MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA - Enfermería del Niño y del Adolescente
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FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA DE ENFERMERIA
SEDE CHILLAN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
Enfermería del Niño y del Adolescente
Alejandra Verri Espinosa
2012 - 1
El presente Manual de Procedimientos de Enfermería se presenta como material de estudio y tiene como
objetivo facilitar el aprendizaje de los estudiantes que cursan la asignatura de Enfermería del Niño y del
Adolescente.El presente manual de Procedimientos de Enfermería en Pediatría pretende ser un recurso de soporte
pedagógico que aumente el aprendizaje significativo de los estudiantes en los talleres de simulación,
aportando conocimientos teóricos básicos, habilidades específicas y actitudes adecuadas para la ejecución de
los diferentes procedimientos y técnicas realizadas al paciente pediátrico.
OBJETIVOS
Permitir al estudiante acudir a los talleres de simulación con los conocimientos teóricos preparados.
Optimizar el tiempo de práctica en los talleres y facilitar el desarrollo de las sesiones practicas.
Conocer los procedimientos de enfermería en el niño hospitalizado, incluyendo las consideraciones
especiales por grupo estéreo.
Unificar criterios técnicos y de procedimientos aplicados a la atención del niño y el adolescente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 2CONTENIDOS DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PAGINA
INTRODUCCIÓN 5
HIGIENIZACIÓN DE LAS MANOS 6
CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRÍA
o Control de la Frecuencia Respiratoria (FR) 9
o Control de la Frecuencia Cardiaca (FC) 10
o Control de la Presión Arterial (PA) 11
o Control de la Temperatura axilar (T° AX) 12
o Control de la Temperatura rectal 13
o Monitorización continua no invasiva 14
SIGNOS VITALES SEGÚN EDAD DEL NIÑO 20
EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN 21
TÉCNICAS DE SUJECIÓN EN PEDIATRÍA 26
INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Y OROGÁSTRICA 27
TECNICAS DE ALIMENTACIÓN EN PEDIATRÍA
o Alimentación al pecho 32
o Alimentación por chupete 33
o Alimentación enteral 34
INSTALACIÓN Y CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL EN PEDIATRÍA 37
RECOLECCIÓN DE MUESTRAS EN PEDIATRÍA
o Recolección de muestra de orina 40
o Recolección de muestra de deposiciones 45
o Recolección de muestra de secreciones oronasofaringeas 46
o Recolección de muestra de liquido cefalorraquídeo por punción lumbar 48
EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE SANGRE EN PEDIATRÍA
o Extracción de sangre por punción arterial 50
o Extracción de sangre por punción venosa 53
INSTALACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICA EN PEDIATRÍA Y FLEBOCLISIS 55
OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA 58
TERAPIA INHALATORIA
o Nebulizaciones 63
o Inhaladores presurizados 64
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PEDIATRÍA 66
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA 69
o Administración de medicamentos por vía endovenosa (EV) 73
o Administración de medicamentos por vía intramuscular (IM) 74
o Administración de medicamentos por vía oral 76
o Administración de medicamentos por vía rectal 77
o Administración Tópica (colirios y ungüentos oftálmicos) 78
ASEO Y CONFORT
o Aseo matinal del Recién Nacido 80
o Muda del Recién Nacido 82
o Aseo y profilaxis umbilical 83
o Aseo matinal Lactante 84
o Muda del lactante y preescolar 85
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 3ANEXOS
o PREPARACION DE SOLUCIONES GLUCOSADAS
o DATOS IMPORTANTES QUE RECORDAR
o BALANCE HIDRICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 4INTRODUCCION La realización de procedimientos a los niños es uno de los retos que el alumno de enfermería deberá afrontar a lo largo de su práctica profesional intrahospitalaria durante el semestre en curso y en su futuro profesional. Las intervenciones enfermeras en el ámbito pediátrico, en la mayoría de la ocasiones, son una experiencia difícil tanto para el niño y sus padres, como para el propio profesional. Para favorecer en éxito en la realización de los procedimientos, y a la vez, facilitar una interrelación positiva con el niño y su familia, es necesario un profesional capaz de desarrollar y relacionar conocimientos, habilidades y actitudes específicas propias del ámbito pediátrico. La comunicación con el niño en las diferentes etapas evolutivas del desarrollo también es un tema importante y se desarrolla en uno de los capítulos del manual. Durante el desarrollo del presente manual, se describen claros y protocolizados los procedimientos enfermeros más comunes en el ámbito pediátrico. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 5
I TECNICA DE HIGIENIZACIÓN DE MANOS
La higiene de manos es el más simple, económico e importante procedimiento en la prevención de las
Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), logrando reducir su incidencia cuando se realiza de
manera adecuada. La efectividad para reducir la dispersión de microorganismos depende de tres factores
fundamentales:
La ocasión. Se refiere a que la cantidad y el tipo de gérmenes no es la misma al realizar una técnica donde hay
presencia de materia orgánica, a pesar que se utilicen guantes. Por ejemplo después de realizar la técnica de
muda en el lactante, manipulación del instrumental usado en procedimientos, etc.
La solución utilizada. Está relacionada con el procedimiento a realizar, puede ser jabón de glicerina,
antiséptico, etc.
La técnica de higiene de manos. Existen varias técnicas de higiene de manos, dependiendo de la situación
clínica, el lugar y los recursos disponibles.
LAVADO DE MANOS CLÍNICO
Objetivo
Remover o eliminar la flora microbiana transitoria de la piel en forma mecánica, adquirida por contacto
reciente con los pacientes o material contaminado.
