Aviso anual de cambios para 2022 - Devoted Health Essentials Manatee (HMO) ofrecidos por Devoted Health

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Devoted Health Essentials Manatee (HMO) ofrecidos por Devoted Health

Aviso anual de cambios para 2022
Actualmente usted está inscrito como miembro de Devoted Health Essentials Manatee (HMO). El
próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa
sobre los cambios.

Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios a su cobertura
de Medicare el próximo año.

Qué debe hacer ahora

1. PREGUNTE: Qué cambios se aplican a usted

    Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan.
    • Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que satisfará sus
      necesidades el próximo año.
    • ¿Los cambios afectan los servicios que utiliza?
    • Consulte la Sección 1 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y costos
      de nuestro plan.

    Consulte los cambios en el manual de nuestra cobertura de medicamentos con receta para
    ver si le afectan.
    • ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?
    • ¿Sus medicamentos están en un nivel diferente, con una participación en los costos
      diferente?
    • ¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como la necesidad de nuestra
      aprobación antes de surtir su receta?
    • ¿Puede seguir usando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el costo de usar esta
      farmacia?
    • Revise la Lista de medicamentos de 2022 y consulte la Sección 1.6 para obtener información
      sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
    • Los costos de sus medicamentos pueden haber aumentado desde el año pasado. Hable con
      su médico sobre las alternativas de menor costo que pueden estar disponibles para usted;
      esto puede ahorrarle costos de desembolso anuales durante todo el año. Para obtener
      información adicional sobre los precios de los medicamentos, visite go.medicare.gov/
      drugprices y haga clic en el enlace “dashboards” (tableros) en el medio de la segunda Nota
      hacia la parte inferior de la página. Estos tableros destacan qué fabricantes han estado
      aumentando sus precios y también muestran otra información de precios de medicamentos
      de un año a otro. Tenga en cuenta que los beneficios de su plan determinarán exactamente
      cuánto pueden cambiar sus propios costos de medicamentos.

    Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año.
• ¿Sus médicos, incluidos los especialistas que visita regularmente, están en nuestra red?
    • ¿Qué sucede con los hospitales u otros proveedores que utiliza?
    • Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores
      de salud y farmacias de Devoted Health.

    Piense en sus costos generales de atención médica.
    • ¿Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta que
      usa regularmente?
    • ¿Cuánto gastará en su prima y deducibles?
    • ¿Cómo se comparan los costos totales de su plan con otras opciones de cobertura de
      Medicare?

    Piense si está satisfecho con nuestro plan.

2. COMPARAR: Obtenga información sobre otras opciones de planes

    Consulte la cobertura y los costos de los planes en su área.
    • Utilice la función de búsqueda personalizada en el “Medicare Plan Finder” (Buscador de
      planes de Medicare) en www.medicare.gov/plan-compare-website
    • Revise la lista en el reverso de su manual Medicare y usted2022.
    • Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus opciones.

    Una vez que haya limitado su elección a un plan preferido, confirme sus costos y cobertura
    en el sitio web del plan.

3. ELEGIR: Decida si desea cambiar su plan

    • Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021, estará inscrito en Devoted
      Health Essentials Manatee (HMO).
    • Para cambiarse a un plan diferente que pueda satisfacer mejor sus necesidades, puede
      cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

4. INSCRIPCIÓN: Para cambiar de plan, inscríbase en un plan entre el 15 de octubre y el 7 de
diciembre de 2021

    • Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de2021, estará inscrito en Devoted
      Health Essentials Manatee (HMO).
    • Si se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021, su nueva cobertura comenzará
      el 1 de enero de 2022. Su inscripción en su plan actual se cancelará automáticamente.

Recursos adicionales

    • Este documento está disponible en inglés y español de forma gratuita.
    • Llame a Atención al Miembro al 1-800-DEVOTED (1-800-338- 6833) para obtener más
      información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a
      8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de
      lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre.
    • Si necesita información en un idioma o formato diferente (como Braille o letra grande) o si
      necesita ayuda, llámenos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711.
• La cobertura conforme a este plan cumple con los requisitos de cobertura médica
     elegible (QHC, en inglés) y con el requisito de responsabilidad compartida individual de la
     Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés).
     Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en www.irs.gov/
     Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.

