N 6 CUÁL ES LA TASA DE IMPLANTACIÓN DE MI EMBRIÓN? - UR Vistahermosa
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N°6
DICIEMBRE
2021
¡No estamos solos! ¿CUÁL ES LA TASA DE
LA INFERTILIDAD,
LA MICROBIOTA EN IMPLANTACIÓN DE MI
un reto psicológico
TIEMPOS DEL COVID EMBRIÓN?
Editorial
Dr. José Jesús
López Gálvez
Consejero Delegado
Grupo UR
E Estimados todos y todas,
volvemos a compartir con
todos vosotros lo más inte-
resante del mundo de la fer-
tilidad, y las principales ini-
ciativas que se desarrollan
en el Grupo UR y todas sus unidades de reproduc-
ción, en este último número del año de la revista en
el cierre del año 2021.
Lo primero que quiero destacar y dar a conocer a
todos los usuarios es la celebración de las III Jornadas
del Grupo Internacional UR llevadas a cabo el pasa-
que la mayoría de nuestros pacientes y contactos pue-
dan conseguir su sueño: tener un bebé sano en casa. Y
buscando la posibilidad de lograr el embrión más sano
posible aplicando las nuevas tecnologías, cada vez de
la forma más personalizada y óptima posible para cada
caso, porque en nuestro anhelo sólo está poder cumplir
lo que se ha convertido en un lema para cada una de
nuestras unidades: nuestra garantía es tu embarazo.
Y con todos estos retos, dificultades y la nueva rea-
lidad post covid, el grupo ha seguido caminando en
busca de la excelencia y la mejor atención, y en este
último año, ha reforzado su posición con nuevas Uni-
do mes de Octubre en Madrid. En ellas pudimos plas- dades, y con un crecimiento en todos los ámbitos, de
mar esta nueva Época que estamos viviendo ahora instalaciones y de servicio. Y nuestros pacientes han
post covid y todo lo que conlleva para nosotros y para encontrado aún mejores respuestas a su tratamien-
los pacientes. to de fertilidad con más investigación, más docencia,
más recursos tecnológicos, más expertos en cada área
En primer lugar, conviviendo aún con la pandemia de reproducción, experiencia y calidad en procesos,
y siguiendo aplicando, en cada una de nuestras clíni- mayor atención personalizada y, con todo ello, mejores
cas, unidades y centros, todas las normas de seguridad resultados y tasas de éxito para cada caso".
biológica, que por otra parte, ya anteriormente estába-
mos acostumbrados a seguir, favoreciendo las interac- Solo quiero despedir este año diciendo que nuestra
ciones telemáticas con nuestros pacientes (e internas, respuesta a este enorme desafío actual es el total com-
entre los propios equipos de cada Unidad), aplicando promiso de la empresa, y de todas las personas que
nuevas ventajas de financiación, adaptadas de la me- forman parte de ella, en dar solución a los problemas
jor forma posible a la situación económica actual, para de fertilidad de nuestros pacientes.
3
UR Cefiva Oviedo
UR Montpellier Zaragoza
UR FIV Lleida
UR Moncloa Madrid
UR Valencia
UR VISTAHERMOSA ALICANTE
UR Cartagena Murcia
UR La Vega Murcia
UR Mediterráneo Almería
UR Puerta del Sur Jerez
UR Immaculada Granada
UR La Salud Cádiz
UR El Ángel Málaga
UR Crea Medicina Reproductiva
UR Ciudad de México
UR Managua (Nicaragua)
www.grupointernacionalur.com
Índice
1. Fragmentación del ADN
espermático
4. Preparación endometrial
en el siglo XXI
Arlén Hernández Manuel Aparicio
p.6 p.14
2. ¡No estamos solos!
La Microbiota en tiempos
5. Test Genético
Preimplantacional no
del COVID invasivo: ¿podemos
Pedro De La Fuente olvidarnos de la biopsia
embrionaria?
Estefanía Montoya
p.8 p.16
3. La infertilidad, un reto
psicológico
6. ¿Cuál es la tasa de
implantación de mi
Yanet Huerta Reyero embrión?
Sofía Sánchez
p.12 p.19
Preguntas y Respuestas El experto responde... p.22
Fragmentación
del ADN espermático
Arlén Hernández
Embrióloga
UR Managua Managua
E
n la evaluación inicial de la pareja infértil es La evidencia clínica en reproducción asistida su-
necesario el análisis del semen, pues el fac- giere que la falla en la fecundación o el desarro-
tor masculino representa la mitad de los ca- llo embrionario puede originarse por la alteración
sos de infertilidad. En el análisis seminal se de los componentes espermáticos mencionados.
observan principalmente, características macroscó- Sin embargo, estos elementos no son evaluados en el
picas, microscópicas y bioquímicas del eyaculado, se- análisis convencional del semen. Los espermatozoides
gún las recomendaciones de la Organización Mundial dañados o con fragmentación del ADN, son capaces
de la Salud. de fecundar, y ese daño puede persistir aún después
de la fecundación.
El número total de espermatozoides en el semen
es un reflejo de su producción en los testículos y la Durante el proceso de fecundación in vivo, el apa-
permeabilidad de los conductos post-testiculares. rato reproductor femenino tiene mecanismos de se-
Entre las características microscópicas se analizan: la lección contra espermatozoides dañados en su ADN.
concentración, movilidad y morfología de los esper- Esta característica no existe en los procedimientos de
matozoides; sin embargo, ninguno de esos paráme- fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmá-
tros, de modo independiente, representa un poderoso tica de espermatozoides.
predictor de infertilidad.
