ORGANIZACIÓN DE LA SALUD EN ARGENTINA Y EQUIDAD
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ORGANIZACIÓN DE LA SALUD EN ARGENTINA Y EQUIDAD
Una reflexión sobre las reformas de los años noventa e
impacto de la crisis actual
Oscar Cetrángolo
Florencia Devoto
E ste d o c u m e n to fu e re a liz a d o pa ra s e r p re se n ta d o en el T aller: "R e g io n a l C o n su lta tio n on
P olicy T o o ls: E q u ity in P o p u la tio n H e a lth ” , en la ciu d a d de T o ro n to , el día 17 de ju n io de 2002.
Las o p in io n e s e x p re s a d a s en e ste d o cu m e n to , q ue no ha sido s o m e tid o a revisión e d ito ria l, son
de e x c lu s iv a re s p o n s a b ilid a d del a u to r y p uede n no c o in c id ir con las de la O rg a n iza ció n .INDICE 1. Características generales del sistema de salud argentino.................................................................. 3 2. Configuración del sistema de salud argentino previa a las reformas de los noventa...................... 4 3. La equidad en la organización del sistema de salud argentino.......................................................... 9 4. Reformas de salud durante la década de los n o venta .......................................................................15 4. 1. Descentralización y provisión pública de servicios de sa lu d ................................................... 15 4.2. Desregulación de la seguridad social............................................................................................. 16 4.3. Sector privado y provisión de medicam entos................................................................................19 5. Evaluación de las reformas de los noventa......................................................................................... 20 6. Reflexiones finales................................................................................................................................... 24 REFERENCIAS BIBLIO G R AFIC AS.......................................................................................................... 30
1. Características generales del sistem a de salud argentino
La p ro v is ió n de s a lud en A rg e n tin a e stá c u b ie rta p o r tre s su b se cto re s: público,
s e g u rid a d so cial y privado. H acia p rin cip io s de la d é ca d a de los se tenta, se había lo g ra d o
c o n s o lid a r in s titu c io n a lm e n te un e s q u e m a de p ro visió n de la salud a tra vé s del cual, con
la c o n c u rre n c ia del s e c to r pú b lico y un ca ra c te rís tic o s is te m a de s e g u rid a d social, se pudo
a lc a n z a r una e x te n s a c o b e rtu ra . C on el d e s a rro llo de las o b ra s so cia le s (in s titu c io n e s de
sa lu d de la s e g u rid a d social), el s is te m a fu e a d o p ta n d o co m o ra sg o d is tin tiv o el de su alto
g ra d o de fra g m e n ta c ió n , ya qu e a tra v é s de esa s in stitu cio n e s, los tra b a ja d o re s tra ta ro n
de in tro d u c ir las b a se s de un s is te m a s o lid a rio h acia el in te rio r de c a d a uno de los
g re m io s en q ue se o rg a n iz a ro n . A su vez, la fa lta de in te g ra c ió n con los su b s e c to re s
p úb lico y p riv a d o y la fra g m e n ta c ió n e x is te n te al in te rio r de ca d a uno de ellos co m p le ta b a
los ra s g o s del siste m a . La p a rtic u la r e vo lu ció n de la salud p ú b lica h acia una o rg a n iza ció n
c re c ie n te m e n te d e s c e n tra liz a d a y los p ro b le m a s s o cia le s d e riva d o s del d e s a rro llo de una
g ra ve crisis e c o n ó m ic a han co n trib u id o , d u ra n te los ú ltim o s años, a a h o n d a r aún m ás la
fra g m e n ta c ió n del sistem a.
D esde el punto de vista institucional, el M inisterio de Salud es la m áxim a autoridad
nacional en m ateria de salud, co m p a rtie n d o con otras instancias del gob ie rn o nacional el
á rea de p ro gram a s sociales. Sin em bargo, dada la e structura federal del país, los gobierno s
provinciales cue nta n con total a uto n o m ía en m ateria de políticas de salud pública y con la
m a y o r parte de re s p o n s a b ilid a d e s en la p ro visió n de servicios, lo q ue hace q ue los
lin ea m e nto s del nivel nacional te n g a n sola m e n te un va lo r indicativo, e stando la adhesió n a
los m ism os con d icio n a d a a las co in ciden cias en el plano político m ás general. A su vez, los
m un icipios tien en a c a rg o la e jecu ción de p rogram as y la a d m inistración de los servicios de
su órbita.
El fu e rte d e s arro llo de la seguridad social, de ca ra cterísticas ce ntralizada s im pone, a
su vez, im p ortan te s restricciones a la auto n o m ía real de los g o bierno s provinciales en la
provisión de salud den tro de sus territorios. P recisam ente, en el ám b ito del gobierno
nacional, fu n cio n a la S up e rin te n d e n cia de S ervicios de Salud, com o entidad au tá rq u ica en
ju risd icció n del M inisterio de Salud.
Las te n s io n e s e n tre las re g u la c io n e s nacio n a le s, p ro vin cia le s y m u n icip a le s
g e n e ra n un p a rtic u la r m o d o de fu n c io n a m ie n to del m e rca d o y el a cce so a los se rvicio s de
sa lu d p o r p a rte de los h a b ita n te s de las d ife re n te s re g io n e s del país. E llo co b ra e special
s ig n ific a c ió n si se tie n e en c u e n ta la e xis te n c ia de im p o rta n te s d is p a rid a d e s re g io n a le s. A
m o d o de e je m p lo , en el cu a d ro 1 se in tro d u ce una se rie de in d ica d o re s s o c ia le s por
provincia.
El pre sen te d o cu m e n to resum e d e sarrollos p resentad os por los a utores en previos
trab ajos en relación con la co n fig u ra ció n del siste m a de salud a rg entino y sus reform as
d uran te los n o v e n ta 1, p oniendo el a cento sobre las cu e stione s relacionad as con la equidad.
A d icio na lm e n te, aquí se pre sen tará n alguna s reflexiones sobre la situación q ue e n fre n ta el
sistem a ante la p ro fu nd a crisis e co n ó m ica y se esp e cu la sobre las posibles políticas de
reform a.
1
Véase Cetrángolo y Devoto (1998), FADE (1999) y, con relación específica a la descentralización de la
salud pública, Bisang y Cetrángolo (1997).
3C u a d ro 1
IN D IC A D O R E S D E M O G R A F IC O S Y S A N IT A R IO S S E L E C C IO N A D O S
Jurisdicción Población Densid. Hogares Esperanza de vida al Tasa de Tasa
2001 pobl. con NBI nacer natalid. mortalidad (0/0 0 )
(hab/ 1991 (0/00)
(habitantes)
km2) (% del
total)
Total Varon. Mujer Total Infantil
TOTAL 36,223,947 13.0 16.5 71.9 68.4 75.6 16.5 7.5 16.6
Ciudad de Buenos 2,768,772 13,843.9 7.0 72.7 69.2 76.5 7.0 11.0 9.4
Buenos Aires 13,818,677 44.9 14.7 72.1 68.5 75.8 14.7 7.9 15.1
Catamarca 333,661 3.3 24.6 70.6 67.4 74.0 24.6 5.8 21.0
Córdoba 3,061,611 18.5 12.8 72.8 69.2 76.6 12.8 7.4 15.0
Corrientes 929,236 10.5 26.9 70.1 67.2 73.2 26.9 6.6 30.4
Chaco 983,087 9.9 33.2 69.0 65.6 72.6 33.2 6.2 21.9
Chubut 413,240 1.8 19.4 70.6 67.3 74.0 19.4 5.2 15.8
Entre Ríos 1,156,799 14.7 17.2 71.6 68.1 75.3 17.2 7.9 16.9
Formosa 485,700 6.7 34.3 69.4 66.3 72.6 34.3 5.3 23.0
Jujuy 611,484 11.5 33.6 68.4 65.2 71.7 33.6 5.3 23.1
La Pampa 298,460 2.1 12.0 71.6 68.2 75.2 12.0 7.1 15.3
La Rioja 289,820 3.2 23.6 70.4 67.0 73.9 23.6 5.5 20.9
Mendoza 1,576,585 10.6 15.3 72.7 69.8 75.8 15.3 6.8 14.3
Misiones 963,869 32.3 30.0 69.5 66.5 72.7 30.0 5.1 22.2
Neuquén 473,315 5.0 19.1 71.4 68.3 74.7 19.1 3.5 11.4
Río Negro 552,677 2.7 20.7 70.9 67.5 74.4 20.7 4.8 16.6
Salta 1,079,422 6.9 33.9 68.9 66.1 71.8 33.9 5.2 18.8
San Juan 622,094 6.9 17.2 71.1 68.1 74.3 17.2 6.9 19.4
San Luis 366,900 4.8 18.7 70.8 67.6 74.1 18.7 6.3 17.2
Santa Cruz 197,191 0.8 15.2 70.4 67.1 73.9 15.2 4.6 17.2
Santa Fe 2,997,376 22.5 14.0 72.3 68.5 76.3 14.0 8.3 14.4
Sgo. Estero 806,347 5.9 33.6 69.8 67.1 72.7 33.6 6.0 13.2
T.del Fuego 100,960 4.7 25.5 70.2 66.9 73.6 25.5 2.6 10.5
Tucumán 1,336,664 59.3 24.6 71.0 68.1 74.1 24.6 6.4 22.4
FUENTE: Elaborado en base a datos del INDEC y Ministerio de Salud.
