INESTABILIDAD CRONICA DEL TOBILLO - Historia natural en el deporte Dr. Jordi Ardèvol Departament Mèdic FCBarcelona
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INESTABILIDAD CRONICA DEL
TOBILLO
Historia natural en el deporte
Dr. Jordi Ardèvol
Departament Mèdic
FCBarcelona
Clasificación (Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current
concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: 165-170, 1984)
– Grado I: Distensión sin
ruptura, laxitud -, dolor y
tumefacción leves,
función mecánica poco
alterada.
– Grado II: Ruptura
parcial del ligamento,
laxitud mínima,
tumefacción y dolor
moderados
– Grado III: Ruptura
completa del ligamento,
laxitud evidente,
tumefacción severa,
equímosis, y pérdida de
la función y de la
movilidad de la
articulación.
Rupturas grado I y II
• Tratamiento conservador generalizado
» Reposo relativo
» Hielo
» Contención elástica
» Elevación extremidad
» Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitación
• Pronóstico habitualment bueno o excelente
Ruptura grado III
Habitual buen pronóstico
a largo plazo (Munk B et al, Long-term
outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A
prospective study of three different treatments in 79
patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand
66: 452-454. 1995)
Disparidad de
tratamientos propuestos
• Sutura primária
• Tratamiento funcional +
movilización precoz
controlada
• Inmovilización con yesos u
ortesis
• Otras terapeúticas: Aines,
US, diatérmia, inyecciones
intraarticulares, etc
Pocos estudios metodológicamente correctos
• Metaanálisis i Revisiones críticas:
– Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995)
Treatment modalities for soft tissue
injuries of the ankle: a critical review.
Clin J Sports Med 5: 175-186.
– Parker P, Armour K, Craig M, et al
(1999) Interventions for treating acute
and chronic injuries of the lateral
ligament complex of the ankle
(protocol for a Cochrane review). In:
The Cochrane Library, issue 2, Oxford
– Kannus P, Renström P (1991)
Treatment for acute tears of the lateral
ligament of the ankle: surgery, cast or
early controlled mobilization? J Bone
Joint Surg Am 73:305-312.
Qué ocurre con un tobillo portador de una
inestabilidad crónica alargo plazo?
Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle
instability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: 530-535
Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A
prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year
follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995)
Artropatía postraumática?REGLA DEL 10-20% • Harrington KD. Degerative 100 rupturas grado III arthritis of the ankle secondary to long standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 10-20 inestabilidades 61: 354-361 crónicas • Saragaglia D, Tourné Y, Picard F. Instabilité chronique de la cheville et arthrose. Maitrise 1-2 artropatías de tobillo Orthopédique. 02-09-2004 www.maitrise-orthop.com
Cuadro clínico • Dolor de aparición progresiva en mayores de 35 años. La inestabilidad es un síntoma secundario • Morfotipo del retropié: varus, cavo interno prominencia del maleolo externo • Movilidad conservada
Radiologia
• Artrosis excéntrica
– Báscula en varus del
astrágalo
– Pinzamiento
tibioastragalino medial
– Separación tibioastragalina
lateral
– Conflicto astrágalo –
maleolo
– Osteofitosis marginal
anterior
Recuerda el concepto de la omartrosis excéntrica por falta de contención en las rupturas masivas
de manguitoClasificación
Harrington mezcla las laxitudes crónicas con las artrosis
Saragaglia clasifica el cuadro clinico en unos estadios evolutivos
Inestabilidad Varus del retropié RX: varus retropié
Estadío 0 No dolor (Meary)
Varus RX forzadas
Inestabilidad Varus retropié RX: varus retropié
Estadío I No dolor Separación tibiotarsiana
externa reductible Varus RX forzadas
(desaparece en bipe)
Inestabilidad Varus retropié RX: Pinzamiento
Estadío II Dolor al levantarse y al Separación externa tibioastragalino medial a
esfuerzo espontánea reductible la carga
Inestabilidad Varus severo retropié RX: Separación externa
Estadio III Dolor continuo Separación externa Pinzamiento medial
espontanea no Conflicto astrágalo -
reductible maleolar interno.Tratamiento
Tratamiento funcional.
Estadío 0 Ortesis plantar pronadora del retropié.
Ligamentoplastia en casos de entorsis muy repetitivas
(Saragaglia propone una osteotomia del varus calcaneo)
Ligamentoplastia
Estadío I +
Osteotomia tipo Dwyer (en uno o dos tiempos)
Ligamentoplastia
Estadío II + en mediana edad
Osteotomia tipo Dwyer
Tratamiento paliativo: ortesis
+ mas edad
tto. Médico a la espera que evolucione a E. III
Estadío III Artrodesis tibiotarsiana en posición reorientada
(a valorar la prótesis de tobillo)1. Por qué ciertas entorsis
evolucionan a un
cuadro de inestabilidad
crónica?
2. Por qué hay casos de
inestabilidad crónica
que acaban en una
artrosis excéntrica y
otros no?Evolución a inestabilidad crónica
1. Muchos episodios de
esguinces de LLE y pocos
casos de inestabilidad
crónica
2. Lesión muy “normal” : falta
de rigor en el tratamiento
funcional de la lesión inicial.
3. Uso no justificado de
tapings y ortesis en el
deporte. Pérdida de
propiocepción.
4. Pobre aplicación de
protocolos preventivos en
deportistas con entorsis de
repetición.
5. Morfotipo en varus del
retropiéEvolución a artrosis excéntrica. Factores de riesgo 1. Actividad deportiva 2. Entorsis de repetición (varias al año) 3. Laxitud tibio-tarsiana importante con apertura externa de la mortaja superior a 15º 4. Lesiones condrales o osteocondrales del ángulo superointerno de la cúpula astragalina 5. Morfotipo en varus del retropié
IMPINGEMENT TOBILLO • Condropatia tibioastragalina por “pellizcos” repetidos de la articulación • Periartropatía del tobillo: formación de osteofitos periarticulares
Gracias !!
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