2022 METROPLUS ADVANTAGE PLAN (HMO-DSNP) RESUMEN DE BENEFICIOS - NET
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2022 METROPLUS
ADVANTAGE PLAN (HMO-DSNP)
RESUMEN DE BENEFICIOS
MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP)
es un plan de salud HMO con un contrato de
Medicare. La inscripción en el Plan depende
de la renovación del contrato.
ESTE ES UN RESUMEN DE LOS MEDICAMENTOS Y LOS SERVICIOS
DE SALUD CUBIERTOS POR METROPLUS ADVANTAGE PLAN
(HMO‑DSNP) DEL 1 DE ENERO DE 2022 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2022
VAMOS A PONERNOS SALUDABLES JUNTOS.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 1 10/12/21 12:06 PM
Nuestro MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) es un plan de elegibilidad
dual para necesidades especiales que ofrece cobertura de Medicare con beneficios
adicionales, que incluye beneficios de transporte y medicamentos de venta libre, así
como una ampliación de servicios de cuidado de la vista y dentales, y una sólida
red de proveedores en los cinco condados. Además, ofrece un excelente programa
de recompensas para miembros, en el que nuestros miembros obtienen puntos por
completar actividades saludables. La cobertura de MetroPlus Advantage Plan
(HMO‑DSNP) es adicional a los servicios que usted puede ser elegible para recibir a
través del programa Medicaid del Estado de Nueva York.
Lista de verificación previa a la inscripción
Antes de tomar una decisión sobre su inscripción, es importante que comprenda totalmente
nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestra línea de ayuda las 24 horas
del día, los 7 días de la semana al 1.866.986.0356 (TTY: 711) y un representante le ayudará.
Comprender los beneficios
evise la lista completa de beneficios de la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en
R
inglés), especialmente para los servicios para los que consulta a un médico en forma periódica.
Visite www.metroplusmedicare.org o llame al 1.866.986.0356 (TTY: 711) para ver una
copia de la EOC.
evise el directorio de proveedores/farmacias (o pregunte a su médico) para asegurarse de que
R
los médicos a los que consulta estén ahora en la red. Si los encuentra en el directorio, significa
que probablemente tendrá que seleccionar a un médico nuevo.
evise el directorio de proveedores/farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa
R
para medicamentos recetados esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en el directorio,
probablemente tendrá que seleccionar una farmacia nueva para sus medicamentos recetados.
Comprender las reglas importantes
demás de su prima mensual del plan, debe seguir pagando su prima de la Parte B de
A
Medicare. Esta prima generalmente se toma cada mes de su cheque del Seguro Social.
Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2023.
xcepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera
E
de la red (médicos que no están incluidos en el directorio de proveedores/farmacias).
ste plan es un plan de elegibilidad dual para necesidades especiales (D-SNP). Su capacidad
E
para inscribirse se basará en la verificación de que tiene derecho tanto a Medicare como a la
asistencia médica de un plan estatal bajo Medicaid.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 2-3 10/12/21 12:06 PMEl plan MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de
es un plan de elegibilidad dual para necesidades Medicare, ser ciudadano estadounidense o estar Primas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber
especiales que ofrece cobertura de Medicare con presente de forma legal en los Estados Unidos, y
Cobertura para pacientes
beneficios adicionales. La información de beneficios residir en Manhattan, Brooklyn, Queens, el Bronx ambulatorios en el hospital
proporcionada no incluye todos los servicios que o Staten Island. Además, debe ser elegible tanto
cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. para recibir asistencia con los costos compartidos •S
ervicios hospitalarios
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
de Medicaid o Medicare en virtud de Medicaid. para pacientes
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Para obtener una lista completa de los servicios ambulatorios
que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura El plan MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) • Centro quirúrgico Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
a Servicios al Miembro (los números de teléfono cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias ambulatorio de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Se requiere una remisión.
se encuentran en la contraportada de este y otros proveedores. Si acude a proveedores que no
folleto). Su prima mensual dependerá de su están en nuestra red, el plan podría no pagar esos Consultas médicas
nivel de Ayuda Adicional. Si es elegible para los servicios. Puede ver el Directorio de proveedores Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
beneficios completos de Medicaid, su deducible, y farmacias y la Evidencia de cobertura de nuestro • Médico primario
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
copagos y coaseguros podrían ser hasta de $0. plan en www.metroplusmedicare.org. O bien,
llámenos y le enviaremos una copia del directorio. Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
• Especialistas Se requiere una remisión.
Para inscribirse en MetroPlus Advantage Plan de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
(HMO-DSNP), tiene que tener derecho a la Parte Cualquier servicio preventivo adicional
Atención preventiva Usted no paga nada. que Medicare apruebe durante el año
de contrato estará cubierto.
Primas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber Si ingresa al hospital en los siguientes
Usted paga cero o 20% del costo (hasta $90)
3 días, no tiene que pagar su parte del
Usted debe seguir pagando su prima Atención de emergencia dependiendo de su nivel de elegibilidad para
costo por los servicios de necesidad
de la Parte B de Medicare. Si es Medicaid.
urgente.
