivos de alta incidencia bajo el mismo principio de equidad
que a la población general?
Integrando instituciones penitenciarias en los servicios de salud
Llevando a cabo programas específicos de eliminación que incluyan protocolos
de coordinación, planes de formación y cursos de educación
Realizando campañas de screening a la entrada y salida de prisión
Potenciando programas de prevención y reducción de daños en usuarios de
drogas por vía parenteral (UDVP)
Resumen ejecutivo 7
Atención Primaria, servicios elaboradas por médicos especialistas. Por
de prevención y otro lado, las decisiones políticas, basadas
organizaciones sanitarias en criterios de planificación cortoplacistas,
privadas no permiten diseñar estrategias de
prevención, diagnóstico y tratamiento que
El ámbito de atención primaria se integra logren alcanzar la eliminación de la
en un sistema sanitario caracterizado por enfermedad. Por último, cabe destacar
una complejidad organizativa elevada que que algunos segmentos de la población se
puede dificultar la participación por parte encuentran con barreras de acceso al
de los médicos de familia en las estrategias diagnóstico y/o al tratamiento.
¿Cómo lograr una participación sistemática de las estructuras de AP y una
coordinación para garantizar la eliminación?
Concretando los criterios de cribado y ajustando los grupos de riesgo para
efectuar programas de screening
Configurando sistemas de alerta para contribuir al diagnóstico precoz
Incorporando en los pactos de objetivos evaluables el despistaje y derivación de
pacientes
Elaborando protocolos de actuación prácticos y consensuados
Involucrando a las mutuas privadas en la estrategia
Llevando a cabo programas de formación continuada
Realizando campañas de sensibilización
Estrategia de inversión en complicaciones asociadas al avance de
salud la enfermedad (cirrosis, trasplantes,
hepatocarcinomas) tienen un impacto
A pesar del descenso de la prevalencia presupuestario elevado. Por otro lado,
del VHC en los próximos años, los la fragmentación del sistema de
costes sanitarios seguirán creciendo ya financiación conlleva un
que la población con infección por distanciamiento entre el nivel central
VHC está envejeciendo y las y autonómico.
¿Cómo lograr flexibilizar los mecanismos de financiación?
Incorporando el retorno de la inversión en la toma de decisiones
Incorporando de manera rigurosa la evaluación económica en los análisis
técnicos
Asumiendo presupuestos plurianuales y flexibles
Estableciendo mecanismos de financiación alternativos
Estableciendo recomendaciones de inversión y desinversión en salud
8 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito
Políticas para una no suficientes, sobre las que deberían
gobernanza compartida sustentarse todas las actuaciones a
desarrollar para garantizar la
Dadas las características de consecución de los objetivos del Plan.
descentralización autonómica en nuestro
país, nuestro sistema se enfrenta al reto El éxito de la implementación de la
de establecer una gobernanza que estrategia dependerá de una
alcance un equilibrio entre garantizar un gobernanza compartida entre los
liderazgo nacional, que asegure que se distintos stakeholders, que se sustente
optimizan las actuaciones y recursos y se en un modelo operativo que impulse y
comparte el conocimiento, a la par que se monitorice el seguimiento del Plan. De
mantiene la autonomía que asegure que este modo, nuestro sistema sanitario
se da una adecuada respuesta a la podrá adaptarse con mayor flexibilidad
heterogeneidad de cada región. y agilidad a los retos de la epidemia de
la hepatitis C, entre los que se
Más allá de las claves de éxito encuentran la financiación de nuevos
identificadas en los capítulos anteriores medicamentos que están en el pipeline
para la implementación del Plan de los laboratorios y que
Estratégico Nacional, identificamos tres previsiblemente saldrán al mercado en
palancas de éxito, necesarias aunque el corto y medio plazo.
Liderazgo del Monitorización y
Ministerio seguimiento de
resultados
Involucración
de los
Stakeholders
Resumen ejecutivo 9
Presentación
Presentamos el documento Cómo así como los puntos clave para el éxito
implementar un Plan Integral de la implantación del Plan.
para VHC en España.
Identificación de las claves de Metodología
éxito.
Buscando un enfoque participativo, el
El principal objetivo de este documento presente documento se ha elaborado a
es aportar una visión sobre aquellos partir de las aportaciones de distintos
aspectos que resultan críticos en el expertos y destacadas personalidades
despliegue y puesta en marcha del Plan del sector sanitario. Mantuvimos con
Estratégico para el abordaje de la ellos entrevistas individuales,
Hepatitis C en el Sistema Nacional de reuniones de trabajo y celebramos
Salud. siete foros de debate en torno a
distintas temáticas. Para favorecer un
A lo largo de este documento se debate enriquecedor, los foros se
expondrán los principales retos y conformaron con expertos
oportunidades a los que se enfrenta el multidisciplinares de manera que
Sistema Nacional de Salud para poner pudieran contribuir al objetivo de cada
en marcha el Plan Estratégico Nacional evento desde distintos prismas.
