No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la

Página creada Catalina Robledo
 
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No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la
ARTÍCULOS                                       FORMACIÓN                                                BLOC DE NOTAS

Efecto de la pandemia por COVID-19 en las             Gran acogida de la formación virtual.                   ¿Por qué usamos tasas de incidencia?
enfermedades inmunomediadas. Pág. 8                   Pág. 25                                                 Pág. 30

                                                                                                                   No 9 | primavera 2021

 FORMACIÓN                                                                                          Pág. 20      INVESTIGACIÓN                         Pág. 4

Si te perdiste el VII Simposio                                                                                   Bibliografía
                                                                                                                 comentada
de Enfermedades Autoinmunes                                                                                      Revisión de los artículos publicados du-
                                                                                                                 rante los tres meses anteriores al cierre de

Sistémicas, ¡te lo contamos!
                                                                                                                 la edición de la revista destacados por el
                                                                                                                 comité editorial.

Del 25 al 27 de febrero tuvo lugar la VII edición del Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de         NOTICIAS                             Pág. 33
nuestra sociedad, que contó con un alto seguimiento.
                                                                                                                 Telemedicina, aliada
                                                                                                                 en tiempos de la
                                                                                                                 COVID-19
                                  VII Simposiovirtual
                                    Enfermedades
                                     Autoinmunes
                                        Sistémicas
                                                                                   25-27
                                                                                    febrero
            Reconocido
          como de Interés
                                                                                   2021                          El progreso de las tecnologías de la informa-
                                                                                                                 ción y la comunicación aplicadas a la salud,
                                                                                                                 unido al uso generalizado de internet ha pro-
        Sanitario y/o Social                                                                                     piciado que en los últimos años comenzara
         por la Consejería                                                                                       a desarrollarse la telemedicina. La pandemia
         de Sanidad de la
           Comunidad de
                                                                                                                 de la COVID19 ha acelerado el proceso, im-
              Madrid                                                                                             poniéndose como un modelo necesario para
                                                                                                                 atender a los pacientes evitando que acudan
                                                                                                                 a los hospitales y centros de salud, para mini-
                                                                                                                 mizar el riesgo de exposición al coronavirus.
                                                                                 #7simposioEAS
Publicación oficial de la                                                    Con el patrocinio de
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BLOC                MÁS ALLÁ DE
   EDITORIAL   INVESTIGACIÓN   ARTÍCULOS   ENTREVISTA   FORMACIÓN   SOCIEDADES              NOTICIAS
                                                                                 DE NOTAS              LA CONSULTA

NO TE PIERDAS EL
VÍDEO-ARTÍCULO:
Uso de glucocorticoides en enfermedades
reumáticas, ¿son todos iguales?
Dra. Tatiana Cobo Ibáñez.
Sección de Reumatología.
Hospital Universitario Infanta Sofía.
Universidad Europea. San Sebastián
de los Reyes (Madrid).

                                                             2
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          EDITORIAL              INVESTIGACIÓN                ARTÍCULOS    ENTREVISTA            FORMACIÓN              SOCIEDADES                                    NOTICIAS
                                                                                                                                                 DE NOTAS                                 LA CONSULTA

                                                                              EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

            Sumario
            4          INVESTIGACIÓN
                       Bibliografía comentada
                                                                                                      Un gran éxito de la
                                                                                                      formación virtual
            8          ARTÍCULOS
                       Efecto de la pandemia por COVID-19 en
                       las enfermedades inmunomediadas

                                                                                            C
                                                                                                    ómo hemos cambiado en este último año. La pandemia nos ha obligado a adap-

       17
                                                                                                    tarnos a unas circunstancias que pensábamos iban a afectar a nuestra sociedad
                       ENTREVISTA
                                                                                                    científica, pero, con orgullo, ya podemos decir que hemos salido fortalecidos, sin po-
                       Nuevas y útiles Recomendaciones SER
                       sobre prevención de infección en ERAS
                                                                                             ner freno a la investigación, la innovación, la formación, la comunicación... Nuestros pilares
                                                                                             básicos se han mantenido con esfuerzo y con la ayuda de muchos socios. Además, hemos
                                                                                             conseguido algo sorprendente que es un enorme éxito en el ámbito de la formación virtual,

       20               FORMACIÓN                                                            logrando un llamativo incremento en la asistencia de los cursos y una gran acogida en el VII
                        Si te perdiste el VII Simposio de                                    Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la SER, con más de 600 inscritos.
                        Enfermedades Autoinmunes
                        Sistémicas, ¡te lo contamos!                                         Si echamos la vista atrás, lo que también ha cambiado de forma significativa es nuestra
                                                                                             forma de trabajar en la práctica clínica, ya que en muchos centros se está instaurado la te-

       28
                                                                                             lemedicina. Pero, ¿este sistema ha llegado para quedarse? Este es uno de los temas que
                        SOCIEDADES
                                                                                             tratamos en un amplio reportaje en esta entrega de ‘El reumatólogo’, en el que se reflejan
                        La Asociación Extremeña de
                        Reumatología apuesta por fomentar la                                 opiniones de diversos especialistas.
                        participación en investigación
                                                                                             Además, en este número indagamos sobre las nuevas Recomendaciones sobre pre-
                                                                                             vención de infecciones en Enfermedades Reumáticas Autoinmunes Sistémicas (ERAS),

       30               BLOC DE NOTAS
                        ¿Por qué usamos tasas de incidencia?
                                                                                             aprendemos la necesidad de utilizar tasas de incidencia, y nos acercamos a una paciente
                                                                                             con lupus eritematoso sistémico que nos cuenta su experiencia de una forma valiente,
                                                                                             entre otras informaciones. Sin olvidar la interesante bibliografía comentada y varios artí-
                                                                                             culos científicos.

       31               NOTICIAS
                        Una historia sincera sobre cómo enfrentarse
                        al lupus con una actitud positiva
                                                                                             Seguimos esperanzados y con ánimo de poder volver a vernos pronto.
                                                                                             #TodosSomosReuma #TodosSomosSER

                                                                                             Dr. José Mª Álvaro-Gracia Álvaro, presidente de la SER.

       38              MÁS ALLÁ DE LA CONSULTA
                       Unos acordes que dan sentido a la
                       Reumatología

El Reumatólogo© es una publicación oficial de la Sociedad Española            Edita Sociedad Española de Reumatología. C/ Marqués de Duero, 5 - 1º. 28001 Madrid. Tel: 91 576 77 99. Fax: 91 578 11 33. Editores Dra. Cristina Macía
de Reumatología destinada a los profesionales sanitarios, buscando la         Villa, Dr. Santiago Muñoz Fernández. Consejo Asesor Dres. José María Álvaro-Gracia Álvaro, Juan J. Gómez-Reino Carnota, Sagrario Bustabad Reyes,
actualización de los conocimientos sobre las patologías reumáticas.           Marcos Paulino Huertas y Delia Reina Sanz. Colaboradores Dres. Tatiana Cobo Ibáñez y Ángel María García Aparicio. Coordinación y redacción Ana De
                                                                              las Heras, Sonia Garde García. Publicidad Raúl Frutos Hernanz.
El Reumatólogo no se identifica necesariamente con todas las opiniones
expuestas por sus colaboradores.
                                                                              elreumatologo@ser.es             Asesoría, diseño gráfico y maquetación                                              ISSN 2659-6814
AbbVie no ha participado ni influido en el desarrollo de los contenidos.      www.ser.es                       Departamento de Publicaciones                                                       Nº depósito legal M-12676-2019

                                                                                                           3
No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la
BLOC                         MÁS ALLÁ DE
       EDITORIAL       INVESTIGACIÓN       ARTÍCULOS          ENTREVISTA           FORMACIÓN             SOCIEDADES                           NOTICIAS
                                                                                                                             DE NOTAS                       LA CONSULTA

                                                                   EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

                                           Dr. Ángel García Aparicio
                                           Servicio de Reumatología.
                                           Hospital Universitario de Toledo.

