Programa STAR Kids Manual para asegurados
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Áreas de servicio del centro y de Travis
Programa STAR Kids Manual para asegurados
Servicio al Cliente: 1‑877‑688‑1811; TTY: 711
espanol.bcbstx.com/starkids/
Vigente a partir de septiembre de 2021
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation,
a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
749130.0721 SKM-6298-21
¡Bienvenida!
¡Bienvenida!
Le damos la bienvenida a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Gracias por elegir nuestra
cobertura médica. Como valioso asegurado de BCBSTX, usted y su hijo reciben este manual con
información para ayudarlos a aprovechar al máximo su cobertura médica.
Si necesita este manual en otros formatos o idiomas, como CD de audio, texto en letras grandes,
en braille o en otros idiomas además del inglés y el español, llame gratis a Servicio al Cliente de
BCBSTX al 1‑877‑688‑1811. Comuníquese con Servicio al Cliente si desea una copia impresa del
manual para asegurados, directorio de prestadores de servicios médicos o cualquier otro material
que lo ayude a entender los servicios con cobertura. Resolveremos su solicitud en un plazo de
cinco días hábiles.
Lea este manual para obtener información sobre cómo funciona su cobertura. Tiene que obtener
nuestra aprobación* antes para que algunos tipos de atención estén incluidos en la cobertura.
En BCBSTX hay una red de proveedores de servicios para atención aguda (servicios médicos
y de salud mental), así como servicios de apoyo a largo plazo (LTSS). Ampliamos nuestra red
constantemente. Si cree que ningún proveedor de nuestra red puede brindarle a su hijo el cuidado
que necesita, debe notificárselo a su coordinador de servicios al 1‑877‑301‑4394.
Si tiene otra cobertura médica, como un seguro comercial o Medicare, puede seguir consultando al
proveedor de cuidado primario (PCP) no participante en Medicaid con el que ya ha establecido una
relación. Si no tiene un PCP, podemos ayudarlo a elegir uno que forme parte de la red.
No necesita una aprobación para consultar a un PCP u otros profesionales que forman parte de la
red. Si necesita ayuda, puede comunicarse con el coordinador de servicios de su hijo o con Servicio
al Cliente. La atención de emergencia y la atención médica inmediata no requieren autorización
previa. Tampoco necesita nuestra aprobación ni una orden médica** de su PCP para consultar a un
profesional de servicios de planificación familiar.
*
En este manual, utilizamos el término “aprobación” para referirnos a la autorización previa.
**
En este manual, utilizamos el término “orden médica” para referirnos al proceso por el cual un
profesional de la salud le recomienda a un asegurado que consulte a otro profesional o especialista.
En BCBSTX no se exige la documentación de estas órdenes médicas.
Los números de teléfono de Servicio al Cliente de BCBSTX y la línea de enfermería
24/7 Nurse Hotline están disponibles al final de cada página de este manual.
Esperamos poder prestarle servicios.
Blue Cross and Blue Shield of Texas
“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el
representante autorizado (LAR).
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.
Índice
¡BIENVENIDA! Segundas opiniones ....................................... 13
PARTE 1 Asegurados con necesidades
Información y números de especiales de atención médica ..................... 13
teléfono importantes ............................ 1 PARTE 6
¿Tiene preguntas? Llame a nuestros Servicios de rutina, urgencia
números sin costo ............................................ 1 y emergencia ........................................ 13
Transporte médico para casos que no Médicamente necesarios .............................. 13
sean de emergencia ......................................... 2
Atención médica de rutina ............................ 14
PARTE 2 Atención médica urgente .............................. 14
Medidas importantes que debe tomar Atención médica de emergencia .................. 15
para su hijo ............................................. 4
Atención dental de emergencia ................... 16
PARTE 3 Posestabilización ............................................. 16
Su tarjeta de asegurado ....................... 5
Su tarjeta de asegurado de BCBSTX ............. 5 PARTE 7
Tarjeta Medicaid Your Texas Benefits .............. 6 Servicios incluidos en la
Portal para clientes YourTexasBenefits.
cobertura de BCBSTX ......................... 17
com de Medicaid .............................................. 7 Servicios incluidos en la cobertura .............. 18
Formulario provisional para Coordinación de servicios ............................. 23
verificación de elegibilidad de Examen preventivo para detectar
Medicaid (formulario 1027‑A) ......................... 7 riesgos para la salud ....................................... 25
PARTE 4 Instrumento para diagnóstico y
evaluación de STAR Kids ................................ 25
Su proveedor de cuidado primario ..... 8
Cómo elegir un proveedor de Cómo comunicarse con la
cuidado primario .............................................. 8 coordinación de servicios .............................. 25
Cómo programar una cita con el Plan individualizado de servicios
médico de su hijo .............................................. 8 (ISP, en inglés) .................................................. 26
Plan de incentivo para doctores .................... 9 Servicios de apoyo a largo plazo .................. 27
Cómo cambiar de proveedor de Servicios de Community First Choice ......... 27
cuidado primario .............................................. 9 Servicios del Programa para Niños y
Directorio de prestadores de servicios Jóvenes Médicamente Dependientes ......... 27
médicos/Provider Finder®, nuestro Opciones de prestación de servicios ......... 27
directorio en línea ........................................... 10 Otros servicios ..................................... 28
PARTE 5 Servicios de salud mental ............................. 28
Acceso a la atención médica .............. 11 Rehabilitación de salud mental y
Atención fuera del área ................................. 11 administración especializada de
Autorizaciones previas ................................... 11 casos clínicos ................................................... 29
Atención médica especializada .................... 12 Servicios dentales .......................................... 29
Referidos .......................................................... 12 Manejo de enfermedades ............................. 30
Servicios con consentimiento del menor ... 30
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.
