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4 / AÑO 2018
ENERO • FEBRERO • MARZO
Psicosom. psiquiatr. 2017;(1)2:1-2.
siglantana
PSICOSOMÁTICA
Y PSIQUIATRÍA
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4
AÑO 2018
ENERO FEBRERO MARZO
ISSN 2565-0564
Psicosom. psiquiatr. 2018;4
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PSICOSOMÁTICA
Y PSIQUIATRÍA 4 / AÑO 2018
ENERO • FEBRERO • MARZO
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© 2018, Editorial Siglantana, S.L.
ISSN 2565-0564
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ENERO • FEBRERO • MARZO
SUMARIO Nº4
CONTENTS
EDITORIAL
¿Dónde está la Psicosomática hoy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Where is Psychosomatics?
Gemma Parramon Puig
ARTÍCULOS ORIGINALES/ ORIGINAL ARTICLES
Intervención cognitiva conductual del trastorno por consumo de opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
con síndrome de dependencia en un profesional sanitario
Cognitive behavioral intervention in opioid consumption disorder with dependence syndrome
in a healthcare professional
D. Chávez, T. Pujol Culleré, M.D. Braquehais Conesa
Abordaje del trastorno bipolar durante la gestación: a propósito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Addressing Bipolar disorder during pregnancy: about a case
N. Prades Salvador, S. Rotger Della, M. Irigoyen Otiñano
ARTÍCULO DE REVISIÓN/REVIEW ARTICLES
Clínica alucinatoria secundaria a enfermedad médica: características clínicas y manejo . . . . . . . . . 28
Secondary hallucinations to an organic disease: clinical characteristics and management
M. Olivé Gadea, V. Pérez Rodríguez, E. Caronna, A. Rodríguez Urrutia
Depresión y terapia cognitivo-conductual en la lesión medular: realidad actual . . . . . . . . . . . . . . 38
y perspectivas de futuro
Depressão e terapia cognitivo-comportamental na lesão medular: realidade actual e perspectivas de futuro
S. Clara Morais
Litio, teratogenicidad y riesgo de recurrencias afectivas durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . 46
Lithium, teratogenicity and risk of affective recurrences during pregnancy
Christian L. Cárdenas-Delgado
ISSN 2565-0564
Psicosom. psiquiatr. 2018;4
REVISTA CIENTÍFICA SOLO PARA PROFESIONALES
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ARTÍCULO ESPECIAL/SPECIAL ARTICLES
O problema da confiança nos relacionamentos íntimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
The sexuality in the 16th Century in the medical work of Amato Lusitano
Mário Lourenço
COMENTARIO LIBRO/COMMENTED BOOK
La tiranía del cuerpo. ¿Por qué no me veo como soy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Comentario: Vega González-Bueso
AGENDA/DIARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
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EDITORIAL
ARTÍCULO ORIGINAL
¿DÓNDE ESTÁ LA PSICOSOMÁTICA HOY?
WHERE IS PSYCHOSOMATICS?
Gemma Parramon Puig
Psiquiatra. Jefa de Sección de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Hospital Universitario Vall Hebron. Barcelona
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ISSN 2565-0564
Psicosom. psiquiatr. 2018;4:6-8.
6
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¿Dónde está la Psicosomática hoy? Psicosom. psiquiatr. 2018;4:6-8 G. Parramon
El término Psicosomático fue creado por el médico ale- la clínica, se ocupa de las condiciones psiquiátricas comór-
mán Johann Heinroth el 1818 para referirse a malestares y bidas de pacientes con otras enfermedades médicas (Wise
angustias emocionales que se manifiestan en síntomas cor- 2000). La Medicina Psicosomática no se limita al ámbito de
porales. Él creía que el alma tenía primacía sobre el cuerpo, la psiquiatría, por definición puede implicar a cualquier espe-
y que el cuerpo y el alma interactuaban de varias maneras y cialidad médica. Por este motivo en algunos países es una
en consecuencia, la enfermedad mental y muchas enferme- especialidad independiente y estrechamente relacionada con
dades somáticas eran causadas por el alma. Felix Deutsch la Medicina interna. La parte de la Medicina Psicosomática
acuñó el término Medicina Psicosomática en 1927. En los que atañe a la Psiquiatría es la Psiquiatría Psicosomática.
años 1920 fue el médico personal de Sigmund Freud y a La Psiquiatría de Enlace al igual que otras especialidades
través de la observación clínica en pacientes cardíacos se médicas, ha experimentado un gran desarrollo en los últimos
sirvió del psicoanálisis para describir la sintomatología psi- años. Cada vez más las otras especialidades requieren del o
cosomática. Este inicio probablemente explica la confusión de la psiquiatra para el diagnóstico diferencial y el tratamiento
que rodea al término. de los trastornos mentales que pueden aparecer en el curso
En el pasado la Medicina Psicosomática, y en algunos de otras enfermedades. Los avances en medicina pueden
ámbitos actualmente también, había tenido connotaciones prolongar la vida de los pacientes y muchas enfermedades
ambiguas, inicialmente ‘psicógena’ y posteriormente ‘holís- han pasado de letales a crónicas, como el VIH y algunos tipos
tica’. Esta última es la que ha permitido que se convirtiera en de cáncer. Esto significa que los y las especialistas tienen
una disciplina científica y clínica contemporánea. (Lipowski, que lidiar con los nuevos síntomas que afectan al sistema
1984). En el momento actual la Medicina Psicosomática y nervioso central y con los efectos adversos de los nuevos
la Psiquiatría de Enlace se ocupan del individuo enfermo en tratamientos que atraviesan la barrera hematoencefálica.
