Implementacion de la tamización con prueba de VPH - Un escenario demostrativo en Colombia - Instituto Nacional del Cáncer
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Implementacion de la tamización con
prueba de VPH
Un escenario demostrativo en Colombia
Devi Nereida Puerto Jiménez
26 de noviembre de 2015.
Cartagena 2015
Incidencia y mortalidad por cáncer en
mujeres, Colombia, 2012
Tendencias de la mortalidad por
Age standardized (world) mortality per 100,000 for all ages cáncer Colombia (1984-2008)
Piñeros Piñeros
M et al.MInt
et J
al.Cancer Epidemiol
Int J Cancer Detect
Epidemiol DetectPrev
Prev2013
2013
Incidencia cáncer de cuello uterino diferentes países, 1974-2006
Comparación en la incidencia de
cáncer cervical, 2012
Comparación de tasas específicas por edad,
cáncer de cuello uterino, Colombia, Sur América
y el mundo, 2012.
Ico information centre
Incidencia estimada según departamentos, cáncer
de cuello uterino, Colombia, 2007-2011
San Andrés y… 13.3
La Guajira 13.3
Bogotá 14.8
Chocó 15.3
Antioquia 15.7
Bolívar 15.8
Sucre 16.6
Cundinamarca 16.6
Boyacá 16.8
Santander 18.5
Putumayo 19.2
Colombia 19.3
Huila 19.9
Nariño 20.4
Atlántico 20.4
Córdoba 21.2
Valle del Cauca 21.2
Risaralda 21.9
Cauca 22.4
Caldas 23.0
Magdalena 23.9
Norte de Santander 25.5
Grupo Amazonas* 25.9
Quindío 26.7
Cesar 28.1
Tolima 28.2
Casanare 30.6
Caquetá 30.8
Meta 37.6
Arauca 38.7
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0
Fuente: Pardo C. INC Grupo Vigilancia epidemiológica del cáncer, 2015
Mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia,
según nivel educativo 1998-2007
30,0
Tasa estandarizada de mortalidad
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1998199920002001200220032004200520062007
E de Vries et al, 2014,
VACUNACIÓN
Implementación de las vacunas a nivel global
Vacunación Colombia
2012- Agosto.
Introducción de la vacuna tetravalente contra el VPH dentro del
esquema único de vacunación del PAI.
o Niñas desde cuarto año escolar. 9- 14 años
2012- Diciembre
El Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI)
Extensión del intervalo de vacunación
De tres dosis: 0, 2, 6 meses a
tres dosis: 0, 6, 60 meses,
A partir del año 2013
o Cath up - Niñas 14 a 17 años.Paises que implementaron esquemas alternativos con vacuna
contra el Virus de Papiloma Humano
Canada Mexico3 Switzerland4 Colombia5 South
Africa6 Brazil7
(Quebec & BC)1,2
Quebec
0-6-60 meses 0-4 o 0-6 meses 0-6-60 meses 0-6 meses 0-6-60 meses
0-6 meses
Esquema
BC
0-6-36 meses
Quebec 11 a 14 años niñas 11 a 13 años
9 a 18 años
(1a dosis antes 9 a 10 años niñas en 2014
9 años niñas 9 años niñas niñas de 4° a 11°
que cumplan 15 niñas 9 a 11 años
Edad de (4th grado) grado)
años) niñas en 2015
inicio
BC
11 a 12 años niñas
(6° grado)
3a dosis si
Quebec 3a dosis si fuera 3a dosis a los 60 3a dosis a los 60
fuera
3 dosis necesario meses meses
necesario
3a. dosis
BC
14 a 15 años
(9° grado)
BC=British Columbia.Cobertura de vacunación VPH
2012-2015, Colombia
Total de dosis aplicadas: 5.483.710
1.045.051 Dosis 4.101.218 Dosis 328.500 Dosis 8.941 Dosis
Fuente: Grupo PAI , MSPS.Recomendaciones tamización
cáncer de cuello uterino
2007 Instituto Nacional Cancerología 2013- Organización Mundial Salud
Disponible en: http://www.cancer.gov.co Disponible en: http://www.who.int/publications/guidelines/enPiloto VPH y triage con citología
2011-2015
Diseño del estudio Area demostrativa: 6 municipios
Community Intervention
6 municipalities
Control arm Intervention arm Informed
recruit 20,000 women recruit 20,000 women consent
Cytology training HPV and cytology training Tests and program
Invitation, registration,
Screening with cytology Screening with HPV (HC2) follow-up, quality
control, etc.
