54 Enfermedades por agentes inorgánicos. Neumoconiosis. Mesotelioma - Neumosur
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54
Enfermedades por agentes inorgánicos.
Neumoconiosis. Mesotelioma
A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
La explotación del subsuelo terrestre como fuente La silicosis simple se caracteriza por la presencia
de recursos ha sido una constante en la historia de la de nódulos redondeados pequeños que, habitual-
humanidad. Durante la extracción del mineral, en su mente, aparecen primero en los lóbulos superiores
procesado y elaboración, se genera un polvo inorgá- y, posteriormente, en todos los campos pulmonares.
nico que, al inhalarse, produce diferentes entidades Suele detectarse mediante pruebas radiológicas, dado
patológicas (neumoconiosis), que se denominan y que por sí misma no determina ningún tipo de pato-
comportan de un modo característico según la sus- logía respiratoria; si existiese, es más probable que
tancia causante(1) (Tabla 1). se deba a la coexistencia de otra patología, como la
EPOC. Por lo general, la silicosis simple no progresa al
NEUMOCONIOSIS interrumpir la exposición y se puede garantizar que el
Las enfermedades pulmonares debidas a la inha- trabajador expuesto no sufrirá ninguna discapacidad
lación del amianto, la sílice y otros silicatos constituyen funcional.
las neumoconiosis de mayor prevalencia. En general, Se estima que hay una silicosis complicada
una vez instauradas presentan escasas posibilidades cuando los nódulos de la radiología torácica tienen un
terapéuticas y, sin embargo, pueden ser evitables si se diámetro superior a 1 cm (masas conglomeradadas).
aplican las medidas de prevención adecuadas. Estas aumentan lentamente de tamaño a lo largo de
varios años(2). Como factores de riesgo de esta entidad,
Silicosis se encuentran los niveles altos de exposición al polvo
Se desencadena por la inhalación y depósito de y coexistencia de otra neumopatía como la tuberculo-
partículas de sílice, provocando la producción de tejido sis. Los síntomas son disnea, tos y expectoración. Las
colágeno y afectando al parénquima pulmonar de pruebas de la función pulmonar demuestran un patrón
forma difusa. Están expuestos los mineros y los traba- restrictivo, con una disminución de la distensibilidad
jadores de las industrias que emplean este mineral(2) pulmonar. La alteración en el equilibrio ventilación-per-
(cerámica, alfarería y ladrillos). fusión da lugar a una hipoxemia progresiva y esta, a su
La silicosis se ha dividido tradicionalmente en 3 vez, al desarrollo de hipertensión pulmonar.
grandes grupos: crónica, subaguda y aguda. La silicosis La silicosis aguda se presenta como una insu-
crónica se clasifica en las formas simple y complicada, ficiencia respiratoria de rápida progresión donde se
de acuerdo con la presentación radiológica. La Organi- demuestra una disminución importante tanto de los
zación Internacional del Trabajo (OIT) edita una guía volúmenes pulmonares como de la capacidad de
para su interpretación y clasificación (ILO)(3). difusión.
641642 A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 1. Enfermedades causadas por la inhalación Al igual que la silicosis, están las formas simples
de polvos inorgánicos. (que no se acompañan de síntomas ni alteración de
Enfermedad Sustancia implicada la función pulmonar) y las complicadas (FMP) donde
son frecuentes las alteraciones de la función pulmo-
EPOC Sílice, carbón, cadmio,
asbesto, cobalto, aluminio nar. No existe un patrón característico de la afectación
funcional de la neumoconiosis complicada, pudiendo
Neumoconiosis Sílice, carbón, caolín, talco,
pizarra, hierro, berilio aparecer diversos grados de obstrucción al flujo aéreo,
defectos restrictivos y alteraciones de la ventilación/
Granulomatosis pulmonar Berilio
perfusión. En ocasiones, las masas de FMP pueden
Fibrosis intersticial Sílice, asbesto, cobalto
necrosarse por isquemia, tuberculosis o infección por
Cancer de pulmón Sílice, asbesto, cobalto anaerobios, ocasionando la llamada melanoptisis. En
Mesotelioma pleural Asbesto algunos mineros, se observa el denominado síndrome
Afectación pleural benigna Asbesto de Caplan, que consiste en la presencia de nódulos
pulmonares > 1 cm y artritis reumatoide. Estos nódulos
cavitan con frecuencia, pueden ser múltiples o difusos,
se pueden confundir con FMP y no guardan relación
El diagnóstico se realiza por la historia laboral y las con la severidad reumática.
