HEALTHY BLUE Manual del afiliado NC Medicaid Managed Care junio de 2021
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HEALTHY BLUE
Manual del afiliado
NC Medicaid Managed Care
junio de 2021
1023632NCMSPHBL 06/21
NC MEDICAID MANAGED CARE
MANUAL DEL AFILIADO
Healthy Blue
junio de 2021
1023632NCMSPHBL 06/21 Rev. 2021 07 13Multi-language Interpreter Services English: You can get this handbook and other plan information in large print for free. To get materials in large print, call Member Services at 844-594-5070 (TTY 711). If English is not your first language, we can help. Call 844-594-5070 (TTY 711). You can ask us for the information in this handbook in your language. We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. Spanish: Puede obtener este manual del afiliado y otra información del plan en letra grande, sin costo. Para obtener el material en letra grande, llame a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). Si el inglés no es su idioma principal (o si leerá esta información para alguien que no sabe leer inglés), podemos ayudarlo. Llame al 844-594-5070 (TTY 711). Puede solicitar que le proporcionemos la información de este manual en su idioma. Contamos con servicios de interpretación para responder sus preguntas en su propio idioma. Chinese: 您可以免費獲得大字印刷版的本手冊和其他計劃資訊。要獲得大字印刷版的資料，請致 電會員服務部電話 844-594-5070（聽力障礙電傳 (TTY) 711）。 如果英語不是您的第一語言（或者如果您是代表不懂英語的人士閱讀），我們可以提供 協助。請致電 844-594-5070 (TTY 711)。您可以用您的語言向我們諮詢本手冊中的資訊。 我們可獲得翻譯服務，能夠以您的母語回答您的問題。 Vietnamese: Quý vị có thể nhận miễn phí cẩm nang này và thông tin khác về chương trình bằng bản in chữ lớn. Để nhận các tài liệu này bằng bản in chữ lớn, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 844-594-5070 (TTY 711). Nếu tiếng Anh không phải là tiếng mẹ đẻ của quý vị (hoặc nếu quý vị đang giúp đọc tài liệu này cho một ai đó không đọc được tiếng Anh), chúng tôi có thể trợ giúp. Gọi số 844-594-5070 (TTY 711). Quý vị có thể hỏi chúng tôi về thông tin trong cẩm nang này bằng ngôn ngữ của quý vị. Chúng tôi cung cấp dịch vụ thông dịch viên và có thể giúp quý vị giải đáp thắc mắc bằng ngôn ngữ của quý vị. Korean: Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE ii
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demander d’avoir les informations contenues dans ce manuel dans votre langue. Nous avons
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Arabic:
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Hmong:
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cov ntawv luam loj pub dawb xwb.Los mus txais cov ntaub ntawv luam loj, hu rau Cov Chaw
Pab Cuam Tswv Cuab ntawm 844-594-5070 (TTY 711).
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rau 844-594-5070 (TTY 711). Koj tuaj yeem nug tau peb rau cov ntaub ntawv nyob hauv phau
ntawv qhia no ua koj hom lus.Peb muaj cov kev pab cuam kws txhais lus thiab yuav pab teb
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Russian:
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MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE iiiВы можете бесплатно получить данный справочник и другие документы плана
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Tagalog:
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tumawag sa Serbisyo Para sa Miyembro sa 844-594-5070 (TTY 711).
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Gujarati:
તમે આ પુસ્તતકા અને અન્ય યોજનાની માસ્િતી મફતમાાં મોટી સ્િન્ટમાાં મેળવી
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844-594-5070 (TTY 711).
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ે તમારી િથમ ભાષા નથી, તો અમે મદદ કરી શકીએ છીએ. કોલ કરો 844-594-5070 (TTY 711). તમે અમને
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િશ્નોના જવાબ આપવામાાં સિાય કરી શકે છે .
Mon-Khmer (Cambodia):
អ្ន កអាចទទួ លបានកូ នស ៀវសៅណែនាំសនេះនិងព័ត៌មានស្សង ៗ សទៀតជាពុម្ពអ្កសរទាំហាំធាំសោយ
ម្ិនគិតថ្លៃ។ ស ើម្បីទទួ លបានឯកសារជាពុម្ពអ្កសរធាំ ូ ម្សៅសៅកាន់ស វាកម្ម មាជិកតាម្
សលខ 844-594-5070 (TTY 711) ។
ប្រ ិនសរើភាសាអ្ង់សគៃ ម្ិនណម្នជាភាសាទីម្ួយររ ់អ្នក (ប្រ ិនសរើអ្នកកាំពុងអានលិខិតសនេះ
ជាំនួ ឱ្យអ្ន កណ លម្ិនសចេះអានភាសាអ្ង់សគៃ ) សយើងអាចជួយបាន។ ទូ រ ័ពទម្កសលខ
844-594-5070 (TTY 711) ។ អ្ន កអាចស ន ើ ុាំព័ត៌មានកនុងកូ នស ៀវសៅណែនាំសនេះពីសយើងជាភាសា
ររ ់អ្នក។ សយើងក៏មានស វាអ្ន ករកណប្រនិងអាចជួយស្ៃ ើយ ាំនួរររ ់អ្នកជាភាសាររ ់អ្នក។
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE ivGerman:
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erhalten. Rufen Sie die Mitgliederdienstleistungen unter 844-594-5070 (TTY 711) an, um
Materialien im Großdruck zu erhalten.