NOTAS: La información de población y densidad poblacional corresponden a datos censales del año 2001 ; Hogares con NBI al
Censo 1991 ; la esperanza de vida al nacer se refieren al período 1990-1992, y las tasas de natalidad y mortalidad a 2000.
2. C o n fig u r a c ió n d e l s is te m a d e s a lu d a rg e n tin o p re v ia a la s re fo rm a s d e lo s n o v e n ta
La c o n fo rm a c ió n a ctu al del sis te m a a rg e n tin o de salud es el re su lta d o de una
c o m p le ja e vo lució n . En sus c o m ie n zo s la pro visió n de se rvicio s de salud se d e sa rro lló
a lre d e d o r de un g ru p o de p re s ta d o re s q u e co m p re n d ía n e s ta b le c im ie n to s de a siste n cia
pública, h o s p ita le s p ú b lico s e s p e cia liza d o s, m u tu a le s y e s ta b le c im ie n to s privados, sin
in te rv e n c ió n del e s ta d o en la o rg a n iz a c ió n del s e c to r y de la d e fin ic ió n de una po lítica de
sa lu d nacional. A m e d ia d o s de la d é ca d a del 4 0 el s e c to r p ú b lico c o m e n zó a o c u p a r un rol
cen tra l, ta n to c o m o p re s ta d o r c o m o en el d ise ñ o y d e sa rro llo de p o lítica s e sp e c ífic a s para
el sector. C on la c re a c ió n del M in iste rio de S a lu d se dio gra n im p u lso a la salud pública,
4a m p lia c ió n de ca p a c id a d insta lada , d e sa rro llo de p ro g ra m a s de lucha co n tra
e n fe rm e d a d e s e n d é m ic a s , etc., así co m o se fo rta le c ió la in te rve n ció n del e sta d o en la
o rg a n iz a c ió n del sector. D e sde el e sta d o se fo m e n tó la cre a ció n de e n tid a d e s de la
s e g u rid a d social q ue a s e g u ra ra n la c o b e rtu ra de salud a los a s a la ria d o s q u e se a filia b a n
de fo rm a vo lu n ta ria . La c re c ie n te im p o rta n c ia de las o b ra s s o cia le s fu e g e n e ra n d o nuevas
m o d a lid a d e s d e n tro del sector.
D e sd e 1970, el s is te m a ha ca m b ia d o s ig n ific a tiv a m e n te con la e xte n sió n de la
co b e rtu ra de s a lud a to d a la p o b la ció n en re la ció n de d e p e n d e n cia . E se año, la ley 18.610
hizo o b lig a to ria la a filia c ió n de c a d a tra b a ja d o r a la ob ra social co rre s p o n d ie n te a su ram a
de a ctivid a d. La a p lic a c ió n de e sta le g isla ció n s ig n ific ó una im p o rta n te re fo rm a del
sistem a. A m p lió c o n s id e ra b le m e n te la c o b e rtu ra y p uso en m a n o s del m o vim ie n to
g re m ia l una im p o rta n te c u o ta de p o d e r po lítico y e co n ó m ico . T e n ie n d o en c u e n ta q u e la
o rg a n iz a c ió n s in dica l a rg e n tin a re s p o n d ió a un m o d e lo de g re m io ú nico p o r ra m a de
a ctivida d , e llo sig n ificó , en la p rá ctica, la tra n s fo rm a c ió n de la p o b la ció n tra b a ja d o ra en
c a u tiv a d e la o b ra so cia l del g re m io c o rre sp o n d ie n te . El s is te m a de o b ra s so cia le s se
e x te n d ió a s im is m o en fo rm a o b lig a to ria a los ju b ila d o s y p e n sio n a d o s. La Ley 19.032 creó
una in stitu ció n e sp e cial, el In stitu to N acional de S e rvicio s S o cia le s pa ra J u b ila d o s y
P e n sio n a d o s, para b rin d a r p re s ta c io n e s de salud y o tro s se rvicio s s o cia le s a la po rció n de
la p o b la c ió n de m a y o r edad. E sta in stitu ció n tu vo un im p o rta n te d e s a rro llo a nivel
p rovincial.
La exten sió n de la o b lig ato rie dad de los aportes y las con trib u cio n e s sobre la nóm ina
salarial y la a m p liació n de la co b e rtu ra fu e ro n ele m e n to s fu n d a m e n ta le s de redistribución
progresiva, en ta n to d ieron lu g a r a la g e n e raliza ción de servicios sociales y del am paro
fre n te a los rie sgo s de enfe rm ed a d. Los recursos de cada obra social servían para b rindar
un nivel de co b e rtu ra h om o g é n e o a to d o s los beneficia rio s de cada ram a de actividad,
a u nq u e existían im p o rta n te s d isp aridad es e ntre obras sociales. Los datos disponibles
m ue stra n q ue la p oblación del país cubierta por el su b se cto r se in cre m e n tó en fo rm a
sustantiva, desd e a p ro xim a d a m e n te el 37% en 1967-68 a 73% en 1985. No obstante,
desde fines de los años 70 el nú m ero de beneficia rio s ha crecido m ás le n ta m e n te q ue la
p oblació n2.
La e x p a n s ió n de las o b ra s s o cia le s se c o n virtió en el pivote a rtic u la d o r del
d e s a rro llo g lo b a l del sector. O rie n ta n d o su d e m a n d a h acia p re s ta d o re s privados,
e m p re s a s q u ím ic o fa rm a c é u tic a s y p ro d u c to re s de e q u ip a m ie n to m édico, fu e
d e te rm in a n te en el c re c im ie n to del s u b s e c to r privado. P or su parte, la red de se rvicio s
e sta ta le s, q u e e ra h e g e m ó n ic a h a sta la co n so lid a ció n de e ste e s q u e m a pasó a q u e d a r
rese rva d o , b á sica m e n te , a la a te n ció n de la p o b la ció n m ás ca re n cia d a , sin c o b e rtu ra de la
s e g u rid a d social. No o b sta n te , d e p e n d ie n d o de las c ircu n sta n cia s, el s e c to r púb lico
ta m b ié n su e le b rin d a r c o b e rtu ra a d icio n a l a los a so cia d o s a o tro s e s q u e m a s y p e rso n a s
de in g re s o s altos, d a n d o lu g a r a ca so s de m ú ltip le co b e rtu ra , con las o bvias
c o n s e c u e n c ia s n e g a tiv a s en m a te ria de e fic ie n c ia 3.
La a u s e n c ia de c o o rd in a ció n de los s u b s e c to re s y de re g u la ció n de los
c o m p o n e n te s no p ú b lico s ha sid o el p ro b le m a ce n tra l de la po lítica sa n ita ria . B ajo esas
c irc u n s ta n c ia s , el N o m e n cla d o r de P restacione s M édicas, O d o n to ló g ica s y B ioquím icas
2 Cetrángolo y otros, 1992, p. 46.
3 Una presentación estilizada de la evolución histórica del sector, con especial referencia al desarrollo del
subsector privado, fue desarrollada por Jorge Katz. Véase Katz y Muñoz (1988), Cetrángolo y otros (1992) y
Katz (1995).
5(sa ncio n ad o en 1977) se convirtió en un instru m e n to central de regulación de los precios
relativos del sector. En virtud del m ism o, se privilegió la incorporació n de te cnolog ía en
d e trim e n to del tra b a jo clínico, proceso q u e fu e potencia do por la política de apertura
e co n ó m ica del m om ento, g e n e rá n d o se un crecim iento no planificad o de te cn o lo g ía de alta
co m p le jid a d 4. En el se g m e n to público, la fa lta de instancias coo rd in a d o ra s fu e a g ra va d a por
las ca ra cte rísticas b ásica m e n te fin a n cie ra s q u e ado p tó el proceso de d escentraliza ción
h ospitalaria, o rie nta do a tra n s fe rir servicios desde el nivel central a provincias y de é sta s a
los m u n icip io s5.