Acerca de Devoted Health Essentials Manatee (HMO)

   • Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare. Nuestros planes D-
     SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en
     nuestros planes depende de la renovación del contrato.
   • Cuando este manual dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Devoted Health. Cuando
     dice “plan” o “nuestro plan”, significa Devoted Health Essentials Manatee (HMO).

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Resumen de costos importantes para 2022
La siguiente tabla compara los costos de 2021 y los costos de 2022 para Devoted Health
Essentials Manatee (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un
resumen de los cambios. Puede encontrar una copia de la Evidencia de cobertura en nuestro
sitio web en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al Miembro para solicitarnos
que le enviemos por correo una Evidencia de cobertura.
Costo                           2021 (este año)                  2022 (año siguiente)
Prima mensual del plan*         $0                               $0
                                Monto de rebaja de la Parte B: Monto de rebaja de la Parte B:
* Su prima puede ser mayor o $100                                $125
menor que este monto.
Consulte la Sección 1.1 para    Su plan ofrece una rebaja de la Su plan ofrece una rebaja de la
obtener más detalles.           Parte B que reduce su prima      Parte B que reduce su prima
                                mensual de la Parte B.           mensual de la Parte B.
Monto de desembolso máximo $3,400                                $3,400

Este es el monto máximo que
pagará de desembolso por sus
servicios cubiertos de la Parte
A y la Parte B.
(Consulte la Sección 1.2 para
obtener más detalles).
Visitas al consultorio médico Visitas de cuidado primario:      Visitas de cuidado primario:
                                $0 copago por visita            $0 copago por visita

                                Visitas al especialista:        Visitas al especialista:
                                $30 copago por visita           $30 copago por visita
Estadía en hospital para        Días 1 - 5                      Días 1 - 6
paciente internado              $195 copago por día             $195 copago por día

Incluye paciente internado en Día 6+                            Día 7+
estado agudo, rehabilitación    $0 copago                       $0 copago
del paciente internado, cuidado
hospitalario de largo plazo y
otros tipos de servicios
hospitalarios para pacientes
internados. La atención del
paciente internado comienza el
día que formalmente es
admitido al hospital con una
orden médica. El día antes de
recibir el alta médica es su
último día como paciente
internado.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                         5

Costo                           2021 (este año)                2022 (año siguiente)
Cobertura de medicamentos       Deducible: $0 para los Niveles Deducible: $0 para los Niveles
con receta de la Parte D        1a5                            1a5

(Consulte la Sección 1.6 para   Copago/coseguro durante la       Copago/coseguro durante la
obtener más detalles).          Etapa de cobertura inicial:      Etapa de cobertura inicial:

                                Nivel 1 de medicamentos:        Nivel 1 de medicamentos:
                                $0 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
                                minorista para un suministro de minorista para un suministro de
                                30 días.                        30 días.

                                $0 por receta en una farmacia    $0 por receta en una farmacia
                                de pedidos por correo para un    de pedidos por correo para un
                                suministro de 100 días.          suministro de 100 días.

                                Nivel 2 de medicamentos:        Nivel 2 de medicamentos:
                                $5 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
                                minorista para un suministro de minorista para un suministro de
                                30 días.                        30 días.

                                $12.50 por receta en una        $0 por receta en una farmacia
                                farmacia de pedidos por correo de pedidos por correo para un
                                para un suministro de 100 días. suministro de 100 días.

                                Nivel 3 de medicamentos:        Nivel 3 de medicamentos:
                                $47 por receta en una farmacia $47 por receta en una farmacia
                                minorista para un suministro de minorista para un suministro de
                                30 días.                        30 días.

                                $117.50 por receta en una       $117.50 por receta en una
                                farmacia de pedidos por correo farmacia de pedidos por correo
                                para un suministro de 100 días. para un suministro de 100 días.

                                Nivel 4 de medicamentos:        Nivel 4 de medicamentos:
                                $95 por receta en una farmacia $95 por receta en una farmacia
                                minorista para un suministro de minorista para un suministro de
                                30 días.                        30 días.

                                $285 por receta en una          $285 por receta en una
                                farmacia de pedidos por correo farmacia de pedidos por correo
                                para un suministro de 100 días. para un suministro de 100 días.