Se ha propuesto que el principal origen de la frag-
En la actualidad se han intensificado los esfuerzos mentación del ADN espermático se debe al estrés oxi-
por encontrar el marcador ideal para diferenciar a los dativo. Este evento molecular ocurre cuando existe un
hombres infértiles de los fértiles y pronosticar la posi- desequilibrio entre la formación de especies reactivas
bilidad de lograr el embarazo. A pesar de esto, la causa de oxígeno y la defensa antioxidante. Diversas inves-
de infertilidad no se puede determinar en el 30-50% tigaciones han demostrado la relación entre menor
de los varones infértiles, siendo catalogados como va- capacidad antioxidante y grados elevados de estrés
rones con Infertilidad Idiopatica. oxidativo en muestras de semen. Además, otros estu-
6
La importancia del
análisis del semen
dios señalan esta relación con daño en el ADN esper- Casos de congelación de semen (se comprueba
mático. Este examen consiste en conocer las roturas o que la muestra congelada tenga unos niveles de
lesiones en el material genético del espermatozoide. fragmentación aceptables).
A mayor número de lesiones, menor será la integridad Episodio febril en los últimos 3 meses.
del material genético, reduciendo la tasa de embarazo.
La evidencia científica señala que la fragmenta-
ción del ADN espermático tiene repercusión im- En cuanto a los tratamientos de reproducción asisti-
portante en la reproducción natural y asistida. da, se ha demostrado que las técnicas de capacitación
Además, existe una fuerte asociación entre fragmen- espermática son efectivas para la eliminación de gran
tación del ADN espermático y pérdida temprana del parte de los espermatozoides con el ADN dañado, so-
embarazo. Por lo tanto, el análisis de la integridad del bre todo los gradientes de densidad.
ADN espermático debe incluirse en el protocolo de
evaluación de la fertilidad masculina. Si el índice de fragmentación es bajo, es posible que
el óvulo sea capaz de reparar este daño por sí solo
después de la fecundación. No se conoce muy bien
El test de fragmentación de ADN espermático cómo es este mecanismo, pero depende en gran parte
se recomienda en los siguientes casos: del tipo de lesiones y de la calidad del óvulo.
Infertilidad de causa desconocida (idiopática). Algunos antioxidantes que mejoran la calidad del
Tras fallos repetidos en técnicas de reproducción semen son las vitaminas C, E y A, que se encuentran
asistida. de forma natural en las frutas, verduras, aceites vege-
Casos donde se ha observado una mala calidad tales, arroz integral, soja, chocolate, orégano, té, etc.
embrionaria. Los tratamientos con antoxidante durante 2 o 3 meses
Pacientes que han sufrido abortos de repetición. pueden reducir la fragmentación del ADN espermáti-
Varicocele. co hasta un 20%.
7
¡No estamos
SOLOS!
La Microbiota en tiempos
del COVID
Pedro De La Fuente
Ginecólogo
UR Cefiva Oviedo
8
Ahora me vienen a la memo- cas de secuenciación masiva del la salud era que no existieran,
ria los consejos de mi madre en ADN microbiano (técnicas NGS), porque suponían una amenaza
mi infancia, para que evitara la- y ahora sabemos que no, produciendo infecciones cuando
varme la cara con jabón porque, que no estamos solos! bajaban las defensas. Ahora, no
según decía, me estropeaba el caigamos en la trampa que nos
cutis, porque arrastraba las ¨sus- Porque las células bacterianas tiende el COVID para volver a esa
tancias protectoras naturales” que existen en nuestro orga- antigua teoría de exterminar todo
que tenía nuestra piel. A mi me nismo, son tantas como células “bicho viviente”, que tenga la osa-
quedó grabado aquello, y desde tenemos, es decir que el 50 % día de acercarse a nosotros.
entonces cumplí este precepto de las células de nuestro cuer-
casi a rajatabla. ¡Y quien sabe si po son microbios, una bacteria La Microbiota es el conjunto de
gracias a eso ahora tengo alguna por cada célula aproximada- microorganismos vivos (bacterias,
arruga menos! Esta postura tenía mente, lo que supone que del virus, hongos y otros) que residen
su mérito en un tiempo en el que 1 al 3 % de nuestro peso son en nuestro organismo de forma
se consideraba que cualquier ger- bacterias, es decir que vamos simbiótica. Estos ecosistemas mi-
men era enemigo del organismo cargados con un kilo o más crobianos se encuentran en el
y había que eliminarlo, porque era de bacterias sin apenas tracto gastrointestinal, genitouri-
potencialmente patógeno y lo ló- darnos cuenta. nario y reproductor, respiratorio,
gico era aniquilarlo incluso con cavidad oral y nasofaríngea y piel.
antibióticos, cuyo descubrimiento Desde hace muchos años se
fue uno de los grandes hitos de sabe que los animales y los hu- Hasta principios de este siglo
la humanidad. manos éramos portadores de mi- habíamos aceptado como dogma,
croorganismos que hasta hace que los bebés nacían estériles y que
Hoy las cosas han cambia- muy poco eran tratados con gran algunos órganos, como el útero
do, como se ha demostrado indiferencia, y en realidad se con- también eran estériles, sin embar-
hace pocos años con las técni- sideraba que lo importante para go, utilizando técnicas moleculares
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de secuenciación masiva se sabe
que cuando el feto está intraútero,
ya tiene microbios que proceden
lógicamente de la madre.
La cavidad uterina era conside-
rada clásicamente como un lugar
estéril, pero este dogma también
ha caído en los últimos años, y
ahora vamos sabiendo más sobre
la importancia de la Microbiota
endometrial para la implantación
embrionaria, que por cierto, es dis-
tinta de la microbiota vaginal que
está más estudiada por su fácil
accesibilidad. Los estudios de la
microbiota endometrial demues-
tran que cuando está compuesta
por más del 90% de lactobacillus
la implantación uterina está cla- microorganismos como lactoba- metabólicas y neurológicas, salud
ramente favorecida, por ello no- cilos para colonizar un órgano, bucodental, y alteraciones del apa-
sotros aconsejamos su estudio ocupando el espacio para que no rato genitourinario y reproductor.
sistemático en pacientes con fallos proliferen organismos patógenos.