Así, en los años ochenta, el se cto r de salud a rg e n tin o h a bía co nsolida do una
o rg an izació n que, com o se vio, se cara cte riza b a por su excesiva fra gm entació n, rasgo que
ha p revalecido hasta la actualidad. Su fa lta de coordinació n y articulación im pide la
con fo rm a ció n de un "siste m a " de salud y a tenta contra el uso e ficie n te de recursos y el logro
de niveles a c ep ta b les de e quida d en su cobertura. No sólo se nota la fa lta de integración
entre los d istintos su b secto re s -público, seguridad social, privado-, sino que hacia el interior
de cada uno de ellos ta m b ié n se observa un elevado grado de fra gm entació n. El se cto r
público apo rta a este cua dro gene ral su división según ju risd iccio n e s -nacional, provincial y
m unicipal-, niveles entre los cuales no existe el grado n ecesario de coordinación. El sector
de la s e g urida d social se c o m p o n e de un gran núm ero de institucione s su m a m e n te
h ete ro g é n e a s en c u a nto a tip o de población q ue agrupan, co b e rtu ra que brindan, recursos
fin a n cie ro s por a filia do y m odalidad de operación. El se cto r privado, por últim o, ta m bién
incluye o rg an iza cio n es y servicios de características m uy diversas. Los recursos destinad os
al fin a n cia m ie n to del se cto r no son nada d espreciab les en relación con el producto, según
se observa en el C u a d ro 2.
C u a d ro 2
G a s to e n s a lu d e n A rg e n tin a . 2000
(com o % del PBI)
P úblico 1.98
N ación 0.28
P rovincias 1 .40
M unicipios 0.30
S eguridad s o c ia l 2.92
O b ra s Soc. Nac. 1.37
IN S S JP 0.81
O b ra s Soc. Prov. 0.74
P rivado 4.24
TOTAL 9.14
Fuente: M inisterio de S alud y M inisterio de E conom ía (2001).
4
El Nomenclador consiste en un listado bastante exhaustivo de prestaciones, codificadas de acuerdo con la
Clasificación Internacional de Enfermedades, con su respectiva valorización. La inexistencia de un mecanismo
capaz de ajustar los cambios en los precios relativos y la desactualización de los niveles de los precios para
algunas de las prestaciones llevó a diferentes prácticas correctivas por parte de los prestadores, acentuadas
a mediados de los años ochenta, como la sobreprestación y la aparición de bonos complementarios para las
consultas. Véase Katz y Muñoz (1988).
Para una presentación detallada del proceso de descentralización hospitalaria en Argentina consultar
Bisang, R. y Cetrángolo, O. (1997).
6A n te s de la d e v a lu a c ió n del p eso (fin e s de 2 0 0 1 ) el g a sto p o r h a b ita n te p re se n ta b a
v a lo re s m ás q u e a c e p ta b le s en c o m p a ra c ió n con o tro s pa íse s q u e han a lc a n za d o un nivel
de c o b e rtu ra a c e p ta b le (re p re s e n ta b a a p ro x im a d a m e n te 7 20 d ó la re s p o r año), es
n e c e s a rio te n e r en c u e n ta q u e e xiste n n iveles de c o b e rtu ra m u y d ife re n te s y o b e d e ce a
ló g ica s y m o tiv a c io n e s d ive rsa s. B uena parte del g a sto es p riva d o y se o rie n ta se g ú n las
p re fe re n c ia s y, b á sica m e n te , las p o sib ilid a d e s de ca d a individuo . E sta po rció n del g a sto
no se in te g ra al fin a n c ia m ie n to de los o b je tivo s de la po lítica de salud ni cu m p le fu n c io n e s
re d is trib u tiv a s . D e s c o n ta d a e sta parte, el g a s to p o r h a b ita n te se re d u ce a 3 88 dó la re s
anu ale s. M ás de la m itad de e se m o n to e stá en m a n o s de las o b ra s sociales, que
c o m p re n d e un h e te ro g é n e o u n iv e rso de in s titu c io n e s "sin fin e s de lu cro ” q u e pre se n ta n
m o tiv a c io n e s d ifu s a s y ha sta hoy no re g u la d a s. F in a lm e n te , el g a s to p o r p e rso n a del
s e c to r p ú b lic o (in c lu y e n d o to d o s los n iveles de g o b ie rn o ), a lca n za a p e n a s $1 5 7 p o r a ñ o 6.
A su vez, existe cierto g ra d o de confusión sobre la población cubierta con diferentes
tipos de se rvicio de salud. C o m o punto de partida, creem os co nvenie nte p re se n ta r la
info rm ació n censal disp on ib le para el año 1991 (cuadro 3 )7. A llí se observa que la población
con co be rtu ra de salud p or parte de la seguridad social (incluyendo los que tienen obra
social y plan m édico) habría sido de 18.8 m illones de p ersonas (57.6% de la población).
C u a d ro 3. C o b e rtu ra e n s a lu d d e a c u e rd o c o n d a to s c e n s a le s (1991)
Encuesta Condiciones de
Tipo de cobertura Censo Población 1991 Vida 1997 (% del total)
Población % del total
Población con obra social 18.799.240 57.6 63.7
Sólo obra social 13.153.473 40.3 50.2
Obra social y plan médico 4.520.546 13.9 4.2
Ignora plan médico 1.125.221 3.4 --
Población con plan médico solamente 1.500.963 4.6 9.2
Ni obra social ni plan médico 11.867.945 36.4 36.3
Ignorado 447.380 1.4 --
Total 32.615.528 100.0 100.0
Fuente: IN D E C (1991) y S e cre ta ría de D esarrollo S ocial (1999).
En el m ism o cua d ro hem os incorporad o la in form ación que surge de un últim o
re le vam ien to sobre co b e rtu ra de salud incorporad o en la E ncuesta de C o ndicion es de V ida
e lab orad a de m a ne ra co n ju n ta po r el S IE M P R O y el IND EC. Pese a q ue el cre cim ie n to del
d e se m p le o hace s u p o n e r una reducción de la población cubierta por obra social, la
c o m p a ra ció n de los de a m ba s fu e n te s no co n firm a esa especulación; no obstante, no debe
olvidarse la d ife re n te m e tod o log ía y co b e rtu ra de las m ism as. En cam bio, la e n cu e sta o frece
una info rm ació n adicional m uy v a liosa al p re se n ta r los datos de co b e rtu ra por quintil de
ingresos. De allí s u rg e q u e el p o rcentaje de población sin se g u ro (36.3% ) surge de un
pro m e dio de situ a cion e s m uy h etero g é n e a s qu e m arcan la gravedad social del problem a.
Los p o rcen taje s de población sin se g u ro por quintiles de ingresos (de m e n o r a m ayor) son:
6 En la sección final de este documento se presenta una estimación del gasto para el año 2002.
7 No se encuentra disponible aún la información correspondiente al Censo 2002.
764.9, 37.9, 26.0, 16.3 y 9 .0 8. S e guram en te, la situación se ha visto a g ra va d a d u ra n te los
últim os m eses.
S a b ie n d o q u e a lre d e d o r del 35% de la pob la ció n no tie n e s e g u ro de salud y q ue
una p a rte im p o rta n te de ella no lo usa o lo h ace de m a n e ra parcial (p o r o p ció n o p or
d ific u lta d de acce so ), la p o b la ció n c u b ie rta p o r el s e c to r p ú b lico su p e ra h o lg a d a m e n te el
4 0 % de la total. E sta porción , a d e m á s, in clu ye a los h a b ita n te s m ás po b re s de las zo n a s
u rb a n a s m a rg in a le s y de las á re a s ru ra le s de n u e stra s p ro vin cia s m ás a tra sa d a s. Sin
e m b a rg o , la s u m a de los p re s u p u e s to s de los d ife re n te s n iveles de g o b ie rn o
e s c a s a m e n te a lc a n z a la q u in ta p arte del g a sto en salud del país. E ste es sólo un
in d ic a d o r de la s e ria in iq u id a d de la c o b e rtu ra sa n ita ria en A rg e n tin a .
