MI MANUAL DEL MIEMBRO DE CIGNA STAR+PLUS CON CENTRO DE CUIDADOS ESPECIALES 3 - Servicios a los Miembros
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3
MI MANUAL DEL MIEMBRO
DE CIGNA STAR+PLUS CON
CENTRO DE CUIDADOS
ESPECIALES
Servicios a los Miembros
1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1)
Lunes a viernes,
de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro
Septiembre de 2021
MCDTX_21_97276SIntroducción a Cigna
TE DAMOS LA BIENVENIDA A
UN MEJOR ESTADO DE SALUD.
Estamos para servirte en cada paso del camino.
Gracias por elegir Cigna como tu plan STAR+PLUS. Esperamos poder
ayudarte a mejorar tu salud, tu bienestar y tu sensación de tranquilidad.
Nuestro objetivo es ayudarte a vivir una vida más saludable y feliz.
Esto incluye ayudarte a recibir atención de calidad que sea fácil de
comprender y que pueda satisfacer tus necesidades individuales.
Este Manual del Miembro puede ayudarte a aprovechar al máximo tu plan de
STAR+PLUS. Léelo atentamente y consérvalo en un lugar seguro y cómodo.
Con tu Manual del Miembro aprenderás muchas
cosas importantes, como por ejemplo:
› La función de tu proveedor de cuidado primario (PCP).
› Cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos
en la lista de medicamentos preferidos.
› Cuándo necesitas una referencia o autorización previa
de tu proveedor de cuidado primario.
› A quién llamar y qué hacer si te enfermas o te lesionas.
› Cómo aprovechar los servicios de cuidado preventivo y otros beneficios.
En Cigna, queremos que te involucres en tu salud. Asegúrate de escuchar
atentamente y seguir los consejos de tu proveedor de cuidado primario para
adoptar un papel activo. También significa que debes llamarnos si tienes alguna
pregunta sobre tu plan de salud. Siempre estamos listos para ayudarte.
Si tienes alguna pregunta sobre tu plan STAR+PLUS, llama a Servicios a los Miembros
al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro.
Además, este Manual del Miembro estará disponible en audio,
letra grande, braille u otros idiomas si un miembro lo solicita
o si Cigna identifica a un miembro que lo necesite.
En nombre de toda la familia de Cigna en Texas, te doy la bienvenida.
Trabajemos juntos para ayudarte a vivir una vida más saludable y feliz.
Atentamente,
Dee Cavaness
Presidente del plan de Medicaid interino
Cigna Medicaid
aLLÁMANOS CUANDO
Números de teléfono importantes
NECESITES AYUDA.
Es importante que sepas a quién recurrir Formatos alternativos
cuando necesites ayuda. Tu equipo está Este Manual del Miembro puede entregarse
preparado para guiarte en la dirección sin costo en audio, letra grande, braille
correcta. Si necesitas ayuda o información, u otros idiomas. Para solicitarlo, llama a
llama a Servicios a los Miembros al Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327
1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1). También (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de
puedes comunicarte con nuestra 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro.
línea para crisis de salud mental las
24 horas del día, los 7 días de la semana, Fuera del horario de atención
llamando al 1-800-959-4941.
Si llamas fuera del horario de
atención, un fin de semana o un día
festivo, puedes dejar un mensaje
de voz, y te devolveremos la
llamada al siguiente día hábil.
Coordinación de Servicios
Importante Cigna ofrece Coordinación de
Servicios. Tú y tu coordinador de
Si tienes una emergencia que servicios trabajarán juntos para:
podría poner en riesgo tu vida o
una emergencia que representa › Evaluar tus necesidades médicas.
una amenaza para la vida o los › Crear un plan de servicio.
bienes de terceros, llama al 9-1-1 › Coordinar tus necesidades
o dirígete directamente a la sala de cuidado de la salud.
de emergencias más cercana. › Hacer un seguimiento de tus
avances para alcanzar tus metas
de cuidado de la salud.
Tú o tu enfermera del centro de
Servicios a los Miembros de Cigna
cuidados especiales pueden llamar a
Puedes obtener respuestas inmediatas tu coordinador de servicios de Cigna
a preguntas sobre tus beneficios, la red al 1-877-725-2688, de lunes a viernes,
de proveedores o cualquier otra cuestión de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro.
relacionada con tu plan. Llama a Servicios
a los Miembros al 1-877-653-0327 Servicios de salud del comportamiento
(TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. y abuso de sustancias
a 5 p.m., hora del Centro, excepto los Para preguntas sobre salud del
días festivos aprobados por el estado. comportamiento y abuso de sustancias,
llama a la línea de servicios de salud del
Servicios bilingües o de interpretación comportamiento al 1-877-725-2539. Si
Los representantes de Cigna están tienes una crisis de salud mental, puedes
preparados para ayudarte en inglés y en obtener ayuda llamando a nuestra
español. Cigna puede brindar servicios línea para crisis de salud mental al
de interpretación y traducción en más 1-800-959-4941, las 24 horas del día, los
de 170 idiomas. Llama a Servicios a los 7 días de la semana. Habrá profesionales de
Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1) salud mental calificados preparados para:
para recibir asistencia. › Responder a tus preguntas.
