Abordaje diagnóstico en pacientes con EVC: VIH-SIDA Vasculopatía por VVZ
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Abordaje diagnóstico en
pacientes con EVC:
VIH-SIDA
Vasculopatía por VVZ
Jose Gutierrez, MD, MPH
Assistant Professor of Neurology
Columbia University Medical Center
New York, NY
Conflictos de interés • American Heart Association grant number 13CRP14800040 (PI Gutierrez) • NIH NIMH 5R25MH080663- 05 (PI Morgello)
AGENDA
• VIH:
▫ Epidemiologia de la infección
▫ NeuroAIDS
▫ EVC PreARV vs. PostARV en pacientes con infección
por VIH
• VVZ:
▫ Epidemiologia de la infección
▫ Fisiopatología
▫ Presentación clínica
▫ Diagnóstico
▫ Tratamiento
Epidemiologia de la infección por
VIH > 2010
México América Europa Asia África sub-
USA sahariana
latina
Prevalencia (%) 0.48 0.24 0.40 0.24 0.60 5.2
Incidencia
7-14 3.9 - 2.9 - -
(per 100,000)
ARV (%) 86 80 68 93 53 2
Hombres (%) 74 82 69 69 - 40
Edad promedio 44 42 42 43 - 32
Hipertensión (%) 26 13 13 26.1 - 24
Diabetes (%) 17 - 11.4 2.7 - 6
Tabaquismo (%) 36 21 37 57 - 14
Prevalencia de
2.0 - - 1.9 - -
EVC (%)
www.censida.salud.gob.mx
Gutierrez et al. 2013, Heikinhelmo et al, 2012,
Mochan et al. 2003, Castro et al. 2008
NeuroAIDS
• En pacientes con VIH (> 600 autopsias en EU):
▫ 80% de los paciente reportaron dificultades cognitivas en vida
▫ Solo 22% de los casos tuvieron un parénquima cerebral normal
▫ La patología exclusiva de VIH como la encefalitis por VIH, la
leukoencefalopatia, encefalopatía nodular microgliar etc. se observa
en 18% de los casos y es más probable en aquellos con un nadir de
CD4 más bajos
▫ En el resto de los casos, los cambios fueron no específicos de VIH
pero estuvieron asociados con mayor prevalencia de demencia
asociada a VIH.
Everall et al. 2009
NeuroAIDS
• En pacientes con VIH (> 600 autopsias en EU):
▫ Las infecciones oportunistas al SNC ocurren entre 1-5 % de los
casos e incluyen:
Encefalitis por CMV
Meningitis por cryptococo
Meningitis por T pallidum
Meningitis for Tuberculosis
Leukoencefalopatia multifocal progresiva
Vasculitis por Varicela Zoster
Everall et al. 2009
EVC PreARV o en paciente
con inmunosupresión
• Las causa más común de EVC en la época previa a los ARV son:
▫ Neoplasias oportunistas
Linfoma y estado pro trombótico asociado
▫ Infecciones oportunistas
Meningitis por cryptococcos, sífilis, tuberculosis
Vasculitis por Varicela Zoster
▫ Vasculopatía por VIH
Tipping et al. 2007
Cole et al. 2004
Vasculopatía por VIH
• Vasculopatía cerebral de etiología incierta y diagnostico variable
• La prevalencia en paciente con VIH y EVC fluctúa entre 5-20%
• Ocurre en todas las edad
• Su diagnóstico es de exclusión
Tipping et al. 2007
Connor et al. 2000
Vasculopatía por VIH
Masculino de 36 años, haitiano, sin ningún factor de riesgo cardiovascular
conocido o algún otro diagnóstico que fue admitido al hospital por
hemiparesis izquierda y disartria por 12 horas.
Los resultados iniciales mostraron seropositividad para VIH, cuenta de
CD4 de 10, carga viral de 1,148 copias/ml sin recibir terapia antiretroviral.
Ecocardiograma mostró presencia de FO y FE de 40%
Resultados de LCR
Eritrocitos Leuko Proteina Glucosa
274 0 59 57
Vasculopatía por VIH
Vasculopatía por VIH
Vasculopatía por VIH
HIV (+)
VZV (+) VZV (-)
N=5 N=4
RBC WBC Protein Glucose VZV (+) RBC WBC Protein Glucos
e
Case 1 55 8 91 42 IgG,>1:2 8 59 188 35
Case 2 6900 60 288 33 PCR 4 4 45 65
Case 3 1 9 65 37 PCR 274 0 59 57
Case 4 683 540 >300 54 PCR 0 25 17 41
Case 5 Patient died before the lumbar puncture was
attempted.