Usted paga $0 o $42.40, dependiendo de su elegible para asistencia de costos
Prima mensual del plan
nivel de Ayuda Adicional. compartidos de Medicare bajo Si ingresa al hospital en los siguientes
Usted paga cero o 20% del costo (hasta $65)
Medicaid, puede pagar incluso $0 Servicios de necesidad 3 días, no tiene que pagar su parte del
dependiendo de su nivel de elegibilidad para
como su prima de la Parte B. urgente costo por los servicios de necesidad
Medicaid.
urgente.
$0 o $203
Si es elegible para asistencia de Servicios de diagnóstico /
Estos son los montos de costos compartidos costos compartidos de Medicare bajo
Deducible de 2021 y pueden cambiar en 2022. MetroPlus laboratorio / estudios por
Medicaid, su pago puede ser incluso imágenes
Advantage Plan (HMO-DSNP) proveerá las tarifas de $0.
actualizadas en cuanto estén disponibles. • Pruebas y
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
El monto máximo que paga por procedimientos de
de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Se requiere una remisión. Algunos
copagos, coaseguros y otros costos diagnóstico
Responsabilidad máxima servicios requieren la autorización
de servicios médicos durante el año. Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo previa de su médico o de otros
de desembolso propio • Servicios de laboratorio
$7,550 al año. Si es elegible para asistencia de de su nivel de elegibilidad para Medicaid. proveedores de la red.
(no incluye medicamentos
costos compartidos de Medicare bajo
recetados) Para obtener más información,
Medicaid, su pago puede ser incluso • Servicios de
comuníquese con el plan.
de $0. radiodiagnóstico (por Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
ejemplo, imagen por de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
$0 o: resonancia magnética)
• Deducible de $1,484 Nuestro plan cubre 90 días para una • Radiografías para Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
• Días 1 a 60: copago de $0 por día hospitalización. Nuestro plan también pacientes ambulatorios de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
• Días 61 a 90: copago de $371 por día cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Cobertura para pacientes Usted puede ser elegible para recibir
hospitalizados • 60 días de reserva de por vida: beneficios adicionales dependiendo de Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo Puede requerir una remisión o
copago de $742 por día su elegibilidad para Medicaid. de su nivel de elegibilidad para Medicaid para autorización previa. Para ver
Estos son los montos de costos compartidos Se requiere remisión y autorización evaluaciones de diagnóstico de la audición y elinformación adicional, consulte la
de 2021 y pueden cambiar en 2022. MetroPlus previa. Servicios de audición equilibrio cubiertas por Medicare. Evidencia de cobertura de 2022 de
Advantage Plan (HMO-DSNP) proveerá las tarifas
Copago de $0 en audífonos (hasta una cobertura MetroPlus Advantage Plan (HMO-
actualizadas en cuanto estén disponibles.
máxima de $500 para ambos oídos cada 3 años) DSNP).
Dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costos compartidos para los servicios de Original Medicare.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 4-5 10/12/21 12:06 PMPrimas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber Primas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber
Servicios dentales limitados (no
incluyen los servicios relacionados con Se requiere una remisión. Se requiere
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
la atención, el tratamiento, el relleno, Fisioterapia autorización previa para más de 10
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
la extracción o el reemplazo de los visitas al año.
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
Servicios dentales dientes). Puede tener disponibles estos
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
servicios con Medicaid, dependiendo Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
de su nivel de elegibilidad para Ambulancia
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Medicaid. Se requiere autorización
previa.
Nuestro plan cubre hasta 14 traslados
Se limitan a servicios específicos – de ida por año a la dirección de un
consulte la Evidencia de cobertura para Transporte Usted no paga nada.
Beneficios dentales proveedor aprobado. Se requiere
2022 de MetroPlus Advantage Plan remisión y autorización previa.
ampliados
(HMO-DSNP) para conocer todos los
detalles. Se requiere autorización previa.
Usted paga cero o 20% del costo de los
• Restauración y medicamentos de quimioterapia, dependiendo
Copago de $0 Límite de 1 cada 60 meses, por diente.
prostodoncia de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Medicamentos de la Parte Puede que se requiera una autorización
• Endodoncia Copago de $0 Límite de 1 de por vida, por diente. B de Medicare Usted paga cero o 20% del costo de otros previa o terapia escalonada.
medicamentos de la Parte B, dependiendo de su
LLímite de 1 cada 60 meses, por nivel de elegibilidad para Medicaid.
cuadrante.
• Periodoncia Copago de $0
Los servicios dentales integrales se
cubren con un límite de $700 por año. Equipos y suministros
médicos
Servicios de cuidado de Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
Se requiere una remisión.
la vista de su nivel de elegibilidad para Medicaid. • Equipo médico duradero
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
(por ejemplo, sillas de
Los anteojos están cubiertos hasta un total de Este beneficio se puede combinar de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
ruedas, oxígeno)
$100 por año para: con sus beneficios de Medicaid para
proporcionar cobertura para lentes Se requiere autorización previa.