Wenn Englisch nicht Ihre Muttersprache ist (oder wenn Sie dies für jemanden lesen, der kein
Englisch spricht), können wir Ihnen helfen. Rufen Sie 844-594-5070 (TTY 711) an. Sie können
uns nach den Informationen in diesem Handbuch in Ihrer Sprache fragen. Wir haben Zugang
zu Dolmetscherdiensten und können dabei helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache zu
beantworten.
Hindi:
आप न िःशुल्क इस हैंडबुक तथा अन्य प्ला की जा कारी बड़े प्रिंट में राप्त कर सकत़े हैं। बड़े प्रिंट में सामग्री राप्त
कर ़े क़े नलए, सदस्य स़ेवाएिं नवभाग को 844-594-5070 (TTY 711) पर कॉल करें ।
यदद अिंग्रज
़े ी आपकी रथम भाषा हीं है (या यदद आप इस़े दकसी अन्य की ओर स़े पढ़ रह़े हैं जो अिंग्रज
़े ी हीं पढ़ता
है), तो हम मदद कर सकत़े हैं। 844-594-5070 (TTY 711) पर कॉल करें । आप अप ी भाषा में इस हैंडबुक में
जा कारी क़े नलए हमस़े पूछ सकत़े हैं। हमारी पहिंच दुभानषया स़ेवाओं क़े नलए है तथा आपकी भाषा में आपक़े रश्नों
क़े उत्तर द़े ़े में मदद कर
सकत़े हैं ।
Laotian:
ທ່ານສາມາດໄດ້ຮັບປື້ມຄູ່ມືນີ້ ແລະ ຂໍ້ມູນແຜນການອື່ນໆໃນແບບພ
ິມໃຫຍ່ໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າ. ເພື່ອ
ໃຫ້ໄດ້ຮັບເອກະສານທີ່ພິມເປັນຂະຫນາດໃຫຍ່, ໃຫ້ໂທຫາໜ່ວຍງານບໍລິ
ການສະມາຊິກທີ່ເບີໂທ
844-594-5070 (TTY 711).
ຖ້າຫາກວ່າພາສາອັງກິດບໍ່ແມ່ນພາສາຫຼັກຂອງທ່ານ (ຫຼື ຖ້າວ່າທ່ານ
ກໍາລັງອ່ານຫນັງສືນີ້ແທນຄົນທີ່ບໍ່ສາມາດອ່ານພາສາອັງກິດໄດ້), ພ
ວກເຮົາສາມາດຊ່ວຍໄດ້. ໂທຫາເບີ 844-594-5070
(TTY 711). ທ່ານສາມາດຂໍຂໍ້ມູນໃນປື້ມຄູ່ມືນີ້ໃນພາສາຂອງທ່ານ. ພວກເ
ຮົາສາມາດເຂົ້າເຖິງການ
ບໍລິການຂອງນາຍແປພາສາ ແລະ ສາມາດຊ່ວຍຕອບຄໍາຖາມຂອງທ່ານໄດ້ໃນພາສາຂ
ອງທ່ານ
Japanese:
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE vこのハンドブックとその他のプラン情報は大きな活字版を無料でご用意しています。大きな活字版の 資料を入手するには、加入者サービス: 844-594-5070 (TTY 711) までお電話ください。 英語があなたの第一言語ではない場合（またはあなたが今英語を読めない人のためにこれを読ん でいる場合）、お手伝いします。844-594-5070 (TTY 711) までお電話ください。あなたの使用言語 版のハンドブックを請求できます。通訳サービスを介してあなたの使用言語でお問い合わせにお答えし ます。 Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE vi
Aviso de no discriminación
Healthy Blue cumple con las leyes federales correspondientes de derechos civiles y no discrimina con
base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, credo, afiliación religiosa, ascendencia, sexo,
identidad o expresión de género u orientación sexual. Healthy Blue no excluye a las personas o las
trata de manera distinta debido a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, credo, afiliación
religiosa, ascendencia, sexo, género, identidad o expresión de género u orientación sexual.
Healthy Blue proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas que tienen discapacidades
con el fin de que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, tales como:
Intérpretes que reúnen los requisitos del lenguaje de señas
Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
Healthy Blue proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es
el inglés, tales como:
Intérpretes que reúnen los requisitos
Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, contacte a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). Si
piensa que Healthy Blue no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado en otra
forma con base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una
queja ante:
DHHS ADA/RA Complaints
Office of Legal Affairs
2001 Mail Service Center
Raleigh, NC 27699-2001
Puede presentar un reclamo de la ADA/RA (Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades/Ley de
Rehabilitación) por correo. Puede pedirle el formulario para presentar un reclamo de ADA y/o RA
al Abogado de Cumplimiento del DHHS al (919) 855-4800. También está disponible en línea en:
https://files.nc.gov/ncdhhs/DHHS%20ADA%20Grievance%20Procedure%20June%202019.pdf
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el U.S. Department of Health and
Human Services, Office for Civil Rights:
electrónicamente a través del Portal de reclamos de la Office for Civil Rights, disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
por correo a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201; o
por teléfono al 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697)
Los formularios de reclamo están disponibles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE viiSu Guía de referencia rápida de Healthy Blue
QUIERO: PUEDO CONTACTAR A:
Encontrar un médico, Mi proveedor de atención primaria (PCP). (Si necesita
especialista o servicio de ayuda para elegir su PCP, llame a Servicios para Afiliados
atención de la salud al 844-594-5070 [TTY 711].)