(Gutierrez & Ortiz, 2011)Vasculopatía por VIH
(Gutierrez & Ortiz, 2011)Etiología de la vasculopatía por VIH • Infección de los componentes de la pared arterial por VIH • Inflamación crónica de la pared vascular por infecciones oportunistas • Expresión incrementada de metaloprotinasas en la pared arterial
Etiología de la vasculopatía por VIH
Gutierrez et al. 2011Etiología de la vasculopatía por VIH
Relationship between HIV infection and wall to lumen ratios
(arterial remodeling)
Model 0 Model 1 Model 2 Model 3 Model 4
(β-coefficient (β-coefficient (β-coefficient (β-coefficient (β-coefficient
[P-value]) [P-value]) [P-value]) [P-value]) [P-value])
HIV 2.8 4.4 6.3 10.1 9.3
positive*
[0.02] [Etiología de la vasculopatía por VIH
MMP, VIH y remodelación
Ejemplos de tinción de MMP-2 en ACM
M de 50 años sin VIH, con HTN y M de 45 años, con SIDA e historia
dislipidemia. de dislipidemia.
LWR: 5.25, MMP-2 intensity : 178 AU LWR: 15.3, MMP-2 intensity : 203 AU
Gutierrez et al. 2013MMP, VIH y remodelación
Gutierrez et al. 2013Resultados del BARS: case-control
• N=1878 segmentos arteriales del círculo de Willis
• Variables:
▫ Grosor de la media
▫ Proporción de lumen-pared
▫ Porcentaje de estenosis
▫ Presencia de aterosclerosis avanzada
▫ Patrón de hiperplasia endotelial
▫ Presencia de disrupción de la LEI
Resultados no publicadosResultados del BARS: case-control
• Edad promedio 49±9 años
• 75% hombres
• 47% blancos no Hispanos, 23 % afroamericanos
• Después de ajustar por variables demográficas y
clínicas, encontramos que los casos con VIH tenían
menos presencia de aterosclerosis avanzada y menos
fragmentación de la LEI.
Resultados no publicadosResultados del BARS: case-control
• Sin embargo, en los casos en los que el paciente
murió con < 200 CD4 tuvieron mas frecuentemente:
Media adelgazada
Proporción de lumen-pared disminuida
Mayor estenosis luminal
Mas disrupción del IEL
Tendencia a tener mas frecuentemente aterosclerosis
avanzada.
Resultados no publicadosResultados del BARS: case-control
Resultados no publicadosEVC en la era de ARV
*Aterosclerosis y VIH*
• A medida que la población con VIH viven mas, las
enfermedades típicas de la edad avanzada son mas
prevalentes
• Tabaquismo, diabetes e hipertensión son mas prevalecen
que en la población de la misma edad y sexo en EU
• La prevalencia e incidencia de enfermedad cardíaca y
EVC son mayores en paciente con HIV que en controles
similares
Mateen et al. 2013
Gutierrez et al. 2011
Chow et al. 2012EVC en la era de ARV
*Aterosclerosis y VIH*
• Datos que sugieren que la infección por VIH es una
enfermedad pro-ateroesclerótica:
▫ Incremento en la expresión de proteínas quimio tácticas
desencadenada por la exposición a la proteína p24 y tat
▫ Incremento de molecular facilitadoras del transito de
células inflamatorias a la pared arterial
▫ Evidencia de inflamación arterial en muestras coronarias y
aorticas
Toborek et al. 2003
Tinkle et al. 1997
Eugenin et al. 2008
Subramanian et al. 2012EVC en la era de ARV
*Aterosclerosis y VIH*
• Lo que todavía no queda clara es cuales son los estímulos
antigénicos que desencadenan la infección crónica
• No se sabe si los resultados en arterias coronarias o en la
aortas son aplicable a la fisiopatológica de remodelación
arterial en arterias cerebrales
• El use de ARV, particularmente abacavir (for EVC e IM)
y didanosido (IM) es un factor adicional en la
fisiopatología de enfermedad vascular en paciente con
VIH.
