Aviso anual de cambios para 2022 - Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) ofrecidos por Devoted Health
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Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) ofrecidos por Devoted Health
Aviso anual de cambios para 2022
Actualmente usted está inscrito como miembro de Devoted Health Prime Greater Houston
(HMO). El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto
informa sobre los cambios.
Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios a su cobertura
de Medicare el próximo año.
Qué debe hacer ahora
1. PREGUNTE: Qué cambios se aplican a usted
Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan.
• Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que satisfará sus
necesidades el próximo año.
• ¿Los cambios afectan los servicios que utiliza?
• Consulte la Sección 1 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y costos
de nuestro plan.
Consulte los cambios en el manual de nuestra cobertura de medicamentos con receta para
ver si le afectan.
• ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?
• ¿Sus medicamentos están en un nivel diferente, con una participación en los costos
diferente?
• ¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como la necesidad de nuestra
aprobación antes de surtir su receta?
• ¿Puede seguir usando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el costo de usar esta
farmacia?
• Revise la Lista de medicamentos de 2022 y consulte la Sección 1.6 para obtener información
sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
• Los costos de sus medicamentos pueden haber aumentado desde el año pasado. Hable con
su médico sobre las alternativas de menor costo que pueden estar disponibles para usted;
esto puede ahorrarle costos de desembolso anuales durante todo el año. Para obtener
información adicional sobre los precios de los medicamentos, visite go.medicare.gov/
drugprices y haga clic en el enlace “dashboards” (tableros) en el medio de la segunda Nota
hacia la parte inferior de la página. Estos tableros destacan qué fabricantes han estado
aumentando sus precios y también muestran otra información de precios de medicamentos
de un año a otro. Tenga en cuenta que los beneficios de su plan determinarán exactamente
cuánto pueden cambiar sus propios costos de medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año.• ¿Sus médicos, incluidos los especialistas que visita regularmente, están en nuestra red?
• ¿Qué sucede con los hospitales u otros proveedores que utiliza?
• Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores
de salud y farmacias de Devoted Health.
Piense en sus costos generales de atención médica.
• ¿Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta que
usa regularmente?
• ¿Cuánto gastará en su prima y deducibles?
• ¿Cómo se comparan los costos totales de su plan con otras opciones de cobertura de
Medicare?
Piense si está satisfecho con nuestro plan.
2. COMPARAR: Obtenga información sobre otras opciones de planes
Consulte la cobertura y los costos de los planes en su área.
• Utilice la función de búsqueda personalizada en el “Medicare Plan Finder” (Buscador de
planes de Medicare) en www.medicare.gov/plan-compare-website
• Revise la lista en el reverso de su manual Medicare y usted2022.
• Consulte la Sección 2.2 para obtener más información sobre sus opciones.
Una vez que haya limitado su elección a un plan preferido, confirme sus costos y cobertura
en el sitio web del plan.
3. ELEGIR: Decida si desea cambiar su plan
• Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021, estará inscrito en Devoted
Health Prime Greater Houston (HMO).
• Para cambiarse a un plan diferente que pueda satisfacer mejor sus necesidades, puede
cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
4. INSCRIPCIÓN: Para cambiar de plan, inscríbase en un plan entre el 15 de octubre y el 7 de
diciembre de 2021
• Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de2021, estará inscrito en Devoted
Health Prime Greater Houston (HMO).
• Si se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021, su nueva cobertura comenzará
el 1 de enero de 2022. Su inscripción en su plan actual se cancelará automáticamente.
Recursos adicionales
• Este documento está disponible en inglés y español de forma gratuita.
• Llame a Atención al Miembro al 1-800-DEVOTED (1-800-338- 6833) para obtener más
información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a
8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de
lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre.
• Si necesita información en un idioma o formato diferente (como Braille o letra grande) o si
necesita ayuda, llámenos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711.• La cobertura conforme a este plan cumple con los requisitos de cobertura médica
elegible (QHC, en inglés) y con el requisito de responsabilidad compartida individual de la
Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés).
Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en www.irs.gov/
Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.
