Planes EmblemHealth VIP Medicare 2022 - Bronx, Dutchess, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk, Sullivan ...
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Bronx, Dutchess, Kings,
Planes EmblemHealth Nassau, Nueva York, Orange,
Putnam, Queens, Richmond,
VIP Medicare 2022 Rockland, Suffolk, Sullivan,
Ulster y Westchester
No importa cuáles
sean sus necesidades,
tenemos un plan
adecuado para usted.
Gracias a nuestros más de
80 años de experiencia,
sabemos que cada persona tiene
necesidades diferentes. Por este
motivo, le ofrecemos los planes
EmblemHealth VIP Medicare.
Queremos que para usted sea
fácil seleccionar un plan Medicare
adecuado. En EmblemHealth,
mantenerlo saludable es una de
nuestras principales prioridades.
3
Planes EmblemHealth VIP Medicare
EmblemHealth ofrece diferentes planes sin referido que le proporcionan todos los beneficios
de Original Medicare y mucho más. Todos los planes EmblemHealth VIP Medicare le ofrecen
servicios mediante toda nuestra red VIP Bold o VIP Reserve de centros y profesionales de
atención médica. ¡Seguramente uno se adaptará a sus necesidades y su presupuesto!
EmblemHealth VIP Reserve (HMO): Usted pagará EmblemHealth VIP Passport (HMO): Usted pagará
$0 cada mes por el plan. Con este plan, usted pagará $34.40 cada mes por el plan. Con este plan, usted
$0 para consultar a su médico de atención primaria pagará $5 para consultar a su médico de atención
y $25 para consultar a especialistas dentro de la red. primaria y $40 para consultar a especialistas dentro
También obtendrá beneficios que no cubre Medicare, de la red. También obtendrá beneficios que no cubre
como cobertura dental integral, audífonos, servicios Medicare, como cobertura dental integral, audífonos,
para la vista, una membresía SilverSneakers® y $25 $500 al año para accesorios para la vista de rutina
al mes para artículos de venta libre (OTC) a través y una membresía de SilverSneakers®. Este plan
de pedidos por correo. Este plan está disponible en está disponible en los condados de Nassau, Suffolk,
los condados de Bronx, Kings, Queens y Nueva York. Dutchess, Orange, Rockland, Putnam, Sullivan, Ulster y
EmblemHealth VIP Essential (HMO): Según el lugar Westchester.
donde viva, pagará $0 por mes o una cantidad fija por EmblemHealth VIP Rx Saver (HMO): Usted pagará $5
mes (una prima). Usted pagará $0 para consultar a para consultar a su médico de atención primaria y $40
su médico de atención primaria y $45 para consultar para consultar a especialistas dentro de la red. Este plan
a especialistas dentro de la red. También obtendrá no cuenta con un deducible anual para medicamentos
beneficios que Medicare no cubre, como cobertura con receta de las Categorías 1, 2 y 3. También obtendrá
dental integral, audífonos, servicios para la vista y beneficios que no cubre Medicare, como cobertura
una membresía de SilverSneakers®. Este plan no está dental integral, audífonos, servicios para la vista,
disponible en los condados de Dutchess y Putnam. una membresía SilverSneakers® y $25 al mes para
EmblemHealth VIP Value (HMO): No pagará nada cada artículos de venta libre (OTC) a través de pedidos por
mes por el plan; una “prima de $0”. Con EmblemHealth correo. Este plan está disponible en los condados de
VIP Value, pagará $15 para consultar a su médico de Bronx, Dutchess, Orange, Rockland, Putnam, Sullivan,
atención primaria y $50 para consultar a especialistas Ulster y Westchester.
dentro de la red. También obtendrá beneficios que EmblemHealth VIP Gold (HMO): Usted pagará $0
Medicare no cubre, como $450 por año en accesorios para consultar a su médico de atención primaria y $25
para la vista de rutina. Este plan ofrece beneficios para consultar a especialistas dentro de la red. También
suplementarios opcionales, donde usted tiene la opción obtendrá beneficios que Medicare no cubre, como
de agregar los beneficios de acondicionamiento físico cobertura dental integral, audífonos, servicios para
de SilverSneakers® y/o dentales integrales a un bajo la vista y una membresía de SilverSneakers®.