su totalidad más que del tratamiento de la enfermedad de El desarrollo de nuevos fármacos produce nuevos efectos
forma aislada. Está especialidad de la psiquiatría huye de una secundarios que hasta ahora eran desconocidos, por lo que
visión reduccionista de le enfermedad, tiene una perspectiva se requiere cada vez más la participación de un o una psi-
clínica y metodológica des de la que se estudia el papel de quiatra en los ensayos clínicos de algunos fármacos. Algu-
los factores psicosociales en las enfermedades para las que nos de estos efectos son indistinguibles de la enfermedad
no se cuenta con un conocimiento de su patogénesis como mental primaria. El conocimiento de cómo estos fármacos
de aquellas que ya se conoce. Toda la medicina ha pasado producen estos efectos contribuirá a la comprensión de la
a ser psicosomática, es imposible separar los aspectos bio- fisiopatogenia de las enfermedades mentales.
lógicos de los psicosociales porque estos últimos afectan a La gran complejidad que la medicina está adquiriendo
la persona a través de los primeros. y las solicitudes de colaboración de los servicios requieren
A partir de la definición original de Lipowski (1896) y los una formación especializada y el desarrollo de programas
desarrollos que le siguieron (Fava 2000, Sonino 2005) la Me- especializados dirigidos a enfermedades, los Programas de
dicina Psicosomática puede definirse como un escenario Enlace.
interdisciplinar para la evaluación de factores psicosociales La consulta de la psiquiatría, entendida como actuando
implicados en la vulnerabilidad individual, la evolución y el en relación con un solo caso, continuará siendo necesaria
pronóstico de la enfermedad; la visión holística de la asis- para los pacientes hospitalizados. Para muchas especiali-
tencia clínica, y la entrada de las intervenciones psicológicas dades la colaboración implicará el enlace, es decir, la parti-
en la medicina para la prevención, el tratamiento y la rehabi- cipación permanente e integrada del psiquiatra en el equipo
litación de las enfermedades. terapéutico. Esta sub-especialización del o de la psiquiatra
La Psiquiatría de Enlace es una subespecialidad de la de enlace es necesaria para conocer bien la patología prin-
Psiquiatría dedicada al diagnóstico, tratamiento y prevención cipal y cómo afecta al cerebro, los efectos secundarios de
de la morbilidad psiquiátrica en pacientes médicos mediante los fármacos e indicaciones y contraindicaciones del uso de
el asesoramiento psiquiátrico y la coordinación y formación fármacos psicotrópicos en dicha patología.
de profesionales de la salud (Lipowski 1983). La Psiquiatría A lo largo de la historia se han desarrollado diferentes
de Enlace pertenece a la Psiquiatría y su ámbito de acción es modelos que explican la relación entre la mente y el cuerpo
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¿Dónde está la Psicosomática hoy? Psicosom. psiquiatr. 2018;4:6-8 G. Parramon
y que han originado diferentes formas de entender el pro- minoritarias, infecciosas, dermatología, ... Sin mencionar las
ceso de enfermar. En la actualidad, la integración entre el evaluaciones de cirugías electivas como la obesidad mórbida,
modelo biológico y el modelo biopsicosocial tiene du base los trasplantes, el donante vivo y todas las complicaciones
psiconeuroinmundoendocrinología (PNIE) que establece los de los trasplantes y del tratamiento inmunosupresor. Esta
mecanismos de comunicación entre los sistemas psíquico, necesidad de especialización hace imprescindible la Psiquia-
nervioso, inmune y endocrino y establece la base biológica tría de Enlace que establece una relación continua, estable
para explicar la enfermedad como una interacción entre bio- y estrecha con todo el equipo con fines asistenciales pero
lógicos, psicológicos, sociales y culturales. En los próximos también docentes y de investigación e innovación.
años se producirá el desarrollo de estas teorías biológicas
que explican cómo el ambiente afecta nuestra salud.
Otro aspecto de la psiquiatría de enlace es la gestión de BIBLIOGRAFÍA
personas con una enfermedad mental que gracias al tra- 1. Cassem NH. Massachussets General Hospital Handbook of general Psy-
tamiento tienen una mejor calidad de vida y funcionalidad. chiatry. Mosby Year Book, St Louis. 6ªEd. 2010
En el caso de la psiquiatría perinatal, muchas mujeres con 2. Fava, G.A., & Sonino, N. (2000). Psychosomatic medicine: emerging trends
and perspectives. Psychotherapy & Psychosomatics, 69, 184-197.