Beneficios para anteojos • Lentes de contacto • Lentes para anteojos adicionales, o para comprar lentes más • Prótesis (por ejemplo,
• Anteojos (lentes y • Marcos para anteojos Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
allá del límite de gastos de Medicaid. órtesis, extremidades
marcos) • Actualizaciones de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Se requiere una remisión. artificiales)
$0 o: • Suministros para la Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
• Deducible de $1,484 diabetes de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
• Días 1 a 60: copago de $0 por día
• Días 61 a 90: copago de $371 por día Atención del pie
Servicios de salud mental Se requiere remisión y autorización (servicios de podología)
(paciente hospitalizado) • 60 días de reserva de por vida: copago de previa.
$742 por día
Estos son los montos de costos compartidos • Exámenes y tratamiento
de 2021 y pueden cambiar en 2022. MetroPlus de los pies si tiene daño Tiene disponibles 4 visitas de atención
Advantage Plan (HMO-DSNP) proveerá las a los nervios relacionado Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo podológica al año. Se requiere una
tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles. con la diabetes y/o de su nivel de elegibilidad para Medicaid. remisión.
cumple con ciertas
condiciones
Servicios de salud mental Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
(paciente ambulatorio) de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
•A
tención podológica de
Usted no paga nada.
rutina
$0 o:
• Usted no paga nada por los días 1 al 20
• Copago de $185.50 por día para los días 21 Nuestro plan cubre hasta 100 días en
Centro de enfermería al 100 un centro de enfermería especializada.
especializada Se requiere remisión y autorización
Estos son los montos de costos compartidos previa.
de 2021 y pueden cambiar en 2022. MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP) proveerá las
tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 6-7 10/12/21 12:06 PMPrimas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber Primas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO‑DSNP) Lo que debe saber
Los servicios de telesalud cubiertos Los miembros recibirán una tarjeta
incluyen: Servicios de necesidad Flex con $200 al año que se puede
urgente; servicios de médicos usar para modificaciones y dispositivos
especialistas; sesiones individuales de seguridad para el hogar y el baño,
para servicios especializados de salud Tarjeta Flex Usted no paga nada. comestibles o artículos de venta
mental; otros profesionales médicos; libre. Para ver información adicional,
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
Servicios de telesalud sesiones individuales para servicios consulte la Evidencia de cobertura de
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
psiquiátricos; sesiones individuales 2022 de MetroPlus Advantage Plan
para tratamiento ambulatorio por (HMO-DSNP).
consumo de sustancias; y capacitación
en autocontrol de la diabetes. Se
requiere una remisión, excepto para Vales de comida Los miembros autorizados pueden
servicios de salud conductual. saludable recibir hasta $64 por trimestre en vales
de comida que pueden usar para
(Beneficios suplementarios Usted no paga nada.
comprar alimentos saludables frescos
Hasta $1,500 al año ($375 por especiales para enfermos en proveedores participantes. Se
trimestre) para los artículos de venta crónicos [SSBCI]) requiere autorización previa.
Artículos de venta libre Usted paga un copago de $0.
libre sin receta médica aprobados por
MetroPlus de un catálogo específico.
Servicios del Programa Se requiere autorización previa
Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo
de Tratamiento para solamente para los servicios para
de su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Opioides pacientes hospitalizados.
Los servicios cubiertos incluyen:
12 sesiones cubiertas en un período de
90 días.
8 sesiones adicionales se cubren para
pacientes que muestren mejoría.
Acupuntura
(solamente para tratar Usted paga cero o 20% del costo, dependiendo El tratamiento debe abandonarse si el
dolor crónico en la parte de su nivel de elegibilidad para Medicaid. miembro no está mejorando o si está
baja de la espalda) empeorando.
Límite de 20 tratamientos de
acupuntura al año.
Se requiere remisión y autorización
previa.
MetroPlus Advantage Plan
(HMO‑DSNP) le rembolsará hasta $250
Beneficio de
Usted no paga nada. cada seis meses por el costo de su
acondicionamiento físico
membresía en instalaciones deportivas
autorizadas.
Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y los
Los miembros son elegibles hasta beneficios de la Parte D. Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,
para 10 comidas durante los 5 días consulte su manual vigente Medicare y Usted. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov
Comidas después del alta Usted no paga nada. posteriores al alta de un entorno para u obtener una copia llamando al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7
pacientes hospitalizados a su hogar.
Se requiere autorización previa.
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.
Este documento está disponible en otros formatos como braille, letra grande y audio.
Si no cumple los requisitos para recibir Medicaid, tenemos otros planes que pueden ser
adecuados para usted.
Para obtener más información, llame al 1.866.986.0356, TTY: 711, 24 horas al día, 7 días a la
semana, o visítenos en línea en metroplusmedicare.org.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 8-9 10/12/21 12:06 PMRESUMEN DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) es un plan de elegibilidad dual para necesidades especiales
Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus que coordina su cobertura de Medicare con beneficios y servicios adicionales e integrales, a los que
medicamentos recetados, el monto de su deducible
Etapa 1: Etapa de deducible anual puede tener derecho en virtud del Programa Medicaid del Estado de Nueva York.
será de $0 o $99, según el nivel de Ayuda Adicional
que reciba. Se considera que los miembros que cumplen los requisitos para recibir Medicare y Medicaid
tienen elegibilidad dual. Como miembro con elegibilidad dual, usted es elegible para beneficios del
Dependiendo del nivel de
Cobertura inicial Programa Medicare federal, y también del Programa Medicaid del Estado de Nueva York.