                                Nivel 5 de medicamentos:         Nivel 5 de medicamentos:
                                33% del total de los costos en   33% del total de los costos en
                                una farmacia minorista para un   una farmacia minorista para un
                                suministro de 30 días.           suministro de 30 días.
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Costo                         2021 (este año)                     2022 (año siguiente)

                              Usted paga $0 por un                Usted paga $0 por un
                              suministro de 30 días de            suministro de 30 días de
                              insulinas seleccionadas.            insulinas seleccionadas.

                              Para averiguar qué                  Para averiguar qué
                              medicamentos son insulinas          medicamentos son insulinas
                              seleccionadas, revise la lista de   seleccionadas, revise la lista de
                              medicamentos más reciente           medicamentos más reciente
                              que le proporcionamos de            que le proporcionamos de
                              manera electrónica. Si tiene        manera electrónica. Si tiene
                              preguntas sobre la Lista de         preguntas sobre la Lista de
                              medicamentos, también puede         medicamentos, también puede
                              llamar a Atención al Miembro        llamar a Atención al Miembro
                              (los números de teléfono de         (los números de teléfono de
                              Atención al Miembro se              Atención al Miembro se
                              encuentran impresos en la           encuentran impresos en la
                              contraportada de este manual).      contraportada de este manual).
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                             Aviso anual de cambios para 2022
                                    Tabla de contenidos
Resumen de costos importantes para 2022 ................................................................................ 4
SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año.......................................... 8
       Sección 1.1 Cambios a la prima mensual............................................................................... 8
       Sección 1.2 Cambios a su monto máximo de desembolso personal ...................................... 8
       Sección 1.3 Cambios a la red de proveedores........................................................................ 9
       Sección 1.4 Cambios a la red de farmacias ............................................................................ 9
       Sección 1.5 Cambios a los beneficios y costos por servicios médicos .................................. 10
       Sección 1.6 Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.................. 14
SECCIÓN 2 Cambios administrativos ....................................................................................... 18
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan escoger .............................................................................. 18
       Sección 3.1 Si desea permanecer en Devoted Health Essentials Manatee (HMO) ................ 18
       Sección 3.2 Si quiere cambiar de planes............................................................................... 18
SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan ........................................................................ 19
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ........................ 19
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta ............................ 20
SECCIÓN 7 ¿Preguntas?............................................................................................................ 20
       Sección 7.1 Obteniendo ayuda de Devoted Health Essentials Manatee (HMO) ................... 20
       Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare ..................................................................... 21
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                           8

 Sección 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año

Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual

Costo                            2021 (este año)                  2022 (año siguiente)
Prima mensual                    $0                               $0
(Debe continuar pagando su       Monto de rebaja de la Parte B:   Monto de rebaja de la Parte B:
prima de la Parte B de           $100                             $125
Medicare.)
                                 Su plan ofrece una rebaja de la Su plan ofrece una rebaja de la
                                 Parte B que reduce su prima     Parte B que reduce su prima
                                 mensual de la Parte B.          mensual de la Parte B.

    • Su prima mensual del plan será mayor si se le exige pagar una multa por inscripción tardía
      en la Parte D de por vida por haber estado sin otra cobertura de medicamentos que sea al
      menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también conocida
      como “cobertura válida”) por 63 días o más.
    • Si usted tiene un ingreso mayor, pudiera tener que pagar un monto adicional cada mes
      directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
    • Su prima mensual será menor, si usted recibe “Ayuda adicional” con sus costos de
      medicamentos con receta. Consulte la sección 6 referente a “Ayuda adicional” de Medicare.

Sección 1.2 – Cambios a su monto máximo de desembolso personal

Para protegerle, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad a pagar de
“desembolso personal” durante el año. Este límite se llama “monto máximo de desembolso
personal”. Una vez que alcance este monto, por lo general no paga más por los servicios de la
Parte A y Parte B cubiertos el resto del año.
Costo                             2021 (este año)                2022 (año siguiente)
Monto máximo de desembolso $3,400                                $3,400
personal
                                                                 Una vez que haya pagado
Sus costos por servicios                                         $3,400 de desembolso personal
médicos cubiertos (como                                          por los servicios de la Parte A y
copagos) cuentan para su                                         Parte B cubiertos, no pagará
monto máximo de desembolso                                       más por sus servicios de la
personal. Sus costos por                                         Parte A y Parte B cubiertos el
medicamentos con receta no                                       resto del año calendario.
cuentan para su monto máximo
de desembolso personal.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                        9

Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores

Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web en
www.devoted.com., encontrará el Directorio de proveedores de salud y farmacias de Devoted
Health actualizado. También puede llamar a Atención al Miembro para obtener información
actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos el Directorio de
proveedores de salud y farmacias por correo postal. Revise el 2022Directorio de proveedores de
salud y farmacias para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas,
hospitales, etc.) están en nuestra red.