enfermedades mentales optan por la maternidad. El curso,
3. Fava, G.A., & Sonino N. (2005). The clinical domains of psychosomatics
pronóstico y tratamiento de las enfermedades durante el medicine. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 849-858
embarazo y el puerperio difiere de otros periodos de la vida 4. Gitlin DF, et al. Psychosomatic medicine: a new psychiatric subspecialty.
de la mujer, de allí la importancia de desarrollar programas Acad Psychiatry. 2004 Spring;28(1):4-11
especializados. 5. Levenson, JL. The American Psychiatric Texbook of Psychosomatic Me-
dicine. 2ª Ed 2011
El gran desarrollo de la medicina hace que muchas es-
6. Lipowski, Z.J. (1983). Current trends in consultation-liaison psychiatry. Ca-
pecialidades requieran de un o una psiquiatra con una forma-
nadian Journal of Psychiatry, 28, 329-338.
ción especial en la disciplina, algunos ejemplos: cardiología,
7. Lipowski, Z.J. (1986). Psychosomatic medicine: past and present. Canadian
neumología, digestivo, oncología, clínica del dolor, síndrome Journal of Psychiatry, 31, 2-21.
de sensibilidad central, neurología, neurocirugía, daño cere- 8. Wise, T.N. (2000). Consultation liaison psychiatry and psychosomatics: stran-
bral, lesión de la médula espinal, quemados, enfermedades ge bedfellows. Psychotherapy & Psychosomatics, 69, 181-183.
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Recibido: 11/11/2017. Aceptado: 22/02/2018
INTERVENCIÓN COGNITIVA CONDUCTUAL DEL
TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIÁCEOS CON
SÍNDROME DE DEPENDENCIA EN UN PROFESIONAL
SANITARIO
COGNITIVE BEHAVIORAL INTERVENTION IN OPIOID
CONSUMPTION DISORDER WITH DEPENDENCE SYNDROME
IN A HEALTHCARE PROFESSIONAL
D. Chávez*, T. Pujol Culleré, M.D. Braquehais Conesa
Programa de Atención Integral al Profesional Sanitario Enfermo, Clínica Galatea, Barcelona, España.
*
Dña. Daniela Sofía Chávez Zambrano llevó a cabo el presente trabajo mientras cursaba las prácticas en la Clínica Galatea como parte del curso de
posgrado del Máster de Medicina Conductual de la Universitat de Barcelona (UAB).
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Intervención cognitiva conductual del trastorno... Psicosom. psiquiatr. 2018;4:9-17 D. Chávez y cols.
RESUMEN
Los profesionales sanitarios pueden presentar problemas de salud mental o adicciones que pueden influir
negativamente en un adecuado ejercicio profesional. En España se viene desarrollando, desde hace más de 20
años, programas específicos para profesionales de la salud con trastornos mentales. El objetivo de este estudio
es presentar una propuesta de una intervención cognitivo-conductual en un caso de un profesional de la salud
tratado en dicho programa por un trastorno por consumo de opiáceos con síndrome de dependencia. El abordaje
psicoterapéutico individual tuvo lugar durante el ingreso a lo largo de 4 semanas en la sede clínica del dispositivo
asistencial del programa RETORN para Enfermería. Los objetivos del ingreso fueron la desintoxicación y el inicio
de la deshabituación para favorecer, en último término, la posterior reincorporación al ejercicio profesional de
forma segura. Tras el abordaje cognitivo-conductual, se consiguió el mantenimiento de la abstinencia a la sus-
tancia, disminución del malestar subjetivo y mejoría en el funcionamiento personal. Sin embargo, a los meses
del alta se produjo una recaída en el consumo de fentanilo que fue tratada con eficacia a nivel ambulatorio. .
Palabras clave: Adicción; Dependencia a opiáceos; Profesional sanitario; Intervención cognitivo-conductual;
Estudio de caso
ABSTRACT
Health professionals can present mental health problems or addictions that can negatively influence an ade-
quate professional practice. In Spain specific programs for health professionals with mental disorders have been
developing for more than 20 years. The objective of this study is to present a proposal of a cognitive-behavioral
intervention in a case of a health professional treated in said program for an opioid consumption disorder with
dependency syndrome. The individual psychotherapeutic approach took place during the 4-week admission in
the clinical headquarters of RETORN, the program for nursing professionals. The objectives of the admission
were the detoxification and the beginning of the detoxification to favor, in last term, the later reincorporation to
the professional exercise of sure form. After the cognitive-behavioral approach, maintenance of abstinence to
the substance was achieved, subjective discomfort decreased and personal functioning improved. However,
after the months of discharge, there was a relapse in the consumption of fentanyl, which was treated effectively
at the outpatient level.
