Propuesta de Trabajo Campaña de Inmunización Anti-Influenza 2015 - Unidad Calidad de Vida Gerencia Corporativa de Operaciones Mutual de Seguridad ...
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Propuesta de Trabajo Campaña de Inmunización Anti-Influenza 2015 Unidad Calidad de Vida Gerencia Corporativa de Operaciones Mutual de Seguridad C.Ch.C.
ÍNDICE DE CONTENIDOS I. INTRODUCCIÓN...................................................................................................................... 3 II. OBJETIVOS.............................................................................................................................. 5 III. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO ............................................................................................. 6 IV. PROPUESTA DE TRABAJO ..................................................................................................... 7 V. PROPUESTA COMERCIAL .................................................................................................... 16 VI. SOLICITUD DEL SERVICIO .................................................................................................... 17 VII. POR QUÉ ELEGIR MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C. .......................................................... 18 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 19 2
I. INTRODUCCIÓN Mutual de Seguridad C.Ch.C., ha declarado en su misión, entregar además de protección ante riesgos laborales, calidad de vida a las personas fomentando una cultura de seguridad y vida sana en la comunidad. Considera las condiciones físicas, psicológicas y sociales de la persona en el trabajo, como fundamentales en la evolución de la Calidad de Vida del trabajador y como condiciones determinantes de bienestar, seguridad y productividad de éstos. En sintonía con esta mirada integradora, la Unidad de Calidad de Vida, perteneciente a la Gerencia de Operaciones, ha desarrollado la Campaña de Inmunización Anti-Influenza con el fin de contribuir al mejoramiento de la salud pública del país. La Influenza es una de las enfermedades de carácter respiratorio más frecuente y se caracteriza por ser altamente contagiosa. Sus principales manifestaciones son fiebre, dolor de cabeza, mialgia, postración, tos, entre otros. Esto produce epidemias estacionales y pandemias que afectan a todos los grupos etarios. La aparición de efectos sobre la salud - debido a su exposición ante un medioambiente propicio para el contagio - dependerá de la susceptibilidad de la persona, del medio en el que se encuentre, de la virulencia del agente infeccioso y de la interacción entre ellos. Estos efectos en la salud van desde cambios fisiopatológicos, aumento de síntomas respiratorios, consultas diarias, ausentismo laboral, hospitalizaciones, etc., provocando incluso, aumento de la mortalidad por causas respiratorias y cardiovasculares. Se ha demostrado que la Vacunación anual con virus inactivado, es el método más eficaz en reducir el impacto de esta enfermedad en la población (Baraona, s.f.). Por las razones antes expuestas, el Ministerio de Salud (MINSAL) desde 1978 cuenta con un Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), el cual tiene por objetivo prevenir morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades inmunoprevenibles a lo largo de todo el ciclo vital. Dentro de este programa, se encuentra la Influenza - la que siendo una enfermedad 3
preferentemente estacional - requiere que se realice anualmente una Campaña a nivel nacional antes de comenzar el invierno. Alineándose a los requerimientos del MINSAL, Mutual de Seguridad C.Ch.C, realiza Campañas de Inmunización desde hace más de 18 años a sus colaboradores, empresas adherentes y todos aquellos que lo soliciten, con un trabajo en terreno y/o en nuestros más de 40 Centros de Atención de Salud (CAS) a lo largo de todo el país y con un equipo de profesionales altamente calificado. La experiencia de Mutual de Seguridad C.Ch.C., se proyecta en los siguientes logros alcanzados durante la Campaña de Inmunización Anti-Influenza 2014: Más de 95.000 trabajadores adherentes y no adherentes inmunizados; Amplia cobertura a nivel nacional, llegando inclusive a zonas como Isla de Pascua y faenas mineras; Inmunización a más de 280 empresas a lo largo del país. El 89% de nuestros clientes quedó satisfecho con el servicio entregado, de éstos el 100% nos volvería elegir para una próxima campaña. 4