Es importante que sepa que podemos realizar cambios en relación con los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que hacen parte de su cobertura durante el año. Existen varios
motivos por los que su proveedor puede abandonar la red de su cobertura; pero, si su médico o
especialista lo hace, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a
continuación:

    • Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos proporcionarle
      acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados.
    • Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso con al menos 30 días de
      anticipación en el que le comunicaremos que su proveedor está por abandonar la red de
      nuestra cobertura, de modo que tenga tiempo de elegir uno nuevo.
    • Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor que cumpla con los requisitos para seguir
      cuidando sus necesidades
      de atención médica.
    • Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar (y nosotros
      colaboraremos con usted para asegurarlo) que no se interrumpa dicho tratamiento que está
      recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.
    • Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor que cumpla con los requisitos para
      reemplazar a su proveedor anterior o que no se está administrando su atención de forma
      adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión.
    • Si sabe que su médico o especialista está por abandonar su plan, comuníquese con
      nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para que administre
      su atención médica.

Sección 1.4 – Cambios a la red de farmacias

Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que
utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se surten en una de nuestras
farmacias de la red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web en
www.devoted.com., encontrará el Directorio de proveedores de salud y farmacias de Devoted
Health actualizado. También puede llamar a Atención al Miembro para obtener información
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                           10

actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos el Directorio de
proveedores de salud y farmacias de Devoted Health por correo postal. Revise el 2022 Directorio
de proveedores de salud y farmacias de Devoted Health para ver qué farmacias forman parte
de nuestra red.

 Sección 1.5 – Cambios a los beneficios y costos por servicios médicos

Cambiaremos nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente
información describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de
estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2022.

Servicios del programa de tratamiento con opioides

Los miembros de nuestro plan con trastorno por uso de opioides (OUD, en inglés) pueden recibir
cobertura en servicios para tratar el OUD a través de un Programa de tratamiento de opioides
(OTP, en inglés) que incluye los siguientes servicios:

    • medicamentos de tratamiento asistido por medicamentos (MAT, en inglés) con agonistas y
      antagonistas de opioides aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos
      (FDA, en inglés) de los EE. UU.
    • entrega y administración de medicamentos MAT (si corresponde)
    • asesoramiento sobre el uso de sustancias
    • terapia individual y grupal
    • pruebas de toxicología
    • actividades de admisión
    • evaluaciones periódicas

Costo                            2021 (este año)                  2022 (año siguiente)
Acupuntura                          $0 copago                        No cubierto
(complementaria)
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                     11

Costo                         2021 (este año)                 2022 (año siguiente)
Capacitación para el             Suministros para                Suministros para
autocontrol de la                diabéticos:                     diabéticos:
diabetes, servicios y            $0 copago                       $0 copago
suministros para
diabéticos                        zapatos y plantillas para      zapatos y plantillas para
                                  diabéticos:                    diabéticos:
                                  20% de coseguro                $0 copago

                                  Medidor continuo de            Medidor continuo de
                                  glucosa                        glucosa
                                  $0 de copago                   $0 de copago para
                                                                 Freestyle Libre CGM
                                                                 20% de coseguro para
                                                                 todos los demás CGM

                                                                 Nuestro producto preferido
                                                                 es Freestyle Libre y está
                                                                 disponible en farmacias de
                                                                 la red. Hay otros CGM
                                                                 disponibles a través de
                                                                 proveedores de equipo
                                                                 médico duradero (DME, en
                                                                 inglés) que los transportan.
                                                                 Otros productos se
                                                                 considerarán DME y se
                                                                 aplicará su participación en
                                                                 los costos de DME.
Equipo médico duradero            Equipo médico duradero         Equipo médico duradero
(DME, por sus siglas en           (DME, por sus siglas en        (DME, por sus siglas en
inglés) y suministros             inglés)                        inglés)
asociados                         20% de coseguro                20% de coseguro

