Programa formativo Radiología torácica - Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
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Programa formativo
Radiología torácica
Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Autores
Pedro Martín Pérez Carlos Landauro
Médico de MFyC Facultativo especialista del Área de Radiodiagnóstico
Consultorio de Cruce de Arinaga Hospital Infanta Margarita
Agüimes (Gran Canaria) Cabra (Córdoba)
Marina Asunción Pardina Carmen Ballesteros Guerrero
Jefa de Sección Facultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico
Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Infanta Margarita
Institut Català de la Salut. Cabra (Córdoba)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Coordinadores
Vicente Plaza José Antonio Quintano
Servicio de Neumología Médico de Atención Primaria
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Lucena. Córdoba
Barcelona SEMERGEN
© 2014 Ferrer Internacional, S.A.
Editado por EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
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00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
Índice Introducción al Módulo 1......................................................................... V Introducción a la radiografía simple de tórax......................................... 1 Proyecciones radiográficas .................................................................................................... 3 Anatomía para la interpretación de la radiologia de torax................................................. 5 Calidad de la imagen radiográfica.......................................................................................... 18 Determinación de la calidad de imagen................................................................................ 19 Radiología convencional vs digital......................................................................................... 20 Bibliografía................................................................................................................................ 21 Test de evaluación ................................................................................. 22 Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax III
Introducción al módulo 1
En el diagnostico de las enfermedades mejor compresión y evaluación de las en-
respiratorias, al igual que en otros cam- fermedades torácicas, posibilitando una
pos de la medicina, los métodos de diag- mejora cualitativa en el estudio de las
nóstico por imagen son fundamentales. enfermedades pulmonares y en el estudio
Con este curso “en línea” de 5 módulos se no invasivo de algunas de ellas.
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prácticas para el análisis e in- En este módulo se tratan sus indicacio-
terpretación de los estudios por imagen nes, las modalidades de tomografía y la
del tórax y su aplicación para la valora- perspectiva anatómica de esta prueba.
ción, diagnóstico y tratamiento en pato-
logía respiratoria. En el tercer capítulo del presente módulo
se aborda la interpretación de la radiolo-
En este primer módulo titulado Funda- gía y de la tomografía. La interpretación
mentos de la radiología torácica se hace de estas técnicas precisan de unas bases
una introducción de la radiografía de tó- anatómicas descritas en los dos capítulos
rax y tomografía computarizada, los as-
anteriores y -lo que es obligado e impres-
pectos básicos y la metodología a seguir
cindible- una lectura sistemática, metódi-
en la lectura de ambas técnicas.
ca y ordenada de la imagen del tórax que
tenemos ante el monitor.
La radiografía de tórax es el examen ra-
diológico más útil y comúnmente utili-
El propósito del curso que comienza con
zado por los clínicos y en particular por
este módulo es conseguir una mejor com-
el médico de familia, pues es una prueba
petencia en este campo de la imagen del
de fácil acceso, rápida y barata, y apor-
ta información de todas las estructuras tórax. Los autores son compañeros de
de la caja torácica que permite ayudar a atención primaria, radiólogos y neumólo-
orientar, confirmar o descartar distintas gos, con experiencia en la utilización de
patologías que puedan afectar al tórax. estas técnicas y cuya pretensión es apor-
Al ser una técnica de inestimable valor en tar su conocimiento y experiencia a los
la práctica clínica diaria es importante su compañeros, de una forma amena, con un
correcta interpretación; en este módulo texto claro y conciso, acompañado de la
se describen sus indicaciones, la calidad riqueza de las múltiples imágenes tanto
de la imagen, las proyecciones básicas y en claridad como en variedad.
la anatomía radiológica básica a conocer.
Todos los que participamos en este curso
El advenimiento y desarrollo de la tomo- deseamos que el repaso de los textos y la
grafía computarizada en la década de los amplia iconografía pueda ayudar a mejo-
setenta del siglo pasado ha permitido una rar la atención de nuestros pacientes.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax V
Unidad 1
Introducción a la
radiografía simple de tórax
Pedro Martín Pérez
Médico de MFyC
Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria
Proyecciones radiográficas
Existen distintos tipos de proyecciones
radiográficas:
Radiografía posteroanterior (PA)
— Líquido en las cisuras.
— Patología del lóbulo medio o de la lígu-
la.
— El segmento anterior de los lóbulos su-
periores.
— Mediastino anterior y posterior.
El paciente apoya el pecho al chasis y el — Relleno esofágico.
haz de rayos se dirige desde la zona pos- — Hernias diafragmáticas.
terior hacia la anterior. Es la proyección
habitual. Radiografías oblicuas
Por la dificultad para interpretarlas sólo
Radiografia lateral deben ser indicadas e interpretadas por
Por convención, el paciente apoya el lado un radiólogo. El grado de oblicuidad de la
izquierdo en el chasis, para evitar la mag- placa varía en función de la región que se
nificación de la silueta cardiaca ya que el desea estudiar. Puede ir desde una oblicui-
corazón se sitúa en el lado izquierdo. dad discreta (por ejemplo, para las áreas
paravertebrales) hasta una pronunciada
Esta proyección es importante para valorar: (55º para los hilios y zonas perihiliares).
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 3
Radiografías lordóticas Radiografías en decúbito lateral
Se hace en anteroposterior (AP) con una con rayo horizontal
inclinación caudo-craneal. En esta radiografía el paciente se acuesta
sobre uno de sus lados y el haz de rayos es
paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el
aire (que va hacia arriba) y el líquido libre,
que se queda abajo. Demuestra pequeños
derrames pleurales confirmando que son
libres y en cantidades a partir de 50 ml.