10 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoParticipantes
Desde PwC queremos agradecer sinceramente la implicación y el tiempo dedicado
por los participantes a la elaboración de este documento. Las aportaciones
realizadas han sido sumamente enriquecedoras y han permitido una visión de la
situación bajo diferentes perspectivas. Sentimos que es un privilegio haber podido
contar con su amplia experiencia y profundo conocimiento de la sanidad española y
de la enfermedad de la hepatitis C.
Los datos, opiniones y comentarios recogidos durante los foros de debate han sido
indispensables para la construcción de este documento, cuya redacción final ha estado
a cargo del equipo de sanidad y farma de PwC. Tanto las contribuciones individuales
como las contribuciones de grupo han sido incluidas en el presente documento. Sin
embargo, la responsabilidad y autoría del estudio es exclusivamente de PwC.
A continuación se detalla el listado de participantes que han contribuido a la
elaboración del informe y su cargo o responsabilidad en el momento de la
participación en el documento.
Expertos Internacionales
• Daniel Dhumeaux. Presidente del Comité Ejecutivo del Plan Nacional de lucha
contra la Hepatitis B y C, Ministerio de Salud de Francia
• David Goldberg. Presidente del Plan de Acción para la Hepatitis C de Escocia
(Health Protection Scotland), Departamento de Salud de Escocia
• Roberto Monarca. Presidente de la Federación Europea de Salud Penitenciaria
– Health Without Barriers
Expertos Clínicos
• A ndrés Marco. Médico del Programa VIH/SIDA y Hepatitis Virales en el Centro
Penitenciario de Hombres de Barcelona
• Enrique Ortega. Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital
General Universitario de Valencia
• Federico García. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Universitario San
Cecilio. Complejo Hospitalario Universitario de Granada
• Javier García-Samaniego. Jefe de Sección de Hepatología. Hospital Universitario
La Paz. CIBERehd. Madrid
• José Luis Calleja. Jefe adjunto del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del
Hospital Universitario Puerta del Hierro
• José Tomás Quiñonero. Médico en Centro Penitenciario de Cartagena y Presidente
de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP)
• Juan Turnes. Jefe del Servicio de Digestivo en el Complejo Hospitalario
Universitario de Pontevedra
• Manuel Crespo. Médico del Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital
Universitario Vall d’Hebron
• Manuel Romero. Director de la Unidad Clínica Médico-Quirúrgica de
Enfermedades Digestivas del Hospital Universitario de Valme de Sevilla
Participantes 11Participantes
• Marina Berenguer. Hepatóloga en la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático
del Servicio de Medicina Digestiva del Hospital Universitario y Politécnico La Fe
• Martín Prieto. Jefe de Sección de la Unidad de Hepatología en el Hospital
Universitario y Politécnico La Fe
• Miguel Ángel Simón. Jefe de Sección de Aparato Digestivo en el Hospital Clínico
Universitario de Zaragoza
• Pablo Saiz de la Hoya. Médico del Centro Penitenciario Fontcalent de Alicante
• Rafael Esteban. Jefe de Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital
Universitario Vall d’Hebron
• Ramón Planas. Jefe de Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario
Germans Trias i Pujol. CIBERehd
• R icard Solà. Jefe de Sección de Hepatología del Hospital del Mar de Barcelona
Administraciones Públicas
• Encarnación Cruz. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios
en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid
• Jesús Galván. Viceconsejero de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla La Mancha
• Jesús Vidart. Director General de Gestión Económica y de Compras de Productos
Sanitarios y Farmacéuticos Consejería de Sanidad de la de la Comunidad de Madrid
• Lourdes Monge. Directora General de Salud Pública de la Conselleria de Sanitat
de la Generalitat Valenciana
• María Ordobás. Jefa de Servicio de Epidemiología. Subdirección de Promoción de
la Salud y Prevención de la Comunidad de Madrid
• Marta Vera. Consejera de Salud en Gobierno de Navarra
• Martí Sansaloni. Conseller de Salut del Govern de las Illes Balears
• Oscar Zurriaga. Jefe del Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas
Sanitarias en la Dirección General de Salud Pública, en la Conselleria de Sanitat
de la Generalitat Valenciana
Políticos Área de Salud
• Enrique Normand. Portavoz en la Comisión de Sanidad y Diputado autonómico en
Madrid por Unión Progreso y Democracia
• María Teresa Angulo. Portavoz del Grupo Parlamentario Popular en el Congreso
de los Diputados en materia de Sanidad
Sociedades Profesionales
• Cristina Avendaño. Presidenta de la Sociedad Española Farmacología Clínica
(SEFC) y Jefa del Servicio de Farmacología Clínica en el Hospital Universitario
Puerta del Hierro
• Fernando Pérez. Responsable del grupo de trabajo de Salud Pública de la Sociedad
Española de Medicina General (SEMG)
• Joaquín Estévez. Presidente de la Sociedad Española de Directivos de Salud
(SEDISA)
12 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito1
• José Luis Cañada. Coordinador del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas
de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