de implantación, y la tendencia
es ampliar el estudio a más casos La Microbiota también actúa ¿Cómo manipular
y hacer tratamientos personali- modulando el sistema inmune,
la Microbiota para
zados, de forma que se hace una que es propio y diferente en cada
microbiopsia endometrial en con- persona. Y tiene un papel crucial mejorar la salud?
sulta con pipelle, que es fácil de en el desarrollo neuronal y fun- Hay dos tipos de estrategias,
realizar y poco molesta, y así poder ciones cognitivas, mediante una unas modulan la Microbiota ya
determinar el ADN microbiano compleja comunicación entre los existente y otras van encaminadas
intrauterino mediante modernas productos de la Microbiota intes- a añadir nuevos gérmenes para
técnicas de NGS. tinal y el sistema nervioso central que colonicen el organismo.
a través de lo que se ha denomi-
nado el “eje cerebro-intestinal”, de 1. Estrategias que modulan
¿Cómo actúa la forma que neurotransmisores pro- la Microbiota:
ducidos en el intestino por bacte- Los cambios en la dieta mo-
Microbiota en nuestro
rias, como Gaba, noradrenalina, difican la Microbiota de forma
organismo? acetilcolina, etc. podrian viajar a temporal, pero se podrían man-
Lo más evidente es el papel través del nervio vago. tener cambios de dieta persona-
nutricional de los microbios in- lizados prolongados para con-
testinales que son fundamen- Cada vez es más conocido que seguir cambios permanentes.
tales para el metabolismo de las modificaciones de la Microbio- Evitar el uso indiscriminado de
múltiples sustancias. ta influyen en la aparición y de- antibióticos: alteran la Microbio-
sarrollo de enfermedades, como ta, por lo que se deben utilizar
También cada vez es más cono- diarrea por Clostridium Difficile, únicamente en casos claramente
cido el papel defensivo de ciertos cáncer de colon, enfermedades necesarios evitando resistencias.
10
Y por último los prebióticos, que microorganismo (Probiótico) junto tratamiento de la infección recu-
son nutrientes no digeribles por con un carbohidrato (Prebiótico) rrente por Clostridium difficile de
el sistema digestivo humano, pero que beneficia el crecimiento de las que se están beneficiando al-
que estimulan y favorecen el cre- la Microbiota. gunos neonatos en los que los tra-
cimiento y la actividad de las bac- tamientos hasta ahora eran poco
terias intestinales, y por tanto no Y por último, otra estrategia mas eficaces.
contienen microorganismos vivos. novedosa, es el transplante de mi-
crobiota fecal, que intenta susti- También el tratamiento de mu-
2. Estrategias que adiciónan tuir la Microbiota intestinal de un jeres con Microbiota endometrial
nuevos microorganismos: enfermo por la de donantes sanos alterada está empezando a dar
Estrategias de adición de nue- con cultivos sanos, o incluso el au- sus frutos en casos de fallos de
vos microorganismos a nuestro totrasplante. implantación, en los que hemos
cuerpo como los probióticos, detectado una Microbiota uteri-
suplementos alimenticios que Sin embargo, restaurar la Mi- na con un contenido inferior al
contienen cepas de bacterias y crobiota en caso de alguna en- 90% de lactobacillus. En estos
levaduras vivas con la idea de que fermedad, es mucho más com- casos es preciso reponer la flora
colonicen el órgano afectado, no plicado de lo que podríamos uterina con la administración de
dejando espacio para los gérme- imaginar ya que en la micro- lactobacillus de diversas cepas,
nes patógenos e incluso anular a biota se producen millones de por vía oral y vaginal desde uno o
los patógenos portando molécu- interacciones entre las bacte- dos meses antes de la transferen-
las bioactivas nocivas para ellos. rias y las células del organismo. cia embrionaria. Y por cierto, en
Otros son los simbióticos, que son Por el momento, el único trata- estos tiempos del COVID, ya esta-
suplementos alimenticios que miento que parece realmente efi- mos empezando a oír a hablar del
contienen una combinación de un caz es el Trasplante Fecal para el “Viroma endometrial”.
En resumen:
La Microbiota es el conjunto de microorganismos vivos que residen
en nuestro organismo de forma simbiótica.
Fundamentales para el metabolismo, actúa modulando el
sistema inmune y tiene un papel crucial en el desarrollo neuronal.
Importancia de la
Microbiota endometrial
para la implantación
embrionaria
Estrategias por manipular la Microbiota:
Cuando está
compuesta por más Cambios de dieta personalizados prolongados
del 90% de Evitar el uso indiscriminado de antibióticos
lactobacillus la
implantación está Adición de prebióticos, probióticos y simbióticos
favorecida Transplante de microbiota fecal
11La infertilidad
Yanet Huerta Reyero
Ginecóloga
UR Ciudad de México
L
a infertilidad es definida como una enferme- vio a la concepción pueden aumentar el riesgo de
dad del sistema reproductivo, que se carac- infertilidad. Mención aparte merece el caso de muje-
teriza por la no consecución de un embara- res de 42 años o más que han tenído que recurrir a
zo clínico tras 12 meses o más de relaciones técnicas con ovocitos donados, debido a que la canti-
sexuales habituales sin anticoncepción, impone una dad y la calidad de sus óvulos disminuye con la edad.
carga psicológica importante, ya que tener un hijo El tratamiento con donación de gametos plantea pre-
es una de las tareas claves en el desarrollo de la vida, ocupación en los futuros padres por las implicaciones
llevando a una crisis emocional relacionada con frus- que podría tener en la relación paterno/maternofilial la
tración, y en muchos casos depresión, que puede pérdida de la herencia genética.
pasar desapercibidas.