Obtener más información sobre Llame a la línea gratuita: 833-870-5500.
cómo elegir o inscribirme en
un plan:
Obtener este manual en otro Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711).
formato o idioma
Mantenerme al tanto de mis Mi PCP o Servicios para Afiliados al 844-594-5070
citas y servicios de salud (TTY 711).
Obtener ayuda para ir y regresar ModivCare al 855-397-3602 (TTY 866-288-3133).
de mis citas con el médico También puede encontrar más información sobre
Servicios de transporte en la página 19 de este manual.
Obtener ayuda para afrontar mi Línea para crisis de salud del comportamiento al
estrés o ansiedad 844-594-5076, a cualquier hora, las 24 horas, los
siete días de la semana. Si está en peligro o necesita
atención médica inmediata, llame al 911.
Obtener respuestas a preguntas Línea de Enfermería al 844-545-1428 a cualquier hora, las
básicas o preocupaciones 24 horas, los siete días de la semana, o hable con su PCP.
sobre mi salud, síntomas
o medicamentos
Entender una carta o aviso Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711) o al NC
que recibí por correo de mi Medicaid Ombudsman al 877-201-3750. También puede
plan de salud encontrar más información sobre el NC Medicaid
Presentar un reclamo sobre Ombudsman en la página 59 de este manual.
mi plan de salud
Obtener ayuda con un cambio
reciente o rechazo de mis
servicios de atención de
la salud
Actualizar mi dirección Llame a su oficina local del Department of Social Services
(DSS) para informar un cambio de dirección. Puede
encontrar un listado de las ubicaciones del DSS aquí:
https://ncdhhs.gov/divisions/dss/local-county-social-
services-offices
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE viiiEncontrar el directorio de Visite nuestro sitio web en healthybluenc.com o llame proveedores de atención a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). de la salud de mi plan u otra información general acerca de mi plan Palabras claves usadas en este manual A medida que lee este manual, podría ver algunas palabras nuevas. Esto es lo que queremos decir cuando las usamos. Administrador de la atención: Un profesional de salud capacitado especialmente que trabaja con usted y sus médicos para asegurarse de que usted reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite. Afección especial continua: Una afección que es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento con el fin de evitar una posible muerte o daño permanente. Una enfermedad o afección crónica que pone en riesgo la vida, es degenerativa o discapacitante y que requiere tratamiento durante un periodo prolongado. Esta definición también incluye el embarazo en su segundo o tercer trimestre, cirugías programadas, trasplantes de órganos, atención programada para pacientes hospitalizados o enfermedad terminal. Afección médica de emergencia: Una situación en la que su vida podría verse amenazada o podría resultar lesionado permanentemente si no recibe atención de inmediato (como un ataque cardíaco o fracturas óseas). Afiliado: Una persona inscrita y cubierta por un plan de salud. Agente de inscripción: Una entidad independiente imparcial que brinda asistencia para la inscripción de Atención administrada y coordina el alcance y la educación de los beneficiarios. Apelación: Si el plan de salud toma una decisión con la que usted no está de acuerdo, puede pedirles que la revisen. Pida una apelación cuando no esté de acuerdo con que estén rechazando, reduciendo, interrumpiendo o limitando su servicio de atención de la salud. Las quejas y apelaciones son diferentes. Cuando le pide a su plan una apelación, recibirá una nueva decisión en un plazo de 30 días. Esta decisión se denomina “resolución”. Atención administrada: Un programa de atención de la salud donde los proveedores trabajan en conjunto para coordinar y manejar las necesidades de salud de los afiliados elegibles, creando un hogar central para la salud de los afiliados. Atención de enfermería especializada: Servicios de atención de la salud que requieren las habilidades de un enfermero certificado. Atención de la salud a domicilio: Ciertos servicios que usted recibe fuera de un hospital u hogar de ancianos para ayudarle con las actividades diarias, como servicios de asistente de atención médica a domicilio, enfermería especializada o servicios de fisioterapia. Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE ix
Atención de la salud del comportamiento: Servicios de recuperación y tratamiento de trastornos de salud mental (bienestar emocional, psicológico y social) y uso de sustancias (alcohol y drogas). Atención de urgencia: Atención para una afección médica que necesita atención médica pronta, pero que no es una afección médica de emergencia. Puede recibir atención de urgencia en una clínica de atención sin cita previa para una enfermedad o lesión que no pone en riesgo la vida (como la gripe o una torcedura de tobillo). Atención del departamento de emergencias: La atención que recibe en un hospital si tiene una afección médica de emergencia. Atención paliativa: Atención especializada para un paciente y su familia que comienza en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad grave o terminal. Atención preventiva para adultos: Atención que consiste en chequeos de bienestar, asesoramiento de pacientes y pruebas de detección regulares para prevenir enfermedades y otros problemas relacionados con la salud en adultos. Atención primaria: La atención de la salud diaria brindada por un proveedor de atención de la salud, que incluye promoción de la salud, prevención de enfermedades, mantenimiento de la salud, asesoramiento, educación al paciente, diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en una diversidad de entornos de atención de la salud. Audiencia imparcial estatal: Cuando usted no esté de acuerdo con la resolución de su plan, puede pedirle al estado que la revise. La NC Office of Administrative Hearings (OAH) realizará su Audiencia imparcial estatal. El juez revisará cuidadosamente la resolución de Healthy Blue. El juez no trabaja para su plan de salud. Usted puede darle al juez más actualizaciones médicas. También puede hacerle preguntas directamente a un integrante del equipo que trabajó en su resolución. Audiencia imparcial: Consulte “Audiencia imparcial estatal”. Beneficios: Un conjunto de servicios de atención de la salud cubiertos por su plan de salud. Copago: Una tarifa que usted paga cuando recibe determinados servicios de atención de la salud o una receta. Los afiliados de tribus reconocidas federalmente no tendrán un copago por ningún servicio. Curso de tratamiento continuo: Cuando un afiliado, en ausencia de servicios continuos, reflejados en un tratamiento o plan de servicio o según lo indicado clínicamente de otra manera, sufriera un grave perjuicio a su salud o estaría en riesgo de hospitalización o institucionalización. Determinación adversa de beneficios: Una decisión que su plan de salud puede tomar para rechazar, reducir, interrumpir o limitar sus servicios de atención de la salud. Directiva anticipada: Un conjunto de instrucciones sobre la atención de la salud médica y del comportamiento que desea que se cumplan si alguna vez pierde la capacidad de tomar decisiones por sí mismo. Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE x