Prevenir la aparición de las infecciones nosocomiales y evitar las infecciones cruzadas.
Materiales
Agua
Jabón normal (con dispensador automático)
Toalla de papel
Jabón antiséptico (si corresponde)
Procedimiento
Lavado básico o higiénico
Abrir el paso del agua, regular el flujo y mojar las manos.
Aplicar jabón normal.
Enjabonar manos y muñecas, intensificando en los espacios interdigitales, pulgares y uñas (no utilizar
cepillo), durante 15 segundos como mínimo.
Enjuagar minuciosamente frotando las manos bajo el agua.
Secar perfectamente manos y muñecas sin olvidar espacios interdigitales con otra toalla de papel.
Cerrar el grifo con toalla de papel que se desechará.
Lavado especial o antiséptico
Abrir el paso del agua, regular el flujo y mojarse las manos.
Aplicar jabón antiséptico.
Enjabonar manos y muñecas, intensificando en los espacios interdigitales, pulgares y uñas (no utilizar
cepillo), durante 30 segundos como mínimo.
Secar perfectamente manos y muñecas sin olvidar espacios interdigitales con
toalla de papel.
Cerrar el grifo con toalla de papel que se desechará.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 6Observaciones
En el lavado de manos rutinario se debe tener las manos más altas que las muñecas para que el agua fluya
desde las puntas de los dedos hacia los antebrazos.
El empleo de guantes no excluye la necesidad del lavado de manos.
Indicaciones
Lavado básico o higiénico
Al empezar y terminar la jornada de trabajo.
Antes y después de:
• Atender a cada paciente y en ocasiones entre tareas y procedimientos con el mismo paciente,
para evitar la contaminación entre distintas partes del cuerpo.
• Extracciones sanguíneas.
• Usar guantes limpios.
• Revisar vías urinarias, vasculares y respiratorias.
• Distribuir la comida.
• Preparar la medicación.
Después de:
• Manipular cuñas, bolsas diuresis, etc.
• Sonarse la nariz, estornudar o peinarse.
• Tener contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo.
• Tener contacto con superficies y objetos contaminados.
• Hacer uso del w.c.
• Usar guantes estériles.
• Realizar técnicas invasivas.
Lavado especial o antiséptico
Antes de:
• Uso guantes estériles.
• Manejo de enfermos inmunodeprimidos.
• Realizar técnicas invasivas con el enfermo como: manipulación de catéteres centrales, inserción de catéteres
urinarios, práctica de curas especiales, aspiración bronquial por TET, punción lumbar, etc.
HIGIENE EN SECO DE LAS MANOS
Las soluciones de alcohol con emolientes (glicerina) han demostrado ser tan eficaces como el lavado de manos
convencional. La OMS señala que la disponibilidad de preparaciones alcohólicas para la fricción de las manos
es fundamental para fomentar prácticas eficaces de higiene de las manos entre los profesionales sanitarios, lo
cual ha reducido las infecciones relacionadas con la Atención en Salud.
De acuerdo a la OMS y CDC las manos deberán someterse a lavado de manos con agua y jabón cuando estén
visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, visiblemente manchadas con sangre u otros
líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con
capacidad de esporular, así como después de ir al baño, en todas las demás situaciones el personal de salud
puede sustituir el lavado de manos convencional por el uso de una preparación alcohólica.
La utilización de preparados de alcohol ha demostrado que mejora el cumplimiento de lavado de manos, tiene
beneficios en cuanto costo y efectividad para la disminución de infecciones nosocomiales, hay un mejor apego
al uso de soluciones alcoholadas, ahorra tiempo y causa menos dermatitis en las manos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 7La OMS a manera de ejemplo menciona que con la prevención de 3.5 eventos de sepsis nosocomial u 8.5
casos de neumonía nosocomial se podría surtir un hospital promedio durante 1 año con preparaciones
alcoholadas. Se menciona otro ejemplo de un Hospital de Suiza donde el gasto de la campaña de higiene de
manos (incluyendo la solución de alcohol) representó solo el 1% de todo lo gastado ese año en infecciones
nosocomiales. En la campaña nacional Británica los estudios demostraron que la campaña hubiera sido
rentable aun si solo se hubiera reducido la tasa de infecciones nosocomiales en 0.1%.
Procedimiento
Aplicar la dosis (3 click) 3 ml aproximadamente de la solución antiséptica sobre las manos libres de
materia orgánica y secas.
Friccione y frote sus manos, espacios interdigitales y dedos durante 15 segundos o más.
Espere que se absorba o evapore la solución.
No enjuague las manos después de la aplicación.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 8II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Frecuencia Respiratoria (FR)
Objetivo
Conocer los valores de la frecuencia respiratoria del paciente
Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermería
Valorar la evolución de la enfermedad
Equipo
Reloj con segundero
Hoja de registro
Procedimiento
Recolectar el material
Higiene de manos
Acercarse al paciente (sin que este se dé cuenta para no alterar el valor real de FR) contar la cantidad
de movimientos respiratorios durante un minuto.
Observar las características de la respiración
Guarde el equipo
Higienizar sus manos
Registrar en la hoja de enfermería (en caso de ser necesario presentar al médico tratante)
Precauciones
Se debe controlar primero que cualquier otro signo vital o cualquier otro procedimiento.