Los re s ta n te s c u a tro q u in to s del g a s to en salud re su lta n p oco e fe c tiv o s pa ra la
c o n fo rm a c ió n de un s is te m a s o lid a rio de a te n ció n . En el s u b s e c to r de la se g u rid a d social
se puede d is c rim in a r una d oce na de d iferentes tipos de entidades, de a cuerdo con su
naturale za institucional. De a cu erdo con in form ación ela b o ra d a por el A N S S A L, sobre la
base de los registro s de las propias obras sociales corregidos por las d eclaracion es ju ra d a s
de los em plea do res, 15.6 m illones de personas estarían cubiertos p or obras sociales del
régim e n de la Ley 22.269, de las cuales las obras sociales sindicales y las de a d m inistración
m ixta (fu n d a m e n ta lm e n te PAM I) cubrirían 13.4 m illones (el 86% del total), según puede
o bse rva rse en el cu a d ro 49. Ese universo incluye 281 entidades, de las cuales 2 16 son
o bras socia les sindicales, 24 de personal de dirección, 6 de a d m inistración m ixta y 35 de
d ife re n te naturaleza. D ebe nota rse que la población cubierta por obras sociales de acuerdo
con estos registros sería su p e rio r a la o btenid a m e d ia n te el C enso de 1991 (según éste esa
población sería de 18.8 m illones de personas). Para lo g ra r una in form ación com parable, al
total del cua dro 3 hay que s u m a rle la co rre sp o n d ie n te a las obras sociales excluidas de la
citada ley10, q u e se estim a e ntre 4 y 5 m illones. En conse cu e n cia la co b e rtu ra del su b se cto r
llegaría a los 20 m illones de b e n e ficia rio s11.
C u a d ro 4. P o b la c ió n b e n e fic ia ria d e la s o b ra s s o c ia le s
________ p o r n a tu ra le z a in s titu c io n a l. A ñ o 1996________
Tipo institucional Beneficiarios % del total
Sindicales 9.397.069 60,3
Estatales 89.566 0,6
Por convenio 80.260 1,3
De dirección 1.138.303 7,3
Administración Mixta 4.018.917 25,8
Por adhesión 36.765 0,2
De empresas 23.611 0,2
De otra naturaleza 804.499 5,2
TOTAL 15.593.023 100,0
Fuente: A N S S A L .
8 Secretaría de Desarrollo Social (1999), p. 33.
9 Lamentablemente, la información censal no es coincidente con la proveniente de otras fuentes, por ejemplo el
ANSSAL. Las deficiencias conocidas en materia de información básica han sido agravadas en el caso de las
obras sociales por la existencia de una importante cantidad de casos de doble cobertura y dificultades para
lograr información transparente por parte de esas instituciones.
10 Quedan fuera de la ley 22269 el Personal de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Seguridad, Policía Federal,
Gendarmería y Prefectura, Poder Judicial y Congreso de la Nación, así como el correspondiente a las obras sociales
Provinciales y al personal del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
11 Existen, además, otras estimaciones que ubican la población total cubierta en valores que difieren entre los 15 y los
22 millones de personas. En gran parte, las diferencias se deben al factor utilizado para expandir la información sobre
titulares por su grupo familiar.
8A p rin c ip io s d e los a ñ o s noventa , los re cu rso s de las o b ra s so cia le s provenían , en
lo e se ncia l, d e a p o rte s y c o n trib u c io n e s s o b re el salario, q u e reca e n so b re tra b a ja d o re s y
e m p le a d o re s con p o rc e n ta je s q u e a lo la rg o del tie m p o habían ido en a u m e n to . En ese
e n to n c e s los v a lo re s e ra n de 3% a ca rg o del tra b a ja d o r y 6% a c a rg o del e m p le a d o r.
A d e m á s de esa fu e n te d e re cu rso s, ca b e c o n s id e ra r o tra s de c a rá c te r "e x tra o rd in a rio "
para a lg u n a s o b ra s so ciale s. E stos re cu rso s q u e tra d ic io n a lm e n te han sido im p o rta n te s
para a lg u n a s o b ra s so c ia le s (B a n ca rio s, S e g u ro s y T a b a co , p o r e je m p lo ), han p e rd id o
s ig n ific a c ió n en los ú ltim o s años. El g ru e s o del fin a n c ia m ie n to del PAM I, a su vez,
p ro ve n ía de una c o n trib u c ió n de 2 % s o b re la m a sa sa la ria l a c a rg o de los e m p le a d o re s, y
de 3% a c a rg o de los tra b a ja d o re s activos. C o m o re sultado, la se g u rid a d social o b te n ía
para s alud los re cu rs o s c o rre s p o n d ie n te s a 14% de ca rg a s so b re los sa la rio s m ás los
in g re s o s e xtra o rd in a rio s .
P o r últim o, en el c u a d ro 2 se pu d o o b s e rv a r q u e casi la m itad del g a s to to ta l en
sa lu d q ue re a liza en A rg e n tin a e s tá a ca rg o de las fa m ilia s. Ello in cluye ta n to la co m p ra
de m e d ic a m e n to s c o m o el p a g o de co p a g o s, co se g u ro s, la a d q u isició n de se rvicio s en
fo rm a d ire c ta o la a d h e s ió n a a lg ú n tip o de plan priva d o de m e d icin a p repaga . E stos
in clu ye n la c o b e rtu ra in te g ra l (con c a re n cia s y e xclu sio n e s), co m p le m e n ta ria de algún
s e g u ro o b lig a to rio o p re s ta c io n e s e s p e c ífic a s (e m e rg e n cia s, c o n su lta con m é d ico clín ico
g e n e ra lis ta , o d o n to ló g ic a s , etc.) y son p ro visto s p o r un n ú m e ro in cie rto de e m p re sa s
(d iv e rs a s fu e n te s lo e stim a n en una b re ch a q ue va de 138 a 3 00 e m p re sa s, a u n q u e sólo
70 e sta ría n a g ru p a d a s en las c á m a ra s re s p e c tiv a s 12) . Es un h e te ro g é n e o u n ive rso d o n d e
a lg u n a s p o ca s in s titu c io n e s sin fin e s de lucro co n vive n con co le g io s m édicos,
in te rm e d ia rio s de d ife re n te tip o y un g ra n n ú m e ro de e n tid a d e s q u e tie n e n co m o fin a lid a d
la b ú s q u e d a de g a n a n c ia s y a ctú a n al m a rg e n de in s ta n c ia s p ú b lica s de co n tro l y
fis c a liz a c ió n . Es difícil o b te n e r in fo rm a c ió n c o n fia b le a ctu a liz a d a so b re la p o b lació n
c u b ie rta p o r los s e g u ro s de s alu d privados. De a c u e rd o con la in fo rm a ció n d is p o n ib le del
ce n so (in c lu y e n d o a q u é llo s q u e d ije ro n te n e r ob ra social y s e g u ro p rivado) los a filia d o s a
a lg ú n tip o de p re p a g o p riv a d o lle g a ría n a los seis m illo n e s de b e n e ficia rio s. E sta cifra, que
p a re c e exce siva, in clu ye s e g u ro s de d ife re n te tip o y a lcance, s ie n d o una po rció n de la
m is m a los c u b ie rto s p o r p lan e s g lo b a le s .
3. La e q u id a d e n la o rg a n iz a c ió n d e l s is te m a d e s a lu d a rg e n tin o
C e n tra n d o la a te n c ió n so b re el c rite rio y m e ca n ism o de re d is trib u c ió n im p lícito en
la m o d a lid a d de fin a n c ia m ie n to de la salud qu e ha p re va le cid o en A rg e n tin a d e sd e
p rin c ip io s de los a ñ o s se te n ta , p u e d e d e cirse que, en el s u b s is te m a de la s e g u rid a d social
e ste e s q u e m a fra g m e n ta d o e s ta b le c ió q u e ca d a tra b a ja d o r re a lice a p o rte s en fu n c ió n de
su nivel sa la ria l y o b te n g a s e rv ic io s en fu n c ió n de los c o rre s p o n d ie n te s al g re m io en
d o n d e se d e se m p e ñ a , d e te rm in a n d o q u e los n iveles de c o b e rtu ra de c a d a tra b a ja d o r y su
fa m ilia esté n d a d o s p o r el nivel de re cu rso s p o r b e n e fic ia rio de c a d a ob ra s o c ia l13. Este, a
12 Véase Lima Quintana, L., Levcovich, M. y Díaz Muñoz, A. R., Cobertura de servicios para el cuidado de la
salud. Alcances del PMO, mimeo, AES, Buenos Aires, 1999.