Con esta proyección se valora mejor:
— Ápices pulmonares y vértices del tórax. Indicaciones:
— Regiones retroclaviculares.
— Mediastino superior. — Visualizar pequeños derrames pleura-
— Lóbulo medio y língula les (lado afectado hacia abajo).
— Visualizar neumotórax (lado afectado
Radiografías en espiración hacia arriba).
En esta placa las cúpulas diafragmáticas — Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaé-
se sitúan a la altura del sexto arco costal reo intracavitario.
posterior. — Como sustituto de la placa en espira-
ción, sobre todo en niños, para demos-
Indicaciones: trar atrapamiento aéreo.
— Neumotórax. AP en decúbito supino
— Atrapamiento aéreo generalizado (enfi- Se realiza cuando no se pueden obtener
sema). en bipedestación, en niños pequeños o
— Atrapamiento aéreo localizado (enfise- cuando no es posible trasladar al pacien-
ma lobar, bullas). te al Servicio de Radiodiagnóstico. Mag-
— Estimación de desplazamiento del me- nifica el tamaño de la silueta cardiaca y,
diastino. además, el aumento del retorno venoso
— Valoración de los movimientos diafrag- sistémico hacia el corazón ensancha el
máticas. mediastino superior. No se pueden valo-
— Extensión y movilidad de hernias dia- rar en ellas signos como la redistribución
fragmáticos. vascular.
4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Cuando el paciente apoya la pared anerior del tórax
contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la es-
palda (PA) las estructuras mediatinicas quedan mas
cerca de ésta y la imagen es menos magmificada.
Anatomía para la interpretación
de la radiologia de torax
Una radiografía de tórax nos permite
obtener imágenes del corazón, los pul-
mones, las vías respiratorias, los vasos
sanguíneos y los huesos de la columna y
el tórax. Para poder interpretar correcta-
mente una radiografía de tórax es indis-
pensable saber reconocer las principales
estructuras anatómicas en las dos pro-
yecciones elementales utilizadas para el
estudio del tórax: postero-anterior (PA) y
lateral izquierda (L). Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las
costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia
Las partes blandas extratoráxicas: las ma- abajo (PA)
mas se muestran como unas sombras en
las bases pulmonares, y en ocasiones los
pezones pueden confundirse con nódulos
pulmonares, para diferenciarlo puede ser El esternón en la proyección PA sólo se
útil hacer la radiografía con algún mate- identifica el borde superior y lateral del
rial radiopaco (como un clip). manubrio y las articulaciones esternocla-
La radiología simple permite valorar bien viculares. En la radiografía lateral es visi-
las estructuras óseas del tórax. ble en toda su extensión.
Las costillas son visibles en toda su lon- Las escápulas en su borde medial pueden
gitud y la calcificación de los cartílagos confundirse con lesiones pleurales o de
costales es muy frecuente y no indica pa- partes blandas y es importante tenerlo en
tología alguna. cuenta.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 5
Cisura oblicua.
La pleura no es visible en la radiografía En la proximidad de los hilios algunos signos
simple de tórax salvo en los casos que el permiten la identificación de los troncos
haz de rayos X incide perpendicularmente mayores de las venas y arterias: las arterias
sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de acompañan al bronquio (signo del gemelo)
las cisuras en las distintas proyecciones. y las venas no y el origen de los troncos arte-
riales es más craneal que el de la entrada de
En la proyección PA la cisura menor es la las venas a la aurícula derecha.
que se puede observa y separa el lóbulo
superior del lóbulo medio. Los bronquios son visibles cuando existe
condensación (patología alveolar) adya-
Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente cente, su pared se engruesa por patología
reconocibles en las proyecciones lateral y
oblicua.
Localización de la cisura menor: la cisura
menor parte del hilio pulmonar y termina
a la altura de la cuarta unión condrocos-
tal.
Parénquima pulmonar: En condiciones de
normalidad las estructuras que lo confor-
man no se pueden definir en la radiografía
simple de tórax.
Las arterias y venas pulmonares se ven
en la radiografía simple como imágenes
tubulares lineales de densidad agua que
disminuyen su calibre gradualmente des-
de los hilios a la periferia. Cisura menor.
6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica
Distribución del lóbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral Distribución del lóbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral Distribución del lóbulo superior derecho en la Rx PA y lateral Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 7
Distribución del lóbulo medio derecho en la Rx PA y lateral
Distribución del lóbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral
crónica (signo del «carril» de la bronquitis al estar en contacto con el corazón, en cam-
crónica), o bien el haz de rayos X incide or- bio, el derecho sí se ve completo. Además el
togonalmente al mismo. ángulo costofrénico posterior derecho es
más anterior que el izquierdo. Son los pri-
Los diafragmas en las proyecciones PA meros en borrarse en un derrame pleural.
suelen verse en toda su longitud, desde
el ángulo cardiofrénico hasta el seno cos- Los hilios pulmonares corresponden a la
todiafragmático. El diafragma derecho es zona donde las estructuras bronquiales y
más alto que el izquierdo en la mayoría de vasculares pasan del mediastino hacia los
las personas. pulmones.
En la proyección lateral el diafragma iz- El bronquio principal derecho sigue una
quierdo no es visible en su porción anterior, dirección más vertical, y casi desde su co-
8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaLa zona amarilla representa la zona hiliar.
En naranja se representa el hemidiafragma izquier-
do y en azul el hemidiafragma derecho.
mienzo emite una rama para el lóbulo su- Lo que observaremos en la radiografía
perior derecho, continuándose luego con lateral es la aorta cruzando la tráquea
el bronquio intermediario. (círculo rojo en la imagen frontal), el bron-
La arteria pulmonar se divide en dos ra-
mas debajo del cayado aórtico:
• En el lado izquierdo la arteria pulmonar
se dirige hacia atrás y cruza por encima
del bronquio principal izquierdo en el
ángulo que se forma entre la salida del
LSI y el BPI, donde puede originar una o
varias ramas para el LSI. A continuación
se dirige caudalmente, por detrás y por
fuera del bronquio del LII como arteria
lobar inferior izquierda.