Acerca de Devoted Health Prime Greater Houston (HMO)
• Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare. Nuestros planes D-
SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en
nuestros planes depende de la renovación del contrato.
• Cuando este manual dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Devoted Health. Cuando
dice “plan” o “nuestro plan”, significa Devoted Health Prime Greater Houston (HMO).
H7993_22M34_MDevoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 4
Resumen de costos importantes para 2022
La siguiente tabla compara los costos de 2021 y los costos de 2022 para Devoted Health Prime
Greater Houston (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un
resumen de los cambios. Puede encontrar una copia de la Evidencia de cobertura en nuestro
sitio web en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al Miembro para solicitarnos
que le enviemos por correo una Evidencia de cobertura.
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Prima mensual del plan* $22.50 $25.10
* Su prima puede ser mayor o
menor que este monto.
Consulte la Sección 1.1 para
obtener más detalles.
Monto de desembolso máximo $3,400 $3,400
Este es el monto máximo que
pagará de desembolso por sus
servicios cubiertos de la Parte
A y la Parte B.
(Consulte la Sección 1.2 para
obtener más detalles).
Visitas al consultorio médico Visitas de cuidado primario: Visitas de cuidado primario:
$0 copago por visita $0 copago por visita
Visitas al especialista: Visitas al especialista:
$0 copago por visita $0 copago por visita
Estadía en hospital para copago de $100 por estadía copago de $225 por estadía
paciente internado
Incluye paciente internado en
estado agudo, rehabilitación
del paciente internado, cuidado
hospitalario de largo plazo y
otros tipos de servicios
hospitalarios para pacientes
internados. La atención del
paciente internado comienza el
día que formalmente es
admitido al hospital con una
orden médica. El día antes de
recibir el alta médica es su
último día como paciente
internado.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 5
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Cobertura de medicamentos Deducible: $0 para los Niveles Deducible: $0 para los Niveles
con receta de la Parte D 1a5 1a5
(Consulte la Sección 1.6 para Copago/coseguro durante la Copago/coseguro durante la
obtener más detalles). Etapa de cobertura inicial: Etapa de cobertura inicial:
Nivel 1 de medicamentos: Nivel 1 de medicamentos:
$0 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
minorista para un suministro de minorista para un suministro de
30 días. 30 días.
$0 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
de pedidos por correo para un de pedidos por correo para un
suministro de 100 días. suministro de 100 días.
Nivel 2 de medicamentos: Nivel 2 de medicamentos:
$0 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
minorista para un suministro de minorista para un suministro de
30 días. 30 días.
$0 por receta en una farmacia $0 por receta en una farmacia
de pedidos por correo para un de pedidos por correo para un
suministro de 100 días. suministro de 100 días.
Nivel 3 de medicamentos: Nivel 3 de medicamentos:
$30 por receta en una farmacia $40 por receta en una farmacia
minorista para un suministro de minorista para un suministro de
30 días. 30 días.
$75 por receta en una farmacia $100 por receta en una
de pedidos por correo para un farmacia de pedidos por correo
suministro de 100 días. para un suministro de 100 días.
Nivel 4 de medicamentos: Nivel 4 de medicamentos:
$80 por receta en una farmacia $80 por receta en una farmacia
minorista para un suministro de minorista para un suministro de
30 días. 30 días.
$240 por receta en una $240 por receta en una
farmacia de pedidos por correo farmacia de pedidos por correo
para un suministro de 100 días. para un suministro de 100 días.
Nivel 5 de medicamentos: Nivel 5 de medicamentos:
33% del total de los costos en 33% del total de los costos en
una farmacia minorista para un una farmacia minorista para un
suministro de 30 días. suministro de 30 días.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 6
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Usted paga $30 por un Usted paga $35 por un
suministro de 30 días de suministro de 30 días de
insulinas seleccionadas. insulinas seleccionadas.
