Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health

Qué debe
saber sobre
su plan
Cómo usar sus beneficios
médicos, dentales y
adicionales

2022 Latitude Manatee (PPO)
H9884-007

En esta guía
Cómo funciona su plan                   3

Resumen de sus beneficios               7

Medicamentos recetados                  11

Uso de sus beneficios Devoted
Extras                                 15
   Crédito para artículos de venta libre
                                        16
   SilverSneakers®                     17
   Wellness Bucks                      18
   Devoted Dollars™                    19
   Crédito para servicios dentales y
   accesorios ópticos                  20
   Audífonos                           21
   Dispositivo de alerta médica        22

Anexo

H9884_22M32_C

Está en
buenas manos
Buenos beneficios. Médicos confiables.
Atención asequible. Más cientos de extras que
le permiten ahorrar dinero y mantenerse en
forma. Con su plan, eso es solo el comienzo.

También cuenta con todo el equipo de
Devoted Health a su lado. Llámenos en
cualquier momento si tiene preguntas.
Responderemos su llamada rápido y con gusto
le ayudaremos.

Veamos cómo puede obtener la atención
adecuada y aprovechar al máximo los extras
de su plan. Siempre que tenga una necesidad
de salud o bienestar, revise primero esta guía
para saber si tiene un beneficio útil.

2   Qué debe saber sobre su plan

Cómo funciona su
plan
Aquí le explicamos cómo obtener la
atención que necesita y evitar costos
imprevistos.

2022 Latitude Manatee (PPO)             3

Todo comienza con su proveedor de atención primaria (PCP).
Siempre que tenga una inquietud de salud, acuda primero a su PCP. Dado que su
proveedor ayuda a administrar su atención, esta relación es importante para su
salud. Por lo tanto, le recompensaremos por ciertas visitas al PCP (consulte
Devoted Dollars).

¿No tiene un PCP? Llámenos. Le ayudaremos a encontrar uno y programar su
primera visita.

Puede elegir el médico que desee.
Su plan tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de
confianza en su área. Pero no tiene que limitarse a esta red. Siempre que necesite
atención médica, puede consultar al proveedor de su elección.

En la mayoría de los casos, sus costos son los mismos para proveedores dentro y
fuera de la red. Para saber cuándo pagará más por la atención fuera de la red,
consulte su Evidencia de cobertura. Puede encontrarlo en línea en devoted.com/
find-plan-documents.

    ¿PREGUNTAS?
    Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) o envíenos un texto al 866-85.

4                                                    Qué debe saber sobre su plan

2022 Latitude Manatee (PPO)   5

6   Qué debe saber sobre su plan

Resumen de sus
beneficios

2022 Latitude Manatee (PPO)   7

BENEFICIOS DE 2022

Latitude Manatee (PPO)
    Prima mensual             $0
                              Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

    Desembolso
    máximo anual              $4,900 en la red
                              $4,900 combinado dentro y fuera de la red

                              Esto es lo máximo que pagará en un año por los
                              servicios médicos cubiertos. Los costos de desembolso
                              directo por medicamentos de la Parte D y los
                              beneficios adicionales no cuentan para esta cantidad.

    Visitas al proveedor      Dentro de la red: copago de $0
    de atención primaria
                              Fuera de la red: copago de $0

    Visitas al especialista   Dentro de la red: copago de $30
                              Fuera de la red: copago de $30

    Hospitalizaciones         Dentro de la red y fuera de la red:
                              DEL DÍA 1 AL 5
                              copago de $295 por día
                              DÍA 6+
                              copago de $0

    Visita a la sala de       $90 copago
    emergencias               Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un
                              copago por atención de emergencia.

    Medicamentos              Ver página 11
    recetados (Parte D)

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Insulina y suministros
  para diabéticos             Copago de $35 para determinadas
                              insulinas

                              DENTRO DE LA RED
                              copago de $0 para suministros para
                              diabéticos

                              FUERA DE LA RED
                              copago de $0 para suministros para
                              diabéticos

  Crédito para artículos      $60 por trimestre
  de venta libre

  Devoted Dollars          • $20 de recompensa por visitar a su PCP
                             dentro de los 90 días de la fecha de inicio
                             de su plan
                           • $10 de recompensa por una vacuna contra
                             la gripe para la temporada 2022
                           • $20 de recompensa por un examen de
                             detección de cáncer de mama O cáncer
                             colorrectal (si debe realizarse uno)
                           • $20 de recompensa por exámenes de
                             diabetes de rutina (si tiene diabetes)

  Crédito para servicios      $1,500
  dentales y accesorios
  ópticos

  Audífonos                   copago de $399 por audífono para
                              audífonos Advanced
                              copago de $699 por audífono para
                              audífonos Premium

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10   Qué debe saber sobre su plan

Medicamentos
recetados
Conozca cómo funciona su cobertura de
medicamentos y cuánto pagará por los
medicamentos recetados.