• Una rama derecha: que se divide den-
tro del mediastino en una rama ascen-
dente para el LSD y otra descendente
o interlobar (que discurre paralela por
la zona externa o lateral al bronquio
En color turquesa queda definida la vía aérea. Con la
intermediario y constituye el elemento
flecha se marca la impronta que hace la arteria pul-
principal del hilio derecho). monar derecha en la tráquea.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 9Hilio derecho
Hilio izquierdo
Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar
quio principal derecho izquierdo (círculo izquierdo (círculo lila inferior en la lateral)
lila superior en la lateral), la arteria pul- y la arteria interlobar derecha por delante
monar izquierda (arco rojo posterior en de la columna de la vía aérea (arco rojo an-
la lateral) cruzando hacia posterior por terior en la lateral).
encima del bronquio del lóbulo superior
10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaEn el lado izquierdo Rx la-
teral y en el lado derecho
la imagen frontal (PA)
Imagen lateral de los hi-
lios
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 11Mediastino anterior Mediastino medio
una verdadera barrera se encuentran el
cuello con sus estructuras musculares, el
tiroides, y los vasos. Para propósitos diag-
nósticos y descriptivos se divide en com-
partimentos y la clasificación más utiliza-
da es la anatomorradiológica o “clásica”:
• Mediastino superior: las estructuras
más importantes son el tiroides, los
troncos supraaórticos, las venas cava
superior y ácigos y algunos nervios.
• Mediastino anterior: comprende todas
las estructuras por detrás del esternón
y anteriores al corazón y grandes vasos,
como el timo, vasos y ganglios mama-
rios internos y venas braquiocefálicas.
• Mediastino medio: es fundamental-
Mediastino posterior mente vascular y comprende el peri-
cardio, arco aórtico, arterias y venas
pulmonares centrales, la tráquea, el
esófago, los bronquios principales y
El mediastino es el compartimento toráci- ganglios linfáticos.
co situado entre ambos hemitórax. El es- • Mediastino posterior: incluye la aorta
ternón y la columna dorsal delimitan las descendente, vena ácigos y hemiácigos,
caras anterior y posterior respectivamen- conducto torácico, ganglios linfáticos y
te, mientras que los diafragmas cierran la nervios intercostales y del sistema ner-
base. En la parte superior, sin constituir vioso autónomo.
12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaEstructuras que conforman
de la silueta cardiaca.
La silueta cardiaca queda definida de la vertical que se traza a lo largo de las apó-
siguiente forma en la proyección postero- fisis espinosas, hasta la parte más distan-
anterior: te del perfil derecho de la silueta cardiaca
la segunda línea (B) irá también de la par-
• Perfil derecho y de arriba hacia abajo: te media al sitio más distante del perfil
se identifica la sombra de la vena cava izquierdo del corazón la tercera línea (C)
superior, a la que se superpone a ve- atravesará horizontalmente la totalidad
ces la sombra de la aorta ascendente, y del tórax desde la pared interna de la reja
la aurícula derecha que forma el borde costal pasando por encima de la sombra
cardíaco derecho. A veces es posible ver del hemidiafragma derecho.
la sombra de la vena cava inferior (en el
ángulo cardiofrénico).
• Perfil izquierdo y de arriba abajo: se
observa el cayado aórtico, por debajo el
espacio correspondiente a la ventana
aorto-pulmonar, el tracto de salida de
la arteria pulmonary, auricular izquier-
da y ventrículo izquierdo
El índice cardiotorácico en la radiografía
póstero-anterior mayor de 0.5 en los adul-
tos es un indicativo de la presencia de cre-
cimiento de las cavidades cardiacas. Para
buscarlo se trazará:
Una primera línea (A) que irá de la parte
media del tórax, señalada por una línea Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 13El índice se calcula dividiendo por C la Banda paratraqueal derecha: Su grosor no
suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe superar los 4 mm y su engrosamiet-
debe exceder 0.5 en los adultos. En los ni- no o modularidad puede deberse a ade-
ños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 nopatías, tumores traqueales o derrames
en neonatos. pleurales derechos.
Interfases normales
pulmón-mediastino
El color verde representa la línea paratraqueal dere-
cha
Arco anterior o cayado de la vena ácigos:
Un calibre mayor de 1 cm en una proyec-
ción PA debe hacer sospechar una dilata-
Lado derecho. Vena cava superior ción de la ácigos (insuficiencia cardiaca
derecha u obstrucción del retorno veno-
so), adenopatías o masas.
El color verde representa la vena cava superior y la
imagen de la derecha la interfase que provoca en la
En la imagen se observa la interfase que provoca el el
radiografía de tórax PA
cayado de la ácigos en la radiografía PA
14 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaLínea paraespinal derecha: Se visualiza En la Rx podemos ver una línea oblicua,
de forma inconstante y una convexidad superpuesta a la columna dorsal y que se
focal sugiera patología espinal o paraes- extiende desde el arco de la ácigos hasta el
pinal. También puede verse alterada por diafragma. La convexidad de su tercio su-
osteofitos, grasa mediastínica o masas a perior sugiere un crecimiento de la aurícula
ese nivel. izquierda, adenopatías subcarinales o un
quiste broncogénico, mientras que la de su
tercio inferior sugiere adenopatías paraeso-
fágicas o una hernia por deslizamiento.
