No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la
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ARTÍCULOS FORMACIÓN BLOC DE NOTAS Efecto de la pandemia por COVID-19 en las Gran acogida de la formación virtual. ¿Por qué usamos tasas de incidencia? enfermedades inmunomediadas. Pág. 8 Pág. 25 Pág. 30 No 9 | primavera 2021 FORMACIÓN Pág. 20 INVESTIGACIÓN Pág. 4 Si te perdiste el VII Simposio Bibliografía comentada de Enfermedades Autoinmunes Revisión de los artículos publicados du- rante los tres meses anteriores al cierre de Sistémicas, ¡te lo contamos! la edición de la revista destacados por el comité editorial. Del 25 al 27 de febrero tuvo lugar la VII edición del Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de NOTICIAS Pág. 33 nuestra sociedad, que contó con un alto seguimiento. Telemedicina, aliada en tiempos de la COVID-19 VII Simposiovirtual Enfermedades Autoinmunes Sistémicas 25-27 febrero Reconocido como de Interés 2021 El progreso de las tecnologías de la informa- ción y la comunicación aplicadas a la salud, unido al uso generalizado de internet ha pro- Sanitario y/o Social piciado que en los últimos años comenzara por la Consejería a desarrollarse la telemedicina. La pandemia de Sanidad de la Comunidad de de la COVID19 ha acelerado el proceso, im- Madrid poniéndose como un modelo necesario para atender a los pacientes evitando que acudan a los hospitales y centros de salud, para mini- mizar el riesgo de exposición al coronavirus. #7simposioEAS Publicación oficial de la Con el patrocinio de
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA NO TE PIERDAS EL VÍDEO-ARTÍCULO: Uso de glucocorticoides en enfermedades reumáticas, ¿son todos iguales? Dra. Tatiana Cobo Ibáñez. Sección de Reumatología. Hospital Universitario Infanta Sofía. Universidad Europea. San Sebastián de los Reyes (Madrid). 2
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 Sumario 4 INVESTIGACIÓN Bibliografía comentada Un gran éxito de la formación virtual 8 ARTÍCULOS Efecto de la pandemia por COVID-19 en las enfermedades inmunomediadas C ómo hemos cambiado en este último año. La pandemia nos ha obligado a adap- 17 tarnos a unas circunstancias que pensábamos iban a afectar a nuestra sociedad ENTREVISTA científica, pero, con orgullo, ya podemos decir que hemos salido fortalecidos, sin po- Nuevas y útiles Recomendaciones SER sobre prevención de infección en ERAS ner freno a la investigación, la innovación, la formación, la comunicación... Nuestros pilares básicos se han mantenido con esfuerzo y con la ayuda de muchos socios. Además, hemos conseguido algo sorprendente que es un enorme éxito en el ámbito de la formación virtual, 20 FORMACIÓN logrando un llamativo incremento en la asistencia de los cursos y una gran acogida en el VII Si te perdiste el VII Simposio de Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la SER, con más de 600 inscritos. Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, ¡te lo contamos! Si echamos la vista atrás, lo que también ha cambiado de forma significativa es nuestra forma de trabajar en la práctica clínica, ya que en muchos centros se está instaurado la te- 28 lemedicina. Pero, ¿este sistema ha llegado para quedarse? Este es uno de los temas que SOCIEDADES tratamos en un amplio reportaje en esta entrega de ‘El reumatólogo’, en el que se reflejan La Asociación Extremeña de Reumatología apuesta por fomentar la opiniones de diversos especialistas. participación en investigación Además, en este número indagamos sobre las nuevas Recomendaciones sobre pre- vención de infecciones en Enfermedades Reumáticas Autoinmunes Sistémicas (ERAS), 30 BLOC DE NOTAS ¿Por qué usamos tasas de incidencia? aprendemos la necesidad de utilizar tasas de incidencia, y nos acercamos a una paciente con lupus eritematoso sistémico que nos cuenta su experiencia de una forma valiente, entre otras informaciones. Sin olvidar la interesante bibliografía comentada y varios artí- culos científicos. 31 NOTICIAS Una historia sincera sobre cómo enfrentarse al lupus con una actitud positiva Seguimos esperanzados y con ánimo de poder volver a vernos pronto. #TodosSomosReuma #TodosSomosSER Dr. José Mª Álvaro-Gracia Álvaro, presidente de la SER. 38 MÁS ALLÁ DE LA CONSULTA Unos acordes que dan sentido a la Reumatología El Reumatólogo© es una publicación oficial de la Sociedad Española Edita Sociedad Española de Reumatología. C/ Marqués de Duero, 5 - 1º. 28001 Madrid. Tel: 91 576 77 99. Fax: 91 578 11 33. Editores Dra. Cristina Macía de Reumatología destinada a los profesionales sanitarios, buscando la Villa, Dr. Santiago Muñoz Fernández. Consejo Asesor Dres. José María Álvaro-Gracia Álvaro, Juan J. Gómez-Reino Carnota, Sagrario Bustabad Reyes, actualización de los conocimientos sobre las patologías reumáticas. Marcos Paulino Huertas y Delia Reina Sanz. Colaboradores Dres. Tatiana Cobo Ibáñez y Ángel María García Aparicio. Coordinación y redacción Ana De las Heras, Sonia Garde García. Publicidad Raúl Frutos Hernanz. El Reumatólogo no se identifica necesariamente con todas las opiniones expuestas por sus colaboradores. elreumatologo@ser.es Asesoría, diseño gráfico y maquetación ISSN 2659-6814 AbbVie no ha participado ni influido en el desarrollo de los contenidos. www.ser.es Departamento de Publicaciones Nº depósito legal M-12676-2019 3
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 Dr. Ángel García Aparicio Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Toledo. Bibliografía COMENTADA E n esta sección se revisarán por ESPONDILOARTRITIS 50 y 70 en la semana 12 y ACR 20 en la rancia a DMARDs o DMARDb, incluso des- el comité editorial artículos des- CITA: Mease PJ et al. Upadacitinib for semana 2. Otros objetivos secundarios de la semana 2. Los hallazgos de seguridad tacados publicados en los últi- psoriatic arthritis refractory to biologics: estudiados fueron los índices HAQ-DI, FA- son consistentes con el perfil observado en mos 3 meses anteriores al cierre de la SELECT-PsA 2. Ann Rheum Dis. 2020 CIT, SF-36, PASI 75, BSA, DAPSA, BASDAI, artritis reumatoide; no apreciando nuevos edición de la revista. Por supuesto, el Dec 3:annrheumdis-2020-218870. doi: SPARCC, LEI. signos de alerta. La dosis de 15 mg/d pre- hecho de destacar determinados artí- 10.1136/annrheumdis-2020-218870. senta un mejor perfil riesgo/beneficio, por culos siempre será algo subjetivo que UPA 15 y 30 mg/d demostraron con dife- lo que veremos resultados a más largo pla- depende de muchas variables entre las RESUMEN: A pesar de los numerosos tra- rencia significativa ser superiores a placebo zo con esta posología. que se incluyen cuestiones personales, tamientos sintéticos y biológicos para la ar- en la semana 12 (56,9% y 63,8% vs 24,1%; como no puede ser de otra manera. No tritis psoriásica (APS), son todavía pocos los p