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Su plan cubre una amplia gama de medicamentos recetados para ayudarle a ahorrar
dinero. Busque en nuestra lista de medicamentos cubiertos en devoted.com/
search-drugs.

El monto que pagará por los medicamentos recetados depende de la etapa de
cobertura en la que se encuentre. Tenga en cuenta que si recibe ayuda adicional de
Medicare, su deducible y otros costos de medicamentos pueden ser más bajos que
los que se muestran aquí. Conozca sus costos con ayuda adicional en
devoted.com/find-plan-documents.

Etapa 1 — Etapa de deducibles
Tiene un deducible de $150 para medicamentos en los niveles 3 - 5. Eso significa
que usted paga el costo total de esos medicamentos hasta que haya pagado $150
de su propio bolsillo. Luego, pasa a la etapa 2. Para los medicamentos de los niveles
1 - 2, usted paga los costos enumerados en la etapa 2.

Etapa 2 — Etapa de cobertura inicial
Permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos para el
año alcancen $4,430. Esto incluye montos pagados por usted, su plan, ayuda
adicional y otros. El monto que paga por los medicamentos en esta etapa depende
del nivel del medicamento. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, más tendrá
que pagar de su propio bolsillo.
                                NIVEL 1 NIVEL 2     NIVEL 3     NIVEL 4    NIVEL 5

     Suministro para 30 días      $0       $0        $47         $100        30%
     a través de una
     farmacia minorista

     Suministro para 100          $0       $0      $117.50       $300        N/C
     días por pedido por
     correo

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Etapa 3 — Etapa de interrupción en la cobertura (período sin cobertura)
Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales de bolsillo por
medicamentos para el año alcancen $7,050. Esto incluye montos pagados por
usted, ayuda adicional y otros (pero no su plan).
                                NIVEL 1     NIVEL 2    NIVEL 3   NIVEL 4    NIVEL 5

  Suministro para 30              $0 /       $0 /       25%        25%       25%
  días a través de una           25%*       25%*
  farmacia minorista

  Suministro para 100             $0 /       $0 /       25%        25%       N/C
  días por pedido por            25%*       25%*
  correo

* Es posible que deba pagar un coseguro, no un copago, por algunos medicamentos
de nivel 1-2 en el período sin cobertura. Revise sus medicamentos en
devoted.com/search-formulary

Etapa 4 — Etapa catastrófica
Una vez que alcanza esta etapa, usted paga el 5 % del costo o $3.95 por
medicamentos genéricos y $9.85 por medicamentos de marca cubiertas, lo que
cueste más.

Ahorre dinero con la farmacia de pedidos por correo
Obtener sus medicamentos recetados a través de pedidos por correo es perfecto
para los medicamentos que toma con frecuencia, como los medicamentos para la
presión arterial. Además, obtener un suministro de pedido para 100 días por pedido
por correo suele ser más económico.

Cómo funciona
    • Un farmacéutico con licencia surte su receta, al igual que en una farmacia.
    • Se le envía por correo a su domicilio un suministro para hasta 100 días de su
      medicamento.
    • Opte por renovaciones automáticas y no se preocupe más por quedarse sin
      medicamentos.

Cómo inscribirse
En línea en www.caremark.com
Por teléfono al 1-800-338-6833 (TTY 711)

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14   Qué debe saber sobre su plan

Uso de sus
beneficios
Devoted Extras
Gracias a los extras de su plan, puede
mantenerse completamente saludable.
Aquí le explicamos cómo puede
aprovechar estos beneficios.

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Crédito para artículos de venta libre
La próxima vez que necesite pasta dental, vitaminas y otros
artículos de venta libre (OTC), asegúrese de usar su crédito OTC.

Lo que obtiene
Puede gastar $60 por trimestre en artículos de nuestro catálogo de artículos de
venta libre.

Cómo funciona
Puede usar su crédito para diversas compras pequeñas o gastar todo el monto de
una vez. En cualquier caso, asegúrese de usar su crédito completo por trimestre, ya
que no se transferirá al próximo.