técnicas de imagen (clasificación ILO)(3). El diagnóstico se realiza por la historia laboral
y las técnicas de imagen (clasificación ILO)(3). En la
Neumoconiosis de los trabajadores del tomografía axial computarizada de alta resolución
carbón (TACAR), se observa, con frecuencia, la presencia de
En 1942, el Comité de Enfermedades Pulmonares nódulos subpleurales, que cuando aparecen junto a
Industriales del Medical Research Council of Great nódulos parenquimatosos, apoyan el diagnóstico de
Britain acuñó el término neumoconiosis de los traba- neumoconiosis; sin embargo, su presencia aislada no
jadores del carbón, como consecuencia de la obser- es diagnóstica(5).
vación del Dr. Gough de una enfermedad con unas La prevención es la medida más eficaz para la
características radiológicas similares a las de la silicosis lucha contra esta patología. La progresiva implantación
entre los trabajadores dedicados al trasporte de carbón de medidas técnicas y la vigilancia en el cumplimiento
que tenían una mínima exposición a sílice. Aunque la de los niveles de polvo permitidos, se vió acompañada
exposición más intensa ocurre durante los procesos de por un descenso en la incidencia de la enfermedad.
extracción y procesamiento, también están expuestos El diagnóstico médico precoz ha evitado la aparición
los trabajadores que realizan labores de transporte y de formas graves.
depósito de polvo de carbón en las centrales térmicas,
industria siderúrgica, baterías de cok, industria química Otras patologías asociadas a la
e incluso en venta y uso doméstico(4). exposicion a sílice y polvo de carbón
El riesgo de contraer la enfermedad se relaciona 1. Esclerodermia: tanto la exposición a sílice como
con las características del polvo inhalado, del tiempo la silicosis aumentan el riesgo de esclerodermia
de exposición y factores individuales. La exposición y que se manifiesta de igual manera que en los
el depósito de polvo de carbón y sílice en los alveolos, individuos no expuestos. Su presencia es un factor
activa los mecanismos que conducen a un aumento de riesgo para la formación de FMP.
de la fibrogénesis, de forma similar a la silicosis. La 2. Silicosis y tuberculosis (silicotuberculosis): la
fibrosis masiva progresiva (FMP) sería una lesión silicosis predispone a la infección tuberculosa y por
formada por la conglomeración de nódulos con un micobacterias atípicas. Esta relación se incrementa
diámetro igual o superior a 20 mm, que se localizan si existe confección por virus VIH y con el número
predominantemente en las regiones apicoposteriores de años trabajados.
de los lóbulos superiores o en los segmentos supe- 3. Neumoconiosis del carbón y tuberculosis: estu-
riores de los lóbulos inferiores y su disposición puede dios recientes han demostrado que la población
ser asimétrica. minera tenía 3 veces más riesgo de sufrir tuber-Enfermedades por agentes inorgánicos. Neumoconiosis. Mesotelioma 643
culosis. En la silicosis y en la neumoconiosis del pulmonar y positividad del test de sensibilización al
carbón, la tuberculosis es una de las principales berilio(7).
causas de aparición de FMP.