• José Luis Poveda. Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
(SEFH) y Jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe
• José Manuel Gómez. Secretario General de la Asociación Española de
Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT)
• Santiago Pérez. Miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Investigadores
• Enrique Bernal. Investigador senior en la unidad de investigación en políticas y
servicios sanitarios en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
• Pablo Lázaro. Investigador y ex-director de la Unidad de Investigación en Servicios
de Salud del Instituto de Salud Carlos III
• Salvador Peiró. Coordinador del Área de Investigación en Servicios de Salud,
Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la
Comunitat Valenciana (CSISP-FISABIO), en la Consellería de Sanitat de la
Generalitat
• Gabriel Sanfélix-Gimeno. Investigador en el Área de Investigación en Servicios de
Salud, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la
Comunitat Valenciana (CSISP-FISABIO), en la Consellería de Sanitat de la
Generalitat
Académicos
• Á lvaro Hidalgo. Profesor Titular de Fundamentos del Análisis Económico en la
Universidad de Castilla-La Mancha
• Francisco Zaragozá. Catedrático de Farmacología en la Universidad de Alcalá de
Henares
Participantes 13Contexto del estudio
mejorando la prevención, el diagnóstico, unas tasas de curación superiores al 90%
el tratamiento y el seguimiento de los al tiempo que permiten reducir el tiempo
pacientes en el Sistema Nacional de de tratamiento y disminuir los efectos
Salud. adversos3.
El Plan cuenta con cuatro líneas En nuestro país, el Ministerio de Sanidad
estratégicas: ha publicado a lo largo de los años
distintos Planes Nacionales de Salud,
• Cuantificar la magnitud del problema. incluyendo, entre otros, la Estrategia de
Describir las características prevención y control de la infección por el
La hepatitis C es actualmente una de las epidemiológicas de los pacientes con VIH y otras infecciones de transmisión
causas más importantes de enfermedad infección por hepatitis C y establecer sexual, Estrategia en cáncer, Estrategia
hepática crónica en todo el mundo y un las medidas de prevención. en cardiopatía isquémica, Estrategia en
grave problema de salud pública. Se diabetes, Estrategia en enfermedades
conoce como la “pandemia silenciosa”, • Definir los criterios científico-clínicos raras, Estrategia en EPOC, Estrategia en
debido a sus elevadas tasas de que permitan establecer la adecuada ICTUS, Estrategia en salud mental o la
prevalencia y por permanecer estrategia terapéutica considerando el Estrategia para el abordaje de la
asintomática durante décadas antes de uso de antivirales de acción directa cronicidad. El éxito de dichas estrategias
que la enfermedad evolucione a cirrosis y para el tratamiento de la hepatitis C en nacionales depende, en gran medida, de
cáncer de hígado. el Sistema Nacional de Salud. la voluntad política y el grado de
colaboración entre los diferentes grupos
Ante el problema de salud que supone la • Establecer mecanismos de de interés: el Ministerio, Servicios
hepatitis C crónica en España (es la coordinación para implementar Regionales de Salud, los profesionales
primera causa de mortalidad por adecuadamente la estrategia para el asistenciales, asociaciones de pacientes…
enfermedad infecciosa y se estima que abordaje de la hepatitis C en el Sistema tanto en la definición como en su
hay 688.000 adultos con anticuerpos y Nacional de Salud. posterior despliegue y evaluación de
472.000 adultos con viremia2, aunque la resultados.
mayoría no están diagnosticadas) unido a • Fomentar el avance en el conocimiento
la reciente aparición en el mercado de de la prevención, diagnóstico y El lanzamiento de un nuevo Plan
nuevos fármacos antivirales de acción tratamiento de la hepatitis C en el Estratégico a nivel nacional ofrece una
directa (AAD) contra la hepatitis C más Sistema nacional de Salud, mediante oportunidad extraordinaria para
eficaces y seguros; en enero de 2015, el actuaciones en I+D+i. reflexionar sobre las claves de éxito de
Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e una adecuada puesta en marcha. Si bien
Igualdad anuncia la creación de un Plan En virtud de lo establecido en el plan, a centraremos la reflexión sobre el caso
Estratégico para el abordaje de la Hepatitis partir del 1 de abril serán tratados con los particular de la enfermedad de hepatitis
C. El 26 de marzo de 2015, el Plan es fármacos de última generación todos los C, muchas de las conclusiones podrían
aprobado en el Pleno del Consejo pacientes con fibrosis en grado F4, F3 y ser extrapolables al caso de otras
Interterritorial del Sistema Nacional de F2; aunque todavía no se ha podido patologías. A nivel europeo, la
Salud, con fecha de publicación de mayo concretar cuántos van a poder ser Asociación Europea para el Estudio del
de 2015. tratados este año con los nuevos Hígado (EASL) ya ha publicado una
fármacos. Estos nuevos antivirales orales serie de recomendaciones para
El objetivo del Plan es disminuir la suponen una revolución en el tratamiento implementar por parte de los estados
morbimortalidad causada por el virus, de la infección por hepatitis viral C, con miembros de la UE.