No se debe controlar cuando el paciente está llorando
Si los valores están alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parámetros del
ciclo vital
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 9II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Frecuencia Cardiaca (FC)
Objetivo
Conocer los valores de la frecuencia cardiaca del paciente
Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermería
Valorar la evolución de la enfermedad
Pesquisar alteraciones del ritmo cardico
Equipo
Reloj con segundero
Fonendoscopio
Tórulas con alcohol al 70%
Hoja de registro
Procedimiento
Recolectar el material
Higiene de manos
Acercarse al paciente y explicarle el procedimiento si la edad lo permite (en caso contrario explicarle a
los padres)
Ubique las olivas del fonendoscopio en sus oídos.
Ubique la campana del fonendoscopio entre el 4° y 5° espacio intercostal 2 cm. por medial del pezón
izquierdo.
Cuente la frecuencia cardiaca en un minuto
Limpie el fonendoscopio con la tórula con alcohol al 70%
Guarde el equipo
Higienizar sus manos
Registrar en la hoja de enfermería (en caso de ser necesario presentar al médico tratante)
Precauciones
Cuando el paciente está llorando los valores de FC varían
Si los valores están alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parámetros del
ciclo vital
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 10II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Presión Arterial (PA)
Objetivo
Conocer los valores de la presión arterial del paciente
Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermería
Valorar la evolución de la enfermedad
Equipo
Fonendoscopio
Esfigmomanómetro o Dinamap
Manguito de acuerdo al tamaño del brazo del niño
Hoja de registro
Procedimiento
Recolectar el material.
Higiene de manos.
Acercarse a la unidad del paciente y explicar el procedimiento a realizar al niño si la edad lo permite o
los padres según necesario.
El paciente debe estar tranquilo para que los valores sean reales.
Descubra la extremidad a controlar (superior o inferior).
Elegir el manguito de acuerdo al tamaño del niño.
Ubique el manguito del esfigmomanómetro o Dinamap en la extremidad seleccionada sobre la arteria
seleccionada.
Ubique la arteria por palpación y sobre ella la campana del fonendoscopio.
Ubique las olivas del fonendoscopio en sus oídos. Cierre la válvula del esfigmomanómetro y comience
a insuflar hasta dejar de sentir el pulso. Abra la válvula y deje escapar el aire.
Se auscultaran ruidos sincrónicos, observe el nivel de la columna de mercurio, cuando escuche el
primer ruido corresponderá a la presión sistólica.
Continúe auscultando, cuando deje de sentir observe la comuna de mercurio y obtendrá la presión
diastólica.
En caso de usar Dinamap una vez acomodado el manguito, presiones start y espere a que el monitor
entregue los valores de PAS, PAD, PAM.
Retire el manguito.
Deje cómodo al paciente.
Guarde el equipo.
Higienizar sus manos.
Registrar en la hoja de enfermería (en caso de ser necesario presentar al médico tratante)
Precauciones
Idealmente no se debe controlar cuando el paciente está llorando.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 11 Si los valores están alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parámetros del
ciclo vital.
II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Temperatura axilar en el recién nacido (T° periférica)
Objetivo
Conocer los valores de temperatura axilar del paciente
Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermería
Valorar la evolución de la enfermedad
Materiales
Termómetro digital o de mercurio según disponibilidad
Reloj
Tórulas de algodón
Alcohol al 70%
Bolsa de desechos
Procedimiento
Recolectar el material
Higiene de manos
Acercarse a la unidad del paciente y explique el procedimiento a realizar al niño si la edad lo permite o
los padres según necesario.
Si la región axilar o inguinal se encuentra húmeda, séquela con toalla desechable.
Verifique que la columna de mercurio marque menos de 35ºC, de lo contrario, tome firmemente el
cuerpo del termómetro y agítelo hasta que la columna de mercurio alcance el valor requerido para
iniciar el control.
Para control axilar: coloque el termómetro en axila cuidando que el bulbo quede en contacto con la
piel (la posición del termómetro debe ser en paralelo al cuerpo). Tiempo 5 minutos.
Para control inguinal: Coloque el termómetro en la zona inguinal y ubique
esa extremidad en abducción Tiempo 5 minutos
Retire el termómetro y tómelo firmemente del cuerpo, póngalo a la altura de sus ojos para leer el valor
obtenido.
Cubra el bulbo con toalla desechable y deposítelo temporalmente en dispositivo para desechos.
Retire el equipo de la unidad y lave el termómetro con agua y jabón, enjuague, seque prolijamente y
guárdelo en su estuche.
Higienizar sus manos
Registrar en la hoja de enfermería de acuerdo a normas establecidas. (en caso de ser necesario
presentar al médico tratante)
Precauciones
El termómetro debe ser de uso individual para cada niño
Durante el procedimiento se debe tener el control de la posición del termómetro.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 12 En caso que no se detecte la temperatura axilar se puede controlar T° rectal (central)
La recomendación es usar termómetro digital (la academia americana de pediatría prohibió el
termómetro de mercurio en el año 2001)
II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Temperatura rectal (T° central)
Objetivo
Conocer los valores de temperatura axilar del paciente
Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermería
Valorar la evolución de la enfermedad
Materiales
Termómetro rectal de uso exclusivo
Reloj
Tórulas de algodón
Alcohol al 70%
Bolsa de desechos
Hoja de registro
Lápiz rojo
Guantes de procedimiento
Procedimiento
Recolectar el material
Higiene de manos
Acercarse a la unidad del paciente y explique el procedimiento a realizar al niño si la edad lo permite o
los padres según corresponda. Proporcione privacidad al paciente.
Verifique que la columna de mercurio marque menos de 35ºC, de lo contrario, tome firmemente el
cuerpo del termómetro y agítelo hasta que la columna de mercurio alcance el valor requerido para
iniciar el control.