4. EPOC. Diferentes estudios realizados en mineros Enfermedad pulmonar por metales
permiten afirmar que la inhalación crónica de sílice duros (cobalto y metales duros)
y polvo de carbón puede inducir un descenso También se denomina neumonía intersticial de
acelerado del FEV1 entre los trabajadores expues- células gigantes, pulmón de cobalto, neumoconiosis
tos, aun en ausencia de neumoconiosis. El polvo de metales duros o neumoconiosis por carburo de
parece actuar de forma sinérgica con el tabaco, tungsteno. La aparición de la enfermedad no está rela-
causando mayor afectación en individuos fuma- cionada con la dosis acumulada de metal, sino más
dores. bien con una susceptibilidad individual. El principal
5. Cáncer de pulmón. Aunque de forma no exenta componente de los metales duros es el tungsteno, sin
de polémica, la exposición a sílice ha sido admitida embargo, el metal que parece producir el cuadro es
como carcinógeno clase 1 (probado en humanos) el cobalto, que consiste en una afectación pulmonar
por la International Agency for research on Cancer intersticial variable (desde una neumonitis subaguda
(IARC)(6). hasta la fibrosis pulmonar). La clínica es bastante ines-
pecífica y apenas se diferencia de la de otros pacientes
Beriliosis con fibrosis pulmonar. Presentan tos seca y disnea de
El berilio es un metal que se usa en la industria esfuerzo progresiva, que puede llegar a insuficiencia
aeroespacial, automovilística, armamento, medicina respiratoria, crepitantes finos y acropaquias. La radiogra-
y electrónica, hasta el punto de que casi todos los fía del tórax presenta un patrón retículo-nodular difuso,
teléfonos móviles tienen este material. La beriliosis es con aumento de los ganglios linfáticos que pueden
una enfermedad granulomatosa que, dependiendo de estar acompañados de espacios quísticos en estadios
la exposición, puede tener una forma aguda o cró- avanzados. La TACAR presenta áreas radioopacas bila-
nica. La aguda consiste en una neumonitis linfocítica terales en vidrio deslustrado, con áreas de consolida-
aguda, que puede tener mal pronóstico. La crónica es ción y opacidades reticulares extensas con bronquiec-
como una enfermedad inmune por varias razones: se tasias. El pronóstico se relaciona con la intensidad y
presenta a baja exposición ambiental, la concentración la duración de la exposición. En estadios iniciales, la
de berilio en los tejidos no se correlaciona con la gra- retirada de la exposición puede conseguir una mejoría
vedad y existe reacción cutánea tardía. Clínicamente, importante de los síntomas e incluso una remisión
la beriliosis crónica es una enfermedad indistinguible del cuadro. Para el diagnóstico se deben cumplir los
de la sarcoidosis. El pulmón es el principal órgano siguientes criterios: ser un paciente expuesto, tener
afectado, pero también pueden afectarse la piel, el clínica sugestiva y presentar células gigantes multinu-
hígado, el bazo, el miocardio, el músculo esquelético, cleadas en el lavado broncoalveolar o en la biopsia
etc. Los casos que son detectados por los programas pulmonar. Con objeto de documentar la exposición
de seguimiento de trabajadores expuestos son frecuen- laboral se pueden hacer determinaciones en sangre o,
temente asintomáticos. Cuando aparecen síntomas, preferiblemente, en orina. La medida terapéutica más
son disnea progresiva y tos seca. También pueden importante es retirar al trabajador de la exposición, con
presentar astenia, pérdida de peso, fiebre, sudoración objeto de que las lesiones no proliferen(7). Ningún otro
nocturna, artralgias y mialgias. En la exploración física, tratamiento ha demostrado eficacia.
se encuentran crepitantes finos bilaterales y, a veces,
nódulos cutáneos en la piel expuesta (manos, brazos, Siderosis
cuello o cara). En casos avanzados aparece cianosis, La inhalación de vapores o polvos con hierro pro-
acropaquias y cor pulmonale. Pueden presentar un duce un cuadro muy benigno llamado siderosis, que
patrón funcional restrictivo, obstructivo o mixto, con no se relaciona con deterioro funcional ni con fibrosis.
disminución de la capacidad de difusión. El diagnóstico Sin embargo, en ocupaciones en las que se genera
de la enfermedad se realiza mediante la historia de polvo o humo de hierro, contaminado con otros mine-
exposición previa, demostrar granulomas por biopsia rales, como el titanio, aluminio, distintos silicatos o la644 A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 2. Formas minerales del amianto. Tabla 3. Exposición al asbesto.