2
stimaciones basadas en Gower, E. et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection Journal of Hepatology
E
2014 vol. 61 j S45–S57; y Bruggmann, P. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. Journal of Viral Hepatitis,
2014, 21, (Suppl. 1), 5–33
3
Asociación Española para el Estudio del Hígado. Documento del II Consenso español sobre tratamiento de la hepatitis C
14 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoFigura 1.
Recomendaciones clave para el abordaje de la Hepatitis C en los países miembro de la UE
• Facilitar un diálogo abierto entre pacientes y profesionales.
• Obtener financiación pública para el tratamiento.
• Ofrecer acceso sin restricciones a terapia antiviral.
• Tratar a los niños infectados en unidades especializadas.
• Facilitar acceso a nuevos medicamentos. • Armonizar sistemas nacionales en los estados
• Ofrecer tratamiento bajo el cuidado de especialistas. miembros.
• Exigir a todos los profesionales que sigan las guías de la • Crear registros centralizados a nivel nacional.
Asociación Europea para el estudio del Hígado (EASL). • Compartir resultados con stakeholders.
•A segurar que todos los
infectados crónicos de VHC
son evaluados para
tratamiento antiviral.
•A segurar que los pacientes Mon
it
diagnosticados son to y re ori z • Obtener financiación
derivados directamente a i en de cogid ci
a de los gobiernos para
m
especialistas. ta da
to a
campañas de
ón
concienciación.
a
•A segurar que los pacientes s
Tr
tienen acceso a opciones • Ofrecer información y
de tratamiento en función apoyo a los grupos
Se n s i
de las últimas guías clínicas. estigmatizados.
Evaluación
• Monitorizar a los pacientes 6 pillars of • Mejorar la
bili zación
para prevenir cirrosis y Recomendaciones concienciación de los
cáncer de hígado
project profesionales.
•E valuar el consumo de success • Incrementar la
alcohol y concienciación de la
ofrecer apoyo. población reclusa.
•A segurar que el acceso es • Involucrar a las
gratuito ri n
C
organizaciones civiles
e integrado con otros i a ba d c ió a nivel nacional.
d
gn o y
servicios asistenciales. óst ven
•F acilitar la colaboración i co P re • Involucrar a la
sociedad en el día
entre los servicios de salud mundial de la
y los servicios penitenciarios. hepatitis.
• Asegurar que la lista de espera
para cita en especialista no
supera las seis semanas.
• Poner en marcha programas locales de cribado y derivación • Desarrollar propuestas colaborativas con otras enfermedades,
incluyendo cáncer.
• Asegurar la identificación temprana de embarazadas con hepatitis
crónica. • Involucrar a la sociedad en la prevención.
• Implementar tests de rutina entre los donantes de sangre con • Mejorar el control de la infección en entornos sanitarios.
derivación a especialista entre los positivos. • Implementar estrategias diferenciadas para usuarios de drogas
• Facilitar tests anónimos a toda la población de forma gratuita por vía parenteral y no parenteral.
• Desarrollar protocolos estandarizados. • Prevenir el contagio en prisiones.
• Incluir test de enzimas del hígado en las revisiones de rutina. • Impulsar los cribados entre los donantes.
• Implementar programas de prevención entre grupos de alto riesgo.
• Implementar programas de vacunación de hepatitis B.
• Promover prácticas de sexo seguro.
Fuente: ELPA, EASL, VHPB, World Hepatitis Alliance, Correlation: European Network Social Inclusion & Health. Hepatitis B and C. An action plan for saving lives in
Europe. The experts’ recommendation summary
Contexto del estudio 15Foros de debate
Tras una revisión de las experiencias 4. Estrategia Nacional hacia la
internacionales, se identificaron siete eliminación. Población de alta
temáticas diferentes. Los foros de debate incidencia: prisiones y usuarios de
se han desarrollado durante el primer drogas por vía parenteral.
semestre de 2015 en torno a dichas
temáticas: 5. Estrategia Nacional hacia la
eliminación: Recomendaciones para
1. La importancia de un Plan Nacional. optimizar el diagnóstico. Importancia
La experiencia y los factores claves del de la atención primaria, servicios de
éxito de los Planes de Escocia y prevención y organizaciones
Francia. sanitarias privadas.
2. E
pidemiología y modelos 6. Estrategia de inversión en salud clave
matemáticos. Registros, objetivos y en un Plan Integral para el abordaje
resultados en salud a medio-largo de la Hepatitis C en España.
plazo.
7. Políticas para una gobernanza
3. M
onitorizando la implementación: compartida. Importancia de la
Importancia de desarrollar sistemas implementación efectiva de un plan
de información e Indicadores para de salud.
asegurar resultados en salud.