Póngase guantes de procedimiento.
Descubra la zona glútea del paciente, limpie si es necesario.
Ubique al paciente en posición Sims (decúbito lateral con la pierna superior flectada)
Separe los glúteos de modo que se visualice el orificio anal.
Introduzca el bulbo del termómetro en forma suave aproximadamente 1 a 1.5 cm.
Mantenga el termómetro por 1 minuto sin soltarlo.
Retire el termómetro y tómelo firmemente del cuerpo, póngalo a la altura de sus ojos para leer el valor
obtenido.
Cubra el bulbo con toalla desechable y deposítelo temporalmente en dispositivo para desechos.
Retire el equipo de la unidad, retírese los guantes.
Lave el termómetro con agua y jabón, enjuague y desinfecte con alcohol al 70%, seque prolijamente y
guárdelo en su estuche.
Higienizar sus manos
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 13 Registrar en la hoja de enfermería de acuerdo a normas establecidas. (en caso de ser necesario
presentar al médico tratante)
II CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Monitorización continua no invasiva.
Introducción
La monitorización de los signos vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del
paciente crítico el tipo de monitorización dependerá del nivel de gravedad del niño (monitorización invasiva y
no invasiva).
Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria, la presión arterial no invasiva, la saturación de oxígeno y la temperatura corporal periférica.
Existen diferentes tipos de monitores que nos mostraran el valor digital de cada parámetro y su
representación gráfica mediante ondas.
El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime el conocimiento exhaustivo, por parte del equipo de
enfermería, del aparataje utilizado, sus utilidades y aplicaciones. Todo ello, junto con la exploración y
observación del niño, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y
actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso-positivas y reconocer las reales.
La monitorización de los signos vitales y el registro continuo de los parámetros fisiológicos permite valorar el
estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica. Cuando se
precisa una monitorización básica en pediatría se debe potenciar la monitorización no invasiva siempre que la
patología y las intervenciones terapéuticas lo permitan. El avance tecnológico actual está ayudando a
controlar cada vez con mayor exactitud el seguimiento del niño grave de la forma menos lesiva para él.
El control clínico del niño en estado crítico se basa primordialmente en la observación y evaluación directa y
continua, y exige una monitorización de los principales parámetros vitales, para detectar precozmente
alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el complemento de la enfermera en
el correcto y completo seguimiento de la evolución del paciente, por tanto, es importante que el manejo del
niño sea realizado por personal especializado con conocimiento de las constantes vitales normales según
edad, conocer el tratamiento que se administra y sus efectos, saber disponer del material específico y los
diferentes tipos de monitores, establecer unos límites de parámetro adecuados e identificar las alarmas de
riesgo.
La función de la enfermera es la evaluación continua y objetiva del paciente para detectar y anticiparse a las
posibles complicaciones.
Los signos vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la
monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos. Se consideran
como principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión
arterial por medio de manguito neumático (PNI), la temperatura periférica (T°), y también se incluye
actualmente la saturación de oxígeno (SatO 2) mediante pulsioximetría.
Objetivo
El objetivo de la monitorización es recoger, mostrar y registrar los parámetros fisiológicos del individuo. La
enfermera deberá interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 14Equipo y material
La monitorización en el niño enfermo requiere de aparatos electrónicos que reúnan características óptimas.
Los monitores poseen cables que se conectarán a los diferentes sensores para recoger las señales y mostrar
las constantes vitales.
Monitorización cardíaca y respiratoria usa un conector con tres cables (convencional) o hasta 5 cables
(ECG completo) nos muestra la actividad cardíaca y respiratoria. Los cables se conectarán a unos
electrodos que estarán colocados en el tórax del niño, estos electrodos deberían tener unas
particularidades como una buena adhesión a la piel, pequeños en el caso de neonatos, poco peso, no
irritativos para la piel y que produzcan el mínimo de interferencias con otros aparatos.
Monitorización de la presión arterial usa un conector con un sólo cable que se acoplará al manguito
que lleve el niño en una de sus extremidades.
Monitorización de la temperatura corporal periférica es mediante un cable conectado a un electrodo
que se colocará en la piel del paciente (recién nacidos) a través de la incubadora o cuna radiante que
ocupa el niño.
Monitorización de la saturación de oxígeno se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un
receptor, existen diferentes tipos de sensores dependiendo del monitor y de la edad del niño. El sensor
se conecta al cable que va con el monitor.
Monitorización cardíaca
Definición
Es el registro electrocardiográfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardíaca y el ritmo. La
frecuencia cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG. Esto
debe complementarse con una completa valoración hemodinámica del paciente mediante la
auscultación, observación de la coloración y estado de la piel.
Objetivos
Valorar la situación hemodinámica del paciente de forma continua.
Materiales
Electrodos (acorde al tamaño del niño).
Alcohol al 70% para pincelar la piel.
Monitor y cables.
Procedimiento
Reunir el material.
Higienizar sus manos.
Identificar al niño/a.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 15 Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño,
adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensión.
Limpiar la piel con alcohol para facilitar la buena adhesión de los electrodos.
Pegar los electrodos en el tórax del niño (los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarán en
el tórax en forma de triángulo invertido, y sin que supongan un obstáculo en caso de acceso al tórax),
la posición recomendada será electrodo rojo-hombro derecho, electrodo amarillo-hombro izquierdo
(debajo de las clavículas) y electrodo negro-debajo del apéndice xifoides.
Conectar el cable al monitor.
Una vez conectados los cables, se establecerán las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del
niño.