Entidad de administración local/Organización de atención administrada (LME-MCO): La organización que brinda servicios de salud del comportamiento a los beneficiarios del programa NC Medicaid Direct. Equipo médico duradero: Ciertos artículos (como un andador o una silla de ruedas) que su médico puede ordenarle que los use en casa si tiene una enfermedad o lesión. Especialista: Un proveedor que está capacitado y ejerce en un área específica de la medicina. Fórmula enteral: Nutrición balanceada diseñada especialmente para la alimentación por tubo de niños. Hospitalización: Admisión a un hospital para recibir tratamiento que dura más de 24 horas. Intervención temprana: Servicios y apoyos disponibles para bebés y niños pequeños que tienen retrasos y discapacidades del desarrollo y a sus familias. Los servicios pueden incluir terapia del hablar y fisioterapia y otros tipos de servicios. Medicaid: Medicaid es un plan de seguro de salud. El programa ayuda a algunas familias o personas que tienen bajos ingresos o problemas médicos graves. Paga por muchos servicios médicos y de salud mental que usted podría necesitar. El programa es financiado por el gobierno federal y estatal. Debe hacer la solicitud a través del Department of Social Services de su condado. Cuando usted reúne los requisitos para Medicaid, tiene derecho a ciertos derechos y protecciones. Consulte los sitios web a continuación para obtener más información acerca de Medicaid y sus derechos: https://medicaid.ncdhhs.gov/medicaid/your-rights Medicamentos con receta: Un medicamento que, por ley, requiere que un proveedor lo ordene. NC Health Choice: NC Health Choice ofrece cobertura de seguro de salud para niños entre 6 y 18 años cuando sus familias no reúnen los requisitos para Medicaid. El seguro de Medicaid y el seguro de atención de la salud de NC Health Choice son diferentes. Debe hacer la solicitud a través del Department of Social Services de su condado. Los beneficios de NC Health Choice no son los mismos que los beneficios de Medicaid y no aplican las garantías del “beneficio de EPSDT” de Medicaid. NC Medicaid (Agencia estatal de Medicaid): Agencia que administra los programas de atención de la salud, los beneficios de farmacia y los servicios de salud del comportamiento de Medicaid y NC Health Choice del estado. NC Medicaid Direct: Conocido anteriormente como Medicaid de pago por servicio, esta categoría de atención incluye a aquellos que no forman parte de Medicaid Managed Care. NC Medicaid Ombudsman: Un nuevo programa del Departamento establecido para brindar educación, defensa y resolución de problemas para los beneficiarios de Medicaid, ya sea que estén en Medicaid Managed Care o NC Medicaid Direct. Este programa es independiente y distinto del Long-Term Care Ombudsman. Necesario por motivos médicos: Servicios, tratamientos o suministros médicos que sean necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas y que cumple con estándares aceptados de medicina. Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xi
Plan (o Plan de salud): La compañía que le brinda su seguro de salud. Plan de salud (o Plan): La compañía que le brinda su seguro de salud. Posnatal: Atención de la salud del embarazo para una madre que acaba de dar a luz a un hijo. Preautorización: La aprobación que debe tener de su plan antes de que pueda obtener o continuar recibiendo ciertos servicios de atención de la salud o medicamentos. Prenatal: Atención de la salud durante el embarazo para mujeres embarazadas, antes del nacimiento de un hijo. Proveedor de atención primaria (PCP): El proveedor que se encarga y coordina todas sus necesidades de salud. Su PCP es a menudo la primera persona a la que usted debe contactar si necesita recibir atención. Su PCP es su médico, clínica u otro proveedor de atención de la salud. Proveedor: Un profesional de atención de la salud o un centro que brinde servicios de atención de la salud, como un médico, hospital o farmacia. Prueba de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): El plan de Medicaid para afiliados menores de 21 años también se llama “EPSDT”. La cobertura médica de Medicaid para niños es diferente de los planes de Medicaid para adultos. Medicaid cubre un plan completo de consultas de bienestar para niños. Cuando un niño necesita atención médica, los servicios no están limitados por las pólizas de cobertura de Healthy Blue. Medicaid se asegura de que los afiliados menores de 21 años puedan recibir la atención médica que necesitan, cuando la necesiten. Queja: Un reclamo formal acerca de su plan de salud, proveedor, atención o servicios. Cuando presenta una queja, su plan de salud le dará una respuesta. Contacte a Healthy Blue y dígales que tiene una “queja” acerca de sus servicios. Las quejas y las apelaciones son distintas. Red (o Red de proveedores): Un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros profesionales de atención de la salud que tienen un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios de atención de la salud a los afiliados. Remisiones: Una orden escrita de su proveedor de atención primaria para que usted acuda a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. Seguro de salud: Un tipo de cobertura de seguro que paga sus gastos médicos y de salud. Su cobertura de Medicaid es un tipo de seguro. Servicios cubiertos: Servicios de atención de la salud que son proporcionados por su plan de salud. Servicios de administración de la atención: El servicio prestado por un plan de salud para trabajar con usted y sus médicos para asegurarse de que usted reciba la atención adecuada cuando y donde la necesite. Servicios de emergencia: Servicios que recibe para tratar su afección médica de emergencia. Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xii
Servicios de hospicio: Servicios especiales para los pacientes y sus familias durante las etapas finales de la enfermedad terminal y después de la muerte. Los servicios de hospicio incluyen ciertos servicios físicos, psicológicos, sociales y espirituales que apoyan a personas con enfermedades terminales y sus familias o cuidadores. Servicios de pruebas de detección para niños: Un examen médico para monitorear la forma en que un niño se está desarrollando. Los servicios de pruebas de detección pueden ayudar a identificar preocupaciones y problemas de forma temprana. Las pruebas de detección evalúan el comportamiento social/emocional, la vista y audición, las habilidades y coordinación motoras, las capacidades cognitivas, el lenguaje y el habla. Servicios no cubiertos: Servicios de atención de la salud que no están cubiertos por su plan de salud. Servicios y apoyos a largo plazo: Un conjunto de servicios para ayudar a las personas que tienen ciertas afecciones o discapacidades con las actividades diarias (como comer, bañarse o vestirse). Servicios y dispositivos para rehabilitación y terapia: Servicios y equipos de atención de la salud que le ayudan a recuperarse de una enfermedad, accidente, lesión o cirugía. Estos servicios pueden incluir fisioterapia o terapia del habla. Telemedicina: La práctica de atender a los pacientes de manera remota cuando el proveedor y el paciente no están físicamente en la misma sala. Por lo general, se logra usando herramientas para videoconferencias que cumplen con las disposiciones de la HIPAA. Transferencia: El periodo inmediatamente anterior y posterior al inicio de North Carolina Medicaid Managed Care. Transición de la atención: El proceso de ayudarlo a cambiar entre planes de salud u otro programa de Medicaid, como NC Medicaid Direct. El término Transición de la atención también se aplica a la asistencia que se le brinda cuando su proveedor no está inscrito en el plan de salud. Transporte médico de emergencia: Transporte en ambulancia al hospital o centro médico más cercano por una afección médica de emergencia. Transporte médico que no sea de emergencia (NEMT): Transporte que su plan puede coordinar para llevarlo y traerlo de sus citas, incluidos vehículos personales, taxis, camionetas, minibuses, transportes para áreas montañosas y transporte público. Trastorno por el uso de sustancias: Un trastorno médico que incluye el abuso o adicción al alcohol y/o drogas legales o ilegales. Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xiii