Para averiguar qué Para averiguar qué
medicamentos son insulinas medicamentos son insulinas
seleccionadas, revise la lista de seleccionadas, revise la lista de
medicamentos más reciente medicamentos más reciente
que le proporcionamos de que le proporcionamos de
manera electrónica. Si tiene manera electrónica. Si tiene
preguntas sobre la Lista de preguntas sobre la Lista de
medicamentos, también puede medicamentos, también puede
llamar a Atención al Miembro llamar a Atención al Miembro
(los números de teléfono de (los números de teléfono de
Atención al Miembro se Atención al Miembro se
encuentran impresos en la encuentran impresos en la
contraportada de este manual). contraportada de este manual).Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 7
Aviso anual de cambios para 2022
Tabla de contenidos
Resumen de costos importantes para 2022 ................................................................................ 4
SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año.......................................... 8
Sección 1.1 Cambios a la prima mensual............................................................................... 8
Sección 1.2 Cambios a su monto máximo de desembolso personal ...................................... 8
Sección 1.3 Cambios a la red de proveedores........................................................................ 9
Sección 1.4 Cambios a la red de farmacias ............................................................................ 9
Sección 1.5 Cambios a los beneficios y costos por servicios médicos .................................. 10
Sección 1.6 Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.................. 15
SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan escoger .............................................................................. 19
Sección 2.1 Si desea permanecer en Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) .......... 19
Sección 2.2 Si quiere cambiar de planes............................................................................... 19
SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan ........................................................................ 20
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ........................ 20
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta ............................ 21
SECCIÓN 6 ¿Preguntas?............................................................................................................ 21
Sección 6.1 Obteniendo ayuda de Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) .............. 21
Sección 6.2 Cómo obtener ayuda de Medicare .................................................................... 22Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 8
Sección 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Prima mensual $22.50 $25.10
(Debe continuar pagando su
prima de la Parte B de
Medicare.)
• Su prima mensual del plan será mayor si se le exige pagar una multa por inscripción tardía
en la Parte D de por vida por haber estado sin otra cobertura de medicamentos que sea al
menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también conocida
como “cobertura válida”) por 63 días o más.
• Si usted tiene un ingreso mayor, pudiera tener que pagar un monto adicional cada mes
directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
• Su prima mensual será menor, si usted recibe “Ayuda adicional” con sus costos de
medicamentos con receta. Consulte la sección 5 referente a “Ayuda adicional” de Medicare.
Sección 1.2 – Cambios a su monto máximo de desembolso personal
Para protegerle, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad a pagar de
“desembolso personal” durante el año. Este límite se llama “monto máximo de desembolso
personal”. Una vez que alcance este monto, por lo general no paga más por los servicios de la
Parte A y Parte B cubiertos el resto del año.
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Monto máximo de desembolso $3,400 $3,400
personal
Una vez que haya pagado
Sus costos por servicios $3,400 de desembolso personal
médicos cubiertos (como por los servicios de la Parte A y
copagos) cuentan para su Parte B cubiertos, no pagará
monto máximo de desembolso más por sus servicios de la
personal. Su prima del plan y Parte A y Parte B cubiertos el
sus costos por medicamentos resto del año calendario.
con receta no cuentan para su
monto máximo de desembolso
personal.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 9
Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores
Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web en
www.devoted.com., encontrará el Directorio de proveedores de salud y farmacias de Devoted
Health actualizado. También puede llamar a Atención al Miembro para obtener información
actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos el Directorio de
proveedores de salud y farmacias por correo postal. Revise el 2022Directorio de proveedores de
salud y farmacias para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas,
hospitales, etc.) están en nuestra red.
Es importante que sepa que podemos realizar cambios en relación con los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que hacen parte de su cobertura durante el año. Existen varios
motivos por los que su proveedor puede abandonar la red de su cobertura; pero, si su médico o
especialista lo hace, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a
continuación:
• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos proporcionarle
acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso con al menos 30 días de
anticipación en el que le comunicaremos que su proveedor está por abandonar la red de
nuestra cobertura, de modo que tenga tiempo de elegir uno nuevo.
• Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor que cumpla con los requisitos para seguir
cuidando sus necesidades
de atención médica.
• Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar (y nosotros
colaboraremos con usted para asegurarlo) que no se interrumpa dicho tratamiento que está
recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.
• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor que cumpla con los requisitos para
reemplazar a su proveedor anterior o que no se está administrando su atención de forma
adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión.
• Si sabe que su médico o especialista está por abandonar su plan, comuníquese con
nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para que administre
su atención médica.
Sección 1.4 – Cambios a la red de farmacias
Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que
utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se surten en una de nuestras
farmacias de la red.
Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web en
www.devoted.com., encontrará el Directorio de proveedores de salud y farmacias de Devoted
Health actualizado. También puede llamar a Atención al Miembro para obtener informaciónDevoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 10
actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos el Directorio de
proveedores de salud y farmacias de Devoted Health por correo postal. Revise el 2022 Directorio
de proveedores de salud y farmacias de Devoted Health para ver qué farmacias forman parte
de nuestra red.
Sección 1.5 – Cambios a los beneficios y costos por servicios médicos
Cambiaremos nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente
información describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de
estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2022.
Servicios del programa de tratamiento con opioides
Los miembros de nuestro plan con trastorno por uso de opioides (OUD, en inglés) pueden recibir
cobertura en servicios para tratar el OUD a través de un Programa de tratamiento de opioides
(OTP, en inglés) que incluye los siguientes servicios:
• medicamentos de tratamiento asistido por medicamentos (MAT, en inglés) con agonistas y
antagonistas de opioides aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA, en inglés) de los EE. UU.
• entrega y administración de medicamentos MAT (si corresponde)
• asesoramiento sobre el uso de sustancias
• terapia individual y grupal
• pruebas de toxicología
• actividades de admisión
• evaluaciones periódicas
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Acupuntura $0 copago No cubierto
(complementaria)
Servicios de ambulancia Terrestre Terrestre
$125 copago por viaje de ida $125 copago por viaje de
ida
Aéreo
20% de coseguro por viaje Aéreo
de ida 20% de coseguro por viaje
de ida
Cobertura máxima de
beneficios del plan de por
vida de $25,000 para
atención de emergencia/
urgencia y servicio de
ambulancia en todo el
mundo.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 11
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Servicios dentales Tratamientos de conducto Tratamientos de conducto
Devoted Health pagará los 50% de coseguro $0 copago
servicios dentales
cubiertos hasta su monto Puentes dentales Puentes dentales
de asignación integral No cubierto $0 copago hasta el límite
anual. Esto significa que dental completo
usted pagará cualquier Coronas
costo adicional que supere 50% de coseguro Coronas
este monto. $0 copago
Cobertura dental
Se aplican ciertas completa Cobertura dental
limitaciones. Esta lista de El límite dental completo es completa
servicios dentales $1,500 El límite dental completo
cubiertos no es exhaustiva. es $5,000
Consulte la Evidencia de
cobertura (EOC, en inglés)
del plan para conocer más
detalles.
Capacitación para el Suministros para Suministros para
autocontrol de la diabéticos: diabéticos:
diabetes, servicios y $0 copago $0 copago
suministros para
diabéticos zapatos y plantillas para zapatos y plantillas para
diabéticos: diabéticos:
$0 copago $0 copago
Medidor continuo de Medidor continuo de
glucosa glucosa
$0 de copago $0 de copago para
Freestyle Libre CGM
20% de coseguro para
todos los demás CGM
Nuestro producto preferido
es Freestyle Libre y está
disponible en farmacias de
la red. Hay otros CGM
disponibles a través de
proveedores de equipo
médico duradero (DME, en
inglés) que los transportan.
Otros productos se
considerarán DME y se
aplicará su participación en
los costos de DME.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 12
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Atención médica de copago de $120 por estadía copago de $120 por estadía
emergencia por cada visita a la sala de por cada visita a la sala de
emergencias emergencias
No se aplica el copago si el No se aplica el copago si el
miembro es internado en el miembro es internado en el
hospital dentro de las 24 hospital dentro de las 24
horas. horas.