II. OBJETIVOS • Contribuir al mejoramiento de la salud y calidad de vida de los colaboradores a través de la inmunización de enfermedades respiratorias; • Prevenir la morbimortalidad por infección del virus de la Influenza; • Contibuir a la disminución del ausentismo laboral; • Contribuir con el Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud. 5
III. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO Mutual de Seguridad C.Ch.C, a raíz de la experiencia de sus exitosas Campañas de Inmunización de años anteriores, pensando en la calidad y oportunidad del servicio para nuestros colaboradores y adherentes, elige su Campaña de Inmunización Anti-Influenza vacunas correspondientes a laboratorios reconocidos en el mercado, que poseen un gran prestigio a nivel nacional e internacional, que cuentan con los más rigurosos estándares de calidad en sus productos. Las vacunas seleccionadas se encuentran certificadas por el Instituto de Salud Pública (ISP). Por tanto, ofrecer estos productos significa un estricto control en la calidad de su fabricación, la certificación para su comercialización y el cumplimiento de las normas del MINSAL como la mantención de la cadena de frío necesaria para que el producto llegue a las empresas solicitantes, sin alteraciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en Septiembre del 2014 las recomendaciones para la composición de la Vacuna Antigripal que será utilizada para el año 2015 en el hemisferio sur. La Vacuna Antigripal elegida por Mutual de Seguridad C.Ch.C. para el año 2015, corresponde a Fluazur de Laboratorio Novartis, la cual contiene las siguientes cepas: A/California/7/2009 (H1N1) pdm09 -cepa análoga (A/California/7/2009, NYMC X-181) 15 microgramos HA; A/Switzerland/9715293/2013 - cepa análoga (A/Switzerland/9715293/2013, NIB-88) 15 microgramos HA; B/Phuket/3073/2013 - cepa análoga (B/Brisbane/9/2014, cepa natural) 15 microgramos HA. La fecha de duración de la Campaña es desde el 07 de abril al 31 de mayo de 2015. 6
IV. PROPUESTA DE TRABAJO a) PROCESO DE INMUNIZACIÓN El proceso de inmunización consta de 6 etapas continuas, éstas van desde el envío de la orden de compra por parte de la empresa solicitante hasta la facturación de dicho servicio. En cada una de ellas, Mutual junto a la empresa, son los responsables de que dicho proceso se lleve a cabo con éxito. ETAPAS DEL PROCESO 1. Solicitud de Inscripción Esta es una de las etapas vitales dentro del proceso, debido a que es la única forma de dar curso a la Campaña de Inmunización programada. La primera parte consta de un Formulario de Inscripción, donde deben ser llenado cada uno de los ítems: I. Datos de la empresa solicitante; II. Datos para la facturación de Campaña de Inmunización. 7
Toda la información solicitada en este documento debe ser completada obligatoriamente. No se aceptarán solicitudes con ítem incompletos. Se solicitará la entrega de una Nómina de Trabajadores a Inmunizar (idealmente una base de datos) con los Nombres, Rut y fecha de nacimiento de cada trabajador que será inmunizado en cada sucursal o faena, con el fin de realizar un control de la cantidad de personas que corresponden a la empresa que deberán ser atendidas, así como también para favorecer el proceso de ingreso de datos al Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI), solicitado por el Ministerio de Salud. Al mismo tiempo, la empresa solicitante deberá enviar una Orden de Compra, para poder reservar las dosis, ya que, si no es emitida a tiempo, no se podrá contar con las dosis en las fechas estipuladas. En el caso de empresas que no utilicen Orden de Compra, pueden reservar sus dosis enviando una Carta de Compromiso, indicando en ella el número de dosis que requieren y la forma de pago que utilizarán. Esta carta debe ser firmada por el responsable de la Campaña de Inmunización en la empresa solicitante. Desde la recepción de la Orden de Compra o Carta de Compromiso, en conjunto con el Formulario de Inscripción y el Resumen del Proceso firmado (pág. 16), Mutual de Seguridad tiene 10 días hábiles, para indicar fecha de visita. * Las vacunas no están sujetas a canje ni devoluciones, por tanto la cantidad de dosis solicitadas en la Orden de Compra o Carta de Compromiso, serán las que se facturarán al finalizar la Campaña. 8