Borde lateral de la aurícula derecha
El receso acigoesofágico: es un espacio
situado en el mediastino posterior dere-
cho en el que se expande el lóbulo inferior
derecho y que queda delimitado superior-
Borde lateral de la aurícula izquierda:
mente por el cayado de la ácigos, poste-
Este borde puede desplazarse más hacia
riormente por la vena ácigos y la columna
la derecha si existe dilatación de dicha au-
vertebral y medialmente por el esófago.
rícula o hipertensión venosa pulmonar.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 15Lado izquierdo. Arco aórtico: Se proyecta lateralmente
Arteria subclavia izquierda cuando la aorta se elonga y se dilata con
la edad.
Ventana aortopulmonar: Es recta o cónca- • Masas mediastínicas.
va hacia el pulmón. Una interfase convexa • Adenopatías.
hacia fuera sugiere: • Aneurismas de arteria bronquiales.
• Aneurismas de aorta.
• Tumores de las vainas nerviosas.
Borde
cóncavo
o recto
Ventana aortopulmonar normal
(cóncava).
16 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaVentana aortopulmonar alterada (convexa, se señala con la flecha).
Orejuela izquierda Ventrículo izquierdo
Grasa epicárdica: Borra el borde cardiaco
a la altura del ángulo cardiofrénico. Es
más frecuente en obesos o pacientes que
toman corticoides.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 17Línea paraespinal izquierda: Puede estar
alterada si:
• Osteofitos.
• Elongación arteria aorta descendente.
• Varices esofágicas .
• Masa mediastino posterior.
• Hematopoyesis extramedular .
Calidad de la imagen radiográfica
Para comprender las características de las siempre permiten diferenciar con claridad
imágenes que configuran la radiografía los tejidos blandos, la sangre, los líquidos
torácica y, por lo tanto, su interpretación y la grasa.
básica, es necesario tener presente algu-
nos mecanismos que operan en su forma- Grosor del medio atravesado
ción: Esto explica que materiales de diferente
densidad puedan dar un mismo tono de
Densidad radiográfica gris, por diferencias de espesor, y que la
Este es un determinante primordial de visualización de una estructura dependa
la cantidad de fotones que impresionan de su posición en relación a la dirección
la placa radiográfica da un tono más os- del haz de rayos.
curo mientras más fotones recibe. Este
método diferencia netamente sólo algu- Contraste de interfaces
nos niveles de densidad: en un extremo La opacidad a los rayos de una estructura
está la densidad del calcio (hueso) que, al no basta por sí sola para dar origen a las
impedir el paso de los rayos, produce un imágenes que se ven en la radiografía. Es
color blanco en el negativo y, en el otro, necesario que la densidad en cuestión
la densidad del aire que permite el libre contraste sobre otra densidad netamente
paso de los rayos, dando color negro; en diferente, de manera que se delimite una
medio existe una gama de grises que no interfase perceptible.
18 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaDeterminación de la calidad de imagen La valoración de la calidad técnica de la 3. Las escápulas deben proyectarse por imagen debe hacerse ante cada radiogra- fuera de los campos pulmonares. fía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Así los criterios de calidad son: 1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las cla- vículas deben estar a la misma distan- cia de las apófisis espinosas. 2. Debe estar realizada en apnea y en ins- piración máxima: se tiene que visua- lizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpu- las diafragmáticas. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 19
4. Debe estar bien penetrada, es decir, 5 . Debe incluir todas las estructuras ana-
realizada con alto kilovoltaje para po- tómicas, desde los vértices pulmonares
der ver los vasos retrocardiacos y vis- y los senos costofrénicos laterales en la
lumbrarse la columna dorsal por detrás PA hasta el a y los senos costofrénicos
del mediastino. posteriores en la lateral.
Radiología convencional vs digital
Durante más de 100 años se ha estado uti- (RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI)
lizando la película fotográfica para captu- o Radiología Computerizada (RC).
rar las imágenes de Rayos-X, en este caso
estamos hablando de la radiología con- • Radiologia Digital Directa (RDD): La
vencional; y durante más de 70 años se ha obtención de la imagen digital en sí no
recurrido a las pantallas intensificadoras requiere de un aparato llamado chasis
con película de Rayos-X para proporcionar ya que del mismo receptor de imagen
imágenes de alta calidad que sirvieran ubicado bajo la mesa o detrás del es-
de estándar al diagnóstico por imagen tativo se transmite la imagen hacia un
debido a la calidad de las imágenes, a la computador. Los receptores digitales
eficacia de las dosificaciones y a su funcio- están basados en semiconductores
nalidad. La radiología digital obtiene imá- (sustancias amorfas de selenio y silicio)
genes sin pasar por una placa de película que transforman directamente la ener-
radiográfica ya que utiliza otros medios. gía de los Rayos X en señales digitales.
• Radiología Digital Indirecta (RDI) o Ra-
Tipos de radiología digital diología Computerizada (RC): En cam-
En radiología digital, a su vez, diferencia- bio, en la RDI si se usa un chasis pero en
mos dos tipos: Radiología Digital Directa éste no hay una película radiográfica,
20 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicasino una placa de fósforo fotoestimu- Por su parte, la densidad o profundidad
lable denominada “plate” que necesita nos indica los niveles de gris que podre-
pasar por una máquina de escaneado mos representar.
para obtener la imagen digital.
En general, en comparación con la radiolo-
La digitalización de la radiografía tam- gía de película convencional, la radiología
bién se puede hacer por escaneo de la digital permite:
película, a partir de la película tradicional
(analógica) una vez revelada. Esta técnica • Eliminar los suministros y productos
es importante en el proceso de archivo de químicos y, por tanto, reducción de cos-
radiografías existentes. tes.