Asegurados de STAR Kids en un centro Entrega de alimentos frescos y
de servicios de enfermería ........................... 30 saludables a domicilio .................................... 42
Programa Pasos Sanos de Texas ................ 31 Tarjeta de regalo de incentivo por
Servicios de atención médica asistir a reuniones de asegurados ............... 42
para la mujer ................................................... 33 Servicios de hipoterapia o equitación
Servicios de planificación familiar ................ 33 con fines terapéuticos .................................... 42
Atención prenatal ........................................... 34 Entrega de comidas a domicilio ................... 43
Transición para darse de baja Programa de descuentos Blue365 .............. 43
de STAR Kids ................................................... 36 Aunt Bertha ..................................................... 43
Servicios para la vista ..................................... 36 Recursos en línea sobre salud mental ........ 43
Servicios según el caso .................................. 36 Tarjeta de regalo de incentivo por
obtener atención de seguimiento
PARTE 8 después del alta de una
Servicios con valor agregado con hospitalización por salud mental ................. 44
cobertura de BCBSTX ......................... 36
Servicios con valor agregado PARTE 9
ofrecidos por BCBSTX .................................... 36 Beneficios farmacéuticos y para
Beneficio Adicional para
medicamentos con receta .................. 44
obtener traslados ........................................... 37 Cómo surtir sus medicamentos recetados . 44
Artículos para la vista Cobertura para medicamentos con receta . 44
mejorados para niños .................................... 38 Cómo buscar una farmacia de la red .......... 45
Ayuda adicional para padres: Atención Farmacia con pedidos por correo ................ 46
médica de relevo para padres o Transporte médico para casos que no
representantes legalmente autorizados .... 38 sean de emergencia ....................................... 46
Incentivo por realizarse los chequeos Suministros limitados de atención
del programa Pasos Sanos de Texas ........... 39 médica a domicilio ......................................... 47
Tarjeta de regalo de incentivo por Programa Lock-In de Medicaid .................... 47
realizar los chequeos preventivos para
adolescentes ................................................... 39 Asegurados con elegibilidad doble .............. 47
Exámenes físicos para practicar PARTE 10
deportes y acampar ....................................... 40 Servicios adicionales para asegurados
Reembolso de las tarifas de de STAR Kids ......................................... 48
inscripción del campamento de verano ..... 40 Intervención temprana en la infancia ......... 48
Opciones de incentivos para Administración de casos clínicos para
atención prenatal ............................................ 40 mujeres embarazadas y niños ..................... 48
Clase prenatal con bolso para pañales Programa de Salud Escolar y Servicios
como incentivo ................................................ 40 Relacionados de Texas ................................... 49
Tarjeta de regalo de incentivo por Departamento de Servicios de
consultas prenatales ...................................... 41 Asistencia y de Rehabilitación ...................... 49
Tarjeta de regalo de incentivo por Servicios de transporte médico para
consultas posparto ......................................... 41 casos que no sean de emergencia .............. 50
Educación sobre la lactancia a través Servicios en centros de enfermería ............. 52
del programa Special Beginnings ................ 41
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.
Servicios para tuberculosis ........................... 52 Cómo cambiar de cobertura médica .......... 64
Servicios de cuidados paliativos ................... 52 Cómo renovar la cobertura .......................... 64
Exenciones ....................................................... 52 PARTE 15
PARTE 11 Otros datos que quizá
Programas para ayudarlo a necesite saber ...................................... 65
estar saludable .................................... 54 Cómo comunicarse con Servicio al
Para su tranquilidad: ...................................... 54 Cliente de BCBSTX .......................................... 65
Educación de salud ........................................ 54 Abuso, maltrato, descuido y explotación ... 66
Special Beginnings® ........................................ 55 Fraude y abuso ................................................ 67
Cómo recibir otros servicios ......................... 55 Nuevos tratamientos médicos ..................... 67
Mejoramiento de la calidad .......................... 68
PARTE 12
Asegurados con Medicaid y Medicare
Ayuda con servicios especiales ......... 55 (doble elegibilidad) .......................................... 68
Ayuda en otros idiomas ................................. 55
Medicaid y el seguro privado ........................ 68
Ayuda para los asegurados con
pérdida de la audición o de la vista ............. 56 Instrucciones anticipadas
(testamentos vitales) ...................................... 69
Ley sobre Estadounidenses con
Discapacidades .............................................. 56 Deducibles y copagos ..................................... 69
Asegurados con necesidades Sus expedientes médicos .............................. 70
especiales de atención médica ..................... 57 Políticas de privacidad ................................... 70
Cambios en el programa ............................... 70
PARTE 13
Cómo resolver un Información disponible para
problema con BCBSTX ........................ 57 los asegurados ................................................ 70
Quejas ............................................................... 57 Verificación electrónica de consultas .......... 71
Apelaciones ...................................................... 58 Aviso de Prácticas de Privacidad de la
Ley de Portabilidad y Responsabilidad
Apelaciones aceleradas ................................. 60
de los Seguros Médicos ................................. 72
Audiencia imparcial ante el estado .............. 60
Aviso estatal de prácticas de privacidad .... 76
PARTE 14 PARTE 16
Recursos estatales de Medicaid ........ 61 Sus derechos y responsabilidades
Si ya no podemos brindarle sobre la atención médica ................... 77
nuestros servicios ........................................... 61
Derechos y responsabilidades
¿Qué hago si pierdo la cobertura del asegurado .................................................. 77
de Medicaid? .................................................... 62
Programa de Salud para la PARTE 17
Mujer de Texas ................................................ 62 Área de servicio de BCBSTX ............... 81
Programa Atención Primaria de PARTE 18
Salud del DSHS ................................................ 62 Definiciones: ......................................... 82
Programa Atención Primaria de Salud PARTE 19
Ampliado del DSHS ......................................... 63 Chequeos del programa Pasos
Programa de Planificación Sanos de Texas ................................... 86
Familiar del DSHS ............................................ 63
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 1 Información y números de teléfono importantes
PARTE 1
Información y números de teléfono importantes
¿Tiene preguntas? Llame a nuestros números sin costo
1‑877‑688‑1811........................................................................................................................................Servicio al Cliente
711.......Línea TTY de Servicio al Cliente (línea para asegurados con impedimentos auditivos o del habla)
1‑855‑497‑0857.................................Compromiso con el Asegurado/Asesor para asegurados, área central
1‑877‑375‑9097... Compromiso con el Asegurado/Asesor para asegurados, área del condado de Travis
1‑855‑802‑4614...........................................................................................Línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline
1‑800‑424‑0324......................................................................Servicios de salud mental de Magellan Healthcare
1‑800‑635‑2883......................................................................................................Línea TTY de Magellan Healthcare
1‑877‑301‑4394.......................................................................................................................Coordinación de servicios
https://espanol.bcbstx.com/starkids/ .................................................................................Sitio web de STAR Kids
https://espanol.bcbstx.com/medicaid/..........................................................Sitio web de Medicaid de BCBSTX
2‑1‑1 Texas Servicio al Cliente de BCBSTX
2‑1‑1 1‑877‑688‑1811
Para obtener información y ser referido a los Horario: de lunes a viernes, de 8:00 a. m.
servicios del estado a 8:00 p. m. (hora del centro), excepto los días
feriados aprobados por el Estado.
Línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline
1‑855‑802‑4614 Después del horario de atención y los
fines de semana, si tiene preguntas que no
La línea de enfermería cuenta con enfermeros
sean urgentes, puede dejar un mensaje.
titulados las 24 horas del día, los 7 días
Lo llamaremos el siguiente día hábil.
de la semana, que pueden ayudarlo a
Ofrecemos ayuda en inglés y en español.
obtener respuestas para sus preguntas de
Contamos con servicios de interpretación.
salud. Esta línea está disponible en inglés
En caso de emergencia, llame al 9‑1‑1.
y en español. Contamos con servicios de
interpretación. En caso de emergencia, llame Línea TTY de Servicio al Cliente*: 711 (después
al 9‑1‑1 (TTY*: 711). del horario de atención y los fines de
semana, llame al Servicio de Relay de Texas
al 1‑800‑735‑2989).
Compromiso con el asegurado y asesor para
asegurados de BCBSTX
1‑855‑497‑0857 (en el área de servicio del
centro de Texas)
1‑877‑375‑9097 (área de servicio del
condado de Travis)
*
Las líneas TTY son solo para asegurados con problemas de 1‑512‑349‑4867 (fax)
habla o audición.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 1Parte 1 Información y números de teléfono importantes
Coalition of Texans With Disabilities (coalición de Transporte médico para casos
tejanos con discapacidades) que no sean de emergencia
1‑512‑478‑3366
Reservas por teléfono de los servicios de
Dentaquest transporte médico que no sean de emergencia
1‑800‑516‑0165 (NEMT, en inglés)
1-866-824-1565 (TTY: 711)
Departamento de Servicios de Asistencia y de
Rehabilitación (DARS) Horario de atención: De lunes a viernes, de
1‑800‑628‑5115 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del centro.
Beneficio adicional para obtener traslados con Llame a ModivCare para programar traslados
VAS (ModivCare) de ida y vuelta con los servicios de transporte
médico para casos que no sean de emergencia
1-855-933-6993 (TTY: 711)
(NEMT, en inglés) a fin de acudir a consultas
Línea Where’s My Ride de VAS médicas, dentales, farmacéuticas o con otros
1-855-933-6994 (TTY: 711) profesionales médicos.
Ofrecemos ayuda en inglés y en español y Línea Where’s My Ride de los servicios NEMT
contamos con servicios de interpretación para Con atención las 24 horas del día,
las reservaciones de los servicios con valor los 7 días de la semana, llamando al
agregado (VAS, en inglés) y la línea Where's My 1-866-824-1565 (TTY: 711).
Ride. En caso de emergencia, llame al 9‑1‑1.
Llame a la línea Where’s My Ride de los
MCNA Dental servicios NEMT de ModivCare para hacer
1‑800‑494‑6262 cambios en las reservas, cancelar viajes,
obtener traslados a centros de atención médica
Magellan Healthcare (servicios de salud mental y
tratamiento para el abuso de sustancias) inmediata o hacer preguntas sobre un traslado
1‑800‑424‑0324 ya programado.
Esta línea está disponible en inglés y en Ofrecemos ayuda en inglés y en español y
español, las 24 horas del día, los 7 días contamos con servicios de interpretación para
de la semana. Contamos con servicios de las reservas de los servicios NEMT y la línea
interpretación. En caso de emergencia, Where's My Ride. En caso de emergencia,
llame al 9‑1‑1. llame al 9‑1‑1.
Línea TTY de Magellan Equipo de asistencia de atención médica
Healthcare*: 1‑800‑635‑2883 administrada, de la oficina del defensor del
asegurado, de la Comisión de Salud y Servicios
Maximus: Agente a cargo de las solicitudes Humanos (HHSC) de Texas
de cobertura 1‑866‑566‑8989
1‑800‑964‑2777
TDD/TTY*: 1‑866‑222‑4306
National Poison Control Center (para casos de
emergencia por envenenamiento)
1‑800‑222‑1222
Las llamadas se derivan a la
oficina más cercana.
*
Las líneas TTY son solo para asegurados con problemas de
habla o audición.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
2 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 1 Información y números de teléfono importantes
Línea de coordinación de servicios de Servicio de asistencia del registro de
STAR Kids de BCBSTX. vacunas de Texas
1‑877‑301‑4394 1‑800‑348‑9158
Horario: De lunes a viernes, de 8:00 a. m. División de Vacunación
a 5:00 p. m. hora del centro, a excepción de 1‑800‑252‑9152
los días feriados aprobados por el estado.
Colaboramos con usted, con la aseguradora y Programa Pasos Sanos de Texas
con sus proveedores de cuidado primario para 1‑877‑847‑8377
garantizar que reciba la atención que necesita. Servicio de Relay de Texas o 711*
Programa Special Beginnings® para 1‑800‑735‑2989
embarazadas de BCBSTX United Healthcare Dental
1‑888‑421‑7781 1-800-822-5353
Línea de ayuda del programa STAR Kids Servicios para la vista (cuidado de los ojos)
1‑800‑964‑2777 1‑877‑688‑1811
Departamento Estatal de Servicios de Salud Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
de Texas (DSHS)
1‑800‑942‑3678
Línea para obtener ayuda y ser referido a los
La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits
servicios de salud familiares y comunitarios
1‑855‑827‑3748 o 2‑1‑1
1‑800‑422‑2956
Texas Parent to Parent
1‑866‑896‑6001 o 1‑512‑458‑8600
*
Las líneas TTY son solo para asegurados con problemas de habla o audición.