Bienvenido al Programa
North Carolina Medicaid Managed Care de Healthy Blue
Cómo funciona la atención administrada ............................................................................... 1
Usted tiene un equipo de atención de la salud .......................................................................... 1
Cómo usar este manual ......................................................................................................... 1
Ayuda de Servicios para Afiliados .......................................................................................... 2
Ayudas y servicios especiales ................................................................................................. 3
Su tarjeta de Medicaid........................................................................................................... 3
Cómo elegir su PCP ................................................................................................................ 5
Si su proveedor abandona nuestra red ...................................................................................... 6
Cómo cambiar su PCP ............................................................................................................ 6
Cómo recibir atención de la salud regular .............................................................................. 7
Cómo recibir atención especializada – Remisiones ................................................................. 9
Proveedores fuera de la red ................................................................................................. 10
Obtenga estos servicios de Healthy Blue sin una remisión .................................................... 10
Atención primaria ..................................................................................................................... 10
Atención de la salud para mujeres ........................................................................................... 10
Planificación familiar................................................................................................................. 10
Pruebas de detección para niños.............................................................................................. 11
Servicios del departamento de salud local ............................................................................... 11
Servicios de salud del comportamiento ................................................................................... 11
Emergencias ........................................................................................................................ 11
Atención de urgencia ........................................................................................................... 12
Atención fuera de North Carolina y los Estados Unidos ........................................................... 13
PARTE II: Sus beneficios ....................................................................................................... 14
Servicios cubiertos por la red de Healthy Blue ...................................................................... 14
Atención de la salud regular ..................................................................................................... 14
Atención de maternidad ........................................................................................................... 15
Atención hospitalaria ................................................................................................................ 15
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xivServicios de salud en el hogar................................................................................................... 15 Servicios de atención personal (solo adultos) .......................................................................... 15 Cuidados de hospicio ................................................................................................................ 16 Atención de la vista ................................................................................................................... 16 Farmacia .................................................................................................................................... 16 Atención de emergencia ........................................................................................................... 17 Atención especializada ............................................................................................................. 17 Servicios de un hogar de ancianos............................................................................................ 17 Servicios de salud del comportamiento (Servicios de salud mental y trastorno por el uso de sustancias)................................................................................................................................. 17 Servicios de transporte ............................................................................................................. 19 Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ..................................................................................... 21 Planificación familiar................................................................................................................. 22 Otros servicios cubiertos .......................................................................................................... 22 Si tiene preguntas sobre los beneficios o servicios mencionados anteriormente, llame a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). .............................................................. 26 Apoyo adicional para administrar su salud ........................................................................... 26 Ayuda con problemas más allá de la atención médica .......................................................... 27 Otros programas para ayudarlo a mantenerse sano ............................................................. 27 Programa de prevención del uso indebido de opioides ........................................................... 28 Programa Lock-in de farmacia .................................................................................................. 28 Control de enfermedades (DM) ................................................................................................ 28 ¿Qué programas ofrecemos? ................................................................................................... 29 Atención especial para afiliadas embarazadas ......................................................................... 