                                  Equipos para seguridad en      Equipos para seguridad en
                                  el baño                        el baño
                                  No cubierto                    $0 copago
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                    12

Costo                         2021 (este año)                   2022 (año siguiente)
Servicios de la audición         Audífonos:                        Audífonos:

                                   • $599 copago por ayuda          • $599 copago por ayuda
                                     para modelos avanzados           para modelos avanzados
                                   • $899 copago por ayuda          • $899 copago por ayuda
                                     para modelos Premium             para modelos Premium

                                  La compra de audífonos           La compra de audífonos
                                  incluye lo siguiente:            incluye lo siguiente:

                                   • 3 visitas de seguimiento       • Primer año de consultas
                                     al proveedor dentro del          de seguimiento al
                                     primer año de la compra          proveedor
                                     del audífono                   • Período de prueba de 60
                                   • Período de prueba de 45          días
                                     días                           • Garantía extendida de 3
                                   • Garantía extendida de 3          años
                                     años                           • 80 baterías por audífono
                                   • 48 baterías por audífono         para modelos no
                                     para modelos no                  recargables
                                     recargables                    • $50 de costo adicional
                                                                      por audífono por oído
                                                                      para recarga de audífono
                                                                      opcional

Atención de                       Días 1 - 5                       Días 1 - 6
hospitalización como              $195 copago por día              $195 copago por día
paciente internado(incluye
atención hospitalaria de          Día 6+                           Día 7+
rehabilitación y cuidado          $0 copago                        $0 copago
agudo)
Atención de salud mental          Días 1 - 5                       Días 1 - 6
para pacientes internados         $195 copago por día              $195 copago por día

                                  Días 6 - 90                      Días 7 - 90
                                  $0 copago                        $0 copago
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                13

Costo                         2021 (este año)               2022 (año siguiente)
Comidas                          Comidas posteriores al        Comidas posteriores al
                                 alta hospitalaria             alta hospitalaria
                                 Sin cobertura                 $0 copago

                                                                Después de una
                                                                hospitalización en un
                                  Comidas para personas         hospital o centro de
                                  con afecciones crónicas       enfermería especializada,
                                  No cubierto                   puede recibir 2 comidas por
                                                                día durante un máximo de
                                                                10 días, 4 veces por año
                                                                calendario (hasta 80
                                                                comidas por año).

                                                                Comidas para afecciones
                                                                crónicas
                                                                $0 copago

                                                                Si parte de su plan de
                                                                atención para una afección
                                                                crónica implica cambiar la
                                                                forma de comer, o si le
                                                                diagnostican una afección
                                                                que requiere que se quede
                                                                en casa, puede obtener
                                                                hasta 2 comidas por día
                                                                durante un máximo de 14
                                                                días (hasta un total de 28
                                                                comidas).

                                                                Usted está cubierto una vez
                                                                por año calendario por
                                                                diagnóstico nuevo.
Pruebas diagnósticas y            Suministros médicos:          Suministros médicos:
servicios y suministros           20% de coseguro               $0 copago
terapéuticos para
pacientes ambulatorios
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                      14

Costo                           2021 (este año)                 2022 (año siguiente)
Prótesis y suministros             Medias de compresión            Medias de compresión
asociados                          (complementarias):              (complementarias):
                                   No cubierto                     $0 copago

                                    Mangas de mastectomía:         Mangas de mastectomía:
                                    No cubierto                    $0 copago

                                    Todos los demás                Todos los demás
                                    dispositivos protésicos y      dispositivos protésicos y
                                    suministros relacionados:      suministros relacionados:
                                    20% de coseguro                20% de coseguro
Cambios en                          Exámenes oculares de           Exámenes oculares de
autorizaciones previas y            diagnóstico                    diagnóstico
referidos
                                    • Se requiere un referido       • No se requiere un
                                      para los exámenes               referido para los
                                      oculares de diagnóstico         exámenes oculares de
                                                                      diagnóstico
                                    Medicamentos de la Parte
                                    B de Medicare                  Medicamentos de la Parte
                                                                   B de Medicare
                                    • Determinados
                                      medicamentos requieren        • Cambiará la lista de
                                      terapia escalonada.             medicamentos que están
                                                                      sujetos a terapia
                                                                      escalonada.

Sección 1.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D

Cambios a nuestra Lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Farmacopea o “Lista de medicamentos”.
Se proporciona una copia de nuestra Lista de medicamentos en forma electrónica.

Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los
medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura
para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción.

Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede hacer lo siguiente:
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                       15

    • Trabaje con su médico (u otro profesional que emite la receta) y solicite al plan que
      haga una excepción para cubrir el medicamento. Recomendamos a los miembros
      actuales que soliciten una excepción antes del próximo año.
             Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su
             Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de
             cobertura, apelaciones, quejas]) o llame a Atención al Miembro.
    • Trabaje con su médico (u otro profesional que emite la receta) para encontrar un
      medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Atención al Miembro para pedir una
      lista de medicamentos con cobertura que traten el mismo problema de salud.

En algunas situaciones, debemos cubrir un suministro temporal de un medicamento que no figura
en la farmacopea durante los primeros 90 días del año del plan o los primeros 90 días de
membresía para evitar una interrupción en la terapia. (Para obtener más información sobre
cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte el Capítulo 5,
Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que reciba un suministro
temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le
acabe el suministro temporal. Puede cambiarlo por un medicamento diferente con cobertura o
pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento vigente.

Si se le aprobó una excepción para este año del plan, es posible que se le solicite que vuelva a
solicitar una excepción en el nuevo año. Puede comenzar a solicitar excepciones para el próximo
año del plan el 1 de noviembre del año del plan actual.

La mayoría de los cambios en la Lista de medicamentos son nuevos para el comienzo de cada
año. Sin embargo, durante el año, podríamos hacer otros cambios que estén permitidos por las
normas de Medicare.

Cuando hagamos estos cambios a la Lista de medicamentos durante el año, aún puede trabajar
con su médico (u otro profesional que emite la receta) y solicitarnos que hagamos una excepción
para cubrir el medicamento. También continuaremos actualizando nuestra Lista de
medicamentos en línea según lo programado y proporcionaremos otra información requerida
para reflejar los cambios en los medicamentos. (Para obtener más información sobre los cambios
que podemos hacer en la Lista de medicamentos, consulte el Capítulo 5, Sección 6 de la
Evidencia de cobertura).

Cambios a los costos de medicamentos con receta

Nota: Si usted está inscrito en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos (“ayuda
adicional”), la información sobre los costos por medicamentos con receta de la Parte D tal vez
no se aplique a usted. Hemos incluido un anexo por separado, denominado “Evidencia de
cobertura, para las personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con
receta” (también denominado “Cláusula para subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que
le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Debido a que usted recibe “ayuda
adicional” y no recibió este folleto con este paquete, llame a Atención al Miembro y solicite la
“Cláusula LIS”. Nota: Si recibe ayuda adicional, sus costos de bolsillo para insulinas
seleccionadas se determinarán por la información de cobertura de medicamentos en su “Cláusula
LIS”.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                        16

Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. El monto que paga por un medicamento de la
Parte D depende de la etapa de pago del medicamento en la que se encuentre. (Puede consultar
el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las
etapas).

La información a continuación muestra los cambios para el próximo año a las dos primeras
etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros
no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de interrupción de cobertura o la Etapa de cobertura
en situación catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el
Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura, que se encuentra en nuestro sitio web
en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al Miembro para solicitarnos que le
enviemos por correo una Evidencia de cobertura).

Cambios en la etapa del deducible

Etapa                           2021 (este año)                   2022 (año siguiente)
Etapa 1: Etapa del deducible    Debido a que no tenemos un        Debido a que no tenemos un
anual                           deducible, esta etapa de pago     deducible, esta etapa de pago
                                no tiene relevancia en su caso.   no tiene relevancia en su caso.

Cambios a sus costos compartidos en la Etapa inicial de cobertura

Para conocer cómo funcionan los copagos y coseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2 Tipos de
costos de desembolso personal que usted pudiera pagar por medicamentos cubiertos en su
Evidencia de cobertura.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                          17

Etapa                             2021 (este año)                  2022 (año siguiente)
Etapa 2: Etapa inicial de         Su costo por un mes de           Su costo por un mes de
cobertura                         suministro surtido en una        suministro surtido en una
                                  farmacia de la red con costo     farmacia de la red con costo
Durante esta etapa, el plan       compartido estándar:             compartido estándar:
paga su parte del costo de sus
medicamentos y usted paga su Nivel 1:                              Nivel 1:
parte del costo.               Usted paga $0 por receta            Usted paga $0 por receta