                                           Bibliografía
                                           COMENTADA
E
      n esta sección se revisarán por      ESPONDILOARTRITIS                                      50 y 70 en la semana 12 y ACR 20 en la          rancia a DMARDs o DMARDb, incluso des-
      el comité editorial artículos des-   CITA: Mease PJ et al. Upadacitinib for                 semana 2. Otros objetivos secundarios           de la semana 2. Los hallazgos de seguridad
      tacados publicados en los últi-      psoriatic arthritis refractory to biologics:           estudiados fueron los índices HAQ-DI, FA-       son consistentes con el perfil observado en
mos 3 meses anteriores al cierre de la     SELECT-PsA 2. Ann Rheum Dis. 2020                      CIT, SF-36, PASI 75, BSA, DAPSA, BASDAI,        artritis reumatoide; no apreciando nuevos
edición de la revista. Por supuesto, el    Dec 3:annrheumdis-2020-218870. doi:                    SPARCC, LEI.                                    signos de alerta. La dosis de 15 mg/d pre-
hecho de destacar determinados artí-       10.1136/annrheumdis-2020-218870.                                                                       senta un mejor perfil riesgo/beneficio, por
culos siempre será algo subjetivo que                                                             UPA 15 y 30 mg/d demostraron con dife-          lo que veremos resultados a más largo pla-
depende de muchas variables entre las      RESUMEN: A pesar de los numerosos tra-                 rencia significativa ser superiores a placebo   zo con esta posología.
que se incluyen cuestiones personales,     tamientos sintéticos y biológicos para la ar-          en la semana 12 (56,9% y 63,8% vs 24,1%;
como no puede ser de otra manera. No       tritis psoriásica (APS), son todavía pocos los         p
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                                                                   EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

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CITA: Landewé RB et al. Maintenan-             en pacientes con axSpA radiográficas y         OSTEOPOROSIS                                  nua, comparados con un grupo control de
ce of clinical remission in early axial        no radiográficas fueron comparables. En        CITA: Abtahi S et al. Concomitant use         sujetos sin estos fármacos . Asimismo se
spondyloarthritis following certolizumab       la segunda fase no hubo diferencias en         of oral glucocorticoids and proton pump       recogieron posibles factores de confusión
pegol dose reduction. Ann Rheum Dis.           con CZP Q2W vsQ4W en BASDAI, BASMI             inhibitors and risk of osteoporotic fractu-   como tratamiento preventivo con calcio+-
2020 Jul;79(7):920-928. doi: 10.1136/          o BASFI. Se apreciaron mínimas diferen-        res among patients with rheumatoid ar-        vitamina D y bifosfonatos.
annrheumdis-2019-216839. Epub 2020             cias en la progresión radiológica entre        thritis: a population-based cohort study.
May 7. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2020         los tres grupos.                               Ann Rheum Dis. 2020 Dec 11:annrheum-          Se estimó el riesgo incidente de FOP ( ca-
Sep;79(9):e120.                                                                               dis-2020-218758. doi: 10.1136/annrheu-        dera, vértebra, húmero, antebrazo, pelvis
                                               COMENTARIO: Una vez más comproba-              mdis-2020-218758.                             y costillas) según modelos de riesgo pro-
RESUMEN: Todavía no sabemos cuál               mos como en los pacientes con menor                                                          porcional Cox, ajustado por parámetros
es la mejor estrategia para mantener la        tiempo de evolución de la enfermedad,          RESUMEN: Los pacientes con artritis           de estilo de vida, comorbilidades y otros
remisión clínica en pacientes con espon-       una vez alcanzada la remisión clínica es       reumatoide (AR) usan habitualmente glu-       tratamientos concomitantes.
diloartritis axial (axSpA). El estudio C-OP-   posible lograr una reducción de dosis de       cocorticoides orales (GC) e inhibidores
TIMIZE es un estudio multicéntrico 3b          fármaco sin perder eficacia; sin embargo       de la bomba de protones (IBP), ambos          El análisis final incluyó 12.351 pacientes con
con axSpA activa “temprana” que consta         la interrupción no es recomendable. Con        asociados con fracturas osteoporóticas        AR (edad media 68 años, 69% mujeres). Se
de dos fases para comparar tres estrate-       esta estrategia disminuiremos los costes       (FOP). En este trabajo retrospectivo se       notificaron 1.411 FOP. El tratamiento actual
gias diferentes con certolizumab (CZP)         y el periodo de exposición al fármaco y        investiga la asociación entre el uso con-     concomitante de GC orales más IBP se
200 mg, una vez alcanzada la remisión.         los posibles efectos adversos.                 comitante de GC e IBP orales y el riesgo      asoció con un 1.6 veces más riesgo de FOP
Se incluyeron 736 pacientes con axSpA                                                         de FOP en pacientes con AR incluidos en       en comparación el grupo control (HR1,60,
(radiográfica y/o no radiográfica) según                                                      una base de datos de atención primaria        95%CI: 1,35 a 1,89). Cuando se hizo esta
criterios ASAS: edad > 18 y < 45 años,                                                        de UK (CPRD) que engloba a 4.4 millones       comparación por separarado GC o IBP el
síntomas articulares con una duración >                                                       de individuos. Se trata de una cohorte que    riesgo continuaba siendo 1,2 veces superior
3 meses y < 5 años, y con actividad se-                                                       incluye AR > 50 años diagnosticados en el     (GC-HR: 1.23, 95%CI: 1.03 to 1.47; IBP-HR:
gún ASDAS > 2.1, BASDAI> 4, y EVA dolor                                                       periodo comprendido entre 01/01/1997-         1.22, 95% CI: 1.05 to 1.42 ). Respecto a la
lumbar > 4. En el período inicial hasta la                                                    31/12/2017.                                   localización de las fractura el riesgo fue va-
semana 48 todos recibieron la dosis de                                                                                                      riable: 4 veces mayor en fractura costal, 2.8
carga habitual (400 mg sem 0, 2 y 4) y                                                        La exposición a los GC+IBP orales se es-      en fractura vertebral, 1.5 fractura de cadera
después CZP 200 mg cada 2 semanas                                                             tratificó según el periodo de exposición      y pelvis; húmero y antebrazo no aumentado.
(Q2W). En la semana 48, los pacientes en                                                      como uso actual ( 3,5 en cualquier momento).                                                                                                           fractura de 1.4 al analizar el tratamiento
Objetivos secundarios: ASAS 20, ASAS                                                                                                          con calcio+vitamina D y bifosfonatos
40, BASFI, BASMI, MASES, SPARCC y
ASspiMRI-a.                                                                                                                                 • Al analizar los pacientes con tratamiento
                                                                                                                                              actual conjunto el riesgo de FOP no au-
En la semana 48, el 43,9% (323/736) lo-                                                                                                       mentó en aquellos con dosis diaria más
gró una remisión sostenida, de los cua-                                                                                                       elevada o mayor duración del uso de IBP.
les 313 continuaron en alguna de las tres
estrategias. Durante las semanas 48 a                                                                                                       COMENTARIO: Este trabajo muestra
96, el 83,7% (87/104), el 79,0% (83/105)                                                                                                    como el uso concomitante de dos trata-
y el 20,2% (21/104) de los pacientes que                                                                                                    mientos habituales en pacientes con AR
recibieron CZP 200 Q2W,200 Q4W o re-                                                                                                        de mayor edad, GC+IBP aumenta el riesgo
tirada respectivamente; no presentaron                                                                                                      de FOP. Por ello deben tenerse en cuenta
brotes ( p
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                                                                 EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