31 Beneficios que puede obtener de Healthy Blue O de un proveedor de NC Medicaid Direct .. 34 Pruebas de detección de VIH e ITS ........................................................................................... 34 Prueba de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT): El beneficio de Medicaid para afiliados menores de 21 años ...................................................................... 35 Prueba de detección y diagnóstico temprano y periódico ....................................................... 35 La “T” en EPSDT: Tratamiento para afiliados menores de 21 años .......................................... 35 Nueva tecnología ...................................................................................................................... 36 Beneficios cubiertos por NC Medicaid Direct, pero no por su plan de salud .......................... 37 Servicios NO cubiertos ......................................................................................................... 37 Si recibe una factura ................................................................................................................. 38 Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xv
Copagos de los afiliados del plan ......................................................................................... 39 Copagos si usted tiene Medicaid* ............................................................................................ 39 Copagos si su hijo tiene NC Health Choice ............................................................................... 40 Autorización de servicio y acciones ...................................................................................... 40 ¿Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio? ................. 41 Solicitudes de autorización previa para niños menores de 21 años (aplica solo a afiliados de Medicaid) .................................................................................................................................. 42 Detalles importantes sobre servicios que pueden ser cubiertos por la garantía federal de EPSDT: .................................................................................................................................................. 42 Preautorización y plazos ........................................................................................................... 42 Información de Servicios para Afiliados ................................................................................... 43 Usted puede ayudar con las políticas del plan ......................................................................... 43 Apelaciones ......................................................................................................................... 44 Apelaciones aceleradas (más rápidas) ...................................................................................... 45 Solicitudes del proveedor para apelaciones aceleradas .......................................................... 45 Solicitudes del afiliado para apelaciones aceleradas ............................................................... 45 Plazos para las apelaciones estándares .................................................................................... 45 Decisiones sobre las apelaciones .............................................................................................. 46 Audiencias imparciales estatales .............................................................................................. 46 Mediaciones gratuitas y voluntarias ......................................................................................... 46 Continuación de beneficios durante de una apelación ............................................................ 47 Si tiene problemas con su plan de salud, puede presentar una queja ................................... 48 Resolución de su queja ............................................................................................................. 48 Transición de la atención ..................................................................................................... 49 Su atención cuando cambia de plan de salud o de proveedor ................................................ 49 Derechos y obligaciones del afiliado .................................................................................... 50 Sus derechos ............................................................................................................................. 50 Sus obligaciones ........................................................................................................................ 52 Cómo cambiar su plan de salud (Cancelación de inscripción) ................................................ 52 Cómo solicitar un cambio de plan ............................................................................................ 53 Audiencias imparciales estatales para decisiones de cancelación de inscripción ................... 55 Directivas anticipadas .......................................................................................................... 55 Testamento en vida .................................................................................................................. 56 Poder de representación para la atención de la salud ............................................................. 56 Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xvi
Instrucción anticipada para el tratamiento de salud mental ................................................... 57 Formularios que puede usar para hacer una directiva anticipada ........................................... 57 Fraude, derroche y abuso .................................................................................................... 57 Números telefónicos importantes........................................................................................ 58 Manténganos informados.................................................................................................... 58 NC Medicaid Ombudsman ................................................................................................... 59 Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA ....................................................................... 59 Healthy Blue 20210209 v13.0 MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE xvii
Programa NC Medicaid Managed Care
Este manual le ayudará a entender los servicios de atención de la salud de Medicaid
a su disposición. También puede llamar a Servicios para Afiliados si tiene preguntas al
844-594-5070 (TTY 711) o visitar nuestro sitio web en healthybluenc.com.
Es posible que necesite renovar sus beneficios anualmente para confirmar la elegibilidad
continua en Medicaid. Contacte a su Department of Social Services local para obtener
más información.
Cómo funciona la atención administrada
Usted tiene un equipo de atención de la salud
La Atención administrada funciona como un hogar central para coordinar sus necesidades
de atención de la salud.
Healthy Blue tiene un contrato para satisfacer las necesidades de atención de la salud
de las personas que tienen North Carolina Medicaid. Nos asociamos con un grupo de
prestadores de atención de la salud (médicos, terapeutas, especialistas, hospitales,
proveedores de atención en el hogar y otros centros de atención de la salud) quienes
componen nuestra red de proveedores.