Cobertura máxima de
beneficios del plan de por
vida de $25,000 para
atención de emergencia/
urgencia y servicio de
ambulancia en todo el
mundo
Servicios de la audición Audífonos: Audífonos:
• $199 copago por ayuda • $199 copago por ayuda
para modelos avanzados para modelos avanzados
• $499 copago por ayuda • $499 copago por ayuda
para modelos Premium para modelos Premium
La compra de audífonos La compra de audífonos
incluye lo siguiente: incluye lo siguiente:
• 3 visitas de seguimiento • Primer año de consultas
al proveedor dentro del de seguimiento al
primer año de la compra proveedor
del audífono • Período de prueba de 60
• Período de prueba de 45 días
días • Garantía extendida de 3
• Garantía extendida de 3 años
años • 80 baterías por audífono
• 48 baterías por audífono para modelos no
para modelos no recargables
recargables • $50 de costo adicional
por audífono por oído
para recarga de audífono
opcionalDevoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 13
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Atención de copago de $100 por estadía copago de $225 por estadía
hospitalización como
paciente internado(incluye
atención hospitalaria de
rehabilitación y cuidado
agudo)
Atención de salud mental copago de $100 por estadía copago de $225 por estadía
para pacientes internados
Comidas Comidas posteriores al Comidas posteriores al
alta hospitalaria alta hospitalaria
$0 copago $0 copago
Después de una Después de una
hospitalización en un hospitalización en un
hospital o centro de hospital o centro de
enfermería especializada, enfermería especializada,
puede recibir 2 comidas por puede recibir 2 comidas por
día durante un máximo de día durante un máximo de
10 días, 4 veces por año 10 días, 4 veces por año
calendario (hasta 80 calendario (hasta 80
comidas por año). comidas por año).
Comidas para afecciones Comidas para afecciones
crónicas crónicas
$0 copago $0 copago
Si parte de su plan de Si parte de su plan de
atención para una afección atención para una afección
crónica implica cambiar la crónica implica cambiar la
forma de comer, puede forma de comer, o si le
obtener hasta 2 comidas diagnostican una afección
por día durante un máximo que requiere que se quede
de 14 días (hasta un total en casa, puede obtener
de 28 comidas). hasta 2 comidas por día
durante un máximo de 14
Usted está cubierto una vez días (hasta un total de 28
por año calendario por comidas).
diagnóstico nuevo.
Usted está cubierto una vez
por año calendario por
diagnóstico nuevo.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 14
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Pruebas diagnósticas y Servicios de laboratorio: Servicios de laboratorio:
servicios y suministros Consultorio y laboratorio: Consultorio y laboratorio:
terapéuticos para $0 copago $0 copago
pacientes ambulatorios Hospital para pacientes Hospital para pacientes
ambulatorios: $0 copago ambulatorios: $25 copago
Radioterapia: Radioterapia:
Consultorio: $0 copago Consultorio: 20% de
Hospital para pacientes coseguro
ambulatorios: $0 copago Hospital para pacientes
ambulatorios: 20% de
coseguro
Observación de hospital copago de $100 por estadía copago de $225 por estadía
ambulatorio
Servicios hospitalarios Servicios hospitalarios Servicios hospitalarios
para pacientes para pacientes para pacientes
ambulatorios ambulatorios: ambulatorios:
$50 copago $100 copago
Cirugía para paciente Centro quirúrgico Centro quirúrgico
ambulatorio, incluyendo ambulatorio (ASC): ambulatorio (ASC):
servicios proporcionados $0 copago $50 copago
en centros ambulatorios
de hospital y centros Hospital ambulatorio: Hospital ambulatorio:
quirúrgicos ambulatorios $50 copago $100 copago
Beneficios de artículos de $55 por mes $65 por mes
venta sin receta (OTC, por
sus siglas en inglés)
Servicios parciales de $0 copago $25 copago
hospitalización
Servicios de urgencia En un centro de atención En un centro de atención
de urgencia: de urgencia:
$0 copago $0 copago
Cobertura máxima de
beneficios del plan de por
vida de $25,000 para
atención de emergencia/
urgencia y servicio de
ambulancia en todo el
mundoDevoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 15
Costo 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Cambios en Servicios de podología Servicios de podología
autorizaciones previas y
referidos • Se requiere un referido • No se requiere un
para los servicios de referido para los
podología servicios de podología
Exámenes oculares de Exámenes oculares de
diagnóstico diagnóstico
• Se requiere un referido • No se requiere un
para los exámenes referido para los
oculares de diagnóstico exámenes oculares de
diagnóstico
Medicamentos de la Parte
B de Medicare Medicamentos de la Parte
B de Medicare
• Determinados
medicamentos requieren • Cambiará la lista de
terapia escalonada. medicamentos que están
sujetos a terapia
escalonada.