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                                                                                                                          AUTOINMUNES
CITA: Ito K. Cost-effectiveness of Scree-    rentable en el 56 % de las simulaciones.                                     CITA: Turk MA et al. Ocular Manifestations
ning for Osteoporosis in Older Men With      Estimando unos 50.000 $ /QUALY ga-                                           in Rheumatoid Arthritis, Connective Tis-
a History of Falls. JAMA Netw Open. 2020     nados, se llegaría a unos 100.000 $ /          Los reumatólogos              sue Disease, and Vasculitis: A Systematic
Dec 1;3(12):e2027584. doi:10.1001/ja-        QALY ganados en el 90.8% de las simu-                                        Review and Metaanalysis. J Rheumatol.
manetworkopen.2020.27584.                    laciones; y 200.000 $ / QALY ganados,            debemos estar al            2021 Jan 1;48(1):25-34. doi: 10.3899/jr-
                                             99.6% de las simulaciones.                                                   heum.190768.
RESUMEN: Las caídas y la osteoporosis                                                       tanto de ‘síntomas
(OP) comparten el riesgo potencial de        COMENTARIO: La OP y especialmente                                            RESUMEN: El propósito de este trabajo fue
las fracturas en los pacientes mayores.      la fractura de cadera es un problema de        guía oculares’ que            determinar la prevalencia y el tipo de afecta-
Hasta la fecha, pocas guías de preven-       salud pública en cualquier país. En este                                     ción ocular en la AR y otras enfermedades
ción en de caídas en USA incorporan el       caso se analiza con un modelo de cos-          nos pueden servir             del tejido conectivo mediante un metaa-
estudio de de OP para reducir las frac-      te-efectividad en la que los autores su-                                     nálisis y revisión de la literatura. Se realizó
turas relacionadas con caídas. En este       gieren que es rentable económicamente           para diagnosticar            una revisión sistemática utilizando Medline,
trabajo se evalúa la rentabilidad del cri-   el estudio de OP mediante DEXA y el tra-                                     Web of Science y Cochrane Library desde
bado de OP mediante DEXA seguida del         tamiento en caso necesario en la pobla-          correctamente a             sus inicios hasta el 7 de enero de 2019. Se
tratamiento en hombres mayores > 65          ción de varones mayores de 65 años y                                         seleccionaron los términos: conjuntivitis,
años con antecedentes de caídas. En el       caídas frecuentes.                                     pacientes”            queratoconjuntivitis seca, xeropthalmia,
caso de la fractura de cadera se trata de                                                                                 uveítis, hemorragia ocular, neuritis óptica,
un asunto de especial relevancia en por                                                                                   papiledema, enfermedad orbitaria, oclusión
la morbimotalidad que conlleva.                                                                                           de arteria / vena retiniana, edema macular,
                                                                                                                          retinitis, coriorretinitis, escleritis, iridociclitis,
Para obtener estos resultados se desa-                                                                                    hemorragia coroidea, ceguera y amaurosis
rrolló un modelo de Markov (intervención                                                                                  fugaz y se buscó la prevalencia en pacientes
de evaluación económica) para simular                                                                                     con AR, LES, síndrome antifosfolípido (SAF),
la incidencia de fracturas OP graves en                                                                                   dermatitis , esclerosis sistémica, síndrome
una cohorte hipotética de hombres de                                                                                      de Sjögren (SS), enfermedad mixta del te-
65 años no institucionalizados que se                                                                                     jido conectivo, arteritis de células gigantes
habían caído al menos una vez en el últi-                                                                                 (ACG), granulomatosis con poliangeítis
mo año. Se revisó la literatura publicada                                                                                 (GPA), vasculitis sistémica y sarcoidosis. Se
desde el 1 de enero de 1946 hasta el 31                                                                                   identificaron 3.394 estudios y se incluyeron
de julio de 2020. El análisis fue diseña-                                                                                 65 en el análisis final. La prevalencia de afec-
do y realizado desde el 1 de octubre de                                                                                   tación ocular fue del 18% en AR, 26% en GPA,
2019 hasta el 30 de septiembre de 2020.                                                                                   27% en ACG, 27% en sarcoidosis, 31% en
Las principales medidas de resultados                                                                                     LES y 35% en el SAF. La manifestación más
fueron la razón de coste-efectividad in-                                                                                  común fue el síndrome del ojo seco (que-
cremental (ICER), medida por el coste                                                                                     ratoconjuntivitis seca) en la mayoría de las
por año de vida ajustado por calidad                                                                                      enfermedades analizadas, con una frecuen-
ganado (AVAC). Se comprobaron los si-                                                                                     cia especialmente alta como era de esperar
guientes resultados:                                                                                                      en el SS (89%). La uveítis anterior y posterior
                                                                                                                          fueron las complicaciones oculares más
la estrategia de detección tuvo una                                                                                       frecuentes en la sarcoidosis, presentes en el
ICER de 33.169 $ / AVAC ganado y se                                                                                       16% de los casos (IC del 95%: 3-28) y el 6%
comparó a la atención habitual a pa-                                                                                      (IC del 95%: 3-9), respectivamente.
gar de100.000 $ / AVAC ganado. El nú-
mero necesario de varones a estudiar                                                                                      COMENTARIO: Este metaanálisis pone de
para prevenir una fractura de cadera                                                                                      manifiesto la relación que existe entre las
fue 1.876; y para prevenir otro tipo de                                                                                   enfermedades sistémicas autoinmunes y la
fractura OP, 746. La estrategia de detec-                                                                                 inflamación ocular. Los reumatólogos debe-
ción sería más eficaz y menos costosa                                                                                     mos estar al tanto de “síntomas guía ocula-
que la atención habitual para hombres                                                                                     res” que nos pueden servir para diagnosticar
de 77 años o más edad. Se simularon                                                                                       correctamente a pacientes en nuestra prác-
diferentes escenarios en función de la                                                                                    tica clínica habitual. Es muy recomendable
edad, la raza, el tratamiento con ac. zo-                                                                                 contar con una consulta multidisciplinar
ledrónico, etc .El cribado de OP resultó                                                                                  para atender mejor a estos pacientes.