Keywords: Addiction; Opioid dependence; Health profesional; Cognitive-behavioral intervention; Case study
INTRODUCCIÓN a una progresiva desestructuración de todas sus actividades
La drogodependencia es un trastorno con tendencia a debido al excesivo tiempo que se emplea en la obtención,
la cronicidad y recidivante (Fernández Miranda y Pereiro, consumo o recuperación de los efectos de la sustancia. Se-
2007). Conlleva a una búsqueda compulsiva de la droga, in- gún el DSM-IV-TR (López-Ibor y Valdés, 2002). En el caso
capacidad de controlar o interrumpir el consumo a pesar de de los opiáceos, el consumo prolongado produce cambios
los efectos perjudiciales físicos, psicológicos o sociales del moleculares y de la expresión génica que finalmente son los
mismo así como fenómenos de recaída incluso tras largos responsables de los fenómenos típicos de la adicción. La
periodos de abstinencia. Esta situación conduce al individuo tolerancia usualmente ocurre luego de tres semanas de uso
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diario. En cambio, los síntomas del síndrome de abstinencia sensación de invulnerabilidad; o el mayor estigma en este
típicamente alcanzan su pico entre las 24 y 48 horas de su colectivo específico asociado a la enfermedad mental que
inicio. El síndrome de abstinencia a opiáceos se caracteri- otras enfermedades médicas.
za por disforia, inquietud, angustia, desesperación, rinorrea, El presente caso corresponde a una paciente con diag-
epífora, mialgias y artralgias, náusea, vómito y diarrea (Sandí nóstico trastorno por consumo de opiáceos con síndrome
y Sandí, 2016). de dependencia tratada en la Unidad de Hospitalización de la
En cuanto a la intervención, según Secades Villa y Fer- Clínica Galatea por una recaída en el consumo 1 año posterior
nández Hermida (2001), el panorama actual de las terapias a su anterior ingreso.
psicológicas para el tratamiento de la adicción a los opiá-
ceos se centra especialmente en la heroína presenta, que a
comparación con otras sustancias existe relativa escasez MÉTODO
de trabajos empíricos bien controlados y con seguimientos
a largo plazo. DESCRIPCIÓN DEL CASO
El entorno en el que se atiende este caso es en el de un La paciente es una mujer de 47 años, divorciada y con 1
programa específico para profesionales sanitarios que pre- hija, con quien reside actualmente. Trabaja desde hace 20
sentan conductas problemáticas relacionadas con problemas años como enfermera de paliativos en una unidad oncológi-
de salud mental o adicciones. Esta situación puede influir en ca. Asiste a consulta para ser ingresada en el Programa de
un adecuado ejercicio profesional y propiciar un riesgo para Adicciones luego de recaer en el consumo de opiodes como
la praxis que puede afectar a la salud de los pacientes, traer el fentanilo y la codeína desde 3 meses antes. De la primera
consecuencias para la vida y la carrera para el profesional sustancia llega a consumir hasta 10 comprimidos de 200 mg
y una carga económica sobre el sistema sanitario (Angres, ya que rápidamente desarrolla tolerancia y consumía codeína
McGovern, Shaw y Rawal; 2003). Por ejemplo, en el caso de cuando no le era posible acceder a ésta. Refiere como moto-
los médicos se ha estimado que la prevalencia de los tras- res de consumo sensación asténica y de menor rendimiento
tornos mentales y/o adicciones es similar, y en el caso de en general así como reactivación del dolor musculo-esquelé-
los trastornos de ansiedad o suicidio es incluso mayor, que tico debido a la retirada completa de gabapentina. Durante
en la población general (Braquehais, Tolchinsky y Bruguera; el último periodo de consumo manifiesta abandono de las
2016). Por otro lado, según Raab (2014), los profesionales actividades habituales, desorganización en el patrón de sue-
sanitarios están más expuestos al estrés, lo que reduce la ño y alimenticio así como descuido de su higiene personal,
atención y la concentración, las habilidades de toma de de- aseo de su hogar y cuidado de su hija y repercusión en su
cisiones, la eficacia en la comunicación, así como contribuir ámbito laboral con ILT esporádicas y sustracción en el puesto
a diversos problemas de salud física como fatiga, insomnio, de trabajo. Por otro lado, refiere un tono subdepresivo con
enfermedades del corazón, depresión y obesidad. tendencia a la minusvaloración, baja autoestima, e ideas de
Según Braquehais, Bel, Montejo, Arteman, Bruguera y Ca- culpa, autorreproches y vergüenza con respecto a la recaída.
sas (2012), el objetivo del modelo de atención al profesional
sanitario enfermo español es el proceso de rehabilitación VALORACIÓN DEL CASO
supervisada y control del ejercicio profesional, lo cual se lo-
gra a través de una atención especializada, multidisciplinar Exploración psicopatológica
e integral al médico. Además, se define como un método no Inicio episodio actual (Mes/año): Mayo 2016
persecutorio y no punitivo que promueve el acceso voluntario
al tratamiento ambulatorio u hospitalario, siendo obligatorio Descripción general
sólo cuando hay evidencia o riesgo de mala praxis. De este • Aspecto físico: Paciente de género femenino con un adecua-
modo, Padrós et al. (2013), se da énfasis a características y do aliño e higiene. No se evidencia síndrome de abstinencia
necesidades propias de esta población como la demora en a opioides pero sí signo leves de intoxicación.
la petición de ayuda, por causas como el temor a la pérdi- • Nivel de conciencia: Se encuentra lúcida y orientada en per-
da de su credibilidad profesional, la fantasía de control y la
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Intervención cognitiva conductual del trastorno... Psicosom. psiquiatr. 2018;4:9-17 D. Chávez y cols.
sona, tiempo y espacio. 1996), adaptación española de Seisdedos (1997). Consta de
• Alimentación: Hiporexia en épocas de consumo e hiperexia 22 ítems que según señala el manual se distribuye en tres
en situaciones de mayor ansiedad durante el ingreso. escalas denominadas realización personal en el trabajo (8
ítems), agotamiento emocional (9 ítems) y despersonaliza-
• Conducta motora: Enlentecimiento psicomotriz.
ción (5 ítems).