Las mujeres con antecedentes de depresión tienen
Su prevalencia se ha ido incrementando progre- un mayor riesgo de sufrir infertilidad y menos proba-
sivamente, hasta alcanzar a 1 de cada 6 parejas en bilidades de someterse a un tratamiento de reproduc-
el mundo, según los datos de la Sociedad Europea ción asistida. El estado psicológico de los pacientes
de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE). con infertilidad debe evaluarse, idealmente mediante
Diversos estudios (Gameiro et al., 2014; Vikstrom, Jo- cuestionarios validados por un profesional de la salud
sefsson, Bladh, y Sydsjo, 2015) han descrito el impacto mental. En particular, las mujeres con antecedentes
psicológico y en la calidad de vida de la infertilidad y de ansiedad y/o depresión deben ser evaluadas cui-
las técnicas de reproducción asistida, mostrando una dadosamente antes de comenzar un tratamiento, ya
mayor incidencia de problemas psicológicos décadas que el nivel de estrés en los pacientes con infertili-
después de comenzar tratamientos de infertilidad dad tiende a aumentar a medida que se intensifica
como la fertilización in vitro (FIV), que en ocasiones el tratamiento y a medida que continúa el proceso.
son procedimientos médicos mínimamente invasivos. Por lo tanto, es frecuente que los pacientes con ferti-
Además, los factores psicológicos como el estrés pre- lización in vitro (FIV) experimenten más estrés que las
12Un reto
psicológico
mujeres al principio de su evaluación de infertilidad. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y
Son muchos los que informan de síntomas depresi- Embriología (ESHRE) en su guía para profesionales de
vos antes de comenzar su ciclo, lo que probablemente la salud mental subraya la importancia de la evalua-
refleja el impacto de formas de tratamiento repetidas, ción psicológica para la elección del tipo de ayuda a
infructuosas y menos invasivas, pero también puede proporcionar a las parejas con infertilidad. Es esencial
reflejar un historial previo de trastornos del estado de realizar la evaluación psicológica individualizada previa
ánimo/ansiedad independientes de la infertilidad. a un tratamiento de reproducción asistida, que permi-
ta identificar quienes presentan un trastorno psicoló-
La mayoría de los pacientes de FIV informan sín- gico o muestran síntomas incipientes para prevenir el
tomas de depresión, ansiedad, ira y aislamiento empeoramiento de la salud mental.
después de un tratamiento fallido. Muchos de estos
síntomas persisten durante períodos prolongados. Existen gran cantidad de cuestionarios para
Los especialistas en infertilidad tradicionalmente han evaluar el bienestar psicológico de los pacien-
asumido que los pacientes abandonan el tratamiento tes en general, uno de los instrumentos diseñado
solo por dos razones: censura activa, es decir, su mé- y validado en la población con problemas de fer-
dico aconseja a la pareja que suspenda el tratamien- tilidad, para evaluar la calidad de vida es el Fertili-
to debido a un mal pronóstico; y economía, ya que el ty Quality of life tool (FertiQol), que ha sido tradu-
coste del procedimiento en muchas ocasiones no está cido en 38 idiomas y validado en diversos países.
cubierto por un seguro. Sin embargo, esta suposición Este cuestionario muestra una gran capacidad para
ha sido cuestionada, pues la mayoría de los pacientes identificar aspectos de la calidad de vida relaciona-
cubiertos por el seguro, terminan voluntariamente el dos directamente con la infertilidad. De tal manera
tratamiento antes de completar su asignación de ci- que detectar y prevenir las disfunciones psicológicas,
clos cubiertos y la razón principal del abandono parece y mejorar la calidad de vida es, parte del tratamiento
ser la carga psicológica de los procedimientos. multidisciplinario de la infertilidad.
13Preparación
endometrial
En el siglo XXI
Manuel Aparicio
Ginecólogo
UR Cartagena
L
as técnicas de reproduc- tenga su endometrio receptivo, hasta comprobar que presenta un
ción han cambiado mu- que dependerá de los días de folículo de tamaño adecuado. A
chísimo desde sus co- vida del embrión, ya que los em- partir de ahí se induce la ovulación
mienzos hace más de 30 briones solo implantan en unos mediante tratamiento médico
años. Tenemos a nuestro alcance días en concreto. Este periodo se (B-hCG u hormona de embarazo),
la vitrificación embrionaria, que llama ventana de implantación para, a los pocos días, comenzar
ha revolucionado nuestra ma- embrionaria. con progesterona vaginal y trans-
nera de trabajar de una manera formar al endometrio hasta el día
muy favorable. Es una técnica Se han realizado numerosos que se realice la transferencia em-
muy segura con tasas de super- estudios sobre qué tipo de prepa- brionaria.
vivencia que entre el 80 y el 95% ración es mejor, pero ninguno ha
dependiendo, sobre todo, de la llegado a demostrar la superiori- Esta forma de preparación so-
calidad del embrión. Esta técnica dad de una con respecto a la otra. lamente es recomendable para
nos permite hacer la transferencia Actualmente contamos con dos aquellas pacientes que tengan ci-
en el próximo ciclo de la paciente tipos de preparación endometrial: clos regulares, no demasiado lar-
o, cuando ella prefiera por motivos ciclo natural y ciclo sustituido. gos y que no deseen ningún trata-
personales. Una vez la paciente miento médico
decide transferirse los embriones,
se pueden proponer varias opcio- Ciclo natural Dentro del ciclo natural hay
nes de preparación endometrial. una variante que consiste en ha-
modificado cer exactamente lo mismo que
El objetivo es transferir el em- Se basa en controlar a la pacien- el modificado, pero sin inducir la
brión al interior de la cavidad en- te desde sus primeros días de la re- ovulación con tratamiento médi-
dometrial cuando la paciente gla, realizando diversas ecografías co, solamente se controla a la pa-
14Estudios y tipos
de preparación
endometrial
ciente con ecografías hasta que clos de ovodonación, debido a la
confirmemos un folículo de buen irregularidad y peor calidad de los Sustituido con agonista
tamaño y, a partir de ahí, la pacien- ciclos menstruales en mujeres con de GnRH:
te debe realizar varios test de ovu- edad materna avanzada. Se basa en hacer un ci-
lación en orina. A día de hoy ape- clo sustituido con estróge-
nas se usa debido a las altas tasas Tenemos principalmente nos a dosis bajas, pero aquí
de cancelación y la dificultad que dos variables: se administra, ya sea en
conlleva en algunas pacientes con fase lútea del ciclo anterior
ciclos irregulares. Sustituido sin agonista: como dosis única en forma
Consiste en dar a la pa- de agonista, o bien se ad-
ciente dosis bajas de estró- ministra entre 5-7 dosis de
Ciclo sustituido genos diarias en los 10-14 antagonista desde el día
días de los primeros días de que la paciente comien-
Se basa en el control del en- la regla, y comprobar eco- za a tomar los estrógenos.