                                                                                        6
No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la
BLOC                        MÁS ALLÁ DE
       EDITORIAL        INVESTIGACIÓN       ARTÍCULOS       ENTREVISTA        FORMACIÓN           SOCIEDADES                         NOTICIAS
                                                                                                                     DE NOTAS                      LA CONSULTA

                                                                 EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

              ----------

CITA: Pego-Reigosa JM et al. The risk                                                       COVID-19                                     reumáticas. La mayoría de los pacien-
of infections in adult patients with sys-                                                   CITA: D’Silva KM et al. Clinical charac-     tes con enfermedad reumática estaban
temic lupus erythematosus: systematic                                                       teristics and outcomes of patients with      tomando medicamentos inmunosupre-
review and meta-analysis. Rheumato-                                                         coronavirus disease 2019 (COVID-19)          sores (39, 75%). Los pacientes con y sin
logy (Oxford). 2021 Jan 5;60(1):60-72.                                                      and rheumatic disease: a comparative         enfermedad reumática tenían síntomas
doi: 10.1093/rheumatology/keaa478.                    El riesgo de                          cohort study from a US ‘hot spot’. Ann       y hallazgos de laboratorio similares.
                                                                                            Rheum Dis. 2020 Sep;79(9):1156-1162.         Fueron hospitalizados una proporción
RESUMEN: Los autores realizaron una                infección en el                          doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217888.        similar de pacientes con y sin enferme-
revisión sistemática y un metanálisis                                                                                                    dad reumática (23/44% vs 42/40%, p =
para determinar la magnitud del riesgo          LES aumenta de                              RESUMEN: Investigar las diferencias en       0,50), pero aquellos con enfermedad
de infección en pacientes con LES. Se                                                       las manifestaciones y el desenlace final     reumática requirieron ingreso en UCI y
realizó una búsqueda en Medline y EM-             2 a 6 veces para                          de la infección por COVID-19 entre perso-    ventilación mecánica (VM) con mayor
BASE hasta julio de 2018. Se incluyeron                                                     nas con y sin enfermedad reumática.          frecuencia (11/48%) versus 7/18%), OR
publicaciones completas de estudios                 una infección                           Se trata de un estudio de cohorte com-       3,11 (IC del 95%: 1,07 a 9,05)). La morta-
observacionales (estudios de cohorte,                                                       parativo entre pacientes con enferme-        lidad fue similar entre los dos grupos 3
transversales y de casos/controles y          grave, tuberculosis,                          dad reumática y COVID-19 (confirmado         (6%) vs 4 (4%), p = 0,69).
análisis de registros / bases de datos                                                      por síndrome respiratorio agudo severo
hospitalarios) que evaluaban el riesgo                neumonía o                            por SARS-cov-2 por PCR), comparados          COMENTARIO: Según este trabajo, los
de infección en pacientes adultos con                                                       en una proporción de 1: 2 pareados por       pacientes con enfermedad reumática
un diagnóstico de LES identificado por           herpes zóster en                           edad, sexo y fecha de diagnóstico de CO-     e infección por COVID-19 tenían más
la Clasificación Internacional de Enfer-                                                    VID-19 entre el 1 de marzo y el 8 de abril   probabilidades de requerir VM, pero las
medades (CIE-7, Códigos ICD-8, ICD-9          comparación con la                            de 2020, en el registro “Partners Health-    características clínicas y las tasas de
o ICD-10) o criterios ACR.                                                                  Care System” en el área metropolitana        hospitalización son similares a los que
                                              población general y                           de Boston, Massachusetts. Se exami-          no la tenían; además la mortalidad no
Se analizaron las variables: eventos de                                                     naron las diferencias demográficas, las      era diferente. Como vemos el debate
infección fatales y no fatales para in-          controles sanos”                           características clínicas y los resultados    continúa y se suceden las series con
fección grave/reinfección, neumonía,                                                        de la infección por COVID-19. Los princi-    diferentes resultados, en este caso con
herpes zóster, tuberculosis, bacterie-                                                      pales resultados fueron: hospitalización,    mayor riesgo de ingreso en UCI o VM
mia y sepsis. Resultados: de los 4837                                                       ingreso en UCI, ventilación mecánica y       para pacientes que tratamos en nues-
trabajos encontrados se seleccionaron                                                       mortalidad. Resultados: se identificaron     tras consultas. Estos hallazgos tienen
finalmente 11 estudios de cohortes re-                                                      52 pacientes con enfermedad reumáti-         implicaciones importantes, pero re-
trospectivos o prospectivos en el meta-                                                     ca con COVID-19 (edad promedio, 63           quieren una mayor validación con otros
nálisis. Infección grave general (n = 4),                                                   años; 69% mujeres) y se comparó con          estudios que se mostrarán seguro du-
neumonía (n = 6), tuberculosis (n = 3)                                                      104 individuos con enfermedades no           rante todo este año.
y herpes zóster (n¼2). Los RR combi-
nados para la infección general grave
aumentaban significativamente en los
pacientes con LES en comparación con
la población general / controles sanos
[RR 2,96 (IC del 95%: 1,28; 6,83)]. Los     ral grave, tuberculosis, neumonía y her-
RR combinados para neumonía, her-           pes zóster en comparación con la po-
pes zóster y tuberculosis mostraron         blación general o los controles sanos.
un riesgo significativamente mayor en       Es probable que factores demográficos
comparación con la población general        y relacionados con el LES incluyendo la
/ controles sanos [RR 2,58 (1.80, 3.70),    edad, el sexo, la enfermedad en sí y el
2,50 (2.36, 2.65) y 6,11 (3.61, 10.33),     tratamiento, sean relevantes para expli-
respectivamente]. Se encontró hetero-       car este aumento de riesgo. Estos ha-
geneidad y evidencia de sesgo de publi-     llazgos deberían conducir a fortalecer
cación para todos los análisis, excepto     las estrategias dirigidas a la prevención
para el herpes zoster.                      de infecciones en estos pacientes, va-
                                            cunaciones, uso de hidroxicloroquina
COMENTARIO. El riesgo de infección          o reducción de la dosis y duración del
entre los pacientes con LES aumenta         tiempo con glucocorticoides e inmuno-
de 2 a 6 veces para una infección gene-     supresores si es posible.

                                                                                        7
No 9 | primavera 2021 - Publicación oficial de la
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  EDITORIAL   INVESTIGACIÓN       ARTÍCULOS          ENTREVISTA           FORMACIÓN             SOCIEDADES                            NOTICIAS
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                                                          EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

Efecto de la pandemia por
COVID-19 en las enfermedades
inmunomediadas
                                                                                         evidencia debe ser interpretada en el con-       fueron el nuevo destino de muchos sanita-
                                                                                         texto de cada momento preciso, ya que, a         rios, que vimos como se transformaron los
               Dr. Diego Benavent Núñez                                                  pesar de que apenas ha transcurrido un año       quirófanos en camas de UCI o el gimnasio
               Servicio de Reumatología.                                                 desde la aparición del virus, la pandemia ha     del hospital en salas para la atención de pa-
               Hospital Universitario La Paz. Madrid.                                    propiciado un movimiento sin precedentes         tología urgente.
                                                                                         que ha generado una gran cantidad de infor-
                                                                                         mación. Por ello, en este artículo haremos       En ese momento, la preocupación e incerti-
                                                                                         un repaso de estos meses para analizar           dumbre de los reumatólogos en relación a
                                                                                         como la pandemia por COVID-19 ha impac-          los efectos sobre los pacientes con enfer-
                                                                                         tado en los pacientes y la atención sanitaria,   medades inmunomediadas fue máxima,
                                                                                         con especial foco en las enfermedades in-        dada la susceptibilidad intrínseca de estos
                                                                                         munomediadas.                                    pacientes a cuadros infecciosos. Esta pre-
                                                                                                                                          disposición es debida tanto a la inmuno-
                                                                                         Los primeros momentos de la pandemia,            supresión por la propia patología como
                                                                                         cuando aún los contagios en nuestro país         al efecto iatrogénico de los corticoides e