Anfíboles Serpentinas Extracción Mineros
Crocidolita (“amianto azul”) Crisótilo Purificación y producción Tejedores
Amosita (“amianto marrón“) Uso de productos Fontaneros
terminados Instaladores de aislantes
Tremolita
Actinolita
pulmón y mesotelioma. Las profesiones que se rela-
Antofilita cionan con esta exposición se recogen en la Tabla 3.
Asbestosis
sílice libre, sí se pueden producir alteraciones en el La asbestosis consiste en una remodelación fibró-
pulmón. En estos casos, aparece una lesión pulmonar tica difusa del parénquima pulmonar causada por la
llamada silicosiderosis. Histológicamente, la siderosis inhalación de formas respirables de amianto.
pura se caracteriza por la presencia de hierro en los La mayoría de los pacientes permanecen asinto-
macrófagos y en el intersticio peribroncovascular. máticos durante 20-30 años después de la exposición
Radiológicamente, la siderosis tiene un patrón reticu- inicial. El periodo de latencia es inversamente propor-
lonodular de alta densidad, que está condicionado por cional a la intensidad de la exposición. Los fumadores
la presencia de hierro en estas lesiones. Estas alteracio- pueden presentar un riesgo mayor de padecer asbes-
nes mejoran o incluso desaparecen cuando se retira al tosis como consecuencia de la eliminación retardada
paciente de la exposición. Aunque los pacientes con e ineficiente de las partículas de amianto del pulmón a
siderosis pura no suelen mostrar síntomas, sí tienen través del sistema mucociliar. Por ello, el consumo de
aumentado el riesgo de padecer neoplasia(8). cigarrillos potencia la retención de fibras por el pulmón.
El hallazgo anatomopatológico más característico
Estañosis son los cuerpos de asbesto en el tejido pulmonar.
Se presenta en sujetos que manipulan estaño tras Consisten en un centro formado por fibras trasparentes
su extracción, en la fundición o su soldadura. La alta de asbesto rodeadas de un recubrimiento de grosor
densidad de estaño produce una imagen radiológica variable de hierro y proteínas. Se observan, general-
con lesiones lineales de alta densidad distribuidas en mente, en el tejido fibroso intersticial o en los espacios
ambos pulmones. Sin embargo, los pacientes están aéreos, pero raramente en las placas pleurales.
asintomáticos(7). El síntoma más precoz suele ser disnea de esfuerzo
que progresa aunque ya haya desaparecido la expo-
Baritosis sición. La tos, la expectoración y las sibilancias son
El bario se usa como colorante, relleno, en fabrica- síntomas muy poco frecuentes y, si están presentes,
ción de cristal o como medio de contraste en medicina. suelen ser consecuencia del hábito tabáquico. En la
En la radiografía de tórax aparecen lesiones lineales fase temprana, se auscultan crepitantes basales bilate-
muy densas que regresan cuando el individuo cesa rales en la inspiración media a tardía, que se amplían
la exposición. La clínica de estos pacientes suele ser a medida que progresa la afectación. La presencia de
crisis de broncoespasmo(7). acropaquias suele indicar un pronóstico desfavorable
por tratarse ya de una fase avanzada. En dicha fase,
Asbesto también se hacen evidentes los signos de insuficiencia
El amianto o asbesto engloba un grupo de silicatos cardíaca derecha. El diagnóstico diferencial puede incluir
minerales ignífugos dúctiles con un gran número de la neumonitis intersticial, la sarcoidosis, las infecciones
aplicaciones comerciales (ver Tabla 2). La exposición pulmonares crónicas y otras neumoconiosis por inha-
al amianto origina diversos trastornos pulmonares y lación de productos tóxicos. Los estudios de laboratorio
pleurales definidos de carácter grave: asbestosis, enfer- no son específicos. Pueden detectarse anticuerpos anti-
medad pleural no maligna (derrame pleural, engrosa- nucleares, factor reumatoide y aumento en la velocidad
miento pleural, placas pleurales), atelectasia, cáncer de de sedimentación eritrocitaria pero no se correlacionanEnfermedades por agentes inorgánicos. Neumoconiosis. Mesotelioma 645
con enfermedad severa o actividad. En cuanto a la El líquido pleural puede ser seroso, serohemático o
función pulmonar, se produce una reducción de los claramente hemático y en aproximadamente un tercio
volúmenes pulmonares (especialmente de la capacidad de ellos, está aumentado el porcentaje de eosinófilios
vital y la capacidad pulmonar total); disminución de la (> 50%). Para excluir un derrame pleural maligno a
difusión de CO, de la compliance pulmonar, y ausencia veces se requiere de pleuroscopia. El derrame pleural
de obstrucción de la vía aérea(9) (FEV1 normal). benigno por asbesto, típicamente se resuelve espon-
Los hallazgos radiológicos de la asbestosis se táneamente a lo largo de varias semanas, pero puede
presenta bajo dos formas: densidades grandes o dejar un engrosamiento de la pleura visceral o engro-
pequeñas. Las densidades pequeñas pueden ser reti- samiento del seno costofrénico.