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 ---------- CITA: Landewé RB et al. Maintenan- en pacientes con axSpA radiográficas y OSTEOPOROSIS nua, comparados con un grupo control de ce of clinical remission in early axial no radiográficas fueron comparables. En CITA: Abtahi S et al. Concomitant use sujetos sin estos fármacos . Asimismo se spondyloarthritis following certolizumab la segunda fase no hubo diferencias en of oral glucocorticoids and proton pump recogieron posibles factores de confusión pegol dose reduction. Ann Rheum Dis. con CZP Q2W vsQ4W en BASDAI, BASMI inhibitors and risk of osteoporotic fractu- como tratamiento preventivo con calcio+- 2020 Jul;79(7):920-928. doi: 10.1136/ o BASFI. Se apreciaron mínimas diferen- res among patients with rheumatoid ar- vitamina D y bifosfonatos. annrheumdis-2019-216839. Epub 2020 cias en la progresión radiológica entre thritis: a population-based cohort study. May 7. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2020 los tres grupos. Ann Rheum Dis. 2020 Dec 11:annrheum- Se estimó el riesgo incidente de FOP ( ca- Sep;79(9):e120. dis-2020-218758. doi: 10.1136/annrheu- dera, vértebra, húmero, antebrazo, pelvis COMENTARIO: Una vez más comproba- mdis-2020-218758. y costillas) según modelos de riesgo pro- RESUMEN: Todavía no sabemos cuál mos como en los pacientes con menor porcional Cox, ajustado por parámetros es la mejor estrategia para mantener la tiempo de evolución de la enfermedad, RESUMEN: Los pacientes con artritis de estilo de vida, comorbilidades y otros remisión clínica en pacientes con espon- una vez alcanzada la remisión clínica es reumatoide (AR) usan habitualmente glu- tratamientos concomitantes. diloartritis axial (axSpA). El estudio C-OP- posible lograr una reducción de dosis de cocorticoides orales (GC) e inhibidores TIMIZE es un estudio multicéntrico 3b fármaco sin perder eficacia; sin embargo de la bomba de protones (IBP), ambos El análisis final incluyó 12.351 pacientes con con axSpA activa “temprana” que consta la interrupción no es recomendable. Con asociados con fracturas osteoporóticas AR (edad media 68 años, 69% mujeres). Se de dos fases para comparar tres estrate- esta estrategia disminuiremos los costes (FOP). En este trabajo retrospectivo se notificaron 1.411 FOP. El tratamiento actual gias diferentes con certolizumab (CZP) y el periodo de exposición al fármaco y investiga la asociación entre el uso con- concomitante de GC orales más IBP se 200 mg, una vez alcanzada la remisión. los posibles efectos adversos. comitante de GC e IBP orales y el riesgo asoció con un 1.6 veces más riesgo de FOP Se incluyeron 736 pacientes con axSpA de FOP en pacientes con AR incluidos en en comparación el grupo control (HR1,60, (radiográfica y/o no radiográfica) según una base de datos de atención primaria 95%CI: 1,35 a 1,89). Cuando se hizo esta criterios ASAS: edad > 18 y < 45 años, de UK (CPRD) que engloba a 4.4 millones comparación por separarado GC o IBP el síntomas articulares con una duración > de individuos. Se trata de una cohorte que riesgo continuaba siendo 1,2 veces superior 3 meses y < 5 años, y con actividad se- incluye AR > 50 años diagnosticados en el (GC-HR: 1.23, 95%CI: 1.03 to 1.47; IBP-HR: gún ASDAS > 2.1, BASDAI> 4, y EVA dolor periodo comprendido entre 01/01/1997- 1.22, 95% CI: 1.05 to 1.42 ). Respecto a la lumbar > 4. En el período inicial hasta la 31/12/2017. localización de las fractura el riesgo fue va- semana 48 todos recibieron la dosis de riable: 4 veces mayor en fractura costal, 2.8 carga habitual (400 mg sem 0, 2 y 4) y La exposición a los GC+IBP orales se es- en fractura vertebral, 1.5 fractura de cadera después CZP 200 mg cada 2 semanas tratificó según el periodo de exposición y pelvis; húmero y antebrazo no aumentado. (Q2W). En la semana 48, los pacientes en como uso actual ( 3,5 en cualquier momento). fractura de 1.4 al analizar el tratamiento Objetivos secundarios: ASAS 20, ASAS con calcio+vitamina D y bifosfonatos 40, BASFI, BASMI, MASES, SPARCC y ASspiMRI-a. • Al analizar los pacientes con tratamiento actual conjunto el riesgo de FOP no au- En la semana 48, el 43,9% (323/736) lo- mentó en aquellos con dosis diaria más gró una remisión sostenida, de los cua- elevada o mayor duración del uso de IBP. les 313 continuaron en alguna de las tres estrategias. Durante las semanas 48 a COMENTARIO: Este trabajo muestra 96, el 83,7% (87/104), el 79,0% (83/105) como el uso concomitante de dos trata- y el 20,2% (21/104) de los pacientes que mientos habituales en pacientes con AR recibieron CZP 200 Q2W,200 Q4W o re- de mayor edad, GC+IBP aumenta el riesgo tirada respectivamente; no presentaron de FOP. Por ello deben tenerse en cuenta brotes ( p
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 ---------- ENFERMEDADES AUTOINMUNES CITA: Ito K. Cost-effectiveness of Scree- rentable en el 56 % de las simulaciones. CITA: Turk MA et al. Ocular Manifestations ning for Osteoporosis in Older Men With Estimando unos 50.000 $ /QUALY ga- in Rheumatoid Arthritis, Connective Tis- a History of Falls. JAMA Netw Open. 2020 nados, se llegaría a unos 100.000 $ / Los reumatólogos sue Disease, and Vasculitis: A Systematic Dec 1;3(12):e2027584. doi:10.1001/ja- QALY ganados en el 90.8% de las simu- Review and Metaanalysis. J Rheumatol. manetworkopen.2020.27584. laciones; y 200.000 $ / QALY ganados, debemos estar al 2021 Jan 1;48(1):25-34. doi: 10.3899/jr- 99.6% de las simulaciones. heum.190768. RESUMEN: Las caídas y la osteoporosis tanto de ‘síntomas (OP) comparten el riesgo potencial de COMENTARIO: La OP y especialmente RESUMEN: El propósito de este trabajo fue las fracturas en los pacientes mayores. la fractura de cadera es un problema de guía oculares’ que determinar la prevalencia y el