› Evaluar tu salud mental.
Personas sordas o con
dificultades de audición
› Proporcionar y coordinar
los servicios necesarios.
Si eres sordo o tienes alguna dificultad de También podrán ayudarte en inglés y
audición, llama a la línea TTY: 7-1-1. Para más español. Cigna puede brindar servicios
servicios, llama a la línea TTY/Servicio de de interpretación y traducción.
retransmisión de Texas al 1-800-735-2989
(inglés) o 1-800-662-4954 (español). Si tienes una emergencia, llama al 9-1-1.
bNúmeros de teléfono importantes
Cuidado de la vista Equipo de asistencia de atención
Los miembros que tienen solamente médica administrada del Ombudsman
Medicaid y no tienen otro seguro pueden La Oficina de la Comisión de Salud y
obtener servicios de cuidado de la vista de Servicios Humanos del Ombudsman
rutina llamando a Superior Vision al ayuda a las personas que reciben
1-888-886-1995, de lunes a viernes, de atención médica administrada de
7 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Si necesitas Medicaid a hacer lo siguiente:
servicios de cuidado de la vista por una › Familiarizarse con el sistema de
enfermedad o lesión en el ojo, llama atención médica administrada.
primero a tu proveedor de cuidado primario
para que te brinde ayuda. No necesitas › Entender su cobertura de Medicaid.
una referencia para recibir cuidado de la › Entender sus derechos.
vista especializado de un oftalmólogo. › Defenderse por su cuenta.
› Resolver problemas, incluso el
Cuidado dental acceso al cuidado de la salud.
Es posible que algunos miembros reúnan Llama al equipo de asistencia de atención
los requisitos para recibir servicios médica administrada del Ombudsman al
dentales limitados. Para obtener más 1-866-566-8989 (TTY: 1-866-222-4306)
información sobre la cobertura, llama para recibir asistencia.
a DentaQuest al 1-855-418-1628.
Línea de Ayuda de STAR+PLUS
Transporte en ambulancia para La Línea de Ayuda de STAR+PLUS
casos que no son de emergencia presta asistencia para unirte a un plan
El centro de cuidados especiales es de salud o cambiar de plan de salud.
responsable de proporcionar servicios Para obtener más información, llama al
de transporte de rutina para casos 1-800-964-2777 (TTY: 1-800-735-2989).
que no son de emergencia. Si es
médicamente necesario, Cigna brinda ¿Cómo me preparo para una
transporte en ambulancia para casos emergencia o un desastre natural?
que no son de emergencia a los
miembros que requieren este servicio. Para obtener información sobre cómo
prepararse para una emergencia o un
Para obtener transporte en desastre natural, como huracanes u otros
ambulancia para casos que no son acontecimientos trágicos, los miembros
de emergencia, tu proveedor debe pueden llamar al 2-1-1 de Texas para recibir
comunicarse con Cigna para solicitar asistencia. El 2-1-1 de Texas está disponible
la autorización para estos servicios. las 24 horas del día, los 7 días de la
Llama a Servicios a los Miembros al semana. El 2-1-1 también puede ayudarte
1-877-653-0327, de lunes a viernes, a conectarte con servicios que es posible
de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. que necesites, como ayuda para encontrar
alojamiento o alimentos, cuidado
infantil, asesoramiento en momentos
de crisis o tratamiento por abuso de
sustancias. Llama al 9-1-1 para recibir
ayuda inmediata en caso de emergencia
o si necesitas asistencia en una situación
en que está en peligro la vida.
Recurso: 211texas.org/about-2-1-1/
cGUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA.
Números de teléfono importantes
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
Servicios a los Miembros 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1)
Servicios bilingües/de interpretación 1-877-653-0327
Coordinación de Servicios 1-877-725-2688
Salud del comportamiento y
1-877-725-2539
abuso de sustancias
Línea para crisis de salud mental 1-800-959-4941
Cuidado de la vista 1-888-886-1995
Cuidado dental 1-855-418-1628
Línea de ayuda para medicamentos
1-877-653-0327
con receta de Medicaid
Transporte en ambulancia para
1-877-653-0327
casos que no son de emergencia
OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO ÚTILES
TTY/Servicio de retransmisión
1-800-735-2989
de Texas en inglés
TTY/Servicio de retransmisión
1-800-662-4954
de Texas en español
Equipo de asistencia de atención médica
1-866-566-8989 TTY: 1-866-222-4306
administrada del Ombudsman
Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777
Tu tarjeta Texas Benefits de Medicaid 1-855-827-3748
2‑1‑1 Ayuda en Texas 2-1-1
dÍNDICE.