• Atención: Hipoprosexia
• University of Rhode Island Change Assessment (URICA; Mc-
• Memoria: Defectos en memoria reciente y remota. Connaughy, Prochaska y Velicer, 1983), adaptación española
• Lenguaje: Discurso coherente y estructurado. Muestra ini- de Rojas y Espinoza (2008). Evalua el grado de intención,
ciativa en la conversación y sus respuestas son elaboradas, disposición o actitud en relación al cambio. Mide cuatro es-
con buena jerarquización y orden en las ideas. Asimismo, tadios de cambio: Precontemplación, contemplación, acción
habla de forma lenta pero con un adecuado volumen. y mantenimiento con 32 ítems.
• Actitud con entrevistador: Colaboradora. • Inventory of Drug-taking Situations: Drug Questionnarie
• Sueño: Insomnio global con mayor dificultad para conciliar (IDTS; Annis y Graham, 1992), adaptación española de Teje-
el sueño. ro, Trujols y Avellanas (1991). Cuenta con 50 ítems que sirve
para identificar las situaciones en las que un paciente adicto
Afectividad consumió drogas en el último año, las cuales se agrupan en
8 subescalas, obteniéndose 8 puntuaciones que proporcio-
• Estado de ánimo: Ligeramente disminuido con sentimientos
nan el Perfil de Situaciones de Riesgo para el Consumo de
de tristeza. Muestra hipobulia e hipodinamia. En ocasiones
Drogas.
se muestra disfórica y apática. El temple depresivo vira de
tras la primera semana de ingreso, con tendencia a la euti- • Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R; Derogatis,
mia. 1994), adaptación española de Casullo (2008). Instrumento
de cuantificación sintomática en población clínica y normal,
que valora la presencia de 90 síntomas psicológicos y psico-
Pensamiento
patológicos y determina su intensidad en una escala que va
• Curso del pensamiento: Bradipsiquia o enlentecimiento del desde la ausencia total (0) hasta la máxima intensidad (4).
pensamiento; sin embargo, el discurso es coherente.
• State-Trait Anxiety Inventory (STAI-II; Spielberger, Gorsuch,
• Contenido del pensamiento: Ideas de culpabilidad asocia- Lushene, Vagg, & Jacobs, 1970), adaptación española de
das a la recaída del consumo. Pensamientos automáticos Seisdedos (2008). Evalúa dos conceptos independientes de
negativos e ideas sobrevaloradas relacionadas a la visión la ansiedad, cada uno con 20 ítems: ansiedad como estado
empobrecida de ella misma. Juicio de la realidad conservado (A/E), estado emocional transitorio con sentimientos subje-
y existe conciencia de enfermedad. tivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión
• Sensopercepción: No se evidencian alteraciones. y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo; y an-
siedad como rasgo (A/R), propensión ansiosa, relativamente
Ansiedad estable con tendencia a percibir las situaciones como ame-
nazadoras.
• Síntomas fisiológicos: Cefalea ocasional.
• Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; Beck,
• Síntomas cognitivos: Tensión subjetiva relacionada a ob-
Steer y Brown, 1996), adaptación española de Sánz, Perdigón
jetivos vitales tras el alta o estímulos que generen craving;
y Vásquez (2003). Autoinforme compuesto por 21 ítems de
y miedo de que pase algo malo, a volver al consumo, de
tipo Likert que detecta y evalua la gravedad de la depresión
regresar al trabajo y a la rutina diaria.
describiendo los síntomas clínicos más frecuentes de los
• Miedo/evitación: Estímulos o situaciones asociados al con- pacientes psiquiátricos con depresión.
sumo previo.
• Wender UTAH Rating Scale (WURS; Wender, 1995), adapta-
ción española de Rodríguez-Jiménez et al. (2001). Éste es
Estudio psicométrico
un cuestionario autoadministrado que sirve para evaluar el
Tras una entrevista clínica inicial, la paciente cumplimentó
TDAH de manera retrospectiva en adultos. Consta de 61
las siguientes medidas de evaluación psicológica: ítems con una puntuación que va de 0 a 4. Los 42 prime-
• Maslach Burnout Inventory (MBI; Maslach, Jackson y Leiter, ros ítems recogen información sobre conductas, estado de
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TABLA I. Objetivos del tratamiento. TABLA II. Farmacoterapia.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICAMENTO DOSIS PRESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
A CORTO PLAZO A LARGO PLAZO
Naltrexona 50 mg 1-0-0
• Desintoxicación y abstinencia. • Mantener la abstinencia a la
• Desarrollar la alianza terapéutica. sustancia.
• Adherencia al tratamiento farma- • Reincorporación al ejercicio Gabapentina 300 mg 1-1-2
cológico. profesional de una forma segura.
