MI MANUAL DEL MIEMBRO DE CIGNA STAR+PLUS CON CENTRO DE CUIDADOS ESPECIALES 3 - Servicios a los Miembros
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3 MI MANUAL DEL MIEMBRO DE CIGNA STAR+PLUS CON CENTRO DE CUIDADOS ESPECIALES Servicios a los Miembros 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1) Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro Septiembre de 2021 MCDTX_21_97276S
Introducción a Cigna TE DAMOS LA BIENVENIDA A UN MEJOR ESTADO DE SALUD. Estamos para servirte en cada paso del camino. Gracias por elegir Cigna como tu plan STAR+PLUS. Esperamos poder ayudarte a mejorar tu salud, tu bienestar y tu sensación de tranquilidad. Nuestro objetivo es ayudarte a vivir una vida más saludable y feliz. Esto incluye ayudarte a recibir atención de calidad que sea fácil de comprender y que pueda satisfacer tus necesidades individuales. Este Manual del Miembro puede ayudarte a aprovechar al máximo tu plan de STAR+PLUS. Léelo atentamente y consérvalo en un lugar seguro y cómodo. Con tu Manual del Miembro aprenderás muchas cosas importantes, como por ejemplo: › La función de tu proveedor de cuidado primario (PCP). › Cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos en la lista de medicamentos preferidos. › Cuándo necesitas una referencia o autorización previa de tu proveedor de cuidado primario. › A quién llamar y qué hacer si te enfermas o te lesionas. › Cómo aprovechar los servicios de cuidado preventivo y otros beneficios. En Cigna, queremos que te involucres en tu salud. Asegúrate de escuchar atentamente y seguir los consejos de tu proveedor de cuidado primario para adoptar un papel activo. También significa que debes llamarnos si tienes alguna pregunta sobre tu plan de salud. Siempre estamos listos para ayudarte. Si tienes alguna pregunta sobre tu plan STAR+PLUS, llama a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. Además, este Manual del Miembro estará disponible en audio, letra grande, braille u otros idiomas si un miembro lo solicita o si Cigna identifica a un miembro que lo necesite. En nombre de toda la familia de Cigna en Texas, te doy la bienvenida. Trabajemos juntos para ayudarte a vivir una vida más saludable y feliz. Atentamente, Dee Cavaness Presidente del plan de Medicaid interino Cigna Medicaid a
LLÁMANOS CUANDO Números de teléfono importantes NECESITES AYUDA. Es importante que sepas a quién recurrir Formatos alternativos cuando necesites ayuda. Tu equipo está Este Manual del Miembro puede entregarse preparado para guiarte en la dirección sin costo en audio, letra grande, braille correcta. Si necesitas ayuda o información, u otros idiomas. Para solicitarlo, llama a llama a Servicios a los Miembros al Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1). También (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de puedes comunicarte con nuestra 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. línea para crisis de salud mental las 24 horas del día, los 7 días de la semana, Fuera del horario de atención llamando al 1-800-959-4941. Si llamas fuera del horario de atención, un fin de semana o un día festivo, puedes dejar un mensaje de voz, y te devolveremos la llamada al siguiente día hábil. Coordinación de Servicios Importante Cigna ofrece Coordinación de Servicios. Tú y tu coordinador de Si tienes una emergencia que servicios trabajarán juntos para: podría poner en riesgo tu vida o una emergencia que representa › Evaluar tus necesidades médicas. una amenaza para la vida o los › Crear un plan de servicio. bienes de terceros, llama al 9-1-1 › Coordinar tus necesidades o dirígete directamente a la sala de cuidado de la salud. de emergencias más cercana. › Hacer un seguimiento de tus avances para alcanzar tus metas de cuidado de la salud. Tú o tu enfermera del centro de Servicios a los Miembros de Cigna cuidados especiales pueden llamar a Puedes obtener respuestas inmediatas tu coordinador de servicios de Cigna a preguntas sobre tus beneficios, la red al 1-877-725-2688, de lunes a viernes, de proveedores o cualquier otra cuestión de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. relacionada con tu plan. Llama a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 Servicios de salud del comportamiento (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. y abuso de sustancias a 5 p.m., hora del Centro, excepto los Para preguntas sobre salud del días festivos aprobados por el estado. comportamiento y abuso de sustancias, llama a la línea de servicios de salud del Servicios bilingües o de interpretación comportamiento al 1-877-725-2539. Si Los representantes de Cigna están tienes una crisis de salud mental, puedes preparados para ayudarte en inglés y en obtener ayuda llamando a nuestra español. Cigna puede brindar servicios línea para crisis de salud mental al de interpretación y traducción en más 1-800-959-4941, las 24 horas del día, los de 170 idiomas. Llama a Servicios a los 7 días de la semana. Habrá profesionales de Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1) salud mental calificados preparados para: para recibir asistencia. › Responder a tus preguntas. › Evaluar tu salud mental. Personas sordas o con dificultades de audición › Proporcionar y coordinar los servicios necesarios. Si eres sordo o tienes alguna dificultad de También podrán ayudarte en inglés y audición, llama a la línea TTY: 7-1-1. Para más español. Cigna puede brindar servicios servicios, llama a la línea TTY/Servicio de de interpretación y traducción. retransmisión de Texas al 1-800-735-2989 (inglés) o 1-800-662-4954 (español). Si tienes una emergencia, llama al 9-1-1. b