13 Desde otra visión, también podría señalarse la diferencia entre equidad horizontal y vertical, tanto en relación
con el financiamiento como con la provisión de salud. En el tema de la financiación, la equidad horizontal supone
que todos los individuos que son iguales deben realizar pagos similares. La equidad vertical por su parte, supone
que el pago de la asistencia sanitaria debe ser proporcional a los recursos de cada individuo o familia. En el
tema de la provisión, la equidad horizontal supone que los individuos en igual condición o con igual necesidad
9su v e z d e p e n d e del nivel sa la ria l m e d io de la ra m a de a ctivid a d c o rre s p o n d ie n te 14. Si los
in g re s o s de cad a o b ra so cial h u b ie ra n sido e x c lu s iv a m e n te los p ro v e n ie n te s de las ca rg a s
s o b re la n ó m in a sala ria l, a q u e llo s serían e q u iv a le n te s al 9% de la m a sa salarial del
g re m io 15. En el g rá fic o 1 se o fre c e una p re se n ta ció n a b s tra c ta y s im p lific a d a de este
m o d e lo en d o n d e la p o b la c ió n de cin co ra m a s de a ctivid a d d ife re n te s se a g ru p a p o r nivel
de c o b e rtu ra (q u e en e s ta p re s e n ta c ió n se co rre s p o n d e con el nivel de g a sto p o r a filia d o
de c a d a o b ra s o c ia l)16.
G rá fic o 1
N iv e l d e c o b e r tu r a e n s a lu d d e l s is te m a d e s e g u r id a d s o c ia l a rg e n tin o
Nivel d e cobertura (en $)
Población por
A B C D E obra social
P ara c o m p re n d e r la m a g n itu d de la re d is trib u c ió n de re cu rso s im p lícita en este
e s q u e m a se d e b e a te n d e r al o rig e n de los recursos. En e fecto, e llo s provienen ,
b á sica m e n te , de la c a rg a s o b re los sa la rio s a n te s m e n c io n a d a 17' La d isp e rsió n salarial
d e n tro de c a d a ra m a y el ta m a ñ o del g ru p o fa m ilia r de c a d a a p o rta n te d e fin e n la d ista n cia
e n tre el a p o rte de c a d a a filia d o y el g a s to m e d io de su ob ra social. En el g rá fic o 2 se
p u e d e a p re c ia r q u e d e n tro de cada g re m io hay d ife re n te s n iveles de ca rg a p or
b e n e fic ia rio q ue fin a n c ia un nivel u n ifo rm e de c o b e rtu ra h acia el in te rio r de ca d a uno de
ellos. P u e sto q u e las c a p a c id a d e s fin a n c ie ra s de las d is tin ta s o b ra s s o cia le s son m uy
disím ile s, un F o n d o de R e d is trib u c ió n fu e d ise ñ a d o para ju g a r una fu n c ió n c o m p e n s a to ria
en dos d ire ccio n e s: en p rim e r lugar, c a n a liza n d o re cu rso s d e sd e o b ra s so cia le s
s u p e ra v ita ria s (con in g re s o s p o r a filia d o s u p e rio re s al p ro m e d io del siste m a ), hacia
deben ser provistos de iguales servicios de salud. La equidad vertical supone que aquellos más enfermos o más
necesitados deberían recibir mayor atención.
14 En realidad ello supone que la totalidad de los ingresos de cada obra social es destinada a la salud, lo que
no ha sido necesariamente cierto. Se debe considerar el peso de gastos administrativos, en turismo y otros.
15 Este porcentaje fue posteriormente reducido y, en 2002, ha vuelto a ese nivel.
16 Para el año 1985 se cuenta con una muestra de entidades que representaban el 73% de la población
beneficiaria de la ley 22.269, en donde se puede observar que el gasto mensual en salud por afiliado oscilaba
entre 36 y 5 pesos de 1992. Entre las que más gastaban se encontraban bancarios, seguros, PAMI, ENTel y
Economía; entre las de menor gasto, ISSARA, Vitivinícolas, Construcción, Ospia, UOM y Ospaga. Véase
Cetrángolo y otros (1992), cuadro 8.
Existen además fuentes adicionales de recursos, como las cuotas de afiliados voluntarios y, en casi todas las
obras sociales, coseguros o bonos moderadores del consumo a cargo de los beneficiarios. Si bien en la mayoría
de los casos los coseguros se abonan directamente a los prestadores, a veces son cobrados e incorporados a la
financiación de la obra social.
10e n tid a d e s con m e n o r ca p a c id a d e co n ó m ica ; en se g u n d o lugar, re d is trib u y e n d o en fa v o r
de a q u e lla s e n tid a d e s con una p o b la ció n m ás n e ce sita d a de a te n c ió n 18. El Fondo de b e
re c ib ir el 10% de la re c a u d a c ió n o b te n id a p o r las d is tin ta s o b ra s s o cia le s p o r a p o rte s y
c o n trib u c io n e s s o b re el salario, y ta m b ié n el 50% de la re ca u d a ció n p ro ve n ie n te de las
fu e n te s e s p e c ia le s q ue se m e n c io n a ro n m ás arriba. En el ca so e sp e cia l de las o bras
so cia le s p a ra el p e rso na l de d ire cció n , la co n trib u c ió n al F o ndo de R e d istrib u ció n se e leva
al 15% de la re c a u d a c ió n q ue o b tie n e n p o r a p o rte s y co n trib u c io n e s 19.
G rá fic o 2
N iv e l d e c o b e r tu r a y a p o rte s p a ra
la s a lu d d e l s is te m a d e s e g u rid a d s o c ia l a r g e n tin o
Nivel de cobertura e
ingresos (en $)
Población por
obra social
Aportes de afiliado ------------ Nivel de cobertura por obra social
Si in corpo ra m os al análisis la existencia del Instituto N acional de S ervicios S ociales
para Jub ila d o s y P ensionados, PAMI, se obtiene un sistem a que, de m anera abstracta, se
m ue stra en el g rá fico 3. Ese instituto era fin a n cia d o fu n d a m e n ta lm e n te p or una carga sobre
la n ó m in a salarial de los tra b a ja d o re s activos y ofrecía una co b e rtu ra u n ifo rm e a toda la
población pasiva, c o n stituyén do se en la obra social m ás im p o rta n te y con m a yo r volum en
de e ro g a cio n e s del sistem a. Su nivel de co b e rtu ra p or beneficiario, co m o se ve en ese
gráfico, es su p e rio r al de las d ife rentes obras sociales. Es el resultado de co n ta r con un
fin a n cia m ie n to e q u ivale n te al 5 % 20 de la nóm ina salarial para a te n d e r a lre d e d o r de 4
m illones de beneficiarios, m ien tra s q ue las restantes obras sociales cuentan con recursos
e q u iva le n te s al 9% de la n óm ina salarial para d a r co b e rtu ra a m ás de 11 m illones de
p e rso n a s21.
18 La operación de este fondo ha sido muy diferente a lo sugerido por la lógica que gobierna el diseño del
sistema. Se ha podido comprobar que la distribución de los subsidios no se ha correlacionado
significativamente con la situación financiera o con el ingreso por afiliado de las diferentes obras sociales. En
general las obras sociales más beneficiadas han sido las más poderosas en lugar de las de menor ingreso
por afiliado. Véase Cetrángolo y otros (1992), cuadros 10 y 11.
Como se verá, esos porcentajes fueron modificados durante los últimos años.
20 Este porcentaje fue reducido transitoriamente al 3.84 y establecido en el 4.84 a partir de mayo de 2002.
21 Se refiere a obras sociales comprendidas en la ley 22.269, las restantes, incluidas las provinciales y
municipales, reciben diferentes niveles de carga salarial.
11G rá fic o 3. N iv e l d e c o b e r tu r a y a p o rte s p a ra la s a lu d d e l s is te m a d e s e g u rid a d s o c ia l
a rg e n tin o , in c lu y e n d o al P AM I
Nivel de cobertura e
ingresos (en $)
Población por
PAMI A B C D E obra social
Aportes por afiliado Nivel de cobertura por obra social
La co m plejid ad del siste m a es m ucho m a yo r q ue lo m ostrado en el g rá fico 3. En
p rim e r lugar, el ca rá c te r híbrido de la o rganizació n de la salud recibe, en nuestro país, la
p articipación de la salud pública que a se g u ra el acceso a un nivel m ínim o y g a rantizad o de
salud (co m o se in corpo ra en el g rá fico 4). Este su b se cto r se hace cargo en fo rm a
p rá ctica m e n te exclusiva de las ta re a s relacionad as a la prevención, atención de e nferm os
crónicos, internación psiquiátrica, in fecto-conta giosos, quem ado s, etcétera, y so stiene una
red de servicios de u rg e ncia s y ate nción básica, cu b riendo g e o g rá fica m e n te to d o el país. El
hospital público es, aún hoy, en m uchos lugares, el único servicio a ccesible -g e o g rá fica y/o
e co n ó m ica m e n te - para de te rm in a d o s sectores de población. El su b se cto r público concentra
una proporción im po rta nte de los recursos de atención en los niveles provincial y m unicipal
de gobierno.