Ayuda Adicional que reciba,
(después de pagar su deducible,
usted paga los siguientes Una vez que el Los beneficios adicionales de Medicaid que usted recibe pueden variar conforme a sus ingresos
si lo hay)
montos por costo compartido: costo total de sus
y recursos. Con la asistencia de Medicaid, algunos miembros con elegibilidad dual no tienen que
medicamentos
• Medicamentos genéricos alcanza $4,430, pagar ciertos costos de Medicare. Las categorías de beneficios y los tipos de asistencia de Medicaid
Etapa 2: (incluidos medicamentos de marca Copago de $0 pasará a la que brinda nuestro plan son:
considerados como genéricos) etapa siguiente
• Persona discapacitada calificada y con trabajo (Qualified Disabled and Working
(la etapa de
• Un copago de $0 o brecha en la Individual, QDWI): Pago de sus primas de la Parte A de Medicare únicamente.
• Un copago de $4.00 o cobertura). • Persona calificada (Qualifying Individual, QI): Pago de sus primas de la Parte B de
• Todos los demás medicamentos
• Un copago de $9.85 o hasta
• Un 15% de coaseguro Medicare únicamente.
• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados (Specified Low Income
Dependiendo del nivel de
Medicare Beneficiary, SLMB): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare.
Ayuda Adicional que reciba,
Etapa de brecha en la cobertura
usted paga los siguientes Una vez que • SLMB-Plus: Pago de sus primas de la Parte B de Medicare y beneficios completos de
montos por costo compartido: su desembolso Medicaid.
propio anual
• Medicamentos genéricos alcanza los $7,050, • Beneficiario de Medicare calificado (Qualified Medicare Beneficiary, QMB Only):
Etapa 3: (incluidos medicamentos de marca Copago de $0 usted pasará Pago de su prima de la Parte A de Medicare y/o primas, deducibles y costos compartidos de
considerados como genéricos) a la siguiente
la Parte B (excluyendo los copagos de la Parte D).
etapa (la etapa
• Un copago de $0 o de cobertura • QMB-Plus: Pago de su prima de la Parte A de Medicare y primas, deducibles y costos
• Un copago de $4.00 o catastrófica). compartidos de la Parte B (excluyendo los copagos de la Parte D) y beneficios completos de
• Todos los demás medicamentos
• Un copago de $9.85 o hasta
• Un 15% de coaseguro Medicaid.
Como QMB o QMB-Plus, usted paga $0 por los servicios cubiertos por Medicare, excepto cualquier
Etapa de cobertura catastrófica Una vez que
copago por medicamentos recetados de la Parte D. Sin embargo, si no es QMB ni QMB-Plus, pero
se encuentre
• Medicamentos genéricos en la etapa es elegible para los beneficios completos de Medicaid, podría tener que pagar algunos copagos,
(incluidos medicamentos de marca Copago de $0 de cobertura coaseguros y deducibles, dependiendo de sus beneficios de Medicaid.
Etapa 4: considerados como genéricos) catastrófica,
permanecerá en
La siguiente tabla muestra los servicios que están disponibles bajo Medicaid para las personas que
$0 o $9.85, o el 5% del esta etapa hasta son elegibles para los beneficios completos de Medicaid, y también explica si esos beneficios están
• Todos los demás medicamentos costo, dependiendo de su que termine el disponibles en nuestro plan. Es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden variar
nivel de Ayuda Adicional año. en base a su nivel de ingresos y otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid pueden
cambiar durante el año. Dependiendo de su estado actual, podría no ser elegible para todos los
beneficios de Medicaid. Sin embargo, mientras sea un miembro de nuestro plan, puede acceder a
MetroPlusHealth se alegra de informarle que puede usar nuestro programa de pedido por correo los beneficios del plan, sin importar su situación de Medicaid.
para que le entreguen sus medicamentos directamente en su hogar, sin costo adicional para usted. Para obtener la información más actualizada y precisa sobre su elegibilidad y beneficios,
Este servicio le ahorrará tiempo, y su medicamento llegará de manera segura, en un paquete simple, comuníquese con la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al
seguro y a prueba de manipulaciones. 718.557.1399. Para recibir asistencia adicional, también puede comunicarse con Servicios al
Para inscribirse en este servicio, llame al Departamento de Atención al Cliente de CVS Caremark al Miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) (los números de teléfono se encuentran en
1.866.693.4615 o puede inscribirse en línea en https://www.caremark.com. la contraportada de este folleto).
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 10-11 10/12/21 12:06 PMBENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID
Descripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan
Beneficio
Descripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP)
Beneficio
cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP)
Usted paga cero o 20%
$0 or: Servicios de Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo (hasta $65)
necesidad urgente y coaseguros de Medicare. dependiendo de su nivel de
• $1,484 deductible
elegibilidad para Medicaid.