Precauciones
Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivación cardíaca que se obtiene mediante la
contabilización de ondas R en el ECG, por tanto, se intentará obtener la derivación donde todas las
ondas sean visibles y la onda R sea positiva, así evitaremos errores de ritmo. La derivación D1 ofrece
buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos
QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la selección de las
derivaciones I, II o III en el monitor.
Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva (siempre y cuando
la condición del niño lo permita).
Control de la piel para evitar lesiones o alergias.
Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o
puedan producir accidentes.
Si el paciente presenta alguna alteración en el monitor se debe evaluar la situación clínica del niño
descartar errores en la monitorización y conformar que la alarma es real.
Problemas
Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos.
Cuidados
o Cambio de electrodos y zona de aplicación cada 24 horas
o Cambio del tipo de electrodos
o Evitar tela adhesiva para fijar los electrodos
Artefacto (hay interferencias en la onda).
Cuidados
o Comprobar las conexiones con el cable
o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel
o Agitación/movimiento del paciente
Monitorización respiratoria
Definición
Es la obtención mediante ondas de los movimientos respiratorios del paciente.
Entrega información de la frecuencia (respiraciones/minuto) y el ritmo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 16Objetivo
Valorar el estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea.
Técnica
La técnica es la misma que en la monitorización cardiaca.
Se realiza simultáneamente con la monitorización del ECG.
Precauciones
Siempre debemos ayudarnos de la observación para una valoración completa del tipo de respiración
del paciente.
Comprobar que la onda si corresponde al patrón respiratorio del paciente mediante el control simple
de respiraciones en 1 minuto y la observación de las características de la respiración.
Monitorización de la presión arterial
Definición
Es la medición de la presión que ejerce la sangre a su paso por las arterias. Hay dos medidas de presión: la
presión sistólica, es la presión de la sangre con la contracción de los ventrículos (presión máxima); y la presión
diastólica, es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima); la presión arterial media
expresa la presión de perfusión a los diferentes órganos corporales. La unidad de medida es en milímetros de
mercurio (mmHg).
La PA varía con la edad aumentando progresivamente.
Objetivos
Control y registro de la situación hemodinámica del niño.
Procedimiento
Reunir el material.
Higienizar sus manos.
Identificar al niño/a.
Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño,
adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensión.
Para una correcta medición se empezará eligiendo el tamaño de manguito adecuado: en neonatos hay
números desde el 00 hasta el 5; para el niño mayor existen también diferentes medidas según la
longitud y ancho del brazo.
La colocación del manguito se hará de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o
pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad.
Comprobar que el manguito esté totalmente desinflado.
Ubicar la flecha indicadora del manguito en el paso de la arteria principal.
Conectar al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presión y la frecuencia de medición
según lo requiera el estado del niño.
Precauciones
Además de una buena técnica en la medición de la PA siempre es necesario objetivar signos de buena
perfusión periférica valorando diuresis, relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 17 Asegurarse siempre de que el manguito es del tamaño adecuado a la extremidad.
Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de paciente: neonatal,
pediátrico o adulto ya que este factor determinará, en algunos monitores, la presión de inflado.
Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación del niño lo precisa.
Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura, color, posible aparición de hematomas o
lesiones.
No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catéteres venosos o
arteriales ya que se puede causar daño tisular, obstrucción de la perfusión y del catéter.
Monitorización de la pulsioximetría (saturación de oxigeno)
Definición
Nos informa de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El sensor
posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe
un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con
cada latido. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante
microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturación arterial de oxígeno, la onda de pulso arterial y
la frecuencia cardíaca.
La pulsioximetría es especialmente importante ya que permite controlar el aporte de oxigeno de acuerdo a las
necesidades reales del niño.
Objetivos
Seguimiento de la correcta oxigenación del niño detectando precozmente situaciones de Hipoxemia.
Técnica
Reunir el material.
Higienizar sus manos.
Identificar al niño/a.
Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño,
adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensión.
Elegir una zona que esté bien vascularizada, con la piel limpia e íntegra, libre de grasa y sin
prominencias óseas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano, en lactantes y niños
localizaremos la zona en los dedos índice, medio o anular. En los casos de mala perfusión, hipotermia,
remanso venoso e hipotensión se buscarán zonas más centrales como lóbulo de la oreja, frente o
tabique nasal.
Limpiar la piel y ubicar el sensor, según la edad y tamaño del niño, de forma adecuada enfrentando los
dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijará, si es necesario, con cinta adhesiva. Existen
varios tipos de transductores:
Transductor pediátrico (es para dedo) se colocará de forma que el dedo toque la punta del transductor
pero no sobresalga, el cable debe quedar en el dorso de la mano, si es necesario se puede fijar con
cinta adhesiva. En los dedos también se puede utilizar pinza pediátrica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 18Transductor neonatal, se pondrá la cinta con los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano, sin
apretar demasiado y asegurando que los componentes ópticos queden enfrentados.
Evaluar el buen funcionamiento del monitor comprobando la onda y la FC que se debe corresponder
con la obtenida mediante el registro electrocardiográfico o al controlado con el fonendoscopio. Esperar
como mínimo 1 minuto para la obtención de una onda y valor óptimos y fiables.
Fijar las alarmas superior e inferior de saturación y de frecuencia cardíaca.
Precauciones
Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de estos niveles
pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, SatO 2
superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO 2 sin que se perciba un aumento
significativo en la saturación de oxígeno.
No ubicar el transductor en una extremidad con una vía venosa.
Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del
paciente.
Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un movimiento excesivo.
Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel.
Se debe programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en
la zona.
El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de oxígeno nos lo indicará: la potencia de
la señal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO 2.
Tener en consideración a la hora de monitorizar un paciente.
Tratar al paciente, no al monitor.
Existen muchos tipos de monitores, por este motivo, debemos conocer su configuración y utilización
en cada caso.
Utilizar siempre los dispositivos específicos para cada monitor, adaptándolos a cada niño.
Las alarmas las fijaremos individualizadas por niño aunque se hallen prefijadas por defecto.
Se debe comprobar periódicamente y de forma manual, la veracidad de las constantes obtenidas por el
monitor.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 19III PRAMETROS DE CICLO VITAL POR EDADES
Frecuencia Respiratoria
EDADES RESPIRACIONES POR MINUTO
Recién Nacido 40 a 60
Lactante 30 a 40
Preescolar 20 a 30
Escolar 15 a 20
Frecuencia Cardiaca
Edad Rango de Frecuencia Cardiaca por minuto
Despierto Dormido Llanto o fiebre
Recién nacido 140 a 180 80 a 160 180 a 200
Recién nacido a 3 meses 140 a 220 80 a 180 180 a 200
3 meses a 2 años 120 a 150 70 a 120 160 a 200
2 años a 10 años 70 a 110 60 a 90 160 a 200
Mayor de 10 años 55 a 90 50 a 90 120 a 150
Presión Arterial
Edad Rango de Presión Arterial
Sistólica Diastólica
Recién Nacido a 5 años 70 a 90 mmHg 40 a 50 mmHg
6 años a 10 años 90 a 110 mmHg 50 a 70 mmHg
11 años a 14 años 100 a 120 mmHg 60 a 80 mmHg
Saturación de Oxigeno
Tipo de paciente Saturación deseada
*Prematuro de 32 88 a 94%
semanas gestación
Neonato 92 a 96%
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 20Paciente con patología pulmonar 92 a 95%
crónica
Niños > 95%
IV EXAMEN FISICO Y VALORACION EN PEDIATRIA
GUÍA DE VALORACIÓN Y EXAMEN FISICO EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Peso:
Talla:
Circunferencia craneal:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Dirección:
Teléfono:
Fecha de ingreso al servicio:
Motivo de hospitalización actual:
Anamnesis (de la hospitalización actual)
ATECEDENTES DE SALUD
Cuidados prenatales (controles médicos, cuidados en el hogar)
Medicación durante el embarazo
Complicación durante el embarazo
Peso, la longitud y la edad gestacional del niño al nacer
Complicaciones del niño durante sus primeros días de vida
Enfermedades crónicas:
Hospitalizaciones anteriores (fecha y motivo):
Alergias:
Uso de medicamentos:
Patrón nutricional
Descripción de las comidas que recibe diariamente en tipo, cantidad y horarios.
Restricciones alimentarias o dieta especial debido a alergias, intolerancias, otros problemas de salud.
Vitaminas y/o suplementos que toma el niño
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 21Patrón de eliminación intestinal
Deposiciones diarias (hábitos en su casa y hábitos durante la hospitalización)
Color, cantidad y consistencia
Requiere laxantes, enemas o supositorios, frecuencia
Patrón de eliminación urinaria
Problemas de micción (enuresis, retención urinaria, etc.)
Usa algún sistema de ayuda
Desarrollo Psicomotor
Capacidades motoras groseras (Obtener información adecuada a la edad del niño y capacidades de
desarrollo)
Capacidades motoras finas (Obtener información adecuada a la edad del niño y capacidades de
desarrollo)
Capacidades de Lenguaje (Obtener información adecuada a la edad del niño y capacidades de
desarrollo)
Capacidades o actividades de autocuidado (Obtener información adecuada a la edad del niño y
capacidades de desarrollo)
Patrones de reposo sueño
Horas que duerme el niño durante el día y la noche (hábitos en su casa y hábitos durante la
hospitalización)
Hábitos y conductas de sueño (hora de acostarse, hora de la siesta, rituales (cuentos, objetos, bebidas,
etc.)
Problema en relación con el sueño (pesadillas, terrores nocturnos, dificultad para dormirse, rehúsa
acostarse, se despierta durante la noche)
Patrón cognoscitivo perceptual
Alteraciones sensoriales (visión, audición, tacto, olfato, gusto)
Problemas de aprendizaje (situación escolar)
Sexualidad función sexual
(Para adolescentes, se debe valorar)
Su conocimiento de la función sexual
Actividad sexual
Uso de anticonceptivos
Historia de embarazo
Sentimientos hacia el sexo opuesto
VALORACIÓN FÍSICA
General
Aspecto general
Estado mental
Orientación (tiempo, persona, lugar, sucesos) depende de la edad
Nivel de consciencia
Dolor (presencia/ausencia, localización, descripción)
Contacto ocular
Uso del lenguaje (capacidad y cantidad)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 22Capacidad funcional (movilidad y seguridad).
Presencia/ausencia de reflejos primarios.
Capacidad motora grosera y fina.
Mano dominante.
Movilidad y uso de las cuatro extremidades.
Fuerza, agarre.
Uso de aparatos (por ej. Silla de ruedas, prótesis, muletas).
Signos vitales
Temperatura (anotar si es oral, rectal o axilar)
Pulsos (braquial, radial, apical).