                                  D
                                                                                         eran anecdóticos, facilitaron un sentir gene-    inmunosupresores(1). No obstante, los pri-
                                           urante los dos primeros meses de              ral en la sociedad de que había un exceso de     meros estudios que investigaron al respec-
                                           2020 era difícil imaginar que el inicio       preocupación ante el problema que se plan-       to del riesgo COVID-19 en enfermedades
                                           de esta nueva década vendría mar-             teaba. Sin embargo, el rápido aumento de         reumáticas, arrojaron conclusiones espe-
                                  cado por una crisis global. Más difícil aún            casos en Italia hizo presagiar las circunstan-   ranzadoras. En las dos primeras cohortes
                                  predecir que esa crisis vendría de la mano             cias extremas que se vivirían en las siguien-    publicadas por grupos italianos, se recogie-
 En pocos días, una               de un virus cuyo nombre apenas habíamos                tes semanas de marzo de 2020 en nuestro          ron datos de 320 y 530 pacientes con enfer-
                                  escuchado previamente. De esta manera                  país. En pocos días, una gran avalancha de       medades reumáticas inflamatorias trata-
  gran avalancha de               impredecible fue como el SARS-CoV2, cau-               pacientes infectados por SARS-CoV2 des-          dos con biológicos y pequeñas moléculas,
                                  sante de la enfermedad COVID-19 (Corona-               bordaron los Servicios de Urgencias y la         durante las primeras semanas de pandemia
pacientes infectados              virus Disease 2019), irrumpió de una forma             capacidad de los hospitales para atender-        en Italia; en aquel momento se habían produ-
                                  indeseable en nuestras vidas. Desde enton-             los. Muchos enfermos desarrollaban insufi-       cido hasta 50 000 casos confirmados en la
   por SARS-CoV2                  ces, la pandemia por COVID -19 ha tenido               ciencia respiratoria de rápida evolución, por    zona de Lombardía. En sendos estudios se
                                  una profunda influencia en la sociedad en              lo que precisaban de intubación o de cone-       registraron sólo cuatro y tres pacientes con
        desbordaron               general, con el consecuente impacto especí-            xión a un ventilador, los cuales cada vez eran   enfermedades reumáticas inflamatorias in-
                                  fico en la comunidad reumatológica. Duran-             menos disponibles. También se añadió un          fectados con SARS-CoV-2 confirmado por
     los Servicios de             te estos meses hemos estado en constante               grave problema de escasez de Equipos de          hisopo nasofaríngeo, respectivamente (2)
                                  lucha, aprendizaje y búsqueda de una salida            Protección Individual (EPI) en los centros sa-   (3). Según reconocen los propios autores en
       Urgencias y la             de una situación tremendamente compleja                nitarios. Tal fue la crisis de recursos huma-    uno de los trabajos, aunque estos hallazgos
                                  y que nunca antes habíamos imaginado                   nos y materiales en ese momento, que hubo        no permiten sacar conclusiones sobre la
    capacidad de los              que podría suceder. Una de nuestras armas              que tratar de reinventar un sistema sanitario    tasa de incidencia de infección por el virus,
                                  principales ha sido la evidencia científica,           en el que todos los profesionales luchamos       esta experiencia preliminar sí que orienta
     hospitales para              que ha ayudado a entender la evolución de              por una causa común mediante estrategias         hacia que los pacientes con enfermedades
                                  la pandemia, la enfermedad y los recursos              que se iban modificando con cada pequeño         inmunomediadas tratados con biológicos o
         atenderlos”              terapéuticos en relación al SARS-CoV2. Esta            aprendizaje. Las llamadas “plantas COVID”        pequeñas moléculas no parecen tener un

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mayor riesgo de COVID-19 en comparación          subgrupo de la enfermedad que requeriría
con la población general. Esta primera evi-      un manejo más intensivo. Para poder iden-
dencia sirvió para apoyar el manejo y con-       tificarlos, en muchos centros se generalizó
sejo a los pacientes, evitando así la retirada   la solicitud de ferritina entre las pruebas de
preventiva de las terapias inmunosupreso-        laboratorio habituales que se solicitaban a
ras que se había contemplado en un primer        los pacientes con COVID-19.
momento. Fue un primer paso importante,
dado que la suspensión de los tratamientos       Tras haber pasado varias semanas del
en pacientes con enfermedades reumáticas         inicio de la pandemia, la necesidad de in-
podría conducir a un mayor riesgo de recaí-      formación específica sobre los pacientes
das y morbilidad.                                reumáticos llevó a la creación del registro
                                                 COVID-19 Global Rheumatology Alliance. Su
Durante los meses de marzo y abril, el ma-       objetivo fue permitir a los reumatólogos re-
nejo de los pacientes con COVID-19 produjo       copilar y agregar datos sobre pacientes con
en la mayoría de los profesionales sanitarios    enfermedades reumáticas e infección por
sentimientos de frustración e incertidum-        SARS-CoV-2 (6). En su publicación inicial se
bre. En muchos pacientes se desarrollaba         analizaron datos de 600 pacientes con en-
un empeoramiento tan brusco que no per-          fermedades reumáticas y COVID-19, entre
mitía realizar intervenciones efectivas, aún     los cuales 277 (46%) fueron hospitalizados.
instaurando un tratamiento precoz. La evo-       De forma análoga a lo encontrado en otros
lución del virus en cada paciente era tremen-    estudios previos en diferentes poblaciones
damente incierta. Si en un principio el foco     con COVID-19, se encontró que los pacien-
se dirigía únicamente a la neumonía, pronto      tes con comorbilidades como hipertensión,
se observó que eran múltiples las causas         enfermedades cardiovasculares o diabetes
que afectaban a los pacientes, como la pa-       tenían mayores probabilidades de ser hos-
tología trombótica, dermatológica o cardía-      pitalizados. El tratamiento con FAMEs clá-
ca. Esta afectación multisistémica puso al       sicos o biológicos no se asoció con peores
reumatólogo en el punto de mira, más aún         resultados ni mayores tasas de hospitaliza-
cuando se describió la existencia de un sub-     ción. Sin embargo, una dosis de prednisona
grupo de pacientes con COVID-19 y evolu-         mayor o igual a 10 mg/día sí que se asoció
ción tórpida, que desarrollaba un síndrome       con mayores probabilidades de hospitaliza-
de tormenta citoquínica (4). Los reumató-        ción (OR 2,05, IC del 95%: 1,06 a 3,96). Esto
logos ya teníamos conocimiento previo de         supuso un primer cuestionamiento del en-
este síndrome en relación con la activación      tendimiento de la función de los corticoides
macrofágica, descrito en pacientes con en-       en el COVID-19; si en un primer momento
fermedad de Still, artritis idiopática juvenil   se habían preconizado como potencial tera-
o lupus. Por ello, se abría una ventana de       pia, los pacientes que los tomaban de base
oportunidad para tomar un papel activo en        parecían tener peores desenlaces. Por ello,
comités multidisciplinares con intensivistas     posteriormente se realizó un estudio pros-
y especialistas en infecciosas. Así, se podría   pectivo para analizar el papel de los corticoi-
llevar a cabo una aproximación uniforme del      des en COVID-19 grave, que fue publicado
síndrome de tormenta citoquínica y analizar      a mediados del mes de julio (7). El objetivo
el manejo de terapias antiinflamatorias en       del estudio fue investigar si un tratamiento
su tratamiento. De hecho, en los primeros        intensivo con corticoides (con o sin tocilizu-           Se creaba una dicotomía, en la que, si bien
meses ya se reportaron que los corticoides       mab), mejoraba la evolución y los desenla-
y algunos FAMEs podían suprimir el perfil        ces en pacientes con COVID-19 y tormenta                 el tratamiento corticoideo de base podría
de citoquinas representado en COVID-19           citoquínica. Para ello se utilizó una muestra
grave (IL-2, IL-7, IL-10, IL-6, G-CSF/CSF3,      de 86 pacientes con dichas características,             implicar peores desenlaces según se había
IP10/CXCL10, MCP-1/CCL2, MIP1/CCL3,              que se comparó con un grupo de control
TNF y FTH1) en modelos de células hu-            histórico de pacientes que sólo recibieron             descrito en estudios observacionales, su uso
manas in vitro, en modelos de ratones y en       cuidados de apoyo. La medida de desen-
pacientes con artritis reumatoide (5). Dada      lace primaria fue una mejoría de al menos             como terapia en COVID-19 grave disponía de
la gravedad que se observó en lo pacientes       dos puntos en una escala de siete puntos
con COVID-19 y tormenta citoquínica, se          respaldada por la Organización Mundial de                          una evidencia más consolidada”
entendió que probablemente supondrían un         la Salud (OMS) para ensayos en pacientes