• Menos radiación al paciente, evita re-
Características básicas peticiones.
de las imágenes digitales • Ahorro considerable de tiempo en pro-
cesos de trabajo.
Las características básicas de las imáge- • Obtener una mejor calidad de imagen
nes digitales son: su resolución espacial y gracias a las posibilidades que ofrece
su densidad o profundidad. el filtrado digital, facilitando el acceso
a más información debido a una mejor
La resolución espacial viene dada por el resolución de contraste, por lo que me-
número de píxeles por pulgada o por cen- jora el diagnóstico.
tímetro y nos da información del tamaño • Almacenar y enviar información a tra-
de la imagen. vés de medios digitales.
Bibliografía
Chávarri, M, Lloret RM. Diagnóstico por la ima- Mugarra González CF., Chavarría Díaz M. La
gen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jiménez Radiología Digital: Adquisición de imágenes.
de Azcárate J, (Coords.). Informes SEIS: el sis- Informática y Salud. 2004;45:33-41. Monográfi-
tema integrado de información clínica. Pam- co Radiología Digital.
plona: Sociedad Española de Informática de la
Salud, 2004. p. 209-236.
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 21Test de evaluación
1. La calidad de una radiografía de tórax 4.La siguiente radiografía:
se valora teniendo en cuenta:
a) La penetración y colocación
b) La inspiración
c) La visualización de los campos com-
pletos
d) Todas son correctas
2. Con respecto a las proyecciones de las
radiografías:
a) La proyección PA magnifica la silueta
cardiaca
b) La proyección lateral no es necesaria
en Atención Primaria a) Presenta signo de la silueta negativo
porque las estructuras son diferentes
c) La proyección AP magnifica la silueta
cardiaca b) Presenta signo de la silueta negativo
porque las dos estructuras a pesar de
d) Las radiografías costales se realizan
ser de la misma densidad están situa-
con alto kilovoltaje
das en planos diferentes
c) No presenta signo de la silueta
3. En la valoración del parénquima d) Presenta signo de la silueta positivo
pulmonar en la Rx de tórax:
a) La densidad viene determinada por 5. El signo cérvico-torácico:
aire, sangre y tejidos
b) Los troncos broncovasculares deben a) Si una opacidad es visible por encima de
llegar a la superficie de la pleura la clavículas su localización en anterior
c) El pulmón izquierdo presenta dos ló- b) Si una opacidad se confunde con la
bulos clavícula es posterior
d) Si no se observan los senos costofréni- c) Si una opacidad no es visible por enci-
cos no pasa nada. ma de las clavículas su localización es
anterior
d) Ninguna de las anteriores son ciertas
22 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones a) Una condensación pulmonar
es cierta? b) El signo de la embarazada
a) Si una lesión que contacta con pared c) El signo de ocultación hiliar
torácica es de bordes agudos su locali- d) El signo de convergencia hiliar
zación es extrapleural
b) El signo de la embarazada se refiere a 9. En una radiografía que presenta una
una lesión de contorno obtuso y níti- imagen como la del dibujo siguiente,
do en contacto con la pared torácica ¿que zona estaría afectada?
c) Las lesiones extrapleurales siempre
van acompañadas de lesión ósea
d) Todas las anteriores son falsas
7. El signo del broncograma aéreo:
a) Es la visualización del aire dentro de
los bronquios intrapulmonares cuan-
do el parénquima que los rodea está a) LSD
ocupado por una patología de densi-
b) LID porque contacta con corazón bo-
dad agua
rrando su silueta
b) Se basa en la premisa de que se bo-
c) LSI
rran los contornos de dos estructuras,
cuando son de igual densidad y están d) Segmento medial del LM
situadas en un mismo plano, confor-
mando una silueta única 10. En una radiografía que presenta una
c) Es útil para valorar la presencia de ate- imagen como la del dibujo siguiente,
lectasia ¿que zona estaría afectada?
d) Es necesario que exista si queremos
descartar una derrame pleural
8. En la siguiente radiografía,
¿qué se observa?
a) LII
b) LID zona posterior porque no borra si-
lueta cardiaca
c) LID zona anterior porque borra silueta
cardiaca
d) Lóbulo medio porque borra silueta
cardiaca
Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 23Unidad 2
Introducción a la
tomografía de tórax
Marina Asunción Pardina
Jefa de Sección. Servicio de Diagnóstico por la Imagen
Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. LleidaÍndice Introducción al Módulo 1 ........................................................................ V Introducción a la tomografía de tórax.................................................... 1 Introducción ............................................................................................................................. 3 Generalidades de la TC............................................................................................................. 3 Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR)............................................................... 3 Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)............................................................................. 4 Indicaciones.............................................................................................................................. 6 Anatomía normal en tomografía de tórax............................................................................ 8 Bibliografía................................................................................................................................ 13 Test de evaluación ................................................................................. 14 Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax III
Introducción
La radiografía simple de tórax persiste como Posteriormente aparecieron la tomogra-
exploración básica e inicial en el estudio de fía axial computarizada de alta resolución
la patología pulmonar. Pero ya Benjamin (TCAR) en el año 1987 y la tecnología heli-
Felson en el año 1979 indicaba la limitación coidal a finales de los 90, superada en el
de la radiología convencional para caracteri- año 1998 por la TC multidetectora (TCMD)
zar con precisión la enfermedad pulmonar y que ha sido el último gran avance tecno-
fue la aparición de la tomografía axial com- lógico, con impacto significativo no solo
putarizada (TC) que revolucionó el diagnos- en la patología del tórax sino en todas las
tico de la enfermedad torácica. áreas de la radiología.