• Days 1–60:
$0 copayment per day Servicios de
• Days 61–90: diagnóstico /
Cobertura Medicaid cubre los deducibles, copagos y $371 copayment per day laboratorio /
para pacientes coaseguros de Medicare. Hasta 365 días por • 60 Lifetime Reserve Days: estudios por
hospitalizados año (366 en el caso de años bisiestos) $742 copayment per day imágenes
These are 2021 cost-sharing Usted paga cero o 20%
amounts and may change for • Pruebas y
Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo
2022. MetroPlus Advantage procedimientos
y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad
Plan (HMO‑DSNP) will de diagnóstico
para Medicaid.
provide updated rates as
soon as they are released.
Usted paga cero o 20%
• Servicios de Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo
Cobertura laboratorio y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad
para pacientes para Medicaid.
ambulatorios en el
hospital
• Servicios de
radiodiagnóstico Usted paga cero o 20%
• Servicios Usted paga cero o 20% (por ejemplo, Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo
hospitalarios Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo imagen por y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad
para pacientes y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad resonancia para Medicaid.
ambulatorios para Medicaid. magnética)
Usted paga cero o 20% Usted paga cero o 20%
• Ambulatory Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo • Radiografías
Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo
Surgical Center y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad para pacientes
y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad
para Medicaid. ambulatorios
para Medicaid.
Consultas médicas Medicaid cubre los deducibles, copagos y Usted paga cero o 20%
coaseguros de Medicare. Servicios y productos de del costo, dependiendo
Usted paga cero o 20% la audición cuando son médicamente necesarios de su nivel de elegibilidad
Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo para aliviar la discapacidad causada por la para Medicaid para
• Médico primario
y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios evaluaciones de diagnóstico
para Medicaid. incluyen la selección, adaptación y entrega de de la audición y el equilibrio
Servicios de
audífonos; revisiones de audífonos después cubiertas por Medicare.
audición
Usted paga cero o 20% de la entrega, evaluaciones de conformidad y
reparaciones de audífonos; servicios de audiología, Además, cubrimos audífonos
Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo con un copago de $0, hasta
• Especialistas incluyendo exámenes y pruebas, evaluaciones
y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad una cobertura máxima
para Medicaid. de audífonos y recetas de audífonos; y productos
para audífonos, incluyendo audífonos, moldes de $500 para ambos
auriculares, accesorios especiales y repuestos. oídos cada 3 años.
Atención
Sin cobertura. Usted no paga nada.
preventiva
Usted paga cero o 20%
Atención de Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo (hasta $90)
emergencia y coaseguros de Medicare. dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 12-13 10/12/21 12:06 PMDescripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan Descripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan
Beneficio Beneficio
cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP) cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP)
Usted paga cero o 20% del $0 o:
costo, dependiendo de su nivel •U
sted no paga nada
de elegibilidad para Medicaid por los días 1 al 20
Medicaid cubre los deducibles, copagos para servicios dentales
cubiertos por Medicaid. •C
opago de $185.50 por día
y coaseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos para los días 21 al 100
Servicios dentales cubiertos por Medicaid, Además, cubrimos los Centro de y coaseguros de Medicare.
incluyendo la atención preventiva necesaria, siguientes servicios dentales enfermería Estos son los montos de
Servicios dentales eliminación del sarro y demás atención dental de integrales, incluyendo especializada Medicaid cubre los días adicionales más
allá del límite de 100 días de Medicare. costos compartidos de
rutina, servicios y suministros y prótesis dentales restauración y prostodoncia, 2021 y pueden cambiar en
para aliviar una afección médica grave. Servicios endodoncia y periodoncia. 2022. MetroPlus Advantage
de cirugía dental para pacientes ambulatorios u Usted no paga nada por estos Plan (HMO-DSNP) proveerá
hospitalizados, sujetos a una autorización previa. servicios dentales integrales. las tarifas actualizadas en
Los servicios dentales cuanto estén disponibles.
integrales se cubren con un
límite de $700 por año. Terapia ocupacional: Usted
paga cero o 20% del costo,
Usted paga cero o 20% del dependiendo de su nivel de
costo, dependiendo de su nivel elegibilidad para Medicaid.
de elegibilidad para Medicaid Fisioterapia: Usted paga
Medicaid cubre los deducibles, copagos para servicios de cuidado de la cero o 20% del costo,
y coaseguros de Medicare. vista cubiertos por Medicaid. Medicaid cubre los deducibles, copagos
dependiendo de su nivel de
Servicios de optometristas, oftalmólogos y y coaseguros de Medicare.
Además, cubrimos los elegibilidad para Medicaid.
dispensadores oftálmicos, incluyendo anteojos, lentes anteojos hasta un total Las terapias ocupacionales y del habla
Terapia del habla y del
de contacto médicamente necesarios y lentes de de $100 por año para: están limitadas por Medicaid a veinte
lenguaje: Usted paga
policarbonato, ojos artificiales (en existencia o hechos (20) sesiones de terapia por año.