costo. Este plan no está disponible en los condados de
Bronx, Kings, Putnam y Sullivan. EmblemHealth VIP Gold Plus (HMO): Usted pagará
$0 por muchos servicios médicos, por ejemplo
EmblemHealth VIP Passport NYC (HMO): Usted cuando acude a su médico de atención primaria
pagará $34.90 cada mes por el plan. Con este plan, o a especialistas, o cuando necesita servicios de
usted pagará $15 para consultar a su médico de emergencia. También obtendrá beneficios que
atención primaria y $50 para consultar a especialistas Medicare no cubre, como cobertura dental integral,
dentro de la red. También obtendrá beneficios que audífonos, servicios para la vista y una membresía de
no cubre Medicare, como cobertura dental integral, SilverSneakers®.
audífonos, $500 al año para accesorios para la vista de
rutina y una membresía de SilverSneakers®. Este plan
está disponible en los condados de Bronx, Kings, Nueva
York y Queens.
1Planes EmblemHealth VIP Dual Medicare
EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP): EmblemHealth VIP Dual Reserve (HMO D-SNP):
Este es un plan de necesidades especiales para Este es un plan de necesidades especiales para
personas inscritas en Medicare y en Medicaid personas inscritas en Medicare y en Medicaid
completo. Usted no paga nada por mes para este completo. Usted no paga nada por mes para este
plan según su nivel de Ayuda Adicional. Usted plan según su nivel de Ayuda Adicional. Usted
paga $0 por los servicios cubiertos en este plan. paga $0 por los servicios cubiertos en este plan.
También obtendrá beneficios que Medicare También obtendrá beneficios que Medicare no
no cubre, como cobertura dental integral y cubre, como una tarjeta de débito por hasta $147
preventiva, audífonos, accesorios para la vista mensual para artículos de venta libre (OTC) y
de rutina, una membresía a SilverSneakers® productos alimenticios nuevos. Este plan está
una tarjeta con hasta $120 para artículos disponible en los condados de Bronx, Kings,
de venta libre (OTC) y productos alimenticios Nueva York y Queens.
nuevos, según el lugar donde viva y 10 visitas EmblemHealth VIP Solutions (HMO D-SNP):
de acupuntura adicionalmente a lo que Este es un plan de necesidades especiales para
Medicare cubre. personas inscritas en Medicare y para quienes
EmblemHealth VIP Dual Select (HMO D-SNP): tienen cobertura parcial o completa de Medicaid.
Este es un plan de necesidades especiales para Por este plan, puede pagar de $0 a $42.40 por
personas inscritas en Medicare y en Medicaid mes según su nivel de Ayuda Adicional. Usted
completo. Usted no paga nada por mes para este puede pagar $0 o copagos bajos (el importe fijo
plan según su nivel de Ayuda Adicional. Usted que usted paga por los servicios de salud), según
paga $0 por los servicios cubiertos en este plan. su nivel de Medicaid para servicios cubiertos
También obtendrá beneficios que Medicare no de este plan. También obtendrá beneficios que
cubre, como cobertura dental integral, audífonos, Medicare no cubre, como cobertura dental
servicios para la vista, una tarjeta de hasta $60 preventiva, audífonos, servicios para la vista y 10
mensual para artículos de venta libre (OTC) y 10 visitas de acupuntura adicionalmente a lo que
visitas de acupuntura adicionalmente a lo que Medicare cubre.
Medicare cubre. Este plan no está disponible en
el condado de Richmond.