dometrio en pacientes a las que gráficamente si el grosor y el Tras 10-14 días de estróge-
se les da un tratamiento basado tipo de endometrio son los nos se comprueba si el en-
en dosis bajas de estrógenos, ya adecuados. dometrio es el adecuado
sea mediante vía oral o tópica, y se procede a la adminis-
en forma de pomada o parches. Confirmado esto, se pro- tración de progesterona y
cede a la administración de transferencia embrionaria
Este tipo de preparación es la progesterona y se realiza en función del día de vida
que se usa comúnmente por su la transferencia embrionaria del embrión como en el ciclo
alta seguridad, comodidad y bue- pocos días más después. sin agonista.
nos resultados, sobre todo en ci-
15Test Genético
Preimplantacional
no invasivo:
¿podemos olvidarnos de la
biopsia embrionaria?
Estefanía Montoya
Genetista
UR HLA Vistahermosa
E
n los últimos años, han tenido lugar nume- gar a un embrión. Los embriones se cultivan en unos
rosos progresos en el campo de la Medicina incubadores especiales en el laboratorio de embrio-
Reproductiva, surgiendo nuevas estrategias logía, dónde los embriólogos controlan regularmen-
que persiguen un objetivo común: conse- te su desarrollo y seleccionan los de mejor calidad
guir el nacimiento de un bebé sano. Entre las técnicas para transferirlos al útero materno, o bien, vitrificarlos
emergentes en este campo biomédico, se encuentra para utilizarse posteriormente.
el Test Genético Preimplantacional (PGT) no invasivo
cuya finalidad es obtener información genética del Hasta hace unos años, la selección embrionaria se
embrión de la forma menos perjudicial posible antes realizaba atendiendo exclusivamente a la morfología
de transferirlo al útero materno. del embrión, que tiene en cuenta parámetros como el
número de células, el tamaño de las mismas o el por-
Para ello, el primer paso es llevar a cabo la técnica centaje de fragmentación. Sin embargo, la morfología
de fecundación in vitro (FIV) que consiste en la combi- no siempre está relacionada con la dotación cromosó-
nación del ovocito y el espermatozoide en el laborato- mica del embrión.
rio. Este tratamiento está indicado en diferentes casos:
edad materna avanzada, recuento bajo de espermato- Las células humanas se componen de 46 cromo-
zoides, problemas de ovulación, o cuando han fracasa- somas, estructuras que contienen nuestra informa-
do otras técnicas de reproducción asistida más sencillas. ción genética, nuestro ADN. La mitad de ellos son
heredados de nuestro padre y la otra mitad de nues-
Si el proceso de fecundación transcurre con éxito, tra madre. Decimos que un embrión es euploide
el óvulo fecundado comenzará a dividirse y dará lu- cuando todas sus células contienen 46 cromoso-
16mas, mientras que un embrión aneuploide es aquel seis a ocho células. En este caso, se abre un pequeño
al que le sobran o le faltan copias de cromosomas. orificio en la denominada zona pelúcida (membrana
Hoy en día sabemos que los embriones aneuploides que rodea al embrión) y se extrae una célula para su
son frecuentes y esto depende, entre otros factores, de análisis. Sin embargo, actualmente la biopsia embrio-
la edad materna. Por ejemplo, alrededor del 25% de los naria suele realizarse en el día 5 o 6 tras la fecundación,
embriones de mujeres de 30 años son aneuploides, fase denominada blastocisto, en la cual el embrión
proporción que aumenta hasta el 50% a los 40 años está formado por más de cien células. En este caso, se
(Franasiak JM et al., Fertil Steril, 2014). extrae un pequeño grupo de células del trofoectoder-
mo, capa celular externa del blastocisto que dará lugar
Los embriones aneuploides no son compatibles con a la placenta.
la vida, la gran mayoría de ellos acaban en aborto o no
llegan a implantar. Durante las técnicas de fecunda- La biopsia en estadio de blastocisto ofrece impor-
ción in vitro podemos seleccionar el mejor embrión en tantes ventajas frente a la biopsia en día 3; por una par-
función de su morfología, pero puede ser aneuploide y, te, podemos obtener una mayor cantidad de material
por tanto, existiría mayor riesgo de que haya un fallo de genético, puesto que extraemos un mayor número
implantación, de que se produzca un aborto o, incluso, de células, y por otra, como el embrión contiene más
de tener un hijo con alteraciones graves. células, resulta menos perjudicial. Además, permite la
detección de mosaicismo embrionario (embriones for-
mados por líneas celulares euploides y aneuploides).
Estudio genético del embrión
La única forma que tenemos actualmente de mini- Ventajas y limitaciones
mizar el riesgo de transferir embriones aneuploides es
realizar un estudio genético para determinar el núme- Como todas las técnicas, el PGT-A tiene algunas ven-
ro de cromosomas del embrión en la fase de preim- tajas y limitaciones. Entre los beneficios, en compara-
plantación, es decir, antes de transferirlo al útero ma- ción con los ciclos de FIV en los que no se ha realizado
terno. Este estudio se denomina PGT-A (Test Genético la PGT, encontramos que:
Preimplantacional para detectar aneuploidías) y se
utiliza especialmente en caso de edad materna avan- Mejora las tasas de implantación
zada, abortos de repetición, fallos de implantación re- Reduce las tasas de aborto espontáneo
currentes, entre otros. Mejora las tasas de embarazo por transferencia
Reduce el riesgo de tener un bebé con una
Esta prueba genética se realiza entre 3 y 5 días des- anomalía cromosómica
pués de la fecundación y, en primer lugar, es necesa-
rio realizar una biopsia embrionaria, es decir, extraer Por otro lado, tiene algunas limitaciones:
una o varias células de cada embrión. A continuación,
este material se analiza en el laboratorio para identifi- Es un método invasivo en el que la gran ma-
car aquellos embriones que tienen una carga cromo- yoría de los embriones sobreviven a la biopsia,
sómica correcta y, por lo tanto, tienen más posibilida- aunque existe una pequeña posibilidad de
des de dar lugar a un embarazo evolutivo. que el embrión no evolucione.