• Reducir el impacto y malestar de • Instaurar estrategias de afronta- Aumentar ½ compri-
Trazodona 100 mg 0-0-1
la abstinencia. miento en la paciente. mido si hay insomnio.
• Explicar el modelo cognitivo, el • Incrementar la funcionalidad en
modelo transteórico de Cambio diferentes áreas psicosociales.
de Conducta de Prochaska y • Disminuir las posibles caídas y
DiClemente. recaídas. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
• Identificación del craving y las si- • Incrementar hábitos de autocui- El análisis funcional de la conducta se resume en la Ta-
tuaciones y estímulos asociados. dado.
• Identificar y corregir las valora- • Mejorar las habilidades sociales.
bla III.
ciones del paciente respecto al • Mejorar baja autoestima
consumo y a recaída. • Reducir posibles síntomas de Conductas problema
• Brindar estrategias de afron- depresión y ansiedad.
tamiento frente a las crisis y • Consumo de sustancias: codeína y fentanilo. (Diario)
recaídas. • Aumento de la carga laboral realizando horas extras.
• Descuido y desorden en la preparación de sus alimentos:
ánimo, problemas de relación con familiares, compañeros y No preparar comida en casa, saltearse las comidas.
figuras de autoridad; los 7 ítems siguientes recogen informa- • Mentir u ocultar hechos a su hija y familia.
ción sobre problemas médicos; y los últimos 12, problemas • Aislamiento en casa: estar sola la mayor parte del tiempo,
escolares y académicos. evitar salir a la calle, evitar salir con amigos.
• Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, • Sustracción de la sustancia en el ambiente laboral. (En 1
1987), adaptación española de Millon (1998). De uso clínico, ocasión).
consta de 175 ítems con formato de respuesta Verdadero/
• Abandono de las sesiones de seguimiento.
Falso y mide los diferentes aspectos de la personalidad pa-
tológica son recogidas en 26 escalas: 4 escalas de fiabilidad • Ideas de infravaloración de sí misma y culpabilidad frente a
y validez; 10 escalas básicas de personalidad; 3 escalas de la recaída.
personalidad patológica; 6 síndromes clínicos de gravedad
moderada; y 3 síndromes clínicos de gravedad severa. PSICOTERAPIA GRUPAL
1. Fase intensiva: Hospitalización durante 4 semanas
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA de 16 sesiones de terapia grupal, aparte de psicoterapia
individual y tratamiento psiquiátrico farmacológico para la
Diagnóstico DSM V (American Psychiatric Association, 2014) desintoxicación de la sustancia. Estando la paciente hospi-
304.00 Trastorno por consumo de opiáceos talizada en sala se mantiene una monitorización permanente
Diagnóstico diferencial: por parte de Enfermería.
• 292.0 Abstinencia de opiáceos • Entrega de resultados de la evaluación.
• 292.9 Trastorno relacionado con los opiáceos no especificado • Establecimiento de la alianza terapéutica (Psicoterapia in-
dividual).
Objetivos del tratamiento. (Tabla I) • Psicoeducación: Sesiones teóricas conducidas por dos psi-
cólogos, en las que se trabaja a partir de un calendario de
trabajo, los aspectos relacionados con la adicción (etapas
TRATAMIENTO del cambio, prevención de recaídas y de riesgos, estrate-
gias de afrontamiento de caídas y recaídas y para manejar
FARMACOTERAPIA (TABLA II) el craving, motores de consumo, mecanismos de defensa,
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TABLA III. Análisis funcional del caso.
ESTÍMULO ANTECEDENTE CONDUCTA ESTIMULO CONSECUENTE
-“Necesito hacer perfectamente todo lo que me propongo.”
- Hacer horas extras en el trabajo.
- Ir a trabajar. - “No me alcanza el tiempo para nada.”
-Consumo de sustancias.
- “Los demás no hacen las cosas tan bien como yo las hago.”
- “Soy una carga para mi hija.” - Mentir a su hija.
- Su hija le pregunta cómo se siente. - “Es mejor que ella no sepa nada.” - Alejarse de su hija.
- “Ella no se da cuenta del consumo.” - Gritarle a su hija.
- “Soy una mala persona.”
- “Le he fallado a los demás.”
- Recaída en el consumo. - Seguir consumiendo fentanilo.
-“No puedo controlar mi vida.”
-“Mi hija no merece una madre así.”
- Consumo ocasional. - “Yo puedo controlar mi consumo.”
- Abandono de las sesiones de seguimiento.
- Tener grupo de seguimiento pautado. - “No pasa nada si consumo una vez.”
cambio de estilo de vida, habilidades sociales, reestructu- • Modificación de creencias y del diálogo interno.
ración cognitiva y relaciones de ayuda). • Elaboración del Contrato Terapeútico
• Adherencia al tratamiento farmacológico: Ventajas de la • Establecimiento de objetivos de cara al alta.
terapia combinada, efectos secundarios.
• Monitorización de tóxicos: Controles de orina y en ocasiones, 2. Fase Pre-Alta: Sesiones de psicoterapia grupal 2 veces
de cabello, si se considera necesario. por semana por un mínimo de 2 semanas.