tipo de afecta- Hasta la fecha, pocas guías de preven- salud pública en cualquier país. En este ción ocular en la AR y otras enfermedades ción en de caídas en USA incorporan el caso se analiza con un modelo de cos- nos pueden servir del tejido conectivo mediante un metaa- estudio de de OP para reducir las frac- te-efectividad en la que los autores su- nálisis y revisión de la literatura. Se realizó turas relacionadas con caídas. En este gieren que es rentable económicamente para diagnosticar una revisión sistemática utilizando Medline, trabajo se evalúa la rentabilidad del cri- el estudio de OP mediante DEXA y el tra- Web of Science y Cochrane Library desde bado de OP mediante DEXA seguida del tamiento en caso necesario en la pobla- correctamente a sus inicios hasta el 7 de enero de 2019. Se tratamiento en hombres mayores > 65 ción de varones mayores de 65 años y seleccionaron los términos: conjuntivitis, años con antecedentes de caídas. En el caídas frecuentes. pacientes” queratoconjuntivitis seca, xeropthalmia, caso de la fractura de cadera se trata de uveítis, hemorragia ocular, neuritis óptica, un asunto de especial relevancia en por papiledema, enfermedad orbitaria, oclusión la morbimotalidad que conlleva. de arteria / vena retiniana, edema macular, retinitis, coriorretinitis, escleritis, iridociclitis, Para obtener estos resultados se desa- hemorragia coroidea, ceguera y amaurosis rrolló un modelo de Markov (intervención fugaz y se buscó la prevalencia en pacientes de evaluación económica) para simular con AR, LES, síndrome antifosfolípido (SAF), la incidencia de fracturas OP graves en dermatitis , esclerosis sistémica, síndrome una cohorte hipotética de hombres de de Sjögren (SS), enfermedad mixta del te- 65 años no institucionalizados que se jido conectivo, arteritis de células gigantes habían caído al menos una vez en el últi- (ACG), granulomatosis con poliangeítis mo año. Se revisó la literatura publicada (GPA), vasculitis sistémica y sarcoidosis. Se desde el 1 de enero de 1946 hasta el 31 identificaron 3.394 estudios y se incluyeron de julio de 2020. El análisis fue diseña- 65 en el análisis final. La prevalencia de afec- do y realizado desde el 1 de octubre de tación ocular fue del 18% en AR, 26% en GPA, 2019 hasta el 30 de septiembre de 2020. 27% en ACG, 27% en sarcoidosis, 31% en Las principales medidas de resultados LES y 35% en el SAF. La manifestación más fueron la razón de coste-efectividad in- común fue el síndrome del ojo seco (que- cremental (ICER), medida por el coste ratoconjuntivitis seca) en la mayoría de las por año de vida ajustado por calidad enfermedades analizadas, con una frecuen- ganado (AVAC). Se comprobaron los si- cia especialmente alta como era de esperar guientes resultados: en el SS (89%). La uveítis anterior y posterior fueron las complicaciones oculares más la estrategia de detección tuvo una frecuentes en la sarcoidosis, presentes en el ICER de 33.169 $ / AVAC ganado y se 16% de los casos (IC del 95%: 3-28) y el 6% comparó a la atención habitual a pa- (IC del 95%: 3-9), respectivamente. gar de100.000 $ / AVAC ganado. El nú- mero necesario de varones a estudiar COMENTARIO: Este metaanálisis pone de para prevenir una fractura de cadera manifiesto la relación que existe entre las fue 1.876; y para prevenir otro tipo de enfermedades sistémicas autoinmunes y la fractura OP, 746. La estrategia de detec- inflamación ocular. Los reumatólogos debe- ción sería más eficaz y menos costosa mos estar al tanto de “síntomas guía ocula- que la atención habitual para hombres res” que nos pueden servir para diagnosticar de 77 años o más edad. Se simularon correctamente a pacientes en nuestra prác- diferentes escenarios en función de la tica clínica habitual. Es muy recomendable edad, la raza, el tratamiento con ac. zo- contar con una consulta multidisciplinar ledrónico, etc .El cribado de OP resultó para atender mejor a estos pacientes. 6
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 ---------- CITA: Pego-Reigosa JM et al. The risk COVID-19 reumáticas. La mayoría de los pacien- of infections in adult patients with sys- CITA: D’Silva KM et al. Clinical charac- tes con enfermedad reumática estaban temic lupus erythematosus: systematic teristics and outcomes of patients with tomando medicamentos inmunosupre- review and meta-analysis. Rheumato- coronavirus disease 2019 (COVID-19) sores (39, 75%). Los pacientes con y sin logy (Oxford). 2021 Jan 5;60(1):60-72. and rheumatic disease: a comparative enfermedad reumática tenían síntomas doi: 10.1093/rheumatology/keaa478. El riesgo de cohort study from a US ‘hot spot’. Ann y hallazgos de laboratorio similares. Rheum Dis. 2020 Sep;79(9):1156-1162. Fueron hospitalizados una proporción RESUMEN: Los autores realizaron una infección en el doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217888. similar de pacientes con y sin enferme- revisión sistemática y un metanálisis dad reumática (23/44% vs 42/40%, p = para determinar la magnitud del riesgo LES aumenta de RESUMEN: Investigar las diferencias en 0,50), pero aquellos con enfermedad de infección en pacientes con LES. Se las manifestaciones y el desenlace final reumática requirieron ingreso en UCI y realizó una búsqueda en Medline y EM- 2 a 6 veces para de la infección por COVID-19 entre perso- ventilación mecánica (VM) con mayor BASE hasta julio de 2018. Se incluyeron nas con y sin enfermedad reumática. frecuencia (11/48%) versus 7/18%), OR publicaciones completas de estudios una infección Se trata de un estudio de cohorte com- 3,11 (IC del 95%: 1,07 a 9,05)). La morta- observacionales (estudios de cohorte, parativo entre pacientes con enferme- lidad fue similar entre los dos grupos 3 transversales y de casos/controles y grave, tuberculosis, dad reumática y COVID-19 (confirmado (6%) vs 4 (4%), p = 0,69). análisis de registros / bases de datos por síndrome respiratorio agudo severo hospitalarios) que evaluaban el riesgo neumonía o por SARS-cov-2 por PCR), comparados COMENTARIO: Según este trabajo, los de infección en pacientes adultos con en una proporción de 1: 2 pareados por pacientes con enfermedad reumática un diagnóstico de LES identificado por herpes zóster en edad, sexo y fecha de diagnóstico de CO- e infección por COVID-19 tenían más la Clasificación