Números de teléfono importantes Cuidado de la vista Equipo de asistencia de atención Los miembros que tienen solamente médica administrada del Ombudsman Medicaid y no tienen otro seguro pueden La Oficina de la Comisión de Salud y obtener servicios de cuidado de la vista de Servicios Humanos del Ombudsman rutina llamando a Superior Vision al ayuda a las personas que reciben 1-888-886-1995, de lunes a viernes, de atención médica administrada de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Si necesitas Medicaid a hacer lo siguiente: servicios de cuidado de la vista por una › Familiarizarse con el sistema de enfermedad o lesión en el ojo, llama atención médica administrada. primero a tu proveedor de cuidado primario para que te brinde ayuda. No necesitas › Entender su cobertura de Medicaid. una referencia para recibir cuidado de la › Entender sus derechos. vista especializado de un oftalmólogo. › Defenderse por su cuenta. › Resolver problemas, incluso el Cuidado dental acceso al cuidado de la salud. Es posible que algunos miembros reúnan Llama al equipo de asistencia de atención los requisitos para recibir servicios médica administrada del Ombudsman al dentales limitados. Para obtener más 1-866-566-8989 (TTY: 1-866-222-4306) información sobre la cobertura, llama para recibir asistencia. a DentaQuest al 1-855-418-1628. Línea de Ayuda de STAR+PLUS Transporte en ambulancia para La Línea de Ayuda de STAR+PLUS casos que no son de emergencia presta asistencia para unirte a un plan El centro de cuidados especiales es de salud o cambiar de plan de salud. responsable de proporcionar servicios Para obtener más información, llama al de transporte de rutina para casos 1-800-964-2777 (TTY: 1-800-735-2989). que no son de emergencia. Si es médicamente necesario, Cigna brinda ¿Cómo me preparo para una transporte en ambulancia para casos emergencia o un desastre natural? que no son de emergencia a los miembros que requieren este servicio. Para obtener información sobre cómo prepararse para una emergencia o un Para obtener transporte en desastre natural, como huracanes u otros ambulancia para casos que no son acontecimientos trágicos, los miembros de emergencia, tu proveedor debe pueden llamar al 2-1-1 de Texas para recibir comunicarse con Cigna para solicitar asistencia. El 2-1-1 de Texas está disponible la autorización para estos servicios. las 24 horas del día, los 7 días de la Llama a Servicios a los Miembros al semana. El 2-1-1 también puede ayudarte 1-877-653-0327, de lunes a viernes, a conectarte con servicios que es posible de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. que necesites, como ayuda para encontrar alojamiento o alimentos, cuidado infantil, asesoramiento en momentos de crisis o tratamiento por abuso de sustancias. Llama al 9-1-1 para recibir ayuda inmediata en caso de emergencia o si necesitas asistencia en una situación en que está en peligro la vida. Recurso: 211texas.org/about-2-1-1/ c
GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. Números de teléfono importantes NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicios a los Miembros 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1) Servicios bilingües/de interpretación 1-877-653-0327 Coordinación de Servicios 1-877-725-2688 Salud del comportamiento y 1-877-725-2539 abuso de sustancias Línea para crisis de salud mental 1-800-959-4941 Cuidado de la vista 1-888-886-1995 Cuidado dental 1-855-418-1628 Línea de ayuda para medicamentos 1-877-653-0327 con receta de Medicaid Transporte en ambulancia para 1-877-653-0327 casos que no son de emergencia OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO ÚTILES TTY/Servicio de retransmisión 1-800-735-2989 de Texas en inglés TTY/Servicio de retransmisión 1-800-662-4954 de Texas en español Equipo de asistencia de atención médica 1-866-566-8989 TTY: 1-866-222-4306 administrada del Ombudsman Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777 Tu tarjeta Texas Benefits de Medicaid 1-855-827-3748 2‑1‑1 Ayuda en Texas 2-1-1 d
ÍNDICE. Índice Introducción a Cigna������������������������������������������������������������������������������������������������������������������a Números de teléfono importantes�������������������������������������������������������������������������������������������b Servicios a los Miembros de Cigna ������������������������������������������������������������������������������������������������������b Servicios bilingües o de interpretación�����������������������������������������������������������������������������������������������b Personas sordas o con dificultades de audición�����������������������������������������������������������������������������b Formatos alternativos��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������b Fuera del horario de atención�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������b Coordinación de Servicios�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������b Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias������������������������������������������������b Cuidado de la vista������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c Cuidado dental��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c Transporte en ambulancia para casos que no son de emergencia������������������������������������������ c Equipo de asistencia de atención médica administrada del Ombudsman �������������������������� c Línea de Ayuda de STAR+PLUS������������������������������������������������������������������������������������������������������������� c ¿Cómo me preparo para una emergencia o un desastre natural?�������������������������������������������� c Guía de referencia rápida.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������d Te damos la bienvenida a Cigna���������������������������������������������������������������������������������������������� 1 ¿Qué es Cigna?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1 ¿Qué hace Cigna STAR+PLUS?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1 ¿Qué ofrece Cigna?