En línea
Visite devoted.otchs.com y realice su pedido (esta es la vía más fácil).

Por teléfono
Llame al 1-888-628-2770 y realice su pedido con nuestros socios de OTC Health
Solutions. La mayoría de las personas hacen pedidos al comienzo o al final del mes,
así que intente hacer pedidos a mitad de mes para evitar tiempos de espera
prolongados.

En la tienda
Vaya a una tienda CVS participante y asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro de Devoted Health con usted. Tenga en cuenta que, si bien los precios
de las tiendas pueden no coincidir con los precios del catálogo de artículos de venta
libre, siempre pagará el precio del catálogo. Usted puede encontrar una tienda
cerca de usted en cvs.com/otchs/devoted/storelocator.

     ¿NECESITA UNA COPIA DE SU CATÁLOGO DE OTC?
     Hay un catálogo de OTC incluido en este paquete. Si lo pierde, puede ver una
     versión digital en devoted.com/otc. O envíe un mensaje de texto con
     OTC2022 al 866-85 y le enviaremos uno nuevo.

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SilverSneakers®
Su membresía gratis de SilverSneakers le ayuda a mantenerse
activo en su casa y en el gimnasio.

Lo que obtiene
SilverSneakers le brinda acceso ilimitado a miles de gimnasios y centros de
acondicionamiento físico en todo el país. Además, puede unirse a clases virtuales
en vivo, o mirar videos gratis de nutrición y ejercicios en línea.

Cómo funciona
Para obtener su identificación de membresía:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione “Check Your Eligibility” (Verifique
      su elegibilidad).
   2. ¡Obtenga su número!

Puede llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener su número de
identificación de SilverSneakers.

Para encontrar e inscribirse en un gimnasio local:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione Fitness Locations en la barra de
      menú.
   2. Busque un gimnasio en su área.
   3. Muestre su número de identificación de SilverSneakers en la recepción y
      dígales que desea unirse al gimnasio.

Para tomar clases en línea:
   1. Visite www.silversneakers.com.
   2. Toque “Check Your Eligibility” (Verifique su elegibilidad) en la barra del menú
      y siga los pasos para crear una cuenta.
   3. Elija su clase y comience a mover el cuerpo.

Consejo: ¿Ya tiene una identificación de SilverSneakers de su último plan de salud?
Solo siga usando esa identificación. No es necesario obtener una nueva.

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Wellness Bucks
¿Se propone constantemente llegar a los 10,000 pasos? ¿Disfruta
el estiramiento en una clase de yoga? Por eso tiene disponible
Wellness Bucks.

Lo que obtiene
Tiene $150 al año para usarlo en cosas que le ayudan a hacer un esfuerzo adicional
por su salud, entre ellas:
    • Monitores de actividad física, como un Apple Watch®
    • Clases de acondicionamiento físico, como yoga, Zumba y Spin (en línea o en
      persona)
    • Equipos personales de acondicionamiento físico, como pesas y bandas
      elásticas
    • Programas de control del peso, como Weight Watchers (para costos de
      membresía, pero no para alimentos, suplementos o inyecciones)
    • Clases y programas educativos, que incluyen talleres sobre diabetes y
      asesoramiento nutricional
    • Actividades de acondicionamiento de la memoria, para fortalecer su
      memoria
    • Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o
      Headspace, para respaldar su salud y bienestar.

Cómo funciona
Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque.

     ¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
     devoted.com/paymeback

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Devoted Dollars™
Queremos ayudarle a detectar a tiempo cualquier problema de
salud o, mejor aún, evitarlos. De manera que le recompensaremos
por recibir la atención preventiva más importante.

Lo que obtiene
Obtendrá tarjetas prepagadas Visa® de Devoted Health para gastar en comestibles
y gasolina cuando reciba cierto tipo de atención:
    • $20 de recompensa por visitar a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de
      inicio de su plan
    • $10 de recompensa por una vacuna contra la gripe para la temporada 2022
    • $20 de recompensa por un examen de detección de cáncer de mama O cáncer
      colorrectal (si debe realizarse uno)
    • $20 de recompensa por exámenes de diabetes de rutina (si tiene diabetes)

Cómo funciona
Le enviaremos una recompensa automáticamente una vez que comprobemos que
ha recibido atención que califica. Esto puede demorar hasta 90 días. Suele llegar
antes, pero depende de cuándo su médico se comunique con nosotros. La tarjeta
viene lista para usar y es válida para comestibles y gasolina, en cualquier lugar
donde se acepte Visa.