Cuando se inscribe en Healthy Blue, nuestra red de proveedores está a su disposición para
apoyarlo. La mayor parte del tiempo, su contacto principal será su proveedor de atención
primaria (PCP). Si necesita hacerse un análisis, ver a un especialista o ir al hospital, su PCP
puede hacer los arreglos. Su PCP está a su disposición de día y de noche. Si necesita hablar
con su PCP fuera del horario normal o los fines de semana, deje un mensaje y diga cómo se
pueden comunicar con usted. Su PCP le devolverá la llamada lo más pronto posible. Aunque
su PCP es su principal fuente de atención de la salud, en algunos casos, puede acudir
a ciertos médicos para obtener algunos servicios sin consultar con su PCP. Consulte los
detalles en la página 10.
Puede visitar nuestro sitio web en healthybluenc.com para encontrar el directorio de
proveedores en línea o llamar a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711)
para obtener una copia del directorio de proveedores.
Cómo usar este manual
Este manual le dice cómo funciona Healthy Blue. Es su guía para servicios de salud y bienestar.
Lea ahora las páginas 5 a 13. Estas páginas tienen información que usted necesita para comenzar
a usar Healthy Blue.
Cuando tenga preguntas sobre su plan de salud, usted puede:
Usar este manual
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
1 Preguntarle a su proveedor de atención primaria (PCP)
Llamar a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711)
Visitar nuestro sitio web en healthybluenc.com
Ayuda de Servicios para Afiliados
Servicios para Afiliados tiene personas que lo pueden ayudar. Puede llamar a Servicios para
Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711).
Para recibir ayuda con problemas y preguntas que no sean de emergencia, llame a Servicios
para Afiliados de lunes a sábados, de 7 a. m. a 6 p. m. Si llama después de las 6 p. m., puede
dejar un mensaje de correo de voz y uno de nuestros representantes de Servicios para
Afiliados le devolverá la llamada al siguiente día hábil durante el horario normal
de atención.
En caso de una emergencia médica, llame
al 911. Otras formas en que podemos ayudar
Si tiene preguntas o preocupaciones básicas
Puede llamar a Servicios para Afiliados para acerca de su salud, puede llamar a nuestra
recibir ayuda cuando tenga una pregunta. Línea de Enfermería al 844-545-1428
Puede llamarnos para elegir o cambiar a cualquier hora, las 24 horas del día, los
su proveedor de atención primaria (PCP), siete días de la semana. Esta es una llamada
para preguntar sobre beneficios y servicios, gratuita. Puede recibir consejos sobre
para obtener ayuda con remisiones, para cuándo ir a su PCP o hacer preguntas acerca
reemplazar una tarjeta de Medicaid perdida, de síntomas o medicamentos.
para informar el nacimiento de un nuevo
bebé o preguntar sobre cualquier cambio Si está experimentando dolor o angustia
que podría afectarle a usted o los emocional, llame a la Línea para crisis de
de su familia. salud del comportamiento al 855-594-5076
a cualquier hora, las 24 horas del día, los siete
Si está o queda embarazada, su hijo se días de la semana, para hablar con alguien
convertirá en parte de Healthy Blue que lo pueda escuchar y ayudar. Esta es una
el día en que nace. Llámenos y llame llamada gratuita. Estamos a su disposición
a su Department of Social Services local para ayudarle con problemas como estrés,
inmediatamente si queda embarazada. depresión o ansiedad. Podemos brindarle el
Podemos ayudarla a elegir un médico apoyo que necesita para sentirse mejor. Si
para usted y su bebé. está en peligro o necesita atención médica
Si el inglés no es su idioma principal, inmediata, llame al 911.
podemos ayudar. Solo tiene que llamarnos
y encontraremos una forma de hablar con usted en su propio idioma.
Para personas con discapacidades:
Llámenos si tiene dificultades para escuchar o necesita asistencia para comunicarse.
Si está leyendo esto en representación de alguien que es ciego, sordo-ciego o que
tiene dificultades para ver, podemos ayudar. Podemos decirle si el consultorio del
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
2médico está equipado con dispositivos especiales para comunicaciones. Además,
tenemos servicios como:
o Máquina de TTY. Nuestro número telefónico de TTY es 711.
o Información en letra grande
o Ayuda para hacer o llegar a citas
o Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su afección
Si usa silla de ruedas, podemos decirle si el consultorio médico tiene acceso para silla de
ruedas y le ayudaremos a hacer o llegar a las citas.
Ayudas y servicios especiales
Si tiene una discapacidad auditiva, de la vista o del habla, tiene derecho a recibir información
sobre su plan de salud, atención y servicios en un formato que pueda entender y acceder.
Healthy Blue proporciona ayudas y servicios gratuitos para ayudar a las personas a comunicarse
de manera efectiva con nosotros, como:
Una máquina de TTY. Nuestro número telefónico de TTY es 711.
Intérpretes calificados del lenguaje americano de señas
Subtitulado
Información escrita en otros formatos (como letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles y otros formatos)
Ayuda de intérpretes calificados en su idioma
Materiales escritos en su idioma
Estos servicios están a su disposición gratuitamente. Para pedir los servicios, llame a Servicios
para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711).
Healthy Blue cumple con las leyes federales de derechos civiles y no excluye o trata a las
personas de manera distinta debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad
o sexo. Si cree que Healthy Blue no le prestó estos servicios, puede presentar un reclamo.
Para presentar un reclamo u obtener más información, llame a Servicios para Afiliados al
844-594-5070 (TTY 711).