Es una técnica compleja, que requiere equi-
pamiento específico y personal con una am-
Biopsia embrionaria plia experiencia.
Existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo
La biopsia embrionaria es un paso crucial durante el debido al mosaicismo embrionario, al detec-
PGT. Puede realizarse el tercer día después de la fecun- tar sólo una de las líneas celulares del embrión.
dación, cuando el embrión se encuentra en la fase de
17PGT no invasivo El PGT no invasivo presenta varias ventajas
respecto al PGT tradicional:
En el año 2016 se publicó la detección de ADN libre
en el medio de cultivo de blastocistos y se propuso Se elimina el riesgo de un daño potencial al
como una herramienta para la determinación de la embrión tras la biopsia.
carga cromosómica del embrión de forma no invasiva.
Este ADN es liberado por el embrión al medio de culti- El protocolo es mucho más sencillo.
vo durante su desarrollo in vitro por mecanismos que
aún no están del todo claros. En los últimos años, va- Se reducen los gastos en equipamiento
rios estudios han demostrado la capacidad de detec- específico.
tar, extraer y amplificar el ADN del medio de cultivo
embrionario, especialmente en la fase de blastocisto,
y han evaluado su potencial aplicación clínica para el
PGT no invasivo. Sin embargo, también tiene algunas limitaciones:
Actualmente, existe cierta controversia acerca de la El origen del ADN libre de las células sigue sin es-
utilidad del PGT no invasivo. Sin embargo, las últimas tar claro. Todavía existe cierta controversia sobre si
publicaciones indican que, cuando se consigue elimi- el ADN libre liberado al medio de cultivo es repre-
nar la contaminación con ADN procedente de células sentativo o no de la composición cromosómica del
maternas y se optimizan los procedimientos en el la- embrión completo;
boratorio de embriología, el ADN liberado al medio por
el embrión es un buen indicador de su carga cromosó- Es necesario minimizar el riesgo de contamina-
mica (Huang et al., Proc Natl Acad Sci USA, 2019; Chen ción con ADN materno, que puede llevar a un diag-
et al., Front Cell Dev Biol, 2021). nóstico erróneo.
Debe ser validado en cada laboratorio, lo que im-
plica la optimización y estandarización de las con-
diciones de cultivo y los protocolos de recuperación
¿Cómo se realiza el del medio de cultivo para obtener una cantidad su-
ficiente de ADN libre y evitar la contaminación con
PGT no invasivo? ADN materno.
El protocolo es mucho más sencillo que el PGT tradi-
cional, puesto que no es necesario realizar una biopsia A pesar de las limitaciones de la técnica, actualmen-
embrionaria. Los pasos básicos son los siguientes: te, la información que aporta el PGT no invasivo se
puede emplear como un sistema de priorización
El día 3-4 después de la fecundación cada embrión para identificar aquellos embriones con mayores
se lava y se transfiere a un nuevo medio de cultivo, posibilidades de ser euploides y, de esta forma, au-
donde se incuba hasta el día 5- 6. mentar la probabilidad de conseguir un embarazo
evolutivo.
Durante este periodo de tiempo, el embrión libera
ADN libre al medio. El PGT no invasivo es una técnica
con gran potencial y con algunas
En el día 6 los embriones se vitrifican y el medio
de cultivo se recoge y se analiza para detectar este limitaciones que se espera que se
ADN libre e identificar posibles aneuploidías. puedan resolver en un futuro próximo.
18¿Cuál es la tasa de
implantación de mi
embrión?
Sofía Sánchez
Embrióloga
UR HLA Montpellier
E
sta puede ser una de las ¿Y qué puede hacer variar La definición de implanta-
preguntas más frecuen- tanto la tasa de implantación ción embrionaria ya nos mues-
tes a la que nos enfren- en un caso u otro? tra claramente dos de los fac-
tamos ginecólogos y em- tores más importantes que van
briólogos en nuestro día a día. Esta Pues el simple hecho de que a influir en la tasa de implan-
cuestión tan razonable, justo antes la implantación embrionaria es tación: embrión y endometrio.
de la tan deseada transferencia, y un evento muy complejo, condi- Desde el laboratorio de embriolo-
después de todo lo que nuestros cionado por muchos factores. La gía se tendrá la tarea de valorar y
pacientes han vivido durante el implantación ocurre cuando el seleccionar el embrión óptimo a
tratamiento de reproducción asis- embrión en estadio de blastocisto transferir. La valoración de la ca-
tida, es sin embargo, una de las (día 5 o 6 de evolución) se adhiere lidad embrionaria comprende
más complicadas de responder. al endometrio (capa mucosa que desde los gametos (ovocitos y es-
Según los estudios publicados y la reviste internamente el útero), y permatozoides) hasta el último día
experiencia de la clínica podremos penetra en éste para continuar de cultivo, e incluye las caracterís-
marcar un porcentaje de éxito a con su desarrollo intrauterino. ticas morfológicas y cinéticas. Por
nivel general, pero ese porcentaje Todo este evento tiene que darse lo que durante estos días de evo-
siempre va a variar según el caso en un ambiente uterino adecuado, lución estaremos estudiando los
que tengamos delante y es esto lo obteniéndose así una sincroniza- factores relacionados con el em-
que nos impide dar una respuesta ción entre desarrollo embrionario brión que van a influir en la tasa de
tan concreta e individualizada. y endometrial. implantación.