• Lentes de contacto cero o 20% del costo,
a medida), ayudas para visión deficiente y servicios de Servicios de Las fisioterapias están limitadas por Medicaid dependiendo de su nivel de
Servicios de baja visión. La cobertura también incluye la reparación • Anteojos (lentes y marcos) rehabilitación a cuarenta (40) sesiones de terapia por año, elegibilidad para Medicaid.
cuidado de la vista o el reemplazo de partes. La cobertura además excepto para niños menores de 21 años de
• Lentes para anteojos Rehabilitación cardíaca:
incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de edad, o si la Oficina para las Personas con
defectos visuales y/o enfermedades de la vista. Los • Marcos para anteojos Usted paga cero o 20%
Discapacidades del Desarrollo ha determinado
exámenes para refracción están limitados a cada dos • Actualizaciones del costo, dependiendo
que usted tiene discapacidades del desarrollo,
(2) años, a menos que de otra manera se justifique de su nivel de elegibilidad
Este beneficio se puede o si ha tenido un traumatismo cerebral.
como médicamente necesario. Los anteojos no para Medicaid.
requieren cambio con mayor frecuencia que cada dos combinar con sus beneficios
de Medicaid para proporcionar Rehabilitación pulmonar:
(2) años, a menos que sea médicamente necesario Usted paga cero o 20%
o que los anteojos se pierdan, dañen o destruyan. cobertura para lentes
adicionales, o para comprar del costo, dependiendo
lentes más allá del límite de su nivel de elegibilidad
de gastos de Medicaid. para Medicaid.
$0 o: Usted paga cero o 20%
Medicaid cubre los deducibles, copagos del costo, dependiendo
• Deducible de $1,484 Ambulancia
y coaseguros de Medicare. de su nivel de elegibilidad
• Días 1 a 60: copago para Medicaid.
de $0 por día
• Días 61 a 90: copago Usted no paga nada.
Servicios de salud de $371 por día Incluye ambulette, transporte para silla de ruedas, Nuestro plan cubre hasta 14
Medicaid cubre los deducibles, copagos traslados de ida por año a la
mental (paciente • 60 días de reserva de por Transporte taxi, taxi médico, transporte público u otros medios
y coaseguros de Medicare. dirección de un proveedor
hospitalizado) vida: copago de $742 por día apropiados según la afección médica del afiliado.
aprobado. Se requiere
Estos son los montos de costos remisión y autorización previa.
compartidos de 2021 y pueden
cambiar en 2022. MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP)
proveerá las tarifas actualizadas
en cuanto estén disponibles.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 14-15 10/12/21 12:06 PMDescripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan Descripción de los servicios MetroPlus Advantage Plan
Beneficio Beneficio
cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP) cubiertos por Medicaid (HMO-DSNP)
Medicaid cubre los deducibles, copagos 0% o 20% del costo de
y coaseguros de Medicare. los medicamentos de la
El equipo médico duradero cubierto por Medicaid, Parte B de Medicare.
inclusive los dispositivos y equipos que no sean Costos compartidos
suministros médicos/quirúrgicos, fórmulas de estándar con minoristas
nutrición enterales y prótesis o aparatos ortopédicos En el caso de medicamentos
con las siguientes características: pueden resistir el genéricos (incluyendo
Equipos y uso repetido por un período de tiempo prolongado; Medicaid cubre el coaseguro de
suministros medicamentos de marca
son principalmente y habitualmente utilizados para Medicare para medicamentos recetados considerados como
médicos fines médicos; generalmente no son útiles para una de la Parte B de Medicare. genéricos), dependiendo del
persona en ausencia de enfermedad o lesión y por Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos nivel de Ayuda Adicional
lo general están adaptados, diseñados o creados Medicamentos
recetados de la Parte D ni los copagos. Medicaid cubre que reciba, usted paga:
para el uso de una persona en particular. Debe ser los beneficios de farmacia de Medicaid
ordenado por un profesional. Sin el requisito previo • Un copago de $0
autorizados por las leyes estatales (categorías
de estar confinado en su hogar e incluyendo DME de medicamentos selectas excluidas de los Para todos los demás
que no es de Medicare, pero está cubierto por beneficios de la Parte D de Medicare). medicamentos, dependiendo
Medicaid (por ejemplo, banco para bañera, asidero). del nivel de Ayuda Adicional
que reciba, usted paga:
• Equipo médico • Un copago de $0 o
Usted paga cero o 20%
duradero
del costo, dependiendo • Un copago de $4.00 o
(por ejemplo,
de su nivel de elegibilidad
sillas de ruedas, • Un copago de $9.85 o hasta
para Medicaid.
oxígeno)
• Un 15% de coaseguro
Medicaid cubre el calzado protésico,
Usted paga un copago de $0.
ortótico y ortopédico.
Hasta $1,500 al año ($375 por
Estos artículos por lo general se consideran como Artículos de venta Medicaid cubre ciertos trimestre) para los artículos de
artículos consumibles para un solo uso, pagados libre medicamentos de venta libre. venta libre sin receta médica
rutinariamente bajo la categoría de equipo médico
aprobados por MetroPlus
duradero de pago por servicio de Medicaid. La
de un catálogo específico.
cobertura de la fórmula de nutrición enteral y
suplementos nutricionales se limita solamente
a cobertura solo para alimentación por sonda
nasogástrica, yeyunostomía o gastrostomía. La
cobertura de la fórmula de nutrición enteral y los
• Prótesis suplementos nutricionales se limita a las personas Usted paga cero o 20%
(por ejemplo, que no pueden obtener la nutrición por ningún del costo, dependiendo
órtesis, otro medio y que cumplan las tres condiciones de su nivel de elegibilidad
extremidades siguientes: 1) personas alimentadas por tubo que no para Medicaid.
artificiales) pueden masticar o tragar alimentos y deben obtener
la nutrición a través de una fórmula por medio de
un tubo; 2) personas con trastornos metabólicos
congénitos raros que requieren fórmulas médicas
específicas para proporcionar nutrientes esenciales
no disponibles por ningún otro medio; y 3) niños que
requieren fórmulas médicas debido a factores de
mitigación en el crecimiento y desarrollo. La cobertura
de ciertas enfermedades hereditarias del metabolismo
de aminoácidos y ácidos orgánicos debe incluir
productos alimenticios sólidos que son bajos en
proteínas o que contienen proteínas modificadas.