2. Elección de Lugares de Administración La Campaña de Inmunización Anti-Influenza, cuenta con una Enfermera Coordinadora Regional y otra a nivel Metropolitano, quienes se encargarán de gestionar de manera centralizada cada requerimiento. Nombre de la Encargada en RM: María Teresa Ferrada Escanilla Correo electrónico: mferrada@mutual.cl Nombre de la Encargada en Regiones: Carolina Rivas Silva Correo electrónico: cdrivas@mutual.cl La cobertura abarca todo el territorio nacional, distribuyendo las vacunas a través del proveedor a cada Centro de Atención de Salud (CAS) y desde allí, se despacha hacia cada sucursal dependiendo de los requerimientos de la empresa. “Somos la Red de Salud Acreditada más importante y extensa del país, con 76 Centros de Atención de Salud y 83 Centros en Convenio de Arica a Magallanes” 9
Requisitos para acudir a terreno Debe haber un mínimo de 30 trabajadores en cada sucursal al momento de ir a administrar las vacunas. En caso de que esto no se pueda cumplir, es la empresa quien debe costear el traslado de la Enfermera y/o Paramédico que administrará las vacunas en terreno, o los colaboradores podrán dirigirse al CAS de Mutual más cercano correspondiente a su ciudad y/o región, previa coordinación centralizada. En caso de que la sucursal se encuentre ubicada al interior de una faena, la empresa se hará responsable del traslado del personal Mutual desde CAS Mutual hasta sus instalaciones, esto, independiente de la cantidad de vacunas a administrar. El radio de cobertura de atención en terreno en Regiones, será para aquellas empresas que se encuentran a una distancia máxima de 30 km desde desde CAS Mutual hasta la sucursal que debe ser visitada. Las sucursales que se encuentren fuera de este territorio, deberán costear el traslado del personal desde el CAS Mutual correspondiente, hasta sus dependencias y el regreso de éstos. El radio de cobertura de atención en terreno en Región Metropolitana, será para aquellas empresas que se encuentran a una distancia máxima de 30 km desde Hospital Mutual, ubicado en Alameda #4848, comuna de Estación Central (Metro Ecuador). Las sucursales que se encuentren fuera de este territorio, deberán costear el traslado del personal desde Hospital Mutual hasta sus dependencias y el regreso de éstos. En el caso de faenas mineras sólo se realizará la administración de dosis donde existan policlínicos pertenecientes a la red Mutual que cuenten con las disposiciones técnicas para llevar a cabo dicho procedimiento. En caso de que la empresa solicitante, requiera que se inmunice a sus colaboradores en lugares específicos fuera de los policlínicos, es decir, que el personal tenga que salir a otros sectores de las faenas y que por tanto se movilice dentro de ésta (pudiendo tener que pernoctar incluso en el lugar), se podrá realizar siempre con un costo extra, y además deberá gestionar la movilización del personal desde Agencia Mutual hasta la faena y también dentro de ésta. 10
3. Logística de Distribución de la Vacuna El objetivo es llevar a cabo un procedimiento de acuerdo a las normas impuestas tanto por el Instituto de Salud Pública (ISP), como por el Ministerio de Salud, asegurando por completo el proceso de mantención de la Cadena de Frío: desde la compra de la vacuna al laboratorio distribuidor, el cual despacha bajo estricta regulación de las temperaturas durante su transporte; su posterior conservación en frigoríficos ubicados en el Vacunatorio del Hospital Institucional; así como del correcto traslado de las vacunas en coolers para su administración en terreno, los cuales contienen unidades refrigerantes que conservan la temperatura adecuada para la mantención de la vacuna en perfecto estado, la que es monitorizada constantemente a través de termómetros en cada contenedor. En el caso de regiones, el transporte de las vacunas se realiza únicamente a través del laboratorio proveedor desde sus bodegas, hacia los Centros de Atención de Salud Mutual a lo largo del país, asegurando así que la cadena de frío no se rompa en ningún momento. El despacho desde los laboratorios