Índice
Introducción a Cigna������������������������������������������������������������������������������������������������������������������a
Números de teléfono importantes�������������������������������������������������������������������������������������������b
Servicios a los Miembros de Cigna ������������������������������������������������������������������������������������������������������b
Servicios bilingües o de interpretación�����������������������������������������������������������������������������������������������b
Personas sordas o con dificultades de audición�����������������������������������������������������������������������������b
Formatos alternativos��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������b
Fuera del horario de atención�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������b
Coordinación de Servicios�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������b
Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias������������������������������������������������b
Cuidado de la vista������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c
Cuidado dental��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c
Transporte en ambulancia para casos que no son de emergencia������������������������������������������ c
Equipo de asistencia de atención médica administrada del Ombudsman �������������������������� c
Línea de Ayuda de STAR+PLUS������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c
¿Cómo me preparo para una emergencia o un desastre natural?�������������������������������������������� c
Guía de referencia rápida.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������d
Te damos la bienvenida a Cigna���������������������������������������������������������������������������������������������� 1
¿Qué es Cigna?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
¿Qué hace Cigna STAR+PLUS?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
¿Qué ofrece Cigna?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
Tu tarjeta de ID de Cigna����������������������������������������������������������������������������������������������������������2
Cómo usar tu tarjeta de ID����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2
Cómo leer tu tarjeta de ID������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2
Cómo reemplazar tu tarjeta de ID�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
Tu tarjeta Your Texas Benefits (YTB) de Medicaid ������������������������������������������������������������������������4
Formulario de verificación temporal (Formulario de Medicaid 1027-A)��������������������������������6
Servicios de interpretación�������������������������������������������������������������������������������������������������������7
¿Alguien puede interpretar mi conversación con mi médico?��������������������������������������������������� 7
¿A quién llamo para solicitar un intérprete?������������������������������������������������������������������������������������� 7
¿Con cuánta anticipación tengo que llamar?����������������������������������������������������������������������������������� 7
¿Cómo puedo obtener los servicios de un intérprete en persona en el consultorio
del proveedor?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
Tu proveedor de cuidado primario������������������������������������������������������������������������������������������7
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������� 7
¿Se me asignará un proveedor de cuidado primario si tengo Medicare?������������������������������ 7
¿Cómo elijo a mi proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������ 7
¿Cómo consulto a mi proveedor de cuidado primario si no hace visitas a mi centro de
cuidados especiales?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
¿Qué tipo de proveedor puedo elegir como mi proveedor de cuidado primario?������������ 7
¿Qué sucede si no puedo encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP), un
especialista u otro proveedor cerca de donde vivo?��������������������������������������������������������������������� 8
¿Cómo puedo cambiar de proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������� 8
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi proveedor de cuidado primario? �������������������� 8
¿Un especialista puede ser considerado un proveedor de cuidado primario en
alguna oportunidad?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8¿Una clínica puede ser mi proveedor de cuidado primario? (Clínica de salud
Índice rural/centro de salud calificado federalmente)�������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Cómo puedo cambiar de proveedor de cuidado primario si recibo beneficios
de Medicare?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?������� 8
¿Existe algún motivo por el cual pueda denegarse una solicitud para cambiar un
proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Cuándo debo llamar para programar una cita?�����������������������������������������������������������������������������9
¿Qué debo llevar conmigo a la cita con mi médico?���������������������������������������������������������������������9
¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro proveedor de cuidado
primario por incumplimiento?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������9
¿Qué sucede si opto por ir a otro proveedor que no es mi proveedor de
cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9
¿Cómo puedo recibir atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de
cuidado primario está cerrado?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������9
¿Qué es el plan de incentivos para médicos?��������������������������������������������������������������������������������� 10
Cómo cambiar de plan de salud ......��������������������������������������������������������������������������������������������10
¿Qué sucede si deseo cambiar de plan de salud?������������������������������������������������������������������������ 10
¿A quién llamo?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 10
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?���������������������������������������������������������������������� 10
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi plan de salud?������������������������������������������������������� 10
¿Cigna puede pedir desvincularme de su plan de salud (por incumplimiento)?������������� 10
Coordinación de Servicios������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Qué es la Coordinación de Servicios?�����������������������������������������������������������������������������������������������11
¿Qué puede hacer por mí un coordinador de servicios?�������������������������������������������������������������11
¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?��������������������������������������������������������������11
Beneficios de cuidado de la salud������������������������������������������������������������������������������������������ 11
¿Cuáles son mis beneficios de cuidado de la salud?���������������������������������������������������������������������11
¿Cómo obtengo estos servicios?����������������������������������������������������������������������������������������������������������12
¿Algún servicio cubierto tiene algún límite?������������������������������������������������������������������������������������13
¿Qué son los beneficios de servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS)?������������13
¿Cómo obtengo estos servicios?����������������������������������������������������������������������������������������������������������13
¿A qué número tengo que llamar para averiguar sobre estos servicios?�����������������������������13
¿Cuáles son los beneficios de LTSS de mi centro de cuidados especiales?������������������������13
¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudara nuevamente a la comunidad?������������� 14
¿Cuáles son mis beneficios de cuidados agudos? ����������������������������������������������������������������������� 14