16 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito1 La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia
España se enfrenta al desafío de a cabo una primera estimación inicial
implementar la estrategia nacional para del número de infectados y en 1996 se
el abordaje de la hepatitis C en un establece una red de 31 centros de
entorno de aparición de fármacos referencia de especialidades repartidos
disruptivos que implican un cambio de por todo el país. Estos centros tienen
paradigma en la gestión de la funciones de prevención y diagnóstico y
enfermedad. Su adecuada puesta en han sido posibles gracias a un modelo de
marcha implica necesariamente la colaboración público-privada. Desde
transformación de algunos aspectos de entonces, se han desarrollado distintos
gestión. Se debería garantizar que esto programas nacionales para el abordaje
se hace en un marco alineado y eficiente de la hepatitis C.
en el que se optimicen los esfuerzos de
todos. Se trata de un proceso complejo El plan nacional contra la hepatitis C
que requiere un diálogo intenso entre los (1999-2002) fue pionero en el mundo.
diferentes agentes del sistema. Fue posible gracias a la realización de
estudios epidemiológicos que
Al mismo tiempo es interesante mirar conllevaron a una toma de decisión
más allá de nuestras fronteras para política favorable al abordaje del virus.
identificar casos de éxito y aprender de
la experiencia de otros países. PwC A continuación, se desarrolló el
invitó al Profesor Daniel Dhumeaux, Programa Nacional de la Hepatitis C y B
coordinador del Plan francés de (2002 – 2005). Fortalecido y ampliado a
hepatitis C, y al Profesor David la hepatitis B, el programa se justificó,
Goldberg, su homónimo escocés, para entre otros aspectos, por la persistencia
conocer las claves de los planes de la transmisión del virus de la
estratégicos desarrollados en sus hepatitis C (VHC) entre los usuarios de
respectivos países y conocer así las drogas por vía parenteral, la insuficiente
lecciones aprendidas. Ambos planes se atención médica y el deficiente acceso al
citan como ejemplos líderes de buenas tratamiento de los pacientes.
prácticas4.
El Plan Nacional de lucha contra la
El recorrido que llevan Francia y Escocia hepatitis B y C (2009-2012) se centró en
en la implementación de los Planes les 5 ejes estratégicos: reducción de la
permite situarse en una excelente transmisión (prevención primaria);
posición de ventaja para aprovechar los fortalecimiento de la detección;
beneficios que ofrecen los nuevos instituciones penitenciarias; mejora de
antivirales de acción directa, los cuales la vigilancia y conocimiento
proporcionan tasas elevadas de epidemiológico; y desarrollo de la
Respuesta Virológica Sostenida (RVS) evaluación e investigación.
en la mayoría de los pacientes.
Por último, en 2014 se publican las
Plan de acción contra la Recomendaciones para el tratamiento
Hepatitis C: el caso de Francia de los pacientes con Hepatitis B y C. Esta
edición destaca por la creación de un
Francia es pionera en la puesta en comité nacional específico para la
marcha del primer Plan de hepatitis C implementación y seguimiento de la
en 1999. Casi una década antes, en el estrategia, configurado por grupos de
año 1990, Francia reconoce que los expertos en 22 temáticas distintas. A
datos sobre la hepatitis C no eran pesar de querer representar a todos los
suficientes para desarrollar un plan de actores en este proceso (expertos
salud pública. En consecuencia, se lleva hepatólogos, epidemiólogos,
4
Euro Hepatitis Index 2012 Report. Health Consumer Powerhouse AB, 2012
18 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoasociaciones profesionales, Ministerio descompensación hepática…), así
de Trabajo, Ministerio de Hacienda, como de la disminución de
Ministerio de Salud, pacientes, complicaciones si se realiza el
prisiones, vigilancia a la drogadicción, tratamiento (p. ej. evita trasplantes).
etc.), el tamaño del comité lo hizo poco
práctico y finalmente se redujo de 60 a •C
oordinación e implicación de
10 personas. todos los stakeholders. En el
último Plan (2009-2012), se propuso
En 2004, Francia tenía una prevalencia una comisión de expertos en el sector
de anticuerpos del virus de la hepatitis C encargado de redactar las acciones del
del 0,84% y una prevalencia de la Plan y para evitar conflictos de interés
infección crónica del 0,53%5. En la se creó un comité independiente para
actualidad se estima que hay 200.000 avalar el informe final. Finalmente se
infectados por el VHC, de los cuales se estableció otra comisión para la
han tratado a 70.000 hasta 2014 y implementación, controlada por el
35.000 se han curado. Quedan por Ministerio.
tanto, 165.000 pacientes infectados, de
los cuales tan sólo 100.000 se han •F
oco en la prevención,
diagnosticado. Si se tratasen 15.000 principalmente con acciones dirigidas
nuevos pacientes cada año, el control de a grupos de riesgo como son los
la enfermedad se lograría en los usuarios de drogas por vía parenteral
próximos 10 años6. y la población reclusa.