Para inscribirse en los planes de necesidades especiales, debe
tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare
Parte B y en Medicaid, y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestros planes de necesidades especiales (HMO D-SNP) cubren
los siguientes niveles de beneficios de Medicaid:
Cuadro para elegibilidad Dual
VIP Dual, VIP Dual
Criterios Select y VIP Dual Reserve VIP Solutions
Beneficios completos
de Medicaid
del estado Nueva York
QMB
QMB con beneficios
adicionales
SLMB
SLMB con beneficios
adicionales
QI-1
2Planes EmblemHealth VIP Medicare
EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP
Reserve (HMO) Essential (HMO)8
Prima mensual: el importe que usted paga por su seguro todos los meses
Bronx/Kings/Nueva York/Queens $0 $0
Richmond/Nassau $55
Suffolk $33.60
N/A
Westchester/Orange/Rockland/Dutchess/Putnam/
$69 (condados limitados)
Sullivan/Ulster
Lo que nuestro plan cubre
Red VIP Reserve Red VIP Bold
Visita al médico de atención primaria $0 $0
Visita a un médico especialista $25 $45
Atención preventiva
$0 $0
(servicios que lo mantienen saludable)
Atención de urgencia $65 $65
Sala de emergencias $90 $90
Cobertura de atención hospitalaria de paciente
$492 por día, para los días 1 a 4 $492 por día, para los días 1 a 4
hospitalizado
Servicios de laboratorio1 $0 o $15 $0 o $15
Atención de podología $40 $40
Radiografías $40 $40
Servicios dentales (sin límite de dólares al año) Servicios integrales y preventivos Servicios integrales y preventivos
Audífonos Hasta $750 cada 3 años Hasta $900 cada 3 años
Accesorios para la vista de rutina2 (límite máximo) Hasta $200 cada año Hasta $200 cada año
Medicamentos con receta Sí Sí
Beneficios adicionales
Línea directa de servicios de enfermería las 24 horas Sí Sí
SilverSneakers® Sí Sí
Acupuntura4 Sí Sí
Teladoc® $45 $45
Telesalud7 Sí Sí
Artículos de venta libre $25 por mes solo pedido por correo Sin cobertura
1
Costo menor cuando se proporcionan en el consultorio de un médico o en un centro independiente.
2
El Copago (el importe fijo que paga por los servicios de salud) puede aplicarse para examen ocular.
3
Este plan no está disponible en Bronx, Kings, Putnam y Sullivan.
4
Usted obtiene hasta 20 visitas por año para tratar el dolor lumbar crónico.
3EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP
Value (HMO)3 Passport (HMO) Passport NYC (HMO)
(Las primas pueden reducirse según su nivel de Ayuda Adicional)
N/A $34.90
$34.40 (Nassau únicamente) N/A
$0 $34.40 N/A
$34.40 N/A
Red VIP Bold Red VIP Bold Red VIP Bold
$15 $5 $15
$50 $40 $50
$0 $0 $0
$65 $65 $30
$90 $90 $90
$393 por día, para los días 1 a 5 $393 por día, para los días 1 a 5 $393 por día, para los días 1 a 5
$0 o $15 $0 o $15 $0 o $15
$50 $35 $40
$35 $30 $30
Servicios preventivos cubiertos;
beneficios integrales Servicios integrales y preventivos Servicios integrales y preventivos
suplementarios opcionales5
Sin cobertura Hasta $350 cada año Hasta $350 cada año
Hasta $450 cada año Hasta $500 cada año Hasta $500 cada año
Sí Sí Sí
Sí Sí Sí
Beneficios suplementarios Sí Sí
opcionales6
Sí Sí Sí
$45 $45 $45
Sí Sí Sí
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
5
La prima mensual del beneficio suplementario opcional dental integral es de $12.50.
6
La prima mensual del beneficio complementario opcional de SilverSneakers® es de $15.00.
7
El beneficio de telesalud es el mismo copago que las visitas al médico de atención primaria y al especialista.
8
Este plan no está disponible en Dutchess y Putnam.