Internacional de Enfer- VID-19 entre el 1 de marzo y el 8 de abril probabilidades de requerir VM, pero las medades (CIE-7, Códigos ICD-8, ICD-9 comparación con la de 2020, en el registro “Partners Health- características clínicas y las tasas de o ICD-10) o criterios ACR. Care System” en el área metropolitana hospitalización son similares a los que población general y de Boston, Massachusetts. Se exami- no la tenían; además la mortalidad no Se analizaron las variables: eventos de naron las diferencias demográficas, las era diferente. Como vemos el debate infección fatales y no fatales para in- controles sanos” características clínicas y los resultados continúa y se suceden las series con fección grave/reinfección, neumonía, de la infección por COVID-19. Los princi- diferentes resultados, en este caso con herpes zóster, tuberculosis, bacterie- pales resultados fueron: hospitalización, mayor riesgo de ingreso en UCI o VM mia y sepsis. Resultados: de los 4837 ingreso en UCI, ventilación mecánica y para pacientes que tratamos en nues- trabajos encontrados se seleccionaron mortalidad. Resultados: se identificaron tras consultas. Estos hallazgos tienen finalmente 11 estudios de cohortes re- 52 pacientes con enfermedad reumáti- implicaciones importantes, pero re- trospectivos o prospectivos en el meta- ca con COVID-19 (edad promedio, 63 quieren una mayor validación con otros nálisis. Infección grave general (n = 4), años; 69% mujeres) y se comparó con estudios que se mostrarán seguro du- neumonía (n = 6), tuberculosis (n = 3) 104 individuos con enfermedades no rante todo este año. y herpes zóster (n¼2). Los RR combi- nados para la infección general grave aumentaban significativamente en los pacientes con LES en comparación con la población general / controles sanos [RR 2,96 (IC del 95%: 1,28; 6,83)]. Los ral grave, tuberculosis, neumonía y her- RR combinados para neumonía, her- pes zóster en comparación con la po- pes zóster y tuberculosis mostraron blación general o los controles sanos. un riesgo significativamente mayor en Es probable que factores demográficos comparación con la población general y relacionados con el LES incluyendo la / controles sanos [RR 2,58 (1.80, 3.70), edad, el sexo, la enfermedad en sí y el 2,50 (2.36, 2.65) y 6,11 (3.61, 10.33), tratamiento, sean relevantes para expli- respectivamente]. Se encontró hetero- car este aumento de riesgo. Estos ha- geneidad y evidencia de sesgo de publi- llazgos deberían conducir a fortalecer cación para todos los análisis, excepto las estrategias dirigidas a la prevención para el herpes zoster. de infecciones en estos pacientes, va- cunaciones, uso de hidroxicloroquina COMENTARIO. El riesgo de infección o reducción de la dosis y duración del entre los pacientes con LES aumenta tiempo con glucocorticoides e inmuno- de 2 a 6 veces para una infección gene- supresores si es posible. 7
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 Efecto de la pandemia por COVID-19 en las enfermedades inmunomediadas evidencia debe ser interpretada en el con- fueron el nuevo destino de muchos sanita- texto de cada momento preciso, ya que, a rios, que vimos como se transformaron los Dr. Diego Benavent Núñez pesar de que apenas ha transcurrido un año quirófanos en camas de UCI o el gimnasio Servicio de Reumatología. desde la aparición del virus, la pandemia ha del hospital en salas para la atención de pa- Hospital Universitario La Paz. Madrid. propiciado un movimiento sin precedentes tología urgente. que ha generado una gran cantidad de infor- mación. Por ello, en este artículo haremos En ese momento, la preocupación e incerti- un repaso de estos meses para analizar dumbre de los reumatólogos en relación a como la pandemia por COVID-19 ha impac- los efectos sobre los pacientes con enfer- tado en los pacientes y la atención sanitaria, medades inmunomediadas fue máxima, con especial foco en las enfermedades in- dada la susceptibilidad intrínseca de estos munomediadas. pacientes a cuadros infecciosos. Esta pre- disposición es debida tanto a la inmuno- Los primeros momentos de la pandemia, supresión por la propia patología como cuando aún los contagios en nuestro país al efecto iatrogénico de los corticoides e D eran anecdóticos, facilitaron un sentir gene- inmunosupresores(1). No obstante, los pri- urante los dos primeros meses de ral en la sociedad de que había un exceso de meros estudios que investigaron al respec- 2020 era difícil imaginar que el inicio preocupación ante el problema que se plan- to del riesgo COVID-19 en enfermedades de esta nueva década vendría mar- teaba. Sin embargo, el rápido aumento de reumáticas, arrojaron conclusiones espe- cado por una crisis global. Más difícil aún casos en Italia hizo presagiar las circunstan- ranzadoras. En las dos primeras cohortes predecir que esa crisis vendría de la mano cias extremas que se vivirían en las siguien- publicadas por grupos italianos, se recogie- En pocos días, una de un virus cuyo nombre apenas habíamos tes semanas de marzo de 2020 en nuestro ron datos de 320 y 530 pacientes con enfer- escuchado previamente. De esta manera país. En pocos días, una gran avalancha de medades reumáticas inflamatorias trata- gran avalancha de impredecible fue como el SARS-CoV2, cau- pacientes infectados por SARS-CoV2 des- dos con biológicos y pequeñas moléculas, sante de la enfermedad COVID-19 (Corona- bordaron los Servicios de Urgencias y la durante las primeras semanas de pandemia pacientes infectados virus Disease 2019), irrumpió de una forma capacidad de los hospitales para atender- en Italia; en aquel momento se habían produ- indeseable en nuestras vidas. Desde enton- los. Muchos enfermos desarrollaban insufi- cido hasta 50 000 casos confirmados en la por SARS-CoV2 ces, la pandemia por COVID -19 ha tenido ciencia respiratoria de rápida evolución, por zona de Lombardía. En sendos estudios se una profunda influencia en la sociedad en lo que precisaban de intubación o de cone- registraron sólo cuatro y tres pacientes con desbordaron general, con el consecuente impacto especí- xión a un ventilador, los cuales cada vez eran enfermedades reumáticas inflamatorias in- fico en la comunidad reumatológica. Duran- menos disponibles. También se añadió un fectados con SARS-CoV-2 confirmado por los Servicios