Blue Cross and Blue Shield of Texas tiene contrato con Magellan Behavioral Health, Inc. (“Magellan”), una compañía independiente, para que
administre el programa de servicios de salud mental de BCBSTX.
ModivCare es una compañía independiente que proporciona servicios de transporte para asegurados de Blue Cross and Blue Shield of
Texas por medio de un acuerdo contractual entre BCBSTX y ModivCare. BCBSTX y ModivCare mantienen una relación laboral en calidad de
contratistas independientes.
AllianceRx Walgreens Prime es una farmacia central de medicamentos especializados con entrega a domicilio separada e independiente.
La farmacia Express Scripts es una farmacia separada, independiente y central de medicamentos especializados con servicio de
entrega a domicilio.
Aunt Bertha es una compañía independiente que proporciona listas de recursos comunitarios y programas de descuento a los
asegurados de BCBSTX.
Blue365 es un programa de descuentos solo para asegurados de BCBSTX. Este programa NO es un seguro. Algunos de los servicios que
se ofrecen por medio de este programa podrían estar incluidos en su cobertura médica. Los asegurados deben consultar la información
específica de la cobertura en su certificado de beneficios y servicios médicos o comunicarse con Servicio al Cliente al número en su
tarjeta de asegurado. El uso de Blue365 no cambia los pagos mensuales. Los costos de los servicios o productos tampoco cuentan en
favor de ningún máximo o deducibles de la cobertura. Los descuentos solo se otorgan por medio de proveedores que participan en este
programa. BCBSTX no garantiza ni avala ninguna de las afirmaciones o recomendaciones sobre los servicios o productos del programa.
Los asegurados deben consultar al médico antes de usar estos servicios y productos. BCBSTX se reserva el derecho de cancelar o modificar
este programa en cualquier momento y sin previo aviso. BCBSTX y los proveedores de Blue365 mantienen una relación laboral en calidad de
contratistas independientes.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 3Parte 2 Medidas importantes que debe tomar para su hijo
PARTE 2
Medidas importantes que debe tomar para su hijo
• Tenga la tarjeta de asegurado de • Llame al PCP de su hijo antes de recibir
BCBSTX de su hijo a mano en todo atención médica, a menos que se trate de
momento. Preséntela cada vez que una emergencia. En el consultorio del PCP,
su hijo necesite recibir servicios de lo ayudarán a programar una cita. Si usted
atención médica. No permita que y su hijo necesitan traslados de ida y vuelta
otras personas usen la tarjeta. para asistir a consultas médicas que no
• Verifique que el médico que figura en la sean de emergencia, llame a ModivCare
tarjeta de asegurado sea el que usted al 1‑866‑824‑1565. Si ModivCare no puede
desea que atienda a su hijo. En la tarjeta incluir el transporte con los servicios de
de asegurado figura el nombre del Texas Medicaid, puede solicitar ayuda para
proveedor de cuidado primario (PCP) de el traslado con el programa de servicios con
su hijo. Un PCP es el profesional médico valor agregado (VAS, en inglés) de BCBSTX.
principal de su hijo. Si desea cambiar Para obtener más información sobre el
de PCP, avísenos de inmediato. transporte con el programa VAS, consulte la
sección 8. Si tiene impedimentos auditivos o
• Programe un chequeo del programa Pasos del habla, puede llamar a ModivCare al 711.
Sanos de Texas (Texas Health Steps). Su hijo
debe consultar a un médico dentro de los • Si se trata de una emergencia, busque ayuda
90 días de haber obtenido la cobertura para de inmediato. Llame al 9‑1‑1 o vaya a la
hacerse el chequeo médico del programa sala de emergencias (ER) más cercana para
Pasos Sanos de Texas. Los recién nacidos recibir atención médica. No necesita nuestra
deben consultar al médico dentro de los aprobación ni la del PCP de su hijo para
14 días posteriores al nacimiento. El primer obtener atención médica de emergencia.
examen le permite al PCP conocer las No importa si se encuentra dentro o fuera
necesidades de atención médica del paciente del área de servicio. Tendrá cobertura
para ayudarlo a mantenerse saludable. para servicios de emergencia en
Estados Unidos, incluso si el proveedor
de servicios médicos de emergencia no
forma parte de la red de BCBSTX.
• Si tiene un problema de salud,
puede llamar a la línea de enfermería
24/7 Nurse Hotline. Cuando llame,
tenga a mano la tarjeta de asegurado
de BCBSTX de su hijo. El enfermero le
solicitará el número de la tarjeta.
Usted y su hijo son importantes para nosotros.
Queremos ayudarlos a recibir la atención médica que necesitan.
Gracias por elegir BCBSTX.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
4 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.9-1422
Parte 3 Su tarjeta de asegurado
PARTE 3
Su tarjeta de asegurado
Su tarjeta de asegurado de BCBSTX
Cómo leerla. Cómo usarla.