4Planes EmblemHealth VIP Medicare
EmblemHealth VIP
Rx Saver (HMO)3
Prima mensual: el importe que usted paga por su seguro todos los meses
Bronx/Kings/Nueva York/Queens $49 (Bronx únicamente)
Richmond/Nassau N/A
Suffolk N/A
Westchester/Orange/Rockland/Dutchess/
$49
Putnam/Sullivan/Ulster
Lo que nuestro plan cubre
Red VIP Bold
Visita al médico de atención primaria $5
Visita a un médico especialista $40
Atención preventiva (servicios que lo mantienen saludable) $0
Atención de urgencia $50
Sala de emergencias $90
Cobertura de atención hospitalaria de paciente hospitalizado $350 por día, para los días 1 a 5
Servicios de laboratorio1 $0 o $15
Atención de podología $40
Radiografías1 $40
Servicios dentales (sin límite de dólares al año) Servicios integrales y preventivos
Audífonos Hasta $600 cada 3 años
Accesorios para la vista de rutina2 (límite máximo) Hasta $240 cada año
Medicamentos con receta Sí
Beneficios adicionales
Línea directa de servicios de enfermería las 24 horas Sí
SilverSneakers® Sí
Acupuntura4 Sí
Teladoc® $45
Telesalud5 Sí
Artículos de venta libre $25 por mes solo pedido por correo
1
Costo menor cuando se proporcionan en el consultorio de un médico o en un centro independiente.
2
El Copago (el importe fijo que paga por los servicios de salud) puede aplicarse para examen ocular.
3
Este plan está disponible únicamente en Bronx, Westchester y Hudson Valley.
5EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP
Gold (HMO) Gold Plus (HMO)
$97
$124.50
$256 $261
$244
Red VIP Bold Red VIP Bold
$0 $0
$25 $0
$0 $0
$35 $0
$90 $90
$290 por día, para los días 1 a 7 $195 por día, para los días 1 a 10
$0 o $15 $0 o $15
$25 $0
$25 o 20 % $0 o 20 %
Servicios integrales y preventivos Servicios integrales y preventivos
Hasta $2,400 cada 3 años Hasta $3,000 cada 3 años
Hasta $300 cada año Hasta $150 cada año
Sí Sí
Sí Sí
Sí Sí
Sí Sí
$45 $45
Sí Sí
Sin cobertura Sin cobertura
4
Usted obtiene hasta 20 visitas por año para el dolor lumbar crónico.
5
Los copagos de las visitas de telesalud son los mismos que las visitas al médico de atención primaria y
al especialista.
6Planes EmblemHealth VIP Medicare Special
Needs (HMO D-SNP)
EmblemHealth VIP
Dual (HMO D-SNP)
Prima mensual: el importe que usted paga por su seguro todos los meses
Bronx/Kings/Nueva York/Queens
Richmond/Nassau
Suffolk $0
Hudson Valley: Westchester/Orange/Rockland/
Dutchess/Putnam/Sullivan/Ulster
Lo que nuestro plan cubre
Red VIP Bold
Visita al médico de atención primaria $0
Visita a un médico especialista $0
Atención preventiva
$0
(servicios que lo mantienen saludable)
Atención de urgencia $0
Sala de emergencias $0
Cobertura de atención hospitalaria de paciente
$0
hospitalizado
Servicios de laboratorio1 $0
Radiografías $0
Atención de podología $0
Servicios dentales (sin límite de dólares al año) Servicios integrales y preventivos
Audífonos2 Hasta $150 o $300 cada 3 años, según el lugar donde viva
Hasta $50, $200 cada 2 años o $550 cada 3 años,
Accesorios para la vista de rutina (límite máximo)
según el lugar donde viva
Medicamentos con receta Sí
Beneficios adicionales
Línea directa de servicios de enfermería las
Sí
24 horas
SilverSneakers® Sí
Sí
Acupuntura3
Más 10 visitas adicionales al año sin costo
Telesalud4 Sí
Incluye alimentos saludables
• $120 por mes en los condados de Bronx, Kings, Nueva York y Queens
Artículos de venta libre
• $100 por mes en los condados de Nassau, Richmond y Hudson Valley
• $50 por mes en el condado de Suffolk
1
Costo menor cuando se proporcionan en el consultorio de un médico o en un centro independiente.
2
Beneficio de audífonos Suffolk $150 cada 3 años y todos los demás $300 cada 3 años.
7EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP
Dual Select (HMO D-SNP) Dual Reserve (HMO D-SNP) Solutions (HMO D-SNP)5
(Las primas pueden reducirse según su nivel de Ayuda Adicional)
$0 $0 $0-$42.40
$0 (Nassau únicamente) N/A $0-$42.40
$0 N/A $0-$42.40
$0 N/A $0-$42.40
Red VIP Bold Red VIP Reserve Red VIP Bold
$0 $0 $0
$0 $0 $0 o $30
$0 $0 $0
$0 $0 $0 o $30
$0 $0 $0 o $90
$0 o $310 por día, para los días 1
$0 $0
a6
$0 $0 $0 o $15
$0 $0 $0 o 20 %
$0 $0 $0 o $40
Integral Sin cobertura Preventivo
Hasta $750 cada año Sin cobertura Hasta $350 cada año
Hasta $100 cada año Sin cobertura Hasta $200 cada año
Sí Sí Sí
Sí Sí Sí
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Sí Sí
Más 10 visitas adicionales al año Sí Más 10 visitas adicionales al año
sin costo sin costo
Sí Sí Sí
Incluye alimentos saludables
$60 por mes Sin cobertura
$147 por mes
3
Usted obtiene hasta 20 visitas por dolor lumbar crónico cada año.
4
Los copagos de las visitas de telesalud son los mismos que las visitas al médico de atención primaria y al especialista.
5
Los beneficiarios de asistencia completa de Medicaid pagan un copago más bajo.
89
Cobertura de medicamentos con receta
de EmblemHealth
Categorías de medicamentos con receta (niveles)
Muchos planes EmblemHealth HMO con cobertura de medicamentos con receta tienen una lista de
medicamentos con cinco categorías:
Categoría 1: Medicamentos genéricos preferidos
Categoría 2: Medicamentos genéricos
Categoría 3: Medicamentos preferidos de marca
Categoría 4: Medicamentos no preferidos
Categoría 5: Medicamentos de la categoría de especialidad
Dónde comprar sus medicamentos con receta
Hay más de 35,000 farmacias en la red de EmblemHealth, incluidas muchas cadenas de farmacias nacionales.
Las farmacias de nuestra red incluyen farmacias "estándar" y farmacias "preferidas".
El costo de los medicamentos cubiertos será menor si acude a una farmacia preferida. Las farmacias preferidas
incluyen, entre otras: Duane Reade, Rite Aid, Walgreens, Walmart y muchas más.
También puede comprar medicamentos cubiertos en nuestras farmacias de pedido por correo, incluida
la farmacia para pedidos por correo preferida, Express Scripts. Si usa el pedido por correo preferido, ahorrará
tiempo y dinero. En la mayoría de los planes, pagará $0 por los medicamentos genéricos del Categoría 1 y 2
cuando utilice la farmacia de pedidos por correo preferida.
El ciclo de medicamentos con receta
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta cubiertos depende de la etapa del ciclo de beneficio de
medicamentos en el que se encuentre. El gobierno federal creó estas etapas y cada año establece un límite en
dólares dentro de cada etapa. El importe que usted paga por sus medicamentos con receta cubiertos puede
ser diferente según la etapa en la que se encuentre y un nuevo ciclo comienza el 1 de enero de cada año.
Etapa 1: deducible
Este es el importe que deberá pagar antes de que pague el plan.
Etapa 2: límite de cobertura inicial
Usted paga copagos (el importe fijo que paga por medicamentos) y/o coseguros (el porcentaje que paga por
medicamentos) para medicamentos cubiertos hasta que sus costos totales de medicamentos superen el límite
de cobertura inicial establecido por el plan en 2022. Los costos totales de medicamentos incluyen lo que haya
pagado más lo que EmblemHealth haya pagado desde el inicio del año.
Etapa 3: interrupción de cobertura (también conocida como período sin cobertura)
Usted paga los copagos y/o un coseguro para medicamentos cubiertos hasta que los costos de bolsillo reales
superen los $7,050 en el 2022. Los gastos de bolsillo reales anuales incluyen los costos que haya pagado más
el descuento del fabricante del medicamento de marca.
Etapa 4: cobertura contra catástrofes
Después de que sus costos de bolsillo reales superen los $7,050 en el 2022, usted paga lo que sea mayor entre:
• 5 % del costo, o
• Copago de $3.95 para medicamentos genéricos y un copago de $9.85 para todos los demás medicamentos.