de te estos meses hemos estado en constante grave problema de escasez de Equipos de hisopo nasofaríngeo, respectivamente (2) lucha, aprendizaje y búsqueda de una salida Protección Individual (EPI) en los centros sa- (3). Según reconocen los propios autores en Urgencias y la de una situación tremendamente compleja nitarios. Tal fue la crisis de recursos huma- uno de los trabajos, aunque estos hallazgos y que nunca antes habíamos imaginado nos y materiales en ese momento, que hubo no permiten sacar conclusiones sobre la capacidad de los que podría suceder. Una de nuestras armas que tratar de reinventar un sistema sanitario tasa de incidencia de infección por el virus, principales ha sido la evidencia científica, en el que todos los profesionales luchamos esta experiencia preliminar sí que orienta hospitales para que ha ayudado a entender la evolución de por una causa común mediante estrategias hacia que los pacientes con enfermedades la pandemia, la enfermedad y los recursos que se iban modificando con cada pequeño inmunomediadas tratados con biológicos o atenderlos” terapéuticos en relación al SARS-CoV2. Esta aprendizaje. Las llamadas “plantas COVID” pequeñas moléculas no parecen tener un 8
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 mayor riesgo de COVID-19 en comparación subgrupo de la enfermedad que requeriría con la población general. Esta primera evi- un manejo más intensivo. Para poder iden- dencia sirvió para apoyar el manejo y con- tificarlos, en muchos centros se generalizó sejo a los pacientes, evitando así la retirada la solicitud de ferritina entre las pruebas de preventiva de las terapias inmunosupreso- laboratorio habituales que se solicitaban a ras que se había contemplado en un primer los pacientes con COVID-19. momento. Fue un primer paso importante, dado que la suspensión de los tratamientos Tras haber pasado varias semanas del en pacientes con enfermedades reumáticas inicio de la pandemia, la necesidad de in- podría conducir a un mayor riesgo de recaí- formación específica sobre los pacientes das y morbilidad. reumáticos llevó a la creación del registro COVID-19 Global Rheumatology Alliance. Su Durante los meses de marzo y abril, el ma- objetivo fue permitir a los reumatólogos re- nejo de los pacientes con COVID-19 produjo copilar y agregar datos sobre pacientes con en la mayoría de los profesionales sanitarios enfermedades reumáticas e infección por sentimientos de frustración e incertidum- SARS-CoV-2 (6). En su publicación inicial se bre. En muchos pacientes se desarrollaba analizaron datos de 600 pacientes con en- un empeoramiento tan brusco que no per- fermedades reumáticas y COVID-19, entre mitía realizar intervenciones efectivas, aún los cuales 277 (46%) fueron hospitalizados. instaurando un tratamiento precoz. La evo- De forma análoga a lo encontrado en otros lución del virus en cada paciente era tremen- estudios previos en diferentes poblaciones damente incierta. Si en un principio el foco con COVID-19, se encontró que los pacien- se dirigía únicamente a la neumonía, pronto tes con comorbilidades como hipertensión, se observó que eran múltiples las causas enfermedades cardiovasculares o diabetes que afectaban a los pacientes, como la pa- tenían mayores probabilidades de ser hos- tología trombótica, dermatológica o cardía- pitalizados. El tratamiento con FAMEs clá- ca. Esta afectación multisistémica puso al sicos o biológicos no se asoció con peores reumatólogo en el punto de mira, más aún resultados ni mayores tasas de hospitaliza- cuando se describió la existencia de un sub- ción. Sin embargo, una dosis de prednisona grupo de pacientes con COVID-19 y evolu- mayor o igual a 10 mg/día sí que se asoció ción tórpida, que desarrollaba un síndrome con mayores probabilidades de hospitaliza- de tormenta citoquínica (4). Los reumató- ción (OR 2,05, IC del 95%: 1,06 a 3,96). Esto logos ya teníamos conocimiento previo de supuso un primer cuestionamiento del en- este síndrome en relación con la activación tendimiento de la función de los corticoides macrofágica, descrito en pacientes con en- en el COVID-19; si en un primer momento fermedad de Still, artritis idiopática juvenil se habían preconizado como potencial tera- o lupus. Por ello, se abría una ventana de pia, los pacientes que los tomaban de base oportunidad para tomar un papel activo en parecían tener peores desenlaces. Por ello, comités multidisciplinares con intensivistas posteriormente se realizó un estudio pros- y especialistas en infecciosas. Así, se podría pectivo para analizar el papel de los corticoi- llevar a cabo una aproximación uniforme del des en COVID-19 grave, que fue publicado síndrome de tormenta citoquínica y analizar a mediados del mes de julio (7). El objetivo el manejo de terapias antiinflamatorias en del estudio fue investigar si un tratamiento su tratamiento. De hecho, en los primeros intensivo con corticoides (con o sin tocilizu- Se creaba una dicotomía, en la que, si bien meses ya se reportaron que los corticoides mab), mejoraba la evolución y los desenla- y algunos FAMEs podían suprimir el perfil ces en pacientes con COVID-19 y tormenta el tratamiento corticoideo de base podría de citoquinas representado en COVID-19 citoquínica. Para ello se utilizó una muestra grave (IL-2, IL-7, IL-10, IL-6, G-CSF/CSF3, de 86 pacientes con dichas características, implicar peores desenlaces según se había IP10/CXCL10, MCP-1/CCL2, MIP1/CCL3, que se comparó con un grupo de control TNF y FTH1) en modelos de células hu- histórico de pacientes que sólo recibieron descrito en estudios observacionales, su uso manas in vitro, en modelos de ratones y en cuidados de apoyo. La medida de desen- pacientes con artritis reumatoide (5). Dada lace primaria fue una mejoría de al menos como terapia en COVID-19 grave disponía de la gravedad que se observó en lo pacientes dos puntos en una escala de siete puntos con COVID-19 y tormenta citoquínica, se respaldada por la Organización Mundial de una evidencia más consolidada” entendió que probablemente supondrían un la Salud (OMS) para ensayos en pacientes 9