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con neumonía por gripe grave. Las medidas         que en el grupo de atención habitual entre            pasaban los meses. Así, las recomendacio-        donde destacaban espondiloartritis axial
de desenlace secundarias fueron la morta-         los pacientes que recibieron ventilación me-          nes para los pacientes iban siendo cada vez      (47,5%) y artritis reumatoide (36,2%). El
lidad hospitalaria y la ventilación mecánica.     cánica invasiva (razón de tasas, 0,64; IC del         más sólidas. Las recomendaciones EULAR           45,0% de los pacientes reportó un empeo-
Los pacientes que recibieron tratamiento,         95%, 0,51-0,81) y entre los que recibieron            provisionales para el tratamiento de las en-     ramiento de salud durante la pandemia. El
presentaron un 79% más de probabilidades          oxígeno sin ventilación mecánica invasiva             fermedades reumáticas y musculoesquelé-          59,7% percibió que su estado de salud era
de alcanzar una mejoría de al menos dos           (razón de tasas, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,94).        ticas en el contexto del SARS-CoV-2 fueron       “regular a muy malo” y el 52,4% informó de
puntos en la escala de la OMS (Hazard Ra-         Con ambos estudios se consolidaron las                un nuevo hito en la comunidad reumato-           que su bienestar era bajo según la escala de
tio [HR]: 1,8; Intervalo de Confianza [IC] del    hipótesis previas de que los corticoides pre-         lógica(9). Proporcionaron una orientación        la OMS-5. Respecto a los comportamientos
95% 1,2 a 2,7), un 65% menos de mortalidad        sentan un papel relevante en el tratamiento           exhaustiva en relación a la prevención y el      relacionados con la salud, el 43% de los par-
(HR: 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,65) y un 71%      del COVID-19, dada su importante acción               manejo de la infección por SARS-CoV-2 así        ticipantes refería no podía hacer ejercicio en
menos de ventilación mecánica invasiva            antiinflamatoria. Se creaba por lo tanto una          como en el manejo de los pacientes con pa-       el domicilio durante el confinamiento, así
(HR: 0,29; IC del 95%: 0,14 a 0,65). Con estos    dicotomía, en la que, si bien el tratamiento          tología reumática en la pandemia. No obs-        como un mayor consumo de tabaco y alco-
resultados, los autores concluyeron que una       corticoideo de base podría implicar peores            tante, los autores reconocen que el nivel de     hol en un 25.0 % y 17.2 %, respectivamente.
estrategia de tratamiento mediante un ciclo       desenlaces según se había descrito en estu-           evidencia se basa en opiniones de los exper-     Esta mejor comprensión sobre el bienestar
de altas dosis de metilprednisolona, segui-       dios observacionales, su uso como terapia             tos y que, por tanto, la fuerza de la recomen-   y las actitudes de los pacientes con enfer-
do de tocilizumab en caso de insuficiente         en COVID-19 grave disponía de una eviden-             dación es baja. Estas recomendaciones            medades inmunomediadas, seguro ayuda-
mejora, puede acelerar la recuperación res-       cia consolidada. Otra implicación importan-           fueron una muestra más de que la colabo-         rá a definir con mayor precisión las medidas
piratoria, reducir la mortalidad hospitalaria y   te de estos estudios fue la ratificación de           ración a nivel mundial es esencial para ob-      a tomar mientras dure la pandemia.
reducir la probabilidad de ventilación mecá-      que los reumatólogos debemos estar bien               tener conocimientos sobre la mejor manera
nica invasiva en pacientes con COVID-19 y         presentes en el manejo del COVID-19, ya               de enfrentarse a esta pandemia. Por ello, no     Con todo lo ocurrido en estos meses, si el
tormenta citoquínica. En un ensayo clínico        que podemos aportar avances muy relevan-              ha cesado la investigación para ahondar en       aprendizaje es un proceso constante, sin
colaborativo publicado durante la misma           tes en esta pandemia.                                 el entendimiento del impacto en el manejo        duda el mundo se está haciendo un gran
semana, se asignó a los pacientes a reci-                                                               del COVID-19 en las enfermedades reumá-          experto. Y no solo experto en evidencia, sino
bir dexametasona oral o intravenosa (en           Gracias a todo lo aprendido en los meses              ticas. En el reciente congreso americano         en una experiencia vivida que, cuando pase,
dosis de 6 mg al día) durante un máximo           previos, pudimos sentirnos progresiva-                ACR, se presentaron múltiples trabajos al        no será fácil de olvidar. Desde aplausos en
de 10 días, o a recibir sólo la atención ha-      mente más preparados. A pesar de que la               respecto. Así, una revisión sistemática trató    los balcones a la dureza de un día a día des-
bitual(8). La medida de desenlace primaria        situación seguía siendo dramática, lo cierto          de identificar estudios que abordaban resul-     garrador, el impacto que está dejando esta
fue la mortalidad a los 28 días. En el grupo      es que disponíamos de más recursos para               tados de COVID-19 entre pacientes con en-        pandemia en los profesionales sanitarios
de dexametasona, la mortalidad fue menor          luchar contra la pandemia a medida que                fermedades reumáticas de enero a junio de        será duradero. Con toda la crudeza de estos
                                                                                                        2020, analizando información demográfica,        meses, tenemos la oportunidad de quedar-
                                                                                                        clínica y terapéutica. Se incluyeron en total    nos con los puntos para el aprendizaje. Así,
                                                                                                        6.095 pacientes de ocho estudios de cohor-       me gustaría destacar la colaboración asom-
                                                                                                        tes observacionales, entre los que había un      brosa dentro del hospital entre los profesio-
                                                                                                        28% con artritis reumatoide. Del total, solo     nales. A pesar de haber vivido momentos
                                                                                                        123 pacientes (2%) fueron positivos o muy        muy complicados, me sentí afortunado de
                                                                                                        sospechosos de presentar COVID-19. Entre         haber tomado parte activa durante estos
                                                                                                        los pacientes infectados, el 73 % (91 pacien-    tiempos difíciles. Ojalá podamos en unos
                                                                                                        tes) no llegaron a ser hospitalizados. En el     meses cerrar el triunfo de la ciencia tras la
                      Las recomendaciones EULAR                                                         total de los estudios incluidos, el 68% de los   vacunación de la población. Por el momen-
                                                                                                        pacientes que presentaron COVID-19 tenían        to, los resultados de los ensayos son robus-
                  provisionales para el tratamiento                                                     tratamiento biológico(10). Si bien este traba-   tos y ciertamente impresionantes, más aún
                                                                                                        jo es de una etapa precoz donde las tasas        teniendo en cuenta que se han desarrollado
                  de las enfermedades reumáticas y                                                      de infección acumulada eran menores a            en un tiempo mucho más corto de lo con-
                                                                                                        las actuales, no parecía verse aumentada         seguido previamente y manteniendo unos
               musculoesqueléticas en el contexto                                                       la frecuencia ni la gravedad de infección en     altos estándares de calidad(12). Así, la no-
                                                                                                        comparación con la población general. Por        table seguridad y eficacia que se han mos-
              del SARS-CoV-2 fueron una muestra                                                         otro lado, también se presentaron los datos      trado en el desarrollo de ciertas vacunas,
                                                                                                        del estudio europeo REUMAVID, donde se           mantienen la promesa de salvar inconta-
                 más de que la colaboración a nivel                                                     analizó el impacto de la pandemia en la sa-      bles vidas y ayudarnos a que esta catástrofe
                                                                                                        lud y en los comportamientos relacionados        mundial vaya mostrando una fecha de fin.
                  mundial es esencial para obtener                                                      con la salud en pacientes con enfermeda-
                                                                                                        des reumáticas(11). En la primera fase del
             conocimientos sobre la mejor manera                                                        proyecto (desde principios de abril hasta
                                                                                                        mediados de junio de 2020) se incluyeron           Consulta la bibliografía
                   de enfrentarse a esta pandemia”                                                      1707 pacientes con diversas patologías, en