Usted paga cero o 20%
• Suministros para del costo, dependiendo
la diabetes de su nivel de elegibilidad
para Medicaid.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 16-17 10/12/21 12:06 PMSERVICIOS SOLO DE MEDICAID
MetroPlus Advantage
Descripción de los servicios
MetroPlus Advantage Beneficio Plan
Descripción de los servicios cubiertos por Medicaid
Beneficio Plan (HMO-DSNP)
cubiertos por Medicaid
(HMO-DSNP)
Medicaid cubre la gestión integral de casos
Medicaid cubre los servicios de Atención de Medicaid (CMCM, por sus siglas en inglés),
Médica Diurna para Adultos proporcionados en que proporciona servicios de derivación para el
un centro residencial de atención médica o en Gestión integral manejo de casos de “trabajo social” para una
un sitio de extensión aprobado bajo la dirección de casos de población objetivo. Cubierto por Medicaid.
médica de un médico. Medicaid Un administrador de casos de CMCM ayudará
La atención médica diurna para adultos al cliente con el acceso a los servicios
Atención necesarios, de acuerdo con los objetivos
médica diurna incluye los siguientes servicios: servicios Cubierto por Medicaid.
médicos, de enfermería, de alimentación descritos en un plan escrito de manejo del caso.
para adultos
y nutrición, servicios sociales, terapia de
rehabilitación, actividades de esparcimiento
Medicaid cubre la terapia de observación
que sean un programa planificado de
directa de la tuberculosis (TB/DOT, por sus
diversas actividades significativas, servicios Terapia
siglas en inglés) que es la observación de la
dentales, farmacéuticos y otros servicios directamente
administración oral de medicamentos para la Cubierto por Medicaid.
complementarios. observada para la
TB para garantizar que el paciente cumple con
tuberculosis (TB)
el régimen de medicamentos recetado por el
Medicaid cubre los servicios de atención médico.
personal, labores domésticas, asistentes
de salud a domicilio, servicios de respuesta
Hay varios programas de exención en el
ante emergencias personales, enfermería,
hogar y la comunidad que prestan servicios
fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
autorizados exenciones del DHHS en los
Servicios de habla, suministros y equipos médicos, atención
Cubierto por Medicaid. Servicios términos de la Sección 1915(c) de la Ley del
vida asistida médica diurna para adultos, un abanico de
basados en Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés).
servicios de salud en el hogar y servicios de
el hogar y la Los programas incluyen el Programa de
manejo de casos de un enfermero profesional Cubierto por Medicaid.
comunidad Servicios de Salud a Largo Plazo, el Programa
registrado. Los servicios son proporcionados en
del Programa para Lesiones Cerebrales Traumáticas (TBI), la
un geriátrico o en una vivienda con servicios de
de Exención exención ICF/MR, así como los Programas de
asistencia.
HCBS de Cuidado en el Hogar de Medicaid y
los Programas de Cuidado en el Hogar de la
Medicaid cubre los siguientes servicios de salud OPWDD.
mental:
• Programas de tratamiento intensivo de Los servicios sociales médicos incluyen la
rehabilitación psiquiátrica evaluación de la necesidad de organizar y
• T ratamiento diurno proporcionar ayuda para los problemas sociales
Servicios
relacionados con el mantenimiento de un Cubierto por Medicaid.
• T ratamiento diurno continuo sociales médicos
paciente en el hogar donde tales servicios son
• A dministración de casos para personas con realizados por un trabajador social calificado y
Ciertos servicios enfermedades mentales graves y persistentes provistos dentro de un plan de cuidados.
Cubierto por Medicaid.
de salud mental (patrocinado por unidades de salud mental
estatales o locales) Hospitalizaciones
parciales Programas de
• T ratamiento Asertivo en la Comunidad (ACT, tratamiento para Medicaid cubre los MMTP, que consisten en la
por sus siglas en inglés) mantenimiento desintoxicación de las drogas, orientación sobre
Cubierto por Medicaid.
con metadona dependencia y servicios de rehabilitación, que
• S ervicios Personalizados Orientados a la (MMTP, por sus incluyen el manejo químico con metadona.