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 con neumonía por gripe grave. Las medidas que en el grupo de atención habitual entre pasaban los meses. Así, las recomendacio- donde destacaban espondiloartritis axial de desenlace secundarias fueron la morta- los pacientes que recibieron ventilación me- nes para los pacientes iban siendo cada vez (47,5%) y artritis reumatoide (36,2%). El lidad hospitalaria y la ventilación mecánica. cánica invasiva (razón de tasas, 0,64; IC del más sólidas. Las recomendaciones EULAR 45,0% de los pacientes reportó un empeo- Los pacientes que recibieron tratamiento, 95%, 0,51-0,81) y entre los que recibieron provisionales para el tratamiento de las en- ramiento de salud durante la pandemia. El presentaron un 79% más de probabilidades oxígeno sin ventilación mecánica invasiva fermedades reumáticas y musculoesquelé- 59,7% percibió que su estado de salud era de alcanzar una mejoría de al menos dos (razón de tasas, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,94). ticas en el contexto del SARS-CoV-2 fueron “regular a muy malo” y el 52,4% informó de puntos en la escala de la OMS (Hazard Ra- Con ambos estudios se consolidaron las un nuevo hito en la comunidad reumato- que su bienestar era bajo según la escala de tio [HR]: 1,8; Intervalo de Confianza [IC] del hipótesis previas de que los corticoides pre- lógica(9). Proporcionaron una orientación la OMS-5. Respecto a los comportamientos 95% 1,2 a 2,7), un 65% menos de mortalidad sentan un papel relevante en el tratamiento exhaustiva en relación a la prevención y el relacionados con la salud, el 43% de los par- (HR: 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,65) y un 71% del COVID-19, dada su importante acción manejo de la infección por SARS-CoV-2 así ticipantes refería no podía hacer ejercicio en menos de ventilación mecánica invasiva antiinflamatoria. Se creaba por lo tanto una como en el manejo de los pacientes con pa- el domicilio durante el confinamiento, así (HR: 0,29; IC del 95%: 0,14 a 0,65). Con estos dicotomía, en la que, si bien el tratamiento tología reumática en la pandemia. No obs- como un mayor consumo de tabaco y alco- resultados, los autores concluyeron que una corticoideo de base podría implicar peores tante, los autores reconocen que el nivel de hol en un 25.0 % y 17.2 %, respectivamente. estrategia de tratamiento mediante un ciclo desenlaces según se había descrito en estu- evidencia se basa en opiniones de los exper- Esta mejor comprensión sobre el bienestar de altas dosis de metilprednisolona, segui- dios observacionales, su uso como terapia tos y que, por tanto, la fuerza de la recomen- y las actitudes de los pacientes con enfer- do de tocilizumab en caso de insuficiente en COVID-19 grave disponía de una eviden- dación es baja. Estas recomendaciones medades inmunomediadas, seguro ayuda- mejora, puede acelerar la recuperación res- cia consolidada. Otra implicación importan- fueron una muestra más de que la colabo- rá a definir con mayor precisión las medidas piratoria, reducir la mortalidad hospitalaria y te de estos estudios fue la ratificación de ración a nivel mundial es esencial para ob- a tomar mientras dure la pandemia. reducir la probabilidad de ventilación mecá- que los reumatólogos debemos estar bien tener conocimientos sobre la mejor manera nica invasiva en pacientes con COVID-19 y presentes en el manejo del COVID-19, ya de enfrentarse a esta pandemia. Por ello, no Con todo lo ocurrido en estos meses, si el tormenta citoquínica. En un ensayo clínico que podemos aportar avances muy relevan- ha cesado la investigación para ahondar en aprendizaje es un proceso constante, sin colaborativo publicado durante la misma tes en esta pandemia. el entendimiento del impacto en el manejo duda el mundo se está haciendo un gran semana, se asignó a los pacientes a reci- del COVID-19 en las enfermedades reumá- experto. Y no solo experto en evidencia, sino bir dexametasona oral o intravenosa (en Gracias a todo lo aprendido en los meses ticas. En el reciente congreso americano en una experiencia vivida que, cuando pase, dosis de 6 mg al día) durante un máximo previos, pudimos sentirnos progresiva- ACR, se presentaron múltiples trabajos al no será fácil de olvidar. Desde aplausos en de 10 días, o a recibir sólo la atención ha- mente más preparados. A pesar de que la respecto. Así, una revisión sistemática trató los balcones a la dureza de un día a día des- bitual(8). La medida de desenlace primaria situación seguía siendo dramática, lo cierto de identificar estudios que abordaban resul- garrador, el impacto que está dejando esta fue la mortalidad a los 28 días. En el grupo es que disponíamos de más recursos para tados de COVID-19 entre pacientes con en- pandemia en los profesionales sanitarios de dexametasona, la mortalidad fue menor luchar contra la pandemia a medida que fermedades reumáticas de enero a junio de será duradero. Con toda la crudeza de estos 2020, analizando información demográfica, meses, tenemos la oportunidad de quedar- clínica y terapéutica. Se incluyeron en total nos con los puntos para el aprendizaje. Así, 6.095 pacientes de ocho estudios de cohor- me gustaría destacar la colaboración asom- tes observacionales, entre los que había un brosa dentro del hospital entre los profesio- 28% con artritis reumatoide. Del total, solo nales. A pesar de haber vivido momentos 123 pacientes (2%) fueron positivos o muy muy complicados, me sentí afortunado de sospechosos de presentar COVID-19. Entre haber tomado parte activa durante estos los pacientes infectados, el 73 % (91 pacien- tiempos difíciles. Ojalá podamos en unos tes) no llegaron a ser hospitalizados. En el meses cerrar el triunfo de la ciencia tras la Las recomendaciones EULAR total de los estudios incluidos, el 68% de los vacunación de la población. Por el momen- pacientes que presentaron COVID-19 tenían to, los resultados de los ensayos son robus- provisionales para el tratamiento tratamiento biológico(10). Si bien este traba- tos y ciertamente impresionantes, más aún jo es de una etapa precoz donde las tasas teniendo en cuenta que se han desarrollado de las enfermedades reumáticas y de infección acumulada eran menores a en un tiempo mucho más corto de lo con- las actuales, no parecía verse aumentada seguido previamente y manteniendo unos musculoesqueléticas en el contexto la frecuencia ni la gravedad de infección en altos estándares de calidad(12). Así, la no- comparación con la población general. Por table seguridad y eficacia que se han mos- del SARS-CoV-2 fueron una muestra otro lado, también se presentaron los datos trado en el desarrollo de ciertas vacunas, del estudio europeo REUMAVID, donde se mantienen la promesa de salvar inconta- más de que la colaboración a nivel analizó el impacto de la pandemia en la sa- bles vidas y ayudarnos a que esta catástrofe lud y en los comportamientos relacionados mundial vaya mostrando una fecha de fin. mundial es esencial para obtener con la salud en pacientes con enfermeda- des reumáticas(11). En la primera fase del conocimientos sobre la mejor manera proyecto (desde principios de abril hasta mediados de junio de 2020) se incluyeron Consulta la bibliografía de enfrentarse a esta pandemia” 1707 pacientes con diversas patologías, en 10