Factores clave de éxito en • El cribado se centró en
Francia colectivos de riesgo. Si bien en un
inicio es muy coste-efectivo, no
•M
odelo de gobernanza poderoso permitió detectar a una buena
apoyado en un liderazgo político capaz cantidad de infectados en población de
de tomar decisiones basadas en la no riesgo.
evidencia científica y en la mejora de
la salud pública. Se hizo un esfuerzo • La transparencia y la
por parte de la comunidad científica responsabilidad. El plan había
para informar a los políticos de las incorporado metas claras y medibles,
cifras y resultados en salud derivados aunque algunas de ellas no lograron
de la hepatitis C (cirrosis, alcanzar el objetivo propuesto7.
Indicadores del plan
Indicador Resultado (año) Resultado (año)
Fallecidos por hepatitis C 670 (2001) 520 (2010)
% Población (20-59 años)
con anticuerpos VHC 1,05% (1994) 0,71% (2004)
% Población diagnosticada 24% (1994) 57% (2004)
Fuente: The Economist Intelligence Unit Limited. French efforts to address the hepatitis C challenge. 2014
5
Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite b ou de l’hépatite c. Rapport de recommandations 2014 sous la direction du Pr.
Daniel Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF
6
Declaraciones realizadas por el Profesor Daniel Dhumeaux, coordinador del Plan de la Hepatitis C en Francia
7
French efforts to address the hepatitis C challenge. The Economist Intelligence Unit Limited 2014
La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 19Plan de acción contra la locales (local Managed Care
Hepatitis C: el caso de Escocia Networks) formadas por equipos
multidisciplinares responsables de la
En 2004 se reconoce que el virus de la estrategia a nivel local. Estas redes
hepatitis C es uno de los principales fueron y siguen siendo responsables de
problemas de salud pública en Escocia8. la instrumentación de las políticas.
Se pone en marcha un plan de acción
que se desarrolla en tres fases: una • Desde los inicios del Plan, se adoptó
primera fase desarrollada en el periodo un enfoque global de gestión de
2006-2008 para realizar el diagnóstico proyecto. Bajo esta perspectiva, se
inicial y preparar el Business Case (contó reconoció que era más efectivo
con el apoyo de 4 millones de libras), establecer y conseguir objetivos
una segunda fase durante 2008-2011 alcanzables basados en la evidencia.
para desplegar 34 acciones de mejora La gestión del proyecto tenía el control
dirigidas a políticas de prevención, de los costes así como la negociación a
diagnóstico, tratamiento y servicios de nivel nacional de adquisición de
apoyo para el tratamiento del virus de la fármacos y equipamiento.
hepatitis C (contó con el apoyo de 43
millones de libras) y una última fase • El conocimiento de la dimensión de la
actualmente en vigor (2011-2015) para enfermedad a través de la recogida
realizar un mantenimiento y de datos epidemiológicos fue
seguimiento de las acciones. fundamental para establecer
estrategias individuales. Entre 1995 y
Se estima que en 2009 había 39.000 2005 se realizaron encuestas a grupos
pacientes con hepatitis C crónica9, lo que de riesgo, como usuarios de drogas por
supone una prevalencia del 0,7%. vía parenteral, población reclusa,
mujeres embarazadas y pacientes
Factores clave de éxito en hospitalarios. Se estableció una base
Escocia de datos con reporte de diagnósticos
realizados por 17 laboratorios al
• El eje del plan escocés reside en un centro nacional. Adicionalmente se
enfoque integral y colaborativo. estableció otra base de datos clínica
Se persiguió una colaboración única que abarcaba los principales centros
entre el sector público, las de especialidades. A continuación,
instituciones sanitarias, el entorno conectaron esas bases de datos a otras
universitario y las asociaciones de bases nacionales tales como los
pacientes. Las organizaciones de registros de fallecimientos y los de
apoyo a los afectados fueron diagnósticos de pacientes ingresados
realmente activas en elevar la en hospitales.
concienciación política del impacto de
la carga de la enfermedad y de las • El Plan ha contado con la
inequidades existentes. La influencia financiación adecuada. Mientras
ejercida por algunas organizaciones la mayor parte de la financiación fue
fue decisiva para alcanzar el consenso destinada a la prevención y el
necesario entre las fuerzas políticas y tratamiento, una proporción
obtener la financiación necesaria para considerable se asignó a la
desarrollar las iniciativas. coordinación y a la recopilación de
más información para aportar
• Más allá de establecer una mayores datos a la política. Así,
coordinación global a nivel aproximadamente el 40% del total de
nacional, se establecieron unas redes financiación se destinó al tratamiento,
8
Chisolm, M. Members’ Debate on Hepatitis C, Scottish Parliament, Edinburgh, 30 June 2004
9
Wylie, L. et al. The successful implementation of Scotland’s Hepatitis C Action Plan: what can other European stakeholders learn from the
experience? A Scottish voluntary sector perspective. BMC Infectious Diseases 2014, 14(Suppl 6):S7
20 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoel 30% para apoyo asistencial, prevención y mecanismos de
incluyendo costes de personal y el 30% coordinación y monitorización del
restante se destinó a políticas de propio plan.