Sección 1.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Farmacopea o “Lista de medicamentos”.
Se proporciona una copia de nuestra Lista de medicamentos en forma electrónica.
Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los
medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura
para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción.
Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede hacer lo siguiente:
• Trabaje con su médico (u otro profesional que emite la receta) y solicite al plan que
haga una excepción para cubrir el medicamento. Recomendamos a los miembros
actuales que soliciten una excepción antes del próximo año.
Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su
Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas]) o llame a Atención al Miembro.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 16
• Trabaje con su médico (u otro profesional que emite la receta) para encontrar un
medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Atención al Miembro para pedir una
lista de medicamentos con cobertura que traten el mismo problema de salud.
En algunas situaciones, debemos cubrir un suministro temporal de un medicamento que no figura
en la farmacopea durante los primeros 90 días del año del plan o los primeros 90 días de
membresía para evitar una interrupción en la terapia. (Para obtener más información sobre
cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte el Capítulo 5,
Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que reciba un suministro
temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le
acabe el suministro temporal. Puede cambiarlo por un medicamento diferente con cobertura o
pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento vigente.
Si se le aprobó una excepción para este año del plan, es posible que se le solicite que vuelva a
solicitar una excepción en el nuevo año. Puede comenzar a solicitar excepciones para el próximo
año del plan el 1 de noviembre del año del plan actual.
La mayoría de los cambios en la Lista de medicamentos son nuevos para el comienzo de cada
año. Sin embargo, durante el año, podríamos hacer otros cambios que estén permitidos por las
normas de Medicare.
Cuando hagamos estos cambios a la Lista de medicamentos durante el año, aún puede trabajar
con su médico (u otro profesional que emite la receta) y solicitarnos que hagamos una excepción
para cubrir el medicamento. También continuaremos actualizando nuestra Lista de
medicamentos en línea según lo programado y proporcionaremos otra información requerida
para reflejar los cambios en los medicamentos. (Para obtener más información sobre los cambios
que podemos hacer en la Lista de medicamentos, consulte el Capítulo 5, Sección 6 de la
Evidencia de cobertura).
Cambios a los costos de medicamentos con receta
Nota: Si usted está inscrito en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos (“ayuda
adicional”), la información sobre los costos por medicamentos con receta de la Parte D tal vez
no se aplique a usted. Hemos incluido un anexo por separado, denominado “Evidencia de
cobertura, para las personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con
receta” (también denominado “Cláusula para subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que
le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Debido a que usted recibe “ayuda
adicional” y no recibió este folleto con este paquete, llame a Atención al Miembro y solicite la
“Cláusula LIS”. Nota: Si recibe ayuda adicional, sus costos de bolsillo para insulinas
seleccionadas se determinarán por la información de cobertura de medicamentos en su “Cláusula
LIS”.
Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. El monto que paga por un medicamento de la
Parte D depende de la etapa de pago del medicamento en la que se encuentre. (Puede consultar
el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las
etapas).Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 17
La información a continuación muestra los cambios para el próximo año a las dos primeras
etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros
no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de interrupción de cobertura o la Etapa de cobertura
en situación catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el
Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura, que se encuentra en nuestro sitio web
en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al Miembro para solicitarnos que le
enviemos por correo una Evidencia de cobertura).