   CONOZCA MÁS
   devoteddollars.com/es

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Crédito para servicios dentales y
accesorios ópticos
La próxima vez que necesite atención odontológica o un nuevo par
de anteojos, recuerde que su plan le da dinero para ambos.

Lo que obtiene
Su examen de la vista anual de rutina es gratis. Y usted obtiene $1,500 por año para
servicios dentales y accesorios ópticos.

Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor. Utilice su crédito para:
    • Atención dental con el dentista de su elección
    • Anteojos y lentes de contacto en el lugar de su elección

Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque. Una vez que agote su crédito, ya
sea para atención dental, accesorios ópticos o ambos, debe pagar el costo total de
estos servicios de su propio bolsillo.

     ¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
     devoted.com/paymeback

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Audífonos
¿Necesita que examinen su audición? Tiene cobertura. Y si
necesita audífonos, su plan le ayuda a pagarlos.

Lo que obtiene
Su examen de audición anual de rutina y el ajuste de los audífonos son gratuitos.
Por los audífonos, paga un copago y su plan cubre el resto. Su copago dependerá
del tipo de audífono que elija:
     • copago de $399 por audífono para audífonos Advanced
     • copago de $699 por audífono para audífonos Premium

Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor de nuestro directorio. Examinará su
audición y le ayudará a elegir un audífono que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida. También le colocará los audífonos y hará los ajustes necesarios.

   PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR CERCA SUYO
   Busque "audiología" en devoted.com/search-providers.

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Dispositivo de alerta médica
Reciba ayuda de emergencia solo con presionar un botón.

Lo que obtiene
El dispositivo de alerta médica y el servicio de monitoreo mensual son gratuitos. Si
necesita ayuda, simplemente presione un botón y un agente responderá en
segundos. Además, ciertos dispositivos detectan si se cayó y puede configurarlos
para que envíen automáticamente una alerta.

Puede elegir entre algunos estilos. Puede conseguir un reloj o dispositivo portátil
que funciona en su hogar y cuando sale. O puede elegir un dispositivo que sea solo
para uso en el hogar.

Cómo funciona
Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) y le ayudaremos a registrarse.

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Aviso de no discriminación
Devoted Health cumple con las leyes aplicables de derechos civiles federales y no discrimina por
motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Devoted
Health no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de la
piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo.

Devoted Health
Provee recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidad para comunicarse
efectivamente con nosotros, tales como:
   • Intérpretes de lenguaje de señas acreditados
   • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
      accesibles, otros formatos)
Provee servicios gratuitos de idiomas para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales
como:
   • Interpretes acreditados
   • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Devoted Health al 1-800-338-6833 (TTY 711).
El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo; y de 8
a.m. a 8 p.m, del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes.

Si usted cree que Devoted Health ha fallado en proveer estos servicios o le ha discriminado de
otra forma por motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar una queja formal ante:

       Solamente planes HMO D-SNP:                   Todos los demás planes:
       Devoted Health – Appeals & Grievances         Devoted Health – Appeals & Grievances
       PO BOx 21917                                  PO BOx 21327
       Eagan, MN 55121                               Eagan, MN 55121
       1-800-338-6833 (TTY 711)                      1-800-338-6833 (TTY 711)

Puede presentar una queja formal en persona, por correo y por teléfono. Si necesita ayuda para
presentar una queja formal, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medios electrónicos a través del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a:

       U.S. Department of Health and Human Services
       200 Independence Avenue, SW
       Room 509F, HHH Building
       Washington, D.C. 20201
       1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-800-338-6833 (TTY 711).

Arabic: ‫مممم مممممم‬: ‫مممممم ممممممم مممممممم ممممم مممم ممممم ممممممممممم ممممم ممممم ممم ممم‬. ‫مممم‬
‫( مممممم‬1-800-338-6833) >‫ممممم م مممم‬: 711)

您講中文 (Chinese): 注意：如果您講英語，則可免費獲得語言幫助服務。請呼叫 1-800-338-6833
(TTY 711)。

Farsi:
‫ مممم‬: ‫مممم مم ممممم ممم مممم مممممم ممممم ممممم ممممممم ممممممم مممم ممممم مممم مم ممم‬.
‫مممممم مممم ممممم ممم مم‬:  .

Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-800-338-6833 (ATS 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-338-6833 (TTY 711).

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