Indicadores del plan
Indicador Resultado(2007) Resultado (2013)
Prevención
Transmisiones/año 1.500 750
Diagnóstico
% población diagnosticada 39% 55%
Tratamiento
Tratamientos iniciados/año 400 1.100
Coordinación - Enfoque holístico/redes
Evaluación - Publicaciones
Fuente: Wylie, L. et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14(Suppl 6):S7
Otros Planes contra la infectados con nuevos antivirales de
hepatitis C acción directa durante los próximos tres
años.
Australia ha lanzado recientemente una
estrategia nacional para la hepatitis C. Por otro lado, Inglaterra puso en marcha
Tras el primer plan que comenzó en el un plan de acción contra la hepatitis C
año 1999, ha lanzado la cuarta en 2004. Este Plan se componía de
estrategia para el periodo 2014 – 2017. cuatro líneas de acción: vigilancia e
En esta estrategia se incluyen dos investigación; sensibilización y
objetivos: la reducción de la incidencia reducción de infecciones no
de nuevas infecciones en un 50% y el diagnosticadas; sanidad de elevada
incremento en el número de personas calidad y servicios sociales; y
que recibirá tratamiento antiviral en un prevención.
50% cada año. La implementación y
evaluación de la Estrategia está apoyada Áreas clave en la
por un Plan de Implementación y implementación del Plan
Evaluación y por un Plan de Vigilancia y Estratégico para el abordaje
Monitorización. de la Hepatitis C
Canadá, aunque no tiene una estrategia Del análisis internacional realizado, se
a nivel nacional, ha establecido planes a identificaron una serie de ámbitos
nivel provincial como es el caso de concretos sobre los que hacer una
Ontario y la isla del Príncipe Eduardo. reflexión para identificar claves de éxito
En el primer caso, se propuso una más tácticas:
estrategia en el periodo 2009-2014
basada en cinco áreas de atención: 1. E
pidemiología y modelos
tratamiento, prevención, educación, matemáticos. Sólo si se conoce la
apoyo, e investigación y vigilancia. En el magnitud real del problema, podrán
segundo caso, se ha dotado una partida adecuarse los recursos necesarios
presupuestaria para tratar a pacientes para luchar contra la enfermedad y
La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 21efectuar un seguimiento adecuado. prevalencia y las frecuencias de los
En España, la falta de información genotipos del VHC en función de los
sobre la prevalencia real de la ámbitos geográficos. Sin embargo,
infección por virus C y el escaso existen dos grupos especialmente
porcentaje de pacientes vulnerables a contraer el virus: los
diagnosticados10 hace imprescindible adictos a drogas por vía parenteral y
realizar un estudio epidemiológico de los presos. Además, ya que existe una
base poblacional con evaluación de elevada proporción de reclusos
fibrosis hepática. usuarios de drogas por vía parenteral,
las prisiones son un foco de contagio
2. S
istemas de información e del VHC en la mayoría de los países.
indicadores de resultados en Aunque la prevalencia en España ha
salud. Es necesario que el Plan se descendido a más de la mitad en los
desarrolle bajo la base de una últimos 15 años, todavía se alcanzan
evidencia robusta, generada a través tasas del 20% en las instituciones
de sistemas de monitorización que penitenciarias11. Es por ello que se
cuantifiquen la gravedad del hace necesario definir acciones
problema. Cada acción que se específicas dirigidas a estos
establezca en el Plan debiera tener un colectivos.
objetivo que tendría que ser medido
para evaluar los progresos 4. A
tención Primaria, servicios de
alcanzados. Por consiguiente, los prevención y organizaciones
indicadores deberán ser identificados sanitarias privadas. La
en el propio Plan para poder realizar prevención es un elemento clave para
un seguimiento histórico. Para erradicar la enfermedad. Campañas
obtener esta información, los de concienciación social y medidas
gobiernos deberán aunar esfuerzos dirigidas a grupos poblacionales de
para ofrecer sistemas diseñados para riesgo, fundamentalmente entre
recibir y procesar en forma correcta usuarios de drogas por vía parenteral,
registros normalizados. Por otro lado, son necesarias para evitar las
el uso de metodologías basadas en reinfecciones.