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual
Legal Reserve Company, an Independent Licensee of
the Blue Cross and Blue Shield Association
Member Name: PCP:
Presente la tarjeta de asegurado de BCBSTX
Alpha Prefix: WZG
de su hijo al médico u otro proveedor, en el Subscriber ID:
Medicaid ID Number:
hospital o en la farmacia para recibir servicios
de atención médica. PCP Effective Date:
Su tarjeta de asegurado de BCBSTX tiene la Rx Group No.:
siguiente información importante: Rx BIN: 011552
Rx PCN: TXCAID
• el nombre de su hijo; PBM: PRIME
• el número de asegurado de
Medicaid de su hijo;
• nombre y dirección de BCBSTX; A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual
Legal Reserve Company, an Independent Licensee of
• el número de teléfono de Servicio
the Blue Cross and Blue Shield Association
Member Name: PCP:
al Cliente al que puede llamar sin
Alpha Prefix: WZG
costo y la línea TTY de BCBSTX; Subscriber ID:
Medicaid ID Number:
• el nombre y número de teléfono
del PCP de su hijo; PCP Effective Date:
• el número de asegurado principal de su hijo; Rx Group No.:
Rx BIN: 011552
• la fecha en la que le asignaron el PCP a Rx PCN: TXCAID
su hijo (fecha de entrada en vigor); PBM: PRIME
• qué hacer en caso de una emergencia;
• el número de teléfono de la línea
de enfermería 24/7 Nurse Hotline, Cómo remplazar la tarjeta de asegurado de
la línea de ayuda sin cargo; BCBSTX de su hijo si la pierde
• el número de teléfono para recibir servicios Si pierde la tarjeta de asegurado de BCBSTX
de salud mental y medicamentos con receta. de su hijo, llame a la línea de Servicio al Cliente
al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
Recibirá una nueva tarjeta de asegurado de Puede solicitar una nueva tarjeta de asegurado
BCBSTX en los siguientes casos:
de BCBSTX e imprimir una tarjeta provisional
• si cambia el PCP de su hijo;
ingresando en Blue Access for Members SM
• si cambia la dirección o el número (BAM ), el portal protegido para asegurados
SM
de teléfono del PCP de su hijo; de BCBSTX. Para ingresar a BAM, visite
• si pierde su tarjeta de asegurado. espanol.bcbstx.com/starkids/. Haga clic en
el enlace “Iniciar sesión” (Log In) en la esquina
superior derecha.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 5Parte 3 Su
Your tarjeta
Texas de asegurado
Benefits
Health and Human Services Commission
Member name:
Member ID: Note to Provider:
Need help? ¿Necesita ayuda? 1-800-252-8263
En la parte de atrás de la tarjeta
Ask this member for the card from their Medicaid
medical plan. Providers should use that card for
de beneficios del programa de
Issuer ID: Date card sent: billing assistance. No medical plan card? Medicaid Your Texas Benefits figura
un sitio web al que puede ingresar
Pharmacists can use the non-managed care billing
information on the back of this card.
Members: Keep this card with you. This is your medical ID card. Show this card to your
(www.YourTexasBenefits.com
doctor when you get services. To learn more, go to www.YourTexasBenefits.com or call
1-800-252-8263.
[haga clic en "Español"]) y un
Miembros: Lleve esta tarjeta con usted. Muestre esta tarjeta a su doctor al recibir número de teléfono al que puede
servicios. Para más información, vaya a www.YourTexasBenefits.com o llame al
1-800-252-8263. llamar (1‑800‑252‑8263) si tiene
THIS CARD DOES NOT GUARANTEE ELIGIBILITY OR PAYMENT FOR SERVICES. preguntas sobre su nueva tarjeta.
Providers: To verify eligibility, call 1-855-827-3747. Non-pharmacy providers can also
verify eligibility at www.YourTexasBenefitsCard.com. Non-managed care pharmacy
claims assistance: 1-800-435-4165.
Non-managed care Rx billing: RxBIN: 610084 / RxPCN: DRTXPROD / RxGRP: MEDICAID
TX-CA-1213
Tarjeta Medicaid Your Texas Benefits través de la red segura en línea, llame sin costo
al 1‑800‑252‑8263; o si desea que se deje de
Después de que se le apruebe la cobertura compartir su información médica, ingrese en
de Medicaid, su hijo recibirá una tarjeta de www.YourTexasBenefits.com.
Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de
plástico será su tarjeta de Medicaid para usar La tarjeta Medicaid Your Texas Benefits tiene
todos los días. Debe llevarla y protegerla como impresos estos datos:
lo haría con la licencia de conducir o las tarjetas • El nombre y número de asegurado
de crédito. Su médico puede usarla para de Medicaid de su hijo.
averiguar si su hijo tiene beneficios de Medicaid • La fecha en que le enviaron la tarjeta.
cuando va a una consulta. • El nombre del programa de Medicaid en el
Solo le entregarán una tarjeta, y solo recibirá que está inscrito su hijo si usted recibe:
una tarjeta nueva si la pierde o se la roban. – Medicare (QMB, MQMB)
Si pierde o le roban la tarjeta Medicaid de – Programa de Salud para la
su hijo, puede obtener una nueva llamando Mujer de Texas (TWHP)
gratis al 1‑800‑252‑8263 o ingresando a – Cuidados paliativos
www.YourTexasBenefits.com (haga clic en – STAR Health
"Español") para solicitar o imprimir una tarjeta – Medicaid de emergencia
provisional. – Elegibilidad Condicional para
Si no está seguro de que su hijo tiene Mujeres Embarazadas (PE)
cobertura de Medicaid, puede llamar • La información que la farmacia
gratis al 1‑800‑252‑8263 para saberlo. necesita para cobrar a Medicaid.
También puede llamar al 2‑1‑1. Primero, elija un • El nombre del médico de su hijo y
idioma y, luego, la opción 2. de la farmacia, si su hijo está en el
Su información clínica es una lista de servicios programa Lock-in de Medicaid.
médicos y medicamentos que su hijo obtuvo
a través de Medicaid. La compartimos con los
médicos de Medicaid para ayudarlos a decidir
qué atención médica necesita. Si no quiere que
sus médicos vean el historial clínico de su hijo a
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
6 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 3 Su tarjeta de asegurado
En el dorso de la tarjeta Medicaid Your Texas Ingrese en www.YourTexasBenefits.com (haga
Benefits, hay un sitio web al que puede ingresar clic en "Español").
( www.YourTexasBenefits.com [haga clic en • Haga clic en "Entrar en el
"Español"]) y un número de teléfono sin costo sistema" (Log In).
al que puede llamar (1‑800‑252‑8263) si tiene • Ingrese su nombre de usuario y
preguntas sobre la nueva tarjeta. contraseña. Si no tiene una cuenta,
Si se le olvida la tarjeta, el médico, dentista o haga clic en "Crear una cuenta
farmacéutico de su hijo puede usar el teléfono nueva" (Create a new account).
o Internet para asegurarse de que usted recibe • Haga clic en "Maneje" (Manage).
servicios de Medicaid. • Vaya a la sección "Enlaces rápidos".
• Haga clic en "Servicios de Medicaid y
Portal para clientes CHIP" (Medicaid & CHIP Services).