19Calidad ovocitaria otras técnicas complementarias La genética del embrión
que nos ayudan a hacer una me-
El ovocito tiene el papel más im- jor selección espermática cuando Un embrión de buena calidad
portante en los primeros días de existen alteraciones en el material no significa que sea genéticamen-
evolución del embrión. La edad genético del espermatozoide, que te normal. Esto es algo que tene-
de la paciente va a determinar afectará a la correcta fecundación mos que recordar continuamente.
su calidad ovocitaria y será uno del ovocito o al posterior desarrollo Un embrión con alteraciones cro-
de los principales factores que embrionario. mosómicas no compatibles con
afecte a la calidad embrionaria y la vida dará lugar a fallos de im-
con ello a la tasa de implantación. plantación o a un posterior abor-
Los últimos resultados publicados Sistema de cultivo to. Para ello, El DGP (Diagnóstico
por la Sociedad Española de Ferti- Genético Preimplantacional) nos
lidad (SEF) nos muestra que la tasa Debido al nuevo sistema de in- permitirá seleccionar embriones
de embarazo con ovocitos propios cubación time-lapse y a los avan- “sanos”, esto es, genéticamente
disminuye conforme aumenta ces y mejoras en los medios de normales. Esta herramienta junto
la edad de la paciente: 45% (plantarse correctamente. Por ello Factores inmunológicos Como podemos ver la implan-
un endometrio receptivo es otro Trastornos del sistema inmuno- tación es un evento complejo en
factor crucial para que la implan- lógico que hacen que el sistema el que intervienen multitud de
tación ocurra. inmune de la madre dañe al em- variables, la cuales tenemos que
brión por identificarlo como un tener en cuenta a la hora de de-
Los principales factores relacio- cuerpo extraño, lo que provoca un terminar una tasa de implanta-
nados con el endometrio y que fallo de implantación o posterior ción individualizada. Con el trabajo
pueden influir en la tasa de im- aborto. de todo el equipo, intentaremos
plantación son: estudiar y controlar las máximas
Trombofilias variables posibles y tener la mejor
Alteraciones en la coagulación tasa de implantación alcanzable
Grosor endometrial sanguínea, relacionadas con fallos según el caso.
La mayoría de las investigacio- de implantación y abortos de re-
nes concluyen que hay mejores petición. Para estos casos está in- Hay que recordar
tasas de implantación cuando se dicado el tratamiento con aspirina
siempre que el éxito
consigue un endometrio trilami- y heparina.
nar, con un grosor óptimo de al que realmente importa
menos 7 mm. Este grosor se con- Endometriosis no es la implantación
seguirá mediante la administra- Esta enfermedad tan heterogé- o el embarazo en
ción de hormonas externas como nea además de poder afectar a la
nuestras pacientes,
estrógenos y progesterona. reserva ovárica, puede producir
adherencias pélvicas y cambios sino el nacimiento de
en la producción hormonal, lo que un bebé sano.
Ventana de implantación puede conllevar a una disfunción
Es el periodo de tiempo que el ovulatoria y alteraciones en la re- No podemos obviar que exis-
endometrio está receptivo y per- ceptividad endometrial disminu- te un porcentaje considerable de
mite la implantación del embrión. yendo así la tasa de implantación abortos espontáneos. Por ello,
Esta ventana puede desplazarse, embrionaria. siempre intentaremos explicar las
lo que provoca que el día de trans- tasas de la forma más clara posi-
ferencia embrionaria y la ventana Síndrome del Ovario ble, y así poder conciliar en nues-
de implantación no estén sincroni- Poliquístico (SOP) tros pacientes las esperanzas que
zadas. Este factor es el más difícil Puede dificultar la implantación dan las estadísticas con el coste
de controlar, aunque actualmen- al haber una alteración en la pro- emocional de todo el proceso.
te existen pruebas de diagnóstico ducción de hormonas sexuales
molecular que pueden estudiarlo. que pueden afectar a la receptivi-
dad endometrial, entre ellas estró-
genos y progesterona.
Además de la calidad embriona-
ria y el endometrio, existen otros Otros factores que también
factores que pueden afectar a la influirán en el proceso de
tasa de implantación: implantación son:
El tabaquismo afectando a la
Factores uterinos calidad de los gametos; altera-
Infecciones, pólipos, miomas y ciones en el IMC (obesidad y bajo
malformaciones uterinas afecta- peso), o el estrés que influirá en el
rán a la implantación y desarrollo normal funcionamiento hormonal
del embrión en el endometrio. de la mujer.
21Preguntas y Respuestas
El experto responde...
¿Cuándo es recomendable realizar el test genético preimplatacional (PGT-A)?
Dr. Antonio Urbano
Genetista UR HLA Vistahermosa, especialista en PGT-A
Hoy en día sabemos que los fase de preimplantación, es decir, analiza en el laboratorio para iden-
embriones con alteraciones cro- antes de transferirlo al útero ma- tificar aquellos embriones que
mosómicas (aneuploides) son terno. Este estudio se denomina tienen una carga cromosómica
frecuentes, y esto depende, entre PGT-A (Test Genético Preimplanta- correcta y, por lo tanto, tienen
otros factores, de la edad materna. cional para detectar aneuploidías) más posibilidades de dar lugar a
Los embriones aneuploides no son y se utiliza especialmente en caso un embarazo evolutivo. Entre los
compatibles con la vida, la gran de edad materna avanzada, abor- beneficios, en comparación con
mayoría de ellos acaban en aborto tos de repetición, fallos de implan- los ciclos de FIV en los que no se
o no llegan a implantar. tación recurrentes, entre otros. ha realizado la PGT, encontramos
Esta prueba genética se realiza esta selección genética embrio-
La única forma que tenemos ac- entre 3 y 5 días después de la fe- naria mejora las tasas de implan-
tualmente de minimizar el riesgo cundación y, en primer lugar, es tación, reduce las tasas de aborto
de transferir embriones aneuploi- necesario realizar una biopsia espontáneo, mejora las tasas de
des es realizar un estudio genéti- embrionaria, es decir, extraer una embarazo por transferencia, y re-
co para determinar el número de o varias células de cada embrión. duce el riesgo de tener un bebé
cromosomas del embrión en la A continuación, este material se con una anomalía cromosómica.