Real World Evidence y Big Data
contribuiría a un modelo de gestión Por otro lado, la coordinación entre los
basado en la medición de resultados y clínicos especialistas y los médicos de
la transparencia. familia tanto en el ámbito público como
privado es importante para definir
3. P
oblación de alta incidencia. protocolos consensuados. Sin embargo,
Existe gran diversidad en las tasas de la sobrecarga del sistema sanitario
10
Razavi, H. et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. Journal of Viral Hepa-
titis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34-59
11
Ministerio del Interior. Subdirección General de Coordinación de Sanidad penitenciaria, 2015
22 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoimpide que los profesionales de atención distintos mecanismos. En España, a
primaria tengan un papel más activo en pesar de la descentralización del
la detección de la enfermedad. Para sistema, es posible un sistema nacional
poder optimizar el coste, países como de salud cohesionado. Por un lado, la
Escocia y Francia han adaptado el perfil coordinación de abajo arriba en la que
del proveedor asistencial. El ejemplo los ciudadanos ejercen presiones sobre
escocés implica la formación de sus gobiernos autonómicos y por otro
enfermeras especializadas en el VHC, lado, la cooperación horizontal entre
mientras que el francés sugiere que gobiernos autonómicos constituye el
además de los hepatólogos, los médicos mecanismo crítico de coordinación12.
generalistas puedan prescribir el Adicionalmente, la regulación central
tratamiento. es una herramienta complementaria
clave para conseguir la coordinación
5. E
strategia de inversión en necesaria.
salud. Es importante calcular el valor
de los nuevos tratamientos basado en De este modo, podríamos asegurar la
resultados en salud (disminución de la equidad en el acceso al tratamiento
carga de la enfermedad y liberación entre regiones a pesar de las
de los recursos necesarios para diferencias presupuestarias que
atenderlos) y compararlo con el coste puedan existir entre ellas.
del tratamiento para así poder
realizar un análisis de la inversión. Palancas de éxito en el
Además, es fundamental conocer el despliegue del Plan operativo
coste de la patología e incluir los
costes directos e indirectos que tienen Tal y como adelantábamos en el contexto
un impacto en el propio paciente, en de este estudio, España ya tiene una
el sistema de salud y en la sociedad. trayectoria en el desarrollo de estrategias
sanitarias a nivel nacional. Sin embargo,
Por otro lado, el Plan debe contar con su desarrollo no ha sido palpable entre los
el apoyo financiero necesario y ser lo distintos agentes del sector. Para poder
suficientemente flexible para implementar acciones operativas que
desplegar las estrategias definidas. contribuyan al despliegue de la estrategia
La partida presupuestaria establecida con éxito, es recomendable que se faciliten
debe ser coherente con los plazos de tres aspectos transversales a cualquier
despliegue de la estrategia y estar acción:
desglosada para cada una de las
líneas de trabajo, incluyendo 1. L
iderazgo del Ministerio. Bajo el
financiación específica para acciones liderazgo y coordinación del
de prevención, diagnóstico, Ministerio, deben asignarse
tratamiento, coordinación, representantes líderes que fuesen los
seguimiento y evaluación. ejecutores responsables de todos los
aspectos clave para garantizar el éxito
En cuanto a la financiación de los de la estrategia como son los aspectos
tratamientos, la aparición de epidemiológicos, tecnológicos o
innovaciones disruptivas impulsa la financieros.
necesidad de negociar nuevos
modelos de financiación. 2. I nvolucración de los
stakeholders. Debe perseguirse una
6. G
obernanza compartida. La colaboración entre todos los agentes
coordinación sanitaria es una necesidad de interés, incluyendo las
que debe llevarse a cabo a través de administraciones públicas a nivel
12
López-Casasnovas, G. y Rico, A. La descentralización: ¿parte del problema sanitario o de su solución?. Gac Sanit, Barcelona, v. 17, n. 4, jul. 2003
La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 23central y autonómico, a los decisiones con la máxima siguientes capítulos en el marco de una
profesionales clínicos, a los pacientes, transparencia y comunicación. gobernanza compartida, nuestro
a la industria farmacéutica y a la sistema sanitario podrá adaptarse con
sociedad en general. El Plan Estratégico debe contemplar mayor flexibilidad y agilidad a los retos
todas las áreas clave que aquí se de la epidemia de la hepatitis C, entre
3. M
onitorización y seguimiento mencionan y debe ser un plan vivo que los que se encuentran la financiación de
de resultados. Exigencia de se actualice y se retroalimente de los nuevos medicamentos que están en el
rendimiento de cuentas al grupo resultados que vaya arrojando a lo largo pipeline de otros laboratorios y que
responsable de la ejecución de la de los años de su implantación. previsiblemente saldrán al mercado en
estrategia a través de herramientas el corto y medio plazo.
compartidas que midan y evalúen los Si conseguimos poner en práctica las
resultados y faciliten la toma de claves de éxito que se identifican en los
Figura 2.
Esquema de aspectos a considerar en la implementación del Plan
1
Áreas clave en la
Epidemiología
implementación y modelos
del Plan matemáticos
Liderazgo del Involucración
Ministerio Palancas de de los Población de
éxito en el stakeholders alta incidencia:
Estrategia de despliegue del
5 inversión en Plan: una
prisiones y
2
usuarios de
salud Gobernanza
drogas por vía
compartida
parenteral
Monitorización y
seguimiento de
resultados
Desarrollo de sistemas Atención primaria,
de información e servicios y
indicadores de organizaciones
resultados en salud sanitarias privadas
4 3
Fuente: Elaboración propia
24 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxitoTambién puede leer