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1 Tu tarjeta de ID de Cigna����������������������������������������������������������������������������������������������������������2 Cómo usar tu tarjeta de ID����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2 Cómo leer tu tarjeta de ID������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2 Cómo reemplazar tu tarjeta de ID�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 Tu tarjeta Your Texas Benefits (YTB) de Medicaid ������������������������������������������������������������������������4 Formulario de verificación temporal (Formulario de Medicaid 1027-A)��������������������������������6 Servicios de interpretación�������������������������������������������������������������������������������������������������������7 ¿Alguien puede interpretar mi conversación con mi médico?��������������������������������������������������� 7 ¿A quién llamo para solicitar un intérprete?������������������������������������������������������������������������������������� 7 ¿Con cuánta anticipación tengo que llamar?����������������������������������������������������������������������������������� 7 ¿Cómo puedo obtener los servicios de un intérprete en persona en el consultorio del proveedor?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7 Tu proveedor de cuidado primario������������������������������������������������������������������������������������������7 ¿Qué es un proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������� 7 ¿Se me asignará un proveedor de cuidado primario si tengo Medicare?������������������������������ 7 ¿Cómo elijo a mi proveedor de cuidado primario?������������������������������������������������������������������������ 7 ¿Cómo consulto a mi proveedor de cuidado primario si no hace visitas a mi centro de cuidados especiales?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7 ¿Qué tipo de proveedor puedo elegir como mi proveedor de cuidado primario?������������ 7 ¿Qué sucede si no puedo encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP), un especialista u otro proveedor cerca de donde vivo?��������������������������������������������������������������������� 8 ¿Cómo puedo cambiar de proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������� 8 ¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi proveedor de cuidado primario? �������������������� 8 ¿Un especialista puede ser considerado un proveedor de cuidado primario en alguna oportunidad?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
¿Una clínica puede ser mi proveedor de cuidado primario? (Clínica de salud Índice rural/centro de salud calificado federalmente)�������������������������������������������������������������������������������� 8 ¿Cómo puedo cambiar de proveedor de cuidado primario si recibo beneficios de Medicare?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?������� 8 ¿Existe algún motivo por el cual pueda denegarse una solicitud para cambiar un proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 ¿Cuándo debo llamar para programar una cita?�����������������������������������������������������������������������������9 ¿Qué debo llevar conmigo a la cita con mi médico?���������������������������������������������������������������������9 ¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro proveedor de cuidado primario por incumplimiento?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 ¿Qué sucede si opto por ir a otro proveedor que no es mi proveedor de cuidado primario?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 ¿Cómo puedo recibir atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está cerrado?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������9 ¿Qué es el plan de incentivos para médicos?��������������������������������������������������������������������������������� 10 Cómo cambiar de plan de salud ......��������������������������������������������������������������������������������������������10 ¿Qué sucede si deseo cambiar de plan de salud?������������������������������������������������������������������������ 10 ¿A quién llamo?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 10 ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?���������������������������������������������������������������������� 10 ¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi plan de salud?������������������������������������������������������� 10 ¿Cigna puede pedir desvincularme de su plan de salud (por incumplimiento)?������������� 10 Coordinación de Servicios������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 ¿Qué es la Coordinación de Servicios?�����������������������������������������������������������������������������������������������11 ¿Qué puede hacer por mí un coordinador de servicios?�������������������������������������������������������������11 ¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?��������������������������������������������������������������11 Beneficios de cuidado de la salud������������������������������������������������������������������������������������������ 11 ¿Cuáles son mis beneficios de cuidado de la salud?���������������������������������������������������������������������11 ¿Cómo obtengo estos servicios?����������������������������������������������������������������������������������������������������������12 ¿Algún servicio cubierto tiene algún límite?������������������������������������������������������������������������������������13 ¿Qué son los beneficios de servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS)?������������13 ¿Cómo obtengo estos servicios?����������������������������������������������������������������������������������������������������������13 ¿A qué número tengo que llamar para averiguar sobre estos servicios?�����������������������������13 ¿Cuáles son los beneficios de LTSS de mi centro de cuidados especiales?������������������������13 ¿Cómo cambiarían mis beneficios si me mudara nuevamente a la comunidad?