¿Cómo obtengo estos servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14
¿A qué número tengo que llamar para averiguar sobre estos servicios?���������������������������� 14
¿Qué beneficios adicionales recibo como miembro de Cigna?����������������������������������������������� 14
¿Qué servicios con valor agregado pueden obtener los miembros con doble
elegibilidad de Cigna STAR+PLUS (con cobertura de Medicare y Medicaid)?������������������ 14
¿Qué servicios con valor agregado pueden obtener los miembros de Cigna
STAR+PLUS que solamente tienen Medicaid?������������������������������������������������������������������������������� 14
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?������������������������������������������������������������������������������������������15
¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Cigna?�������������������������������������������������������������15
¿Qué servicios puedo seguir recibiendo a través de Medicaid regular que no
cubre Cigna?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15
Cuidado de la vista������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 15
¿Cómo obtengo servicios de cuidado de la vista?������������������������������������������������������������������������15Servicios de transporte ............����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
Índice
¿Qué servicios de transporte se ofrecen? ����������������������������������������������������������������������������������������15
¿Cómo obtengo este servicio? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������15
Beneficios de medicamentos con receta y farmacia���������������������������������������������������������� 16
¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos con receta?������������������������������������������������������ 16
¿Cómo puedo obtener mis medicamentos?����������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?������������������������������������������������������������������������ 16
¿Qué sucede si voy a una farmacia que no pertenece a la red?��������������������������������������������� 16
¿Qué debo llevar conmigo a la farmacia?���������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué sucede si necesito que se me entreguen los medicamentos?������������������������������������� 16
¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis medicamentos?������������������ 16
¿Qué sucede si no puedo obtener la aprobación del medicamento que recetó
mi médico?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos?������������������������������������������������������������������������������������ 16
¿Qué es la sincronización de medicamentos?�������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Para qué medicamentos puedo pedir un despacho anticipado? �����������������������������������������17
¿Cómo puedo pedir el despacho anticipado de un medicamento? ��������������������������������������17
¿Qué sucede si también tengo Medicare? ���������������������������������������������������������������������������������������17
¿Cómo obtengo repelente de mosquitos en aerosol para prevenir el virus del Zika?�����17
¿Qué es el programa de proveedor único de Medicaid? �����������������������������������������������������������17
Salud del comportamiento����������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?����������������������������������������������������������������17
¿Cómo puedo obtener ayuda si tengo problemas vinculados con la salud del
comportamiento, la salud mental, el alcohol o las drogas?�������������������������������������������������������17
¿Cómo obtengo ayuda de emergencia para problemas de salud mental o abuso
de sustancias?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������17
¿Necesito obtener una referencia para esto?��������������������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué son los servicios de rehabilitación de la salud mental y la administración
orientada de casos de salud mental?������������������������������������������������������������������������������������������������ 18
¿Cómo obtengo estos servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué servicios de salud del comportamiento están disponibles?������������������������������������������ 18
¿Qué servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
están disponibles?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
¿Qué es un administrador de casos de salud del comportamiento?������������������������������������� 18
Planificación familiar��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Cómo obtengo servicios de planificación familiar?������������������������������������������������������������������� 19
¿Necesito obtener una referencia para esto? �������������������������������������������������������������������������������� 19
¿Dónde puedo encontrar un proveedor de servicios de planificación familiar?�������������� 19
Cuidados obstétricos/ginecológicos������������������������������������������������������������������������������������ 19
¿Qué sucede si necesito cuidados obstétricos/ginecológicos?���������������������������������������������� 19
¿Tengo derecho a elegir un obstetra/ginecólogo?����������������������������������������������������������������������� 19
¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo?����������������������������������������������������� 19
¿Necesitaré una referencia?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 20
¿Qué tan pronto pueden atenderme después de que me comunique con un
obstetra/ginecólogo para pedir una cita?�������������������������������������������������������������������������������������� 20
¿Puedo conservar mi obstetra/ginecólogo si no pertenece a Cigna?��������������������������������� 20
Adónde ir cuando necesitas atenderte�������������������������������������������������������������������������������� 20
¿Qué significa médicamente necesario?����������������������������������������������������������������������������������������� 20¿Qué se entiende por atención médica de rutina? .............������������������������������������������������������������������������21
Índice ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?����������������������������������������������������������������������21
¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia? �����������������������������������21
¿Qué se entiende por cuidado médico de urgencia?�������������������������������������������������������������������21
¿Qué es una clínica de cuidado de urgencia?���������������������������������������������������������������������������������21
¿Qué debo hacer si necesito cuidado médico de urgencia?�����������������������������������������������������21
¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?����������������������������������������������������������������������21
¿Qué se entiende por atención médica de emergencia?������������������������������������������������������������21
¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?���������������������������������������������������������������������22
¿Necesito autorización previa?������������������������������������������������������������������������������������������������������������22
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?�����������������������������������������������������������22
¿Qué debo hacer si necesito cuidado dental de emergencia?������������������������������������������������22
¿Qué se entiende por cuidado posterior a la estabilización?���������������������������������������������������23
¿Qué sucede si me enfermo mientras estoy fuera del centro de cuidados
especiales y de viaje fuera de la ciudad?�����������������������������������������������������������������������������������������23
¿Qué sucede si estoy fuera del estado? ������������������������������������������������������������������������������������������23