Los costos en esta fila son por   Nivel 2:                         Nivel 2:
un mes (30 días) del suministro   Usted paga $5 por receta         Usted paga $0 por receta
cuando surte su receta en una
farmacia de la red que provee     Nivel 3:                         Nivel 3:
costo compartido estándar.        Usted paga $47 por receta        Usted paga $47 por receta
Para obtener información sobre
los costos de un suministro a     Nivel 4:                         Nivel 4:
largo plazo; o, para recetas de   Usted paga $95 por receta        Usted paga $95 por receta
pedidos por correo, consulte el
                                  Nivel 5:                        Nivel 5:
Capítulo 6, Sección 5 de su
                                  Usted paga 33% del total de los Usted paga 33% del total de los
Evidencia de cobertura.           costos                          costos
Cambiamos el nivel de
                                  Usted paga $0 por un             Usted paga $0 por un
algunos de los medicamentos
                                  suministro de 30 días de         suministro de 30 días de
en nuestra Lista de
                                  insulinas seleccionadas.         insulinas seleccionadas.
medicamentos. Para ver si sus
medicamentos estará en un
nivel diferente, búsquelos en     Una vez que el costo total de    Una vez que el costo total de
la Lista de medicamentos.         sus medicamentos alcance los     sus medicamentos alcance los
                                  $4,130, pasará a la siguiente    $4,430, pasará a la siguiente
                                  etapa (la Etapa de periodo sin   etapa (la Etapa de periodo sin
                                  cobertura).                      cobertura).

Cambios a las etapas de período sin cobertura y la cobertura catastrófica.

Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de período sin cobertura y la Etapa
de cobertura catastrófica) son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de
los miembros no llega a la Etapa de período sin cobertura o la Etapa de cobertura
catastrófica.. Para obtener información sobres sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo
6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura. Devoted Health Essentials Manatee (HMO)
ofrece cobertura de intervalo adicional para insulinas seleccionadas. Durante la Etapa de
interrupción de cobertura, sus costos de bolsillo para insulinas seleccionadas por un suministro
de 30 días serán de $0.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                       18

 Sección 2 Cambios administrativos

Descripción                     2021 (este año)                   2022 (año siguiente)
Red de proveedores de salud     En 2021, sus servicios de salud   En 2022, sus servicios de salud
conductual                      mental son coordinados por        mental serán coordinados por
                                Carisk Behavioral Health.         Magellan Health.

 Sección 3 Cómo decidir qué plan escoger

Sección 3.1 – Si desea permanecer en Devoted Health Essentials Manatee (HMO)

Para permanecer en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si no se inscribe en un plan
diferente o cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, se le inscribirá automáticamente
en el nuestro Devoted Health Essentials Manatee (HMO).

Sección 3.2 – Si quiere cambiar de planes

Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año, pero si desea cambiar, 2022 siga estos
pasos:

Paso 1: Obtenga información sobre sus opciones y compárelas

    • Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente a tiempo,
    • O BIEN-- Puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá
      decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si no se inscribe en un
      plan de medicamentos de Medicare, consulte la Sección 1.1 con respecto a una posible
      multa por inscripción tardía de la Parte D.

Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de
Medicare, lea el manual Medicare y usted2022, llame a su Programa estatal de asistencia sobre
seguros de salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

También puede encontrar información sobre los planes en su área utilizando el “Medicare Plan
Finder” (Buscador de planes de Medicare) en el sitio web de Medicare. Visite www.medicare.gov/
plan-compare. Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de
calidad para los planes de Medicare.

Como recordatorio, Devoted Health ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes
pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los montos de participación en los costos.
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                         19

Paso 2: Cambie su cobertura

    • Para cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Se
      cancelará automáticamente su inscripción en Devoted Health Essentials Manatee (HMO).
    • Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscríbase
      en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su inscripción en
      Devoted Health Essentials Manatee (HMO).
    • Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, usted debe:
            Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comunicarse con
            Atención al Miembro si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este
            trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 7.1 de este manual).
            – o bien – puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
            24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que se cancele su inscripción. Los
            usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

 Sección 4      Fecha límite para cambiar de plan

Si desea cambiarse a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo
desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de
2022.

¿Hay otros momentos en el año para realizar cambios?