������������� 14 ¿Cuáles son mis beneficios de cuidados agudos? ����������������������������������������������������������������������� 14 ¿Cómo obtengo estos servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 ¿A qué número tengo que llamar para averiguar sobre estos servicios?���������������������������� 14 ¿Qué beneficios adicionales recibo como miembro de Cigna?����������������������������������������������� 14 ¿Qué servicios con valor agregado pueden obtener los miembros con doble elegibilidad de Cigna STAR+PLUS (con cobertura de Medicare y Medicaid)?������������������ 14 ¿Qué servicios con valor agregado pueden obtener los miembros de Cigna STAR+PLUS que solamente tienen Medicaid?������������������������������������������������������������������������������� 14 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios?������������������������������������������������������������������������������������������15 ¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Cigna?�������������������������������������������������������������15 ¿Qué servicios puedo seguir recibiendo a través de Medicaid regular que no cubre Cigna?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15 Cuidado de la vista������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 15 ¿Cómo obtengo servicios de cuidado de la vista?������������������������������������������������������������������������15
Servicios de transporte ............����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 Índice ¿Qué servicios de transporte se ofrecen? ����������������������������������������������������������������������������������������15 ¿Cómo obtengo este servicio? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������15 Beneficios de medicamentos con receta y farmacia���������������������������������������������������������� 16 ¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos con receta?������������������������������������������������������ 16 ¿Cómo puedo obtener mis medicamentos?����������������������������������������������������������������������������������� 16 ¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?������������������������������������������������������������������������ 16 ¿Qué sucede si voy a una farmacia que no pertenece a la red?��������������������������������������������� 16 ¿Qué debo llevar conmigo a la farmacia?���������������������������������������������������������������������������������������� 16 ¿Qué sucede si necesito que se me entreguen los medicamentos?������������������������������������� 16 ¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis medicamentos?������������������ 16 ¿Qué sucede si no puedo obtener la aprobación del medicamento que recetó mi médico?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos?������������������������������������������������������������������������������������ 16 ¿Qué es la sincronización de medicamentos?�������������������������������������������������������������������������������� 16 ¿Para qué medicamentos puedo pedir un despacho anticipado? �����������������������������������������17 ¿Cómo puedo pedir el despacho anticipado de un medicamento? ��������������������������������������17 ¿Qué sucede si también tengo Medicare? ���������������������������������������������������������������������������������������17 ¿Cómo obtengo repelente de mosquitos en aerosol para prevenir el virus del Zika?�����17 ¿Qué es el programa de proveedor único de Medicaid? �����������������������������������������������������������17 Salud del comportamiento����������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 ¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?����������������������������������������������������������������17 ¿Cómo puedo obtener ayuda si tengo problemas vinculados con la salud del comportamiento, la salud mental, el alcohol o las drogas?�������������������������������������������������������17 ¿Cómo obtengo ayuda de emergencia para problemas de salud mental o abuso de sustancias?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������17 ¿Necesito obtener una referencia para esto?��������������������������������������������������������������������������������� 18 ¿Qué son los servicios de rehabilitación de la salud mental y la administración orientada de casos de salud mental?������������������������������������������������������������������������������������������������ 18 ¿Cómo obtengo estos servicios?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 ¿Qué servicios de salud del comportamiento están disponibles?������������������������������������������ 18 ¿Qué servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios están disponibles?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 ¿Qué es un administrador de casos de salud del comportamiento?������������������������������������� 18 Planificación familiar��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 ¿Cómo obtengo servicios de planificación familiar?������������������������������������������������������������������� 19 ¿Necesito obtener una referencia para esto? �������������������������������������������������������������������������������� 19 ¿Dónde puedo encontrar un proveedor de servicios de planificación familiar?�������������� 19 Cuidados obstétricos/ginecológicos������������������������������������������������������������������������������������ 19 ¿Qué sucede si necesito cuidados obstétricos/ginecológicos?���������������������������������������������� 19 ¿Tengo derecho a elegir un obstetra/ginecólogo?����������������������������������������������������������������������� 19 ¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?������������������������������������������������������������������������������������������������ 19 Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo?����������������������������������������������������� 19 ¿Necesitaré una referencia?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 20 ¿Qué tan pronto pueden atenderme después de que me comunique con un obstetra/ginecólogo para pedir una cita?�������������������������������������������������������������������������������������� 20 ¿Puedo conservar mi obstetra/ginecólogo si no pertenece a Cigna?��������������������������������� 20 Adónde ir cuando necesitas atenderte�������������������������������������������������������������������������������� 20 ¿Qué significa médicamente necesario?����������������������������������������������������������������������������������������� 20