culares, nodulares o reticulonodulares. Las alteraciones Los hallazgos claves que apoyan el diagnóstico
en la radiografía de tórax se dividen en 3 estadios. de asbestosis son(9):
Las más precoces consisten en una reticulación fina • Historia fiable de exposición al asbesto con un
predominante en las partes caudales del pulmón y periodo de latencia adecuado desde la exposición
son la manifestación de una neumonitis intersticial al inicio de la enfermedad y /o presencia de mar-
y fibrosis precoces. Con el tiempo las densidades cadores de exposición (por ej., placas pleurales,
irregulares pequeñas pasan a ser más prominentes, las cuales son prácticamente patognomónicas de
creando un patrón reticular grosero. En estadios fina- exposición o la recuperación de cantidades sufi-
les, las densidades reticulares pueden extenderse a cientes de amianto fibras/cuerpos en el BAL o
las zonas medias y superiores del pulmón, causando tejido pulmonar.
un progresivo borramiento de los bordes cardíacos • Evidencia definitiva de fibrosis intersticial, tal como
y de los diafragmas y disminución del volumen pul- se manifiesta por uno o más de lo siguiente: crepi-
monar. Las densidades grandes que miden más de tantes teleinspiratorios a la auscultación, reducción
1 cm de diámetro se asocian de forma invariable a del volumen pulmonar y/o de la difusión, presen-
fibrosis intersticial difusa y placas pleurales. Estas den- cia de radiografía de tórax típica o hallazgos en
sidades grandes predominan en lóbulos inferiores y el TACAR de enfermedad pulmonar intersticial o
pueden estar bien o mal definidas y ser múltiples(1). evidencia histológica de fibrosis intersticial.
El TACAR es un indicador sensible de las alteraciones • Ausencia de otras causas de enfermedad pulmo-
pleurales y parenquimatosas asociadas a la asbestosis nar parenquimatosa difusa.
clínica. El hallazgo más común es el engrosamiento En lo referente al tratamiento: no existe ninguno
de las líneas septales y centrales, de predominio en especifico. No ha habido ningún estudio prospectivo
la región subpleural posterior de los lóbulos inferio- de pacientes con asbestosis que sean tratados con
res. Pueden observarse también líneas subpleurales, antiinflamatorios o fármacos inmunosupresores, como
bandas parenquimatosas y, en fases más avanzadas, glucocorticoides, o fármacos citotóxicos. Por lo tanto,
patrón en panal(5). las recomendaciones son: dejar de fumar, detección
Aproximadamente el 50% de las personas expues- temprana de las anormalidades radiográficas y fisiopa-
tas al asbesto desarrollan placas pleurales que afectan, tológicas, prevención de la exposición, oxigeno suple-
preferentemente, a la pleura parietal adyacente a las mentario cuando hay hipoxemia, tratamiento precoz
costillas (6ª a 9ª) y a lo largo del diafragma. Las adhe- de las infecciones respiratorias y vacunación antigripal
siones pleurales pueden causar atelectasia de parte y antineumocócica(9).
del pulmón periférico y esto toma la apariencia en la La asbestosis es un proceso lentamente progre-
radiografía de tórax de una lesión redondeada conocida sivo que termina en fallo respiratorio en un grupo
como “atelectasia redonda”. Estas pueden aparecer de pacientes. Los factores de riesgo de progresión se
como resultado de un tipo de inflamación pleural y recogen en la tabla 4.