¿Qué sucede si estoy fuera del país?�������������������������������������������������������������������������������������������������23
¿Qué sucede si necesito ver a un especialista?�����������������������������������������������������������������������������23
¿Qué es una referencia?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������23
¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un especialista?�����������������������������������������23
¿Para qué servicios no se necesita una referencia?���������������������������������������������������������������������23
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?������������������������������������������������������������������������������������23
Necesidades especiales y directivas anticipadas��������������������������������������������������������������� 24
¿A quién puedo llamar si tengo necesidades especiales de cuidado de la salud y
necesito que alguien me ayude?�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
¿Qué sucede si estoy demasiado enfermo para tomar una decisión sobre mi
atención médica?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
¿Qué son las directivas anticipadas?������������������������������������������������������������������������������������������������ 24
¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada?������������������������������������������������������������������������ 24
¿Qué tengo que hacer con una directiva anticipada?���������������������������������������������������������������� 24
¿Cómo puedo cambiar o cancelar una directiva anticipada?������������������������������������������������� 24
Facturas, cambio de dirección y pérdida o limitación de la cobertura�������������������������� 25
¿Qué sucede si recibo una factura de mi centro de cuidados especiales?�������������������������25
¿A quién llamo?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������25
¿Qué información necesitarán?������������������������������������������������������������������������������������������������������������25
¿Qué son los ingresos aplicados?��������������������������������������������������������������������������������������������������������25
¿Cuáles son mis responsabilidades? �������������������������������������������������������������������������������������������������25
¿Qué tengo que hacer si me mudo?��������������������������������������������������������������������������������������������������25
¿Qué sucede si pierdo mi cobertura de Medicaid?����������������������������������������������������������������������25
¿Qué tengo que hacer si necesito ayuda para completar mi solicitud de renovación? 25
Beneficiarios de Medicare-Medicaid (con doble elegibilidad)���������������������������������������� 26
¿Qué sucede si también tengo Medicare?�������������������������������������������������������������������������������������� 26
¿Mi proveedor de Medicare puede facturarme por servicios o suministros si estoy
inscrito en Medicare y Medicaid?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
¿Qué sucede si tengo otro seguro de salud, además de Medicaid?������������������������������������� 26
Derechos y responsabilidades�����������������������������������������������������������������������������������������������27
¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?���������������������������������������������������������������������������27Quejas��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
Índice
¿Qué debo hacer si tengo una queja sobre mi cuidado de la salud, mi proveedor, mi
coordinador de servicios o mi plan de salud?������������������������������������������������������������������������������� 29
¿A quién llamo?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
¿Alguien de Cigna puede ayudarme a presentar una queja?�������������������������������������������������� 29
¿Cuánto tiempo se tardará en procesar mi queja?���������������������������������������������������������������������� 29
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?���������������������������������������������� 29
Apelaciones������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 29
¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o medicamento para mí que está
cubierto, pero Cigna deniega el pedido o lo limita?������������������������������������������������������������������� 29
¿Cómo sabré si los servicios fueron denegados? ���������������������������������������������������������������������� 29
¿Cuál es el plazo para una apelación?���������������������������������������������������������������������������������������������� 30
¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación?�������������������������������������������������������������������������� 30
¿Cómo puedo seguir recibiendo servicios mientras mi apelación esté en trámite?������ 30
¿Puedo presentar mi apelación en forma oral?���������������������������������������������������������������������������� 30
¿Alguien de Cigna puede ayudarme a presentar una apelación?����������������������������������������� 30
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial para que se revise mi apelación?������� 30
Apelación acelerada ...........���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
¿Qué es una apelación acelerada?�������������������������������������������������������������������������������������������������������31
¿Cómo pido una apelación acelerada?����������������������������������������������������������������������������������������������31
¿Cómo pido una apelación acelerada para medicamentos con receta/servicios
de farmacia?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������31
¿Mi solicitud tiene que hacerse por escrito?������������������������������������������������������������������������������������31
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?����������������������������������������������������������������31
¿Cuál es el plazo para una apelación acelerada de emergencia?��������������������������������������������31
¿Qué sucede si Cigna rechaza la solicitud de apelación acelerada?��������������������������������������31
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?���������������������������������������������31
Audiencia estatal imparcial��������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?������������������������������������������������������������������������32
¿Adónde debo enviar mi solicitud de una audiencia estatal imparcial? �����������������������������32
¿Adónde debo enviar mi solicitud de una audiencia estatal imparcial relacionada con
medicamentos con receta/servicios de farmacia?�����������������������������������������������������������������������32
¿Puedo seguir recibiendo servicios que no están aprobados si solicité una audiencia
estatal imparcial?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������32
¿Con quién puedo hablar sobre una audiencia estatal imparcial?�����������������������������������������32
Denuncias de abuso, abandono y explotación������������������������������������������������������������������� 33
¿Qué se considera abuso, abandono y explotación? ���������������������������������������������������������������� 33
Denuncias de abuso, abandono y explotación����������������������������������������������������������������������������� 33
Uso indebido, abuso y fraude������������������������������������������������������������������������������������������������ 33
¿Deseas denunciar situaciones de uso indebido, abuso o fraude?��������������������������������������� 33
Términos y definiciones���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34
Información anual�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36
Aviso sobre no discriminación�����������������������������������������������������������������������������������������������37
Servicios de interpretación multilingüe������������������������������������������������������������������������������ 38DESCUBRE LA
Te damos la bienvenida a Cigna
DIFERENCIA DE CIGNA.