10Cobertura de medicamentos con receta de
EmblemHealth
Incluida en planes VIP Medicare
EmblemHealth
VIP Essential (HMO)
EmblemHealth EmblemHealth
VIP Value (HMO) VIP Passport (HMO)
EmblemHealth EmblemHealth
VIP Reserve (HMO) VIP Passport NYC (HMO)
Farmacia Farmacia
estándar/preferida estándar/preferida
$325 $350
(se aplica únicamente a (se aplica únicamente a
Deducible anual medicamentos de categorías 3, 4 y 5) medicamentos de categorías 4 y 5)
Cobertura inicial $4,275 $4,300
Pedidos por correo preferido $0 de copago para medicamentos $0 de copago para medicamentos
genéricos del Categoría 1 y genéricos del Categoría 1 y
Categoría 2 Categoría 2
Categoría 1: Medicamentos genéricos $2/$7 $2/$7
preferidos
Categoría 2: Medicamentos genéricos $15/$20 $15/$20
Categoría 3: Medicamentos preferidos de $42/$47 $42/$47
marca
Categoría 4: Medicamentos no preferidos $95/$100 $95/$100
Categoría 5: Medicamentos de especialidad Coseguro del 27 % Coseguro del 27 %
Interrupción de cobertura $4,275-$7,050 $4,300-$7,050
Todas las Categorías durante la Interrupción 25 % 25 %
de cobertura
Cobertura catastrófica de medicamentos
(Después de que su costo de bolsillo alcance
los $7,050)
$3.95 o un coseguro del 5 % para medicamentos genéricos.
Los medicamentos genéricos y de
diversos laboratorios preferidos se tratan
como genéricos
Medicamentos de marca $9.85 o coseguro del 5 %.
Los planes EmblemHealth VIP Rx Saver (HMO), EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP), EmblemHealth VIP Dual
Select (HMO D-SNP), EmblemHealth VIP Dual Reserve (HMO D-SNP) y EmblemHealth VIP Reserve (HMO) tienen
un beneficio de medicamentos de venta libre (OTC) que puede ahorrarle dinero y ayudarle a permanecer bien.
Este beneficio le permite comprar medicamentos, artículos relacionados con la salud y el bienestar, suministros
de primeros auxilios y otros artículos que cumplan con los requisitos. Dependiendo de su plan, puede usar su
tarjeta de beneficios de OTC en ubicaciones de venta al detalle participantes o puede solicitar sus artículos
cubiertos en línea, por teléfono o a través de un pedido por correo.
Si desea obtener más información, visite emblemhealth.com/otc.
11EmblemHealth
VIP Gold (HMO)
Cobertura de
EmblemHealth EmblemHealth medicamentos con receta
VIP Rx Saver (HMO) VIP Gold Plus (HMO) incluida en los planes
Farmacia Farmacia EmblemHealth D-SNP
estándar/preferida estándar/preferida
• EmblemHealth VIP Dual (HMO D-SNP)
$395 $200
(se aplica únicamente a (se aplica únicamente a • EmblemHealth VIP Dual Reserve
medicamentos de categorías 4 y 5) medicamentos de categorías 3, 4 y 5) (HMO D-SNP)
$4,345 $4,150 • EmblemHealth VIP Dual Select
(HMO D-SNP)
$0 de copago para $0 de copago para medicamentos • EmblemHealth VIP Solutions
medicamentos genéricos del genéricos del Categoría 1 y (HMO D-SNP)
Categoría 1 y Categoría 2 Categoría 2
$2/$7 $2/$7 Deducible anual $0-$99
$15/$20 $10/$20
Cobertura inicial (de $0 a $4,430) e
$42/$47 $40/$47 interrupción de cobertura (de $4,430 a
$7,050)
$95/$100 $95/$100
Coseguro del 25 % Coseguro del 29 % Genéricos:
Todos los $0/$1.35/$3.95/15 %
$4,345-$7,050 $4,150-$7,050
medicamentos de De marca:
la lista de $0/$4.00/$9.85/15 %
25 % 25 %
medicamentos Según su nivel de Ayuda
Adicional
$3.95 o un coseguro del 5 % para medicamentos genéricos. Cobertura contra catástrofes
(superior a $7,050)
$9.85 o coseguro del 5 %. Todos los
medicamentos
$0
de la lista de
medicamentos
12Reducción de la prima por el subsidio por bajos ingresos
Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta de
Medicare, su prima mensual del plan será más baja de lo que sería si no recibiera la Ayuda Adicional de
Medicare. La cantidad de Ayuda Adicional determinará su prima mensual total del plan como miembro de
nuestro plan. Para obtener más información sobre el subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS),
comuníquese con el Seguro Social al 800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm. Si es usuario de TTY,
llame al 800-325-0778.
EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP Essential
Su nivel de Essential (HMO) EmblemHealth VIP (HMO) - Orange/Rockland/
Ayuda Adicional Richmond/Nassau Essential (HMO) - Suffolk Sullivan/Ulster/Westchester
0 % (prima total) $55.00 $33.60 $69.00
25 % $46.20 $25.20 $60.20
50 % $37.50 $16.80 $51.50
75 % $28.70 $8.40 $42.70
100 % $20.00 $0.00 $34.00
Su nivel de
Ayuda Adicional EmblemHealth VIP Rx Saver (HMO) - Bronx/Westchester
0 % (prima total) $49.00
25 % $40.40
50 % $31.80
75 % $23.20
100 % $14.60
EmblemHealth VIP Gold
EmblemHealth VIP (HMO) - Westchester/
Gold (HMO) - Bronx/ EmblemHealth EmblemHealth Orange/Rockland/
Su nivel de Kings/Nueva York/ VIP Gold (HMO) - VIP Gold (HMO) - Dutchess/Putnam/
Ayuda Adicional Queens Richmond/Nassau Suffolk Sullivan/Ulster
0 % (prima total) $97.00 $124.50 $256.00 $244.00
25 % $86.40 $113.90 $245.40 $233.40
50 % $75.80 $103.30 $234.80 $222.80
75 % $65.20 $92.70 $224.20 $212.20
100 % $54.60 $82.10 $213.60 $201.60
EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP EmblemHealth VIP
Su nivel de Passport (HMO) Passport NYC (HMO) Gold Plus (HMO) Solutions (HMO D-SNP)
Ayuda Adicional Todos los condados Todos los condados Todos los condados Todos los condados
0 % (prima total) $34.40 $34.90 $261.00 $42.40
25 % $25.80 $26.20 $250.40 $31.80
50 % $17.20 $17.40 $239.80 $21.20
75 % $8.60 $8.70 $229.20 $10.60
100 % $0.00 $0.00 $218.60 $0.00
13Servicios que lo colocan a usted en primer lugar:
EmblemHealth Medicare
Connect Concierge
EmblemHealth Medicare Connect Concierge es el número de teléfono
al que llama cuando necesita ayuda para resolver sus necesidades de
atención médica.
Cuando llame a EmblemHealth Medicare Connect Concierge,
podemos ayudarlo a:
• Programar una cita con un médico.
• Coordinar aprobaciones previas.
• Responder preguntas sobre beneficios.
• Organizar transportes de Medicaid.
• Confirmar el saldo de venta libre (OTC).
• ¡Y muchas más!
Y no lo transferiremos. Los representantes de EmblemHealth
Medicare Connect Concierge se mantendrán en la línea y coordinarán
llamadas tripartitas para ayudarlo.
El programa de recompensas para miembros
de EmblemHealth
Vale la pena cuidarse.
Usted merece obtener una recompensa por tomar decisiones inteligentes sobre su
salud. Puede ganar $100 (o posiblemente más) por recibir los servicios de salud
que necesita. Una vez que se inscriba en el programa, podrá ver qué servicios le
permiten ganar recompensas.
Programa de recompensas para miembros
Medidas preventivas Recompensa
Visita de bienestar anual* $50
Evaluación de riesgo de salud (HRA)* $25
Visita anual al PCP $25
* Debe completar su evaluación/visita dentro de los 90 días posteriores a su inscripción
14Programa de acondicionamiento físico
¡Nunca es demasiado tarde para añadir actividad
física a su vida!