esto se asocia muy frecuentemente a la exposición
al asbesto(5). Asbesto y neoplasia
El derrame pleural benigno por asbesto es La mayoría de los estudios han demostrado una
generalmente de pequeña cuantía y unilateral. Ocu- clara asociación relación causal entre asbestosis y carci-
rre años antes del inicio de la enfermedad intersticial. noma broncogénico [riesgo relativo (RR) de cáncer de646 A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 4. Factores de riesgo de progresión de la Tabla 5. Síntomas clínicos asociados al
enfermedad pulmonar por asbesto. mesotelioma.
• Dosis acumulada de asbesto Síntomas %
• Duración de la exposición
Dolor 69
• Tipo de fibra (crocidolita)
• Grado de disnea Disnea 59
• Tabaquismo
• Engrosamiento pleural difuso Fiebre, tiritona, sudoración 33
• Pulmón en panal (TACAR) Debilidad, fatiga, malestar 33
• Mayor concentración de células inflamatorias
(neutrófilos/eosinófilos/fibronectina en el BAL) Tos 27
Pérdida de peso 24
pulmón de 3,5]. El riesgo de cáncer de pulmón com- Anorexia 11
binando exposición al asbesto y tabaquismo parece Sensación de pesadez o matidez del tórax 7
ser multiplicativo (RR 59). La exposición al asbesto Disfonía 3
también incrementa la incidencia de otras neoplasias
como son el carcinoma de laringe, orofaringe, riñón,
esófago y vías biliares(9). tipos, como el desmoplásico (que puede confundirse
con pleuritis fibrosa benigna), el mesotelioma de célu-
Mesotelioma pleural maligno las pequeñas y el mesotelioma linfohistiocitoide (que
Es un tumor derivado de las células mesoteliales, podría confundirse con un linfoma), y los estudios
aunque puede asentar en peritoneo, túnica vaginal y inmunohistoquímicos son esenciales para establecer
pericardio, el 80% de los casos tiene su origen en la la diferencia entre ellos. El antígeno carcinoembriona-
pleura. La incidencia del mesotelioma pleural (MP) rio es muy útil para distinguir carcinoma metastásico,
está aumentando en la mayoría de los países; cal- especialmente de origen pulmonar, de mesotelioma.
culándose que alcanzará un pico en el año 2020, para Y en el caso de mesotelioma en una mujer es con-
posteriormente descender. veniente investigar la expresión del endoplasmic reti-
La causa fundamental de mesotelioma pleural culum, que nunca aparece en el mesotelioma y sí en
es la exposición al asbesto. De los distintos tipos, la tumores metastásicos de mama(11).
crocidolita es la que más se relaciona con el MP. Los
profesionales de mayor riesgo para padecer mesote- 2. Manifestaciones clínicas
lioma son los trabajadores de minas de amianto (no El MP es una enfermedad generalmente de adul-
existentes en España), en fábricas de fibrocementos, tos varones (70-80% de los casos), entre la quinta y
trabajadores de lavanderías y limpieza en seco, en la séptima décadas de la vida, aunque se han publicado
industria naval, conductores de material de riesgo y de forma excepcional casos en niños(12). Los sínto-
ajustadores eléctricos. Otras profesiones con menor mas asociados al MP se recogen en la tabla 5. No
riesgo son soldadores, plombistas, fontaneros y tra- son habituales las manifestaciones paraneoplásicas.
bajadores de la construcción. No todos los pacientes La exploración física suele ser anodina excepto por
expuestos desarrollan la enfermedad, habitualmente la presencia de matidez en la percusión torácica y la
suele haber una latencia de 30 años entre la exposi- disminución de los ruidos respiratorios auscultatorios
ción y su enfermedad. Además existen zonas geográ- debidos al derrame pleural, atelectasia pulmonar o a
ficas, como Turquía, Chipre, Córcega y Grecia, donde la infiltración pleural extensa. En algunos pacientes
existen altos niveles de fibras de erionita y tremolita aparecen acropaquias.