En seg u n d o lugar, la co b e rtu ra qu e reciben los secto re s excluidos de la seguridad
social a um e n ta la fra g m e n ta c ió n del sistem a. P o r un lado, los a u tó n o m o s de m a yo r nivel de
ingresos y rentistas, tien en la posibilidad de co m p ra r salud en fu nción de sus preferencias,
sin m ayores lim itacio n es financieras. Los que pertenece n a este g ru p o pueden a cce d e r a
una co b e rtu ra de salud m u cho m ás am plia de lo q ue les brinda el hospital público; pueden
h acerlo m e dian te ga stos directos de bolsillo, com p ra de sistem as de m edicina p re p a g a 22 u
otros a los qu e tie ne n acce so los sectores de m a yo r capacida d contributiva. P o r otro lado,
en el otro extrem o, los m ás pobres, sin relación de dependencia, tienen sola m e n te acceso
22
Estos ofrecen planes de cobertura médico-asistencial. No necesariamente cuentan con infraestructura propia
y en esos casos operan subcontratando con otros efectores privados.
12al s u b siste m a de salud pública. En alguno s casos pueden lle g a r a c o m p ra r algún
m e d ica m e n to o p a g a r a lg u na prestación m arginal.
En resum en, el g rá fico 4 m uestra q ue la característica distintiva del diseño del
sistem a de salud argentino, con un d ia g ra m a m ás e m p a re n ta d o con el sistem a e u ropeo que
con el n o rte a m e rica n o23, es q u e el se c to r que incluye a los trabajado res, sus fa m ilia s y los
pasivos tie ne n a cce so a un nivel adicional de salud a segurad a por el estado, q ue es
o frecid o p or el su b siste m a de se guridad social. De esta m anera, el sistem a de salud
a rg e ntin o fu e pensad o de tal m anera que el criterio de equida d que quería d e fe n d e r
q u e da b a en m anos de un siste m a fragm entad o.
Una ve z llevada a la práctica, esta concepció n presentó varios inconvenientes. En
m ateria de equidad: algo m enos de la m itad de la población quedó excluido del su bsiste m a
de o bras sociales. A d icion alm e nte , existen p rofunda s d iferencias de co b e rtu ra hacia el
interio r del m ism o (el g rá fico intenta re fle ja r estas diferencias). En relación con la seguridad
social, es sa bid o q u e las flu ctu a cio n e s del em p le o y los salarios afectan de m anera directa
el fin a n cia m ie n to del s u b s e c to r de obras sociales e im pacta sobre los dos restantes. En el
caso de las flu ctu a cio n e s de los salarios, se produce un e fecto perverso al d e sfin a n cia r las
o bras socia les p e rte ne cie nte s a ram as de actividad que e n fre n ta n caídas salariales. Esto
hace d e p e n d e r la p articipación de cada institución en el gasto en salud en m anera directa
de las m o dificacio ne s en las re m u n e ra cio n e s relativas e ntre s e cto re s24. En m ateria de
em pleo, el cre cim ie n to de las tasas de d esocup ación derivan en una caída en los aportante s
de m an era sim ila r a la caída de beneficiarios. Ello podría no a fe cta r se ria m e n te las finanzas
de las o bras sociales pero sí im plican un m a yo r re q u e rim ie n to de atención en la salud
pública, a fe cta n d o las cu en tas fiscales.
L a prese nta ció n g rá fica resulta útil para re sca ta r los a tributos distintivos del sistem a
pero no alcan za a ca p ta r a ce p ta b le m e n te la com plejidad de su operación. Q uedan m uchos
e le m e n to s fu e ra de su análisis, e ntre los que se d estacan la d isparidad regional de la
co b e rtu ra sa nita ria y la existe n cia de m últiple cobertura. C on relación a este últim o aspecto,
no eran e xce p cion a les los casos en donde, cua n d o m ás de un m iem bro del grupo fa m ilia r
se en co n tra b a en relación de de p e n d e n cia en d iferentes ram as de actividad económ ica, la
o blig ato rie d a d de afiliación d e te rm in a b a la doble co b e rtu ra de to d o s los integrante s del
grupo. M ás aún, a de m ás de u tilizar alguno s servicios del su b se cto r públicos existen
p restacio ne s qu e son co n tra ta d a s al su b se cto r privado (incluyendo la contratación de
s e gu ro s de m ed icin a prepaga).
23
Los sistemas de salud europeos están organizados bajo la lógica de cobertura universal uniforme
financiados, en la mayor parte de los casos, con rentas generales. En oposición a ello el modelo
estadounidense, se basa en la capacidad de pago de cada grupo de beneficiarios (a excepción de los
programas especiales para los pasivos y los carenciados); este tema es abordado en el Anexo 2. La
cobertura de los asalariados junto con la presencia del sector público mostraban, desde principios de los
setenta, un fuerte componente redistributivo.
24 También afecta la participación relativa de cada obra social el diferente grado de evasión en cada
actividad.
13Gráfico 4.Fragm entación en la cobertura del sistem a de salud argentino
Nivel de cobertura e
ingresos (en $)
Población sin Población sin
seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social
de ingresos altos de ingresos bajos
La p e cu lia r o rg an iza ció n que ha a d o p ta d o la se g uridad social a rg entina en m ateria
de servicios de salud d e te rm in a que sea difícil e n te n d e r los p roblem as del se cto r sin
e stu d ia r la cuestión sindical. M uchos de los p roblem as que tuvo la historia de la salud
a rg e ntin a en las últim as tre s déca d a s (desde que, en 1970, se concedió a los sindicatos la
afiliación ob lig a to ria a la obra social de cada ram a) tienen que v e r con historias de
corrup ción y las restriccio n es instituciona les provenien tes de la o rganizació n sindical. Un
e je m p lo de ello han sido los su b sidios oto rg a d o s por el Fondo de R edistribución, q ue no se
dirigieron, necesa ria m e nte , a las obras sociales m ás pobres sino, por lo general, a las m ás
poderosas. Q u e d a claro que no basta con pe n sa r el criterio de equida d y la fo rm a de a ta ca r
cuestio ne s de eficien cia que tie ne un sistem a de salud, ta m b ié n hay que v e r q ué m arco
institucional se genera. En A rg e n tin a se dio una fo rm a institucional q ue a poco de a n d a r
14co m en zó a p re se n ta r serios problem as. La ley de afiliación ob lig a to ria a la obra social de la
ram a de cada uno, s u m a d o a la p eculiar tradición de sindicato único p or ram a, hizo q ue los
tra b a ja d o re s asa lariad o s estuvie sen o b ligad os a a p o rta r a una exclusiva obra social, siendo
población cautiva de su sindicato.
A lo largo de su desarrollo, la se g uridad social perm itió a lca n za r una am plia
cobertura, ree m p la za n d o el papel del se cto r público. No obstante, la ause n cia de
m ecan ism o s de control y las deficiencia s propias de su diseño ge n e ra ro n serias iniquidades
entre sus usuarios, m ala a sign a ció n de recursos y la im posibilidad de articularse en un
sistem a ta n to con otros c o m p o n e n te s del siste m a de obras sociales com o con los restantes
e sta m e n to s públicos y privados. A dicionalm e nte, las d ificultade s de la situación
m a cro e co n ó m ica en gen eral y del m ercado de tra b a jo en particular, así co m o la d inám ica
a d o pta d a p or el pro ceso de reconversión e co n ó m ica derivaron en p roblem as adicionales
para el fin a n c ia m ie n to de las obras sociales. D e b id o a la p rofunda interrelación existente
entre los tres su b secto re s p re stadore s de salud, la crisis ta m bién a fecta se ria m e n te el
fu n c io n a m ie n to de los su b se cto re s público y privado.