Cambios en la etapa del deducible
Etapa 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Etapa 1: Etapa del deducible Debido a que no tenemos un Debido a que no tenemos un
anual deducible, esta etapa de pago deducible, esta etapa de pago
no tiene relevancia en su caso. no tiene relevancia en su caso.
Cambios a sus costos compartidos en la Etapa inicial de cobertura
Para conocer cómo funcionan los copagos y coseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2 Tipos de
costos de desembolso personal que usted pudiera pagar por medicamentos cubiertos en su
Evidencia de cobertura.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 18
Etapa 2021 (este año) 2022 (año siguiente)
Etapa 2: Etapa inicial de Su costo por un mes de Su costo por un mes de
cobertura suministro surtido en una suministro surtido en una
farmacia de la red con costo farmacia de la red con costo
Durante esta etapa, el plan compartido estándar: compartido estándar:
paga su parte del costo de sus
medicamentos y usted paga su Nivel 1: Nivel 1:
parte del costo. Usted paga $0 por receta Usted paga $0 por receta
Los costos en esta fila son por Nivel 2: Nivel 2:
un mes (30 días) del suministro Usted paga $0 por receta Usted paga $0 por receta
cuando surte su receta en una
farmacia de la red que provee Nivel 3: Nivel 3:
costo compartido estándar. Usted paga $30 por receta Usted paga $40 por receta
Para obtener información sobre
los costos de un suministro a Nivel 4: Nivel 4:
largo plazo; o, para recetas de Usted paga $80 por receta Usted paga $80 por receta
pedidos por correo, consulte el
Nivel 5: Nivel 5:
Capítulo 6, Sección 5 de su
Usted paga 33% del total de los Usted paga 33% del total de los
Evidencia de cobertura. costos costos
Cambiamos el nivel de
Usted paga $30 por un Usted paga $35 por un
algunos de los medicamentos
suministro de 30 días de suministro de 30 días de
en nuestra Lista de
insulinas seleccionadas. insulinas seleccionadas.
medicamentos. Para ver si sus
medicamentos estará en un
nivel diferente, búsquelos en Una vez que el costo total de Una vez que el costo total de
la Lista de medicamentos. sus medicamentos alcance los sus medicamentos alcance los
$4,130, pasará a la siguiente $4,430, pasará a la siguiente
etapa (la Etapa de periodo sin etapa (la Etapa de periodo sin
cobertura). cobertura).
Cambios a las etapas de período sin cobertura y la cobertura catastrófica.
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de período sin cobertura y la Etapa
de cobertura catastrófica) son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de
los miembros no llega a la Etapa de período sin cobertura o la Etapa de cobertura
catastrófica.. Para obtener información sobres sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo
6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura. Devoted Health Prime Greater Houston (HMO)
ofrece cobertura de intervalo adicional para insulinas seleccionadas. Durante la Etapa de
interrupción de cobertura, sus costos de bolsillo para insulinas seleccionadas por un suministro
de 30 días serán de $35.Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 19
Sección 2 Cómo decidir qué plan escoger
Sección 2.1 – Si desea permanecer en Devoted Health Prime Greater Houston (HMO)
Para permanecer en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si no se inscribe en un plan
diferente o cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, se le inscribirá automáticamente
en el nuestro Devoted Health Prime Greater Houston (HMO).
Sección 2.2 – Si quiere cambiar de planes
Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año, pero si desea cambiar, 2022 siga estos
pasos:
Paso 1: Obtenga información sobre sus opciones y compárelas
• Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente a tiempo,
• O BIEN-- Puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá
decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si no se inscribe en un
plan de medicamentos de Medicare, consulte la Sección 1.1 con respecto a una posible
multa por inscripción tardía de la Parte D.
Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de
Medicare, lea el manual Medicare y usted2022, llame a su Programa estatal de asistencia sobre
seguros de salud (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su área utilizando el “Medicare Plan
Finder” (Buscador de planes de Medicare) en el sitio web de Medicare. Visite www.medicare.gov/
plan-compare. Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de
calidad para los planes de Medicare.
Como recordatorio, Devoted Health ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes
pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los montos de participación en los costos.