                                                                                                   10
BLOC                       MÁS ALLÁ DE
       EDITORIAL       INVESTIGACIÓN        ARTÍCULOS        ENTREVISTA       FORMACIÓN             SOCIEDADES                         NOTICIAS
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                                                                 EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

Evidencia científica y prevención
de la aparición de fracturas tras
la suspensión de denosumab
                        Mª Elisa Acosta de la Vega                                                                    Javier del Pino Montes
                        Residente. Hospital Universitario de Salamanca.                                               Hospital Universitario de Salamanca.

D
        enosumab (Dmab) es un an-           lado óseo (MRO). A medio-largo plazo             incremento de fracturas vertebrales.
        ticuerpo monoclonal dirigido        aumenta la DMO que se acompaña de                El fenómeno de rebote y la pérdida de
        contra el RANKL que tiene una       reducción de fracturas vertebrales y no          masa ósea son de menor intensidad
potente acción antirresortiva y está        vertebrales (1). La administración perió-        cuando se ha recibido tratamiento con
indicado para el tratamiento de la os-      dica de Dmab (cada 6 meses) consigue             BSF antes de Dmab (2). El riesgo de
teoporosis. Tiene un efecto antifractu-     los beneficios terapéuticos señalados.           fractura (vertebral y no vertebral) au-
rario frente a todo tipo de fractura por    A diferencia de los bisfosfonatos (BSF),         menta tras la supresión y se hace simi-              Tras la supresión
fragilidad. Tras la supresión de Dmab       su efecto es reversible por lo que cuan-         lar al grupo de pacientes no tratados
se ha observado un aumento de la re-        do se retrasa o suprime el tratamiento           (placebo) de los ensayos clínicos. Las                  de Dmab se ha
sorción ósea, conocido como fenóme-         aparece, a partir de los 6 meses, una            fracturas son más frecuentes en los
no de rebote, que se acompaña de una        respuesta metabólica ósea rebote que             6-18 meses subsiguientes a la última                     observado un
pérdida de la densidad mineral ósea         se traduce en una gran elevación de los          inyección de Dmab. Algunos estudios
(DMO), aumento del riesgo de fractura       MRO, muy por encima de los valores               en el Reino Unido estiman un RR, 4.7                    aumento de la
y algunos casos de fracturas vertebra-      pretratamiento. Se relaciona con la re-          [95% CI, 2.3 a 9.6] para fractura verte-
les múltiples (FVM). La AEMPS publicó       cuperación de la actividad metabólica            bral, RR, 3.2 [CI, 2.2 a 4.8] para fractura            resorción ósea,
en 2019 una nota informativa alertan-       suprimida y parece acompañarse de                mayor y RR, 5.3 [CI, 2.0 to 13.9] para
do de este problema. Aunque la evi-         una disregulación de los inhibidores del         cadera en el año siguiente a la discon-                conocido como
dencia disponible no es muy abundan-        Wnt, aunque se desconocen los meca-              tinuación, incluso pueden aparecer 4
te todavía, se han propuesto diversas       nismos fisiopatológicos implicados en            meses después de la última dosis de                       fenómeno de
recomendaciones su prevención.              este fenómeno.                                   DMab (3).
                                                                                                                                                      rebote, que se
EFECTOS DE LA SUPRESIÓN DE DMAB             Muy vinculado a este hecho, es el des-           EL PROBLEMA DE LAS FRACTURAS
El bloqueo del RANKL por Dmab pro-          censo de la DMO durante los meses                VERTEBRALES MÚLTIPLES (FVM)                              acompaña de
duce una intensa reducción de la            siguientes a la supresión terapéutica.           A partir de 2016 comenzaron a publi-
osteoclastogénesis, la actividad os-        Al cabo de 1-2 años se pierde la masa            carse casos con varias fracturas ver-                      una pérdida
teoclástica y la resorción ósea. Poco       ósea adquirida, alcanzando los niveles           tebrales en pacientes que habían sido
tiempo después de su administración         de pretratamiento. La rapidez de esta            tratados con Dmab. Se describieron                      de la densidad
se observa una gran reducción de los        pérdida está asociada a la duración              como fracturas clínicas, localizadas
niveles de los marcadores de remode-        del tratamiento y se acompaña de un              en la zona inferior columna dorsal y                     mineral ósea”

                                                                                        11
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                                                EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

                            alta lumbar, aparecidas a los pocos              del FREEDOM, destacó la presencia          elevación de los MRO o prevenir las
                            meses de la suspensión del tratamien-            de fracturas vertebrales previas (ocu-     fracturas (8,9). La respuesta a los BSF
                            to (4). Para tratar de comprender y              rridas antes o durante el tratamiento).    varía según la duración del tratamiento
                            cuantificar el problema, se realizó un           Otros factores relacionados son la         con Dmab; mejor en los de corta du-
                            análisis “post-hoc” del estudio pivotal          mayor duración del tratamiento, la ma-     ración (hasta 2,5 años) que en los de
                            FREEDOM y de su extensión (5). En                yor ganancia de DMO durante el trata-      larga duración (más de 2,5 años) (10).
                            este análisis se constató una elevada            miento y la velocidad de pérdida de la     a) Estudios con BSF orales
                            tasa de fracturas vertebrales (7,1%) en          DMO en cadera (7).                           • En el estudio DAPS (aleatorizado,
                            las 1001 mujeres que pararon el trata-                                                          abierto y cruzado en 250 mujeres
                            miento, cuya incidencia era similar a la         ¿CÓMO PREVENIR LOS EFECTOS DE                  con osteoporosis postmenopáusi-
                            del grupo placebo (7%). Pero la propor-          LA SUSPENSIÓN DMAB?                            ca) se analizó el resultado de tratar
                            ción de FVM en el grupo que había re-            Se han propuesto diversas estrategias          durante 1 año Dmab o alendronato
                            cibido Dmab (60,7%) era mayor que en             terapéuticas para prevenir el fenóme-          (ALN). En un segundo año del es-
                            las del grupo placebo (38,7%), con un            no de rebote, mantener la masa ósea            tudio cruzaron las ramas de trata-
                            riesgo del 3,4% en el grupo tratado. Re-         y reducir el riesgo de fracturas. La ma-       miento. En los pacientes que reci-
                            cientemente se ha publicado un estu-             yor parte de los estudios tienen como          bieron ALN en el segundo año se
                            dio en vida real (6) a partir de una base        objetivo evaluar la pérdida de la DMO          mantuvo la DMO ganada el primer
                            de datos israelí. Las FVM fueron supe-           y la aparición de fracturas vertebrales.       año con Dmab y no se presentaron
                            riores en el grupo que había suspendi-           Las evidencias no son muy robustas             fracturas vertebrales (11).
                            do el tratamiento con Dmab (12/1.500;            ya que en su mayoría son estudios ob-        • En algunos estudios observacio-
                            0,8%) frente al grupo que continuaba             servacionales, series de casos o casos         nales con pacientes tratadas con
                            tratamiento (2/1610; 0,1%). La tasa              clínicos y solo dos ensayos clínicos.          Dmab a largo plazo (>3 años) la con-
                            de fracturas/100 pacientes-año fue                                                              tinuación con ALN conseguía solo
                            RR 4,7 para fracturas vertebrales y RR           La pauta terapéutica propuesta es la           una retención parcial de la ganancia
                            14,6 para FVM. La posibilidad de sufrir          secuenciación con otro antirresortivo          de DMO (12,13). El ácido risedrónico
                            FVM después de retirar Dmab es pe-               que fije la ganancia ósea conseguida           (RIS), en otro estudio observacional,
                            queño pero no es despreciable.                   con Dmab. Los estudios con modifi-             se usó durante 3 meses en 18 mu-
                                                                             cadores selectivos de los receptores           jeres, pero no consiguió mantener
                            Los factores de riesgo relacionados              estrogénicos (SERM) son escasos y              la DMO adquirida durante 3 años de
                            con la FVM en el estudio de extensión            se muestran ineficaces para frenar la          tratamiento con Dmab (14).