4. R e fo rm a s d e s a lu d d u ra n te la d é c a d a d e lo s n o v e n ta
4. 1. D e s c e n tr a liz a c ió n y p r o v is ió n p ú b lic a d e s e r v ic io s d e s a lu d
U n a parte de las fa le n cia s qu e presenta hoy la salud pública tiene su origen en el
d e fe ctu o so pro ceso de tra n sfe re n c ia de servicios a provincias y m unicipios. A dife re n cia de
las re co m e n d a cio n e s habituales para este tipo de reform as, no se han buscado niveles
cre cie ntes de e ficie ncia y equidad; p or el contrario, la d escentraliza ción del gasto social en
A rg e n tin a ha o b e d e cido a la presión e jercida por la N ación para m o d ifica r en su fa v o r la
relación fin a n cie ra con los e stad o s su bnacio nales (provincias y m unicipios).
A d icio na lm e nte, la salud pública, al se g u ir un m odelo basado casi e xclusivam ente en
la actividad hospitalaria, destin a casi todos sus recursos al nivel secunda rio (patología s m ás
serias que requieren cuid ad o s e speciale s o internación), al te rcia rio (alta com plejidad ) y a
las em erge n cia s. E ste tip o de a sig nació n del p resupue sto va en de sm e d ro del desarrollo de
p rog ra m as de a tención prim aria, que son la p u e rta de e n tra d a natural al s is te m a de
a te n c ió n m é d ica y m ás c o sto - e fe c tiv a en el la rg o plazo. En cam bio, el sistem a presenta
una expan sió n d e sm e d id a de alg uno s proveedores; un e levado núm ero de m édicos (en
p a rticu la r de especialista s), y con un exceso de e q u ip a m ie n to caro y subutilizad o y de
ca m a s hosp itala ria s y sanatoriale s.
D esde 1991, se sum ó la introducción (con m archas y co n tra m a rch a s) de un nuevo
"m od elo ” m icroe con óm ico , co no cido com o H ospital de A utogestió n, al cual han ido
ing re san d o los p rincipales h ospitales provinciales. D esde el punto de vista de la equidad, la
idea central co n siste en la ca pta ción de fo n d o s propios p ro venien tes de la atención a franjas
adicio na le s de población con capacida d de pago, con el ob je to de a m p lia r la cobertura y
m e jo ra r la a ten ción de p acientes de m enores recursos. La experiencia, cie rta m e n te no m uy
e xten sa ya que los principales h ospitales ingresaron al siste m a despué s de 1992, no ha
lograd o aún a lca n za r resultados m ín im a m e n te a ceptab les en m ateria de captación de
recursos adicionales, en un proce so que tiene una clara incidencia sobre la equida d del
sistem a. Los recursos lograd os provienen, en su m a yo r parte, del re cupero de pagos por
servicios pre sta do s a las obras sociales, e ntidad es se m ip ú b lica s sujetas ta m bién a
prob le m a s p resup ue sta rio s y cuya co b e rtu ra ab a rca e sta m e n to s de m enores recursos
15económ icos. Es d e c ir que el siste m a no se nutre, al m enos en sus prim eros pasos, de
recursos p or p re sta cion e s adiciona les efe ctu a d a s a capas poblacio nales de m ayores
recursos e conóm icos. P o r otra parte, en m ateria institucional la e xperiencia a rg entina en
este cam p o dista m ucho de h a b e r su perado el te rre n o de la fo rm u la ció n difusa de una
e s trate gia que, llevada ad e la n te sin el sop o rte té cn ico adecuado, g e nera fru stra cio n e s y
d e sorien ta ción en los recu rso s h u m anos afectados. N o se ha e n ca ra d o con seriedad el
de sa rrollo de ca p a cid a d e s g erenciales, o rganizativa s y de a d a pta ción de recursos hum anos
nece sario para que la re form a p ro puesta al hospital público brinde algún beneficio.
S o bre un e sce n a rio ca racterizado por serias desig u a ld a d e s territoriales, donde los
indicadores san itario s son alta m e n te depe n d ie n te s del d e sarrollo eco n ó m ico de cada
región, el pro ce so de d e sce ntra liza ción fiscal tiene com o contrapartida, en el cam po
sanitario, una m ultiplicidad de resp uestas locales, en lo referido ta n to a la fo rm a que adopta
el pro ceso co m o a sus resultados en té rm in o s de equida d y eficiencia. C o m o se observó en
el cu ad ro 1, la brecha e ntre los indicadores de las d iferentes regiones es e xcesivam ente
grande. Tal es así qu e la ta sa de m ortalidad infantil de la A rg e n tin a es su p e rio r a la de
A m é ric a Latina en su conjunto, pero surge de un p rom edio de provincias que cubren un
e xten so rango desde, alg un a s con una ta sa sim ila r a P ortugal o C h e co slo va q u ia (C iudad de
B uenos A ires, T ie rra del Fuego, La Pam pa) hasta otras co m p a ra b le s con Túnez, Ecuador,
A rg e lia o P a ra g ua y o T a ila nd ia (F orm osa, C haco).
4.2. D e s r e g u la c ió n d e la s e g u r id a d s o c ia l
En el s u b s e c to r de la seguridad social, durante los años noventa, el gobierno
nacional ha se g u id o una orie nta ción que, d e sa te n d ie n d o las co m plejidad es del sector,
d e scan sa s ob re las su p ue sta s g a nan cias de eficiencia derivadas de la incorporació n de
m ecan ism o s de m e rca d o (libre elección de obras sociales por parte de los usuarios). Es
cierto q u e era necesa ria una revisión del perverso m e ca n ism o de incentivos im plícito en la
existen cia de población cau tiva de las obras sociales; no obstante, co m o se señaló
a nteriorm ente , sería in genu o (y su m a m e n te peligroso) so ste n e r que la introducción de
m ecan ism o s de m erca d o se rá el in stru m e n to que resolverá to d o s los problem as.
El a n te ce d e n te para la d e sregula ción del sistem a de obras sociales fu e la sanción de
las leyes 2 3 .6 6 0 y la 23.661 a fin e s de 1988 por las cuales se d e ro g ó la ley de O bras
S ociales de 1970 y se creó el S iste m a N acional de S e guro de Salud. Estas leyes
con stituye ro n un e sfue rzo de c re a r una red sanitaria nacional en la que p revaleciera un
criterio de ju s tic ia distrib utiva c o m p re n d ie n d o al total de la población del país. Sin em bargo,
m ed ia nte una re glam e n ta ció n bastante co n tro ve rtid a de estas leyes, se avanzó en la
con fo rm a ció n de un siste m a de salud a lejado de los objetivos de esas leyes en m ateria de
e quida d y sin in te n ta r la in te g ra ción del sistem a en su conjunto.
El p rim e r intento de im ple m entació n de la reform a del su b siste m a de obras sociales
d uran te el g o b ie rn o actual, a principios de 1992, fu e el proyecto de creación de la O S A M
(O rg an izació n S olida ria de A te n ció n M édica). Este consistía en la introducción de subsidio a
la d e m a n d a de n tro del universo de la seguridad social, en d onde la libre elección se
e jercería con una C u ota Parte de A te n ció n M édica (C U P A M ) un ifo rm e para to d o s los
beneficiarios, re sulta nte del co cien te entre la recaudació n total del siste m a y el núm ero de
16b e n e ficia rio s25. E ste e s q u e m a es, en principio, s u m a m e n te redistributivo, pero descansa
sobre la idea de q u e el eje rcicio de la libre elección por parte de cada beneficia rio lograría
m ejo ra s au to m á tica s en la eficiencia, y q ue cada uno de los a gente s que co m p o n e n la
oferta y la d e m a n d a del m e rca do de la salud se encuen tra n en igualdad de condiciones.
El proye cto de la O S A M nunca llegó a te n e r estado parlam entario, y los posteriores
intentos de “d e sreg ula ción del se cto r” fu eron conce b id o s com o parte de un p articular
p roceso de reg la m e n ta ció n de las leyes 2 3 .6 6 0 y 23.661 en el q ue el p a rlam ento tu vo poco
que ver. A p a rtir de entonce s, el ca m ino de la re fo rm a fu e el resultado de sucesivos
d e cretos que g ra d u a lm e n te fu e ro n d e finien do diversos asp e cto s del sistem a, sin una
d efinición de las ca ra cte rísticas g lobale s que a dopta ría el m ism o (por otra parte, las
m edidas prop ue sta s para lo g ra r m ejoras en la a signació n de recursos del se cto r no
solucio n a n ne ce sa ria m e n te los p ro blem as qu e se pretendía abordar). La re fo rm a de obras
sociales p rofu nd izó la insta lació n de m e ca nism os de libre elección pero, co m o se verá,
o pe ra n d o un giro de 180 g ra d o s en su concepció n de la equidad. El m ism o es el resultado
de una interp re tació n basta nte especial del m arco re g u la to rio esta b le cid o por aquellas
leyes, co m o se verá en esta sección.