SilverSneakers® es un programa de acondicionamiento físico para adultos mayores que se incluye
gratis con los planes de salud de Medicare que califican, como los ofrecidos por EmblemHealth.
SilverSneakers® puede ayudarle a vivir una vida más sana y activa.
Obtenga más información en silversneakers.com.
Servicios dentales preventivos e integrales
La mayoría de los planes EmblemHealth Medicare Advantage de 2022 incluyen los siguientes
servicios dentales preventivos e integrales sin costo mensual adicional. No hay límite anual
en dólares (es posible que se requiera autorización previa).
Servicios Lo que usted paga
Beneficios dentales preventivos
Limpieza de rutina/1 cada 6 meses Usted paga $0
Aplicación de fluoruro; tratamiento con fluoruro/1 cada 6 meses Usted paga $0
Radiografías de un solo diente; radiografías de aleta de mordida/ Usted paga $0
1 cada 6 meses
Examen bucal periódico; examen bucal limitado/1 cada 6 meses Usted paga $0
Beneficios dentales integrales
Reconstrucción
Empastes/1 cada 24 meses Usted paga $0
Recementado de corona (cubierto después de 6 meses) Usted paga $0
Coronas de acero inoxidable prefabricadas/1 cada 60 meses Usted paga $0
Perno y base de molde, además de la corona/1 cada 60 meses Usted paga $0
Incrustación/recubrimiento y restauración de una sola corona/1 cada Usted paga $125
60 meses
Endodónticos/periodónticos/extracciones
Pulpotomía terapéutica/1 de por vida Usted paga $0
Endodoncia (molar)/1 por diente permanente de por vida Usted paga $20
Endodoncia (excepto molar)/1 de por vida Usted paga $0
Gingivectomía/gingivoplastía por cuadrante/1 cada 36 meses Usted paga $20
Cirugía ósea: (1 a 3 dientes) por cuadrante/1 cada 60 meses Usted paga $75
Cirugía ósea: (4 o más dientes) por cuadrante/1 cada 60 meses Usted paga $150
Mantenimiento periodontal/1 cada 36 meses Usted paga $0
Servicios de apicectomía/perirradiculares/1 de por vida Usted paga $20
Raspado y alisado radicular/1 cada 36 meses por cuadrante Usted paga $0
Prostodoncia, oral/maxilofacial
Dentaduras postizas completas o parciales/1 cada 60 meses Usted paga $150
Reparación de dentadura postiza completa/1 cada 12 meses Usted paga $0
Rebase y reforrado de dentadura postiza completa/1 cada 36 meses Usted paga $0
Pónticos, retenedores y recementado de dentadura postiza parcial Usted paga $150
reparada/1 cada 60 meses
Extracción o remoción de diente: tejido blando/1 de por vida Usted paga $0
Extracción de diente impactado en el hueso/1 de por vida Usted paga $50
Otras intervenciones quirúrgicas/1 de por vida Usted paga $50
Alveoloplastía sin extracción: por cuadrante/1 cada 12 meses Usted paga $0
Excisión, incisión y otros procedimientos de reparación Usted paga $50
Vestibuloplastía: 1 arco de por vida Usted paga $50
15Notas:
1655 Water Street, New York, New York 10041-8190 | emblemhealth.com/medicare Dé el paso siguiente para gestionar mejor su cuidado de salud. Simplemente llame al 800-447-5496 (TTY: 711). Del 1 de octubre al 31 de marzo, podrá llamarnos los 7 días de la semana de 8 am a 8 pm. Del 1 de abril al 30 de septiembre, podrá llamarnos de lunes a viernes de 8 am a 8 pm. Visítenos en línea en emblemhealth.com/medicare. Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) es un plan HMO/HMO D-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una empresa de EmblemHealth. SilverSneakers y el logotipo del zapato de SilverSneakers son marcas comerciales registradas de Tivity Health, Inc. © 2021 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados. Teladoc y las marcas relacionadas son marcas comerciales de Teladoc Health, Inc. y son utilizadas por EmblemHealth con su autorización. Y0026_202095_M Aceptado 9/05/2021 86-6822-22 9/21
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