¿Qué se entiende por atención médica de rutina? .............������������������������������������������������������������������������21 Índice ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?����������������������������������������������������������������������21 ¿Están cubiertos los servicios dentales que no son de emergencia? �����������������������������������21 ¿Qué se entiende por cuidado médico de urgencia?�������������������������������������������������������������������21 ¿Qué es una clínica de cuidado de urgencia?���������������������������������������������������������������������������������21 ¿Qué debo hacer si necesito cuidado médico de urgencia?�����������������������������������������������������21 ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?����������������������������������������������������������������������21 ¿Qué se entiende por atención médica de emergencia?������������������������������������������������������������21 ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?���������������������������������������������������������������������22 ¿Necesito autorización previa?������������������������������������������������������������������������������������������������������������22 ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?�����������������������������������������������������������22 ¿Qué debo hacer si necesito cuidado dental de emergencia?������������������������������������������������22 ¿Qué se entiende por cuidado posterior a la estabilización?���������������������������������������������������23 ¿Qué sucede si me enfermo mientras estoy fuera del centro de cuidados especiales y de viaje fuera de la ciudad?�����������������������������������������������������������������������������������������23 ¿Qué sucede si estoy fuera del estado? ������������������������������������������������������������������������������������������23 ¿Qué sucede si estoy fuera del país?�������������������������������������������������������������������������������������������������23 ¿Qué sucede si necesito ver a un especialista?�����������������������������������������������������������������������������23 ¿Qué es una referencia?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������23 ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un especialista?�����������������������������������������23 ¿Para qué servicios no se necesita una referencia?���������������������������������������������������������������������23 ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?������������������������������������������������������������������������������������23 Necesidades especiales y directivas anticipadas��������������������������������������������������������������� 24 ¿A quién puedo llamar si tengo necesidades especiales de cuidado de la salud y necesito que alguien me ayude?�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24 ¿Qué sucede si estoy demasiado enfermo para tomar una decisión sobre mi atención médica?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24 ¿Qué son las directivas anticipadas?������������������������������������������������������������������������������������������������ 24 ¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada?������������������������������������������������������������������������ 24 ¿Qué tengo que hacer con una directiva anticipada?���������������������������������������������������������������� 24 ¿Cómo puedo cambiar o cancelar una directiva anticipada?������������������������������������������������� 24 Facturas, cambio de dirección y pérdida o limitación de la cobertura�������������������������� 25 ¿Qué sucede si recibo una factura de mi centro de cuidados especiales?�������������������������25 ¿A quién llamo?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������25 ¿Qué información necesitarán?������������������������������������������������������������������������������������������������������������25 ¿Qué son los ingresos aplicados?��������������������������������������������������������������������������������������������������������25 ¿Cuáles son mis responsabilidades? �������������������������������������������������������������������������������������������������25 ¿Qué tengo que hacer si me mudo?��������������������������������������������������������������������������������������������������25 ¿Qué sucede si pierdo mi cobertura de Medicaid?����������������������������������������������������������������������25 ¿Qué tengo que hacer si necesito ayuda para completar mi solicitud de renovación? 25 Beneficiarios de Medicare-Medicaid (con doble elegibilidad)���������������������������������������� 26 ¿Qué sucede si también tengo Medicare?�������������������������������������������������������������������������������������� 26 ¿Mi proveedor de Medicare puede facturarme por servicios o suministros si estoy inscrito en Medicare y Medicaid?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26 ¿Qué sucede si tengo otro seguro de salud, además de Medicaid?������������������������������������� 26 Derechos y responsabilidades�����������������������������������������������������������������������������������������������27 ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?���������������������������������������������������������������������������27