¿Qué es Cigna? ¿Qué ofrece Cigna?
Cigna es una importante compañía de
cuidado de la salud global que brinda Cuidado de proveedores
servicios a millones de personas y primarios y especializados
comunidades del mundo entero. Puedes
sentirte seguro si depositas tu confianza
en Cigna. Somos una de las más grandes
compañías de cuidado de la salud Suministros médicos
dedicadas a Medicaid y Medicare.
Servicios de salud del
¿Qué hace Cigna STAR+PLUS?
comportamiento y
Cigna trabaja con el estado de abuso de sustancias
Texas para ayudar a las personas y
las familias a obtener cobertura de
salud en el Programa STAR+PLUS de Atención hospitalaria
Texas. STAR+PLUS es un programa
de atención médica administrada de
Texas Medicaid que brinda cuidado de
la salud, cuidados agudos y servicios y Servicios dentales de rutina
recursos de apoyo a largo plazo. A través
de STAR+PLUS, Cigna les brinda a los
miembros muchos servicios de cuidado
de la salud de calidad. Trabajamos en Cuidado de la vista
estrecha colaboración con nuestra red
de profesionales de cuidado de la salud
para asegurarnos de que todos nuestros
miembros reciban cuidado personalizado Coordinación de Servicios
y beneficios que satisfagan sus
necesidades de salud. Juntos, les damos a
nuestros miembros más formas de estar –y
mantenerse– saludables con opciones de Servicios a los Miembros
cuidado de la salud que ofrecen atención
de calidad y mejores resultados médicos.
Servicios bilingües o
de interpretación
Ayuda para personas sordas o
con dificultades de audición
Consejo útil
Si tienes alguna pregunta, llama a
Servicios a los Miembros al
1-877-653-0327. También
puedes llamar a los números
de teléfono indicados en la
Guía de referencia rápida.
1DISFRUTA DE LA TRANQUILIDAD QUE TE DA CIGNA.
Tu tarjeta de ID de Cigna
Cómo usar tu tarjeta de ID
Tu tarjeta de ID de Cigna les indica a los médicos y hospitales que eres miembro
de nuestro plan de salud. Lleva tu tarjeta de ID en las siguientes ocasiones:
› Visita al médico. › Centro de cuidado de urgencia.
› Análisis de laboratorio. › Servicios de cuidados a largo plazo.
› Sala de emergencias.
Cómo leer tu tarjeta de ID
El siguiente es un modelo de tarjeta de ID de Cigna con elegibilidad solamente
para Medicaid. Si tienes una tarjeta de ID con elegibilidad solamente para
Medicaid, contendrá información importante, como por ejemplo:
Tarjeta de ID de miembro de STAR+PLUS - Medicaid únicamente
1
MemberMember
Services/Departamento
Services/Departamento
de Servicios
de Servicios
a los Miembros:
a los Miembros:
1-877-653-0327
1-877-653-0327 7
Hearing
Hearing
Impaired/Personas
Impaired/Personas
con problemas
con problemasauditivos:
auditivos: 7-1-1 7-1-1
8
Service
Service
Coordination/Coordinación
Coordination/Coordinación de servicios:
de servicios: 1-877-725-2688
1-877-725-26889
Behavioral
Behavioral
HealthHealth
and Substance
and SubstanceAbuse/Servicios
Abuse/Servicios
de de
saludsalud
mentalmental
y abusoy abuso
de sustancias:
de sustancias: 1-877-725-2539
1-877-725-253910
Issuer/Emisor
Issuer/Emisor 8084080840
Available
Available
24 hours
24 hours
a day,a7day,
days7adays
week a week
2 Member
Member ID/N. ID/N.
de identificación
de identificación
del miembro:
del miembro: ID Number
ID Number
Disponible
Disponible
las 24las
horas
24 horas
del día,
dellos
día,
7 días
los 7de
días
la semana
de la semana
Name/Nombre:
3 Name/Nombre: NameName
PCP
4 Name/Nombre
PCP Name/Nombre del PCP:
del PCP: PCP Name
PCP Name For Prior
For Prior
Authorization/Para
Authorization/Para
autorización
autorización
previa:
previa: 1-877-562-4402 11
1-877-562-4402
PCP
5 Phone/Teléfono
PCP Phone/Teléfono del PCP:
del PCP: PCP Phone
PCP Phone
numbernumber
PCP
6 Effective
PCP Effective
Date/Fecha
Date/Fecha
de vigencia
de vigencia
del PCP:
del PCP: Date Date CignaCigna
STAR+PLUS
STAR+PLUS
Claims:
Claims:
In case
Inof
case
emergency,
of emergency,
call 911
callor911
go or
to go
thetoclosest
the closest
emergency
emergency
room.room. P.O. Box
P.O.981709-STAR+PLUS
Box 981709-STAR+PLUS RxBIN:
RxBIN: 12
After treatment,
After treatment,
call your
callPCP
yourwithin
PCP within
24 hours
24 hours
or as soon
or as as
soon
possible.
as possible. El Paso,
El Paso,
TX 79998-1709
TX 79998-1709 RxPCN:
RxPCN:
En caso
En de
caso
emergencia,
de emergencia,
llamellame
al 911alo911
vayaoavaya
la sala
a lade
sala
emergencias
de emergencias RxGroup:
RxGroup:
más cercana.
más cercana.