- Frecuencia
- Ritmo
- Calidad
Presión arterial
Respiraciones
- Frecuencia
- Calidad (incluyendo signos de compromiso respiratorio)
- Sonidos respiratorios
Piel
Color
Temperatura
Turgencia
Lesiones (picaduras, UPP, cicatrices, descamación, circulación colateral, angiomas)
Edema
Excoriaciones
Uñas (color, flexibilidad, forma, textura, higiene)
Pelo (distribución, color, textura, condiciones higiénicas, parasitosis)
Segmentario
Cabeza
Tamaño
Forma y simetría
Fontanelas y suturas craneales
Cara
Observar simetría, color, presencia de lesiones y máculas
Palpar zona retro auricular buscando adenopatías
Ojos
Aspecto
Secreciones
Pupilas (tamaño, iguales, reactivas a la luz)
Visión
- Responde a estímulos visuales
- Usa anteojos
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 23Boca y faringe
Mucosas (color, humedad, lesiones)
Dientes (numero, primarios y/o secundarios, estado, aparatos de ortodoncia)
Faringe (enrojecimiento, exudado, amígdalas)
Oídos
Pabellón auricular
Aspecto, secreciones
Responde a estímulos auditivos
Utiliza aparatos auditivos
Cuello
Observar simetría de esternocleidomastoídeo en posición anatómica e hipertensión.
Ganglios linfáticos (valor tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor)
Tórax
características generales (tamaño, simetría y deformaciones)
integridad de la parrilla costal
integridad y continuidad de clavículas.
mamas (tamaño, simetría, forma, color, cicatrices y masas)
región axilar (adenopatías)
patrón respiratorio (frecuencia, tipo, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria) En el
lactante, realizar el procedimiento con el niño acostado.
Ruidos respiratorios (normales, anormales, simetría, ubicación)
Valoración cardiaca (identificar posición y orientación del corazón, auscultar ruidos cardiacos normales
y describir los ruidos)
Espalda
Inspeccionar la piel registrando color, turgencia, erupciones, lesiones.
Inspeccionar postura adoptada por el niño.
Inspeccionar lineamiento de columna vertebral.
Abdomen
Ruidos abdominales
Ostomias
Inspeccionar la piel, identificando color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices y
turgencia de la piel.
Examinar el ombligo, constatando olor. Si corresponde, describir signos de inflamación.
Examinar la zona para descartar hernias.
Identificar los diferentes órganos mediante la palpación.
Examinar zona inguinal para descartar hernias.
Palpar recorrido del colon, identificado movilización de gases.
Extremidades superiores
Movilidad
Fuerza
Accesos vasculares
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 24Extremidades inferiores
Movilidad
Fuerza
Malformaciones (genovaro, genovalgo, pie plano según corresponda)
Genitales
Sexo
Higiene
Integridad de la piel
Ganglios inguinales
En la Niña
Labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, vestíbulo vaginal, valorando morfología, color,
exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor
En el Niño
Pene y traccionar el prepucio.
Visualizar meato urinario y glande, valorando color, morfología, olor, exudado, lesiones y dolor. Palpar
la bolsa escrotal y testículos, valorando presencia, tamaño y forma testicular.
Zona ano rectal
En posición de Sims, inspección del recto, observando indemnidad de esfínter anal y valorando,
tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, erupciones, masa, dolor.
Valorar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, dolor, consistencia, olor y constituyentes
de la deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños).
No olvidar que la participación de los padres en el examen físico ayuda mucho, en especial cuando se
necesita inmovilizar al niño.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 25V METODOS DE SUJECION EN PEDIATRÍA
Concepto
Es el uso de medidas para restringir el movimiento del niño, ya sea en una zona del cuerpo o varias
extremidades para seguridad de él.
Objetivos
Facilitar algunas técnicas o maniobras en el niño minimizando los riesgos para él.
Restringir los movimientos del niño para conservar su seguridad y protegerlo de lesiones.
Facilitar el examen y reducir al mínimo las molestias de los niños durante pruebas especiales,
procedimientos y la obtención de muestras.
Tipos
Manual (se realiza directamente por el personal de salud o los padres del niño, directamente con la
mano y proporciona un elemento de contacto con el niño).
Mecánica (usa medios o dispositivos de restricción).
Recomendaciones
En general, las sujeciones podrían evitarse muchas veces con la preparación adecuada del niño, la
supervisión de éste por los padres o por el personal y mediante la adecuada protección del lugar
vulnerable.
Las sujeciones mecánicas no se usan nunca como castigo ni como sustitutos de la observación.
Si la restricción se aplica durante un tiempo prolongado, hay que repetir la explicación a menudo para
obtener la cooperación del niño y ayudarle a comprender que no se trata de un castigo.
Los dispositivos de sujeción no carecen de riesgo, deben comprobarse cada 1 o 2 horas para
asegurarse de que están cumpliendo su finalidad, están aplicados de forma correcta y no dificultan la
circulación, la sensibilidad ni la integridad de la piel.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 26VI INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Y OROGÁSTRICA
Definición
Introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano) en el estómago del paciente a través de las fosas
nasales (sonda nasogástrica) o a través de la boca (sonda orogástrica).
Objetivo
Administración de alimentación enteral.
Administración de medicamentos.
Aspirar el contenido gástrico para:
o Prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de conciencia.
o Descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
o Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica.
o Análisis de contenido gástrico en el laboratorio.
Contraindicaciones y consideraciones
Si el niño presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda por
esta vía, debe instalarse por boca.
En el caso de los RN se debe instalar por boca (la respiración
Ejecutor
Enfermero
Auxiliar de enfermería
Materiales
Sonda nasogástrica (elección debe considerar: diámetro externo o calibre, longitud).