Recuperación (PROS, por sus siglas en siglas en inglés)
inglés)
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 18-19 10/12/21 12:06 PMMetroPlus Advantage MetroPlus Advantage
Descripción de los servicios Descripción de los servicios
Beneficio Plan Beneficio Plan
cubiertos por Medicaid cubiertos por Medicaid
(HMO-DSNP) (HMO-DSNP)
Medicaid cubre la evaluación de las Medicaid cubre los servicios de cuidado
necesidades especiales y de los patrones personal (por sus siglas en inglés, “PCS”),
alimenticios, o la planificación para ofrecer que incluyen la prestación de alguna o toda
los alimentos y bebidas apropiadas para las la asistencia con higiene personal, vestido y
necesidades físicas y médicas del individuo y alimentación y apoyo ambiental y nutricional
las condiciones ambientales, o la provisión de Servicios de (preparación de comidas y limpieza). Cubierto por Medicaid.
educación y asesoría nutricional para satisfacer cuidado personal
Los servicios de cuidado personal deben
las necesidades normales y terapéuticas. ser médicamente necesarios, el médico del
Además, estos servicios pueden incluir participante debe ordenarlos y una persona
la evaluación del estado nutricional y las calificada debe encargarse de acuerdo al plan
preferencias alimentarias, la planificación de cuidados.
para la provisión de una ingesta dietética
apropiada dentro del ambiente del hogar
Nutrición Cubierto por Medicaid. Medicaid cubre dispositivos electrónicos que
del paciente y consideraciones culturales,
la educación nutricional con respecto a las permiten que ciertos pacientes de alto riesgo
dietas terapéuticas como parte del ambiente pidan ayuda en caso de una emergencia física,
de tratamiento, el desarrollo de un plan de emocional o ambiental.
tratamiento nutricional, la evaluación y revisión Servicios de
respuesta ante Hoy en día existe una variedad de sistemas
regulares de los planes nutricionales, la electrónicos de alerta que emplean diferentes
provisión de educación en servicio al personal emergencias Cubierto por Medicaid.
personales dispositivos de señales. Generalmente, tales
de las agencias de salud, así como la consulta sistemas se conectan al teléfono de un paciente
sobre problemas dietarios específicos de los (PERS)
y emiten una señal a un centro de respuesta
pacientes y la enseñanza de la nutrición a una vez que se activa un botón de “ayuda”. En
pacientes y familias. el caso de una emergencia, se recibe la señal y
Estos servicios deben ser proporcionados por un centro de respuesta actúa acorde.
un nutriólogo calificado.
Medicaid cubre los servicios de enfermería
Medicaid cubre los siguientes servicios de la Servicios de médicamente necesarios de acuerdo con el
OMRDD: enfermería plan de tratamiento escrito del médico que lo Cubierto por Medicaid.
• Servicios de terapia de largo plazo privada ordena, un asistente médico registrado o un
proporcionados por los Centros del Artículo enfermero profesional certificado.
16 o Artículo 28 de Tratamiento Clínico.
Servicios de
la Oficina de • Tratamiento diurno. Servicios de
Retraso Mental y • Coordinación de Servicios de Medicaid rehabilitación
Discapacidades (Medicaid Service Coordination, MSC). Cubierto por Medicaid. proporcionados
del Desarrollo a residentes Medicaid cubre los servicios de rehabilitación
(OMRDD, por sus • Exenciones de servicios basados en el hogar de residencias proporcionados a residentes de residencias
siglas en inglés) y en la comunidad (Home and Community comunitarias comunitarias autorizadas por la Oficina de
Based Services Waivers, HCBS). Cubierto por Medicaid.
autorizadas Salud Mental (por sus siglas en inglés, “OMH”)
• Servicios proporcionados a través del por OMH y y programas de tratamiento orientados a la
Programa de Atención a Domicilio (Oficina programas de familia.
de Retraso Mental y Discapacidades del tratamiento
Desarrollo). basados en
la familia.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 20-21 10/12/21 12:06 PMMetroPlus Advantage
Descripción de los servicios
Beneficio Plan
cubiertos por Medicaid
(HMO-DSNP)
Servicios de
planificación
familiar fuera
de la red,
Se provee cobertura de Medicaid. Cubierto por Medicaid.
provistos bajo las
disposiciones de
acceso directo
de la exención.
Si no cumple los requisitos para recibir Medicaid, tenemos otros
planes que pueden ser adecuados para usted.
Para obtener más información, llame al 1.866.986.0356, TTY: 711,
24 horas al día, 7 días a la semana, o visítenos en línea.
MET3305 MEDICARE ADVANTAGE Summary of Benefits 2022 SPA v3.indd 22-23 10/12/21 12:06 PMPara obtener más información, llámenos al número que aparece
abajo o visítenos en www.metroplusmedicare.org.
Llame a nuestra línea de ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semana
al 1.866.986.0356 (TTY: 711) y un representante le ayudará.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte
B, tales como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte
D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, en www.metroplusmedicare.org.
MetroPlus Health Plan es un plan HMO, HMO SNP con un contrato de Medicare y un acuerdo
de coordinación de beneficios con el Departamento de Salud del Estado de New York. La
inscripción en MetroPlus Health Plan depende de la renovación del contrato. MetroPlus Health
Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos
de raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: if you speak English,
free language assistance services are available to you. Call 1.866.986.0356 (TTY: 711).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1.866.986.0356 (TTY: 711)。
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H0423_MEM22_2598s_M Accepted 09222021
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