Rasmussen et al. 2011
Sabin et al. 2008
Friis-Moller et al. 2007EVC en la era de ARV
• Otras causas de EVC en pacientes con HIV son:
▫ Vasculitis (9-12%) en pacientes con inmunosupresión
▫ Estado protrombotico (30-50%) en pacientes con
inmunosupresión:
Deficiencia de proteína S
Anticuerpos contra cardiolipinas
▫ Cardioembolismo:
18% (en pacientes con inmunosupresión) vs. 3% (en
paciente no immunosuprimidos).
▫ Aterosclerosis de las grandes arterias
13% (en pacientes con inmunosupresión) vs. 42 (en paciente
no immunosuprimidos).
Ortiz et al. 2007
Vinikoor et al. 2013
Mochan et al. 2003IO pueden ocurrir aún en pacientes < 500 CD4
Jung et al. 1998EVC en pacientes con VIH
CD4 < 500 CD4 > 500
*Status del parénquima y arterias
*PL: Importantes –VZ IgG y PCR *Status del parénquima
- VDRL y arterias
- Antígeno Criptococcus *PL: Dependiendo de cada caso
- Tb PCR pero probablemente no es
-Cultivos bacterianos indispensable
Menos valor – HSV *Echo: Trombosis intracavitaria
- CMV Valvulopatias
- EBV FOP
- JCV *Monitoreo cardiaco prolongado
*Echo: Endocarditis bacteriana *Estado protrombotico en
*Estado protrombotico –ACL jóvenes sin factor de riesgo
-PC y PS cardiovascularesVasculopatía por Varicela Zoster
• Epidemiologia:
▫ Varicela Zoster afecta a individuos de todas las edades
▫ La infección primaria generalmente ocurre en la infancia y en la
mejoría de los pacientes, el virus se hospeda y se vuelve latente en
tejidos neuronales, particularmente ganglionares.
▫ Individuos de edad avanzada, diabéticos, con VIH, tumores o
cualquier otra supresión inmune están en riesgo de reactivación.
Cohrs et al. 2011Varicela Zoster en arterias
cerebrales
• Varicela se encuentra latente frecuentemente en pacientes con
diabetes, de edad avanzada y en paciente con VIH sin presencia de
EVC.
Nagel et al. 2014Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Fisiopatología:
▫ La infección por VZ causa inflamación arterial y
conlleva a estenosis
▫ Esta estenosis es la responsable del patrón de
“beading” en estudios angiográficos
▫ VZ afecta predominantemente arteria de pequeño
calibre, pero también puede afectar a las grandes
arterias
Gray et al. 1994
Saray et al. 2006
Gutierrez et al. 2011Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Presentación clínica
▫ Un rash de zoster precedente a la vasculopatía
cerebral no es sine qua non del diagnostico de VZ
y solo se presenta en 7% de los casos
▫ VZ debe considerase en todo paciente con
arteriopatía cerebral de etiología desconocida
Gilden et al. 2009
Nagel et al. 2008Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Diagnóstico
▫ El LCR presenta pleocitosis en solo 50% de los casos y casi
siempre hay proteínas elevadas
▫ Anticuerpos IgG contra VZ es considerado el diagnostico
definitivo, VZ PCR solo ofrece un sensibilidad de 28% y
especificidad de 100%.
▫ La proporción de anticuerpos IgG contra VZ en LCR y suero
debe de ser mayor que la de la albumina
Nagel et al. 2008Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Fisiopatología:
▫ La infección por VZ causa inflamación arterial y
conlleva a estenosis
▫ Esta estenosis es la responsable del patrón de
“beading” en estudios angiograficos
▫ VZ afecta predominantemente arteria de pequeño
calibre, pero también puede afectar a las grandes
arterias
Gray et al. 1994
Saray et al. 2006
Gutierrez et al. 2011Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Tratamiento:
▫ Aciclovir intravenosos 10mg/kg por dosis 3 veces
al día por 10-14 días
▫ Basado en datos observacionales, la
administración concomitante de esteroides puede
coadyuvar a un mejor pronóstico
De Broucker et al. 2008
Nagel et al. 2008
Hilt et al. 1983Vasculitis cerebral por
Varicela Zoster
• Pronóstico
▫ La recurrencia global de EVC en pacientes pediátricos con vasculitis
por VZ es de 45%
▫ La mayoría de los pacientes tratados con antivirales mejoran, sin
embargo, la mortalidad pueda alcanzar 13% en paciente
inmunocompetentes y 18% en aquellos con HIV.
De la Blanchardiere et al. 2000
Nagel et al. 2008QUESTIONS
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