Generalidades de la TC
La tomografía computarizada (TC) utiliza una resolución espacial prácticamente de
rayos X para producir imágenes detalla- milímetros.
das del interior del cuerpo. A diferencia La TC es el mejor método para la evalua-
de la radiografía (Rx) convencional no su- ción de lesiones muy pequeñas dentro de
fre la superposición de imágenes y ofrece los pulmones.
Generalidades de la
TC de alta resolución ( TCAR)
La abreviatura TCAR para TC de alta reso- prácticamente todo el parénquima pul-
lución, se basa en la realización de sec- monar y continua siendo la técnica de
ciones muy finas (1-1,5 mm) generalmen- referencia para la valoración de las en-
te a intervalos de 10 mm. y solapamiento fermedades pulmonares intersticiales
del 50% que permite la valoración de difusas (EPID).
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 3Generalidades de la
TC helicoidal (TCMD)
La abreviatura TCMD es sinónimo de TC pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y ahora un
multidetector, que utiliza, como su nom- máximo de 256 y 320, utilizando uno o
bre indica, múltiples detectores y propor- dos tubos de rayos-x al mismo tiempo
ciona un examen volumétrico de todo el (dual), dependiendo del tipo de escáner.
tórax.
Este incremento exponencial en el núme-
La TCMD también permite la producción ro de detectores ha ido dirigido hacia la
de cortes transversales en cualquier direc- imagen cardiaca para obtener una mayor
ción (axial, sagital o coronal) y la produc- resolución espacial y temporal.
ción de imágenes en 3D (figs. 1, 2 y 3).
Estos escáneres modernos pueden reali-
Desde su aparición ha existido un aumen- zar una exploración en pocos segundos,
to constante del número de detectores, adquirir datos volumétricos continuos,
evaluar la perfusión y ventilación funcio-
nal y al ser tan rápidos, proporcionar nue-
vos conocimientos sobre la formación de
imágenes cardiacas (fig. 4) y la evaluación
precisa de los datos volumétricos de un
pulmón entero.
El principal inconveniente de la TCMD
es qué el aumento de detectores ha ido
acompañado de aumento en la radiación;
aunque actualmente, los fabricantes ha-
Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmón
Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el cora- Fig. 3. TC sagital ventana ósea, para valorar la colum-
zón y los grandes vasos na torácica y el resto de estructura óseas del tórax
4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaEn función de la sospecha clínica tam-
bién puede ser necesaria la inyección de
contraste por vía intravenosa para mejor
visualización y delimitación de las estruc-
turas vascularizadas (angio-TC).
Estos contrastes a menudo causan des-
pués de unos 15-30 seg una sensación de
calor en el cuerpo o un sabor inusual per-
Fig. 4. TC MD. Imagen ·D y MIP sistente. Se han de tomar precauciones
en pacientes sobre todo con insuficiencia
renal (IR) o alérgicos al yodo.
yan ido mejorando y optimizando los equi- La TCMD consigue unos estudios vascu-
pos para poder reducir la dosis efectiva lares de altísima calidad con imágenes
que recibe el paciente. Se han desarrolla- similares a la angiografía, estando con-
do por ejemplo técnicas de modulación siderada como técnica de elección en el
de dosis según la indicación de la explora- diagnostico del tromboembolismo pul-
ción, la parte examinada y el peso indivi- monar (TEP) agudo, que dado el gran im-
dual del paciente. pacto asistencial ha necesitado el diseño
de protocolos de actuación basados en la
A pesar de que en el futuro los equipos de probabilidad clínica y parámetros analíti-
TC proporcionarán imágenes más detalla- cos (dímero D) para adecuar la indicación
das, más rápidas y con menos radiación, de la prueba.
un examen TC nunca debe llevarse a cabo
sin indicaciones muy claras para hacerlo La calidad de los estudios angiográficos
y deben tenerse siempre en cuenta técni- obtenidos con la TCMD también permite
cas alternativas sobre todo en los niños y utilizarlos en indicaciones clásicamente
en las mujeres embarazadas. reservadas a la angiografía como es la va-
loración del TEP crónico o de las hemop-
La tomografía computarizada de tórax tisis, en este caso como paso previo a la
es la técnica radiológica más precisa para angiografía terapéutica.
evaluar el parénquima pulmonar, los va-
sos torácicos, las estructuras mediastíni- La TC también puede utilizarse como guía
cas y los cuerpos vertebrales y no tan pre- de biopsia por punción percutánea (PAAF
cisa en el estudio de la pared costal. o BAG) de las lesiones que son difíciles de
alcanzar broncoscópicamente y, más re-
Para la detección de ganglios linfáticos al- cientemente, para la ablación percutánea
canza una precisión de alrededor del 85 %. de tumores pulmonares mediante radio-
Los ganglios linfáticos que llegan a 10 mm frecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no
de diámetro de eje corto se consideran candidatos a cirugía.
positivos por criterios de imagen. En este
umbral, el 7% de los ganglios linfáticos Se han publicado trabajos prospectivos
más pequeños tendrá afectación tumoral sobre el tratamiento de neoplasias pul-
y el 20-30% de los ganglios linfáticos de monares primarias o metastásicas me-
mayor tamaño estarán libres de tumor. diante radiofrecuencia aislada o asociada
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 5a radioterapia, con buenos resultados en
el control local de la enfermedad, simila-
res a las técnicas ya establecidas, y con
una escasa morbilidad. Faltan todavía es-
tudios a largo plazo que nos den informa-
ción sobre su impacto en la supervivencia.
Fig. 5. Corte axial de tórax con el electrodo de RFC
abierto en el interior del tumor
Indicaciones
La TC está indicada la mayoría de las ve- pulmonar, enfisema o enfermedades que
ces tras el análisis de la clínica y de la ra- afectan a las vías respiratorias. Para el es-
diografía de tórax pero puede ser utiliza- tudio de estas enfermedades que afectan
da como primera prueba de imagen, por la pequeña vía aérea se pueden obtener
ejemplo, en situaciones de emergencia imágenes en inspiración y espiración for-
(traumatismos, dolor torácico o síndrome zada a fin de obtener información sobre
aórtico agudo, etc.): aspectos funcionales de la ventilación.