proveedores queda supeditado a la autorización por parte del ISP para la liberación de dosis, ya que, ésta entidad realiza un Control de Serie (cuarentena) a todos aquellos productos de origen biológico – categoría en la que se encuentran clasificadas las vacunas -, donde se realizan análisis parciales o totales de los lotes importados. Una vez finalizado el período, y controlando que el medicamento se encuentra en perfectas condiciones para su comercialización, se produce la liberación de los lotes y pueden ser distribuidos a lo largo de todo Chile. Dada la envergadura de la Campaña a nivel nacional y la demanda de Vacunas Anti-Influenza, los laboratorios importan dosis cada semana, pudiendo ocurrir que por esta razón, las fechas de despacho y por tanto de administración de las vacunas, tanto en Región Metropolitana como en otras regiones, sufran modificaciones, retrasándose de acuerdo a la programación y plazos dispuestos en un inicio entre Mutual de Seguridad C.Ch.C. y los clientes. 11
Cadena de frío y su importancia La cadena de frío es el sistema de conservación, manejo, transporte y distribución de las vacunas que asegura su conservación en condiciones adecuadas de luz y temperatura garantizando su inmunogenicidad desde la salida del laboratorio fabricante hasta su administración al colaborador. Su funcionamiento y su estricto cumplimiento constituyen la base de la eficacia de todo programa de Inmunización. La temperatura recomendada para el almacenamiento de las vacunas es de 2° a 8°C - si la temperatura fluctúa fuera de éstos límites - se produce de manera irreversible: pérdida de la potencia inmunológica de la vacuna y un aumento de productos tóxicos, ya que, los conservantes pueden cambiar su conformación química lo que desencadena en una completa alteración del producto, siendo incapaz de entregarle protección contra el virus al colaborador, así como la probabilidad de un aumento de los efectos adversos. Es por esto, que para Mutual de Seguridad C.Ch.C, es primordial llevar a cabo un procedimiento de acuerdo a las normas, ya que, es la única forma de mantener el control de calidad y seguridad del servicio que ofrecemos, y de asegurar que se entrega un producto bien conservado, con las propiedades que lo caracterizan, otorgándoles a sus colaboradores la protección contra el virus de la influenza estacional y pandémica. 12
4. Administración de la Vacuna De acuerdo a lo planteado en el punto anterior, Mutual de Seguridad C.Ch.C sólo administra vacunas provenientes de laboratorios proveedores, ya que es fundamental la mantención de cadena de frío, y no es posible conocer la mantención de ésta, si no se maneja el circuito completo de las vacunas desde que son despachadas de laboratorio, hasta la llegada a las empresas solicitantes. Mutual, cuenta con un equipo técnico calificado en Inmunización, quienes poseen un botiquín para enfrentar un evento adverso que se pueda producir en terreno. Los horarios de atención en terreno son dentro del siguiente rango; Lunes a Jueves de 9:00 a 17:00 hrs. Y los viernes de 9:00 a 15:00 hrs. La asignación de la cantidad de horas en terreno será en relación a la cantidad de dosis a administrar. Una vez en el lugar, el procedimiento se llevará a cabo en una sala con requerimientos sanitarios apropiados, la que además debe contar con espacio suficiente para la actividad de acuerdo al volumen de colaboradores que se vacunarán, asimismo, se solicitará que la sala se ubique cercana a un baño para el lavado de manos del personal. El no cumplimiento de alguno de estos criterios, puede provocar la suspensión de la atención en terreno, teniendo que habilitar una sala adecuada para un procedimiento de salud. Además, existe una segunda instancia de vacunación para sus colaboradores, los cuales podrán acudir a nuestros CAS, en caso de que no puedan asistir en la fecha acordada, esto se realizará previa coordinación con el centro de atención correspondiente a la ciudad donde se encuentra inscrito el trabajador. * Las personas correspondientes al grupo objetivo definido por el MINSAL, serán ingresadas al Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI) según norma ministerial. Mutual de Seguridad C.Ch.C, a partir del año 2014, NO administra vacuna anti-influenza a niños menores de 14 años, esto debido a que no se cuenta con equipamiento y personal capacitado en urgencias pediátricas en ninguno de nuestros Centros, impidiendo responder adecuadamente frente a un efecto adverso grave. 13