YourTexasBenefits.com de Medicaid • Haga clic en "Ver servicios e información
Puede usar el portal para clientes de Medicaid de salud disponible" (View services
para realizar las siguientes acciones para and available health information).
usted o para alguien que le dé acceso a su Aviso: En el portal para clientes
información médica o dental: YourTexasBenefits.com de Medicaid, solo se
• consultar, imprimir y pedir una tarjeta muestra información para clientes activos.
Medicaid Your Texas Benefits; Un representante legalmente autorizado
• consultar su cobertura médica y dental; podría ver la información de las personas
• consultar la información sobre incluidas en su caso.
sus servicios incluidos;
• consultar las alertas del programa Pasos Formulario provisional para
Sanos de Texas (Texas Health Steps) de STAR; verificación de elegibilidad de
• consultar alertas emitidas; Medicaid (formulario 1027‑A)
• consultar diagnósticos y tratamientos; Si pierde la tarjeta de beneficios del programa
• consultar vacunas; de Medicaid Your Texas Benefits y necesita un
comprobante de elegibilidad de manera rápida,
• consultar medicamentos con receta;
tiene que solicitar un formulario provisional
• elegir si quiere permitir que los médicos para verificación de elegibilidad de Medicaid
y el personal de Medicaid vean su (formulario 1027‑A). Puede llamar a la oficina de
información médica y dental disponible.
beneficios de la Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas al 1‑800‑252‑8263 para
solicitar una nueva tarjeta. También puede
solicitar una nueva tarjeta o imprimir una
tarjeta provisional por Internet. Además, puede
imprimir el comprobante de cobertura a
través de BAM.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 7Parte 4 Su proveedor de cuidado primario
PARTE 4
Su proveedor de cuidado primario
Cómo elegir un proveedor Nuestros proveedores reciben pautas de
de cuidado primario práctica que permiten garantizar que su hijo
La tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo obtenga atención de calidad. Si le damos
tendrá el número de teléfono y el nombre el nombre de un proveedor y no puede
del proveedor de cuidado primario (PCP) programar una cita, llame a Servicio al Cliente
que haya elegido o que le hayan asignado, si para que podamos ayudarlo a obtener los
no eligió uno. servicios que su hijo necesita. Llame a Servicio
al Cliente si desea solicitar una copia de las
Aviso: Si tiene cobertura de Medicare o pautas de práctica.
de un seguro comercial y desea seguir
consultando a su proveedor de cuidado Cómo programar una cita
primario no participante en Medicaid, en la con el médico de su hijo
tarjeta de asegurado dirá que no se asignó un
PCP de Medicaid. Llame al PCP de su hijo para programar una
cita. Informe al consultorio del PCP que su hijo
¿Qué es un proveedor de cuidado primario? es asegurado de Medicaid a través de BCBSTX.
El PCP es su profesional médico principal. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de
Un PCP puede ser uno de los siguientes asegurado de BCBSTX de su hijo y su tarjeta
profesionales: del programa de Medicaid Your Texas Benefits.
• un pediatra; Es posible que le pregunten los números de
asegurado que aparece en ella.
• un médico general o de familia;
• un internista; ¿Qué debo llevar a la cita con el
médico de mi hijo?
• un ginecoobstetra;
• un practicante de enfermería Lleve a la cita la tarjeta de asegurado de
(NP) o un asistente médico. Medicaid de BCBSTX de su hijo y su tarjeta del
programa de Medicaid Your Texas Benefits.
¿Puedo elegir una clínica como mi PCP? Sea puntual para la cita de su hijo. Llame al
Sí. Las clínicas, como los centros de salud consultorio del médico de su hijo lo antes
acreditados por el gobierno federal (FQHC) y las posible en los siguientes casos:
clínicas rurales (RHC), también pueden ser PCP. • Si llegará tarde a la cita.
• Si no puede acudir a la cita.
¿Puede considerarse alguna vez a un
especialista como PCP? De esta manera, todos pasarán menos tiempo
Sí, un asegurado puede elegir un especialista en la sala de espera. Es posible que el PCP de
como PCP. Podemos ayudarlo a encontrar su hijo no pueda atenderlo si llega tarde.
uno. Llame al coordinador de servicios
al 1‑877‑301‑4394 si necesita ayuda para que
un especialista sea el PCP de su hijo.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
8 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 4 Su proveedor de cuidado primario
Primera consulta al PCP y chequeo del Cómo cambiar de proveedor
programa Pasos Sanos de Texas para niños de cuidado primario
La primera consulta con el nuevo PCP de su
hijo es importante. Todos los asegurados ¿Cómo puedo cambiar el PCP de mi hijo?
que consulten al PCP dentro de los 90 días Llame a Servicio al Cliente.
posteriores del inicio de la cobertura de Si necesita ayuda para buscar un PCP fuera de
BCBSTX recibirán una tarjeta de regalo la red, un PCP que participe en una cobertura
como recompensa. El PCP de su hijo le hará comercial o de Medicare, o un especialista para
preguntas sobre sus antecedentes médicos, le que funja como PCP, llame al coordinador de
hará un examen físico y le dará los resultados. servicios de su hijo al 1‑877‑301‑4394.
¿Qué ocurre si tengo que cancelar la cita? ¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor
Si cancela la cita de su hijo, algún empleado de cuidado primario o el de mi hijo?
del consultorio del PCP puede ayudarlo a No hay límite en el número de veces que puede
programar una nueva. cambiar su PCP, o el de su hijo. Puede cambiar
¿Cómo recibo atención médica cuando de proveedor de cuidado primario llamándonos
el consultorio del proveedor de cuidado gratis al 1‑877‑688‑1811 o a la línea TTY 711
primario de mi hijo está cerrado? (para asegurados con impedimentos auditivos
o del habla). También puede escribir a la
Llame al PCP de su hijo antes de recibir siguiente dirección:
cualquier tipo de atención médica, a menos
que se trate de una emergencia. Puede llamarlo Blue Cross and Blue Shield of Texas
las 24 horas del día al número que figura en P.O. Box 201166
su tarjeta. Si llama fuera del horario habitual Austin, Texas 78720-9919
de atención, deje el nombre de su hijo y ¿Pueden rechazar mi solicitud de
su número de teléfono en el servicio de cambio de PCP?
atención de llamadas. Su PCP o un médico
de guardia se comunicarán con usted. Su solicitud para cambiar el PCP de su hijo
En caso de emergencia, llame al 9‑1‑1 o puede ser rechazada en los siguientes casos:
acuda a la sala de emergencias más cercana. • Si elige a un PCP que no está
También puede llamar a la línea de enfermería aceptando nuevos pacientes.