que provocan casos de MP sin identificarse con una
exposición ocupacional(10). 3. Exploraciones complementarias
Existe un biomarcador que guarda una estrecha
1. Histología correlación con el mesotelioma de estirpe epitelioide,
Se distinguen, clásicamente, los tipos epitelioide, es la mesotelina, pero sus valores se ven influidos
sarcomatoso y bifásico pero también hay raros sub- por la función renal. Además, no existe un punto deEnfermedades por agentes inorgánicos. Neumoconiosis. Mesotelioma 647
corte adecuado para distinguir entre afectación pleural biopsia pleural ciega con aguja proporciona resultados
benigna y maligna y los niveles de mesotelina son poco satisfactorios para el diagnóstico de mesotelioma.
más útiles en líquido pleural que en suero. En todo Se consigue un mayor rendimiento cuando se toma
caso, parece más útil para monitorizar el tratamiento la biopsia guiada por TC o ecografía en tiempo real. La
que para el diagnóstico diferencial(13). La fibulina-3 en toracoscopia o pleuroscopia es la técnica de elección en
plasma es capaz de distinguir entre personas sanas con el mesotelioma pleural maligno. La VATS (video-assisted
historia de exposición a asbesto y pacientes con meso- thoracoscopic surgery) permite una mejor estadifica-
telioma, e incluso entre mesotelioma y otros procesos ción del tumor (especialmente del área mediastínica)
malignos o benignos de la pleural(14). En los últimos e incluso hacer pleurectomía/decorticación.
años, se está trabajando, en la expresión de proteínas El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con
como la aquaporina-1, y el micro-RNA. La detección el tumor fibroso solitario (nunca tiene extensión a
de este en sangre podría convertirlo en excelente mar- las estructuras adyacentes), adenocarcinoma pleural,
cador de mesotelioma en un futuro. metástasis pleurales, linfomas pleurales y subpleurales
y lipoma.
4. Pruebas de imagen
Las manifestaciones más frecuentes de la radiolo- 6. Estadiaje
gía convencional son el engrosamiento pleural laminar El estudio de extensión se realiza mediante técni-
o lobulado unilateral que engloba todo el pulmón y cas de imagen (TC-PET). Se han propuesto varios siste-
se extiende hacia las cisuras interlobares, el derrame mas de estadiaje. En la tabla 6 se recoge el establecido
pleural y el desplazamiento del mediastino ipsilateral. por la Union Internationale contre le Cancer (UICC).
En tumores avanzados se puede identificar la invasión
de la pared torácica con una reacción perióstica a lo 7. Tratamiento
largo de las costillas, erosión o destrucción costal(15). Es muy importante una cuidadosa evaluación de
La tomografía computarizada (TC) (preferible- cada paciente antes de elegir la modalidad terapéutica.
mente con contraste) es esencial para la correcta El MP suele tener una escasa respuesta a la quimio-
evaluación del paciente y la elección de los pasos diag- terapia (QT) y a la radioterapia (RT) y, la cirugía es
nósticos a seguir. No obstante, la TC es poco sensible raramente curativa, porque el tumor se diagnóstica
para valorar una posible afectación ganglionar medias- demasiado tarde. Si se está considerando la aplicación
tínica. Para investigar estos aspectos , y la presencia de de un tratamiento radical, hay que evaluar la función
posibles metástasis a distancia, es mucho más útil la pulmonar y cardíaca, la presencia de otros factores
tomografía por emisión de positrones (PET), especial- de comorbilidad y el estado físico y psicológico del
mente si se combina con la TC. El TC-PET desempeña paciente. La elección de distintas opciones terapéuticas
un papel relevante en la estatificación preoperatoria viene dictada por la situación clínica y los estudios de
de mesotelioma pleural maligno, en la valoración de extensión tumoral (TNM).
la respuesta al tratamiento y para detectar la posible
aparición de recidivas, aunque pueden observarse fal- Tratamiento quirúrgico(16)
sos positivos en pleuritis tuberculosa, empiema, o en Se asume que al resecar macroscópicamente
pacientes con historia de pleurodesis previa. todo el tumor, se obtiene una mejor supervivencia.