                                                                        12
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                                                EL REUMATÓLOGO | N o 9 | primavera 2021

                             b) Estudios con ácido zoledrónico (ZOL)          6 meses de la última dosis de Dmab,     rante 1-2 años. En los pacientes con
                             El BSF más experimentado es ZOL; nu-             en otro a los 9 meses y en un tercer    ZOL recomiendan determinar MRO a
                             merosos estudios son retrospectivos,             grupo cuando se elevaron los MRO.       los 3-6 meses de la administración y
                             series de casos o casos clínicos pero,           Al cabo de un año todos los grupos      administrar una segunda dosis de ZOL
                             aún así, es el que tiene una evidencia           habían perdido parte de la ganancia     a los 6 meses de la primera (10). Esta
 Tras la supresión           de más calidad pues dispone de dos               conseguida con Dmab, la mayor pér-      pauta está fuera de la indicación en
                             ensayos clínicos aleatorizados (ECA)             dida en el grupo que inició el trata-   nuestro país.
        de Dmab se                                                            miento a los 9 meses. En este grupo
                             Después de tratamientos cortos con               se observaros también 2 fracturas       ¿QUÉ HACER EN CASO DE FVM?
       recomienda            Dmab.                                            vertebrales (17).                       Los pacientes a los que se practicó
                              • En un grupo de 59 mujeres con os-                                                     vertebro/cifoplastia tuvieron nuevas
     continuar con              teoporosis postmenopáusica que              En resumen, BSF orales o ZOL son          fracturas por lo que no se aconseja
                                suspendieron el tratamiento con             efectivos para prevenir la perdida ósea   este procedimiento.
     un BSF a los 6             Dmab después de 2,4 años. A los             y fracturas vertebrales tras la suspen-
                                6 meses de la última inyección de           sión de tratamientos cortos de Dmab,      Se recomienda reducir cuanto antes el
meses de la última              Dmab se aleatorizaron a recibir una         mientras que para los tratamientos        rebote del metabolismo óseo. La me-
                                sola dosis de ZOL (5mg) o continuar         largos parece más recomendable ZOL.       jor opción es volver a Dmab (20). Una
    inyección para              durante un año más con Dmab. Tras           La continuación con BSF conviene ha-      vez reducidos los niveles de MRO se
                                el segundo año sin ZOL se obser-            cerla a los 6 meses de la última dosis    recomienda iniciar tratamiento con te-
  evitar la perdida             vó que la DMO se mantenía en las            de Dmab.                                  riparatida durante 2 años, tras los que
                                paciente que habían recibido ZOL,                                                     habrá que continuar con antirresorti-
de la DMO ganada                mientras que descendió en grupo             ¿CUÁNDO SUSPENDER DMAB Y                  vos. En caso de contraindicación de
                                tratado con Dmab. En este último            CÓMO MONITORIZAR EL CAMBIO DE             teriparatida, ZOL es una opción (10).
con el tratamiento              grupo tuvo fenómeno de rebote de            TRATAMIENTO?
                                los MRO y hubo 2 FVM, mientras              Se dispone de datos de eficacia y se-     La combinación de teriparatida y Dmab
 y evitar fracturas             que la elevación de MRO fue dis-            guridad de hasta 10 años de trata-        se ha probado con buenos resultados
                                creta en los pacientes tratados con         miento con Dmab. Las guías de prác-       en la osteoporosis postmenopáusica
       vertebrales”             ZOL y no se presentaron fracturas           tica clínica (18) recomienda evaluar a    (21), si bien esta opción está fuera de
                                vertebrales (15).                           los 5 años para definir la necesidad      indicación en España.
                              • En la extensión de este estudio du-         de continuar tratamiento. Se aconseja
                                rante una año más sin tratamiento,          suspender el tratamiento al alcanzar el   Tras la supresión de Dmab se reco-
                                los pacientes del grupo ZOL man-            objetivo terapéutico. Algunos expertos    mienda continuar con un BSF a los 6
                                tenían la ganancia de DMO y no se           consideran, en base a estudios post-      meses de la última inyección para evi-
                                produjo elevación de los MRO. Hubo          hoc, que puede suspenderse el trata-      tar la perdida de la DMO ganada con
                                una fractura vertebral. Una dosis de        miento cuando T- score de cadera se       el tratamiento y evitar fracturas verte-
                                ZOL retuvo la ganancia de DMO has-          encuentra entre -2,0 y -1,5 (19). Una     brales. Por el riesgo de FVM, esta in-
                                ta 3 años (16).                             vez suspendido, se debe secuenciar        tervención es inexcusable en paciente
                                                                            con un antirresortivo potente a los 6     con fractura vertebral previa. Una do-
                             Después de tratamientos largos con             meses de la última administración de      sis de ZOL (5mg) puede conservar la
                             Dmab                                           Dmab como hemos comentado ante-           DMO durante 3 años en pacientes con
                              • Recientemente se ha publicado otro          riormente.                                Dmab en tratamiento corto; también,
                                ECA con ZOL como tratamiento se-                                                      pero con resultado parcial, en casos
                                cuencial en 61 mujeres con osteopo-         Para el seguimiento de la respuesta,      de larga duración. Si a pesar de ZOL
                                rosis postmenopáusica que tratadas          algunos autores proponen determinar       persisten niveles elevados de MRO po-
                                con Dmab durante una media de 4,6           DXA al iniciar los BSF y los MRO 3 me-    dría valorarse la administración una
                                años y suspendido por haber alcan-          ses después. El objetivo es mantener      segunda dosis a los 6 meses (fuera de
                                zado la osteopenia. Se randomizaron         CTX por debajo de 280 ng/L. En caso       indicación). Si aparecen FVM volver a
                                a tres pautas de ZOL: un grupo a los        de buena respuesta mantener BSF du-       Dmab y valorar opciones terapéuticas.

                                                                                                                        Consulta la bibliografía

                                                                       13
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