• Práctica de mindfulness guiado y autoaplicado: Sesiones 3. Fase de Seguimiento: 2 años de psicoterapia grupal
dirigidas por un psicólogo o psiquiatra en donde se practican semanal sesiones de refuerzo con monitorización indivi-
ejercicios basados en la respiración, la atención al cuerpo, dual de tóxicos y psicoterapia individual y farmacológica a
la autocompasión, entre otros. determinar.
• Psicoterapia grupal: Espacio compartido por los pacien-
tes que pernoctan en la unidad y los que no lo hacen. Aquí
se presentan a las nuevas incorporaciones al grupo y se EVOLUCIÓN DEL CASO
abordan aquellos aspectos del proceso de cambio que los La paciente tiene un primer contacto con la codeína
pacientes van viviendo en su nueva cotidianeidad. a los 22 años debido a una cefalea-sensación asténica,
• Intervenciones de planificación diaria: Un psicólogo y una realizando un consumo diario de fentanilo desde el ini-
enfermera comentan al grupo ofertas culturales y de ocio cio y combinándolo con paracetamol, refiriendo que le
con la finalidad de que los pacientes se organicen el fin de permitía realizar competentemente todas las actividades
semana y promover el cambio de estilo de vida. que planificaba sin sentir cansancio y cumplir adecuada-
• Sesiones audiovisuales: En este espacio se complementa mente con las guardias nocturnas. Hubo un incremento
el trabajo realizado en las sesiones teóricas con la ayuda progresivo hasta los 31 años (hasta 4 comprimidos al
de soporte audiovisual (visionados de documentales, pro-
día), momento en el que cesa coincidiendo con el em-
gramas de televisión y películas).
barazo. Sin embargo, recae 6 meses después del parto,
• Promoción de hábitos saludables: Actividad dirigida por en- con incremento exponencial del consumo. La paciente
fermería donde se hace un recordatorio sobre los hábitos
se vincula con un servicio sanitario para el tratamiento
saludables de sueño, alimentación, actividad física y sexua-
de la problemática en por primera vez a los 34 años, y se
lidad.
pone en tratamiento en consultas externas del programa
• Presentación y socialización del modelo cognitivo, modelo
RETORN. De esta manera, se mantiene abstinente durante
transteórico de Cambio de Conducta de Prochaska y DiCle-
los 7 años posteriores pero realiza una segunda desin-
mente.
toxicación ambulatoria con un psiquiatra privado en la
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cual se logra una reducción progresiva hasta el cese del DISCUSIÓN
consumo de codeína. Posteriormente recae en el con- La paciente mostró una significativa mejoría clínica,
sumo poco después de reincorporarse laboralmente en lográndose abstinencia total a la sustancia tras realizar el
diciembre de 2014. proceso de desintoxicación de opiáceos con un adecuado
En Mayo del 2015 es ingresada durante 4 semanas para control de la clínica abstinencial y buen grado de comfort.
seguir un proceso de desintoxicación. La sintomatología fue Asimismo, el nivel de craving ha sido bajo y luego de la pri-
remitiendo a lo largo del curso del internamiento. Al término mera semana de ingreso se evidenció una mejora del estado
se logró la abstinencia completa a opiáceos y a otros fár- de ánimo, con tendencia natural a la eutimia y manteniendo
macos no prescritos. Se acordó que la paciente acudiría al capacidad de disfrute y motivación. Además, la paciente ha
centro para controles toxicológicos semanales y a visitas de logrado la toma de conciencia de su enfermedad y ha re-
seguimiento en consultas externas del programa a las que conocido la importancia de su implicancia y compromiso
asistió periódicamente a la clínica y cumplió correctamente en el logro de sus objetivos. Sin embargo, a los meses del
con las recomendaciones dadas pero se desvinculó en Di- alta se produjo una recaída en el consumo de fentanilo que
ciembre del mismo año. fue tratada ambulatoriamente. A nivel psicológico, se realizó
A finales del 2016 vuelve a ser ingresada debido a que un análisis de la recaída, trabajando las ideas de culpa y
en verano comienza a consumir de fentanilo y desarrolla la vergüenza y se identificaron sus motores de consumo.
una rápida tolerancia, por lo cual podía consumir hasta Además, se plantearon nuevas estrategias de afrontamiento
2000 mg. día (10 comprimidos de 200 mg.) y cuando no proponiendo un cambio de hábitos, especialmente en las
podía acceder a éste consumía codeína. Esto le ocasionó relaciones interpersonales y un manejo mínimamente gra-
una repercusión laboral con bajas esporádicas y sustrac- tificante del tiempo libre.