DespuésDespués
de recibir
de recibir
tratamiento,
tratamiento,
llamellame
al PCPaldentro
PCP dentro
de lasde las
24 horas
24 horas
o tan opronto
tan pronto
comocomosea posible.
sea posible.
Adelante Atrás
1. Logotipos de Cigna y STAR+PLUS. 7. Número de teléfono de Servicios a los
2. Número de ID de miembro de Miembros, disponible de lunes a viernes,
Medicaid, emitido por la Comisión de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. El
de Salud y Servicios Humanos correo de voz está disponible después
(HHSC, por sus siglas en inglés). de las 5 p.m. y los fines de semana.
3. Tu nombre. 8. Número de TTY para los miembros
sordos o con dificultades de audición.
4. Nombre de tu proveedor
Para servicios adicionales para los
de cuidado primario.
miembros sordos o con dificultades
5. Número de teléfono de tu de audición, llama a la línea
proveedor de cuidado primario. TTY/Servicio de retransmisión de
6. Fecha en que se te asignó a tu Texas al 1-800-735-2989 (inglés)
proveedor de cuidado primario. o 1-800-662-4954 (español).
9. Número de teléfono de
Coordinación de Servicios.
10. Número de la línea de salud
del comportamiento.
11. El número de teléfono al que un
proveedor llamará para obtener
autorización previa para visitas al
hospital, visitas a los médicos y
servicios de cuidados a largo plazo.
12. La dirección a la cual los proveedores
enviarán los reclamos.
2Tu tarjeta de ID de Cigna
El siguiente es un modelo de tarjeta de ID de Cigna con doble elegibilidad para
Medicare y Medicaid. Si tienes una tarjeta de ID con doble elegibilidad para
Medicare y Medicaid, contendrá información importante, como por ejemplo:
Tarjeta de ID de miembro de STAR+PLUS - doble elegibilidad
1
MemberMember
Services/Departamento
Services/Departamento
de Servicios
de Servicios
a los Miembros:
a los Miembros:
1-877-653-0327
1-877-653-03274
Hearing
Hearing
Impaired/Personas
Impaired/Personas
con problemas
con problemasauditivos:
auditivos: 5
7-1-1 7-1-1
Service
Service
Coordination/Coordinación
Coordination/Coordinación de servicios:
de servicios: 1-877-725-2688
1-877-725-26886
Behavioral
Behavioral
HealthHealth
and Substance
and SubstanceAbuse/Servicios
Abuse/Servicios
de salud
de salud
2 Issuer/Emisor
Issuer/Emisor 8084080840 mentalmental
y abusoy abuso
de sustancias:
de sustancias: 1-877-725-2539
1-877-725-25397
MemberMember
ID/N. ID/N.
de identificación
de identificación
del miembro:
del miembro: Member
Member
ID ID Available
Available
24 hours
24 hours
a day,a7day,
days7adays
week a week
3 Name/Nombre:
Name/Nombre: Member
Member
NameName Disponible
Disponible
las 24las
horas
24 horas
del día,
dellos
día,
7 días
los 7de
días
la semana
de la semana
You receive
You receive
primary,
primary,
acuteacute
and behavioral
and behavioral
healthhealth
services
services
through
through
Medicare.
Medicare.
You receive
You receive
only only
long long
term term
care care
services
services
throughthrough In case
Cigna.Cigna. In case
of of Long Long
Term Term
Care Service
Care Service
ONLY/Sólo
ONLY/Sólo
servicios
servicios
de atención
de atención
a largo
a largo
plazoplazo 8
emergency,
emergency,
call 911
callor911
goortogo
thetoclosest
the closest
emergency
emergency
room.room.
After After
treatment,
treatment,
call your
call PCP
your within
PCP within
24 hours24 hours
or as orsoon
as soon
as possible.
as possible.
UstedUsted
reciberecibe
servicios
servicios For Prior
For Prior
Authorization/Para
Authorization/Para
autorización
autorización
previa:
previa: 1-877-562-4402
1-877-562-4402
de salud
de salud
primarios,
primarios,
de cuidados
de cuidados
agudos agudos
y del ycomportamiento
del comportamiento a través
a través
de de
Medicare.
Medicare.