¿Es posible mejorar la fertilidad cambiando la alimentación y los hábitos de vida?
Nuria Santamaría
Embrióloga de UR HLA Mediterráneo
Aunque la edad de la mujer conti- talmente carne roja o embutidos), es beneficiosa, ya que mantiene el
núa siendo uno de los factores más a favor de las de origen vegetal peso corporal, mejorando la salud
determinantes en los problemas (legumbres, frutos secos, soja…), reproductiva. Lo recomendable es:
de fertilidad, no es el único. La die- son hábitos saludables que nos realizar dieta en caso de sobrepeso
ta y los hábitos de vida se conside- pueden ayudar en el camino ha- ya que la obesidad y el sobrepeso
ran factores cada vez más influyen- cia la consecución del embarazo. dificultan la capacidad fértil; evi-
tes en los niveles de fertilidad tanto Asimismo, es conveniente tomar tar el estrés que puede causar la
de hombres como de mujeres. algún complemento vitamínico disminución de la fertilidad; aban-
Las dietas saludables y equilibra- que contenga ácido fólico, yodo donar el tabaco, su gran cantidad
das, así como la disminución del y DHA, porque se consideran nu- de componentes tóxicos afecta a
consumo de grasas “trans” (pro- trientes beneficiosos para la fertili- la calidad seminal; y disminuir el
ductos de bollería industrial o fri- dad, pero siempre bajo la supervi- consumo de cafeína, los altos nive-
tos), y el control del consumo de sión de un especialista. Además, la les pueden afectar a la capacidad
proteínas animales (fundamen- actividad física moderada y regular de fecundación.
22¿En qué consiste la nueva técnica de rejuvenecimiento ovárico?
Dr. Manuel Lloret Ferrándiz
Responsable de la UR HLA La Vega
El paso de los años es un factor dividir en dos grupos, un primer gado, para obtener el plasma en-
fundamental en la fertilidad de la grupo que utiliza células madre, y riquecido en plaquetas, que posee
mujer, porque la reserva ovárica, un segundo grupo que utiliza una una gran cantidad de factores de
esto es, su potencial fértil, empieza técnica para activar esos folícu- crecimiento. Este plasma se intro-
a verse afectado a partir de los 35 los que se encuentran dormidos, duce en ambos ovarios a través
años, y cae drásticamente a partir que están latentes, sobre todo en de una punción ovárica transva-
de los 40. La edad materna avan- pacientes que tienen baja reserva ginal, y en unos dos o tres meses
zada y la baja reserva ovárica son ovárica y que cuentan con folícu- se realiza la fecundación in vitro.
motivo de consulta prácticamente los residuales. La técnica que se Este tratamiento es una opción
diaria. Esto es lo que nos mueve a emplea es la obtención de plasma reproductiva para aumentar las
los especialistas en reproducción enriquecido en plaquetas como posibilidades de lograr el emba-
asistida a investigar técnicas para tratamiento regenerativo que razo por vía natural, también eleva
revertir el envejecimiento ovárico. ofrece a las mujeres la posibilidad la tasa de éxito en fecundación in
de ser madres con óvulos propios. vitro, o como tratamiento preven-
La innovadora técnica de Reju- El tratamiento es muy sencillo y tivo para mantener más tiempo la
venecimiento Ovárico tiene como tan solo es necesaria una extrac- actividad ovárica y hormonal, y las
objetivo revertir el envejecimien- ción de sangre para procesarla en menstruaciones en caso de peri-
to ovárico primario. La podemos el laboratorio mediante centrifu- menopausia.
¿Qué es la endometriosis y cómo afecta a la fertilidad de la mujer?
Dra. Valeria Sotelo
Ginecóloga de UR Vistahermosa
La endometriosis es un proble- para abordar el tema de las mu- para realizar la punción ovárica y
ma benigno, pero crónico. Se ha- jeres que padecen esta enferme- obtener los ovocitos, o si la reserva
bla de endometriosis cuando el dad. En general si el estadio en el ovárica es muy baja, es necesario
endometrio, que es la capa que re- que se encuentra es leve, y la pa- recurrir a óvulos de donante para
cubre la cavidad uterina, aparece y ciente es joven, se puede realizar lograr el embarazo y someterse a
crece fuera del mismo, afectando una inseminación artificial o sim- un tratamiento de ovodonación.
a la capacidad reproductora feme- plemente estimulación ovárica. Si se padece esta enfermedad, lo
nina. Las mujeres con sospecha Sin embargo, la técnica más ade- más adecuado es acudir a un es-
de endometriosis deben ser orien- cuada y que mayores probabili- pecialista para abordar cada caso
tadas en la consulta ginecológica dades ofrece es la fecundación in de manera personal, y valorar, se-
sobre los riesgos que implica esta vitro, cuando la patología es más gún el estadio de la endometriosis,
patología en relación a actuales invasiva y afecta a las trompas la sintomatología, y la edad de la
o futuros deseos reproductivos. de Falopio. Cuando el grado de paciente, qué tipo de intervención
A día de hoy, en medicina repro- endometriosis es muy severo, y es más favorable para conseguir
ductiva, no existe un consenso es imposible acceder a los ovarios el embarazo
23Agradecimientos Arlén Hernández Dr. Pedro De La Fuente Embrióloga Ginecólogo Dra. Yanet Huerta Reyero Dr. Manuel Aparicio Ginecóloga Ginecólogo Estefanía Montoya Sofía Sánchez Genetista Embrióloga
HLA MONTPELLIER Zaragoza
Mantener la ilusión es
mirar al futuro con optimismo.
El momento es ahora.
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