ción en el puesto de trabajo. Asimismo, se encontraba más El marco de intervención que se siguió con esta paciente
descuidada en cuanto a la higiene personal y la de su hogar, se estructura dentro del programa RETORN, un programa
sueño y alimentación; permanece la mayor parte del tiem- asistencial específico para profesionales de Enfermería na-
po dentro de su hogar exceptuando las horas de trabajo. cido a partir del ya existente PAIMM (Programa d’Atenció
El último consumo se realiza el día anterior y desarrolla Integral al Metge Malalt) a profesionales sanitarios como
clínica abstinencial a las 48 horas. Durante el ingreso la enfermeros, farmaceúticos, psicólogos y trabajadores so-
evolución psicopatológica resultó óptima. Al inicio de la ciales. Este tipo de programas persigue como objetivo el
hospitalización presenta clínica subdepresiva, la cual re- proceso de rehabilitación supervisada y control del ejercicio
mite tras una semana de estancia en la sala. Realizó las 4 profesional, ofreciendo asistencia sanitaria, asesoría legal
semanas de tratamiento programado, mostrándose parti- y laboral, atención social y formación complementaria y la
cipativa, comunicativa con el grupo y con mayor conciencia prevención de problemas de salud mental (Braquehais, Bel,
de enfermedad. Además, se esforzó en analizar su recaída Montejo, Arteman, Bruguera y Casas, 2012).
de comportamientos previa al consumo e identificó su di- Con la presentación de este caso se pretende demostrar
ficultad para gestionar emociones negativas y el estrés la efectividad de los programas de atención específica para
debido a la sobrecarga laboral. Se mantuvo vinculada con profesionales sanitarios en el tratamiento de las adicciones
el centro y acudió a las visitas programadas con los es- frente a intervenciones privadas externas, resaltando el se-
pecialistas que se le designaron así como a los grupos de guimiento de la terapia cognitiva-conductual y no estrategias
seguimiento. A los meses del alta se produjo una recaída derivadas de Alcohólicos Anónimos. DuPont, McLellan, Carr,
en el consumo de fentanilo que fue tratada con eficacia a Gendel y Skipper (2009) refieren que los en los tratamientos
nivel ambulatorio. especializados, los profesionales adictos presentan mejores
resultados con intervenciones características especiales en
cuanto a intensidad, duración y calidad de la atención que
ÉTICA es raramente disponibles en la mayoría de los tratamientos
La paciente aceptó, mediante consentimiento informado, estándar de adicción: tratamiento intensivo y prolongado
la publicación de su caso. residencial y ambulatorio, 5 años de apoyo y monitoreo ex-
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tendidos con consecuencias significativas, y participación la efectividad y generabilidad deben seguir indagándose en
de la familia, colegas y empleadores en apoyo supervisión. futuras investigaciones con diseños controlados y aleatori-
Además, Gastfriend (2007) añade la necesidad de la parti- zado. En los últimos años se han desarrollado pocos estu-
cipación, evaluación frecuente, pruebas de orina al azar con dios de intervenciones en salud mental aplicadas al colectivo
micción observada, pruebas de pelo para sustancias abu- sanitario debido a que solamente algunos países ofrecen
sadas y vigilancia en el lugar de trabajo. Los procedimientos programas especializados de acuerdo a las características
completos de tratamiento y la estrecha vigilancia adictos de estos profesionales, siguiendo estrategias derivadas de
después del tratamiento han demostrado ser exitosos, ya los 12 pasos utilizadas en Alcohólicos Anónimos. De esta
que entre el 75% y el 85% de los médicos que entran en manera, la principal fortaleza de la presente investigación
tratamiento regresan a su posición profesional (Connor y es que es pionera no sólo en cuanto el colectivo sobre el
Spickard Jr., 1997). cual se aplica sino también en cuanto al modelo terapéu-
Los resultados obtenidos, aunque positivos, deben ser tico utilizado; es decir, la terapia cognitiva conductual. Se
tomados con cautela puesto que la presente investigación espera que a futuro se siga esta línea de investigación; por
presenta evidentes limitaciones metodológicas. En primer ejemplo, valorando la eficacia en profesionales sanitarios de
lugar, al ser un caso un caso único no hubieron observaciones la terapia cognitiva-conductual frente a intervenciones que
de otros participantes con el que se pudieran comparar los siguen el modelo de Alcohólicos Anónimos y a quienes no
resultados y un solo caso habitualmente no es una muestra reciben ningún tipo de tratamiento. Es así que se podrán
representativa. Además, existe un sesgo en cuanto a la se- aportar datos útiles al tratamiento y mejora de la calidad de
lección de la muestra ya que este es intencionado (no pro- vida de aquellos cuya profesión se centra en cuidar al otro
babilístico), realizado en función de los intereses y objetivos puesto que ello reportaría una mejora al sistema sanitario y
del proyecto de investigación que determinan la adecuación consecuentemente a la población general.
o no del caso elegido. Tampoco se elaboró un seguimiento
que permita informar sobre la estabilidad de las mejoras
obtenidas en el tiempo. Finalmente, este diseño no aísla el CONFLICTO DE INTERESES
efecto de otras intervenciones que recibieron todos los pa- Los autores de este artículo manifiestan no tener ningún
cientes concomitantemente durante la totalidad del ingreso afiliación relevantes o intereses económicos con ninguna
como la farmacológica o la psicoterapia, por lo cual no se organización o entidad con interés económico o conflicto
puede afirmar si esta intervención basada en mindfulness económico con el tema o materiales discutidos en el ma-
ha sido beneficiosa por sí misma. Por estos motivos, que nuscrito, aparte de los descritos.
BIBLIOGRAFÍA
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