En ciertas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por ejemplo,
las personas con Medicaid, quienes reciben “ayuda adicional” para pagar sus medicamentos,
quienes tienen o están dejando la cobertura del empleador y quienes se mudan fuera del área de
servicio, pueden tener permitido hacer un cambio en otros momentos del año. Para obtener más
información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2022y no le gusta su elección
de plan, puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de
medicamentos con receta de Medicare) o cambiarse a Original Medicare (con o sin cobertura de
medicamentos con receta de Medicare) entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2022. Para obtener
más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.

 Sección 5     Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare

El Programa de asistencia con seguros de salud de su estado (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa con asesores capacitados en todos los estados. En Florida, el SHIP se denomina Florida
SHINE (Servicios para las Necesidades de Seguros de Salud de las Personas Mayores).

Florida SHINE es independiente (no está asociado a ninguna compañía de seguros ni plan de
salud). Se trata de un programa estatal con dinero del gobierno federal para dar asesoría en
materia de seguros de salud gratuita a las personas con Medicare. Los asesores de Florida SHINE
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pueden ayudarle con preguntas o problemas sobre Medicare. Pueden ayudarle a entender las
opciones de su plan de Medicare y responder a las preguntas sobre el cambio de planes. Puede
llamar a Florida SHINE al 1-800-963-5337 (TTY: 1-800-955-8770). Puede conocer más sobre
Florida SHINE visitando el sitio web (www.floridashine.org).

 Sección 6      Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta

Puede calificar para recibir ayuda para pagar por medicamentos con receta.

    • “Ayuda adicional” de Medicare. Las personas que tienen ingresos limitados pueden
      calificar para obtener “ayuda adicional” para pagar los costos de sus medicamentos con
      receta. Si califica, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus
      medicamentos, incluidas primas mensuales por medicamentos con receta, deducibles
      anuales y coseguro. Además, no se aplica una interrupción en la cobertura ni una multa por
      inscripción tardía para las personas que califican. Muchas personas son elegibles y ni
      siquiera lo saben. Para saber si califica, llame al:
             1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
             1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
             Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los
             usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o bien
             La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).
    • El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP, en inglés) ayuda a
      garantizar que las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a
      medicamentos para el VIH que salvan vidas. Las personas deben cumplir con ciertos
      criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y el estado de VIH, bajos ingresos
      según lo definido por el estado y condición de no asegurado/asegurado insuficiente. Los
      medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el
      ADAP califican para la asistencia de participación en los costos de medicamentos con
      receta a través del Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) de
      Florida. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos
      cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-352-2437 (TTY:
      1-888-503-7118).

 Sección 7      ¿Preguntas?

 Sección 7.1 – Obteniendo ayuda de Devoted Health Essentials Manatee (HMO)

¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Atención al Miembro al 1-800-DEVOTED
(1-800-338-6833). (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para
llamadas telefónicas de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y
Devoted Health Essentials Manatee (HMO) Aviso anual de cambios para 2022                           21

de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre. Las llamadas a estos
números son gratuitas.

Lea su 2022 Evidencia de cobertura (incluye detalles sobre los beneficios y costos del
próximo año)

Este Aviso anual de cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para
2022. Para obtener detalles, consulte la 2022 Evidencia de cobertura para Devoted Health
Essentials Manatee (HMO). La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los
beneficios de su plan. La misma explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener
los servicios cubiertos y los medicamentos con receta. Puede encontrar una copia de la Evidencia
de cobertura en nuestro sitio web en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al
Miembro para solicitarnos que le enviemos por correo una Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en www.devoted.com. Como recordatorio, nuestro sitio
web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de
proveedores de salud y farmacias de Devoted Health) y nuestra lista de medicamentos cubiertos
(Farmacopea/Lista de medicamentos).

 Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (www.medicare.gov). El mismo contiene información sobre
costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de
Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área utilizando el
“Medicare Plan Finder” (Buscador de planes de Medicare) en el sitio web de Medicare. (Para ver
la información sobre los planes, visite www.medicare.gov/plan-compare).

Lea Medicare y usted 2022

Puede leer el manual Medicare y usted2022. Cada año en el otoño, este manual se envía por
correo a las personas con Medicare. El mismo incluye un resumen de los beneficios, derechos y
protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no
tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (www.medicare.gov)
o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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