(fig. 7).
• Para el estudio de las enfermedades del
espacio aéreo (condensaciones, atelec-
tasias, bronquiectasias, etc.).
• En el estudio de las complicaciones de
las infecciones pulmonares y de las in-
fecciones en pacientes inmunodepri-
midos.
• El angio-TC está indicado en el estudio
de TEP tanto agudo como crónico, he-
moptisis, MAV, estudios aórticos, car-
diacos (fig. 6).
La TCAR es el método de elección para
evaluar tejido pulmonar. Esta técnica es
Fig. 6. Angio-TC de tórax con defectos de replección
muy útil para el análisis de enfermedades en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias
pulmonares difusas tales como la fibrosis del LIP en relación con TEP
6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaFig. 7. A: TC inspi-
ratorio. B: TC espi-
ratorio. Al eliminar
el aire del pulmón
con la espiración,
el parénquima se
vuelve más gris, ex-
cepto en las zonas
donde se atrapa
aire, que permane-
A B cen más negras.
La TC también puede ayudar a localizar periencia obtenida con estos programas
las zonas de mayor anormalidad y sugerir ha permitido conocer las características
la ubicación más adecuada para la biop- evolutivas de gran cantidad de lesiones
sia, si es necesario. pulmonares.
La TC es la principal herramienta para el La detección de nódulos pulmonares de
diagnóstico y estadificación de cáncer de pequeño y muy pequeño tamaño ha obli-
pulmón. gado a diseñar guías clínicas y protocolos
de actuación para el manejo de estas lesio-
Mención aparte son los programas de nes, teniendo en cuenta el tamaño de los
detección precoz del cáncer de pulmón nódulos y su probabilidad de malignidad.
mediante TCMD de baja dosis (con menor
radiación). Estos estudios han demostra- Otras técnicas de imagen, como la reso-
do un aumento de la detección de neo- nancia magnética (RM), los estudios de
plasias pulmonares en estadios iniciales fusión PET-TC y la ultrasonografía endos-
potencialmente curables, pero no han cópica (USE), son muy útiles para resolver
demostrado todavía beneficios en la su- problemas diagnósticos puntuales y en
pervivencia. Se están esperando resulta- muchos casos se utilizan como comple-
dos de estudios aleatorios en curso para mentarias.
valorar el impacto en la supervivencia y
justificar o no el cribado. Además, es ne- Por ejemplo, la tomografía por emisión
cesario conocer el posible incremento de de positrones (PET) y especialmente los
morbilidad y realizar estudios coste-bene- equipos híbridos que añaden la TC (TC-
ficio. Hasta el momento las guías clínicas PET) han supuesto un avance extraordi-
consideran que no esta justificado el cri- nario en la estatificación de la neoplasia
bado mediante TC de baja dosis excepto de pulmón y en el manejo del nódulo pul-
en ensayos clínicos. monar solitario. Hemos abandonado los
criterios clásicos de la TC basados única-
Los resultados del ensayo de cribado más mente en el tamaño, con las limitaciones
grande de Europa, el Ensayo NELSON, en que todos conocemos, para pasar a una
Holanda y Bélgica, se espera que se publi- valoración de la actividad metabólica de
carán en 2016 pero, lo cierto, es que la ex- las lesiones, obteniendo una mayor sen-
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 7Fig. 8. AYC-PET. Fusión de
imágenes entre PET y TC.
PResencia de metástasis ge-
neralizadas.
sibilidad y especificidad, especialmente las porque disponemos de las máquinas.
en la valoración de la enfermedad medias- Para ello es necesario consensuar y proto-
tínica y de las metástasis a distancia no colizar las guías clínicas de los procesos
sospechadas clínicamente (fig. 8). diagnósticos y terapéuticos, establecien-
do el lugar de cada técnica de imagen en
Con todo tenemos que realizar las prue- función de la evidencia existente y de los
bas cuando sean necesarias y no hacer- recursos de cada centro.
Anatomía normal
en tomografía de tórax
Si los equipos actuales nos permiten visuali- la densidad grasa que nos permite una me-
zar la anatomía torácica en cualquiera de los jor delimitación de las distintas estructuras.
planos y explorar con facilidad cualquier es-
tructura, también es cierto que nos obliga a Anatomía macroscópica
un conocimiento exacto y muy profundo de
la anatomía normal y de sus variantes. Para la valoración de la anatomía macros-
cópica del tórax, por utilizar un término
Las densidades son las mismas que en la pla- anatomopatológico, disponemos de dife-
ca simple de tórax pero aquí disponemos de rentes ventanas:
8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica• Con la ventana de mediastino y tras bulos y segmentos (figs. 1 y 11).
la administración de CIV podremos vi- • La pleura solo la visualizaremos en las
sualizar entre otros los grandes vasos, cisuras como una fina línea o como un
el corazón, las cadenas ganglionares, área de falta de vasos.
esófago, traquea y bifurcación carinal. • Con la ventana de hueso podremos va-
(figs. 9 y 10). lorar el esternón, las costillas, clavícu-
• Con la ventana de pulmón valoraremos las y columna dorsal (fig. 3).