Paso 2: Cambie su cobertura
• Para cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Se
cancelará automáticamente su inscripción en Devoted Health Prime Greater Houston
(HMO).
• Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscríbase
en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su inscripción en
Devoted Health Prime Greater Houston (HMO).
• Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, usted debe:Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 20
Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comunicarse con
Atención al Miembro si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este
trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 6.1 de este manual).
– o bien – puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que se cancele su inscripción. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 3 Fecha límite para cambiar de plan
Si desea cambiarse a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo
desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de
2022.
¿Hay otros momentos en el año para realizar cambios?
En ciertas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por ejemplo,
las personas con Medicaid, quienes reciben “ayuda adicional” para pagar sus medicamentos,
quienes tienen o están dejando la cobertura del empleador y quienes se mudan fuera del área de
servicio, pueden tener permitido hacer un cambio en otros momentos del año. Para obtener más
información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.
Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2022y no le gusta su elección
de plan, puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de
medicamentos con receta de Medicare) o cambiarse a Original Medicare (con o sin cobertura de
medicamentos con receta de Medicare) entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2022. Para obtener
más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.
Sección 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP, en inglés) es un programa
gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, el SHIP se denomina
HICAP (Programa de información, asesoramiento y defensa de la salud) de Texas.
El HICAP de Texas es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni
plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar
asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a las personas con Medicare. Los asesores
del HICAP de Texas pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden
ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el
cambio de planes. Puede llamar al HICAP de Texas al 1-800-252-9240 (TTY: 1-800-735-2989).
Puede obtener más información sobre el HICAP de Texas visitando su sitio web
(www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/).Devoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 21
Sección 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta
Puede calificar para recibir ayuda para pagar por medicamentos con receta.
• “Ayuda adicional” de Medicare. Las personas que tienen ingresos limitados pueden
calificar para obtener “ayuda adicional” para pagar los costos de sus medicamentos con
receta. Si califica, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus
medicamentos, incluidas primas mensuales por medicamentos con receta, deducibles
anuales y coseguro. Además, no se aplica una interrupción en la cobertura ni una multa por
inscripción tardía para las personas que califican. Muchas personas son elegibles y ni
siquiera lo saben. Para saber si califica, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o bien
La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).
• El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP, en inglés) ayuda a
garantizar que las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a
medicamentos para el VIH que salvan vidas. Las personas deben cumplir con ciertos
criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y el estado de VIH, bajos ingresos
según lo definido por el estado y condición de no asegurado/asegurado insuficiente. Los
medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el
ADAP califican para la asistencia de participación en los costos de medicamentos con
receta a través del Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) de Texas.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o
cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-255-1090 (TTY: 1-800-735-2989).
Sección 6 ¿Preguntas?
Sección 6.1 – Obteniendo ayuda de Devoted Health Prime Greater Houston (HMO)
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Atención al Miembro al 1-800-DEVOTED
(1-800-338-6833). (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para
llamadas telefónicas de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y
de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre. Las llamadas a estos
números son gratuitas.
Lea su 2022 Evidencia de cobertura (incluye detalles sobre los beneficios y costos del
próximo año)
Este Aviso anual de cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para
2022. Para obtener detalles, consulte la 2022 Evidencia de cobertura para Devoted Health PrimeDevoted Health Prime Greater Houston (HMO) Aviso anual de cambios para 2022 22 Greater Houston (HMO). La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. La misma explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos y los medicamentos con receta. Puede encontrar una copia de la Evidencia de cobertura en nuestro sitio web en www.devoted.com. También puede llamar a Atención al Miembro para solicitarnos que le enviemos por correo una Evidencia de cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en www.devoted.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores de salud y farmacias de Devoted Health) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea/Lista de medicamentos). Sección 6.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (www.medicare.gov). El mismo contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área utilizando el “Medicare Plan Finder” (Buscador de planes de Medicare) en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite www.medicare.gov/plan-compare). Lea Medicare y usted 2022 Puede leer el manual Medicare y usted2022. Cada año en el otoño, este manual se envía por correo a las personas con Medicare. El mismo incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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