24/7 Nurse Hotline o a Servicio al Cliente. • Si el PCP no participa en la
red de la cobertura.
Plan de incentivo para doctores • Si el PCP está fuera del área de servicio.
Blue Cross and Blue Shield of Texas no puede Tenga en cuenta que si cambia de PCP con
hacer pagos bajo un plan de incentivos para frecuencia, la atención médica que su hijo
doctores si los pagos están diseñados para recibe podría no ser la mejor. Si elige cambiar
persuadir a los proveedores a reducir o de PCP, pida que envíen los expedientes
limitar los Servicios Médicamente Necesarios médicos de su hijo al nuevo PCP.
cubiertos para los miembros. En este momento,
BCBSTX no tiene un plan de incentivos
para doctores.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 9Parte 4 Su proveedor de cuidado primario
¿Puede el PCP de mi hijo cambiarlo a • Elegir un PCP para una asegurada
otro proveedor de cuidado primario por que está embarazada.Busque en
incumplimiento? "Obstetrics and Gynecology" (obstetricia
y ginecología), "Family Practice" (medicina
Nosotros, o su PCP, podríamos solicitarle para la familia), "Internal Medicine"
que cambie el PCP de su hijo en los (medicina interna) o "General Practice"
siguientes casos: (consultorio de medicina general).
• El PCP ya no tiene contrato con BCBSTX y
no se llega a un acuerdo de caso particular. Es importante encontrar el PCP adecuado
• Usted falta a las citas o llega tarde a menudo. para su hijo. Cuando vaya a elegir a un PCP, es
posible que le surjan algunas preguntas, como
• Usted se comporta de forma grosera las siguientes:
o irrespetuosa, o causa problemas
en el consultorio del PCP. • ¿Qué idioma habla el PCP?
• ¿El consultorio del PCP está
¿Cuándo entra en vigor el cambio de abierto los fines de semana?
PCP de mi hijo? • ¿Este PCP puede atender a mi hijo
• El cambio de PCP de su hijo entrará en vigor con necesidades especiales?
en la fecha en que se haga el cambio.
También puede encontrar estos detalles en
• Recibirá una tarjeta de asegurado el Directorio de prestadores de servicios
nueva con el nombre y la información
médicos o Provider Finder. Si necesita un
de contacto del nuevo PCP de su hijo
en el plazo de 7 a 10 días calendario. Directorio de prestadores de servicios
médicos o ayuda para elegir un PCP que sea
¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que adecuado para su hijo, llame a Servicio al
no es el PCP de mi hijo? Cliente. También puede imprimir un Directorio
de prestadores de servicios médicos en
Si decide consultar a un médico que no sea espanol.bcbstx.com/starkids/.
el PCP de su hijo, debe comunicarse primero
con nosotros. Es posible que los servicios que Si desea más información sobre algún PCP o un
brinde un médico que no sea el PCP de su hijo especialista, como la especialidad, la facultad
no tengan cobertura. Si consulta a un médico de medicina, la residencia o la certificación de la
que no es el PCP de su hijo sin obtener primero junta médica, visite los siguientes sitios web:
nuestra aprobación, es posible que tenga que • American Medical Association (asociación
pagar los servicios que reciba. médica estadounidense) www.ama‑assn.org
(disponible solo en inglés)
• The Texas Medical Board (junta médica
Directorio de prestadores de de Texas) www.tmb.state.tx.us
servicios médicos/Provider Finder®, (disponible solo en inglés)
nuestro directorio en línea
Consulte el Directorio de prestadores de En BCBSTX trabajamos arduamente para
servicios médicos o Provider Finder en el sitio mantener la información de los proveedores
web de STAR Kids. Allí podrá hacer lo siguiente: actualizada, de modo que usted sepa a qué
proveedores y farmacias puede ir su hijo.
• Elegir un PCP para su hijo.Busque en
“Family Practice” (Medicina para la familia), La información de los proveedores puede
“Pediatrics” (Pediatría) o “General Practice” cambiar. Si no puede encontrar un proveedor
(Consultorios de medicina general). o no puede programar una cita, llame a
Servicio al Cliente.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
10 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 5 Acceso a la atención médica
Podemos ayudarlo a buscar un proveedor que ¿Qué es un centro de atención pediátrica
tenga la experiencia que usted busca y que prolongada indicada?
se encuentre lo más cerca posible de su lugar Los centros de atención pediátrica prolongada
de residencia. indicada (PPECC) permiten que los menores
¿Qué es una agencia de "servicios de con enfermedades complejas reciban atención
salud en casa"? médica diaria desde el nacimiento hasta los
20 años de edad en un ámbito no residencial.
Una agencia de servicios de salud en casa,
también llamada “agencia de atención médica Mediante la indicación del doctor, los menores
en casa” o “agencia de atención médica pueden acudir a un centro PPECC hasta por
orientada al paciente”, le ofrece al asegurado: un máximo de 12 horas por día para recibir
• atención personalizada para atención médica y de enfermería, servicios
cubrir las necesidades médicas psicosociales, terapéuticos y para el desarrollo
y personales del paciente; adecuados para su enfermedad y estado
de desarrollo.
• atención integral mediante
el trabajo en equipo;
• atención enfocada en la calidad y seguridad.
PARTE 5
Acceso a la atención médica
Atención fuera del área ¿Qué ocurre si mi hijo se encuentra
fuera del país?
¿Qué hago si mi hijo se enferma cuando está
fuera de la ciudad o de viaje? Medicaid no cubre los servicios médicos
prestados fuera del país.