Guantes de procedimiento.
Lubricante hidrosoluble (suero fisiológico, glicerina).
Linterna.
Jeringa de 20 cc.
Fonendoscopio.
Tela adehesiva.
Sistema de drenaje.
Llave de tres pasos.
Riñon con agua.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 27Procedimiento
Preparación del material
Higiene de las manos.
Elegir el diámetro de la sonda adecuado al niño (1 french = 0.33 mm.)
Edad Calibre
Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 5-8 french
18 meses -7 años 8-10 french
7 años -10 años 10-14 french
11 años - 14 años 12-16 french
Determinar la longitud de sonda que hay que introducir, se debe medir la distancia entre la punta de la
nariz al lóbulo de la oreja y de ahí a la apófisis xifoides en caso de sng; en caso de ser orogástrica, se
mide la distancia entre la comisura bucal y la apófisis xifoides pasando por el lóbulo de la oreja.
Marcar la longitud obtenida con tela o rotulador.
Preparar el tipo de sujeción de la sonda (pantalón, H, E) de acuerdo al paciente y a la ubicación de la
sonda.
Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano para evitar caídas o contaminación accidental
(si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en agua tibia, por el contrario lo
que se quiere es una mayor rigidez se introducirá en agua fría o con hielo)
Lubricar la sonda con solución fisiológica.
Preparación del niño
Lavado de manos clínico.
Si el niño está consciente y con capacidad de comprensión, explicar el procedimiento. En caso de
neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres (es una técnica muy molesta y difícil de
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 28realizar sin la colaboración del niño, también puede producir ansiedad en los padres si no conocen el
procedimiento)
Inspeccionar la cavidad nasal y oral del niño.
Si el niño está consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se tapa un orificio
nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire.
Si está inconsciente, explorar con una linterna las fosas nasales en busca de irritaciones, obstrucción
y/o deformidad (ej. Desviación del tabique nasal)
Palpar el abdomen del niño para conocer el grado de distensión abdominal previo, para ir valorando la
evolución.
La posición del niño. Debe ser posición Fowler elevado con almohadas detrás de cabeza y hombros, se
debe realizar la técnica con la ayudantía del personal paramédico.
Desarrollo de la técnica
Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo.
Inmovilizar a niño con ayuda del técnico paramédico. En el caso de los recién nacidos y lactantes usar
un pañal de género.
Introducir la sonda por el orificio elegido (boca o fosa nasal según corresponda) suavemente. En caso
de ser SNG, introducirla por el suelo del orificio nasal hacia abajo, si nota una pequeña resistencia,
inclinar la sonda hacia abajo para hacer avanzar la sonda; rotar en 360° y si aún así persiste la
resistencia, no forzar y retirar la sonda.
Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento (se facilita
el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda
penetre en tráquea).
Estimular al paciente para que trague, dándole pequeños sorbos de agua si no está contraindicado (en
niños prescolares y escolares). Si está contraindicado, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda a
medida que el paciente traga.
Si aparece tos, disnea o cianosis; retirar la sonda.
Comprobar la ubicación de la sonda
Aspirar el contenido gástrico, valorando el color, cantidad, olor.
Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado
variará con la edad del niño. Se debe aspirar el aire insuflado una vez comprobada la ubicación de la
Sonda.
Colocar el extremo de la Sonda en un vaso de agua.
Comprobación radiológica.
Limpiar y secar la nariz o la boca del niño.
Fijar la sonda con la tela preparada según la ubicación y la edad del niño.
La fijación de la sonda debe ser lo más anatómica posible para evitar lesiones dela piel y favorecer la
comodidad del niño.
Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje o nutrición según corresponda.
Eliminar el material.
Quitarse los guantes
Lavado de manos clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 29 Registrar la hoja de enfermería el procedimiento realizado, especificando: tipo de sonda, el nº de
sonda, ubicación de la sonda, complicaciones surgidas durante la técnica, residuo (cantidad, olor,
color).
Precauciones
Interrumpir el procedimiento ante la aparición de obstáculos o resistencias, nunca forzar.
Si el niño vomita durante el procedimiento:
o Poner la cabeza ladeada.
o Dejar que la sonda drene, no retirar.
o Aspirar boca y tráquea.
No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de úlceras por presión en la nariz. Cambiar la tela de fijación
cada día o según sea necesario.
Cambiar la sonda según las normas de IAAS de cada servicio (o si corresponde)
Cada vez que se cambie la sonda se introducirá en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento
o lesiones.
Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua
al menos dos veces al día en niños con dentadura en boca. Utilizar crema hidratante para los labios. En
el caso de los RN y lactantes se bebe limpiar la boca con tórula húmeda.
Movilizar la sonda para prevenir UPP e irritaciones debido a la rigidez de la sonda.
Complicaciones de la Sonda Nasogastrica u Orogastrica
Erosión de la mucosa nasal
Epistaxis.
Erosión de la mucosa gástrica
Hemorragia gástrica.
Neumonía por aspiración.
Bradicardia por estimulo vagal.
Hipokalemia o alcalosis metabólica por pérdida de electrolitos si el drenado gástrico es muy
abundante.
Obstrucción de la sonda.
Erosión esofágica.
Esofagitis por reflujo.
Ulceras por presión.
Nauseas.
RETIRO DE LA SONDA
Definición
Extracción de una sonda nasogástrica u orogástrica según corresponda, ya sea por obstrucción,
desplazamiento o porque ya no es necesaria.
Objetivo
Eliminación de esa vía de acceso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 30También puede leer