Colposcopy - Treatment Triage - Colposcopy - Treatment
Cancer Incidence
Follow-up to 3 years Follow-up to 3 years CIN2+ Incidence
In situ/Invasive
Comparison of results Side effects
15Algoritmo de tamización con
prueba ADN-VPHImplementación Programa
salud pública
• Comunicación del VPH a las mujeres
– Representaciones sociales
• Capacitación a los profesionales de la salud.
– Resistencia al cambio
• Oferta de servicios
– Disponibilidad de la prueba
• Indicadores de proceso
– Tasa de positividad
– Frecuencia de remisión y rendimiento de la colposcopia.
– Tasa de detección1. Estrategia de comunicación
-Representaciones sociales del VPH-
VPH
Es
Transmisión Factor de riesgo
Infección sexual para cáncer Muy común
Información científica
Se asocia con el Se asocia con Genera miedo a
Contagio ETS Muerte
Significa es genera
Proceso de asociaciones
simbólicas
Impuro Venérea Incertidumbre
genera
Lleva al se asocia con dependencia al
Control de los
Aislamiento Promiscuidad servicios de salud ¿Normal?
Significado
y expectativas
finales
Wiesner, C, Acosta J, et al. Medical Anthropol 2012; 31:77-921. Estrategia de comunicación
-VPH-
Mensajes de vacunación Mensajes tamización2. Capacitación a profesionales
-Encuesta CAP Médicos, enfermeras, auxiliares, 2010-
Intervención 1 Intervención 2
100% 100%
80% 80%
Nulo (1-4) Nulo (1-4)
60% Insuficiente (5-7) 60% Insuficiente (5-7)
Suficiente (8-11) Suficiente (8-11)
40% Muy Suficiente (12-14) 40% Muy Suficiente (12-14)
Exelente (15) Exelente (15)
20% 20%
0% 0%
Medicos Enfermeras Auxiliares Médicos Enfermeras Auxiliares
Control 1 Control 2
100%
100%
80%
Nulo (1-4)
80% Nulo (1-4)
60% Insuficiente (5-7)
Insuficiente (5-7)
Suficiente (8-11) 60%
Suficiente (8-11)
40% Muy Suficiente (12-14)
40% Muy Suficiente (12-14)
Exelente (15)
20% Exelente (15)
20%
0% 0%
Médicos Enfermeras Auxiliares Médicos Enfermera Auxiliares2. Capacitación a profesionales
Sensibilidad de la citología para NIC 2
Cusick et al IJC, 20062. Capacitación a profesionales Manual Curso virtual
3. Red de oferta de servicios
Procesamiento de pruebas
Refrigeración
Laboratorios
No Centralización
Transporte
Laboratorio de VPH
Control de
VPH calidad
interno
Toma de muestras
Control de calidad Citología
Control de
calidad externo
Entrega de resultados
Reporte
Reporte
.4. Control de calidad de la prueba VPH.
• Fase pre-analítica: :
– 0.1% riega el medio durante transporte.
– 0.04% errores de marcación
– Refrigeración vs. no refrigeración- Tiempo para el transporte
– Pérdida de muestras
• Fase analítica
– Validación interna amplificación del gen de B globina
– Validación externa
• Fase post analítica
– 100% el médico entrega los resultados a la paciente
– 60% Capacitación en la comunicación del riesgo.
– Adherencia al manejo según resultadosResultados
Resultados
Resultado Control Intervención Total
NIC2 28 41 69
NIC3 53 74 127
Adenocarcinoma in situ 1 5 6
Cáncer invasor 0 1 1
adenocarcinoma
Cáncer invasor escamocelular 2 12 14
Total 84 133 217Tratamiento de NIC1 según estrategia,
2013
Intervencion Control
Tratamiento para NIC I
No % No %
Prueba ADN-VPH en 18 meses 8 8.7 2 3.1
Citologia en 4 meses 1 1.1 2 3.1
Citologia en 3 meses 3 3.3 0 0.0
Citologia en 6 meses 35 38.0 30 46.9
Citologia en 1 año 6 6.5 0 0.0
Aplicación de ATA 2 2.2 1 1.6
Cauterizacion 12 13.0 16 25.0
Conización 4 4.3 6 9.4
Ecografia transvaginal 3 3.3 0 0.0
Histerectomia 2 2.2 0 0.0
Nueva colposcopia 2 2.2 2 3.1
Nueva prueba ADN-VPH 8 8.7 0 0.0
Crioterapia 5 5.4 0 0.0
Leep-Lletz 1 1.1 1 1.6
Test de inmunoperoxidasa 0 0.0 2 3.1
Medicamento 0 0.0 1 1.6
Total 92 100.0 61 98.5Clasificación de mujeres VPH positivas
¿Cual es la mejor opción?