Si necesita atención médica cuando está
de viaje, llame gratis a Servicio al Cliente
al 1‑877‑688‑1811 y le ayudaremos a Autorizaciones previas
encontrar a un doctor. AUTORIZACIÓN PREVIA (aprobación de BCBSTX)
Si su hijo necesita servicios de emergencia El PCP de su hijo recibirá una autorización
cuando está de viaje, vaya a un de BCBSTX para algunos servicios a fin de
hospital cercano, luego llámenos gratis asegurarse de que estén incluidos en la
al 1‑877‑688‑1811. Los asegurados que tengan cobertura. Esto significa que tanto BCBSTX
impedimentos auditivos o del habla pueden como su PCP (o especialista) aceptan que
comunicarse con nuestra línea TTY al 711. los servicios son médicamente necesarios.
“Médicamente necesario” generalmente se refiere
¿Qué ocurre si mi hijo se encuentra
a servicios con las siguientes características:
fuera del estado?
• proteger la vida;
Si su hijo necesita atención médica cuando está
• evitan que usted sufra una enfermedad
fuera del estado, llame a Servicio al Cliente y lo o una discapacidad graves;
ayudaremos a buscar a un doctor.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 11Parte 5 Acceso a la atención médica
• reducen el dolor intenso al descubrir qué Medicaid, para recibir servicios médicamente
está mal y tratar la enfermedad o lesión. necesarios. Si el proveedor no forma parte de
la red, consulte con su coordinador de servicios
Para obtener más información sobre los
para obtener una aprobación.
servicios médicamente necesarios, consulte
• En el consultorio del PCP de su hijo,
la Parte 6: Servicios de rutina, urgencia
podrán ayudarlo a programar la cita.
y emergencia.
• Dígale al PCP todo lo que pueda sobre
Obtener una aprobación no demora más de la salud de su hijo para que ambos
tres días hábiles o, si es acelerada, no más de puedan decidir qué es lo mejor.
tres días calendario. Su PCP puede brindarle
• El PCP de su hijo elegirá a un especialista
más información al respecto. para que le brinde la atención que necesita.
Podemos preguntarle al PCP de su hijo por qué • El PCP de su hijo tiene que enviarle una
se necesita atención especial. Podríamos no aprobación al especialista fuera de la red
aprobar el servicio que usted o el PCP de su antes de que su hijo reciba los servicios.
hijo solicitan. Les enviaremos a usted y al PCP • El especialista puede tratar a su hijo durante
de su hijo una carta en la que se describe el el tiempo que considere necesario.
motivo por el cual no cubriremos el servicio.
También se les informará cómo apelar nuestra ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba
decisión. El proveedor de su hijo puede llamar a atención de un especialista?
Servicio al Cliente. También pueden escribirnos
Su hijo obtendrá una cita dentro de los 30 días
a la siguiente dirección:
de la solicitud. Los servicios fuera de la red no
Blue Cross and Blue Shield of Texas están incluidos en la cobertura, a menos que
Attn: Complaints and Appeals Department usted obtenga nuestra aprobación antes de
PO Box 660717 recibir el servicio.
Dallas, Texas 75266‑0717
Si su hijo recibe servicios de un proveedor Referidos
que no participa en la red de BCBSTX antes
de que los aprobemos, es posible que no ¿Qué es un referido?
paguemos el servicio. Un referido es una recomendación de un
proveedor para que el asegurado se atienda
Atención médica especializada con otro proveedor o especialista. En BCBSTX
no se exige una aprobación para obtener
¿Qué hago si mi hijo necesita consultar a un un referido.
médico especial (un especialista)?
¿Qué servicios no necesitan referidos?
El PCP de su hijo puede referirlo a otro
proveedor, incluido un especialista, para recibir Existen varios tipos de atención que no
atención médica o tratamiento especiales. necesitan la aprobación del PCP de su hijo,
No se necesita un referido para consultar a como los siguientes:
un especialista que forma parte de la red. • Planificación familiar.
Puede consultar a especialistas que no • Servicios de ginecología-obstetricia.
forman parte de la red, pero que participan en – Usted debe elegir proveedores de la
red de la cobertura médica de su hijo.
• Atención médica de emergencia.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
12 También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614.Parte 6 Servicios de rutina, urgencia y emergencia
• Cita para el chequeo médico del Hable con el PCP de su hijo si desea solicitar
programa Pasos Sanos de Texas. una segunda opinión. Este le recomendará que
• Intervención temprana en la infancia. consulte a un médico con estas características:
• Enfermedades de transmisión sexual/VIH. • También trabaja con BCBSTX.
• Administración de casos clínicos. • Es un especialista de la red.
• Servicios de salud mental y tratamiento Si no tenemos un médico de la red que
para el abuso de sustancias. satisfaga sus necesidades, su PCP puede
referirlo a un proveedor fuera de la red.
Segundas opiniones Para esto, necesita una aprobación.
Si necesita ayuda para recibir una segunda
Cómo obtener una segunda opinión médica opinión, puede comunicarse con el coordinador
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión de servicios de su hijo o Servicio al Cliente.
para mi hijo?
Tal vez tenga preguntas sobre la atención que el Asegurados con necesidades
PCP o el médico de su hijo recomiendan. Tal vez especiales de atención médica
desee una segunda opinión para lo siguiente: ¿A quién llamo si mi hijo tiene necesidades
• diagnosticar una enfermedad; especiales de atención médica y
• asegurarse de que el plan de tratamiento necesito ayuda?
es el adecuado para su hijo.
Llame a su coordinador de servicios para
programar una cita con un especialista.
PARTE 6
Servicios de rutina, urgencia y emergencia
Médicamente necesarios • otros servicios de atención médica, entre
ellos, servicios de salud mental y abuso
¿Qué significa “médicamente necesario”? de sustancias, que son necesarios para
1. Para los miembros desde nacimiento hasta corregir o eliminar un defecto o una
los 20 años, los siguientes servicios de Pasos enfermedad o un padecimiento físico
o mental. La determinación de que un
Sanos de Texas:
servicio es necesario para corregir o
• servicios de detección y para la vista y eliminar un defecto o una enfermedad
la audición; y o un padecimiento físico o mental:
– tiene que cumplir con los requisitos
del acuerdo conciliatorio parcial de
Alberto N., et al. v. Traylor, et al.; y
– puede incluir la consideración
de otros factores relevantes,
• como los criterios descritos en las
partes 2 y 3.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1‑877‑688‑1811 (TTY: 711).
También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1‑855‑802‑4614. 13También puede leer