Quejas��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29 Índice ¿Qué debo hacer si tengo una queja sobre mi cuidado de la salud, mi proveedor, mi coordinador de servicios o mi plan de salud?������������������������������������������������������������������������������� 29 ¿A quién llamo?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29 ¿Alguien de Cigna puede ayudarme a presentar una queja?�������������������������������������������������� 29 ¿Cuánto tiempo se tardará en procesar mi queja?���������������������������������������������������������������������� 29 ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?���������������������������������������������� 29 Apelaciones������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 29 ¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o medicamento para mí que está cubierto, pero Cigna deniega el pedido o lo limita?������������������������������������������������������������������� 29 ¿Cómo sabré si los servicios fueron denegados? ���������������������������������������������������������������������� 29 ¿Cuál es el plazo para una apelación?���������������������������������������������������������������������������������������������� 30 ¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación?�������������������������������������������������������������������������� 30 ¿Cómo puedo seguir recibiendo servicios mientras mi apelación esté en trámite?������ 30 ¿Puedo presentar mi apelación en forma oral?���������������������������������������������������������������������������� 30 ¿Alguien de Cigna puede ayudarme a presentar una apelación?����������������������������������������� 30 ¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial para que se revise mi apelación?������� 30 Apelación acelerada ...........���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31 ¿Qué es una apelación acelerada?�������������������������������������������������������������������������������������������������������31 ¿Cómo pido una apelación acelerada?����������������������������������������������������������������������������������������������31 ¿Cómo pido una apelación acelerada para medicamentos con receta/servicios de farmacia?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������31 ¿Mi solicitud tiene que hacerse por escrito?������������������������������������������������������������������������������������31 ¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?����������������������������������������������������������������31 ¿Cuál es el plazo para una apelación acelerada de emergencia?��������������������������������������������31 ¿Qué sucede si Cigna rechaza la solicitud de apelación acelerada?��������������������������������������31 ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?���������������������������������������������31 Audiencia estatal imparcial��������������������������������������������������������������������������������������������������� 32 ¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?������������������������������������������������������������������������32 ¿Adónde debo enviar mi solicitud de una audiencia estatal imparcial? �����������������������������32 ¿Adónde debo enviar mi solicitud de una audiencia estatal imparcial relacionada con medicamentos con receta/servicios de farmacia?�����������������������������������������������������������������������32 ¿Puedo seguir recibiendo servicios que no están aprobados si solicité una audiencia estatal imparcial?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������32 ¿Con quién puedo hablar sobre una audiencia estatal imparcial?�����������������������������������������32 Denuncias de abuso, abandono y explotación������������������������������������������������������������������� 33 ¿Qué se considera abuso, abandono y explotación? ���������������������������������������������������������������� 33 Denuncias de abuso, abandono y explotación����������������������������������������������������������������������������� 33 Uso indebido, abuso y fraude������������������������������������������������������������������������������������������������ 33 ¿Deseas denunciar situaciones de uso indebido, abuso o fraude?��������������������������������������� 33 Términos y definiciones���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34 Información anual�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36 Aviso sobre no discriminación�����������������������������������������������������������������������������������������������37 Servicios de interpretación multilingüe������������������������������������������������������������������������������ 38
DESCUBRE LA Te damos la bienvenida a Cigna DIFERENCIA DE CIGNA. ¿Qué es Cigna? ¿Qué ofrece Cigna? Cigna es una importante compañía de cuidado de la salud global que brinda Cuidado de proveedores servicios a millones de personas y primarios y especializados comunidades del mundo entero. Puedes sentirte seguro si depositas tu confianza en Cigna. Somos una de las más grandes compañías de cuidado de la salud Suministros médicos dedicadas a Medicaid y Medicare. Servicios de salud del ¿Qué hace Cigna STAR+PLUS? comportamiento y Cigna trabaja con el estado de abuso de sustancias Texas para ayudar a las personas y las familias a obtener cobertura de salud en el Programa STAR+PLUS de Atención hospitalaria Texas. STAR+PLUS es un programa de atención médica administrada de Texas Medicaid que brinda cuidado de la salud, cuidados agudos y servicios y Servicios dentales de rutina recursos de apoyo a largo plazo. A través de STAR+PLUS, Cigna les brinda a los miembros muchos servicios de cuidado de la salud de calidad. Trabajamos en Cuidado de la vista estrecha colaboración con nuestra red de profesionales de cuidado de la salud para asegurarnos de que todos nuestros miembros reciban cuidado personalizado Coordinación de Servicios y beneficios que satisfagan sus necesidades de salud. Juntos, les damos a nuestros miembros más formas de estar –y mantenerse– saludables con opciones de Servicios a los Miembros cuidado de la salud que ofrecen atención de calidad y mejores resultados médicos. Servicios bilingües o de interpretación Ayuda para personas sordas o con dificultades de audición Consejo útil Si tienes alguna pregunta, llama a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327. También puedes llamar a los números de teléfono indicados en la Guía de referencia rápida. 1