Todos aquellos niños entre 14 y 17 años, deben presentar un certificado médico, o se aplicará siempre y cuando uno de sus padres o un representante legal, firme un consentimiento informado. En el caso de embarazadas mayor a 13 semanas de gestación, deberán presentar Certificado Médico o Carnet de embarazo que indique edad gestacional. Retiro de desechos y vacunas que no se aplicaron: Cada vez que se acuda a inmunizar a terreno, se llevarán las cantidades de vacunas a administrar dentro de un cooler con unidades refrigerantes que aseguran la mantención de la cadena de frío. Una vez que se haya finalizado el proceso, y queden dosis sin utilizar, éstas no se dejarán en refrigeradores ni coolers de la sucursal, sino que serán retiradas en su totalidad por el personal Mutual, además de todos los residuos cortopunzantes y material con restos biológicos que fueron utilizados para su eliminación sin costo para la empresa solicitante. Este procedimiento forma parte de todo el servicio que se ofrece, por tanto, Mutual no realizará retiro de ningún tipo de desecho que otros prestadores generen por el concepto de administración de vacunas, ya que de acuerdo al Reglamento sobre Manejo de Residuos de Establecimientos de Atención de Salud (REAS), artículo n°27, el sistema de eliminación de residuos especiales deberá cumplir con un Acta de Eliminación, en el cual se especifica el origen, categoría y fecha de recepción, datos que no se pueden obtener si no es Mutual quien maneja directamente este proceso en su totalidad. * Las vacunas no se dejarán en las empresas, en ningún caso. 5. Entrega de Informe Finalizada la Campaña de Inmunización, se enviará un Informe final con el detalle de la totalidad de las dosis administradas a nivel nacional, siempre y cuando la empresa haya adquirido más de 1.000 dosis. 14
6. Facturación del Servicio La facturación se realizará una vez finalizada la Campaña en base a lo entregado a través de la Orden de Compra enviada con anterioridad, es decir se facturarán las dosis solicitadas, sin considerar cantidad de administración. b) MATERIAL DE APOYO Carnet de Vacunación en Díptico Informativo Se hará entrega de un carnet de vacunación a nivel Nacional, que certificará la inmunización del trabajador. Dicho material, contiene información acerca de la Influenza, cómo prevenirla, quienes no se deben vacunar, los cuidados que se deben tener posterior a la administración de la vacuna y sus posibles efectos adversos. Afiche Informativo Con el objetivo de mantener informada a las empresas, se desarrolló un afiche con algunas de las preguntas más frecuentes que surgen a partir de esta actividad, el que será enviado en formato Mailing para su difusión. 15
V. PROPUESTA COMERCIAL ARANCEL ARANCEL NETO + IVA AÑO 2015 VACUNA UNIDADES ADHERENTE NO ADHERENTE 1 - 29 $ 6.300 $ 6.600 Vacuna Anti-Influenza 30 - 1000 $ 4.800 $ 5.900 Desde 1001 $ 4.500 $ 5.600 Este Arancel incluye: - La coordinación centralizada del proceso a nivel nacional; - La entrega de un servicio en terreno (máximo 30 km de distancia desde Hospital en RM y los Centros de Salud en regiones) para comodidad y mayor participación de los trabajadores en base a la siguiente tabla; N° de vacunas por sucursal N° de visitas consideradas en el Arancel 30 a 200 vacunas 1 Visita Sobre 200 vacunas 2 Visitas - La administración de la vacuna por personal capacitado y calificado para esto, tanto en terreno como en nuestros CAS; - La asignación de la cantidad de horas en terreno será en relación a la cantidad de dosis a administrar. - Entrega de carnet de vacunación a cada trabajador inmunizado; - Eliminación de dosis sobrantes y residuos cada vez que se va a terreno; - Entrega de un informe final con el registro de todas las dosis administradas durante la Campaña si adquiere más de 1.000 vacunas. - Primera atención de urgencia en caso de reacción adversa posterior a la administración de la vacuna. 16