Brazo de intervención
VPH+ (~ 2.000 mujeres)
Tipificación E6/E7 Inspección Prueba de
Citología
VPH 16/18/45 mRNA visual telomerasa
Colpo/biopsia
Cualquier positivo y muestra de negativosDesempeño de las pruebas de triage para la
detección de NIC2+ en mujeres positivas al VPH
Murillo, 2013. Datos preliminaresMortalidad por cáncer de cuello uterino, Colombia,
2004-2012Tamización cáncer de cuello uterino
CRES Acuerdo 029 de 2011: Introducción de nuevas estrategias alternativas a
la citología:
• VPH: Pruebas para la detección del ADN
o Mujeres de 30-65 años
o Cada 5 años
o Alta sensibilidad
• Estrategia Ver y Tratar: VIA - VILI
o Para regiones apartadas de Colombia
o Dificultad de acceso a servicios de salud
o Sensibilidad mayor a la citología.
o Operador dependiente
o Aplicada por enfermeras
o Requiere poca infraestructura
o Menor costoPlan Decenal para el control del cáncer 2012-2021
política
Línea estratégica No 2 Detección Temprana
Iniciar en 2013, la tamización para
cáncer de cuello uterino, con pruebas
de VPH, con intervalo cada 5 años.
» Lograr cobertura del 80% de la
población objeto (mujeres de 30-65
años) en el 2021.
Implementar “Estrategia Ver y Tratar” en
el 100% de los municipios de
departamentos con difícil acceso a los
servicios de salud. 2021
» Línea de base: 5 departamentos a
2012.Guías de Práctica clínica
Cuello uterino
Mama
Próstata
Colon y rectoGPC Lesiones precancerosasLas
Cuello Uterino
pruebas
Recomendaciones, Colombia, 2015
• Edad de inicio del programa de tamización: 25 años
• Edad de terminación del programa de tamización: 65 años
• Población entre 25 y 30 años: Tamizar con Citología
• Población entre 30 y 65 años: Tamizar con Pruebas ADN VPHLas pruebas
Recomendaciones, Colombia, 2015
• Tamización con Pruebas ADN-VPH para virus de alto riesgo
entre los 30 y 65 años.
• Ante resultado negativo repetir a los 5 años.
• Ante resultado positivo hacer el triage con citología.
• En poblaciones de difícil acceso a los servicios de salud
tamizar con pruebas rápidas ADN-VPH y/o inspección visual
(VIA-VILI) y tratamiento inmediato.TAMIZAR CON
PRUEBA
NEGATIVA
ADN-VPH
5 AÑOS
PRUEBA PRUEBA
CITOLOGIA
ADN-VPH ADN-VPH
NEGATIVA
POSITIVA 18 MESES
PRUEBA
NEGATIVA / ADN-VPH
LEI-BG 18 MESES ó
Tto. ABLATIVO
COLPOSCOPIA
POSITIVA Y BIOPSIA
EXO / ENDOCERVIX
MANEJO
LEI-AG /
SEGUN
INFILTRANTE
RESULTADO
PRUEBA ADN-VPH POSITIVA Y
CITOLOGIA DE TRIAGE NEGATIVALas pruebas Recomendaciones, Colombia, 2015
Conclusiones • La tamización con VPH mejora la tasa de detección NIC3+. • La implementación de la tamización con VPH requiere una juiciosa planificación de acciones en educación y capacitación. • Es crítico la centralización de los laboratorios de procesamiento. • El rendimiento de la citología como técnica de triage es adecuado. • La introducción de las pruebas de VPH abre una nueva oportunidad en Colombia para tener un programa organizado de tamización con un mayor trabajo en equipo y una mayor coordinación interinstitucional.
¡Muchas Gracias!
www.cancer.gov.co
Grupo de Prevención y Detección Temprana del Cáncer
571-3341111 Ext. 4106-4101
dnpuerto@cancer.gov.coTambién puede leer