DISFRUTA DE LA TRANQUILIDAD QUE TE DA CIGNA. Tu tarjeta de ID de Cigna Cómo usar tu tarjeta de ID Tu tarjeta de ID de Cigna les indica a los médicos y hospitales que eres miembro de nuestro plan de salud. Lleva tu tarjeta de ID en las siguientes ocasiones: › Visita al médico. › Centro de cuidado de urgencia. › Análisis de laboratorio. › Servicios de cuidados a largo plazo. › Sala de emergencias. Cómo leer tu tarjeta de ID El siguiente es un modelo de tarjeta de ID de Cigna con elegibilidad solamente para Medicaid. Si tienes una tarjeta de ID con elegibilidad solamente para Medicaid, contendrá información importante, como por ejemplo: Tarjeta de ID de miembro de STAR+PLUS - Medicaid únicamente 1 MemberMember Services/Departamento Services/Departamento de Servicios de Servicios a los Miembros: a los Miembros: 1-877-653-0327 1-877-653-0327 7 Hearing Hearing Impaired/Personas Impaired/Personas con problemas con problemasauditivos: auditivos: 7-1-1 7-1-1 8 Service Service Coordination/Coordinación Coordination/Coordinación de servicios: de servicios: 1-877-725-2688 1-877-725-26889 Behavioral Behavioral HealthHealth and Substance and SubstanceAbuse/Servicios Abuse/Servicios de de saludsalud mentalmental y abusoy abuso de sustancias: de sustancias: 1-877-725-2539 1-877-725-253910 Issuer/Emisor Issuer/Emisor 8084080840 Available Available 24 hours 24 hours a day,a7day, days7adays week a week 2 Member Member ID/N. ID/N. de identificación de identificación del miembro: del miembro: ID Number ID Number Disponible Disponible las 24las horas 24 horas del día, dellos día, 7 días los 7de días la semana de la semana Name/Nombre: 3 Name/Nombre: NameName PCP 4 Name/Nombre PCP Name/Nombre del PCP: del PCP: PCP Name PCP Name For Prior For Prior Authorization/Para Authorization/Para autorización autorización previa: previa: 1-877-562-4402 11 1-877-562-4402 PCP 5 Phone/Teléfono PCP Phone/Teléfono del PCP: del PCP: PCP Phone PCP Phone numbernumber PCP 6 Effective PCP Effective Date/Fecha Date/Fecha de vigencia de vigencia del PCP: del PCP: Date Date CignaCigna STAR+PLUS STAR+PLUS Claims: Claims: In case Inof case emergency, of emergency, call 911 callor911 go or to go thetoclosest the closest emergency emergency room.room. P.O. Box P.O.981709-STAR+PLUS Box 981709-STAR+PLUS RxBIN: RxBIN: 12 After treatment, After treatment, call your callPCP yourwithin PCP within 24 hours 24 hours or as soon or as as soon possible. as possible. El Paso, El Paso, TX 79998-1709 TX 79998-1709 RxPCN: RxPCN: En caso En de caso emergencia, de emergencia, llamellame al 911alo911 vayaoavaya la sala a lade sala emergencias de emergencias RxGroup: RxGroup: más cercana. más cercana. DespuésDespués de recibir de recibir tratamiento, tratamiento, llamellame al PCPaldentro PCP dentro de lasde las 24 horas 24 horas o tan opronto tan pronto comocomosea posible. sea posible. Adelante Atrás 1. Logotipos de Cigna y STAR+PLUS. 7. Número de teléfono de Servicios a los 2. Número de ID de miembro de Miembros, disponible de lunes a viernes, Medicaid, emitido por la Comisión de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. El de Salud y Servicios Humanos correo de voz está disponible después (HHSC, por sus siglas en inglés). de las 5 p.m. y los fines de semana. 3. Tu nombre. 8. Número de TTY para los miembros sordos o con dificultades de audición. 4. Nombre de tu proveedor Para servicios adicionales para los de cuidado primario. miembros sordos o con dificultades 5. Número de teléfono de tu de audición, llama a la línea proveedor de cuidado primario. TTY/Servicio de retransmisión de 6. Fecha en que se te asignó a tu Texas al 1-800-735-2989 (inglés) proveedor de cuidado primario. o 1-800-662-4954 (español). 9. Número de teléfono de Coordinación de Servicios. 10. Número de la línea de salud del comportamiento. 11. El número de teléfono al que un proveedor llamará para obtener autorización previa para visitas al hospital, visitas a los médicos y servicios de cuidados a largo plazo. 12. La dirección a la cual los proveedores enviarán los reclamos. 2
Tu tarjeta de ID de Cigna El siguiente es un modelo de tarjeta de ID de Cigna con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid. Si tienes una tarjeta de ID con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, contendrá información importante, como por ejemplo: Tarjeta de ID de miembro de STAR+PLUS - doble elegibilidad 1 MemberMember Services/Departamento Services/Departamento de Servicios de Servicios a los Miembros: a los Miembros: 1-877-653-0327 1-877-653-03274 Hearing Hearing Impaired/Personas Impaired/Personas con problemas con problemasauditivos: auditivos: 5 7-1-1 7-1-1 Service Service Coordination/Coordinación Coordination/Coordinación de servicios: de servicios: 1-877-725-2688 1-877-725-26886 Behavioral Behavioral HealthHealth and Substance and SubstanceAbuse/Servicios Abuse/Servicios de salud de salud 2 Issuer/Emisor Issuer/Emisor 8084080840 mentalmental y abusoy abuso de sustancias: de sustancias: 1-877-725-2539 1-877-725-25397 MemberMember ID/N. ID/N. de identificación de identificación del miembro: del miembro: Member Member ID ID Available Available 24 hours 24 hours a day,a7day, days7adays week a week 3 Name/Nombre: Name/Nombre: Member