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 Evidencia científica y prevención de la aparición de fracturas tras la suspensión de denosumab Mª Elisa Acosta de la Vega Javier del Pino Montes Residente. Hospital Universitario de Salamanca. Hospital Universitario de Salamanca. D enosumab (Dmab) es un an- lado óseo (MRO). A medio-largo plazo incremento de fracturas vertebrales. ticuerpo monoclonal dirigido aumenta la DMO que se acompaña de El fenómeno de rebote y la pérdida de contra el RANKL que tiene una reducción de fracturas vertebrales y no masa ósea son de menor intensidad potente acción antirresortiva y está vertebrales (1). La administración perió- cuando se ha recibido tratamiento con indicado para el tratamiento de la os- dica de Dmab (cada 6 meses) consigue BSF antes de Dmab (2). El riesgo de teoporosis. Tiene un efecto antifractu- los beneficios terapéuticos señalados. fractura (vertebral y no vertebral) au- rario frente a todo tipo de fractura por A diferencia de los bisfosfonatos (BSF), menta tras la supresión y se hace simi- Tras la supresión fragilidad. Tras la supresión de Dmab su efecto es reversible por lo que cuan- lar al grupo de pacientes no tratados se ha observado un aumento de la re- do se retrasa o suprime el tratamiento (placebo) de los ensayos clínicos. Las de Dmab se ha sorción ósea, conocido como fenóme- aparece, a partir de los 6 meses, una fracturas son más frecuentes en los no de rebote, que se acompaña de una respuesta metabólica ósea rebote que 6-18 meses subsiguientes a la última observado un pérdida de la densidad mineral ósea se traduce en una gran elevación de los inyección de Dmab. Algunos estudios (DMO), aumento del riesgo de fractura MRO, muy por encima de los valores en el Reino Unido estiman un RR, 4.7 aumento de la y algunos casos de fracturas vertebra- pretratamiento. Se relaciona con la re- [95% CI, 2.3 a 9.6] para fractura verte- les múltiples (FVM). La AEMPS publicó cuperación de la actividad metabólica bral, RR, 3.2 [CI, 2.2 a 4.8] para fractura resorción ósea, en 2019 una nota informativa alertan- suprimida y parece acompañarse de mayor y RR, 5.3 [CI, 2.0 to 13.9] para do de este problema. Aunque la evi- una disregulación de los inhibidores del cadera en el año siguiente a la discon- conocido como dencia disponible no es muy abundan- Wnt, aunque se desconocen los meca- tinuación, incluso pueden aparecer 4 te todavía, se han propuesto diversas nismos fisiopatológicos implicados en meses después de la última dosis de fenómeno de recomendaciones su prevención. este fenómeno. DMab (3). rebote, que se EFECTOS DE LA SUPRESIÓN DE DMAB Muy vinculado a este hecho, es el des- EL PROBLEMA DE LAS FRACTURAS El bloqueo del RANKL por Dmab pro- censo de la DMO durante los meses VERTEBRALES MÚLTIPLES (FVM) acompaña de duce una intensa reducción de la siguientes a la supresión terapéutica. A partir de 2016 comenzaron a publi- osteoclastogénesis, la actividad os- Al cabo de 1-2 años se pierde la masa carse casos con varias fracturas ver- una pérdida teoclástica y la resorción ósea. Poco ósea adquirida, alcanzando los niveles tebrales en pacientes que habían sido tiempo después de su administración de pretratamiento. La rapidez de esta tratados con Dmab. Se describieron de la densidad se observa una gran reducción de los pérdida está asociada a la duración como fracturas clínicas, localizadas niveles de los marcadores de remode- del tratamiento y se acompaña de un en la zona inferior columna dorsal y mineral ósea” 11
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 alta lumbar, aparecidas a los pocos del FREEDOM, destacó la presencia elevación de los MRO o prevenir las meses de la suspensión del tratamien- de fracturas vertebrales previas (ocu- fracturas (8,9). La respuesta a los BSF to (4). Para tratar de comprender y rridas antes o durante el tratamiento). varía según la duración del tratamiento cuantificar el problema, se realizó un Otros factores relacionados son la con Dmab; mejor en los de corta du- análisis “post-hoc” del estudio pivotal mayor duración del tratamiento, la ma- ración (hasta 2,5 años) que en los de FREEDOM y de su extensión (5). En yor ganancia de DMO durante el trata- larga duración (más de 2,5 años) (10). este análisis se constató una elevada miento y la velocidad de pérdida de la a) Estudios con BSF orales tasa de fracturas vertebrales (7,1%) en DMO en cadera (7). • En el estudio DAPS (aleatorizado, las 1001 mujeres que pararon el trata- abierto y cruzado en 250 mujeres miento, cuya incidencia era similar a la ¿CÓMO PREVENIR LOS EFECTOS DE con osteoporosis postmenopáusi- del grupo placebo (7%). Pero la propor- LA SUSPENSIÓN DMAB? ca) se analizó el resultado de tratar ción de FVM en el grupo que había re- Se han propuesto diversas estrategias durante 1 año Dmab o alendronato cibido Dmab (60,7%) era mayor que en terapéuticas para prevenir el fenóme- (ALN). En un segundo año del es- las del grupo placebo (38,7%), con un no de rebote, mantener la masa ósea tudio cruzaron las ramas de trata- riesgo del 3,4% en el grupo tratado. Re- y reducir el riesgo de fracturas. La ma- miento. En los pacientes que reci- cientemente se ha publicado un estu- yor parte de los estudios tienen como bieron ALN en el segundo año se dio en vida real (6) a partir de una base objetivo evaluar la pérdida de la DMO mantuvo la DMO ganada el primer de datos israelí. Las FVM fueron supe- y la aparición de fracturas vertebrales. año con Dmab y no se presentaron riores