UstedUsted
solamente
solamente
reciberecibe
servicios
servicios
de atención
de atención
a largo a largo
plazoplazo
a a CignaCigna
STAR+PLUS
STAR+PLUS
Claims:
Claims: Express Scripts
Express Scripts
travéstravés
de Cigna. En caso
de Cigna. En caso
de emergencia,
de emergencia,llamellame
al 911alo911
vaya
o vaya
a la sala
a lade
sala de P.O. Box
P.O.981709-STAR+PLUS
Box 981709-STAR+PLUS RxBIN:
RxBIN:
XXXXXX
XXXXXX 9
emergencias
emergencias
más cercana.
más cercana.Después
Después
de recibir
de recibir
tratamiento,
tratamiento,
llamellame
al PCP al PCP El Paso,
El Paso,
TX 79998-1709
TX 79998-1709 RxPCN:
RxPCN:
XXXXXX
XXXXXX
dentrodentro
de lasde
24las
horas
24 horas
o tan opronto
tan pronto
comocomo
sea posible.
sea posible. RxGroup:
RxGroup:
XXXXXX
XXXXXX
Adelante Atrás
1. Logotipos de Cigna y STAR+PLUS. 4. Número de teléfono de Servicios a los
2. Número de ID de miembro de Miembros, disponible de lunes a viernes,
Medicaid, emitido por la Comisión de de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. El
Salud y Servicios Humanos (HHSC). correo de voz está disponible después
de las 5 p.m. y los fines de semana.
3. Tu nombre.
5. Número de TTY para los miembros
sordos o con dificultades de audición.
Para servicios adicionales para los
miembros sordos o con dificultades
de audición, llama a la línea
TTY/Servicio de retransmisión de
Texas al 1-800-735-2989 (inglés)
o 1-800-662-4954 (español).
6. Número de teléfono de
Coordinación de Servicios.
7. Número de la línea de salud
del comportamiento.
8. El número de teléfono al que un
proveedor llamará para obtener
autorización previa para visitas al
hospital, visitas a los médicos y
servicios de cuidados a largo plazo.
9. La dirección a la cual los proveedores
enviarán los reclamos.
Cómo reemplazar tu tarjeta de ID
Si pierdes tu tarjeta de ID de Cigna, llama a
Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327.
Te enviaremos una tarjeta de reemplazo.
3Tu tarjeta Your Texas Benefits (YTB) de Medicaid
TU TARJETA YOUR TEXAS BENEFITS (YTB)
DE MEDICAID.
Cuando alguien es aceptado en el Si no estás seguro de tener la cobertura
programa Medicaid, recibe la tarjeta YTB de Medicaid, llama sin costo al
de Medicaid. Esta tarjeta de plástico será 1-800-252-8263 para informarte. También
tu tarjeta habitual de Medicaid. Debes puedes llamar al 2-1-1. Selecciona un
llevarla contigo debidamente protegida, idioma primero y después oprime el 2.
tal y como lo haces con la licencia de Tu información de salud consta de una lista
manejar o las tarjetas de crédito. Cuando de los servicios médicos y medicamentos
vayas a una cita médica, el consultorio que has recibido a través de Medicaid.
puede usar la tarjeta para verificar Compartimos esa información con los
que eres beneficiario de Medicaid. médicos de Medicaid para ayudarles
Recibirás una sola tarjeta; solo en caso de a decidir qué tipo de atención médica
que la pierdas o te la roben recibirás una necesitas. Si no deseas que tus médicos
nueva. Si pierdes tu tarjeta de Medicaid vean tu información médica y dental a
o te la roban, puedes obtener una nueva través de la red segura en línea, llama sin
llamando sin costo al 1-800-252-8263, o costo al 1-800-252-8263 o bien visita
pedir o imprimir una tarjeta temporal por www.YourTexasBenefits.com y elige no
internet en www.YourTexasBenefits.com. compartir tu información de salud.
Members: Keep this card with you. This is your medical ID card. Show this card to your
call 800-252-8263.
Member Name :
Miembros: Lleve esta tarjeta con usted. Muestre esta tarjeta a su doctor al recibir
800-252-8263.
Member ID: Note to Provider:
Ask this member for the card from their Medicaid THIS CARD DOESN'T GUARANTEE ELIGIBILITY OR PAYMENT FOR SERVICES.
health plan. Providers should use that card for billing
Issuer ID: help. No health plan card?
Date Card Sent: Providers: To verify eligibility, call 800-925-9126. Non-managed care pharmacy claims
Pharmacists can use the non-managed care billing
information on the back of this card. assistance: 800-435-4165
Non-managed care Rx billing: RxBIN: 610084 / RxPCN: DRTXPROD / RXGRP: MEDICAID
La tarjeta YTB de Medicaid tiene estos datos impresos en la parte de adelante:
› Tu nombre y número de ID de Medicaid.
› La fecha en que se te envió la tarjeta.
› El nombre del programa en el que estás inscrito, si recibes:
– Medicare (QMB, MQMB)
– Programa Healthy Texas Women (HTW)
– Atención para pacientes terminales
– Programa STAR Health
– Medicaid de emergencia, o
– Presunción de derecho a beneficios (PE) para mujeres embarazadas
› Los datos que la farmacia necesita para enviar el cobro a Medicaid.
› Si estás en el programa de proveedor único de Medicaid
(Medicaid Lock-in), el nombre de tu médico y farmacia.
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