la uniformidad del gris, las estructuras
vasculares (la arteria junto al bronquio) Anatomía microscópica
y los bronquios segmentarios y subseg- Con los nuevos equipos de TCMD y sobre
metarios que junto con las cisuras nos todo el TCAR que nos permiten una reso-
permitirán identificar los diferentes ló- lución milimétrica del parénquima pulmo-
1. Tráquea
2. Carina
3. Esternón
4. Columna vertebral
5. Tronco venoso derecho
6. Arteria innominada
7. Arteria carótida común
8. Arteria subclavia izquierda
9. Vena cava superior
10. Aorta ascendente
11. Aorta descendente
12. Cayado aórtico
13. Tronco de la arteria pulmonar
14. Arteria pulmonar derecha
15. Arteria pulmonar izquierda
Fig. 9. TC de tórax. Cortes axia-
les. Ventana de mediastino
16. Esófago
17. Vena pulmonar superior
izquierda
18. Raíz aórtica
19. Aurícula izquierda
20. Ventrículo izquierdo
21. Ventrículo derecho
22. Aurícula derecha
23. Vena cava inferior
24. Hígado
25. Vena pulmonar inferior
derecha
Fig. 10. TC de tórax. Cortes axia-
les. Ventana de mediastino
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 9Fig. 11. TC de tórax.
Cortes axiales.
Ventana de pulmón.
Las flecha roja mues-
tran las cisuras, las
flechas negras, los
bronquios y la flecha
gris los vasos
nar, se nos hace indispensable el conoci- Intersticio
miento de la anatomía microscópica que
Formado por una red de fibras de tejido
nos ayudará a identificar y describir las
conectivo que según su localización se
estructuras, entender la fisiopatología y
dividirá en peribroncovascular, centrolo-
los cambios anatomopatológicos que se
bulillar, intralobulillar e interlobulillares
producirán y nos permitirán realizar un
y subpleural.
diagnóstico correcto.
Lobulillo pulmonar secundario
El parénquima pulmonar esta formado
por bronquios (fig. 12), vasos, linfáticos y (fig.12)
el intersticio que esta formado a su vez Es la unidad más pequeña de la estructura
por una red de fibras de tejido conectivo pulmonar separada por septos de tejido
que lo envuelve y le da consistencia. y que conectivo y esta formada por 4 o 5 bron-
aunque normalmente no resulta visible en quiolos terminales. Los lobulillos pueden
pacientes normales es posible detectarlo verse en la superficie del pulmón debido a
cuando se producen engrosamientos. la presencia de estos septos.
Dentro del parénquima pulmonar las ra- Los lobulillos presentan una morfología
mas de las arterias pulmonares y los bron- poliédrica irregular (fig. 13) y varían entre
quios siempre van juntos y se ramifican 1 y 2,5 cm de diámetro.
en paralelo. El diámetro de la arteria y
del bronquio vecino debe ser aproximada- Cada lobulillo se relaciona con una arteria
mente el mismo. Dado que los bronquios y un bronquiolo y están separados por los
se afilan progresivamente no es posible septos interlobulillares que contienen las
ver con TCAR bronquios de < 2 mm. venas pulmonares y ramas linfáticas.
10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaFig. 12. Esquema de la vía aérea y
lozalización del lobulillo pulmonar
secundario
Aunque los lobulillos secundarios normal- interlobulillares y dado que allí se encuen-
mente no resultan visibles en pacientes tran las ramas linfáticas y las venas estos
sanos es posible detectarlos cuando se podrán engrosarse por dilatación venosa
producen engrosamientos de los septos o por afectación linfática (fig. 14) y nos
Fig. 13. Esquema del lobulillo
pulmonar secundario. A: forma de
poliedro. B: amarillo, linfáricos; rojo:
arterias; azul: venas; negro:acinos. C
y D: cada lobulillo está formado por
un número limitado de acinos.
Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 11Fig. 14. Engrosamiento de los septos
interlobulillares dando la típica ima-
gen de poliedro (ICC progresiva).
dará un patrón reticular fino o grueso o (patrón de “arbol en brote”) y si el relleno
patrón en panal cuando se destruyan (fig. ocurre en el espacio aéreo en múltiples lo-
15). bulillos nos dará la condensación pulmo-
nar (fig. 15).
Los lobulillos secundarios están forma-
dos asimismo por un número limitado de Y así sucesivamente según la alteración
acinos (porción de parénquima distal a un en el lobulillo secundario se producirán
bronquiolo terminal) (fig. 12). los diferentes patrones radiológicos (pa-
trón lineal, reticular, en panal, mosaico,
Cuando se ocupen estos acinos con sus micronodular, “arbol en brote”, “vidrio
sacos alveolares (espacio aéreo) se pro- deslustrado”, etc.) que se irán desarrolla-
ducirá un patrón alveolar centrolobulillar ran en las siguientes unidades.
Fig. 15. Diferentes tipos de patrón.
12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácicaBibliografía Bessis L, Callard P, Gotheil C, et al. High–Re- Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología solution CT of parenchymal lung disease: esencial. Madrid: Sociedad Española de Radio- precise correlation with histologic findings. logía Médica (SERAM), Panamericana; 2010. RadioGraphics. 1992;12:45-58. Disponible en; Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Alta resolu- http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiogra- ción en TC de pulmón. 3ºed. Madrid: Marban, phics.12.1.1734481. 2001. Breathe easy how radiology helps to find and Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, et al. fight lung diseases. Viena: European Society of High-Resolution CT and CT Angiography of Pe- Radiology, European Society of Thoracic Ima- ripheral Pulmonary Vascular Disorders. Radio- ging; 2013. Disponible en: http://www.interna- Graphics. 2002;22:739-64. tionaldayofradiology.com/wp_live_idor_uai3A/ Felson B. A new look at pattern recognition of wp-content/uploads/2013/11/IDOR_2013_Thora- diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentge- cicImaging-Book_Breathe-easy.pdf nol. 1979;133:183-9. Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 13
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