en el grupo que había suspendi- Las evidencias no son muy robustas fracturas vertebrales (11). do el tratamiento con Dmab (12/1.500; ya que en su mayoría son estudios ob- • En algunos estudios observacio- 0,8%) frente al grupo que continuaba servacionales, series de casos o casos nales con pacientes tratadas con tratamiento (2/1610; 0,1%). La tasa clínicos y solo dos ensayos clínicos. Dmab a largo plazo (>3 años) la con- de fracturas/100 pacientes-año fue tinuación con ALN conseguía solo RR 4,7 para fracturas vertebrales y RR La pauta terapéutica propuesta es la una retención parcial de la ganancia 14,6 para FVM. La posibilidad de sufrir secuenciación con otro antirresortivo de DMO (12,13). El ácido risedrónico FVM después de retirar Dmab es pe- que fije la ganancia ósea conseguida (RIS), en otro estudio observacional, queño pero no es despreciable. con Dmab. Los estudios con modifi- se usó durante 3 meses en 18 mu- cadores selectivos de los receptores jeres, pero no consiguió mantener Los factores de riesgo relacionados estrogénicos (SERM) son escasos y la DMO adquirida durante 3 años de con la FVM en el estudio de extensión se muestran ineficaces para frenar la tratamiento con Dmab (14). 12
BLOC MÁS ALLÁ DE EDITORIAL INVESTIGACIÓN ARTÍCULOS ENTREVISTA FORMACIÓN SOCIEDADES NOTICIAS DE NOTAS LA CONSULTA EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021 b) Estudios con ácido zoledrónico (ZOL) 6 meses de la última dosis de Dmab, rante 1-2 años. En los pacientes con El BSF más experimentado es ZOL; nu- en otro a los 9 meses y en un tercer ZOL recomiendan determinar MRO a merosos estudios son retrospectivos, grupo cuando se elevaron los MRO. los 3-6 meses de la administración y series de casos o casos clínicos pero, Al cabo de un año todos los grupos administrar una segunda dosis de ZOL aún así, es el que tiene una evidencia habían perdido parte de la ganancia a los 6 meses de la primera (10). Esta Tras la supresión de más calidad pues dispone de dos conseguida con Dmab, la mayor pér- pauta está fuera de la indicación en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) dida en el grupo que inició el trata- nuestro país. de Dmab se miento a los 9 meses. En este grupo Después de tratamientos cortos con se observaros también 2 fracturas ¿QUÉ HACER EN CASO DE FVM? recomienda Dmab. vertebrales (17). Los pacientes a los que se practicó • En un grupo de 59 mujeres con os- vertebro/cifoplastia tuvieron nuevas continuar con teoporosis postmenopáusica que En resumen, BSF orales o ZOL son fracturas por lo que no se aconseja suspendieron el tratamiento con efectivos para prevenir la perdida ósea este procedimiento. un BSF a los 6 Dmab después de 2,4 años. A los y fracturas vertebrales tras la suspen- 6 meses de la última inyección de sión de tratamientos cortos de Dmab, Se recomienda reducir cuanto antes el meses de la última Dmab se aleatorizaron a recibir una mientras que para los tratamientos rebote del metabolismo óseo. La me- sola dosis de ZOL (5mg) o continuar largos parece más recomendable ZOL. jor opción es volver a Dmab (20). Una inyección para durante un año más con Dmab. Tras La continuación con BSF conviene ha- vez reducidos los niveles de MRO se el segundo año sin ZOL se obser- cerla a los 6 meses de la última dosis recomienda iniciar tratamiento con te- evitar la perdida vó que la DMO se mantenía en las de Dmab. riparatida durante 2 años, tras los que paciente que habían recibido ZOL, habrá que continuar con antirresorti- de la DMO ganada mientras que descendió en grupo ¿CUÁNDO SUSPENDER DMAB Y vos. En caso de contraindicación de tratado con Dmab. En este último CÓMO MONITORIZAR EL CAMBIO DE teriparatida, ZOL es una opción (10). con el tratamiento grupo tuvo fenómeno de rebote de TRATAMIENTO? los MRO y hubo 2 FVM, mientras Se dispone de datos de eficacia y se- La combinación de teriparatida y Dmab y evitar fracturas que la elevación de MRO fue dis- guridad de hasta 10 años de trata- se ha probado con buenos resultados creta en los pacientes tratados con miento con Dmab. Las guías de prác- en la osteoporosis postmenopáusica vertebrales” ZOL y no se presentaron fracturas tica clínica (18) recomienda evaluar a (21), si bien esta opción está fuera de vertebrales (15). los 5 años para definir la necesidad indicación en España. • En la extensión de este estudio du- de continuar tratamiento. Se aconseja rante una año más sin tratamiento, suspender el tratamiento al alcanzar el Tras la supresión de Dmab se reco- los pacientes del grupo ZOL man- objetivo terapéutico. Algunos expertos mienda continuar con un BSF a los 6 tenían la ganancia de DMO y no se consideran, en base a estudios post- meses de la última inyección para evi- produjo elevación de los MRO. Hubo hoc, que puede suspenderse el trata- tar la perdida de la DMO ganada con una fractura vertebral. Una dosis de miento cuando T- score de cadera se el tratamiento y evitar fracturas verte- ZOL retuvo la ganancia de DMO has- encuentra entre -2,0 y -1,5 (19). Una brales. Por el riesgo de FVM, esta in- ta 3 años (16). vez suspendido, se debe secuenciar tervención es inexcusable en paciente con un antirresortivo potente a los 6 con fractura vertebral previa. Una do- Después de tratamientos largos con meses de la última administración de sis de ZOL (5mg) puede conservar la Dmab Dmab como hemos comentado ante- DMO durante 3 años en pacientes con • Recientemente se ha publicado otro riormente. Dmab en tratamiento corto; también, ECA con ZOL como tratamiento se- pero con resultado parcial, en casos cuencial en 61 mujeres con osteopo- Para el seguimiento de la respuesta, de larga duración. Si a pesar de ZOL rosis postmenopáusica que tratadas algunos autores proponen determinar persisten niveles elevados de MRO po- con Dmab durante una media de 4,6 DXA al iniciar los BSF y los MRO 3 me- dría valorarse la administración una años y suspendido por haber alcan- ses después. El objetivo es mantener segunda dosis a los 6 meses (fuera de zado la osteopenia. Se randomizaron CTX por debajo de 280 ng/L. En caso indicación). Si aparecen FVM volver a a tres pautas de ZOL: un grupo a los de buena respuesta mantener BSF du- Dmab y valorar opciones terapéuticas. Consulta la bibliografía 13
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