Todas estas consideraciones se aplican especialmente
5. Estudio del líquido pleural al mesotelioma de tipo epitelioide, ya que el sarco-
Su análisis puede proporcionar datos sugestivos matoso o bifásico tiene peor pronóstico y es un mal
(pero rara vez diagnósticos) de mesotelioma. Niveles candidato para cualquier tipo de cirugía.
altos de ácido hialurónico (> 100.000 ng/ml) son La neumonectomia extrapleural (NEP) es la resec-
altamente sugestivos de mesotelioma pleural maligno, ción en bloque del pulmón y la pleura parietal, resec-
además de relacionarse con mayor supervivencia(11). ción pericárdica y diafragmática de ese lado, además
Los niveles de adenosín-deaminasa (ADA) pueden de las cadenas ganglionares mediastínicas y tiene una
encontrarse elevados en los pacientes con mesotelioma alta morbimortalidad perioperatoria. Es, por ello, que
(aunque hay que descartar pleuriritis tuberculosa). La se recomienda que se realice solo en el contexto de648 A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 6. Estatificación TNM del mesotelioma pleural maligno.
Estadio Extensión tumoral
T1 Afectación unilateral de la pleural parietal
T1a Afectación de la pleural parietal, con o sin afectación de la pleura mediastínica o diafragmática, pero sin
afectación de la pleural visceral
T1b Afectación de la pleura parietal y afectación focal de la visceral
T2 Afectación unilateral de la pleural parietal o visceral, con invasión del pulmón subyacente o del músculo
diafragmático
T3 Afectación unilateral de cualquier zona de la pleura, y con invasión al menos una de las siguientes estructuras:
fascia endotorácica, grasa mediastínica, partes blandas de la pared torácica (focal) o invasión no trasmural
del pericardio
T4 Afectación de cualquier zona de la pleura, y con invasión de al menos una de las siguientes estructuras: cara
interna del pericardio(con o sin derrame). Peritoneo, estructuras mediastinicas, pleura contralateral, columna
vertebral, invasión difusa de la pared torácica (con o sin destrución costal)
N0 Ausencia de afectación ganglionar
N1 Afectación de ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2 Afectación ipsilateral de ganglios mediastínicos, de la arteria mamaria interna y/o peridiafragmáticos
N3 Afectación contralateral de cualquiera de las estaciones ganglionares mediastínicas y/o mamaria interna
y/o supraclavicular
M0 Ausencia de metástasis extratorácicas
M1 Metástasis extratorácicas, hematógenas o en ganglios no regionales
ESTADIO I T1aN0 (1A)
T1bN0 (1B)
ESTADIO II T2 N2
ESTADIO III Cualquier T3, N1 o N2
ESTADIO IV Cualquier T4, N3 o M1
ensayos clínicos bien controlados y por grupos espe- tes (pemetrexed y compuestos de platino) producen
cializados en esta técnica. Siempre se debe plantear mejores resultados que la monoterapia(10).
una terapia multimodal: cirugía, QT y RT.
La pleurectomía/decorticación está asociada a un Inmunoterapia
mayor riesgo de recidiva local, pero presenta menos Puede jugar un papel importante porque este
complicaciones que la NEP y se realiza para liberar tumor es capaz de evadir el sistema inmune a tra-
el pulmón de la constricción provocada por el tumor. vés de células T reguladoras. Las nuevas estrategias
También se combina con QT y RT. terapéuticas que combina la cirugía, QT, inmunote-
rapia y RT podrían conseguir un mejor control de la
Radioterapia enfermedad(11).
No hay evidencia de que por sí sola prolongue
la supervivencia del paciente(17). Sí tiene un papel Pleurodesis
importante de forma paliativa para el control del dolor. Indicada en el control del derrame pleural, aunque
el resultado es peor que en otros tumores, posible-
Quimioterapia mente porque el pulmón se encuentra enclaustrado.
Las guías clínicas recientes recomiendan no La realización de pleurodesis previa no impide la
demorar su administración, antes de que aparezca el resección quirúrgica tanto de NEP, pleurectomía o
deterioro del paciente. La combinación de varios agen- decorticación.Enfermedades por agentes inorgánicos. Neumoconiosis. Mesotelioma 649
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