VI. SOLICITUD DEL SERVICIO Para la reserva de dosis y entrega de fechas de atención, se deben enviar los siguientes documentos; 1) Orden de Compra 2) Formulario de Inscripción, con el número de vacunas por ciudad e idealmente con el detalle de las personas a inmunizar, esto último para filtrar a las personas que realmente pertenezcan a su empresa. 3) Resumen del Proceso, completado en señal de que su empresa se encuentra en conocimiento y de acuerdo con cada una de las etapas del proceso descritas en esta Propuesta de Trabajo. * Recepcionando estos 3 documentos, a los correos sortega@mutual.cl, babarzua@mutual.cl, y en base a lo solicitado, Mutual tiene un plazo de 10 días hábiles para entregar la fecha de atención. Ante cualquier duda al respecto, puede comunicarse vía correo electrónico con Sara Ortega Montenegro, sortega@mutual.cl, fono 0227879549 - 0227879937, quién se encargará de responder a la brevedad. 17
VII. POR QUÉ ELEGIR MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C. Nuestra institución tiene como Visión, ser referentes en el desarrollo de la Seguridad Social en Chile y Latinoamérica, procurando la protección de la vida y salud de las personas, especialmente en su ambiente laboral, cuidando siempre la sustentabilidad de las empresas. Nos comprometemos a ser consecuentes y transparentes, honestos y otorgar confianza a nuestros clientes cumpliendo con los compromisos adquiridos. Respetamos el derecho de cada una de las personas, siendo nuestro fin cumplir con el servicio ofrecido y a la vez ser comprensivos y empáticos con todos quienes nos relacionamos. Nos preocupamos de fomentar una constante mejora y de enfrentar los permanentes desafíos que se presentan. Ofrecemos un servicio de calidad, con personal debidamente capacitado, apegándose rigurosamente a las normas con respecto a la mantención, traslado y a la administración de las vacunas, así como también la protección permanente de la cadena de frío y registro diario de temperatura, para que esta sea ininterrumpida, con el fin de entregar a sus trabajadores una inmunización garantizada. Mutual de Seguridad C.Ch.C en su compromiso con la salud de los trabajadores del país y en alineación con las políticas públicas impulsadas por el Ministerio de Salud, promueve la Campaña de Inmunización Anti-Influenza cubriendo a la población objetivo de acuerdo al Programa Nacional de Inmunizaciones y en un trabajo conjunto con cada una de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI). Nuestra finalidad no es sólo administrar la vacuna, sino que inmunizar y proteger la salud de los trabajadores, ya que ellos son el pilar fundamental para que su empresa mantenga el prestigio y éxito que los caracteriza. 18
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Baraona F. (s.f) Influenza. Recuperado del Sitio web de la Escuela de Medicina, Departamento de Medicina Interna de la Pontificia Universidad Católica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Influenza.pdf Guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de casos de Influenza (s.f) Recuperado de http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bbb1fd555fca7720e0400101650149c0.pdf Chile. Ministerio de Salud. Instituto de Salud Pública (2013). Guía de Vacunación Segura: Sistema de Notificación, Evaluación e Investigación de ESAVI y EPRO. Recuperado de http://www.ispch.cl/sites/default/files/Guia_de_Vacunacion%20_Segura_2013_0.pdf World Health Organization, 2014.Global manual on surveillance of adverse events following immunization. Recuperado de http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aefi_surveillance/en/ Instituto de Salud Pública Gobierno de Chile (2012) Predicción de Alertas para Influenza en Chile 2012. Recuperado de http://www.ispch.cl/sites/default/files/MODELO%20PREDICTIVO.pdf Normas Técnicas de Cadena de Frío (2002). Recuperado de http://www.enfermeriaaps.com/portal/?p=297 Programa Nacional de Inmunizaciones (s.f.) Recuperado de http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.ht ml Soto, M. (s.f) Cadena de Frío. Recuperado de Sitio Web de la Seremi de Salud Región de los Ríos: http://seremilosrios.redsalud.gob.cl/url/item/aeb57d3fea839f67e04001011e01356f.pdf Veliz, L. (s.f) Vacunas. Recuperado el 17 de Diciembre 2013 de Sitio Web de Sociedad Chilena de Infectología: http://www.sochinf.cl/documentos/vacunas2008/martes21/curso_vacunas.pdf 19
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