En 1993 co m e n za ro n a definirse los rasgos fu n d a m e n ta le s de la reform a del
sistem a. Un v e rd a d e ro q uie b re en la tra ye cto ria de las re form as lo constituye el decre to 9 de
ese año, con el qu e se inicia la salida del e s q u e m a solidario q ue había prevalecido hasta
entonces. S e instaló la libre elección, en principio restringida a los beneficia rio s de las obras
so ciale s26, la cual se eje rce ría con los aportes y co n tribucion es del titular. S im ultánea m e nte,
este d e creto re a firm ó la obligación de las obras sociales de a s e g u ra r un co n ju n to de
p restacio ne s b ásicas para tod o s los beneficia rio s del siste m a 27. En caso de que el m onto de
los a p o rte s de un titu la r no llegara a cu b rir el va lo r de las p restacione s básicas la A N S S A L
sería la re sp o nsab le de co m p e n s a r a la obra social. P o r lo tanto, este decreto introdujo
im p o rtan tes m odificaciones. En p rim e r lugar, el nivel m edio de p restacione s de cada obra
social pasa a d e p e n d e r de la ca pa cida d de éstas para ca p ta r titulares con ingresos elevados
y gru p o s fa m iliares no m uy extensos. En se g u n d o lugar, el criterio redistributivo presente en
el Fondo S o lid ario de R edistribución se d esplaza de un m ecanism o te n d ie n te a d ism in u ir las
d esig u a ld a d e s del siste m a en su con ju n to a un m ecanism o que a se g u re un m ínim o de
p restacio ne s para cada gru po fam iliar. P or últim o, la doble d e term inació n de los recursos y
las presta cion e s del siste m a no a segura la viabilidad del m ism o. M ientras las o bligacio nes
pre stacio na les están definida s, al m enos en el m ínim o, los ingresos del sistem a varían de
a cu erdo con los niveles de actividad y salarial m edio de la econom ía.
Ese m ism o año se te rm in a ro n de d e fin ir los aspectos relacionad os con la libre
elección para el se g u ro nacional de salud en conjunto, m ediante el decreto 576 que
reg la m e n ta b a las leyes sa n cio n a d a s en 1988. P or un lado, se incorporó a los pasivos dentro
del co n ju n to de be ne ficia rio s que puede o p ta r por la obra social que desee, d e finien do un
plan de atención m é dica especial para este g ru p o 28, y se prohibió la doble afiliación de los
25 En los términos de los gráficos presentados en la sección anterior, esto sería representado por un nivel de
cobertura uniforme equivalente al 14% de la masa salarial correspondiente a los trabajadores formales dividido
por la cantidad de afiliados al subsistema, como se verá en la parte final de esta sección.
6 Se exceptúan a los beneficiarios de obras sociales de personal de dirección y de personal civil y militar de
las Fuerzas Armadas, etc. En 1990, se habían excluido de la ley de obras sociales a las dependientes del
Poder Judicial y Universidades Nacionales.
27
El Ministerio de Salud y Acción Social era el encargado de definir el valor y las prestaciones incluidas en
esta canasta básica.
28 El valor del Régimen de Atención Médica Especial para Pasivos debe ser propuesto por el Ministerio de
Salud y aprobado bajo el acuerdo del Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos y el Ministerio de
17beneficiarios. P or otro lado, se introdujo la posibilidad de p a cta r entre e m p leado s y obras
sociales planes d iferen ciale s de salud. S obre la base de co n ce b ir a los aportes y
co n trib ucio n es co m o salario d iferido de los trabajado res, introdujo la posibilidad de p actar
con el a ge n te de salud sobre e stos m ism os apo rte s o sobre la posibilidad de aportes
adicionales. A s im is m o ratificó que el titu la r d ispong a del total de sus aportes y
co n trib ucio n es para la libre e lección del agente de salud que desee.
El de cre to 576 /93 es el p rim ero que hizo referencia al S e g u ro N acional de S alud en
su totalidad, te rm in a n d o de d e fin ir una "especial” interpretació n del criterio de ju sticia
distribu tiva pre vale cien te en la ley 22.661. La extensión de la co b e rtu ra "m ínim a” a segurad a
(a s e r d e finid a p or el M in iste rio de S alud y A cció n S ocial) a la totalidad de los beneficiarios
del siste m a se vio c o n tra rre sta d a con la reducción del universo de beneficiarios. Los
a utó n o m o s se in corporarían vo lu n ta ria m e n te al sistem a siem pre que pudieran realizar un
apo rte m ínim o e q u iva le nte al v a lo r de la prestación básica m ás lo corre sp o n d ie n te al Fondo
S o lid ario de R edistribución. P or su parte, los ca renciado s se restringieron a aquellos
co m p re n d id o s en el P rog ra m a de A siste n cia a C a renciado s y no se fija ro n las condicion es
de in co rp o ra ció n 29. P aralelam ente, se fu e ro n to m a n d o m edidas q ue intentarían d e fin ir
a sp e cto s n e cesarios para la instalación de la libre elección30.
El hech o de que el m a yo r tra sp a so de afiliados se haya dirigido hacia las obras
sociales de e m p re sa s y la a m e n a za q ue repre se n ta b a la entrada de e m p re sa s de m edicina
privada para el p o d e r sindical argentino, im pulsó a q ue el gobierno elim inara, a fines de
1997, a las o bras sociales de e m p resas del régim en de d e sregula ción de las obras sociales.
La opción de libre elección, de esta m anera, quedó re stringida en 1998 a las obras sociales
sindicales, m ixtas, de la A d m in istra ció n C entral del E stado N acional y sus o rganism os
a utá rq u ico s y d e sce n tra liza d o s y de personal de dirección. De to d a s m aneras, las
e m p re sa s de m e dicin a pre p ag a e n contraro n la fo rm a de a cce d e r al m ercado a tra vé s de
con tra tos con las m ism as o bras sociales sindicales. La posibilidad de p a cta r planes
d ife re ncia le s de salud entre los beneficia rio s y las obras sociales sirvió de m edio para que
esto ocurriera. A fina les de los años noventa existieron fu e rte s presiones para revertir esta
m edida y co n tin u a r a va nza n do en el proceso de desre g u la ció n del sector, incorporando,
tam bién, a las e m p re sa s prepagas. P or otra parte, el gob ie rn o hizo públicos distintos
proyecto s para in co rp o ra r a los con trib u ye n te s a u tó n o m o s al se g u ro de salud31.
D esde el año 2 0 0 0 se han sucedido alg u n o s intentos de in cre m e n ta r el com p o n e n te
redistrib utivo de las co n trib ucio n es sobre el salario q ue fin a n cia n las obras sociales,
m ed ia nte el a u m e n to de los p orcentaje s de esas con trib u cio n e s que se destinan al Fondo
de R edistribución de O b ra s S ociales. El decreto 4 4 6 del año 20 0 0 disp u só que esos
porcen taje s fu eran varia ble s según el nivel salarial y con in d e pe ndencia del tipo de
Trabajo. Provisoriamente, se fijó el valor del módulo en $20. Al igual que para los activos la opción de
elección es una vez por año y en un lapso de tiempo determinado.
29 Por otra parte, mediante distintos decretos, ese mismo año se transfirieron algunos servicios del sistema a
otros ámbitos estatales (el subsidio a la pobreza pasó a estar bajo jurisdicción del ANSeS y los servicios de
turismo y recreación de la Secretaria de Turismo) y la cobertura de salud de los beneficiarios de pensiones no
contributivas se traspasó a la Secretaría de Desarrollo Social. Al mismo tiempo, se decretó la obligación de
las obras sociales de pagar a los hospitales de autogestión las prestaciones que sus beneficiarios demanden
a estos últimos, la intervención de la ANSSAL en abril de 1993 y el nombramiento de la DGI como agente
fiscalizador, recaudador y ejecutor de los aportes y contribuciones de empleados y empleadores.
30 En FADE (1999) pueden revisarse las diferentes normas que modificaron el sistema durante este periodo.
31 En un comienzo, se pensó en incorporarlos mediante un aporte por grupo familiar igual al valor de la
Prestación Médica Obligatoria más lo correspondiente para el Fondo Solidario de Redistribución. Luego, sólo
se incluyeron los autónomos adheridos al Régimen Simplificado de Pequeños Contribuyentes.
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