Su tarjeta de Medicaid
Su tarjeta de Medicaid le ha sido enviada por correo con este paquete de bienvenida y el manual
del afiliado. Usamos la dirección de correo postal que está en su expediente en el Department of
Social Services de su localidad. Su tarjeta de Medicaid tiene:
El nombre y número telefónico de su proveedor de atención primaria (PCP)
Su número de identificación de Medicaid
Información sobre cómo contactarnos si tiene preguntas
Si algún dato de su tarjeta de Medicaid es erróneo, llámenos de inmediato.
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
3Si pierde su tarjeta, llame a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). Lleve siempre
su tarjeta de Medicaid con usted. Necesitará mostrarla cada vez que acuda a recibir atención.
Si necesita ayuda para obtener servicios antes de recibir su tarjeta del seguro de Healthy Blue,
visite nuestro sitio web en healthybluenc.com para obtener más información o llame a Servicios
para Afiliados para recibir ayuda.
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
4PARTE I: Primeras cosas que debe saber
Cómo elegir su PCP
Su proveedor de atención primaria (PCP) es un médico, enfermero practicante, asistente
médico u otro tipo de proveedor que:
o Atenderá su salud
o Coordinará sus necesidades
o Le ayudará a obtener remisiones para servicios especializados si los necesita
Como beneficiario de Medicaid, usted tiene la oportunidad de elegir su propio PCP. Si no
seleccionó un PCP, nosotros le elegimos uno según su atención de la salud en el pasado. Puede
encontrar el nombre y la información de contacto de su PCP en su tarjeta de Medicaid. Si
quiere cambiar su PCP, tiene 30 días desde la fecha en que recibe este paquete para hacer
el cambio. (Consulte “Cómo cambiar su PCP” para saber cómo hacer esos cambios).
Al decidirse sobre un PCP, tal vez quiera encontrar un PCP que:
o Haya visto antes
o Entienda sus antecedentes médicos
o Esté tomando nuevos pacientes
o Pueda atenderlo en su idioma
o Sea fácil llegar
Cada familiar inscrito en Healthy Blue puede tener un PCP distinto, o usted puede
elegir un PCP para que atienda a toda la familia. Un pediatra trata niños. Los médicos de
familia tratan a toda la familia. Los médicos de medicina interna tratan adultos. Llame
a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711) para obtener ayuda al elegir
un PCP que sea adecuado para usted y su familia.
Puede encontrar la lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros que se
asocian con Healthy Blue en nuestro directorio de proveedores. Puede visitar nuestro sitio
web en healthybluenc.com para consultar el directorio de proveedores en línea. También
puede llamar a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711) para obtener una copia
del directorio de proveedores.
Las mujeres pueden elegir a un ginecólogo obstetra para que actúe como su PCP. Las
mujeres no necesitan una remisión del PCP para ver a un médico ginecólogo obstetra
del plan o a otro proveedor que ofrece servicios de atención de la salud para mujeres.
Las mujeres pueden recibir chequeos de rutina, atención de seguimiento si es necesario
y atención regular durante el embarazo.
Healthy Blue 20210209 v13.0
MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
5 Si tiene una afección médica compleja o una necesidad de atención de la salud especial,
es posible que pueda elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para elegir un
especialista como su PCP, debe llenar el Formulario de solicitud de especialista como PCP
y enviárnoslo para aprobación. Las solicitudes serán revisadas según cada caso. Llame
a Servicios para Afiliados para solicitar este formulario.
Si no eligió a su PCP y no ha visitado a su PCP actual dentro de los últimos 12 a 18 meses,
Healthy Blue podría asignarle un PCP distinto según su historial médico.
Si su proveedor abandona nuestra red
Si su proveedor abandona Healthy Blue, le informaremos en un plazo de 15 días a partir
de la fecha en que nos enteramos. Si el proveedor que abandona Healthy Blue es su PCP,
le informaremos en un plazo de 7 días y nos aseguraremos de que seleccione un nuevo PCP.
Si su proveedor abandona nuestra red, podemos ayudarle a encontrar otro.
Incluso si su proveedor abandona nuestra red, tal vez pueda quedarse con este por un
tiempo más prolongado en determinadas situaciones.
Lea “Su atención cuando cambia de plan de salud o de proveedor” en la página 49 para
obtener más información sobre cuánto tiempo se puede quedar con un proveedor que ha
abandonado nuestra red.
Si tiene alguna pregunta sobre la información de esta sección, visite nuestro sitio web,
healthybluenc.com o llame a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711).
Cómo cambiar su PCP
Puede encontrar el nombre y la información de contacto de su proveedor de atención
primaria (PCP) en su tarjeta de Medicaid. Puede cambiar su PCP en un plazo de 30 días
a partir de la fecha en que recibe su tarjeta de Medicaid. Para cambiar su PCP, llame
a Servicios para Afiliados al 844-594-5070 (TTY 711). Después de eso, puede cambiar
su PCP solo una vez cada año. No tiene que dar una razón para el cambio.
Para cambiar su PCP más de una vez al año, necesita tener una buena razón
(causa justificada). Por ejemplo, puede tener causa justificada si:
o Su PCP no brinda atención, servicios o suministros accesibles y apropiados
(por ejemplo, no programa atención para pacientes hospitalizados o consultas
con especialistas cuando se requieren para el tratamiento)
o Usted no está de acuerdo con su plan de tratamiento
o Su PCP se muda a un lugar distinto que no le es conveniente
o Su PCP cambia el horario o los días en que atiende pacientes
o Tiene problemas para comunicarse con su PCP debido a una barrera idiomática
u otro problema
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MANUAL DEL AFILIADO DE NC MEDICAID MANAGED CARE
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