Member NameName Disponible Disponible las 24las horas 24 horas del día, dellos día, 7 días los 7de días la semana de la semana You receive You receive primary, primary, acuteacute and behavioral and behavioral healthhealth services services through through Medicare. Medicare. You receive You receive only only long long term term care care services services throughthrough In case Cigna.Cigna. In case of of Long Long Term Term Care Service Care Service ONLY/Sólo ONLY/Sólo servicios servicios de atención de atención a largo a largo plazoplazo 8 emergency, emergency, call 911 callor911 goortogo thetoclosest the closest emergency emergency room.room. After After treatment, treatment, call your call PCP your within PCP within 24 hours24 hours or as orsoon as soon as possible. as possible. UstedUsted reciberecibe servicios servicios For Prior For Prior Authorization/Para Authorization/Para autorización autorización previa: previa: 1-877-562-4402 1-877-562-4402 de salud de salud primarios, primarios, de cuidados de cuidados agudos agudos y del ycomportamiento del comportamiento a través a través de de Medicare. Medicare. UstedUsted solamente solamente reciberecibe servicios servicios de atención de atención a largo a largo plazoplazo a a CignaCigna STAR+PLUS STAR+PLUS Claims: Claims: Express Scripts Express Scripts travéstravés de Cigna. En caso de Cigna. En caso de emergencia, de emergencia,llamellame al 911alo911 vaya o vaya a la sala a lade sala de P.O. Box P.O.981709-STAR+PLUS Box 981709-STAR+PLUS RxBIN: RxBIN: XXXXXX XXXXXX 9 emergencias emergencias más cercana. más cercana.Después Después de recibir de recibir tratamiento, tratamiento, llamellame al PCP al PCP El Paso, El Paso, TX 79998-1709 TX 79998-1709 RxPCN: RxPCN: XXXXXX XXXXXX dentrodentro de lasde 24las horas 24 horas o tan opronto tan pronto comocomo sea posible. sea posible. RxGroup: RxGroup: XXXXXX XXXXXX Adelante Atrás 1. Logotipos de Cigna y STAR+PLUS. 4. Número de teléfono de Servicios a los 2. Número de ID de miembro de Miembros, disponible de lunes a viernes, Medicaid, emitido por la Comisión de de 8 a.m. a 5 p.m., hora del Centro. El Salud y Servicios Humanos (HHSC). correo de voz está disponible después de las 5 p.m. y los fines de semana. 3. Tu nombre. 5. Número de TTY para los miembros sordos o con dificultades de audición. Para servicios adicionales para los miembros sordos o con dificultades de audición, llama a la línea TTY/Servicio de retransmisión de Texas al 1-800-735-2989 (inglés) o 1-800-662-4954 (español). 6. Número de teléfono de Coordinación de Servicios. 7. Número de la línea de salud del comportamiento. 8. El número de teléfono al que un proveedor llamará para obtener autorización previa para visitas al hospital, visitas a los médicos y servicios de cuidados a largo plazo. 9. La dirección a la cual los proveedores enviarán los reclamos. Cómo reemplazar tu tarjeta de ID Si pierdes tu tarjeta de ID de Cigna, llama a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327. Te enviaremos una tarjeta de reemplazo. 3
Tu tarjeta Your Texas Benefits (YTB) de Medicaid TU TARJETA YOUR TEXAS BENEFITS (YTB) DE MEDICAID. Cuando alguien es aceptado en el Si no estás seguro de tener la cobertura programa Medicaid, recibe la tarjeta YTB de Medicaid, llama sin costo al de Medicaid. Esta tarjeta de plástico será 1-800-252-8263 para informarte. También tu tarjeta habitual de Medicaid. Debes puedes llamar al 2-1-1. Selecciona un llevarla contigo debidamente protegida, idioma primero y después oprime el 2. tal y como lo haces con la licencia de Tu información de salud consta de una lista manejar o las tarjetas de crédito. Cuando de los servicios médicos y medicamentos vayas a una cita médica, el consultorio que has recibido a través de Medicaid. puede usar la tarjeta para verificar Compartimos esa información con los que eres beneficiario de Medicaid. médicos de Medicaid para ayudarles Recibirás una sola tarjeta; solo en caso de a decidir qué tipo de atención médica que la pierdas o te la roben recibirás una necesitas. Si no deseas que tus médicos nueva. Si pierdes tu tarjeta de Medicaid vean tu información médica y dental a o te la roban, puedes obtener una nueva través de la red segura en línea, llama sin llamando sin costo al 1-800-252-8263, o costo al 1-800-252-8263 o bien visita pedir o imprimir una tarjeta temporal por www.YourTexasBenefits.com y elige no internet en www.YourTexasBenefits.com. compartir tu información de salud. Members: Keep this card with you. This is your medical ID card. Show this card to your call 800-252-8263. Member Name : Miembros: Lleve esta tarjeta con usted. Muestre esta tarjeta a su doctor al recibir 800-252-8263. Member ID: Note to Provider: Ask this member for the card from their Medicaid THIS CARD DOESN'T GUARANTEE ELIGIBILITY OR PAYMENT FOR SERVICES. health plan. Providers should use that card for billing Issuer ID: help. No health plan card? Date Card Sent: Providers: To verify eligibility, call 800-925-9126. Non-managed care pharmacy claims Pharmacists can use the non-managed care billing information on the back of this card. assistance: 800-435-4165 Non-managed care Rx billing: RxBIN: 610084 / RxPCN: DRTXPROD / RXGRP: MEDICAID La tarjeta YTB de Medicaid tiene estos datos impresos en la parte de adelante: › Tu nombre y número de ID de Medicaid. › La fecha en que se te envió la tarjeta. › El nombre del programa en el que estás inscrito, si recibes: – Medicare (QMB, MQMB) – Programa Healthy Texas Women (HTW) – Atención para pacientes terminales – Programa STAR Health – Medicaid de emergencia, o – Presunción de derecho a beneficios (PE) para mujeres embarazadas › Los datos que la farmacia necesita para enviar el cobro a Medicaid. › Si estás en el programa de proveedor único de Medicaid (Medicaid Lock-in), el nombre de tu médico y farmacia. 4
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